BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

1. HÀNH CHÍNH
₋ Họ và tên: ĐỖ KIM A ₋ Tuổi: 28
₋ Giới tính:.Nữ ₋ Nghề nghiệp: Kinh doanh tự do
₋ Địa chỉ: D 64 Thạnh Thuận, phường Phú Thứ, quận Cái Răng. Thành phố Cần Thơ
₋ Ngày khám lần đầu: 25/03/2024
₋ Lý do đến khám: Đau răng
2. BỆNH SỬ

Cách nhập viện 01 tuần , bệnh nhân thấy đau răng âm ỉ ở vùng hàm dưới bên trái,
đau nhiều về đêm,không sưng ,không sốt, có sử dụng thuốc giảm đau (không rõ loại)
sau đó cơn đau giảm và sinh hoạt bình thường. Mỗi khi uống nước lạnh, cảm giác đau
buốt không lan, một lúc sau thì cảm giác đau bớt dần. Trước đó bệnh nhân có phát
hiện lỗ sâu có màu đen trùng với răng đau, nằm trên mặt nhai, không có cảm giác đau
hay khó chịu. Cách nhập viện 1 ngày cơn đau răng tăng dần, liên tục về đêm, bệnh
nhân không ngủ được, uống thuốc không giảm .Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm
giác đau dữ dội ở răng nên đến khám tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ.

3. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:

₋ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
₋ Bệnh nhân đau nhức nhiều ở răng phía trong hàm dưới bên trái.
₋ Dấu hiệu sinh tồn:
₋ Mạch: 80 lần/ phút
₋ Nhiệt độ: 37 độ C
₋ Huyết áp: 120/80 mmHg
₋ Nhịp thở: 20 lần/ phút
4. TIỀN CĂN

4.1/ Tiền căn cá nhân

a/ Tiền sử bệnh tật

₋ Nội khoa: Không mắc các bệnh lý nội khoa

₋ Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật
 b/ Thói quen: Không hút thuốc, không uống rượu, đánh răng thường xuyên.

c/ Dị ứng: Không dị ứng với thuốc và thức ăn

4.2/ Tiền căn gia đình, người thân

₋ Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

5. KHÁM LÂM SÀNG

* Khám ngoài miệng

- Mặt cân xứng, không sưng nề, không biến dạng, không có u cục

- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng
kêu ở khớp

* Khám trong miệng

- Khám khớp cắn: Độ cắn phủ: Răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới.

Độ cắn chìa: mặt ngoài thân răng cửa dưới cách mặt trong thân răng cửa trên
#1.5mm

- Khám răng: Vùng hàm 1,2: các răng không đau, không thấy lỗ sâu, khám răng
không bị mắc kẹt hay sụp lỗ. Không có răng lung lay, răng số 8 đã mọc đầy đủ,
thẳng hàng trên cung hàm. Vùng răng 3,4: các răng đã mọc đầy đủ, thẳng hàng trên
cung hàm. Trên mặt nhai của R38 xuất hiện lỗ sâu to trên mặt nhai.

- Khám nướu: Nướu hồng nhạt, không có vết trợt, loét.

- Khám cơ quan khác:

+ Tổng trạng:

● Tỉnh, tiếp xúc tốt

● Thể trạng tốt, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ

không chạm.

● Mạch: 80 lần/phút, nhiệt độ 37,5 độ C, HA=110/170 mmHg

+ Các bộ phận khác

 ● Tim mạch: T1, T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.

● Hô hấp: Phổi trong, âm phế bào rõ.

● Tiêu hoá: bụng mềm, gan lách sờ không chạm.

● Tiết niệu: chạm thận(-), bập bềnh thận(-)

● Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.

+ Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 28 tuổi vào viện vì lý do đau răng khi gặp thức uống lạnh. Qua hỏi bệnh
sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Bệnh sử sâu R38:
- Răng xuất hiện lỗ sâu màu đen đã lâu những chưa gây đau ê hay khó chịu.
- Đau răng nhiều về đêm
- Đau buốt khi uống nước lạnh
7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: R38 mắc kẹt
8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Viêm tuỷ cấp
9. BIỆN LUẬN
- Chẩn đoán bệnh nhân răng R38 mắc kẹt do:

� Bệnh sử sâu R38:

● Răng xuất hiện lỗ sâu màu đen đã lâu nhưng chưa gây đau ê hay khó chịu.

● Cảm giác đau buốt khi uống nước lạnh.

● Cơn đau kích thích xảy ra khi thay đổi nhiệt độ

� Phân biệt với viêm tủy cấp:

● Tủy răng còn sống

 ● Cơn đau tự phát , hay kéo dài vào ban đêm

● Đau nhức dữ dội tại chỗ, hoặc lan lên tai, mắt, thái dương

● Có điểm lộ tủy sau khi nạo hết ngà mềm

● Gõ ngang đau dữ dội, gõ dọc ít hoặc không đau. Vùng nướu quanh răng

thường có phản ứng viêm

₋ Đề nghị cận lâm sàng:

● Cận lâm sàng chẩn đoán: Xquang răng toàn cảnh panorama

10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- R38 mắc kẹt
11. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ .

- Giảm đau
- Kháng sinh
- Nhổ bỏ R38

12. TIÊN LƯỢNG

₋ Gần : tốt
₋ Xa : tốt
13. DỰ PHÒNG
- Vệ sinh răng miệng thường xuyên và đúng cách.
- Khám răng định kì 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
- Điều trị răng sâu sớm để ngăn ngừa bệnh tiến triển