МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Одеський національний медичний університет

Кафедра неврології та нейрохірургії

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

для практичного (семінарського) заняття лікарів-інтернів

за спеціальністю «Неврологія» -2 год

ТЕМА: «Клінічний розбір хворих з ураженням передньої мозкової артерії»

Одеса – 2022

1. Тема практичного (семінарського) заняття: «Клінічний розбір хворих з ураженням передньої мозкової артерії»

2. Актуальність теми: Передня мозкова артерія відходить від внутрішньої сонної артерії та прямує вперед і медіально, утворюючи

короткий анастомоз (1-2 мм) з передньою мозковою артерією протилежного боку, що має назву передня сполучна артерія ( a. communicans

anterior). Після анастомозу права та ліва передні мозкові артерії йдуть вперед та паралельно одна одній, огинаючи коліно мозолистого

тіла. Досягнувши медіальної поверхні півкуль головного мозку, передня мозкова артерія йде до потиличної частки.

3. Мета заняття:

- Загальна:

- Мати уявлення щодо клінічних проявів гострого порушення мозкового кровообігу у басейні передньої мозкової артерії.
- Загальні поняття щодо етіопатогенезу, принципи діагностики і сучасні методи дослідження хворих, лікування гострого порушення

мозкового кровообігу у басейні передньої мозкової артерії.

- Конкретна:

Володіти навичками:

1) збір та оцінка анамнестичних даних неврологічних хворих;

2) дослідження менінгеальних симптомів;

3) оцінка даних рентгенологічного дослідження черепа та хребта;

4) оцінка даних комп’ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії;

5) оцінка даних контрастних методів рентгенологічного обстеження (ангіографії, мієлографії);

6) вміння провести діагностику, диференційну діагностику захворювань нервової системи;

7) вміння призначати лікування.

Знати: етіологію, патогенез, клінічні прояви, методи діагностики, диференційну діагностику, принципи лікування гострого порушення
мозкового кровообігу у басейні передньої мозкової артерії.
Вміти: обстежити пацієнта, топічно локалізувати ураження, оцінити отримані результати досліджень, поставити діагноз і визначити
тактику лікування.

4. Зміст заняття.

Клінічний випадок

Скарги:
У 67-річної жінки раптово розвинулася слабкість лівої ноги та незграбність лівої руки.
Анамнез хвороби:
Відзначає гіпертонію, захворювання периферичних судин та курінням однієї упаковки на день протягом 40 років. Вранці після сніданку
пацієнтка спробувала встати і раптом виявила, що не може витримати свою вагу. Вона впала на двері, подряпала ліві кінцівки, але змогла
дістатися до телефону і викликати швидку допомогу.
Об’єктивний статус:
Вітальні ознаки: t = 36,6 °С, П = 96, АТ = 140/90.
Шия: аускультативно шуми не визначаються.
Легені: чисті.
Серце: регулярні тони.
Живіт: м'який, безболісний.
Кінцівки: кілька саден на лівій руці та нозі.
Неврологічний статус:
Психічний статус: свідомість ясна. Пацієнтка, здавалося, часом не знала про слабкість лівої половини тіла і не скаржилася на садна.
Мовою вільно володіла.
Черепно-мозкові нерви: у нормі, за винятком мінімально згладженої лівої носогубної складки та легкої дизартрії.
Рухова система: сила 5/5 в усіх м’язах, за винятком сили 1/5-2/5 в лівій нозі, як проксимально, так і дистально, і сили 4/5 проксимально в
лівій руці.
Рефлекси: з обох рук 3+. Колінні рефлекси ліворуч 3+, праворуч 2+. Ахілові рефлекси 0 з обох боків. Рефлекс Бабінського ліворуч.
Координація: не тестувалася.
Чутливість: була сумнівна знижена больова чутливість лівої половини тіла.

Клінічний перебіг: м’язова слабкість тимчасово погіршилася, так що через 2 дні після надходження в стаціонар у неї було 0/5 сили як в

лівій нозі, так і руці. У неї також було згасання з лівого боку при подвійній одночасній тактильній стимуляції. Через місяць сила

відновилась до 3/5 лівої руки, але не змінилась на лівій нозі (0/5). Цікаво, що вона відчувала, що її ліва рука "вийшла з-під контролю". Її

ліва рука час від часу хапається за речі, не усвідомлюючи цього, і їй тоді доводилося використовувати праву руку, щоб звільнити її. Вона

не могла локалізувати ліву руку в просторі, і їй було важко використовувати ліву руку для виконання довільних дій з помітною руховою

непостійністю. Однак, відволікаючись, вона могла використовувати обидві руки для виконання певних автоматичних перенавчаних дій,

наприклад, складання аркуша паперу навпіл.

Клінічний розбір

Основними симптомами та ознаками в цьому випадку є:

• виражена слабкість лівої ноги, легка слабкість лівої руки та обличчя, легка дизартрія, гіперрефлексія лівої ноги та рефлекс

Бабінського;

• хапальний рефлекс ліворуч та рухова непостійність;

• ліва рука "вийшла з-під контролю";

• неусвідомлення лівобічної слабкості та саден, зниження реакції на гострий укол зліва, тактильне згасання ліворуч.

Слабкість верхнього рухового нейрона лівої ноги може бути спричинена ураженням правої первинної ділянки ноги рухової кори

головного мозку або лівого торако-люмбального відділу спинного мозку. Однак, оскільки спостерігалася також легка дизартрія та слабка

слабкість обличчя та рук, то, мабуть, також спостерігалося більш м’яке залучення кортикобульбарних та кортикоспінальних волокон для

обличчя та руки, що виключає ураження спинного мозку. Хапальний рефлекс та моторна непостійність передбачають ураження лобової

частки. Незвична поведінка її лівої руки сумісна із синдромом чужої руки (alien hand syndrome), іноді спостерігається при ураженнях

додаткової рухової області. Анозогнозія та контралатеральна занедбаність можна спостерігати при ураженні недомінантної (як правило,

правої) півкулі, особливо в тім’яній частці, а іноді і в лобовій частці. Крім того, деякі видима лівобічна слабкість пацієнта могли бути

пов’язана із занедбаністю лівої рухової функції, а не з фактичною слабкістю, як свідчить її збережена здатність часом добре користуватися

лівою рукою.

Найбільш вірогідною клінічною локалізацією є ділянка правої первинної рухової кори головного мозку, додаткова рухова область та інші

сусідні ділянки правої лобової або тім’яної часток.

2. Враховуючи раптовий початок дефіциту, а також вік пацієнта, історію гіпертонії, куріння та захворювання периферичних судин,

найбільш вірогідним діагнозом є емболічний інсульт. Інфаркт правої медіальної лобової частки, включаючи рухову кору стопи та

додаткову рухову область, може бути спричинений оклюзією правої передньої мозкової артерії. Іншою, менш вірогідною причиною

ураження кори головного мозку з цим тимчасовим перебігом буде крововилив. Оскільки дефіцит з часом покращився, пухлина чи інфекція

навряд чи є причиною.

Нейровізуалізація

КТ головного мозку, зроблене незабаром після надходження, дозволило припустити можливий інфаркт правої передньої мозкової артерії.
Зверніть увагу, що сьогодні ця пацієнтка могла бути кандидатом на проведення тромболізису, якби вона досить швидко звернулася до

лікаря.

5. Матеріали методичного забезпечення заняття.

Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань, запитання для самоконтролю.

Рекомендована література

Основна

1. Неврологія : навчальний посібник / [І.А.Григорова, Л.І. Соколова, Р.Д. Герасимчук, А.С. Сон, та ін.] за редакцією І.А.
Григорової, Л. І. Соколової - 3-є видання – Київ, ВСВ «Медицина», 2020 р. – 640 с.

2. Топічна діагностика патології нервової системи. Алгоритми діагностичного пошуку. Шкробот С.І., Салій З.В., Бударна
О.Ю. Укрмедкнига, 2018. – 156 с.

3. Методи обстеження неврологічного хворого: навч. посібник / за ред. Л.І.Соколової, Т.І.Ілляш. – 2-ге вид. – Київ: Медицина,
2020. – 143 с.

4. Медицина невідкладних станів. Екстрена(швидка) медична допомога: підручник / І.С. Зозуля, В.І. Боброва, Г.Г. Рощин та
інші / за ред. І.С. Зозулі. - 3-е видання, пер. та доп. - Київ. - ВСВ «Медицина», 2017. – 960 с.

5. Негрич Т.І., Боженко Н.Л., Матвієнко Ю.Щ. Ішемічний інсульт: вторинна стаціонарна допомога: навч. посіб. Львів: ЛНМУ
імені Данила Галицького, 2019. – 160 с.

Додаткова

1. Боженко М.І., Негрич Т.І., Боженко Н.Л., Негрич Н.О. Головний біль. Навчальний посібник.-К.: Видавничий дім
«Медкнига», 2019. – 48 с.
 2. Медицина за Девідсоном: принципи і практика: 23-є видання: у 3 томах. Том 1 / за ред. Стюарта Г. Ралстона, Яна Д.
Пенмана, Марка В.Дж. Стрекена, Річарда П. Гобсона.- «Медицина», 2020. - 258 с.

3. Медицина за Девідсоном: принципи і практика: 23-є видання: у 3 томах. Том 2 / за ред. Стюарта Г. Ралстона, Яна Д.
Пенмана, Марка В.Дж. Стрекена, Річарда П. Гобсона.- «Медицина», 2021. - 778 с

4. Медицина за Девідсоном: принципи і практика: 23-є видання: у 3 томах. Том 3 / за ред. Стюарта Г. Ралстона, Яна Д.
Пенмана, Марка В.Дж. Стрекена, Річарда П. Гобсона.- «Медицина», 2021. - 642 с.

Електронні інформаційні ресурси

1. Medical Books On-line Library (Neurology) – free download http://medbookshelf.info/category/neurology/

2. Клінічні настанови з неврології. (Наказ МОЗ України N 487 від 17.08.2007 р.) https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0487282-
07#Text

3. Міністерство охорони здоров’я України http://moz.gov.ua

4. Державний експертний центр МОЗ України www.dec.gov.ua/mtd/home/

Методичну розробку підготувала ас. Гнатюк Ірина Михайлівна.