Hematologia.

HUJXXIII
Dia:. Dr.

CLASSE DE CASOS CLÍNICS

durant aquests anys valorat per varis metges. es va realitzar una RX de columna lumbar que no va
mostrarà alteracions i una RM lumbar que mostraba una minima protrusió distcal entre L4-L5. Ha
rebut fisioteràpia i tt amb rramadol, paracetamol i relaxants musculars amb escassa milloria

HISTÒRIA ACTUAL

- Empitjorament en el últim mes amb un dolor en la natga dreta irradiat per la cara posterior
de la cuixa, mes intents que en altres ocasions i que li dificultava per a deambular, augment
del cansament
- En la ultima setmana inicia episodis d’ull dret vermell, amb dolor, fotofòbia i visió borrosa,
valorant a URG amb colitis
- Remes a consulta de reumatologia per valoració de dolor lumbar.

Pensaríem de entrada un dolor inflamatori i que possiblement s’hagi acompanayt d’una afecació de
l’ull en relació amb la malaltia

ANTECEDENTS PERSONALS

- Hàbit tabàuic (52 paq/any)

- Apendicetomitzat als 14 anys
- Dos episdis previs de uveïtis anterior aguda, un als 24 anys i un fa 6 mesos previ a l’actual,
tt amb cicloplègic i esteroides amb col·liri, resolt en 3-5 setmanes
- En l’ultim any va abandonar la pràctica esportiva per tumefacció en tendó aquilí esquerre,
que no va millorar amb fiosoterapia i el us de plantilla  ULL VERMELL + LUMBALGIA
INFLAMATÒRIA + POSSIBLE ENTESITIS
- No refereix sintomes digestiu, lesions precies en pell o mucoses, símptomes genitourinaris
ni artritis anterior (artritis perifèrica)
- Antecedents familiars: pare amb malaltia de Crohn  ens ajuda molt.
- Antecedents laborals: informàtic

EXPLORACIÓ

- Tº axil·lar: 36,4, TA 120/60, Fr: 16º, FC: 78x

- EXPLORACIO OFTALMOLÒGICA:
Av 1/3 DISMINUIDA.
o BCM: hiperèmia conjuntival, precipitats corneals (Tyndall +++ i Flare +)
o PIO; 12 (N)
o FU I OCT normal
o UE: exploració normal.
- Limitació a la mobilitat articular: distancia det-terra 20 cm  si la distanci a augmentat vol
dir que la columna s’esta fusionan  no hi ha uan distaàcia considerada normal, sinó que
es per considerar la progressi.
- Dolor a la palpació del punt sacroilíac esquerre, maniobre FABERE (es fixa la contra lateral
i s’obre la cama -_> pisoció en 4) esquerra positiav.
- Maniobra de Lassègue, negatova. Els reflexes, la força en membres inferiros i la sensibilitat
estan conservats  no per probkma neurològic d’arrel lumabr.
- Molestes a la palpació del tendó aquili, sense signes inflamatoris.
1
Anna Mora. Curs 2022-2023
Hematologia.
HUJXXIII
Dia:. Dr.
ANALÍTICA

- Hemograma normal i VSG de 18 normal

- BQ general: normal (inlou Cr, urea, glucosa, bq hepàtica, K, Na I cpk), pcr 1,2 (NORMAL
VALORS 0-0,5 MG/DL)  ELEVADA
- sEDIEMNT SENSE ALTERACIONS
- fr 7 ul/ml NORMAL
- La resta tot normal

AP COLUMNA NORMAL

- AP: Sacroiliaca normal.

- En la lateral: no afectació de inci de sindesmosis.

PREGUNTES

1. Quina es la mallatia que presenta el pacient?

Dolro lumbar inflamatori:  es aquest en el nostre cas

- Edat inici < 40 a

- Inici incidi´s. Menys freq inciia agut
- El dolor millora a l’exercici, no millora mab el repòs i dolor noctur que pot desperatr al
pacient
- Riguidesa matutina > 60 (ja que artrosis important > 45 min)

DOLRO LUMBA MECÀIC_

- Inici a qialsvol edat

- Inici variable. Pit ser agut
- Dolor empitjora en el moviment.

Dolro lumbar de ritmo inflamatori, dolro alterant en natges. Sacroilitis esquerra, uveïtis anterior
aguda, entesistis aquilea probable, PCR elevada (casi 3 cops) i me malta.

Espondoliartritis axial no radiogràfica.

Uveitis anterior aguda.

ESPONDILOARTRITIS  estem amb les eespondiloartritis de predomini axial  EA i o a ESPA

AXIAL NO RADIOGRAFICA, (no pot ser EA per que aquesta hi ha alteracions en la radiografia).

Si la no radiografica es deixa evolucionar  podria evolucionar a EA i altres pensen que no

evolcionina.

Estadi no radiogràfic:

- Dolor lumabr,
- Sacroilitis en RM  on hauríem de veure edema ossi que indica que hi ha activitat
inflamatòria (nomes en RM i obtenciño STIR = supressió grassa, el que ens pot enganyar es
el greix i nomes queda aigua)

2
Anna Mora. Curs 2022-2023
Hematologia.
HUJXXIII
Dia:. Dr.
Quan evolcuiona en el temps  dolro lumabr amb sacroilitis radiografia i sindesmòfits = evolució
natural de la malaltia.

2. Quines exploracions complementaries son necessàries per filiar millor el procés dx?

Realitzacio de prives de imatge (per demostrar la presencia de sacroileitis)

- Rx de pelvos
- RMN de sacroiletiuqes amb tècnica de sostracció de greix STIR

Proves analítiques

- Tipatge HLA-B27
- Valoració dels reactants de fase aguda: PCR i VGS.

CRITÈRIS DE CLASSIFICACIÓ PER A LES ESPONDILOARTRITIS (EsP)

- En pacients amb dolor lumbar > o = 3 meses i edat de incii < 45 a.

o Sacroilitis en imatge. > o 0 1 ct de EsP o HLAB27 I 2 o = criteris EsP

SACROILIETIS normal i en la RM sacriliaques amb STIR edema óssi extens en sacroilíaca

esquerra i petits focus en la dreta.

Si el focus apareix en mes de 3 talls es quan li donem rellevància  per que si a vegades nomes
es veu en 1 tall

Alters porves sol·licitades

- Hbl b27 negtiva

Criteris de Esp  dolro lumbar inflamroi, artritis, entesitis (talo), uveïtis dactilitis, psoriasis, en de
crohn/cu, BONA RESPOSTA A aiens, HITPSIRA FAMILAIR DE SPA, HLA-B27 + i PCR ELEVADA,
(els negreta son els que compleix)

PER TANT, ESTEM DAVANT DE UNA ESOINDILOARTRITIS AXIAL NO RADIOGRÀFCIA, que no

vol dri qeu no es es vegi a la RM  per buscarla anirem a la RM,

EA no radiografica

- Amb canvis radiogracis en articulacions sacroilíaques:

o M > F (3:1)
o HLA B27 80-90%
o PCR +++
o Pitjor evolució RM

ME FALTA

3. Quin es el tt=?

Uveitis aguda  mes de 3 a l’any

3
Anna Mora. Curs 2022-2023
Hematologia.
HUJXXIII
Dia:. Dr.
- Quan es vol posar tt s’inetnta veure quue vagi be per a tot
- Tt tòpic amb colris de estreroides i ciclopègic.
- Valorar rr amb sulfasalazina (sembla funcionar) o AC monoclonals anti-TNF en cas de brots
molt repetits
- Els F que han demostrat efectivitat davant de les uveïtis son esl anti-TNGF  es el que es
posa en aquest cas i el que es te mes expleriencia en la uvetitsi es el adalimumab el
ETANERCEPT NO  ek MAB SI.

TT DEL DOLOR LUMAR I SACRO

- Associat un AINE a dosi pela.

- Els immunosupressors de 2a linea com el metrotreta
- En cas de absència amb 2 o mes aines valrar teràpia biològica:
o Teràpia anti-Tnf  els ifiximabm entanercept, adalimumbam golimu,ab i
certolizumab.
o Terapia anti IL-17 (secukiumab i ixekizumab)
o Jakinib (upadacitibib)

Per tant, AINEs a dosi plena (també es posaria per que el anti-TNF tarda unes setmanes en fer
efecte), tt tòpic amb col·liri i ciclopegic per la uveïtis (que resoldrà) + anti-TNF.

ESPONIDILTIS inicialment abans de començar terpaia biològica has de provar 2 antiinflamatoris

(però no es fa) a dosis plenes i cada un deixat 6 setmanes i si no milroa en 6 emsos pot entar en
anti-TNF (avui en dia es recomna ainciar amb aquest  amb un biosimilar ) o una altra terapia
biològica.

En aqust cas molt temps d’evolucio que probablement ha provat AINEs, amb 3 episodis de uveïtis
no en el mateix any i segur que necesiatra un biològic.

ACTITUT DAVANT DE UNA POLIARTRITIS

Les poliartritis agudes son una de les manifestacions mes freq de ttes les patologies reumàtiques,
sent una forma habitual de debut de moles elles.

Consideracions:

- Artràlgia: nomes indica la presència de dolor articular

- Artitis: es refereix a la existència de inflamació articular.

Finestra de oportunitat: des de l’inici dels símptomes fins a l’any  si no poses tt en 1 any no ho
controlaràs.

ANTECEDENTS:

1) ANTECEDENTS FAMILIARS
a. Psoriasis, uveïtis, MII
b. Espondilitis (en homes)
c. Reumatisme inflamatori tipus AR o connectivopatia ( en D)
2) ANTECEDENTS PERSONALS
a. Infeccio prèvies ORL, GI, urinàries
b. Contactes sexuals previs
4
Anna Mora. Curs 2022-2023
Hematologia.
HUJXXIII
Dia:. Dr.
c. Diarrea, uveïtis, psoriasi  leiso cutenies tipus purpúrica
d. Fàracs previs (diürètics  la gota molst cops es desencadena a l’inici del tt amb
diuretic i AAS), consum de alcohol,, addicions IV.

CAUSES MES FREQ PER EDAT I SEXE

- Jove: ARTRITIS REACTIVA, LUPUS I ARTRITIS IDOPÀTICA JUVENIL

- Adult: artritis reumatoide i psoriàsica.
- Ancià: artrosi i artritis micriceistal·lina.

Home: gota, espondiloartropatia, artritis psoriàsica, artritis reactiva

Dones: AR, lupus, artritis círiques (sobre tot post vacula per la rubeola, PARVOVIRUS b19), es molt
infreqüent tenir gota abans de la menopausia en dones!

SEGONS EL TEMPS D’EVOLUCIÑO

- AGUDA
o Duració < 6 set (les vriques no solen durar mes de. 6 set)
o Naturales
- Crònica
o Duren mes de 6 set

SEGONS EL CURS CLINIC DE POLIARTRIS

- Addictiva: s’aecten progressivament mes articulacions, sense haver daparegut la inflamació

en les prèvies , per exemple, les AR o poliartrosis.
- Migratòria: quan tendeix a desapreixer o desapareix la inflamació en una articulació es
produeix afectació d’altra i així successivament, sense períodes asimptomàtics. Per
exemple artritis reactiva per nesseira o febre reumàtica
- Intermitent: esl epsidosi inflamatoris s’alterenn amb períodes lliures sense símptomes
o Per ejemple artritis per micorcristalls, febre mediterrània familiar (reumatismes
inflamatoris  malaltia genètica i sol onar birts de artritis autolimitas, serositis,
pleuritis, pericarditis o peritoietis (dolro abdominal per perionitis recidivanst) i si no es
tt i es deixa evolucionar en el tmps  amiloïdosis i IR per amiloïdosi) o el
reumatisme palindròmic (es un reumatisme de grans articulacions que dura 24-48 h
i has de pesnar que sigui la fase prèvia a una AR o una altra)

SEGONS LA LOCALITZACIO DE LA POLIARTITIS

SEGONS LA AFECTACIO DE LES MANS

- AFECTACIO IFD = ATROSIS O PSORIÀSICA mai en AR, que conserva les IFD11

ATRISIS  TRAPEZI.METACARIAMA, IFP i eles IFD

A psoriasica -_>MTC

AR  Canel,, totes les MCF i les IFP no les distals.

5
Anna Mora. Curs 2022-2023
Hematologia.
HUJXXIII
Dia:. Dr.

SIMPTOMES ASSOCIATS

- Símptomes sistèmics: febre, asteniam anorèxia, pèrdua de pes, cansanci.

- Sítomes de col·lagenosi; fortosensibilitat, alopècia, aftes orials, Raynaud, síndrome secm,
sòduls subcutpanis, ebiliat proximal, disfàgia. I disnea.
- Simptomes de espondiloartris aftes, uveïtis, talagies, dolor gluti alternata.

6
Anna Mora. Curs 2022-2023