दशमोत्तर छात्रवृित्त व शुल्क प्रितपूितर् (नवीनीकरण) हेतु ऑनलाइन आवेदन पत्र का िववरण सत्र - (2023-24)

(िशक्षण संस्थान में जमा करने हेतु)

(संदेहास्पद डेटा को संशोिधत करने के उपरांत)
छाप तारीख:-15/02/2024
रिजस्ट्रेशन िववरण

जनपद का नाम: LUCKNOW

िशक्षण संस्थान का नाम : GOEL INSTITUTE OF HIGHER STUDIES, ,LUCKNOW,LUCKNOW
रिजस्ट्रेशन संख्या: 272170402100016
छात्र / छात्रा का नाम: MOHAMMAD NASIR
छात्रा का परवितर् त नाम यिद हो:
िपता / पित का नाम: MOHAMMAD IRSHAD
माता का नाम: FAREEDA BEGUM
धमर्: Muslim
वगर्/जाित समूह: अल्पसंख़्यक वगर्
जन्मितिथ: 22/08/2002
िलं ग: MALE
मोबाइल, दू रभाष नं0: XXXXXX5527 ,

ईमेल nasirirshad9839@gmail.com

हाईस्कूल बोडर् ICSE हाईस्कूल उत्तीणर् करने का वषर् 2019

िवश्विवद्यालय/सँस्था का नाम व पता, FATIMA SCHOOL MANKAPUR
हाईस्कूल बोडर् का अनुक्रमांक 1196108/004
जहाँ से हाई स्कूल उत्तीणर् की हो GONDA

शैक्षिणक िववरण
1-पाठ्यक्रम का नाम:
2-पाठ्यक्रम का ब्रांच: BACHELOR OF COMMERCE
3-पाठ्यक्रम का प्रकार: स्व िवत्तपोिषत 4-कक्षा का वषर् एवं अविध: 3,3
5-प्रवेश लेटरल(Lateral) इं ट्री के आधार
NO 6-आवासीय / िदवा छात्र: िदवा छात्र
पर है
8-पाठ्यक्रम के वतर्मान सत्र में प्रवेश
7-पाठ्यक्रम के प्रथम वषर् में प्रवेश ितिथ: 15/09/2021 15/09/2023
ितिथ:
9-िवश्विवद्यालय/बोडर्/एिफिलएिटं ग 10-िवश्विवद्यालय/बोडर्/एिफिलएिटं ग
Lucknow University
एजेंसी में पंजीयन क्रमांक एजेंसी का नाम:
11-क्या व्यवसाियक पाठ्यक्रम में प्रवेश
कक्षा 12 के अंको/मेिरट के आधार पर YES 12-पाठ्यक्रम की पात्रता: इं टरमीिडएट
हुआ है:
13-क्या वतर्मान पाठ्यक्रम में प्रवेश
(UPSEE(AKTU)/JEECUP/NEET) NO 14-प्रवेश परीक्षा प्रकार
के माध्यम की प्रवेश परीक्षा से हुआ है
15-कॉउं िसिलं ग नंबर 16-प्रवेश परीक्षा वषर् Sele
17-प्रवेश परीक्षा में प्राप्त रैंक 18-प्रवेश परीक्षा में प्राप्त कट-आफ अंक
19-िवगत वषोर्ं के शैिक्षक योग्यता ( हाई स्कूल एवं अन्य उच्चतर कक्षाओं) का िववरण
बोडर्/िवश्विवद्यालय/अिफिलएिटं ग एजेंसी
क्रमांक शैिक्षक योग्यता उत्तीणर् वषर् पूणार्ंक प्राप्तांक प्रितशत
का नाम

https://scholarship.up.gov.in/PostMatric_Renewal/RenewFin U1NQUQgTkFTSVI=&cs=Q29ubmVjdEN1cnJlbnRGWU1JTg== 15/02/24, 11 29 AM

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:
a
 िनजी िववरण
20-उप जाित:
VILL MUSEGANJ POST BHITAURA - MANKAPUR DISTT GONDA PIN CODE
21-आवासीय स्थायी पता:
271302
VILL MUSEGANJ POST BHITAURA -MANKAPUR DISTT GONDA PIN CODE
22-पत्र व्यवहार का पता:
271302
23- राशनकाडर् संख्या/पिरवार आई०डी०:
24-िवकलांगता प्रकार (यिद िवकलांग
हो):
25(i)-िवकलांगता % (ii)-िवकलांगता भत्ता(रू0 में):
(iii)-िदव्यांग प्रमाण पत्र संख्या (iv)-िदव्यांग आवेदन संख्या:

जाित एवं आय िववरण

27-जाित प्रमाणपत्र जारी करने की
26-जाित प्रमाणपत्र क्रमांक - -
ितिथ:
28-जाित प्रमाण पत्र आवेदन फामर् संख्या:
29-छात्र / छात्रा के पिरवार की सभी स्रोतों
वािषर् क54000 30-आय प्रमाणपत्र क्र. 534211021368
से आय (रू0):
31-आय प्रमाणपत्र जारी करने की ितिथ: 06/07/2021 32-आय प्रमाण पत्र आवेदन फामर् संख्या: 211830010104478

बैंक िववरण
33-बैंक का नाम: 34-जनपद का नाम:
UNION BANK OF INDIA Gonda
(जहाँ छात्र / छात्रा का खाता है) (जहाँ छात्र / छात्रा का खाता है)

35-ब्रांच का नाम: MANKAPUR 36-छात्र/छात्रा का बैंक खाता सं0: XXXXXXXXXXX5702

38-छात्र/छात्रा का बैंक खाता पर अंिकत
37-आई०ऍफ़०एस० कोड: UBIN0568929 MOHAMMAD NASIR
नाम:

शुल्क सम्बंिधत िववरण

39(i)-अनुमोिदत वािषर् क नान िरफण्डेिबल अिनवायर् शुल्क: 30660

गत वषर् का िववरण
40(i)-गत वषर् का परीक्षाफल: PASS (ii)-गत वषर् की परीक्षा प्रणाली: सेमेस्टर प्रणाली
(iii)-गत वषर् की अंक प्रणाली: वािषर् क परीक्षा अंक प्रणाली
(iv)-गत वषर् का पूणार्ंक 1200.00 (v)-गत वषर् का प्राप्तांक 760.00
GOEL INSTITUTE OF
HIGHER STUDIES
(vi)-गत वषर् का प्रितशत 63.33 (vii)-िशक्षण संस्थान का नाम MAHAVIDYALAYA
LUCKNOW UTTAR
PRADESH

भारत सरकार की छात्रवृित्त योजना में पंजीकरण िकस का

भारत सरकार की छात्रवृित्त योजना में आवदेन का पंजीकरण संख्या
रूप
भारतीय सेना / अधर् सैिनक बल / राज्य पुिलस बल उत्तर प्रदेश में की जा रही सेवा का
माता- िपता / अिभभावक की सेवा की वतर्मान िस्थित:
प्रकार
माता -िपता / अिभभावक की सेवा सम्बन्धी िदए जाने वाले प्रमाण पत्र का िववरण
राष्ट्रीय आपदा की िस्थित से प्रभािवत पिरवारों के िनरािश्रत हुए अध्ययन पात्र छात्र / छात्राओं को तथा इससे इतर सामान्य रूप से िनरािश्रत हुए छात्र / छात्राओं को प्रथम वरीयता / प्राथिमकता

https://scholarship.up.gov.in/PostMatric_Renewal/RenewFin U1NQUQgTkFTSVI=&cs=Q29ubmVjdEN1cnJlbnRGWU1JTg== 15/02/24, 11 29 AM

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a
 प्रदान िकया जाना (सक्षम स्तर से िनगर्त मृत्यु प्रमाण-पत्र के अनुसार)
(i).छात्र/ छात्रा के माता-िपता/ िविधक
जीिवत (ii).मृत्यु की ितिथ
अिभभावक/ संरक्षक की िस्थित
(iii).मृत्यु प्रमाण-पत्र क्रमांक (iv).मृत्यु प्रमाण-पत्र जारी करने का िदनांक
(v).मृत्यु का कारण

Form Submission Date:-15/02/2024

घोषणा पत्र 06DA1475EAC5CF30396A7997422C7A31

मै एत्दद्वारा यह घोषणा करता / करती हॅ ू िक उपरोक्त प्रिविष्टयां / सूचनाएं सही है व मेरे द्वारा ही भरी गयी है, मुझे िकसी अन्य स्रोत से दू सरी छात्रवृित्त प्राप्त नहीं हो रही है तथा मैं कही भी सेवारत नही हॅ ू । यिद सेवारत हॅ ू तो मेरी व मेरे

माता-िपता अथवा अिभभावक की कूल वािषर् क आय रू0 2.00 लाख से कम (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये रू0- 2.50 लाख से कम) है। मेरे माता-िपता द्वारा आयकर िवभाग में वािषर् क िववरणी दािखल नही िकया

गया है। मैने इस संस्था के अितिरक्त िशक्षा सत्र में अन्यत्र कही प्रवेश नही िलया है। मै संस्थान के शैिक्षक िनदेर्शों एवं छात्रवृित्त एवं शुल्क प्रितपूितर् हेतु िनधार्िरत न्यूनतम उपिस्थित 75 प्रितशत का समुिचत अनुपालन करूंगा / करूगी ।

आवेदन पत्र में दी गयी कोई सूचना एवं संलग्न िनवास व आय प्रमाणपत्र के साथ-साथ यिद मेरे माता-िपता की वािषर् क आय रू0 2.00 लाख (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये रू0- 2.50 लाख) से अिधक होगी व अन्य

अिभलेख गलत पाये जायें तो छात्रवृित्त एवं शुल्क प्रितपूितर् की धनरािश दण्डात्मक वािषर् क ब्याज सिहत वापस कर दू ंगा / दू ंगी। यिद ऐसा करने में मै असफल होता / होती हॅ ू तो िवभाग मुझे प्राप्त धनरािश को राजस्व देयों की भांित

वसूली करने हेतु एवं मेरे िवरूद्ध िविधक कायर्वाही हेतु स्वतंत्र होगा।

I, the holder of Aadhaar number, hereby give my consent to SW/ST/OBC/Minority Departments to obtain my Aadhaar number and Demographic/OTP for Authentication with UIDAI.

SUB-AUA (SW/ST/OBC/Minority Departments) has inform that my Aadhar number will not be stored/shared and will be submitted to CIDR only for the purpose of

SC/ST/Gen/OBC/Min Scholarship benefits.

मैं अपने आधार नंबर को अनुसूिचत जाित / अनुसूिचत जनजाित / सामान्य वगर् / िपछड़ा वगर् / अल्पसंख्यक वगर् की छात्रवृित्त हेतु सम्बंिधत िवभागों को प्राप्त कर भारतीय िविशष्ट पहचान प्रािधकरण के साथ जनसांिख्यकीय एवं

ओ0टी0पी0 प्रमाणीकरण की सहमित देता हूँ | मेरा आधार नंबर साझा / रिक्षत नहीं िकया जायेगा तथा छात्रवृित्त योजनाओं के िलए उपयोग में लाया जायेगा |

िदनांक : ................................ स्थांन : .................................

माता/िपता के हस्ताक्षर/अंगूठा िनशान छात्र/छात्रा के हस्ताक्षर
(माता/िपता की मृत्यु की दशा में अिभभावक)

प्रािप्त रसीद-सत्र-(2023-24) - वगर् - - वगर् - अल्पसंख़्यक वगर्

पिरिशष्ट– ‘ च ‘
रिजस्ट्रेशन संख्या:- 272170402100016
06DA1475EAC5CF30396A7997422C7A31

दशमोत्तर छात्रवृित्त एवं शुल्क प्रितपूितर् हेतु आवेदन पत्र की प्रािप्त रसीद
श्री/श्रीमती/कु0/ MOHAMMAD NASIR पुत्र /पुत्री/पत्नी श्री MOHAMMAD IRSHAD
संसथान GOEL INSTITUTE OF HIGHER STUDIES, ,LUCKNOW,LUCKNOW पाठ्यक्रम
से दशमोत्तर छात्रवृित्त एवं शुल्क प्रितपूितर् हेतु आवेदन पत्र के साथ िनम्न अिभलेखों की मूल/स्व-प्रमािणत प्रितयां प्राप्त िकया गया।
(शैक्षिणक संस्था के कायार्लय द्वारा जांच कर िटक िकया जाय)
1- आवेदक के माता/िपता /अिभभावक के आय प्रमाण पत्र की छायाप्रित (िनधार्िरत प्रारूप पर) ।
2- आवेदक के जाित प्रमाण पत्र की छायाप्रित (िनधार्िरत प्रारूप पर) ।
3- संस्था में जमा की गयी शुल्क के प्रमाण स्वरूप रसीद की छायाप्रित।अनुसूिचत जाित एवं जनजाित के िलये आवश्यक नहीं ।
4- यिद दो कक्षाओं के बीच गैप हो तो तद्आशय का स्वप्रमािणत शपथ पत्र ।
5- यिद छात्र हास्टल में आवािसत है तो हास्टल द्वारा प्रदान की गयी शुल्क की रसीद/प्रमाण पत्र की प्रित ।
6- आवेदक के बैंक खाता के पासबुक की छायाप्रित िजस पर खाता संख्या एवं आई0एफ0एस0 कोड अंिकत है।
7. हाईस्कूल के अंक पत्र/प्रमाण पत्र की छायाप्रित।
8. िपछली परीक्षा उत्तीणर् करने का प्रमाण पत्र।
1. अंक पत्र की छायाप्रित।
2. प्रमाण पत्र की छायाप्रित।
(आवेदन पत्र प्राप्त करने वाले शैिक्षक संस्था के अिधकारी/कमर्चारी के हस्ताक्षर)
नाम:

https://scholarship.up.gov.in/PostMatric_Renewal/RenewFin U1NQUQgTkFTSVI=&cs=Q29ubmVjdEN1cnJlbnRGWU1JTg== 15/02/24, 11 29 AM

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 पदनाम:
िदनांक:
संस्था की मुहर सिहत।

https://scholarship.up.gov.in/PostMatric_Renewal/RenewFin U1NQUQgTkFTSVI=&cs=Q29ubmVjdEN1cnJlbnRGWU1JTg== 15/02/24, 11 29 AM

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