Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 131/2023

Burmistrza Brzostku z dnia 14 grudzień 2023 r.

Zgłoszenie kandydata na członka Obwodowej Komisji Wyborczej

w wyborach zarządzonych
na dzień 28 stycznia 2024 roku

Ja ........................................................................................................
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej)

jako kandydat na przewodniczącego zarządu, sołtysa / członka zarządu, członka rady

sołeckiej*
zgłaszam kandydaturę

................................................................ zamieszkałego/ej .........................................................

(imiona i nazwisko kandydata) (adres-miejscowość, ulica, nr domu)

nr ewidencyjny PESEL ..................................................

na członka Obwodowej Komisji Wyborczej w mieście/sołectwie*

.............................................................

................................... ..........................................................................
(data) (podpis osoby zgłaszającej)

Oświadczenie kandydata do Obwodowej Komisji Wyborczej

Ja ............................................................................................................................ oświadczam,
(imię i nazwisko osoby kandydującej do OKW)

że wyrażam zgodę na kandydowanie do Obwodowej Komisji Wyborczej

w …………………………………….….. , że posiadam prawo wyborcze w tym sołectwie i że

nie kandyduję w wyborach sołeckich ani nie pozostaję w stosunku do kandydata zstępnym,

wstępnym, małżonkiem, rodzeństwem.

................................... ..........................................................................
(data) (podpis osoby kandydującej do OKW)

* niepotrzebne skreślić