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0/2023 年 10 月 1 日

无创放射消融治疗肥厚型心肌病的多中心随机单盲对照研究：有效性与安全性的评估

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生活质量问卷（KCCQ）评估

是否评估 □ 否 □是，请填写下表

评估日期 |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

1 心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其他患者主要感觉为乏力。请指出在最近 2 周中，心衰（例如
呼吸困难乏力）对您进行下列活动的限制程度。
中度受 因为其他原因受限
1.1 自己穿衣或洗浴 极其受限 很大程度受限 轻度受限 不受限
限 或没有从事这一活动
中度受 因为其他原因受限
1.2 爬一层楼梯，中间没有停顿 极其受限 很大程度受限 轻度受限 不受限
限 或没有从事这一活动
中度受 因为其他原因受限
1.3 匆忙行走或慢跑（类似追赶公交车） 极其受限 很大程度受限 轻度受限 不受限
限 或没有从事这一活动
2 在过去的 2 周里，您有多少次早晨起床 每周 3 次或更 每周 每周少于 1
每天早上 在过去 2 周中，从未发生
时足部、踝部或下肢肿胀？ 多，但不是每天 1-2 次 次
每周大于等 过去 2
3 在过去 2 周平均来说，您有多少次因乏 至少每 每周 每周不足
全部时间 每天数次 于 3 次，但不 周没有
力没有做您想做的事情？ 天1次 1-2 次 1次
是每天 出现
每周大于等 过去 3
4 在过去 2 周，平均来说，您有多少次因 至少每 每周 每周不足
全部时间 每天数次 于 4 次，但不 周没有
呼吸困难没有做您想做的事情？ 天2次 1-3 次 2次
是每天 出现

5 在过去的 2 周里，平均来说，您有多少 每周大于等于

每周 每周少于 1
次因出现呼吸困难而迫坐在椅子上睡觉 每个晚上 3 次，但不是每 过去 2 周没有出现
1-2 次 次
或睡觉时至少垫 3 个枕头以抬高头部？ 天

极端限制 中度限
6 在过去的 2 周里，您的心力衰竭对您享 很大程度限制 轻度限制我
我享受生 制我享受 不限制我享受生活
受生活的的限制程度如何？ 我享受生活 享受生活
活 生活
7 如果您的心力衰竭使您余生生活状况 根本不满 稍微满
基本不满意 基本上满意 完全满意
与现在一样，您认为怎样？ 意 意

8 您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近 2 周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度：

中度受 因为其他原因受限
8.1 爱好和文娱活动 极其受限 很大程度受限 轻度受限 不受限
限 或没有从事这一活动
中度受 因为其他原因受限
8.2 工作或做家务杂事 极其受限 很大程度受限 轻度受限 不受限
限 或没有从事这一活动
中度受 因为其他原因受限
8.3 探访家人或朋友 极其受限 很大程度受限 轻度受限 不受限
限 或没有从事这一活动

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