[ IU TR HÔ HP ] 1

HO RA MÁU
I. Xử trí CC (ưu tiên khi ho ra máu lượng nhiều)
1) Airway
- Khuyến khích ho khạ c nếu có thể ho có hiệu quả
- Hú t đà m nhớ t, má u khi ho khô ng hiệu quả
- Cô lậ p chỗ chẩ y má u
i. Nếu SHH: đặ t NKQ số 8 trở lên để thuậ n lợ i cho nộ i soi sau
đó
ii. Nằ m đầ u thấ p, nghiêng T nếu chưa biết bên bệnh
iii. Dù ng NKQ: bó ng thứ 2 ngă n ko cho má u bên P chả y sang T
2) Breathing: Mụ c tiêu: SpO2 > 92%
- PP: + O2 qua cannula 4-6 l/phú t
+ Chưa đá p ứ ng →thở mask →đặ t NKQ thở má y
3) Circulation: lậ p đườ ng truyền kim lớ n (18G) để sẵ n sà ng bù dịch, má u
Chuyển BN vô phòng bệnh nặng
4) Khu trú nguồn chảy máu
- Soi PQ sớm trong 48h đầu → Loạ i: nên soi ố ng mềm (khi má u quá nhiều thì dù ng ố ng cứ ng để dễ hú t)
- Chụ p mạ ch má u
2 [ IU TR HÔ HP ]

5) Kiểm soát chảy máu:

Nội khoa
Điều Ngưng kháng đông và kháng tiểu cầu
chỉnh Truyền FFP hay tiểu cầu: khi có chỉ định
RLĐM Thuốc co mạch: Adrenoxyl, Terlipressin, Adrenaline Adrenoxyl 1.5mg/3.6ml x 3 TMC, Adrenoxyl 10mg 1v x 3 (u)
(Adrenaline 1mg/1ml + NaCl 0.9% 4ml) x 4 PKD
Thuốc chống TSH: Acid tranexamic Transamin 250mg 5ml 1A x 3 (TMC)
Transamin 250mg 1v x 3 (u)
Thuốc Cân nhắc (2 trường phái) → Codein 15mg 1v x 4 (u)
giảm ho  Lợi: BN dễ chịu, ổn định cục máu đông (nếu có máu trong đường HH thì dùng ko có hiệu quả do máu kích thích ho)
 Hại: ức chế px ho, ức chế HH (NCT sợ ức chế HH nếu sd codein 20mg có thể ko dùng, nếu dùng thì theo dõi kỹ)
Thuốc an thần
Nội soi: Atropin ½ A SC, Lidocain 2% 20mL 2A →sau 3h mới được ăn uống
Khô ng đặ c hiệu Co mạ ch: Adrenaline pha loã ng 1/10000, Nướ c muố i lạ nh
Nú t PQ: Ố ng soi, Keo sinh họ c, Bít bó ng Fogarty
Tổ n thương nộ i Đố t điện, laser, nhiệt đô ng cao tầ n (a/d vs khố i u)
PQ Liệu phá p lạ nh: argon plasma coagulation, CO2 lạ nh
AVM thì dù ng coil (# dị dạ ng ở ruộ t thì đố t điện nhiều lầ n)
- BAE [Bronchial artery embolization]: nếu cầ m má u qua nộ i soi khô ng hiệu quả
 Chỉ định: ho ra má u lượ ng nhiều ko đá p ứ ng θ nộ i khoa →Phương tiện DSA
 Vấ n đề kỹ thuậ t:
 Trá nh biến chứ ng liệt: ĐM tủ y số ng
 Cá c đm phế quả n / liên sườ n
 Tá i phá t
 [ IU TR HÔ HP ] 3

 Yêu cầ u ʎ: tương đố i ổ n định, chỗ chả y má u đượ c xá c nhậ n từ trướ c (nếu chả y má u chưa ổ n →bơm cả n quang vô
thấ y thoá t mạ ch →can thiệp đượ c, nếu đã ổ n →bơm vô ko thấ y gì →can thiệp chỗ nà o nghi ngờ )
 Tă ng sinh mạ ch ⅓ trên phổ i P, cấ p má u từ ĐM phế quả n, ĐM liên sườ n bên P và thâ n chung ĐM phế quả n đã đượ c
nú t tắ c bằ ng hạ t PVA - Polyvinyl alcohol (Viêm mạn → thông nối ĐM phổi và hệ thống →tắc luôn cả ĐM liên sườn).
- PT cắt thuỳ phổi khi khô ng đá p ứ ng cá c PP trên và tổ n thương khu trú . Là phương phá p duy nhấ t cầ m má u vĩnh viễn.
II. Điều trị NN:
1)K:
- Muố n xem u trong lò ng PQ ngoà i nộ i soi có thể dù ng HRCT →dự ng hình
- Trướ c khi Tx phả i phâ n GĐ trướ c
i. Nếu GĐ IV →cho phép sinh thiết qua thà nh ngự c →xn nghiệm phá p nhắ m trú ng đích vớ i K phổ i ko tb nhỏ
(1)EGFR, ALK / ROS, PD-L1, NGS (next generation sequencing)
ii. Nếu GĐ I-III →xem cò n CĐ phẫ u thuậ t ko, muố n lấ y mẫ u thì chỉ đượ c nộ i soi. Chụ p PET-CT sd đồ ng vị 18FDG (≠
vớ i xạ hình xương sử dụ ng 99mTc)
- Xạ trị cấ p cứ u: Superior vena cava syndrome (SVCS), u xâ m lấ n nã o / tủ y có triệu chứ ng
- Cá c pp nhắ m trú ng đích ADR chỉ nhẹ thô i (tiêu chả y, nổ i mụ n, …)
2) Lao: Phác đồ cho lao phổi mới, nhạy thuốc: A1: 2RHZE/4RHE, cho người lớn
Thuốc Hàng ngày cho NL (mg/kg) 25-39kg 40-54kg 55-70kg >70kg
Isoniazid 100 mg (viên) 5 (4-6) Tối đa 300mg 2 3 3 3
Rifampicin 150 mg (viên) 10 (8-12) 2 3 4 5
Pyrazinamid 400 mg (viên) 25 (20-30) 2 3 4 5
Ethambutol 400 mg (viên) 15 (15-20) 2 2 3 4
 4 [ IU TR HÔ HP ]

Streptomycin 1g (lọ) 15 (12-18) 0.5 0.75 1 1

3) Dãn PQ:
 Ngưng hú t thuố c lá
 Kiểm soá t NT: Chủ ng ngừ a sở i, ho gà , Hib; Điều trị KS tích cự c
 Dẫ n lưu tư thế, vỗ ngự c
 Cắ t phâ n thuỳ hoặ c thuỳ phổ i nếu dã n PQ khu trú
4) PE:
a) Nguy cơ thấp:
- Enoxaparin (5d) + VKA duy trì hoặ c
- NOAC vừ a khở i đầ u vừ a duy trì:
 Khở i đầ u: Xarelto (Rivaroxaban) 15mg 1v x 2 (u) trong 3w
 Duy trì: Xarelto 20mg 1v (u) trong 3-6m
b) Nguy cơ cao (shock hoặ c tụ t HA: SBP <90 mmHg hoặ c SBP giả m 40 mmHg kéo dà i >15’ nhưng khô ng do RLN mớ i
khở i phá t, shock giả m V hoặ c shock NT)
Hỗ trợ tuần hoàn-HH: Thủ thuật lấy huyết khối qua catheter:
 Dịch: tố i đa 500ml vì nhiều hơn là m nặ ng thêm HF P  Khô ng TSH:
 Vậ n mạ ch: o Là m vỡ huyết khố i
o Tụ t HA: Norepinephrine o Phá và hú t huyết khố i
o HA BT nhưng CO thấ p: Dopamine/Dobutamine o Hú t sạ ch huyết khố i
o Shock: Epinephrine o Khoan phá huyết khố i
 Dã n mạ ch phổ i: NO hít  Có TSH:
 [ IU TR HÔ HP ] 5

 Cung cấ p O2: chú ý PEEP là m HF P nặ ng hơn o Bơm TSH trự c tiếp qua catheter
 ECMO o Bơm trự c tiếp TSH qua catheter có SA hỗ trợ
Kháng đông: Enoxaparin o TSH vớ i PP dượ c cơ họ c
TSH PT lấy huyết khối khi:
 CĐ:  Thấ t bạ i qua catheter
o PE nguy cơ cao:  Huyết khố i ở lỗ bầ u dụ c, nhĩ P hay thấ t P
o Có huyết khố i thấ t P  Huyết khố i đang di chuyển
 Loạ i: rtPA (Alteplase): 0.6 mg/kg/15’  PE nghịch thườ ng
→(Actilyse 50mg 3/4lọ + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 200ml/h Đặt lưới lọc IVC

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

I. Xử trí NN:
A. Tràn mủ màng phổi:
- Gr (+): Vancomycin →Y lệnh: (Vancomycin 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 2 TTM XXX g/ph
- Gr (-) và kỵ khí: Carbapenem + FQ + Clindamycin →Y lệnh:
- (Imipenem/Cilastatin 0.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph
 Levofloxacin 0.75g/100ml TTM XXX g/phs
 (Clindamycin 0.6g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph
- Tx mủ mà ng phổ i do VK trên bn có thai: 1 thuố c thuộ c nhó m β-lactam như C3 hoặ c C4 , hoặ c carbapenem nhó m đầ u tiên.
- Hầ u như tấ t cả cá c loạ i khá ng sinh đều và o khoang MP, ngoạ i lệ là aminoglycoside bị bấ t hoạ t ở pH dịch mà ng phổ i thấ p.
 6 [ IU TR HÔ HP ]

B. Lao màng phổi: phác đồ kháng lao →xem HRM

C. Tràn dịch dưỡng trấp (do vỡ ống ngực): Tiêu chuẩn chẩn đoán: TG ≥110mg%
- Nguyên nhâ n: Chấ n thương, TB á c tính xâ m lấ n (thườ ng lymphoma) →MSCT, β-microglobin, markers (vẫ n là m dù ít khi
tă ng)
- Điều trị: cố gắng đóng ống ngực bằng nội khoa trước
Khô ng đượ c ă n mỡ , nếu cầ n thì nuô i ă n tĩnh mạ ch luô n
Dù ng thuố c giả m mỡ má u (vastatin)
II. Điều trị TC
 Dẫn lưu: rút < 1-1.5 L, rút từng 50ml một
- Trà n mủ mà ng phổ i: dẫ n lưu ố ng lớ n (8-10 mm) Dẫ n lưu ố ng lớ n 14 Fr có thể ít tắ c hơn nhưng thấ y cũ ng ko hiệu quả
lắ m mà cò n gâ y đau đớ n nên giờ toà n là m ố ng nhỏ .
- TDMP có biến chứ ng: dẫ n lưu ố ng nhỏ (4-8 mm)
- TDMP chưa biến chứ ng: chọ c dò
- TDMP cậ n VP lượ ng ít: khô ng can thiệp
 Giả m đau: Opioid →Y lệnh: Tramadol 100mg/2ml 1A x 2 TB
 Khó thở : thở O2
 K màng phổi →chọc dẫn lưu cho hết ∀ chụp XQ sau 1-2ds→làm dày dính = bột talc / thuốc bleomycin tại phòng mổ
o Cá ch là m dính mà ng phổ i: kẹp ố ng dẫ n lưu lạ i, bơm thuố c, cho BN nằ m mỗ i tư thế # 15’ (∑ 8h) cho thuố c trả i đều ra
mà ng phổ i →xả ố ng dẫ n lưu để hú t á p lự c â m cho 2 mà ng phổ i dính nhau do hiện tượ ng viêm (thà nh cô ng 80%)
 Bơm TSH phá vách nếu TDMP có biến chứng phức tạp (tạo vách)
 [ IU TR HÔ HP ] 7

o 100.000 - 300.000 đơn vị Streptokinase pha vớ i 100 ml Natriclorua 0,9% sau đó bơm và o khoang mà ng phổ i. Bơm
1lầ n/ngà y x 5 ngà y liên tiếp. Sau bơm: kẹp ố ng dẫ n lưu 2- 4 giờ , sau đó mở kẹp, hú t liên tụ c vớ i hệ thố ng dẫ n lưu kín.
 Nguyên tắc chống dày dính MP: hướng dẫn BN tập vận động sớm ngày 2 lần, tuần 3 lượt, mỗi lượt 40 động tác.
III. Khi nào rút ống dẫn lưu trong viêm mủ màng phổi(???)
1. Kiểm soá t nhiễm khuẩ n: khá ng sinh 1 tuầ n
2. Hết TDMP
 Phổ i nở hoà n toà n và dịch ngưng chả y HOẶ C
 Dịch <50 ml/ngày và hết dấu hiệu nhiễm trùng (hết sốt 48h)
Cách làm: các bước chuẩn bị rồi…
– Sá t khuẩ n →Cắ t cá c mố i chỉ cố định ố ng dẫ n lưu vớ i da →Xoay nhẹ ố ng kiểm tra cò n mố i chỉ nà o chưa cắ t khô ng.
– Kẹp bằ ng thun hoặ c gậ p ố ng dẫ n lưu lạ i để trá nh khí trong ố ng dẫ n lưu trà n lạ i và o mà ng phổ i trong lú c tiến hà nh thủ thuậ t.
– Yêu cầ u BN là m nghiệm phá p Valsava, dặ n bn ko đc thở ra và rá ng chịu đau, đồ ng thờ i BS rú t thậ t nhanh ố ng dẫ n lưu.
– Mộ t BS khá c nắ m mố i chỉ chở cò n lạ i và thắ t nhanh khi ố ng vừ a đượ c rú t ra →Sá t khuẩ n lạ i, đắ p gạ c, bă ng lạ i.

VIÊM PHỔI
I. CAP
A. Nguyên tắc: Cần cho KS sớm trong 8hs
- Dù ng KS đủ liều, Nên dù ng KS diệt khuẩ n, Sử dụ ng KS theo PK/PD
- Khô ng thay đổ i KS trong 72h đầ u, trừ LS xấ u hơn hay có bằ ng chứ ng vi sinh cầ n thay đổ i
- Chuyển sang uố ng: giả m ho, giả m khó thở , hết số t 2 lầ n cá ch 8 giờ và BN uố ng đượ c
 8 [ IU TR HÔ HP ]

- Xuấ t viện: ổ n định LS và KS đã chuyển sang uố ng đượ c

Hỗ trợ:
- Duration of Therapy 1) Dinh dưỡ ng
2) Điều chỉnh nướ c, điện giả i
o 5 -7 days - outpatients
3) VLTL:
o 7-10 days – inpatients, S. pneumoniae - Tậ p ho khạ c đà m
- Tậ p thở
o 10-14 days – Mycoplasma, Chlamydia, Legionella
- Dẫ n lưu tư thế nếu có Abscess
o 14+ days - chronic steroid users
- Cấy thì lâu có kết quả →quan trọng nhất là phải lấy đàm đi nhuộm gram để định hướng Tx từ đầu (thi nhớ nói)
- Dùng kháng sinh phải dự đoán được tác nhân + nâng bậc so với Tx ở tuyến dưới (hoặc chuyển từ hàng generic →brand)
- Phụ thuộc nồng độ: Aminoglycosides, Fluoroquinolones, Linezolid, Daptomycin, Tigecycline
- Phụ thuộc thời gian [β-lactam+ macrolide]: Penicillins, CPS, Carbapenems, Macrolides, Vancomycin, Clindamycin

T>MIC β-lactam, "macrolides", clindamycin

AUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin, vancomycin, tetracyclines, ketolides, Streptogramins
Peak/ Aminoglycosides, fluoroquinolones
MIC
- For CAP, macrolides cover relevant and atypical bacteria. For AECOPD and ABRS, macrolides and beta-lactams both work
well, with quinolones reserved for the more complicated patients. Kết hợp thuốc chính [β-lactam] + phủ KDH [macrolide/FQ]
o Macrolide dung nạp tốt, ít TDP hơn, hỗ trợ cả miễn dịch nhưng CR ít dùng do chủ yếu có loại uống thôi còn loại IV thì chích
2 lần / ngày, giá mấy chục k mà ko chưa vô BHYT
o Levo: Ko được dùng nếu chưa loại được lao, nhiều TDP, nhất là ở NCT, BUT rẻ, có BHYT
 [ IU TR HÔ HP ] 9

- 3 nhó m khá ng sinh quan trọ ng trong viêm phổ i : β-lactam, macrolide, quinolon.
o Trướ c đâ y vớ i penicilin V, tỉ lệ khá ng 72% nhưng vớ i penicilin G thì chỉ cò n 1%, nên phế cầ u khá ng thuố c vẫ n có thể
điều trị vớ i penicilin G liều cao từ 9 triệu đến 20 triệu trên ngà y.
o Phế cầ u khá ng penicilin thườ ng sẽ khá ng luô n nhiều thuố c khá c, nhưng có thể cò n mẫ n cả m vớ i quinolon
o VPBV 90% là Gram (-), 10% là tụ cầ u (80% là MRSA). Trong trườ ng hợ p nặ ng câ n nhắ c yếu tố nguy cơ nhiễm tụ cầ u,
thườ ng trong đa số trườ ng hợ p bao phủ Gram (-) trướ c.
o BN có ytnc MDR =>nghĩ Pseudomonas/Acinetobacter =>phố i hợ p quinolon vớ i β-lactam phổ rộ ng. Ko lạ m dụ ng colistin.
o Phổ khá ng khuẩ n củ a macrolide (Gram+, Gram-, VK khô ng điển hình) nhưng khô ng mạ nh. Do đó ưu tiên ở BN viêm phổ i
vớ i điều kiện trướ c đó chưa từ ng sử dụ ng bấ t kì khá ng sinh nà o. Thườ ng phả i kết hợ p vớ i cá c khá ng sinh khá c
- Viêm phổ i ở bệnh nhâ n CKD: Có thể chấ p nhậ n BC khô ng thể tă ng nổ i trên mộ t BN CKD 5th
o 1 kháng sinh nếu BN khỏe: ceftriaxone – mộ t ks thả i cả gan và thậ n (cre=12) do BN gan tố t
 10 [ IU TR HÔ HP ]

o 2 kháng sinh trên BN SGMD và BC ko tăng: ceftriaxon + levofloxaxin (thả i qua thậ n – giả m liều mỗ i lầ n dù ng nhưng
ko giảm liều đầu và /hoặ c ↑ khoả ng cá ch giữ a 2 lầ n dù ng – vd vancomycin sau liều tấ n cô ng →q4 ngà y) có thể chạ y
thậ n.
o 3 kháng sinh trên BN BC giảm

B. Empiric Therapy in CAP: IDSA/ATS

Healthy Outpatient Outpatient at Risk for DRSP Inpatient, non-ICU Inpatient, ICU†
Previously healthy and no use ❑ Presence of comorbidities:
of antimicrobials within the - heart, lung, liver, renal
previous 3 months - diabetes mellitus;
- alcoholism;
- malignancies;
- asplenia;
 [ IU TR HÔ HP ] 11

❑ immunosuppressing conditions or
drugs;
❑ use of antimicrobials within 3 mo
❑ In regions with >25% of infection
with high-level (MIC >16 mg/mL)
macrolide-resistant S. pneumoniae,
consider use of alternative agents
listed above in (2) for patients
without comorbidities
S. pneumoniae S. pneumoniaea S. pneumoniaea S. pneumoniaea
M. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
H. Influenzae H. influenzae H. influenzae
Virus Enteric GNB Enteric GNB
Nấm Enteric GNB Legionella spp
Legionella spp
Anaerobes S. aureus
P. aeruginosa
Tử vong < 5% Tử vong < 5%, nv  20% Tử vong 5-25% Tử vong  50%
New macrolide (azi, clari) Respiratory fluoroquinolone* Respiratory FQ≠ Β-lactam + macrolide
OR OR OR OR
Doxycycline Beta-lactam plus Β-lactam** + macrolide Beta-lactam plus FQ
New macrolide (azi, clari) (Special concerns:
Pseudomonas, CA-MRSA)
a Bao gồm pneumococci kháng thuốc
 12 [ IU TR HÔ HP ]

†
Treatment of Pseudomonas or MRSA is the main reason to modify standard therapy for ICU patients.
* gemifloxacin 320 mg (nv thì ko dùng nữa), moxifloxacin 400 mg QD, levofloxacin 750 mg QD
** ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin/sulbactam, ertapenem
≠ (for penicillin-allergic patients, a respiratory fluoroquinolone and aztreonam are recommended)

IDSA/ATS guideline: CAP nhậ p ICU  β-lactam + IV Azithromycin

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm
vancomycin →Ko đc thì teicoplanin, suy thậ n
thì linezolid
Dị ứng β-lactam →Aztreonam + FQ hô hấp
Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
 Suy giả m miễn dịch
 Mớ i nhậ p viện gầ n đâ y
 Giã n phế quả n
RF include prior respiratory isolation of MRSA
or PA or recent hospitalization AND receipt of
parenteral antibiotics (<90 d).
 Ceftriaxone; Cefotaxime; Ceftaroline or ampicillin-sulbactam
 β-lactam + FQ hô hấp (Cipro ko phả i FQ Hô hấ p →chỉ dù ng khi VP do Pseudo)
 β-lactam khá ng pseudomonas, khá ng pneumococci + Cipro hoặc Levo
 Imipenem; Meropenem; Piperacillin/Tazobactam, Aztreonam
 Cefepime; Ceftazidime giờ P.a kháng hết rồi chục năm nay, 80-90%
 β-lactam khá ng pseudomonas, khá ng pneumococci + Aminoglycoside +
Azithromycin
 β-lactam khá ng pseudomonas, khá ng pneumococci + Aminoglycoside +
antipneumococcal FQ
 [ IU TR HÔ HP ] 13

- Ở nơi khá c thì CAP có thể vẫ n dù ng Ceftazidime, Cefepime

(Tx đượ c Pseudomonas, mạ nh hơn Ceftriaxone) chứ ở CR
khá ng hết rồ i →muố n biết có cầ n KS mạ nh hơn ko thì cấ y
1 nă m để xá c định tỷ lệ DRSP, nếu >20% thì nâ ng cấ p KS
- Ở nhữ ng nơi có tỉ lệ MRSA > 20% thì bn ICU có thể cho
Vancomycin luô n (chứ đợ i 2d ko đá p ứ ng thì bn về rồ i)
→CR < 5% thôi (CR chủ yếu gram [-], gram [+] bên CTCH)
- MIC củ a vanco vớ i S.aureus:
o < 0,5 là tố t; > 1 thì đá p ứ ng ls đã có thể ko tố t rồ i,
> 2 là kháng;
o Vanco ở VN ko có hà ng chính hã ng; có thể gâ y suy
thậ n →câ n nhắ c teicoplamin (ít ah thậ n, ít gâ y số t
do thuố c, hà ng hiệu, đắ t tiền, MIC thấ p, cù ng nhó m
vanco nhưng là thế hệ sau) →trong khoa hay dù ng.
o Khi nà o 2 cá i nà y ko đượ c thì mớ i xà i linezolid.
14 [ IU TR HÔ HP ]
[ IU TR HÔ HP ] 15
 16 [ IU TR HÔ HP ]

BTS GUIDELINE UPDATE 2009: CAP IN ADULTS

 [ IU TR HÔ HP ] 17

CURB – 65 = 0-1
AMOX, DOXY, MACROLIDE

CURB – 65 = 2
UỐ NG AMOX + CLARY
Nếu ko uố ng đượ c: AMOX IV or PNCG + CLARY IV
≠: DOXY, LEVO, MOXI

CURB – 65 = 3-5
AMOX + A.CLA IV + CLARY IV
Nếu nghi LEGIONELLA: LEVO IV
≠: PNC + LEVO / CIPRO IV; or CEFOTAXIM, CEFTRIAXONE + CLARY IV

C. BỘ Y TẾ 2015 (CAP)
CURB65 = 1-2 ĐIỂM CURB65 = 3-5 ĐIỂM
 Amoxicilin 1-2g x t.i.d u / TM ± Clarithromycin 500  Amoxicilin-clavulanat 1-2g t.i.d TM + clarithromycin 500 mg b.i.d TM
mg x b.i.d  PNC G 1- 2g q.i.d + levo 500 mg b.i.d TTM hoặ c cipro 400 mg b.i.d TTM
 PNC G 1- 2g x q.i.d + Clarithromycin 500 mg x b.i.d  Cefuroxim 1,5g t.i.d hoặ c cefotaxim 1g t.i.d hoặ c ceftriaxon 2 g b.d TM
 Cefotaxim 1g x t.i.d hoặ c ceftriaxon 2 g b.d TM kết hợ p + clarithromycin 500 mg b.i.d TM.
vớ i:  Nghi do Pseudomonas: β-lactam (piperacilin- tazobactam 4,5g t.i.d),
 FQ hoặ c Macrolide. cefepim (1g t.i.d), imipenem (1g x t.i.d), meropenem (1g x t.i.d), kết hợ p:
• Ciprofloxacin hoặ c levofloxacin
• Aminoglycosid và macrolide
• Aminoglycosid và fluoroquinolon có tá c dụ ng vớ i phế cầ u
18 [ IU TR HÔ HP ]

D. Hội lao & bệnh phổi VN 2013

Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

■ Nếu nghi ngờ DRSP [Drug Resistant Streptococcus pneumoniae]
→amoxicillin liều cao (loại III) hoặ c fluoroquinolon hô hấ p (loại III).
Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:
■ Khi sử dụ ng CPS TM thì chuyển thuố c uố ng co-amoxiclave hơn là
CPS uố ng (bằng chứng loại III).
 [ IU TR HÔ HP ] 19

II. HAP
A. Nguyên tắc
 Cấ y VK trướ c khi dù ng KS nhưng ko đượ c là m trì hõ an điều trị nhữ ng BN nặ ng
 Nên cấy định lượng/bán định lượng trong VPBV các mẫu không xâm lấn
 Nếu mẫu cấy xâm lấn định lượng âm, loại trừ chẩn đoán ngưng kháng sinh
 Cấ y đườ ng hô hấ p dướ i (-) đượ c dù ng để ngưng KS nếu khô ng thay đổ i điều trị KS trong 72 giờ qua
 Cần điều trị KS sớm (<4 giờ) thích hợ p , phổ rộ ng , đủ liều để tố i ưu hó a hiệu quả KS . Nếu có choáng khởi đầu KS sớm <
1 giờ. Không dùng kèm procalcitonin, CRP, sTREM-1 mà chỉ dùng lâm sàng quyết định kháng sinh.
 Điều trị ngắ n hạ n aminosides (5 ngà y) khi phố i hợ p vớ i 1 β-lactam để điều trị viêm phổ i do P. aeruginosa.
 Điều trị KS ngắ n hạ n 7-8 ngà y cho BN VPBV , VPTM khô ng biến chứ ng hay BN đượ c điều trị ban đầ u thích hợ p và có đá p
ứ ng LS tố t mà khô ng có bằ ng chứ ng nhiễm trù ng do VK gram â m khô ng lên men
 Pseudomonas và Acitenobacter rất đa kháng nên điều trị theo KSĐ 14-21 ngày; VK khác có thể 7-8 ngày
 Chưa bik vk nà o hết thì thườ ng đá nh gram (-) ESBL và pseudomonas: β-lactam phổ rộ ng (carbapenem) + levo/cipro.
o Trong chợ rẫ y ESBL tớ i 60%, cá c BV tỉnh có khi tớ i 100%, ESBL are enzymes that confer resistance to most β-lactam
antibiotics, including penicillins, cephalosporins, monobactam, aztreonam (duy nhấ t ko có carbapenem)
 Linezolid là thuốc thay thế có thể sử dụng trong VAP do S. aureus kháng methicillin
 Sử dụng Colistin cho VPTM do carbapenem-resistant Acinetobacter species.
o Sao ko dù ng colistin 1 mình? Vì ko hiệu quả , nồ ng độ colistin trong phổ i ko cao. VP nhẹ thì 1 mình cũ ng đc, nhưng nhẹ
thì dù ng colistin là m gì. Nặ ng thì dù ng carba để hiệp đồ ng cho colistin (80%). Chứ sulperazol hiệp đồ ng colistin
chừ ng 40% à h. Khi quá nặ ng luô n thì max 3 thuố c: colistin + caba + sulperazol
20 [ IU TR HÔ HP ]

o Đang điều trị carba+colistin mà khá ng sinh đồ ra khá ng carba. Lâ m sà ng đá p ứ ng thì bỏ carba (xuố ng thang đó ).
Nhưng BN nguy cơ cao, dễ chết thì thô i đừ ng bỏ vì có thể colistin là m giả m MIC carba, là m vk nhạ y vớ i carba

B. Kháng sinh ban đầu

[ IU TR HÔ HP ] 21
22 [ IU TR HÔ HP ]
[ IU TR HÔ HP ] 23
24 [ IU TR HÔ HP ]

Phổ biến nhấ t phố i hợ p

• PIP/TAZO hoặ c Carbapenem
• Quinolone hoặ c Aminoglucoside
• Vanco/Teico hoặ c Linezolide
(thầy Ngọc: nghi Pseudomonas bắt buộc
phối hợp KS do tỷ lệ kháng FQ đơn thuần
50-60% và có cả kháng trong lúc Tx)
 [ IU TR HÔ HP ] 25

MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical) Chợ Rẫy

[Meropenem kabi 1g 1 lọ
Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin + NaCl 0.9% 100mL] x 3
Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam TTM XX g/ph
Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + Carbapenem +
Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam
[Colistimax 2M UI 1 lọ +
Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + NaCl 0.9% 100mL] x 3
Cefoperazone/sulbactam TTM XX g/ph
Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone/sulbactam Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc
Colistine + Carbapenem + Rifampin
Tigecycline + Carbapenem
Tigecycline + Colistin
Tigecycline + Colistin + Carbapenem
III. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi: KS ∈ thời gian thì XX g/ph, ∈ nông độ thì XXX g/ph (CPS đều TMC)
■ PNC G: ■ Quinolone:

■ Viêm phổ i: 1-3 triệu đv x 3-4 lầ n/ngà yTM ■ Ciprofloxacine 0,2g/100mL : 2 lọ x 3 TTM / ng

■ Á pxe phổ i: 3 -5 triệu đv x 4 lầ n /ngà y TM
■ Amoxicillin 1 g t.id, doxycycline 100 mg b.i.d
■ Amox/clav.acid
■ Levofloxacine 0,75g/100 ml 1 lọ /ng TTM; 500mg x 2/ng
TTM (Tavanic 0.5g 1v [u]; Fanlodo 500mg/100mL)
■ Moxifloxacine [Mikrobiel] 400mg/250mL 1 lọ /ng TTM
XXg/p
 26 [ IU TR HÔ HP ]
■ 875 mg/125 mg t.i.d TM
■ 2,000 mg/125 mg b.i.d
■ 500 mg/125 mg t.i.d
■ Doxycycline 100 mg b.i.d
■ Ampicillin + sulbactam 1.5–3 g every 6 hours
■ Cefuroxime 500 mg b.i.d or Cefpodoxime 200 mg b.i.d
→ngoạ i trú
■ Ceftriaxone:1-2g TM 1 lầ n/ng →Y lệch Ceftriaxone 1g 2lọ TMC
■ ceftaroline 600 mg every 12 hours
■ Cefotaxime: 1g x 3 lầ n/ng TM (cefotaxime 1–2 g q8 hours)
■ Cefoperazone/sulbactam: 1-4g b.i.d TM
→Y lệch sulperazole 1g 2 lọ x 2 TMC
■ Cefepime 1g 2 lọ x 3 lầ n/ngà y TM
■ Ceftazidime: 2g x 3 lầ n/ng TM
■ Ticarcilline/clav.acid 3,2 g: 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x 3
lầ n/n TTM.
■ Azitromycine 0,5g : 1 lọ TTM / ng (ngoạ i trú thì azithromycin
500 mg on 1st day →250mg daily, or clarithromycin 500 mg
twice daily, or ER 1,000mg daily)
■ Clarithromycin 500 mg b.i.d
■ MRSA: MIC vancomycin Tx MRSA tại CR là 1mg/L (n/c 2013)
■ (Vancomycine 1g + NaCl 100 ml) x 2 lầ n/ngà y TTM
[vancomycin 15 mg/kg q12 h, adjust based on levels]
■ Linezolide 600 mg x 2 TTM hay 1v x 2 / ng (linezolid
đườ ng uố ng có độ khả dụ ng sinh họ c rấ t tố t (gầ n 100%)
■ Teicoplanin 800 mg/ng x 2-3 ngà y →400 mg/ng
→Y lệnh: Teicoplanin 0.4g 2 lọ x 2 TB
■ MSSA
■ (Clindamycine 600mg 1 lọ +NaCl 100 ml)x 4 TTM XXX g/p
■ Oxacilline 0,5g 4 lọ x 4 lầ n TM / ng
■ VK kỵ khí (Tx abscess phổi):
■ (Clindamycine 600mg 1 lọ + NaCl 100 ml) x 4 lầ n /ng
■ Metronidazole 0.5g/100ml 1chai x 3 TTM XXX g/ph
 [ IU TR HÔ HP ] 27

■ Piperacilline/Tazobactam
→Y lệch (Tazocin 4,5g 1 lọ + NaCl 100 ml) x 4 TTM XX g/p
■ Ertapenem
→Y lệch [Invanz 1g 1 lọ + NaCl 100ml] x 1 lầ n/d TTM XX g/ph
■ (Imipenem 0,5g 1 lọ + NaCl 0,9% 100 ml) x 4 TTM ;
hay 1g x 3 / ng →2 lọ x 3 mỗ i ngà y

■ (Meropenem 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 3 TTM XXX g/ph

■ Aztreonam (2 g every 8 h).

IV. Kháng sinh theo tác nhân
 Kị khí:
o Trên cơ hoành: clindamycin (do metronidazole không đánh được Actinomyces và microaerophilic
streptococci)
o Dưới cơ hoành: metronidazole (clindamycin ko đánh được Bacteroides)
o Toàn thân: carbapenem, b-lactam/b-lactamase inhibitor: ampi/sulbactam
o Thuố c khá c: cepha 2, moxifloxacin
 Khô ng điển hình: phả i dù ng khá ng sinh tá c độ ng vô nộ i bà o
o Macrolides
 28 [ IU TR HÔ HP ]

o Quinolones: viêm phổ i khô ng điển hình ko nên xà i cipro (xà i levo, perfloxacin) do cipro tá c độ ng kém lên
Streptococcus.
o Tetracyclines (doxycycline), chloramphenicol
 VK gram (-) khá ng thuố c
o Pseudomonas: ceftazidime, cefepim, carbapenem (except ertapenem), aminoglycosid. Chú ý: nếu khá ng hết thì xà i
colistin, nếu dị ứ ng beta lactam nặ ng thì xà i monobactam (aztreonam)
o ESBL (+): carbapenem, beta latam/beta lactamase inhibitor
o Acinetobacter: ceftazidime, cepha 4, carbapenem.
 Gram (+):
o Listeria monocytogens: penicillin G, ampi, amox+-clavulanic. Nhớ là cepha khô ng đá nh đượ c
o Khá ng thuố c: vancomycin

V. Dị ứng beta lactam

 Di ứ ng penicillin: ghi nhậ n khoả ng 10%, gặ p nhiều ở peni thế hệ đầ u, nhưng thự c tế con số nà y thấ p hơn do nhiều ngườ i bị
ghi nhậ n nhầ m là dị ứ ng peni. Chỉ có nhữ ng trườ ng hợ p phả n ứ ng dị ứ ng do trung gian IgE, xả y ra cấ p tính mớ i thự c sự là dị
ứ ng, đá ng sợ , cò n mấ y cá i khá c (trung gian IgG xả y ra muộ n) thì khô ng phả i. Nếu bn có tiền căn dị ứng peni, làm test da, nếu
âm tính vẫn có thể xài các beta lactam được.
o Dị ứ ng chéo vớ i cepha và cá c betalactam khá c: nếu đú ng là dị ứ ng vớ i peni thì khô ng đượ c xà i cepha, carbapenem…
Tỉ lệ dị ứ ng chéo vớ i cepha cao ở thế hệ cepha đầ u, ít ở thế hệ sau
 [ IU TR HÔ HP ] 29

o Nếu nối ban không hợp lưu chỉ một vùng nhỏ, hoặc xuât hiện sau 72h dùng peni thì thường ko phải là dị ứng. Ban xuâ t
hiện ko chỉ do dị ứ ng thuố c, cầ n phâ n biệt ban do nhiễm trù ng, nhiễm siêu vi

HEN
I. Điều trị kiểm soát hen →slide
II. Cơn hen cấp
A. Ở NHÀ: thay đổi có ý nghĩa triệu chứng (ah hoạt động hàng ngày) và/hoặc ↓ FEV1 > 20% trong hơn 2 ngày. Trong đó, triệu
chứng thì nhạy hơn, PEF/FEV1 thì đáng tin cậy hơn
1. SABA
 Tă ng hiệu quả sử dụ ng bằ ng cá ch dù ng buồ ng đệm
 Tă ng số lầ n sử dụ ng
o Ventoline tố i đa 12 nhá t/24h, mỗ i nhá t 100 mcg
o Formoterol tố i đa 16 nhá t/24h, mỗ i nhá t 4.5 mcg, vậ y là 72mcg formoterol/24 giờ
2. ICS [BDP = beclometasone dipropionate]
 Tă ng liều ICS đến 500-1600mcg BDP/ngà y (=8 nhá t pulbicort) trong 7-14 ngà y hiệu quả tương đương OCS
 Tă ng ICS gấ p 4 lầ n (đến # 2000mcg BDP/ngà y) (=10 nhá t pulbicort) (= giả m khả nă ng cầ n corticoid uố ng)
Thuố c kiểm soá t Thuố c cắ t cơn Tă ng liều từ 1-2 tuầ n
ICS SABA Ít nhấ t x2-4 ICS, đến liều tương đương 2000mcgBDP/ngà y(=8 nhá t pulmicort)
ICS/formoterol SABA Tă ng gấ p 4 liều ICS/formoterol; tố i đa 72mcg formoterol →16 nhá t
ICS/formoterol ICS/formoterol Tă ng ICS/formoterol khi cầ n đến tố i đa 72mcg formoterol →16 nhá t
ICS/salmeterol SABA Thêm ố ng hít ICS riêng hoặ c chuyển ICS/formoterol
3. OCS
 Prednisolone 1mg/kg (tố i đa 50mg)/ngà y trong 5-7 ngà y, trẻ em tố i đa 40mg/ngà y trong 3-5 ngà y khi:
 30 [ IU TR HÔ HP ]

 Bên COPD là 40mg x 5 ngà y

Chỉ định OCS ở nhà Chỉ định OCS bệnh viện
 Ko đá p ứ ng việc tă ng thuố c cắ t cơn và thuố c kiểm soá t sau 2-3 ngà y - Cả i thiện chậ m vớ i SABA
 Diễn tiến TC xấ u nhanh hoặ c PEF/FEV1 < 60% trị số cá nhâ n tố t nhấ t/dự đoá n. - Hen TB-nặ ng
 Tiền sử đợt kịch phát nặng đột ngột. - Tiền că n đợ t cấ p hen cầ n Cor
- Đợ t cấ p hen ngay khi đang dù ng Cor
4. Đến bác sĩ
 Lậ p tứ c nếu diễn tiến xấ u hoặ c hen nặ ng độ t ngộ t.
 Hen cấ p có sử dụ ng corticoid uố ng.
Tái khám: Sau khi tự xử trí đợ t kịch phá t thà nh cô ng 7-14 ngày, cầ n tá i khá m để
 Đá nh giá : kiểm soá t TC, nguyên nhân đợ t kịch phá t nà y, YTNC là m dễ khở i phá t đợ t kịch phá t tiếp theo
 Đá nh giá lạ i bả ng kế hoạ ch hà nh độ ng.
 Nếu chỉ là đợ t kịch phá t đơn lẻ, giả m thuố c kiểm soá t lạ i như cũ .
 Nếu hen kém kiểm soá t dà i hạ n, điều chỉnh kỹ thuậ t nếu chưa ổ n; nếu kỹ thuậ t hít đủ tố t nên tă ng liều thuố c kiểm soá t.
[ IU TR HÔ HP ] 31
32 [ IU TR HÔ HP ]
[ IU TR HÔ HP ] 33
 34 [ IU TR HÔ HP ]

B. Nhập viện
Tiêu chuẩn NV:
 Female sex, older age and non-white race
 Use of >8 puffs Ventolin in the previous 24 hours
 Severity of the exacerbation
 Past history of severe exacerbations (e.g. intubations,
asthma admissions)
 Previous unscheduled office and emergency
department visits requiring use of OCS
Tiêu chuẩn XV:
 Tiêu chuẩ n →Cá ch nhớ : cá c biện phá p điều trị đợ t cấ p
o SABA: TC cả i thiện, ko cầ n thêm SABA
o OCS: FEV1 hoặ c PEF sau θ > 60-80% tố t nhấ t/dự đoá n
 FEV1/PEF sau  từ 40-60% và đã câ n nhắ c cá c YTNC
o O2: SpO2 >94% vớ i khí trờ i
o Nguồ n lự c tạ i nhà đầ y đủ
 Thuốc lúc về: thuố c cắ t cơn, thuố c kiểm soá t liều cao hơn bình
thườ ng trong 1-2 tuầ n hay 3 thá ng tù y theo background to
exacerbation, cor trong 5-7 ngà y
 Tái khám trong vò ng 1 tuầ n: nộ i dung giố ng tá i khá m bệnh hen

C. Nội trú: phải truyền đường (sau 1-2h vô cơn là BN mệt lắm).
Mức độ Biện pháp Lý do điều trị Mục tiêu Cụ thể
Nhẹ-TB SABA: ưu tiên Albuterol (15’ mớ i có tá c dụ ng) →Cả i thiện CN phổ i Y lệnh: (Ventolin 5mg/2.5ml 1 tép + NaCl
 MDI + Buồ ng đệm = PKD 0.9% 2ml) x 4 PKD (trong Tx ↑K là 2 tép)
 4-10 nhá t qua MDI + buồ ng đệm hay PKD, mỗ i 20 phú t trong 1 giờ , Phun phải ra khỏi cơn, liên tục rồi sau đó mới duy trì x 3-
nếu đá p ứ ng, giả m dầ n liều như 4-10 nhá t mỗ i 1-2 giờ rồ i mỗ i 3-4 giờ 4. Phải phun q15’ liên tục trong 1h, đánh giá liên tục
→Chỉ định: PKD Combivent liên tục 1 giờ
 Buồ ng đệm: cầ n rử a và là m khô trong ko khí sẵ n; nếu ko nên phủ ló t
Có thể dù ng Terbutaline (Bricanyl 0.5mg) ½ -
vớ i ít nhấ t 20 nhá t salbutamol
1A SC nếu ko đá p ứ ng GPQ →5’ có tá c dụ ng
 Ko có chứ ng cứ ủ ng hộ TTM đồ ng vậ n β-2 vớ i đợ t kịch phá t hen nặ ng.
1 ngày chích không quá 3 ống
SCS sớm trong vòng 1h x 5-7d, CĐ: Uố ng tố t = TM. - Loạ i: Prednisolone 1mg/kg, max 50mg/d
- Hen TB-nặ ng Cor td dà i TB: Y lệnh: Solumedrol 40mg 1lọ TM
- Cả i thiện chậ m vớ i SABA cho BN ko tuâ n Hydrocor có thờ i gian tá c độ ng ngắ n: 8-12h.

- Đợ t cấ p hen ngay khi đang dù ng Corticoid
- Tiền că n đợ t cấ p hen cầ n Corticoids
ICS Chưa đủ chứng cứ thay thế SCS (≠ AECOPD)
O2 Điều trị giả m oxy má u
Ipratropium: câ n nhắ c ↓NV, Cả i thiện CN phổ i
Nặng: Cân nhắc thêm Ipratropium ngay sau SABA
tương tự
nhẹ-TB ICS liều cao: xem xét (tố i thiểu trong 90 phú t)
nhưng Khí dung:
 Budesonide 800mcg mỗ i 30 phú t
 Fluticasone 500mcg mỗ i 15 phú t
Chai xịt và buồ ng đệm có van
 Budesonide 400mcg mỗ i 30 phú t
 Fluticasone 500mcg mỗ i 10 phú t
MgSO4:
 TM: FEV1 < 25-30% và khô ng đá p ứ ng Tx ban đầ u
 PKD: kèm salubtamol khi FEV1 <50%
Aminophylline: khi cá c thuố c khá c ko hiệu quả (chú
ý giữ nồ ng độ <10mg/kg/ngà y để trá nh ngộ độ c)
[ IU TR HÔ HP ] 35
thủ corticoid Pre và MPS có thờ i gian tá c độ ng TB: 12-36h.
uố ng khi xuấ t MPS ái lực với receptor cao nhất
viện
SpO2: 90-95% Y lệnh: Thở oxy ẩ m qua cannula 3l/phú t
Y lệnh: (Combivent 2.5ml 1 tép + NaCl 0.9% 2ml) x 4 PKD
Y lệnh: (Combivent 2.5ml 1 tép + NaCl 0.9% 2ml) x 4 PKD
2,5 mg Salbutamol và 0,5 mg Ipratropium
Loạ i: Budesonide Y lệnh: (Pulmicort 0.5mg/2ml + NaCl 0.9%
800g mỗ i 30’ x 2ml) x 2 PKD ???
3 SCS có hiệu quả sau 6h, giảm eosinophile toàn thân,
còn ICS hiệu quả sau 10p, giảm phù nề niêm mạc, giảm
eosinophile trong đàm. ICS lúc này phải phun liều cao
Khi nào chuyển cấp cứu ra khoa phổi được? thở
nhẹ, nó i đượ c cả câ u, hết tím, oxy đủ , hết vã mồ hô i, ko
cầ n PKD quá nhiều (cá i nà y thế giờ cô ng nhậ n, tứ c nếu
PKD 6 lầ n mà BN chịu đượ c) →thêm Spiriva,
symbicort
Y lệnh: (MgSO4 25% 10ml 1A + NaCl 0.9% 100ml) TTM XXX g/ph
MgSO4 chỉ DPQ tác dụng yếu, dùng cuối cùng, 1 liều duy nhất !
Diaphylline (tác dụng nhanh) Ống 240mg
(Diaphylline 4.8% 5ml ½ A+ 10ml glucose 5%] TTM XXX g/ph
(Diaphylline 4.8% 5ml 1A + 100 ml glucose 5%] x 2 TMC 30’
 36 [ IU TR HÔ HP ]

COPD
I. Ổn định
Nhóm Công thức Lý do điều trị Thuốc
A Thuố c dã n PQ Ventolin(Salbutamol=Albuterol100g/nhá t) Berodual (Ipratropium 20g/nhá t; Fenoterol 50g/nhá t)
max 12 nhá t/24h

B LABA/LAMA Serevent (Salmeterol) (21 g/nhá t x 120) +Serevent 2 nhá t b.i.d hoặ c
Spiriva 18ug hoặc Spiriva Respimat +Spiriva Respimat 2 nhá t o.d
ngày 1 viên
 [ IU TR HÔ HP ] 37

C LAMA Spiriva Respimat (Tiotropium) 2,5g/nhát →Y lệnh: Spiriva Respimat 2 nhá t o.d
D LAMA or - Spiriva Respimat 2 nhá t o.d →Y lệnh: Spiriva Respimat 2 nhá t o.d OR
LAMA+LABA*
or - Dualova (Tiotropium 9g + Formoterol 12g) (200 nhá t) →Y lệnh: Duova 1 nhá t x 2 OR
ICS + LABA** - Ultibro Breezhaler [Indacaterol 110 mcg/glycopyrronium 50 mcg]. Hít ngày 1 nang vào buổi sáng
* CAT>20 - Symbicort (Budesonide 160 g + Formoterol 4.5 g) (120 nhá t) →Y lệnh: Symbicort 1 nhá t x 2
** eos ≥ 300
- Seretide (Fluticason 250g/nhá t + salmeterol 50g/nhá t) x 60 nhá t →Y lệnh: Seretide 25/250ug 2 hít x 2
 38 [ IU TR HÔ HP ]

• Higher risk of pneumonia: currently

smoke, ≥ 55 years, history of prior
exacerbations or pneumonia, BMI< 25
kg/m2, a poor MRC dyspnea grade
and/or severe airflow limitation.
• Independent of ICS use, there is evidence
that a blood eosinophil count < 2%
increases the risk of pneumonia.
• In studies of patients with moderate
COPD, ICS ± LABA did not increase the
risk of pneumonia.
• TORCH: Giả m tầ n suấ t đợ t cấ p vớ i
ICS/LABA, the reduction in death from
all causes did not reach the
predetermined level of statistical
significance.

Thuố Ức chế PDE ko chọn lọc →Y lệnh: Theostat 0.1g 1v x 2 (u) Nồng độ an toàn 10mg/kg/ngày. CCĐ sd với macrolide, cipro
c  Thêm theophylline vào salmeterol là m tă ng FEV1 và giả m khó thở nhiều hơn mộ t mình salmeterol.
khác  Histone deacetylase (HDAC) activity is reduced in cells of cigarette smokers →lack of response to glucocorticoids →low
concentrations of theophylline can increase HDAC activity.
Ức chế PDE-4 (Roflumilast 500mcg. Uố ng 1 viên/ngà y) →CCĐ: (UTD) Underweght, Theophillin, Depression
 [ IU TR HÔ HP ] 39

Long đàm và chống oxy hoá (Carbocysteine) →N-Acetylcysteine

- Tắ c nghẽn >1200mg/24g →ACC 200mg 3 gó i x 2 uố ng
- Ko tắ c nghẽn 600mg/24g
Azithromycin 500mg x 3 ngày / tuần or 250mg mỗi ngày →bacterial resistance, prolongation of QTc, impaired hearing.
Biện O2 liệu pháp Cả i thiện tử vong trên BN SHH mạ n [2 mẫu máu trong vòng 3 tuần]:
phá p - SaO2 ≤ 88% hoặ c PaO2 ≤ 55mmHg hoặ c
khá c - SaO2 < 90% hoặ c PaO2 < 60mmHg kèm PAH, suy tim phả i, đa HC (Hct > 55%)
BN COPD nếu có tâ m phế ở gđ giã n thấ t P thì tiên lượ ng tử vong chỉ trong 3 nă m
 Lưu lượ ng oxy: 1-3 lít/phú t, thờ i gian thở oxy ít nhấ t 16-18 giờ /24 giờ .
 Đá nh giá lạ i KMĐM sau 30 phú t để điều chỉnh lưu lượ ng oxy [bắ t đầ u vớ i lưu lượ ng thở oxy ≤ 2 lít/ph] nhằ m
đạ t mụ c tiêu PaO2 từ 65 - 70 mmHg # SaO2 tố i ưu là 90 - 92% lú c nghỉ ngơi.
NIV GOLD: (↓ tử vong và ↓ tái NV)
 BN ↑ CO2 mạn tính nghiêm trọng (PaCO2 ≥ 50 mmHg) và có tiền sử nằm viện vì SHH cấp →BiPAP
 BN chồng lấp COPD – OSA →CPAP
LVRS CĐ: - Cả i thiện CN phổ i
Lung volume - FEV1 15-45% - Cả i thiện TC, khả nă ng gắ ng sứ c
reduction - Ứ khí vớ i TLC > 100%, RV > 150% - Cả i thiện số ng cò n ở BN KPT nặ ng thuỳ trên 2 bên
surgery - KPT không đồng nhất
Cắt kén khí CĐ: Lợ i ích:
- FEV1 > 40% và > 500ml - Giả m khó thở
- Khô ng quá khó thở - Cả i thiện CN phổ i
 40 [ IU TR HÔ HP ]

- Tă ng CO2 và tâ m phế mạ n
Cai thuốc lá - Chặ n đứ ng tiến triển tự nhiên củ a bệnh, chậ m suy giả m FEV1
- Giả m tử suấ t
PHCN cho BN - Giả m khó thở , mệt mỏ i - Giả m tầ n suấ t và số ngà y nằ m viện
từ nhóm B - Tă ng khả nă ng vậ n độ ng - Giả m lo lắ ng, trầ m cả m
- Tă ng QoL
VĐ thể lực Giả m số lầ n NV
Vaccine  Cú m cho mọ i BN →Giả m bệnh suấ t và tử suấ t
 Phế cầ u (q3-5y): ≥ 65t, FEV1 < 40%, Có bệnh tim / phổ i kèm theo →(efficacy persisted for at least 4 years).
 Hib ở TE có type nên chích ngừa chứ ở NL Hemophilus ko có type rõ ràng →ko chủng ngừa
Dinh dưỡng
II. Đợt cấp COPD
Biện pháp Lý do điều trị Mục tiêu Cụ thể
O2 liệu pháp CCĐ BiPAP →ABCDDFF SaO2 88-92% nếu Y lệnh: O2 ẩ m qua cannula 1-2 l/ph. Chỉnh theo BYT:
- Cả i thiện toan HH A nhạ y O2 - SaO2: 90–92%; PaCO2<45mmHg: giữ nguyên liều.
- ↓RR, giả m khó thở - Nhiều đà m đặ c khó SaO2 94-98% nếu - SaO2<90%, PaCO2<45mmHg: ↑ O2, max≤ 3 lít/ ph.
- ↓biến chứ ng và thờ i gian khạ c. Khô ng thể ho ko nhạ y O2 - SaO2>92%, PaCO2>45mmHg: ↓ O2, và là m lạ i khí má u
nằ m viện - Tắ c nghẽn đườ ng độ ng mạ ch sau 30 phú t.
- ↓tử suấ t và nhu cầ u NKQ thở do cơ họ c: dị vậ t, ↑1% FiO2 - SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ
Sử dụng O2 cần chú ý u… →PaO2 3mmHg là định thở máy không xâm nhập.
[1] mứ c độ ↓ O2 B: ngưng thở . dâ n số chung, NIV (BiPAP): GOLD
[2] mứ c độ nhạ y O2 C: bấ t ổ n về tim mạ ch - Khó thở nặ ng, RR >30 bpm, Co kéo cơ HH phụ thở ra
- SBP < 90 mmHg Khi lấ y má u ra - PaO2 < 60mmHg (SpO2 < 90%) vớ i oxy qua mask
- Loạ n nhịp khó KS khô ng đuổ i khí ra - PaCO2>45mmHg or pH <7.35 (giố ng độ 3 củ a hen)
- Nhồ i má u cơ tim. khỏ i bơm tiêm, Thở máy xâm lấn:
 [ IU TR HÔ HP ] 41

Disable: ko tỉnh tá o rồ i để đó ko phâ n - NIV thấ t bạ i

hoà n toà n, ko hợ p tá c. tích ngay có thể - RR > 35bpm
Digestion: mớ i PT hệ gâ y ↑PaO2 giả - PaO2/FiO2 < 200
tiêu hó a, XHTH chưa ổ n, - PaCO2 > 60mmHg, pH <7.25 (= CĐ nhậ p ICU)
tắ c ruộ t - RLTG, ngưng tim, ngưng thở , tụ t HA, choá ng, NTH,
Face: mớ i phẫ u thuậ t, TDMP lượ ng nhiều (Mê là phả i NKQ rồ i chứ lơ mơ nhẹ
chấ n thương vù ng mặ t nhẹ, nhắ m là BiPAP đc thì khỏ i)
Fire: họ c nhi là phỏ ng
phả i đặ t NKQ sớ m mà
Dãn Tác dụng ngắn: Combivent (Salbutamol 2.5mg + Ipratropium 0.5mg) hoặ c ventolin PKD
PQ - Là ưu tiên, Phố i hợ p SABA + SAMA Y lệnh: (Combivent 2.5ml 1 tép + NaCl 0.9% 2ml) x 6 PKD
- Đườ ng dù ng: PKD hoặ c MDI + Buồ ng đệm [Ipratropium bromide 0.5mg, salbutamol 2,5mg]
- Bn trong gđ ổ n định xà i rấ t nhiều thuố c Liều tối đa mà bn có thể dung nạp (ko ADR), ko có g.hạn
giã n PQ →ít nhấ t phả i là combivent PKD, Bricanyl (Terbutaline) 0,5mg/ml, tiêm dưới da
chứ ventolin ko đả m bả o; ko đá p ứ ng
nữ a thì theophyllin
- Ipratropium: phả i 30’ mớ i tá c dụ ng, và
kéo dà i hơn salbutamol mộ t tí →đang
cơn cấ p ko thể xà i 1 mình đượ c.
- Salbutamol 5’ là có tá c dụ ng rồ i.
- PKD ngắ t quã ng hay liên tụ c ∈ đá p ứ ng
củ a BN và tá c dụ ng phụ .
- Nếu ko đá p ứ ng vớ i cá c thuố c PKD thì
dù ng salbutamol, TTM liều 0,5 - 2mg/h,
điều chỉnh liều đá p ứ ng củ a bệnh nhâ n.
 42 [ IU TR HÔ HP ]

LABD: when patient becomes stable (đợi ngưng SABD mới Loạ i: Bambuterol
dùng thì phải 10-15d sau mới có tác dụng) Y lệnh: Bambec 10mg 1 – 2 v (u)
Methyl xanthine are not recommend due to increased side effect profiles
SCS 5d - Tă ng tỉ lệ  thà nh cô ng Liều: Prednisolone/Predisone 40 mg/d →MPS = 0.8 x 40 = 32g
- Rú t ngắ n thờ i gian hồ i phụ c BYT dù ng liều MPS 1g/kg luô n (Hen là prednisone 1mg/kg, max 50mg)
- Cả i thiện FEV1 và PaO2 Y lệnh: Medrol 16mg 1v x 2 (u) OR Solu Medrol 40mg 1A (TMC) ko có ố ng
- Giả m nguy cơ tá i phá t sớ m 32mg nên dù ng tạ m ố ng 40mg (AECOPD nặng thì phải IV + PKD để ↓ ADR)
- Rú t ngắ n thờ i gian nằ m viện →Budesonide (PKD Pulmicort 500ug/2mL 1A x 3) hiệu quả và an toàn để thay
thế SCS Tx AECOPD
KS 5-10d: CĐ: - Tx Pseudomonas ở bn ko nhậ p viện có Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph
- Có đà m đổ i mà u thể dù ng ceftazidime, cefoperazone (Piperacillin/Tazo 4.5g + NaCl 100ml) x 4 TTM XXX
- Đợ t cấ p phứ c tạ p - Nếu đợ t cấ p có nguy cơ tử vong cao thì Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2lọ x 3 TTM XXX g/ph
- Thở má y/thô ng khí hỗ nên kết hợ p khá ng sinh Thời gian:
trợ - Bn dù ng corti thườ ng xuyên khô ng lọ a - Nhẹ →ngoạ i trú 5-7d
trừ Gram (-) đườ ng ruộ t và - TB-nặ ng →nộ i trú 7-10d
pseudomonas
Kháng đông [Dự phòng PE] - Dinh dưỡng, cung cấp nước điện giải
Methylxanthines are note recommened due to increased side effect profiles (≠ acute asthma)

Phụ lục thuốc điều trị Hen-COPD:

Thuốc Liều dùng
SABA
Salbutamol [albuterol] Salbutamol, ống 0,5mg/ml; tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch
Salbutamol 5mg/5ml, truyền tĩnh mạch
Viên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc
 [ IU TR HÔ HP ] 43

Thuốc Liều dùng

Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc
Ventolin xịt 100mcg/lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát
Terbutaline Bricanyl 0,5mg/ml, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch
Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc
Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần
LABA
Bambuterol Dạng viên, uống 1-2 viên/ngày
Indacaterol Dạng hít, 150mcg/lần hít, ngày hít 1 lần
LAMA
Tiotropium Spiriva Respimat: Dạng phun hạt mịn, 2,5 mcg/hít, ngày hít 2 hít/lần vào buổi sáng
SABA + SAMA
Fenoterol/Ipratropium Dạng khí dung (1ml chứa Fenoterol 0,25 mg/Ipratropium 0,5mg), khí dung ngày 3 lần,
mỗi lần pha 1- 2ml Fenoterol/ Ipratropium với 3 ml natriclorua 0,9%
Berodual: Dạng xịt, liều 0,02 mg/ 0,05mg cho một liều xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát
Salbutamol/Ipratropium Combivent [Nang 2,5ml chứa Ipratropium bromide 0.5mg, salbutamol 2,5mg] x 3 PDK
LABA + LAMA
Indacaterol/Glycopyrronium Dạng hít, Nang chứa Indacaterol 110 mcg/glycopyrronium50 mcg. Hít ngày 1 nang vào
[Ultibro Breezhaler] buổi sáng
Olodaterol/tiotropium Dạng hít. Liều 2,5mcg/2,5mcg cho một liều hít; hít 2 liều vào buổi sáng
Vilanterol/Umeclidinium Dạng hít. Liều 62,5mcg/25mcg cho 1 liều hít; hít 2 liều vào buổi sáng
Các methylxanthine ức chế PDEs (bonchodilator): tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthin) không quá
10mg/kg/ngày. Không dùng kèm thuốc nhóm macrolid, ciprofloxacin vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch.
 44 [ IU TR HÔ HP ]

Thuốc Liều dùng

Aminophyllin Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống. Pha 1 ống 240mg với 100 ml glucose 5%,
truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút. hoặc
Pha ½ ống với 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp.
Theophylin (SR) →Theostat Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần
Theophylin loại thường Viên 0,1g. Liều uống 04 viên/ngày chia 4 lần.
ICS (cần súc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa glucocorticosteroid)
Beclomethason Dạng xịt chứa 100mcg/liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần
Budesonid (pulmicort) Nang khí dung 0,5mg/2mL. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 lần, hoặc
Dạng hít, xịt, liều 200mcg/liều. Dùng 2-4 liều/ngày, chia 2 lần.
Fluticason Nang 0.5mg/2mL, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 lần
LABA – ICS (tên thuốc có Sync)
Formoterol/Budesonid (symbicort) Dạng ống hít. Liều 160mcg/4,5mcg cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ngày, chia 2 lần
Symbicort mà BN thở ì ạch quá, cho còi xem thở ko đc thì phải đổi.
Salmeterol/Fluticason (seretide)Dạng xịt/hít. Liều 50mcg/250mcg hoặc 25mcg/250mcg cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều,
chia 2 lần.
Fluticason/vilanterol Dạng ống hít. Liều 100mcg/25mcg hoặc 200mcg/25mcg cho 1 liều hít. Dùng 1 liều/ngày
Glucocorticosteroids đường toàn thân
Prednisolon Viên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần lúc 8h sau ăn sáng.
Methylprednisolon Viên 4mg, 16mg.
Lọ tiêm tĩnh mạch 40mg. Ngày tiêm 1-2 lọ
Ức chế PDE-4 →kháng viêm Roflumilast 500mcg. Uống 1 viên/ngày
Leukotriene receptor Montelukast (Singulair, Montiget)
antagonists →ko dùng/COPD Montiget uố ng buổ i tố i. Ngườ i ≥ 15 tuổ i 1 viên 10 mg/ngà y
 [ IU TR HÔ HP ] 45

Roflumilast reduce inflammation by inhibiting the breakdown of intracellular cAMP

46 [ IU TR HÔ HP ]
[ IU TR HÔ HP ] 47