CHẮC XHTH DO LOÉT CŨM TẠM ỔN

XHTH do vỡ dãn hoặc do loét

Mục tiêu điều trị
 Điều trị tình trạng XHTH (4)
▫ Hồi sức nội khoa: nằm đầu thấp, nhịn ăn uống, bồi hoàn thể tích tuần
hoàn.
▫ Cầm máu bằng thuốc
▫ Cầm máu qua nội soi hoặc các phương pháp hình ảnh học can thiệp
▫ Điều chỉnh rối loạn đông máu (nếu có)
 Điều trị xơ gan (6)
▫ Điều trị nguyên nhân
▫ Tránh làm tổn thương gan thêm
▫ Điều trị triệu chứng/biến chứng đang có
▫ Phòng ngừa biến chứng: nhiễm trùng, bệnh não gan, XHTH thứ phát
▫ Điều trị hỗ trợ
▫ Xác định điều kiện thích hợp và thời điểm tối ưu để ghép gan
 Điều trị loét dạ dày/tá tràng
▫ PPI liều chuẩn trong 8 tuần (loét tá tràng) hay 12 tuần (loét dạ dày)
▫ Điều trị tiệt trừ Hp (nếu có)
▫ Ngưng NSAIDs.
Nếu cần (vd bệnh khớp): chuyển sang nhóm ức chế chọn lọc COX-2 (vd
Celecoxib) liều thấp, dùng ngắn ngày, kết hợp Rebamipide, PPI gấp đôi
liều chuẩn.
▫ Ngưng hút thuốc lá, hạn chế rượu bia < 10g/ngày
▫ Sau điều trị:
 Kiểm tra lành loét với mọi loét dạ dày
 Kiểm tra tiệt trừ Hp sau ngưng KS ≥ 4 tuần và ngưng PPI ≥ 2 tuần
Thang điểm Glassgow – Blachford (không thuộc đừng nhắc đến)

Làm theo thang điểm GBS toàn bộ – khi GBS ð soi sớm trong 12h.
Xử trí cấp cứu XHTH
 Nằm đầu thấp
 Nhịn ăn uống
 Mắc monitor theo dõi sinh hiệu liên tục
 Lập 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kim 14G)
 Thở oxy cannula 3 lít/phút (khi thở nhanh, SpO2 < 94%)
 NaCl 0.9% 500mL 1 chai TTM 100 giọt/phút (2 chai nếu XHTH nặng)
 Dự trù 2 đơn vị hồng cầu lắng 250mL cùng nhóm máu
 Esomeprazol inj 40mg, 4 lọ
2 lọ tiêm tĩnh mạch
2 lọ pha NaCl 0.9% đủ 50ml BTTĐ 5mL/h
 Terlipressin Acetat 1mg 2 lọ tiêm TM
Hoặc Octreotide 100mcg ½ ống bolus tĩnh mạch, sau đó pha Octreotide
100mcg 5 ống vào 50 ml NaCl 0.9% BTTĐ 5ml/h.
 Ceftriaxone 1g 1 ống tiêm tĩnh mạch
 Nội soi TQ-DD-TT sớm khi sinh hiệu bệnh nhân ổn định

Y lệnh truyền máu:

1 đơn vị hồng cầu lắng cùng nhóm máu TTM 10 giọt/phút trong 15 phút, nếu
tri giác, sinh hiệu ổn tăng lên 60 giọt/phút. Trong lúc truyền máu nếu bệnh
nhân có bất thường tri giác, sinh hiệu, mệt mỏi, rét run, nổi mẩn đỏ thì ngưng
ngay.

Điều chỉnh rối loạn đông máu:

Vitamin K1 10mg/ml 1 ống pha NaCl 0.9% 100ml TTM 30 giọt/phút (sáng)
x 3 ngày (đánh giá lại PT sau 3 ngày)

Mục tiêu của hồi sức nội khoa

 Mục tiêu MAP: > 65mmHg
 Mục tiêu V nước tiểu: > 0.5ml/kg/h
Điều trị xơ gan
1. Điều trị nguyên nhân
 Ngưng rượu
 Viêm gan C: sofosbuvir/velpatasvir 12w (còn bù) hay 24w (mất bù)
 HBsAg (+): kháng virus trọn đời bất kể HBV-DNA
Tenofovir disoproxil furamat (TDF) 300mg 1 viên (u) sáng sau ăn
2. Tránh làm tổn thương thêm cho gan
 Hạn chế bia rượu
 Hạn chế thuốc độc gan (acetaminophene > 2g/ngày, thảo dược,
TPCN…)
 Chích ngừa viêm gan chưa chích/chưa mắc (HAV, HBV)
3. Điều trị các triệu chứng/biến chứng đang có
Báng bụng
Quy tắc:
 Độ 1: chỉ tiết chế muối
 Độ 2: bắt đầu dùng thuốc
 Độ 3: chọc tháo là lượng chọn hàng đầu, tuy nhiên thường chỉ chọc khi
bn khó chịu, khó thở, báng bụng trơ…
 Báng bụng trơ tái phát nhiều lần: TIPS – thông nối cửa chủ trong gan
qua tĩnh mạch cảnh
 Không khởi động lợi tiểu khi bn đang XHTH hay nhiễm trùng: ưu tiên
chọc tháo nếu khó chịu nhiều.
Hạn chế muối: chế độ ăn không nêm không chấm (5.6 – 6.9g muối/ngày)
Thuốc lợi tiểu:
 Spironolactone 50mg 2 viên (u) sáng sau ăn
Furosemide 40mg 1 viên (u) sáng sau ăn
 Tăng liều sau 1 tuần không đáp ứng điều trị: giảm < 2kg/tuần
 Mục tiêu: giảm ≤ 0.5kg/ngày (không phù) và ≤ 1 kg/ngày (có phù).
 Khi báng bụng giảm: duy trì liều lợi tiểu tối thiểu có hiệu quả.
 Ngừng lợi tiểu khi: natri máu < 125, kali máu < 3 hoặc kali máu > 6, tổn
thương thận cấp, bệnh não gan nặng hơn, vọp bẻ.
Chọc tháo: Khi chọc tháo > 5L thì bù albumin 8g/1L dịch báng tháo ra.
 Albumin 25% 100ml 2 lọ TTT 20 giọt/phút (= 50g albumin)
 Truyền trước, trong hay trong vòng 6 giờ sau chọc tháo
Không thực hiện TIPS khi (chỉ định hẹp quá chắc quên đi)
 Bilirubin > 3mg/dL
 Tiểu cầu < 75
 Đang có bệnh não gan từ độ 2 trở lên hay bệnh não gan dai dẳng
 Đang nhiễm trùng
 Suy thận tiến triển
 Rối loạn chức năng tâm thu/tâm trương
 Tăng áp phổi
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và nhiễm trùng khác
Thời gian điều trị: 5 – 7 ngày tùy theo lâm sàng. Nếu cấy máu (+): 14 ngày.
Thuốc:
 Mắc phải trong cộng đồng:
Piperacillin/Tazobactam 4.5g 1 lọ, pha NaCl 0.9% 100ml,
TTM 30 giọt/phút x 3 lần (sáng, chiều, tối) (giảm ¼ liều khi CrCL 20-40)
 Mắc phải trong bệnh viện:
Meropenem 1000mg 1 lọ, pha NaCl 0.9% 100ml, (2 lọ nếu nặng)
TTM 10 giọt/phút x 3 lần (sáng, chiều, tối) (1g x 2 khi CrCL 25-50)
Vancomycin 1g 1 lọ, pha NaCl 0.9% 200ml, (15-30mg/kg mỗi 12h)
TTM 20 giọt/phút x 2 lần (chiều, tối) (15mg/kg mỗi 24-96h khi CrCl 10-
50)
Phòng ngừa hội chứng gan – thận:
 Chỉ truyền albumin dự phòng khi nhiễm trùng là VPMNKNP
 Liều: Không quá 100mg/ngày)
Albumin 1.5mg/kg tại thời điểm chẩn đoán
Albumin 1mg/kg vào ngày thứ 3
 Đặc biệt khuyên dùng khi bilirubin > 4mg/dL và creatinine > 1mg/dL
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
Thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa
 Liều dùng: trong 3 – 5 ngày
▫ Octreotide: bolus TM 50μg, truyền TM duy trì 50μg/giờ.
▫ Somastotatin: bolus TM 250μg, truyền TM duy trì 250 – 400μg/giờ.
 ▫ Terlipressin: 2mg tiêm TM mỗi 4h trong 48h đầu, sau đó giảm còn
1mg/4h nếu đã kiểm soát được xuất huyết.
 Y lệnh:
▫ Octreotide 0.1mg/ml ½ ống bolus tĩnh mạch
Octreotide 0.1mg/ml 5 ống pha NaCl 0.9% đủ 50 ml BTTĐ 5 ml/giờ
mỗi 12 giờ (trong 5 ngày)
▫ Terlipressin Acetat 1mg 2 lọ x 4 tiêm TM mỗi 4h (trong 48h đầu)
Terlipressin Acetat 1mg 1 lọ x 4 tiêm TM mỗi 4h (trong 72h tiếp
theo)
Cầm máu bằng nội soi
 Vỡ dãn TM thực quản: cột thắt TM
Hạn chế loét sau cột thắt: (x 14 ngày)
Esomeprazol 40mg 1 viên x 2 (u) sáng, chiều trước ăn 30 phút
Sucralfate gel 1g/5ml 1 gói x 3 (u) sáng, trưa, chiều trước ăn
 Vỡ dãn TM dạ dày: chích keo với N-butyl-2-cyanoacrylate
Biến chứng: thuyên tắc TM đến phổi/não, loét chỗ chích, chảy máu kéo
dài, huyết khối TM lách/TM cửa, nhiễm trùng tái diễn từ vị trí chích
keo…
 TIPS: tỉ lệ tái xuất huyết thấp hơn chích keo
 Vỡ dãn TM từ thực quản kéo dài xuống đến bờ cong nhỏ dạ dày: cột
thắt.
Cầm máu bằng bóng chèn
 Vỡ dãn TM thực quản: bóng Sengstaken-Blakemore
 Vỡ dãn TM tâm phình vị: bóng Linton-Nachlas (VN không có)
 CCĐ:
▫ Tuyệt đối: hẹp thực quản, mới phẫu thuật vùng tâm vị
▫ Tương đối: suy hô hấp, suy tim, RL nhịp tim, thoát vị hoành, không
chắc là vỡ dãn, loét thực quản do nội soi điều trị lần trước.
 Cách theo dõi:
▫ Kiểm tra áp lực bóng mỗi 3h
▫ Xả bóng thực quản 5 phút mỗi 6h
▫ Không nên chèn bóng kéo dài quá 24h
 ▫ Nếu cần máu thì xả bóng thực quản nhưng bóng dạ dày vẫn giữ
nguyên trong 6 – 12h, ổn định thì xả bóng dạ dày và lưu tiếp 6 –
12h.
Các phương pháp hình ảnh học can thiệp
 Thông nối cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cửa (TIPS)
 Dùng bóng chẹn và làm tắc ngược dòng qua đường tĩnh mạch (BRTO)
Phẫu thuật tạo thông nối: khi không cầm máu được với điều trị nội khoa
tối ưu + nội soi + không có TIPS
Bệnh não gan
Tìm và điều chỉnh yếu tố thúc đẩy
Thuốc:
(1) Lactulose 10g/15mL 1 gói x 3 (u) sáng, trưa, chiều sau ăn (điều chỉnh
để tiêu phân mềm 2-3 lần/ngày)
(2) Rifaximin 550mg 1 viên x 2 (u) sáng, chiều sau ăn
(3) Livact 4.15g 1 gói x 2 (u) sáng, chiều sau ăn hoặc nếu nặng thì
Aminosteril N Hepa 8% 500mL 1 chai TTM sáng, 20 giọt/phút
(4) L-Ornithin-L-Aspartat 5g/10mL 1 ống pha vào chai NaCl 0.9% 500ml,
TTM 30 giọt/phút
3 thuốc đầu duy trì sau xuất viện để phòng ngừa não gan thứ phát luôn.
Hội chứng gan thận
Tìm và điều chỉnh yếu tố thúc đẩy
Ngưng: lợi tiểu, BB, thuốc giãn mạch, NSAIDs, thuốc độc thận.
Tháo báng dù là lượng nhỏ vẫn bù albumin.
Truyền albumin liều 1g/kg trong 2 ngày liên tiếp, tối đa 100g/ngày.
Albumin 25% 100ml 2 lọ TTT 20 giọt/phút (= 50g albumin)
Terlipressin bolus TM 0.5 – 1mg mỗi 4 – 6 giờ, tối đa 2mg/4 – 6 giờ. Sau 2
ngày có thể tăng đến 12mg/ngày.
Terlipressin Acetat 1mg 1 lọ x 4 tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ
Khi dùng terlipressin thì albumin có thể giảm còn 20 – 40g/ngày.
Tác dụng phụ của Terlipressin: tiêu chảy, đau bụng, quá tải tuần hoàn,
thiếu máu cơ tim, hoại tử da, thiếu máu nuôi ruột, hạ natri máu.
Thời gian điều trị:
 Đến khi đáp ứng hoàn toàn: creatinine máu < 1.5mg/dL
  Duy trì 14 ngày nếu đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng
(creatinine giảm < 25%)
4. Phòng ngừa biến chứng
Phòng ngừa XHTH
 Phòng ngừa tiên phát
▫ Dãn TM TQ-DD mức độ trung bình – lớn: BB hoặc thắt
▫ Dãn TM TQ-DD mức độ nhỏ:
Nguy cơ vỡ vao – có dấu son hoặc Child C: BB
Nguy cơ vỡ thấp: không phòng ngừa, nội soi lại sau 1 năm
 Phòng ngừa thứ phát: kết hợp BB + thắt
Phương pháp Liều Mục tiêu Theo dõi
Carvedilol Khởi đầu 6.25mg/ngày HATThu Điều trị kéo dài vô thời hạn
Chỉnh liều sau 3 ngày. ≥ 90mmHg Không cần theo dõi bằng nội
Tối đa: 6.25mg x 2 lần/ngày. soi
(có thể tăng đến 25mg/ngày
nếu kèm THA)
Thắt TMTQ Mỗi 2 – 8w (tiên phát) Triệu tiêu Nội soi kiểm tra 3 – 6 tháng sau
Mỗi 1 – 4w (thứ phát) TM thực khi đã triệu tiêu TMTQ dãn, sau
quản dãn đó mỗi 6 – 12 tháng.
Y lệnh: Carvedilol 6.25mg 1 viên x 2 (u) sáng, chiều sau ăn
Phòng ngừa VPMNKNP
Chỉ định:
 Báng bụng + Child-Pugh 9 điểm + bilirubin máu ≥ 3mg/dL + protein dịch
báng < 15g/L + suy giảm chức năng thận/hạ natri máu.
 Protein dịch báng < 10g/L
 Đang xuất huyết tiêu hóa.
 Sau một đợt VPMNKNP
Thuốc:
 Ceftriaxone 1g 1 ống tiêm tĩnh mạch mỗi 24h x 7 ngày
 Norfloxacin 400mg 1 viên x 2 (u)
 Ciprofloxacin 500mg 1 viên x 2 (u) mỗi 12 giờ x 7 ngày
Phòng ngừa bệnh não gan
Kiểm soát yếu tố thúc đẩy
 Nhiễm trùng
 Tăng NH3: XHTH, bón, ăn nhiều đạm, tăng ure máu
 Thuốc hướng thần, thuốc an thần
  RL điện giải, kiềm toan: lợi tiểu quá nhiều, tiêu chảy…
 Suy gan
Phòng ngừa tiên phát: Lactulose khi có xuất huyết tiêu hóa
Phòng ngừa thứ phát sau một đợt bệnh não gan: Lactulose ± Rifaximin
Phòng ngừa hội chứng gan thận
Kiểm soát YTTĐ
 Nhiễm trùng
 Lợi tiểu quá mức
 Xuất huyết tiêu hóa
 RL thể tích tuần hoàn do tháo báng không bù albumin
 Thuốc độc thận, NSAIDs, chất cản quang
 Tăng áp lực ổ bụng do báng bụng lượng nhiều
Tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan
Siêu âm bụng + AFB mỗi 6 tháng (ĐHYD làm combo: AFB, AFB-L3, PIVKA)
5. Điều trị hỗ trợ
Dinh dưỡng:
 Năng lượng: 35 – 40kcal/ngày trong đó carbohydrate chiếm 50%, lipid
20 – 25%, đạm 1.2 – 1.5g/kg/ngày (tức là 4.8 – 6g thịt/kg cân
nặng/ngày)
 Chia thành nhiều bữa nhỏ để tránh tích tụ NH3, acid amin nhân thơm,
methionine, tránh hạ đường huyết.
 Nên uống 1 ly sữa trước khi ngủ để tránh hạ đường huyết trong đêm.
 Thuốc bổ sung acid amin phân nhánh:
Livact 4.15g 1 gói x 2 (u) sáng, chiều sau ăn
Chích ngừa cúm và phế cầu hằng năm
Không nên dùng thuốc NSAIDs, ACEi, ARB, ức chế thụ thể α1-adrenergic,
kháng sinh nhóm aminoglycosides. Thận trọng khi dùng chất cản quang.
6. Xác định điều kiện thích hợp và thời điểm tối ưu để ghép gan
Tiêu chuẩn tối thiểu:
 Child – Pugh ≥ 7
 MELD ≥ 15
 Ít nhất 1 lần: XHTH do TAC, VPMNKNP, hội chứng gan thận…
Chống chỉ định ghép gan:
  MELD < 15
 Bệnh lý tim, phổi nặng, nhiễm trùng không kiểm soát được, AIDS
 Nghiện rượu/chất gây nghiện
 HCC có di căn, ung thư biểu mô tế bào ống mật, ung thư ngoài gan,
sarcoma mạch máu
 Bất thường về giải phẫu học không thuận lợi cho ghép gan
 Suy gan tối cấp có TALNS > 50mmHg / áp lực tưới máu não < 40mmHg
 Không tuân thủ điều trị
 Không có sự hỗ trợ xã hội thích hợp
Điều trị loét dạ dày tá tràng
Điều trị khi có kết quả nội soi
 Can thiệp lúc nội soi: Chích cầm máu bằng Adrenaline 1/10.000 + kẹp clip
cầm máu (tại chồi mạch…)
 Điều trị bằng thuốc:
▫ Loét Forrest ≥ IIb:
Esomeprazol inj 40mg 2 lọ pha NaCl 0.9% đủ 50ml BTTĐ 5mL/h mỗi
12h
trong 72h tính từ lúc can thiệp nội soi.
▫ Loét IIb, III:
Truyền hết Esomeprazol đang BTTĐ thì ngưng, chuyển sang uống
Esomeprazol 40mg 1 viên x 2 (u) sáng, chiều trước ăn 30 phút
▫ Có thể thêm thuốc bảo vệ niêm mạc:
Sucralfat (Sucrate gel 1g/5ml) 1 gói x 3 (u) sáng, trưa, chiều trước ăn

Theo dõi tái phát: dấu hiệu nguy cơ cao

 Điểm GBS cao
 Loét Forrest Ia, Ib, IIa, IIb
 Loét dạ dày dọc phía bờ cong nhỏ (gần động mạch vị trái)
 Loét tá tràng mặt sau (gần động mạch vị tá)
 Loét lớn > 1 – 2 cm (thường có mạch máu đáy loét lớn)

Điều tri tiệt trừ Hp (x 14 ngày)

Esomeprazol 40mg, 1 viên x 2 (u) sáng, chiều trước ăn 30 phút
Tetracyclin HCl 500mg, 1 viên x 4 (u) sáng, trưa, chiều, tối sau ăn
Tinidazol 500mg, 1 viên x 3 (u) sáng, trưa, chiều sau ăn
Hoặc Metronidazole 250mg, 2 viên x 3 (u) sáng, trưa, chiều sau ăn
Bismuth trioxid 120mg, 1 viên x 4 (u) sáng, trưa, chiều, tối trước ăn
Này là Bismuth Subcitrate chép toa bệnh viện
Trong sách là Bismuth subsalicylate 524mg 1 viên x 4 (u) mà hình như k có trên thị trường
Tác dụng phụ:
Nôn ói – tinidazole ít nôn ói hơn metronidazole
Đau mỏi cơ, mệt mỏi
Bismuth: tiêu phân đen, lưỡi màu xám, nước tiểu đục như nước tro

Cụ thể điều trị giai đoạn ổn định Loét Hp+

 Ngưng NSAIDs.
Nếu cần (vd bệnh khớp): chuyển sang nhóm ức chế chọn lọc COX-2 (vd
Celecoxib) liều thấp, dùng ngắn ngày, kết hợp Rebamipide, PPI gấp đôi liều
chuẩn.
 Ngưng hút thuốc lá, hạn chế rượu bia < 10g/ngày
 Toa thuốc:
▫ 2 tuần đầu:
Esomeprazol 40mg, 1 viên x 2 (u) sáng, chiều trước ăn 30 phút
Tetracyclin HCl 500mg, 1 viên x 4 (u) sáng, trưa, chiều, tối sau ăn
Tinidazol 500mg, 1 viên x 3 (u) sáng, trưa, chiều sau ăn
Bismuth trioxid 120mg, 1 viên x 4 (u) sáng, trưa, chiều, tối trước ăn
▫ 6 tuần (nếu loét tá tràng) hay 10 tuần (nếu loét dạ dày) tiếp theo:
Esomeprazol 40mg, 1 viên x 2 (u) sáng, chiều trước ăn 30 phút
 Sau điều trị:
▫ Kiểm tra lành loét với mọi loét dạ dày
▫ Kiểm tra tiệt trừ Hp sau ngưng KS ≥ 4 tuần và ngưng PPI ≥ 2 tuần
Viêm tụy cấp nếu xu
Nguyên tắc điều trị
 Bù dịch sớm – cân bằng điện giải: đến khi đạt Hct 35 – 44%, theo dõi sinh
hiệu: nhịp tim, nước tiểu, Hct, BUN
 Giảm đau
 Cho tụy nghỉ ngơi: nhịn ăn đường miệng, cho ăn sớm khi có thể
 Theo dõi và điều trị biến chứng
 Điều trị nguyên nhân

Điều trị cụ thể

 Nhập viện
 Nằm đầu thấp
 Nhịn ăn
 Lactate ringer 500ml 1 chai TTM mỗi 60 phút cho đến khi đạt mục tiêu,
sau đó LR 500ml 1 chai x4 TTM XXX giọt/phút
 Meperidine 50mg x 6 TMC
 Glucose 20% 250mL 1 chai x 3 TTM 30 giọt/phút, sáng, trưa, chiều
 Insulin Actrapid Inj 100IU/ml 10ml 10 đơn vị
Kali chlorid 0.1g/ml 10ml 1 ống
Glucose 10% 500ml FKB 1 chai
x 2 TTM 30 giọt/phút sáng, chiều


Theo dõi
 Sinh hiệu, SpO2, nước tiểu, bilan xuất nhập mỗi 4h trong 24h đầu.
 Hct sau 12h, 24h, 48h nhập viện.
 BUN sau 24h, 48h nhập viện.
 Ion đồ mỗi ngày.
 CRP sau 48h nhập viện