Clinical guide to cardiology 1st Edition

Christian Fielder Camm

Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/clinical-guide-to-cardiology-1st-edition-christian-fielde
r-camm/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Case-Based Clinical Cardiology Azin Alizadehasl

https://textbookfull.com/product/case-based-clinical-cardiology-
azin-alizadehasl/

Clinical Cardiology: Current Practice Guidelines:

Updated Edition Demosthenes Katritsis

https://textbookfull.com/product/clinical-cardiology-current-
practice-guidelines-updated-edition-demosthenes-katritsis/

Clinical Emergency Radiology 2nd Edition J. Christian

Fox

https://textbookfull.com/product/clinical-emergency-
radiology-2nd-edition-j-christian-fox/

Clinical Guide to Popular Diets 1st Edition Caroline

Apovian

https://textbookfull.com/product/clinical-guide-to-popular-
diets-1st-edition-caroline-apovian/
Business Analytics Jeffrey D. Camm

https://textbookfull.com/product/business-analytics-jeffrey-d-
camm/

Clinical Guide to Popular Diets First Edition Apovian

https://textbookfull.com/product/clinical-guide-to-popular-diets-
first-edition-apovian/

Oral Medicine - A Clinical Guide: A Clinical Guide 1st

Edition Ramesh Balasubramaniam

https://textbookfull.com/product/oral-medicine-a-clinical-guide-
a-clinical-guide-1st-edition-ramesh-balasubramaniam/

Business Analytics, 5e Jeffrey D. Camm

https://textbookfull.com/product/business-analytics-5e-jeffrey-d-
camm/

Cardiology in the ER A Practical Guide Carlos Jerjes-

Sánchez

https://textbookfull.com/product/cardiology-in-the-er-a-
practical-guide-carlos-jerjes-sanchez/
Clinical Guide to
Cardiology
The Clinical Guides Series
Series Editor: Christian Camm

The Clinical Guides are a brand new resource for junior doctors and medical students.

They provide practical and concise day-to-day information on common conditions, symp-
toms and problems faced in the clinical environment. They are easy to navigate and allow
swift access to information as it is needed, with step-by-step guidance on decision mak-
ing, investigations and interventions, and how to survive and thrive on clinical rotation
and attachment.

This new title is also available as an e-book.

For more details, please see
www.wiley.com/buy/9781118755334
or scan this QR code:
Clinical Guide to
Cardiology

Edited by
Christian F. Camm
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK

A. John Camm
St. George’s University of London, London, UK
This edition first published 2016 © 2016 by John Wiley & Sons, Ltd

Registered office: John Wiley & Sons, Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK
Editorial offices: 9600 Garsington Road, Oxford, OX4 2DQ, UK
The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK
111 River Street, Hoboken, NJ 07030-5774, USA
For details of our global editorial offices, for customer services and for information about how to apply for permission to
reuse the copyright material in this book please see our website at www.wiley.com/wiley-blackwell
The right of the authors to be identified as the authors of this work has been asserted in accordance with the UK
Copyright, Designs and Patents Act 1988.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form
or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, except as permitted by the UK Copyright,
Designs and Patents Act 1988, without the prior permission of the publisher.
Designations used by companies to distinguish their products are often claimed as trademarks. All brand names and
product names used in this book are trade names, service marks, trademarks or registered trademarks of their respective
owners. The publisher is not associated with any product or vendor mentioned in this book. It is sold on the understanding
that the publisher is not engaged in rendering professional services. If professional advice or other expert assistance is
required, the services of a competent professional should be sought.

The contents of this work are intended to further general scientific research, understanding, and discussion only and are
not intended and should not be relied upon as recommending or promoting a specific method, diagnosis, or treatment by
health science practitioners for any particular patient. The publisher and the author make no representations or warranties
with respect to the accuracy or completeness of the contents of this work and specifically disclaim all warranties, including
without limitation any implied warranties of fitness for a particular purpose. In view of ongoing research, equipment
modifications, changes in governmental regulations, and the constant flow of information relating to the use of medicines,
equipment, and devices, the reader is urged to review and evaluate the information provided in the package insert or
instructions for each medicine, equipment, or device for, among other things, any changes in the instructions or indication
of usage and for added warnings and precautions. Readers should consult with a specialist where appropriate. The fact
that an organization or Website is referred to in this work as a citation and/or a potential source of further information
does not mean that the author or the publisher endorses the information the organization or Website may provide or
recommendations it may make. Further, readers should be aware that Internet Websites listed in this work may have
changed or disappeared between when this work was written and when it is read. No warranty may be created or
extended by any promotional statements for this work. Neither the publisher nor the author shall be liable for any damages
arising herefrom.
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
Clinical guide to cardiology / edited by Christian F. Camm, A. John Camm.
p. ; cm.
Includes bibliographical references and index.
ISBN 978-1-118-75533-4 (pbk.)
I. Camm, Christian F. (Christian Fielder), editor. II. Camm, A. John, editor.
[DNLM: 1. Heart Diseases–diagnosis. 2. Heart Diseases–therapy. WG 141]
RC682
616.1′ 2–dc23
2015025343
A catalogue record for this book is available from the British Library.

Wiley also publishes its books in a variety of electronic formats. Some content that appears in print may not be available in
electronic books.

Cover image: iStockphoto/© Nerthuz

Set in 8.5/10.5pt Frutiger Light by Aptara Inc., New Delhi, India

1 2016
 Contents

Contributors, vii

Acronyms and Abbreviations, viii

About the Companion Website, xiv

PART 1 Examination Techniques, 1

1. Examination Techniques, 3

PART 2 Approach to Presenting Complaints, 11

2. Chest Pain, 13
3. Shortness of Breath, 28
4. Loss of Consciousness, 47
5. Palpitations, 62
6. Cardiac Murmurs, 72
7. Shock, 92
8. Oedema, 106

PART 3 Conditions, 117

9. Acute Coronary Syndrome, 119

10. Stable Angina, 138
11. Heart Failure, 147
12. Infective Endocarditis, 160
13. Arrhythmias, 172
14. Valvular Heart Disease, 193
15. Cardiomyopathy, 214
16. Hypertension, 232
17. Pericardial Disease, 245
18. Congenital Heart Disease, 261

PART 4 Imaging, 277

19. Electrocardiogram, 279

20. Transoesophageal Echocardiogram, 293
21. Trans-Thoracic Echocardiogram, 299

v
vi Contents

22. Cardiac MRI, 306

23. Cardiac CT, 313
24. Cardiac Catheterization, 320

PART 5 Interventional Therapies, 327

25. Pacemakers and Implantable Cardiac Defibrillators, 329

26. Percutaneous Coronary Intervention and Angioplasty, 338
27. Valvuloplasty, 348
28. Transcatheter Aortic Valve Implantation, 352
29. Cardiac Ablation, 359

PART 6 Pharmacology, 365

30. Anti-Arrhythmic Agents, 367

31. Beta-Blockers, 375
32. Calcium-Channel Blockers, 380
33. Nitrates, 385
34. Drugs Targeting the Angiotensin Axis, 389
35. Diuretics, 393
36. Anticoagulants, 399
37. Antiplatelets, 409
38. Lipid Regulation, 414

Index, 417
 Contributors

Laura Ah-Kye Fritz-Patrick Jahns

King’s College Hospital NHS Foundation Trust, King’s College Hospital NHS Foundation Trust,
London, UK London, UK

Kristopher Bennett Sophie Maxwell

Whipps Cross Hospital, London, UK Walsall Manor Hospital, Walsall, UK

Christian F. Camm Blair Merrick

John Radcliffe Hospital, Oxford, UK Hammersmith Hospital, London, UK

Lucy Carpenter Madeline Moore

Barts Health NHS Trust, London, UK King’s College Hospital NHS Foundation Trust,
London, UK
Yang Chen
Sarah Morrow
Imperial College Healthcare NHS Trust, Chelsea and Westminster Hospital, London,
London, UK UK
Ji-Jian Chow Rahul K. Mukherjee
Imperial College Healthcare NHS Trust,
London, UK King’s College Hospital NHS Foundation Trust,
London, UK
James Cranley
Anna Robinson
Papworth Hospital NHS Foundation Trust, King’s College Hospital NHS Foundation Trust,
Cambridge, UK London, UK
George Davies Arvind Singhal
Oxford University Hospitals NHS Trust, Oxford, UK Chelsea and Westminster Hospital NHS
Foundation Trust, London, UK
Akshay Garg
King’s College Hospital NHS Foundation Trust, Nicholas Sunderland
London, UK King’s College Hospital NHS Foundation Trust,
London, UK
Harminder S. Gill
King’s College Hospital NHS Foundation Trust, Anneline te Riele
London, UK University Medical Centre, Utrecht,
the Netherlands
Katie Glover
Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Maria Tsakok
London, UK Hammersmith Hospital, London, UK
Stephanie Hicks Robert A. Watson
King’s College Hospital NHS Foundation Trust, Imperial College Healthcare NHS Trust,
London, UK London, UK

vii
 Acronyms and Abbreviations

2D two-dimensional
3D three-dimensional
A2 aortic valve component of heart sound 2
AAA abdominal aortic aneurysm
ABG arterial blood gas
ABPM ambulatory blood pressure monitoring
ACC American College of Cardiology
ACE angiotensin-converting enzyme
ACEi angiotensin-converting enzyme inhibitor
ACR albumin:creatinine ratio
ACS acute coronary syndrome
ACTH adrenocorticotropic hormone
ADP-P2Y adenosine diphosphate-P2Y receptor
AF atrial fibrillation
AHA American Heart Association
AI angiotensin I
AII angiotensin II
AKI acute kidney injury
ALD alcoholic liver disease
ALP alkaline phosphatase
ALS advanced life support
AMA American Medical Association
AMB acute marginal branch
AMTS Abbreviated Mental Test score
APS antiphospholipid syndrome
aPTT activated partial thromboplastin time
AR aortic regurgitation
ARB angiotensin-II receptor blocker
ARDS acute respiratory distress syndrome
AS aortic stenosis
ASD atrial septal defect
AST aspartate aminotransferase
ATP adenosine triphosphate
AV atrioventricular
AVN atrioventricular node
AVNRT AV-nodal re-entrant tachycardia
AVPU alert/responsive to voice/responsive to pain/unresponsive
AVRT atrioventricular re-entrant tachycardia
AVSD atrioventricular septal defect
BAH bilateral adrenocortical hyperplasia
BAV balloon aortic valvuloplasty
BCS British Cardiovascular Society
BD twice a day
BE base excess
beta-hCG beta human chorionic gonadotrophin
BM Boehringer-Mannheim – capillary glucose test
BMI body mass index
BNP brain natriuretic peptide

viii
 Acronyms and Abbreviations ix

BP blood pressure
BPH benign prostatic hyperplasia
bpm beats per minute
CABG coronary artery bypass graft
CAC coronary artery calcium
CAD coronary artery disease
Cath Lab (coronary) catheterization laboratory
CCB calcium-channel blocker
CCF congestive cardiac failure
CCP cyclic citrullinated peptide
CCU cardiac care unit
CK-MB creatine kinase – MB isoform
CKD chronic kidney disease
CMV cytomegalovirus
CN coagulase negative
CNS central nervous system
CO cardiac output
CoA coarctation of the aorta
COPD chronic obstructive pulmonary disease
COX cyclo-oxygenase
CPAP continuous positive airway pressure
CPR cardiopulmonary resuscitation
CRP C-reactive protein
CRT cardiac resynchronization therapy
CRT-D cardiac resynchronization therapy + cardiac defibrillator
CT computed tomography
CTPA computed tomography pulmonary angiogram
CTR cardiothoracic ratio
CV(S) cardiovascular (system)
CVA cerebrovascular accident
CVD cerebrovascular disease
CVP central venous pressure
CXA X-ray coronary angiography
CXR chest X-ray
DAPT dual anti-platelet therapy
DC direct current
DCM dilated cardiomyopathy
DH drug history
DHP dihydropyridine
DKA diabetic ketoacidosis
DM diabetes mellitus
DVLA Driver and Vehicle Licensing Agency
DVT deep vein thrombosis
EBV Epstein–Barr virus
ECG electrocardiogram
echo echocardiogram
ED emergency department
EDV end-diastolic volume
EEG electroencephalogram
EF ejection fraction
EGDT early goal-directed therapy
eGFR estimated glomerular filtration rate
ELR external loop recorder
EPS electrophysiological study
ESC European Society of Cardiology
x Acronyms and Abbreviations

ESM ejection systolic murmur

ESR erythrocyte sedimentation rate
ESV end-systolic volume
EVAR endovascular aneurysm repair
FAST focused assessment with sonography for trauma
FBC full blood count
FFP fresh frozen plasma
FFR fractional flow reserve
FH family history
FY2 foundation year 2 doctor
G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenase
GCS Glasgow coma scale
GFR glomerular filtration rate
GI gastrointestinal
GMP guanosine monophosphate
GORD gastro-oesophageal reflux disease
GP general practitioner
GRA glucorticoid-remediable aldosteronism
GRACE Global Registry of Acute Coronary Events
GTN glyceryl trinitrate
GZA glycyrrhizic acid
HACEK organisms associated with culture-negative infective endocarditis
Hb haemoglobin
HbA1c glycated haemoglobin
HBPM home blood pressure monitoring
HCG human chorionic gonadotrophin
HCM hypertrophic cardiomyopathy
HDL high density lipoprotein
HDU high dependency unit
HF heart failure
HF-PEF heart failure with preserved ejection fraction
HF-REF heart failure with reduced ejection fraction
HIT heparin-induced thrombocytopenia
HIV human immunodeficiency virus
HOCM hypertrophic obstructive cardiomyopathy
HPC history of the presenting complaint
HR heart rate
HTN hypertension
IABP intra-aortic balloon pump
IC intercostal
ICD implantable cardioverting defibrillator
ICH intracerebral haemorrhage
IE infective endocarditis
IGG immunoglobulin G
IHD ischaemic heart disease
ILR internal loop recorder
IM intramuscular
INR international normalized ratio
ISMN isosorbide mononitrate
ITU intensive therapy unit
IV intravenous
IVCD intraventricular conduction delay
IVDU intravenous drug user
IVUS intravascular ultrasound
JVP jugular venous pulse/pressure
 Acronyms and Abbreviations xi

LA left atrium
Lac lactate
LAD left anterior descending coronary artery
LBBB left bundle branch block
LCx left circumflex artery
LDH lactate dehydrogenase
LDL cholesterol low density lipoprotein cholesterol
LFT liver function test
LGV large goods vehicle
LL left leg
LMA laryngeal mask airway
LMCA left main coronary artery
LMWH low molecular weight heparin
LQTS long QT syndrome
LV left ventricular/left ventricle
LVEDP left ventricular end-diastolic pressure
LVEDV left ventricular end-diastolic volume
LVEF left ventricular ejection fraction
LVESD left ventricular end-systolic diameter
LVH left ventricular hypertrophy
LVOT left ventricular outflow tract
LVOTO left ventricular outflow tract obstruction
MAHA microangiopathic haemolytic anaemia
MAOI monoamine oxidase inhibitor
MAP mean arterial pressure
MAU medical assessment unit
MCA middle cerebral artery
MCV mean corpuscular volume
MDCT multi-detector row computed tomography
MDM multidisciplinary meeting
MDT multidisciplinary team
MEN multiple endocrine neoplasia
MI myocardial infarction
MIBG meta-iodobenzylguanidine
MR mitral regurgitation
MRA mineralocorticoid receptor antagonist
MRI magnetic resonance imaging
MS mitral stenosis
MVP mitral valve prolapse
NAC N-acetylcysteine
NBM nil by mouth
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NOAC novel oral anticoagulant
NPA nasopharyngeal mask airway
NSAID non-steroidal anti-inflammatory drug
NSTE ACS non-ST-elevation acute coronary syndrome
NSTEMI non-ST-elevation myocardial infarction
NYHA New York Heart Association
OCT optical coherence tomography
OD once a day
OMB obtuse marginal artery
OMT optimal medical therapy
OR odds ratio
OSCE objective structured clinical examination
P2 pulmonary valve constituent of the second heart sound
xii Acronyms and Abbreviations

PAD peripheral arterial disease

Pa O2 partial pressure of arterial oxygen
PCA patient-controlled analgesia
PCC prothrombin complex concentrate
PCI percutaneous coronary intervention
PCR protein:creatinine ratio
PCV passenger-carrying vehicle
PDA patent ductus arteriosus
PDE-5 phosphodiesterase-5
PE pulmonary embolism
PEF peak expiratory flow
PET positron emission tomography
PFO patent foramen ovale
PG prostaglandin
PICC peripherally inserted central catheter
PLV posterior left ventricular branch
PMC percutaneous mitral commisurotomy
PMH past medical history
PND paroxysmal nocturnal dyspnoea
PO per os – taken orally
PP pulse pressure
PPI proton-pump inhibitor
PR per rectum
PRN pro re nata – as needed
PT prothrombin time
PUO pyrexia of unknown origin
PVI pulmonary vein isolation
QDS four times a day
QTc corrected QT interval
RA right atrium
RAA renin–angiotensin–aldosterone
RBBB right bundle branch block
RCA right coronary artery
RCM restrictive cardiomyopathy
RCT randomized controlled trial
RF risk factor
ROSC return of spontaneous circulation
RR respiratory rate
RRR relative risk reduction
RV right ventricular
RVOT right ventricular outflow tract
RVST right ventricular systolic pressure
S1 heart sound 1
S2 heart sound 2
S3 heart sound 3
S4 heart sound 4
SAN sinoatrial node
Sa O2 saturation of arterial oxygen
SAVR surgical aortic valve replacement
SBAR situation/background/assessment/recommendation
SC subcutaneously
SG specific gravity
SHO senior house officer
SIRS systemic inflammatory response syndrome
SLE systemic lupus erythematosus
 Acronyms and Abbreviations xiii

SOB shortness of breath

SOBOE shortness of breath on exertion
SPECT single-photon emission computed tomography
SpO2 oxygen saturation
SpR specialist registrar
SSRI selective serotonin reuptake inhibitor
STE ACS ST-elevation acute coronary syndrome
STEMI ST-elevation myocardial infarction
SV stroke volume
SVC superior vena cava
SVR systemic vascular resistance
SVT supraventricular tachycardia
T-LOC transient loss of consciousness
TA transapical
TAVI transaortic valve implantation
TB tuberculosis
TDS three times a day
TF transfemoral
TFT thyroid function test
TGA transposition of the great arteries
TIA transient ischaemic attack
TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction (study)
TOE transoesophageal echocardiogram
TR tricuspid regurgitation
TSH thyroid-stimulating hormone
TTE trans-thoracic echocardiogram
TXA2 thomboxane A2
U&E urea and electrolytes
UA unstable angina
UFH unfractionated heparin
USS ultrasound scan
UTI urinary tract infection
VBG venous blood gas
VF ventricular fibrillation
VKA vitamin K antagonist
VSD ventricular septal defect
VT ventricular tachycardia
VTE venous thromboembolism
WCC white cell count
WHO World Health Organization
WPW Wolff–Parkinson–White syndrome
 About the Companion Website

This book is accompanied by a companion website:

www.wiley.com/go/camm/cardiology
The website includes:
r MCQs
r EMQs
r SAQs
r Clinical cases
r Audio
r Audio scripts

xiv
PA R T 1
Examination Techniques
 1 Examination Techniques
Christian F. Camm
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK

1.1 COMMON CONDITIONS TO BE LOOKED FOR ON THE

E X A M I N AT I O N
1. Arrhythmias 

2. Valvular pathology 

3. Endocarditis 

4. Heart failure 

5. Ischaemic heart disease 

6. Inherited cardiac conditions 

7. Poor perfusion/shock 

8. Anaemia 

1 . 2 C L I N I C A L E X A M I N AT I O N – P E R I P H E R I E S

Table 1.1 Elements to be undertaken prior to examining the patient

Item Detail

1. Appropriate hand hygiene Wash hands with soap and water or alcohol
hand rub
2. Introduce yourself Full name and job title
3. Confirm patient identity Check full name and date of birth, verify
against wrist band
4. Gain permission for the examination Explain your role and what the examination
will involve
5. Enquire about pain Particularly chest and shoulder pain
6. Position the patient 45◦ on examination couch or bed
7. Expose the patient appropriately Entire chest (women can leave bras on)
Remember to cover patient when not
examining the chest itself

1. Arrhythmias  2. Valvular pathology  3. Endocarditis  4. Heart failure  5. Ischaemic heart disease  6. Inherited cardiac conditions 
7. Poor perfusion/shock  8. Anaemia 

Clinical Guide to Cardiology, First Edition. Edited by Christian F. Camm and A. John Camm.
© 2016 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2016 by John Wiley & Sons, Ltd.
Companion website: www.wiley.com/go/camm/cardiology.

3
4 Examination Techniques

Table 1.2 Examination features from the end of the bed

Item Detail

1. Does the patient look well? r Sitting up and talking, or reduced consciousness?
r Difficulty breathing?
r Severe cyanosis?
r Pallor?
r Sweating?
2. Are there any obvious scars? r Midline sternotomy
r Lateral thoracotomy
r Saphenous vein harvest scar
r Pacemaker/ICD device or scar
3. Lines in and out of patient r IV infusions
r Catheters
r Oxygen
4. Patient monitoring r Continuous ECG
r Pulse oximetry
r Haemodynamic monitoring (e.g. blood pressure)
5. Any medications around the patient r Glyceryl trinitrate (GTN) spray or inhalers
r Drug infusions
r Warfarin (or anticoagulation cards/booklets)

Table 1.3 Examination findings in the nails

Item Conditions

1. Clubbing  /
2. Splinter haemorrhages 
3. Capillary refill time >2 seconds 
4. Peripheral cyanosis  /
5. Nicotine stains 

Box 1.1 Stages of clubbing

1. Fluctuation and softening of the nail bed

2. Loss of normal nail bed angle (Lovibond’s angle)
3. Increased convexity of the nail fold
4. Thickening of the whole distal finger
5. Striations and increased shine on nails and surrounding skin

Table 1.4 Examination findings in the hand

Item Conditions

1. Tendon xanthomata  /
2. Osler nodes 
3. Janeway lesions 
4. Palmar crease pallor 
5. Temperature 
6. Bruising (anticoagulation or antiplatelet agents) 

1. Arrhythmias  2. Valvular pathology  3. Endocarditis  4. Heart failure  5. Ischaemic heart disease  6. Inherited cardiac conditions 
7. Poor perfusion/shock  8. Anaemia 
 Examination Techniques 5

Table 1.5 Examination findings in the wrist

Item Conditions

1. Pulse rate  /
2. Pulse rhythm 
3. Radio-radial delay 
4. Radio-femoral delay 
5. Collapsing pulse 
6. Blood pressure  ///

Table 1.6 Examination findings in the eyes

Item Conditions

1. Corneal arcus /age

2. Conjunctival pallor 
3. Petechial haemorrhages 
4. Xanthelasma over eyelids 
5. Roth spots 
6. Lens dislocation 

Table 1.7 Examination findings in the mouth

Item Conditions

1. Hydration status general

2. Dentition 
3. Central cyanosis  /
4. High arched palate (Marfan’s) 

Table 1.8 Examination findings in the neck

Item Conditions

1. Carotid pulse – character  /

2. JVP 

Box 1.2 How to examine the JVP

1. Located between heads of sternocleidomastoid

2. JVP has double pulse (rather than single found in carotid)
3. JVP can be occluded
4. JVP may be made more visible by lowering angle of the bed
5. Hepato-jugular reflux
6. Height measured from the sternal angle (angle of Louis)

1. Arrhythmias  2. Valvular pathology  3. Endocarditis  4. Heart failure  5. Ischaemic heart disease  6. Inherited cardiac conditions 
7. Poor perfusion/shock  8. Anaemia 
6 Examination Techniques

Box 1.3 Central pulse character

1. Slow rising: aortic stenosis

2. Small volume: tachycardia, volume depletion, cardiogenic shock, aortic stenosis
3. Bounding: CO2 retention, Paget’s disease, aortic regurgitation
4. Collapsing: aortic regurgitation
5. Pulsus bisferiens: combined aortic stenosis and regurgitation

Table 1.9 Examination findings in the legs. This is often

undertaken after examining the praecordium

Item Conditions

Pitting oedema 
Saphenous vein harvest scars 

1 . 3 C L I N I C A L E X A M I N AT I O N – T H E P R A E C O R D I U M

Table 1.10 Inspection features of the praecordium

Item Conditions

1. Scars  //
2. Pacemaker/ICD /
3. Visible apex beat /

Table 1.11 Palpation features of the praecordium

Item Conditions

1. Apex beat 
2. Thrills  (aortic and pulmonary valve pathology)
3. Right ventricular heave  /

Box 1.4 The apex beat

1. Most lateral and inferior precordial cardiac pulsation

2. Normal position – fifth intercostal space, inside mid-clavicular line
3. Lateral and inferior displacement represents LV dilation
4. Diffuse apex beat represents LV dilation
5. Tapping of the apex beat is seen in mitral stenosis
6. Double impulse is a sign of hypertrophic obstructive cardiomyopathy

1. Arrhythmias  2. Valvular pathology  3. Endocarditis  4. Heart failure  5. Ischaemic heart disease  6. Inherited cardiac conditions 
7. Poor perfusion/shock  8. Anaemia 
 Examination Techniques 7

Table 1.12 Auscultation of the praecordium

Location Valve auscultated

1. Apex Mitral valve

2. Fourth intercostal (IC) space, left sternal edge Tricuspid valve + aortic (regurgitation)
3. Second IC space, left sternal edge Pulmonary valve
4. Second IC space, right sternal edge Aortic (stenosis)
5. Axilla Mitral (reguritation)
6. Carotids Aortic (stenosis) + carotid bruits

Box 1.5 Auscultatory elements

r To be successful at auscultation, it is important to actively listen (ask yourself what you can hear)
r The auscultatory elements that make up each cardiac cycle must be identified
r When identified, each component should then be characterized:
1. First heart sound: mitral and tricuspid valve closure
2. Second heart sound: aortic and pulmonary valve closure
3. Additional sounds: S3, S4
4. Murmurs
5. Non-valvular sounds: e.g. pericardial rub
6. Mechanical heart valve sounds

Box 1.6 Reinforcement manoeuvres

1. Rolled to left side: for mitral valve murmurs

2. Hold breath in expiration: left-sided murmurs
3. Hold breath in inspiration: right-sided murmurs
4. Sit patient forward: aortic regurgitation

Box 1.7 The first heart sound

r Caused by blood hitting the closed mitral and tricuspid valves
r Represents the start of ventricular systole
r Usually a single sound
r Heard best at the cardiac apex
1. Split sound: bundle branch block
2. Soft S1: first-degree AV block, aortic regurgitation
3. Loud S1: mitral stenosis
4. Variable intensity: ventricular arrhythmias, variable AV block

Box 1.8 The second heart sound

r Caused by blood hitting the closed aortic and pulmonary valves
r Represents the end of ventricular systole
r Heard well over the entire praecordium

1. Arrhythmias  2. Valvular pathology  3. Endocarditis  4. Heart failure  5. Ischaemic heart disease  6. Inherited cardiac conditions 
7. Poor perfusion/shock  8. Anaemia 
8 Examination Techniques

r Usually a split sound on inspiration

r Pulmonary component follows aortic
1. Widely split: right bundle branch block
2. Fixed splitting: atrial septal defects
3. Soft aortic component: aortic stenosis

Table 1.13 Examination findings on the back

Item Conditions

Lung bases 
Sacral oedema 

Eyes 5
Mouth 6

Pulmonary 7 Neck

Tricuspid
Aortic

8 Praecordium

Blood 4 Apex/mitral
pressure
9 Lungs

Wrist 3

Hands 2

Nails 1

10 Legs

Figure 1.1 The examination circuit.

(See Audio Podcast 1.1 at www.wiley.com/go/camm/cardiology)

1. Arrhythmias  2. Valvular pathology  3. Endocarditis  4. Heart failure  5. Ischaemic heart disease  6. Inherited cardiac conditions 
7. Poor perfusion/shock  8. Anaemia 
 Examination Techniques 9

1.4 HOW TO PRESENT YOUR FINDINGS

Safety first approach
Details
r An approach that works well when not sure of your findings
r Useful for objective structured clinical examinations (OSCEs) to ensure that information is not missed
r Discuss the positive findings (and key negatives) in the order that you examined
r Give a potential diagnosis after presenting findings

Example
I examined this 52-year-old patient. He presented with shortness of breath and leg swelling. On inspec-
tion he was clearly dyspnoeic but otherwise appeared well. He was alert. There was a well healed midline
sternotomy scar. His pulse was regular at 80 bpm. His blood pressure was 110/80 mmHg. The patient was
well hydrated. The JVP was raised by 8 cm. There were no additional peripheral signs elucidated. On the
praecordium he had no additional scars. His apex beat was not inappropriately located. On auscultation
S1 and S2 were both heard. Additionally a third heart sound was heard across the praecordium. There
were no additional sounds. There were inspiratory crackles at the lung bases and some sacral oedema.
A clear scar along the course of the long saphenous vein was seen on the left leg, this was combined
with bilateral pitting oedema reaching the mid-calf.
In conclusion, this patient presents with shortness of breath and signs suggestive of heart failure.

Ward-round based
Details
r An approach to be used when you are confident or pressed for time
r Give your suspected diagnosis first
r Discuss the examination findings that support the diagnosis and help to exclude others
r Discuss findings in the order of most supportive to least supportive of your diagnosis

Example
I examined this 52-year-old patient. He presented with shortness of breath and leg swelling. Examination
revealed a patient with a clinical picture of congestive heart failure. This was supported by findings of
inspiratory crackles at the lung bases, pitting oedema in the sacral region and bilaterally in the legs up to
the mid-calf level. In addition, the JVP was raised to 8 cm above the angle of Louis. On auscultation S1
and S2 were clearly heard with the addition of a third heart sound. The patient has a history of coronary
artery bypass surgery as supported by the midline sternotomy scar and long saphenous vein graft scar
on the left leg. Given these findings, this suggests a history of heart failure potentially secondary to
ischaemic heart disease.
10 Examination Techniques

1.5 EPONYMOUS SIGNS AND SYMPTOMS

Table 1.14 Eponymous signs in cardiology

Eponym Details

Austin Flint murmur Low-pitched rumbling murmur in mid-diastole due to aortic regurgitation
causing mitral stenosis
Beck’s triad Three signs associated with cardiac tamponade:
i. Low arterial blood pressure
ii. Distended neck veins
iii. Muffled heart sounds

Corrigan’s pulse A large-volume pulse which collapses away due to aortic regurgitation –
observed at the carotid
De Musset’s sign Rhythmic nodding of the head due to increased pulse pressure in aortic
regurgitation
Duroziez’s sign Compression of the femoral artery with the bell of the stethoscope leads to an
audible diastolic murmur – aortic regurgitation
Ewart’s sign Collection of signs at the left lung base due to pericardial effusion:
i. ‘Woody’ dullness to percussion
ii. Increased vocal resonance
iii. Bronchial breath sounds

Friedreich’s sign Significant drop in JVP during the diastolic phase due to constrictive pericarditis
Graham Steell murmur Pulmonary regurgitant murmur heard in the left 2nd intercostal space
Janeway lesions Non-tender, small erythematous nodular lesions on the palms/soles indicative
of endocarditis
Kussmaul’s sign Paradoxical rise in JVP on inspiration, indicative of reduced right ventricular
filling (e.g. right heart failure or constrictive pericarditis)
Mayne’s sign A drop >15 mmHg in diastolic blood pressure when the arm is raised – aortic
regurgitation
Müller’s sign Bobbing of the uvula due to wide pulse pressure of aortic regurgitation
Oliver’s sign Downward tug of the trachea during systole – aneurysm of the aortic arch
Osler nodes Painful, raised lesions on the hands/feet caused by immune complex deposition
and suggestive of infective endocarditis
Osler’s sign Falsely elevated blood pressure due to calcification of the vessels
Quinke’s pulse Alternating blushing and blanching of the fingernails – aortic regurgitation
Roth spots Retinal haemorrhages with a pale fibrin centre caused by immune complex
deposition and suggestive of infective endocarditis
Still’s murmur Innocent flow murmur
Watson’s waterhammer pulse As with Corrigan’s pulse, but observed over the radial artery

For additional resources and to test your knowledge, visit the companion website at:

www.wiley.com/go/camm/cardiology
PA R T 2
Approach to Presenting Complaints
 2 Chest Pain
Maria Tsakok
Hammersmith Hospital, London, UK

2.1 DEFINITION
Any pain or discomfort that is felt to originate in and around the thorax.

2.2 DIAGNOSTIC ALGORITHM

Chest pain

Myocardial:
Pleuritic pain:
- retrosternal
sharp pain on Other
- radiation
breathing
- crushing

Severe Tearing, Central pain,

Cough, SOB, prolonged pain, Burning, Tender to
Occurs on effort Occurs at rest back radiation, relieved on
SOB cyanosis autonomic worse lying flat palpation
sudden onset leaning forward
features

Pulmonary Myocardial Aortic

Pneumonia Stable angina Unstable angina GORD Musculoskeletal Pericarditis
embolism infarction dissection

Figure 2.1 Algorithm for the diagnosis of chest pain.

2.3 DIFFERENTIALS LIST

Dangerous diagnoses
1. Acute coronary syndrome
2. Aortic dissection
3. Pulmonary embolism
4. Tension pneumothorax
5. Boerhaave’s syndrome (oesophageal rupture)
Common diagnoses
1. Cardiac causes
a. Stable angina
b. Pericarditis
2. Pulmonary causes
a. Pneumonia
b. Pneumothorax
3. Gastrointestinal causes
a. Gastro-oesophageal reflux disease
b. Oesophageal spasm

Clinical Guide to Cardiology, First Edition. Edited by Christian F. Camm and A. John Camm.
© 2016 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2016 by John Wiley & Sons, Ltd.
Companion website: www.wiley.com/go/camm/cardiology.

13
Another random document with
no related content on Scribd:
kuitenkin lienette joskus puristanut», kysyi hän viattoman näköisenä.
Mutta kotiseudullaan vallitsevan katsantotavan mukaan arveli
kauppias loukkaavaksi luulla lähimmäistään liian viattomaksi, ja piti
päinvastoin imartelevana asianomaiselle, jos häntä voitiin epäillä
jostain synnistä. Hän tahtoi siksi viisaana miehenä parantaa
sanojaan ja kuiskasi syvään kumartaen: »Teidän jalosukuisuutenne
kummallekin lemmitylle», siirtäen samalla taitavasti sekä isomman
että pienemmän sormuksen etusormiensa ja peukalojensa välistä
munkin etusormien ja peukalojen väliin.

Ennenkuin munkki vielä ehti suuttua tästä veitikkamaisesta

lauseesta, tunsi hän saaneensa kovan sysäyksen kylkeensä.
Panssaroidun hevosen lapa sattui häneen niin rajusti, että hän
pudotti pienemmän sormuksen. Samassa pärisi hänen korviinsa
kahdeksan sotatorven lummeuttava ääni. Voudin saksalaisen
henkivartiaston soittokunta ratsasti sillan yli kahdessa rivissä,
kummassakin neljä ratsua, hajoittaen ihmiset ja työntäen heidät
kivisiä kaidepuita vasten.

Piiloittaen suuremman sormuksen vaatteisiinsa syöksyi munkki,

heti kun toitottajat olivat ratsastaneet ohi, etsimään pienempää
sormusta, joka oli vierinyt hevosten jalkoihin.

Vanha puusilta oli keskeltä kulunut ja sormus oli vierinyt siihen

uurtunutta vakoa pitkin sillan toista päätä kohti. Nuori kamarineitsyt
Isotta tai Sotte, kuten Paduassa lyhennetään, oli huomannut
kiiltävän esineen vierivän pitkin siltaa ja siepannut sen maasta, kun
pelkäsi sen joutuvan hevosten survottavaksi. »Onnensormus»,
huudahti hilpeä tyttö riemuiten nuorelle ruhtinattarelle, jota hän
seurasi, ja pisti sen lapsellisesti iloiten emäntänsä hentoon sormeen,
vasemman käden siroon nimettömään, johon hänen mielestään
tämä pieni sormus erikoisesti soveltui. Paduassa, samoin kuin
luullakseni täällä Veronassakin, pidetään vihkimäsormusta
vasemmassa kädessä.

Aatelisneito näkyi olevan tyytymätön palvelijattarensa kepposeen,

vaikka se häntä samalla hiukan huvittikin, ja koetti parastaan
saadakseen sormestaan sormuksen, joka oli kuin tehty hänelle.
Silloin huomasi hän äkkiä edessään munkin, joka ihmetellen mutta
iloisen näköisenä ojensi hänelle oikean kätensä, pitäen vasentaan
sydämensä kohdalla. Syvän mielenliikutuksen valtaamana oli munkki
kaulan hennosta siroudesta tuntenut lapsen, jonka herttaisen pään
hän oli nähnyt mestauslavalla, vaikka hänen edessään nyt olikin
kehittynyt, kukoistava nainen.

Tyttö katsoi häneen hämmästynein, kysyvin silmin yhä kiertäen

sormessaan uppiniskaista sormusta, ja Astorre epäröi vaatia sitä
takaisin. Mutta hänen täytyi se tehdä ja hän avasi jo huulensa.
»Nuori ruhtinatar», alkoi hän — samassa hän tunsi kahden
panssaroidun käsivarren kietoutuvan ympärilleen ja nostavan ilmaan
ja huomasi samassa istuvansa hajasäärin kavioillaan tömistelevän
ratsun selässä. »Näytäppäs», kajahti hyväntahtoinen nauru, »oletko
unhottanut ratsastustaidon». Hän näki vieressään Germanon, joka
ratsasti johtamansa saksalaisen joukon etunenässä. Vouti oli
komentanut sen tarkastettavaksi kaupungin ulkopuolella olevalle
kentälle. Nähdessään äkkiarvaamatta ystävänsä ja lankonsa ei
Germano voinut olla tekemättä viatonta kepposta vaan nosti hänet
hevosen selkään nuoren schwaabin sijalle, joka Germanon
viittauksesta oli hypännyt alas. Tulinen eläin vainusi toisen
ratsastajan, otti pari hurjaa hyppäystä ja joutui muiden hevosten
tielle, joten ahtaalla sillalla syntyi tungos. Astorre pysyi töin tuskin
satulassa, hänen hilkkansa valui päästä ja kansa, joka oli
kauhuissaan väistynyt tieltä, tunsi hänet. »Munkki, munkki», kuului
joka taholta, mutta sotaisa melske loittoni pian sillalta ja katosi
näkyvistä. Maksutta jäänyt firenzeläinen juoksi jälkeen, mutta ei
enempää kuin parikymmentä askelta, sillä hän tuli levottomaksi
tavaroistaan, jotka olivat jääneet nuoren pojan epäluotettaviin käsiin.
Sitäpaitsi hän kansan huudosta sai tietää olleensa tekemisissä
tunnetun ja helposti löydettävän henkilön kanssa. Hän tiedusteli
Vicedominien palatsia ja koetti saada tavata munkkia jo samana
päivänä, sitten toisena ja kolmantena päivänä. Ensimäisellä ja
toisella kerralla hän sai palata tyhjin toimin, koska munkin asunnossa
kaikki oli ylösalaisin. Kolmannella kerralla hän näki lukitussa portissa
tyrannin sinetin. Sitä hän pelkäsi ja katsoi parhaaksi karttaa, ja niin
jäi hän kokonaan maksua vaille.

Naiset taasen kulkivat päinvastaiseen suuntaan. Antiopeen ja

veitikkamaiseen kamarineitoon oli liittynyt kolmas henkilö, joka
mellakassa sillalla oli joutunut heistä erilleen. Tämä oli oudosti
tähyilevä, nähtävästi ennen aikojaan vanhettunut nainen, kasvoissa
syvät vaot, päässä harmaita hiustöyhtöjä. Kiihtyneen näköisenä kulki
hän keskellä katua, raahustaen pölyssä hienoa mutta laiminlyötyä
pukuaan.

Sotte kertoi ajattelemattomasti riemuiten vanhalle naiselle, joka

kaikesta päättäen oli aatelisneidon äiti, mitä sillalla oli tapahtunut:
munkki — niin oli kansa kutsunut miestä — munkki Astorre, jonka piti
viettää kihlajaisia, kuten yleisesti tiedettiin, oli salaa antanut
kultasormuksen vieriä Antiopelle, ja kun hän — Sotte — ymmärtäen
sallimuksen antaman viittauksen ja munkin kepposen, oli antanut
sen rakkaalle tyttöselle, astui munkki itse hänen luokseen. Antiope
oli kunniallisesti tahtonut antaa sen takaisin, mutta munkki — Sotte
matki hänen elettään — oli painanut hellästi vasemman kätensä
sydämelleen ja ojentanut oikean torjuvasti eteensä, mikä merkitsee
kaikkialla Italiassa: »pidä omanasi, rakkaani!»

Hämmästynyt Antiope sai vihdoin puheenvuoron ja rukoili, ettei äiti

kiinnittäisi mitään huomiota Isotan typeriin loruihin. Mutta turhaan.
Kreivitär Olympia nosti kätensä taivasta kohti, kiittäen kaikkien
nähden kadulla palavan-kiihkeästi pyhää Antoniusta siitä, että tämä
oli kuullut äitiraukan lakkaamattomat rukoukset ja suonut hänen
kalliille lapselleen ylhäistä sukua olevan, kelpo miehen. Tätä
tehdessään hän käyttäytyi niin omituisesti, että ohikulkijat nauraen
osoittivat otsaansa. Antiope oli hämillään ja koetti kaikin mahdollisin
keinoin saada äitinsä mielestä pois häikäisevän, mutta petollisen
mielikuvan. Kreivitär Olympia ei kuunnellut häntä, vaan rakenteli
haltioituneena tuulentupiaan.

Näin saapuivat naiset Canossan palatsiin ja kohtasivat portin

holvikäytävässä Vicedominin koristuksista aivan jäykän hovimestarin
kuuden tuhlailevan-loistokkaasti puetun palvelijan seuraamana.
Vetäytyen kunnioittavasti syrjään herra Burcardo antoi kreivitär
Olympian ensin astua ylös rappusia, ja kun he olivat saapuneet
autioon pylvässaliin, kumarsi hän kolmasti tarkkojen sääntöjen
mukaan, joka kerralla yhä syvemmäs ja aina jonkun verran läheten,
ja lausui hitaasti ja juhlallisesti: »Teidän jalosukuisuutenne! Astorre
Vicedomini on lähettänyt minut nöyrimmästi kutsumaan teidät,
korkea-arvoiset ruhtinattaret, hänen kihlajaisiinsa tänään» — hän
nieli vaivoin: »kymmenen päivän kuluttua» — »iltakellojen
soidessa».

*****

Dante pysähtyi. Hänellä oli tarjona mitä runsain ainehisto, mutta

hänen vakava luonteensa valikoi ja selvitti mielikuvituksen lankoja.
Cangrande ei voinut olla häntä puhuttelematta.

»Ystäväni Dante», alkoi hän, »ihmettelen, miten selvät ja varmat

ääriviivat olet etsannut firenzeläisen kultaseppäsi kuvaan. Ostettu
tuomio on karkoittanut Niccolo Lippo dei Lippin kotiseudultaan. Hän
on itse samalla kuitenkin mitä pahin nylkyri, silmänpalvelija,
valehtelija, pilkkakirves, pelkuri ja säädytön puheessaan, kaikki
'firenzeläiseen tapaan'. Ja tämä on kuitenkin ainoastaan mitättömän
pieni kipuna kirousten tulisateesta, jonka olet antanut tulla Firenzen
yli, vain tippuva tähde etikkaa ja sappea vuotavista tertsiineistä, joita
komediassasi tarjoat synnyinkaupunkisi maisteltavaksi. Ystäväni, ei
ole jaloa häväistä kehtoaan ja herjata äitiään. Se ei kaunista, vaan
tekee ikävän vaikutuksen.

»Kerron sinulle, Dante, nukkenäytännöstä, jota äskettäin olin

katsomassa arenallamme valepuvussa rahvaan joukossa. Rypistät
nenääsi alhaiselle maulleni, joka joutohetkinä tyytyy nukkeihin ja
narreihin. Seuraa minua siitä huolimatta mielikuvituksessasi pienen
näyttämön eteen. Mitä siellä nähdään? Mies ja vaimo tappelevat.
Nainen saa selkäänsä ja itkee. Naapuri pistää päänsä ovenraosta,
toruu, nuhtelee, sekaantuu asiaan. Mutta, mitenkäs käy. Urhoollinen
nainen ei siedä tunkeilijaa, vaan asettuu miehensä puolelle. 'Minä
tahdon saada selkääni', parkuu hän.

»Dante, ystäväni, ylevä henki, joka saa synnyinkaupungissaan

huonoa kohtelua, sanoo samoin: 'otan mielelläni vastaan
kurituksen'.»

Moni nuori ja terävä katse suuntautui firenzeläiseen. Hän peitti

vaieten kasvonsa. Mitä hänen sielussaan liikkui ei tiedä kukaan. Kun
hän taas kohotti päänsä, oli hänen otsansa yrmeämpi, suunsa
katkerampi ja kaareva nenänsä terävämpi.
 Dante kuunteli. Tuuli vinkui linnan nurkissa ja työnsi auki luukun,
joka sattui sen tielle. Monte Baldo oli lähettänyt ensimäisen
tuiskunsa. Takkavalkean valossa näkyi tupruavia ja hyöriviä
lumihiutaleita. Runoilija katseli pyryä. Hiutaleet ajelivat valjuina
toinen toistaan, ja niitten keskeymätön pako muistutti takkavalkean
väikkyvän ruson hohteessa hänen elämäänsä, joka hänestä tuntui
kuin käsistä luisuvalta. Hän värisi vilusta.

Danten herkät kuulijat alkoivat myös tuntea, ettei runoilijalla ollut

omaa kotia, vaan että ainoastaan vaihtuvien suosijain epävarma
ystävyys tarjosi hänelle katon pään päälle ja suojaa talvelta, joka
peitti lumeen sekä kujat että valtatiet. »Koditon raukka», tulivat kaikki
ajatelleeksi, ensimäisenä jalomielinen Cangrande.

Ruhtinas nousi pudistaen narrin kuin höyhenen viittansa liepeeltä,

astui maanpakolais-raukan luo, tarttui hänen käteensä ja vei hänet
omalle paikalleen tulen ääreen. »Tämä paikka on sinun», sanoi hän,
eikä Dante vastustanut. Cangrande käytti hyväkseen vapaaksi
tullutta jakkaraa. Siitä saattoi hän helposti tarkastaa kumpaakin
naista, joiden välissä »helvetin läpi kulkija» istui tulen valossa
kertomustaan jatkaen.

*****

»Iltakellojen soidessa Paduassa kokoontui Vicedominin juhlasalin

seeteriorsien alle kahdentoista ylhäisimmän suvun eloon jääneet
jäsenet ja odottivat isännän astumista sisään.

»Diana pysyttelihe isänsä ja veljensä seurassa. Kuului hiljaista

puheensorinaa. Miehet pohtivat perusteellisesti ja vakavasti
kysymystä, mikä valtiollinen merkitys olisi kaupungin kahden
huomatun suvun liittymisellä toisiinsa avioliiton siteillä. Nuorukaiset
naureskelivat puoliääneen munkin naimisiin menoa. Rouvat olivat
paavin kirjeestä huolimatta kauhuissaan munkkilupausten
rikkomisesta, ainoastaan ne, joita vielä ummussaan olevat tyttäret
ympäröivät, olivat arvosteluissaan lempeämpiä ja syyttivät joko
olosuhteiden pakkoa taikka munkin hyväsydämisyyttä. Neitoset
olivat pelkkänä odotuksena.

»Olympia Canossan läsnäolo herätti ihmettelyä ja

tyytymättömyyttä, sillä hän oli puettu silmiinpistävän, melkeinpä
kuninkaallisen loistavasti aivan kuin hänellä tulisi olemaan joku
pääosa pian alkavassa juhlassa. Sanomattoman liukaskielisesti hän
vakuutti jotain Antiopelle, joka pelosta sykkivin sydämin, kuiskaillen
ja hartaasti pyytäen koetti saada kiihtynyttä äitiään vaikenemaan.
Madonna Olympia oli pahanpäiväisesti suuttunut jo
porraskäytävässä, missä Gocciola — herra Burcardo kun paraikaa
otti vastaan kahta muuta perhettä — oli kunnioittavasti lausunut
hänet tervetulleeksi levittäen kädellään hopeaisilla kulkusilla
koristettua tulipunaista vaippaansa. Seisoessaan nyt salissa muiden
joukossa kreivitär vaivasi seuraa liioitelluilla eleillään ja piti kaikkia
levottomuudessa. Köyhimpiin hän katsoi vilkuilemalla ja nostaen
leukaansa. Kaikki olivat yksimielisiä, ettei munkin olisi pitänyt kutsua
häntä ja jokainen oli varma siitä, että hourupäinen tekisi munkille
jonkin kepposen.

»Burcardo ilmoitti isäntänsä saapuneen. Astorre oli saksalaisista

erottuaan kiiruhtanut heti takaisin sillalle löytämättä kuitenkaan enää
sormusta tai naisia. Hän soimasi itseään siitä, mitä oli tapahtunut,
vaikka oikeastaan oli sattuma ollut kaikkeen syypää, ja iltaa
odottaessaan hän päätti vastedes toimia aina järkevästi. Tämä
päätös vielä mielessään hän astui keskelle salia kokoontuneitten
vieraitten piiriin. Yleinen huomio, joka oli häneen kiintynyt, ja
ikäänkuin tähän ilmaan tarttuneet seuraelämän muodot ja
vaatimukset estivät häntä esittämästä asiaa niin töykeänä ja osittain
rumana, kuin se todellisuudessa oli, ja pakoittivat antamaan sille
lievemmän ja miellyttävämmän muodon. Siten hän pysyi
todellisuuden ja kaunistellun kultaisella keskitiellä ja piti
nuhteettoman puheen.

»'Jalosukuiset vieraat ja säätyveljet», alkoi hän, »kuoleman viikate

on meidän, Vicedominien, joukosta niittänyt runsaan sadon.
Seisoessani mustaan puettuna tässä edessänne suren isää, kolmea
veljeä ja kolmea veljenpoikaa. Että minä en vakavasti harkittuani —
hänen äänensä sumentui — ja tunnollisen tutkistelun jälkeen
Jumalan kasvojen edessä, ole kirkosta erottuani katsonut voivani
kieltäytyä täyttämästä kuolevan isäni viimeistä tahtoa saada jatkua
lapsessa ja lapsenlapsessa, arvostelette te joko hyväksyen tai
moittien teissä vallitsevan oikeudentunnon tai lempeyden mukaan.
Siinä tulette kuitenkin olemaan kanssani samaa mieltä, ettei minun
sopinut menneisyyteni vuoksi valikoida tai epäröidä, vaan että
ainoastaan lähinnä oleva ja luonnollisin olisi Jumalalle otollinen.
Kuka olisi voinut olla minua lähempänä kuin veljeni neitseellinen
leski, johon lohduton suru oli minut yhdistänyt. Kalliin kuolinvuoteen
ääressä tartuin siis tähän käteen, kuten nytkin siihen tartun» — hän
astui Dianan luokse ja toi hänet keskelle salia — »ja panen
kihlasormuksen hänen sormeensa.» Diana puolestaan antoi munkille
kultasormuksen sanoen: »tätä on pitänyt minun äitini, joka oli
totuutta rakastava ja siveä nainen. Minä annan sinulle sormuksen,
joka on pysynyt uskollisena.' Läsnäolijat mumisivat juhlallisen
onnentoivotuksen, siten päättäen hartaan toimituksen, ja vanha
Pizzaguerra, arvokas vanhus — saituus on terveellinen pahe, eikä
estä elämästä vanhaksi — vuodatti tavanmukaiset kyyneleet.
 »Kreivitär Olympia näki tuulentupansa leimahtavan liekkeihin ja
rutisevin hirsin ja pylväin luhistuvan maahan. Hän astui askeleen
eteenpäin, kuin olisi tahtonut tulla vakuutetuksi siitä, että oli nähnyt
väärin, astui toisen, yltyen raivossaan, ja seisoi kohta, harmaat
hiukset pörhöisinä, aivan Astorren ja Dianan edessä antaen hurjan
sanatulvan syöksyä huuliltaan.

»'Katala munkki', huusi hän. 'Sormusta vastaan tuossa sormessa

todistaa toinen, aikaisemmin annettu'. Hän riuhtasi mukaansa
Antiopen, joka seurasi häntä ahdistavassa pelossa liikuttavin,
rukoilevin ilmein. Olympia-kreivitär kohotti tyttärensä kättä. 'Tämän
sormuksen sinä olet pannut lapseni sormeen firenzeläisen
kauppiaan luona sillalla tuskin tunti sitten.' Tällaisena esitti
tapahtuman hänen mielikuvituksensa vino peili. 'Jumalaton munkki!
Sinä avioliitonrikkoja, eikö maa avaudu ja niele sinua. Hirtettäköön
luostarin porttivahti, joka kuorsasi pohmelossaan ja antoi sinun
juosta tiehesi. Himojasi sinä tahdoit palvella, mutta sinun olisi pitänyt
valita uhriksesi joku muu kuin syyttömästi vainotun, avuttoman
lesken turvaton lapsi.'

»Marmorilattia ei kuitenkaan avautunut ja onneton nainen, joka

luuli ilmaisseensa oikeutetun äidinvihansa liian lievässä muodossa,
näki ympärillä olevien ilmeissä vain pilkallista hymyä tai kokonaan
toisenlaista sääliä kuin mitä hän oli odottanut. Hän kuuli takanaan
selvästi kuiskattavan: 'houkkio', ja hänen vihansa vaihtui äkkiä
mielettömään nauruun. 'Siinä vasta houkkion näette', ivasi hän, 'joka
saattoi niin typerästi valita näistä kahdesta. Saatte ratkaista, arvoisat
vieraat, ja päättäköön jokainen, jolla on silmät. Katsokaa noita
suloisia kasvoja, kukoistavaa nuoruutta', loppua en enää muista, sen
vaan tiedän, että kaikki nuorukaiset Vicedominien salissa — ja
useampi kuin yksi heistä lienee viettänyt kevytmielistä elämää —
kaikki nuorukaiset, sekä pidättyneet että langenneet kääntyivät pois
kuulemasta ja näkemästä Olympiaa, joka unhottaen kokonaan
siveyden ja häveliäisyyden tunteen parittajan tavoin kaupitteli
lastaan.

»Jokaisen salissa olevan kävi Antiopea sääli. Ainoastaan Diana,

niin vähän kuin hän epäilikin munkin uskollisuutta, tunsi jonkinlaista
hämärää suuttumusta kaunotarta kohtaan, jota niin julkeasti
näytettiin hänen sulhaselleen.

»Antiope ehkä herätti Dianassa tyytymättömyyttä siksikin, että hän

yhä vielä piti onnetonta sormusta sormessaan. Kenties hän teki sen
ollakseen kiihoittamatta jo muutenkin riehuvaa äitiään ja toivoen että
todellisuus särkisi tämän haaveet ja muuttaisi hänet ylpeästä
nöyräksi, jolloin hän antaisi kaiken tapahtua ainoastaan silmiään
pyörittäen ja jotain epäselvää mumisten. Tai kenties oli nuori Antiope
itse pistänyt sormenpäänsä kumpuavaan satulähteeseen. Olihan
kohtaus sillalla ollut ihmeellinen, ja jos munkki olisi valinnut hänet,
olisiko se ollut kummempaa kuin ne vaiheet, jotka riistivät hänet
luostarista.

»Nyt oli hän saanut julman rangaistuksen. Mikäli hillittömillä

sanoilla voi häväistä, häpäisi häntä nyt hänen oma äitinsä.

»Tumma puna nousi hänen otsalleen ja niskaansa. Sitä seurasi

toinen vielä tummempi, ja hän alkoi salin syvässä hiljaisuudessa
katkerasti ääneensä itkeä.

»Harmaa raivotarkin kuunteli hämmästyneenä. Hänen kasvonsa

vääntyivät hirvittävästi tuskasta, ja hänen vimmansa tuli
kaksinkertaiseksi. 'Entä tuo', sähisi hän osoittaen Dianaa, 'kalliosta
lohkaistu muovaamaton marmorimöhkäle! Tuo onnistumaton
jättiläisnainen, Luojan hutilustyö! Hyi tuollaista pölkkymäistä elotonta
ja sielutonta ruumista! Mutta kukapa olisi antanutkaan hänelle
sielun? Äpärä äitinsäkö, typerä Orsola, vaiko tuo näivettynyt
penninpyörittelijä tuossa? Vaivaisena almuna on hän senkin
vähäisen osan sielua antanut, minkä on antanut.'

»Vanha Pizzaguerra pysyi tyynenä. Saiturin valpas ymmärrys esti

häntä unhottamasta kenen kanssa hän oli tekemisissä. Mutta hänen
tyttärensä Diana unhotti sen. Hänen ruumiinsa ja sielunsa raaka
ivaaminen loukkasi häntä ja saattoi hänet vihan vimmaan.
Kuullessaan hullun kreivittären vielä kajoovan hänen vanhempiinsa,
häpäisevän hänen haudassa lepäävää äitiänsä ja julkisesti
herjaavan isää, joutui hän suunniltaan, veti yhteen kulmakarvansa ja
puristi nyrkkiään. Kiivas viha teki hänet kalpeaksi, se valtasi hänet
kokonaan.

»'Narttu', huusi hän ja löi Antiopea kasvoihin; sillä rohkea tyttö oli
epätoivossaan syöksynyt äitinsä eteen. Antiope kirkaisi sydäntä
särkevästi.

»Mielipuolen päässä ratas teki täysikierroksen. Rajaton viha

muuttui surkeaksi valitukseksi. 'Minun lastani on lyöty', vaikeroi hän,
vaipui polvilleen ja nyyhkytti: 'eikö taivaassa enää olekaan Jumalaa'.

»Mitta tuli täyteen. Se olisi vuotanut jo ennemminkin äyräittensä

yli, ja asiaan olisi jo aikaisemmin sekaannuttu, jollei kaikki olisi
tapahtunut nopeammin kuin mitä ennätin kertoa, niin nopeasti, ettei
munkki eikä lähellä oleva Germanokaan ehtineet tarttua Dianan
käteen ja estää häntä lyömästä. Ascanio otti kreivittären syliinsä,
eräs toinen nuorukaisista tarttui hänen jalkoihinsa ja niin he kantoivat
hourupäisen kantotuoliin ja veivät kotiin, kreivittären juuri ollenkaan
vastustamatta.
 »Diana ja Antiope seisoivat yhä vastakkain, toinen toistaan
kalpeampana, Diana katuvana ja masentuneena, Antiope
mielenkuohusta mykistyneenä, huuliaan äänettömästi liikuttaen,
kykenemättä edes sammaltamaan.

»Munkki täytti ainoastaan ritarillisuuden ja vieraanvaraisuuden

vaatimukset tarttuessaan nyt Antiopen käteen ja lähtiessään
saattamaan kotiin naista, jota hänen morsiamensa oli kohdellut
pahoin. Jokaisen mielestä se oli luonnollista. Varsinkin lienee Diana
itse toivonut sitä, että hänen väkivaltaisuutensa uhri joutuisi pois
näkyvistä. Hänkin poistui isänsä ja veljensä mukana. Koolla olevien
vieraitten mielestä oli hienotunteisinta nyt samalla hävitä viimeiseen
mieheen.

»Tarjoilupöydän alta, johon oli katettu amarelleja ja kypronviiniä,

kuului kulkusten kilinää. Narrikaapu tuli näkyviin, Gocciola ryömi
nelinkontin esiin herkkuja väijymästä. Hänen mielestään kaikki oli
päättynyt verrattomasti, sillä hänellä oli nyt täysi vapaus ahmia
amarelleja ja tyhjentää lasi toisensa jälkeen. Niin hän nautti täysin
siemauksin herkkupöydästä, kunnes kuuli askeleiden lähestyvän.
Hän oli livahtamaisillaan tiehensä, mutta vilkaistuaan närkästyneenä
häiritsijään huomasi hän paon tarpeettomaksi. Munkki oli palannut
kotiin ja näkyi olevan yhtä riemastunut ja juopunut kuin Gocciola,
sillä munkki» —

— »rakasti Antiopea», keskeytti Cangranden ystävätär nauraen

kouristuksentapaisesti.

»Ruhtinatar, sinäpä sen sanot, hän rakasti Antiopea», toisti Dante

surumielisesti.
 »Tietysti! Kuinkas muuten! Mahdotonta estää! Niinhän tavallisesti
käy!» kaikui koko kuulijapiiristä.

»Hiljaa, nuorukaiset», mumisi Dante. »Se ei ole tavallista. Vai

arveletteko, että koko ruumiillaan ja sielullaan antautuva rakkaus on
jokapäiväistä, kenties luulette vielä itsekin niin rakastaneenne tai
rakastavanne. Erehdytte! Jokainen puhuu kummituksista, mutta
harva on niitä nähnyt. Saatte kuulla kumoamattoman todistuksen.
Tässä talossa kiertelee muodinmukainen satukirja. Selaillessani sitä
varovasti olen kaikenlaisen lorun seasta löytänyt hiukan tottakin.
Eräässä kohdassa sanotaan, että rakkaus on harvinaista ja
useimmiten päättyy onnettomasti.» Tämän Dante sanoi vakavasti.
Sitten hän alkoi laskea leikkiä: »Koska te kaikki olette rakkauteen
niin perehtyneitä ja siinä täysinoppineita, eikä minun sitäpaitsi sovi
antaa intohimon valtaaman nuorukaisen puhua hampaattomasta
suustani, jätän kokonaan kotiinpalanneen Astorren yksinpuhelun ja
sanon vain lyhyesti: kun järkevä Ascanio kuunteli hänen puhettaan,
niin hän pelästyi ja rupesi saarnaamaan munkille järkeä.»

*****

»Niin armottomastiko sinä aiot supistaa liikuttavaa tarinaasi,

Dante», kysyi ruhtinaan helposti syttyvä ystävätär ojentaen
rukoilevasti kätensä firenzeläistä kohti. »Anna munkin puhua, että
saamme ihastuneina seurata, miten hän siirtyi karheasta naisesta
hellään, kylmästä tunteelliseen, kivettyneestä sydämestä sykkivään
—»

»Niin firenzeläinen», keskeytti Cangranden puoliso syvässä

mielenliikutuksessa ja posket tummassa hehkussa, »anna munkkisi
puhua, että saamme ihmetellä, miten hän kokemattomana ja
erehtyvänä petti jalon naisen kavalan tähden. Sinä et tunne naisia.
Usko minua», hän kohotti voimakkaan kätensä ja puristi sen nyrkkiin,
»minä olisin myöskin lyönyt, mutta en järjetöntä raukkaa, vaan
luonnollisesti juonittelijaa, joka tahtoi mistä hinnasta tahansa päästä
munkin nähtäväksi.» Hän löi nyrkillään ilmaa. Hänen toverinsa
vavahti.

Cangrande ei herennyt katselemasta molempia naisia, joiden

vastapäätä hän istui. Hän ihaili puolisoansa ja iloitsi hänen
voimakkaasta intohimostaan. Sinä hetkenä oli ruhtinatar hänen
mielestänsä ehdottomasti kauniimpi kuin hänen pieni, hento
kilpailijattarensa, sillä ainoastaan voimakas ruumis ja voimakas sielu
voi olla ylevimpäin ja syvimpäin tuntemusten ilmaisijana.

Dante puolestaan hymyili ensimäisen ja ainoan kerran tänä iltana,

nähdessään molempien naisten niin vinhasti kiikkuvan hänen
satunsa keinussa. Hän ei voinut olla tekemättä hiukan kiusaa. »Jalot
naiset», sanoi, hän, »mitä toivotte minulta? Itsekseen puheleminen
on järjetöntä. Onko kukaan viisas mies koskaan puhunut
itsekseen?»

Hämärästä kohosi vallaton kiharapää, nuori aatelispoika, joka

lienee ollut kyyryssä tuttavallisessa piilopaikassa jonkun istuimen tai
laahoksen takana, ja huudahti miehekkäästi: »suuri mestari, miten
vähän tunnet itseäsi, tai olet tuntevinasi. Ole varma, Dante, ettei
kukaan juttele sujuvammin itsekseen kuin sinä, joka menet niin
pitkälle, ettet ainoastaan jätä meitä tyhmiä poikia huomaamatta,
mutta annat vielä kaunottarenkin kulkea ihan vierestäsi häntä
tervehtimättä.

»Todellako», kysyi Dante. »Missä ja milloin?»

 »Eilen Adigen sillalla», nauroi poika. »Nojasit kaidepuihin, kun
hurmaava Lucrezia Nani kulki ohitsesi, hipaisten toogaasi. Me pojat
seurasimme ihastuneina häntä ja kaksi tulista soturia tuli häntä
vastaan tavoittaen hänen vienojen silmiensä katsetta, mutta hänen
silmänsä etsivät sinua, sillä kuka hyvänsä ei ole ehjin nahoin
kulkenut läpi helvetin. Sinä, mestari, katselit Adigen keskellä vierivää
aaltoa ja mumisit jotain.»

»Lausuin tervehdykseni merelle. Laine oli kauniimpi neitosta.

Mutta palatkaamme molempiin narreihin. Kuunnelkaa, he puhuvat
keskenään! Ja kaikkien runottarien nimessä, tästälähtien ei enää
kukaan saa minua häiritä, muuten saavuttaa meidät keskiyö vielä
satulieden ääressä.

»Kun munkki oli saattanut Antiopen kotiin ja astui taas saliinsa —

unhotin kuitenkin mainita, ettei hän kohdannut Ascaniota, vaikka
tämä oli vienyt samaa tietä kreivitär Olympian kotiin kantotuolissa.
Ascanio oli nimittäin jättänyt masentuneen kreivittären palvelijoiden
huostaan ja lähtenyt itse kiireimmän kautta setänsä, Ezzelino-
tyrannin luo, tarjotakseen hänelle hullunkurisen tapahtuman aivan
tuoreena. Hän toi Ezzelinolle mieluummin skandalijutun kuin
ilmiannon salaliitosta.

»En tiedä, oliko munkki niin kaunis kuin Ascanio-veitikka oli

sanonut hänen olevan. Mutta näen hänet nuoruuden parhaimmassa
kukoistuksessa kiitävän kuin siivillä edestakaisin läpi salin, kuin
Zefyrien kantamana tai Iriksen kuljettamana. Hänen silmänsä ovat
pelkkää auringonpaistetta ja hän supisee itsekseen autuaitten kieltä.
Gocciola, joka oli kulauttanut kurkkuunsa suuren määrän
kypronviiniä, tunsi itsensä yhtä uljaaksi ja nuorekkaaksi.
Marmorilattia haihtui hänenkin jalkainsa alla valkeaksi
pilvenhattaraksi. Hän tunsi vastustamatonta janoa kuunnella
Astorren raikkaiden huulten supinaa, niinkuin lähteen yli
kumarrutaan sen lorinaa kuulemaan, ja alkoi munkin vieressä
mittailla salin lattiaa milloin hajasäärin, milloin hyppivin askelin
narrinvaltikka kainalossa.

»'Herttainen pää, joka oli valmis uhrautumaan isänsä puolesta,

uhrautui myös äitinsä puolesta', kuiskasi Astorre. 'Miten hänen
kasvonsa häpeästä hehkuivat, miten ne kärsivät lyönnistä! Ja miten
hän kirkaisi! Onko tuo pää koskaan jättänyt minua rauhaan,
senjälkeen kun näin sen mestauslavalla? Se eli minun sielussani ja
seurasi minua kaikkialle, se väikkyi rukouksissani, säteili
luostarikammiossani ja painautui tyynylleni. Enkö nähnyt tuota
suloista päätä ja valkeaa, hentoa kaulaa pyhän Paavalin vieressä' —

»'Pyhän Paavalinko', hihitti 'Pisara'.

»'Pyhän Paavalin vieressä alttaritaulussamme' —

»'Siinäkö, jossa Paavalilla on musta, kihara tukka ja punainen

kaula paksulla mestauspölkyllä, ja pyöveli kohottaa asettaan?'
Gocciola kävi joskus fransiskaanilaisluostarin kirkossa.

»Munkki nyökkäsi päätään. 'Kun katselin taulua kauan, värähti ase

ja sydäntäni kouristi. Olenhan tunnustanut sen ripissä
luostarinpäällikölle'.

»'Mitä luostarinpäällikkö sanoi', uteli Gocciola.

»'Poikani', sanoi hän, 'älä pelkää, sinä olet nähnyt vain

taivaallisesta riemukulkueesta toisten edelle rientäneen lapsen.
Jumalaiselle pienelle kaulalle ei tapahdu mitään pahaa'.
 »'Mutta', ilkeä narri teki hänelle kiusaa, 'lapsi on kasvanut näin
suureksi'. Hän näytti kädellään. 'Ja teidän ylhäisyytenne
munkkikaapu on painunut näin alas', virnuili hän pitäen kättään
hiukan lattian yläpuolella.

»Halpamainen narri ei voinut vaikuttaa munkkiin. Kohtalokas tuli

oli Antiopen kädestä syttynyt Astorren käteen ja se alkoi polttaa
hänen suonissaan, ensin vienosti hivellen, sitten yhä kuumemmin ja
kirmeämmin. 'Siunattu olkoon Isä Jumala, joka loi miehen ja vaimon',
riemuitsi hän.

»'Evanko', kysyi narri.

»'Antiopen', vastasi munkki.

»'Entä se toinen, se suuri? Mihin sinä hänet laitat? Lähetätkö

kerjuulle?' Gocciola pyyhki silmiään.

»'Kenen toisen', kysyi munkki. 'Onko olemassa ketään muuta kuin

Antiope?'

»Tämä oli jo narrillekin liikaa. Hän alkoi tuijottaa pelästyksissään

Astorreen, mutta samassa luja koura tarttui hänen kaulukseensa,
laahasi hänet ovelle ja heitti menemään. Sama käsi otti sitten
Astorrea olkapäästä.

»'Herää, unessakulkija', huudahti Ascanio, joka oli tullut takaisin ja

kuullut munkin haaveellisen puheen. Hän veti huumaantuneen
ystävänsä ikkunapenkille istumaan, katsoi häntä tuikeasti silmiin ja
sanoi: 'Astorre, sinä olet järjiltäsi!'

»Munkki väisti ensin hänen tutkivaa katsettaan, kuin olisi se häntä

häikäissyt, mutta käänsi sitten häneen juovuttavaa riemua loistavat
silmänsä ja loi ne lopuksi arasti maahan. 'Ihmetteletkö', kysyi hän.

»'Yhtä vähän kuin liekin leimuntaa', vastasi Ascanio. 'Mutta koska

et ole mikään sokea luonnonvoima, vaan sinulla myöskin on järki ja
tahto, täytyy sinun tukahduttaa liekki, muuten se polttaa poroksi sekä
sinut että koko Paduan. Pitääkö maailmanlapsen saarnata sinulle
jumalallista ja inhimillistä lakia. Olet kihloissa, sitä todistaa sormus
sormessasi. Jos nyt purat kihlauksesi, kuten jo teit
munkkilupauksillesi, loukkaat sinä samalla kaikkia tapoja,
velvollisuutta, kunniantuntoa ja kaupunginrauhaa. Ellet arvelematta
paikalla tempaa sydämestäsi sokean jumalan nuolta, surmaa se
sinut, Antiopen ja vielä muitakin, jotka tielle sattuvat. Astorre,
Astorre!'

»Ascanion veitikka-huulista tuntuivat kummallisilta ne suuret ja

vakavat sanat, joita hän hädissään antoi niiden lausua. 'Nimesi,
Astorre', sanoi Ascanio puoleksi leikillä, 'kajahtaa sotatorvelta ja
kehoittaa sinua taisteluun itseäsi vastaan'.

»'Minulle on annettu lemmenjuomaa', huudahti hän. 'Minä raivoan,

olen ihan hullu. Ascanio, minä annan sinulle vallan ylitseni, pane
minut kahleisiin!'

»'Minä kahlehdin sinut Dianaan», sanoi Ascanio. Tule, mennään

yhdessä hänen luoksensa!'

»'Eikö Diana lyönyt Antiopea', kysyi munkki.

»'Olet nähnyt unta, kaikki on ollut unta. Sinä et ollut tajuissasi.

Tule! Minä vannotan sinua, minä vaadin! Minä vien sinut vaikka
väkisin'.
 »Ascanio tahtoi karkoittaa todellisuuden, mutta Germanon
portaissa kaikuvat askeleet toivat sen takaisin. Dianan veli astui
päättävin ilmein munkin eteen, tarttui hänen käteensä ja sanoi:
'häiritty juhla, lanko. Sisareni lähettää minut — valehtelen, hän ei ole
minua lähettänyt, sillä hän on sulkeutunut huoneeseensa, jossa itkee
ja soimaa äkkipikaisuuttaan. Olemme ihan hukkua naiskyyneliin.
Hän rakastaa sinua, mutta ei saa sitä millään tavoin sanotuksi —
meidän sukuvikamme, olen samanlainen. Hän ei ole hetkeäkään
epäillyt sinua. Sinä olet yksinkertaisesti kadottanut sormuksen, jos
se oli sinun, mikä pikku Canossalla — mikä hänen nimensä onkaan,
juuri niin, Antiopella — oli sormessaan. Heikkopäinen äiti on sen
löytänyt ja punonut siitä sadun. Antiope on luonnollisesti tähän
kaikkeen yhtä viaton kuin vastasyntynyt lapsi. Kuka uskaltaa ajatella
toisin, saa minun kanssani tekemistä.'

»'Minä en ainakaan tee sitä', huudahti Astorre. 'Antiope on puhdas

kuin taivas. Sormus vieri sattumalta', ja tuossa tuokiossa oli munkki
kertonut kaikki.

»'Koeta antaa anteeksi myöskin sisarelleni hänen kiivautensa,

Astorre», pyysi Germano. »Veri syöksyi niin hänen päähänsä, ettei
hän nähnyt, kuka missäkin oli. Hän suuntasi lyöntinsä hourupäiseen,
mutta se sattuikin viattomaan raukkaan. Antiope on kuitenkin
Jumalan ja ihmisten edessä saatettava arvoonsa ja kunniaansa.
Anna se minun huolekseni, lanko. Minä olen Dianan veli, asia on siis
selvä'.

»'Sinä puhut ja puhut, mutta aikeesi on meille sittenkin hämärä,

Germano. Mitä on mielessäsi? Miten voit antaa tyttöraukalle
hyvitystä', kysyi Ascanio.
 »'Hyvin helposti', vastasi Germano. 'Tarjoan Antiope Canossalle
käteni ja otan hänet vaimokseni'.

»Ascanio tarttui otsaansa. Germanon päähänpisto teki hänet miltei

hervottomaksi. Mutta kun hän oli tointunut ensi hämmästyksestään
ja ajatteli lähemmin asiaa, ei hänestä tuo sankarillinen keino tuntunut
niinkään huonolta. Hän katsahti kuitenkin levottomasti munkkiin.
Astorre hillitsi itsensä ja pysyttelihe aivan hiljaa, tarkasti kuunnellen.
Nuoren soturin kunniantunto soi heleänä äänenä hänen sielunsa
erämaassa.

»'Siten saan kaksi kärpästä yhdellä iskulla, lanko', arveli Germano.

'Tytön arvo ja kunnia palautetaan — tahtoisinpa tietää, kuka
uskaltaisi supattaa vaimostani jotain. Toiseksi sovitan minä teidät,
kihlatut. Dianan ei tarvitse enää hävetä sinua eikä itseään ja hän on
nyt perinpohjin parantunut kiivaudestaan, uskallanpa sanoa
elinkaudekseen'.

»Astorre puristi hänen kättään: 'Olet kunnon mies'. Hänessä lujittui

yhä tahto saada vielä uljaampi voitto taivaallisesta tai maallisesta
himostaan. Mutta tämä tahto ei ollut vapaa, eikä hänen hyveensä
epäitsekäs, koska se turvautui vaaralliseen viisasteluun. 'Samoin
kuin minä tulen pitämään sylissäni naista, jota en rakasta, tulee
Antiopeakin syleilemään mies, joka muitta mutkitta kosii häntä,
ainoastaan hyvittääkseen toisen tekemän vääryyden», lohdutti
Astorre itseään. »Meidän täytyy kaikkien kieltäytyä. Kieltäymystä ja
itsekidutusta niin luostarin ulkopuolella kuin luostarissakin'.

»'En tahdo lykätä sitä, minkä kerran pitää tapahtua', ehätti

Germano.
Muuten hän vääntelehtii unettomana. En tiedä, kumpaako hän
tarkoitti,