ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.

HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG

KHOA Y NĂM THỨ TƯ
BỘ MÔN PHỤ SẢN HỌC PHẦN SẢN KHOA

TÌNH HUỐNG MÔ PHỎNG DÀNH CHO THỰC HÀNH SỔ KHÁM THAI

PHÂN ĐOẠN 1

Bối cảnh:
• Hôm nay là ngày dd tháng mm năm yyyy

• Tại phòng khám thai của bệnh viện Phụ Sản E. Thành phố HCM.

• Bà T. đến để khám thai

Tác vụ:

• Lập sổ khám thai cho bà T.

• Chỉ định các khảo sát cận lâm sàng cần thực hiện ở ngày hôm nay

• Xác định vấn đề cần đặc biệt lưu ý trong thai kì này của bà T.

• Đề xuất kế hoạch cụ thể cho lần khám thai tới (mục tiêu, thời gian, nội dung, kết quả dự kiến…)

Thông tin về cá nhân Họ và tên người bệnh: TỐNG MINH T.

Thông tin gia đình Năm sinh: xxxx (37 tuổi)
Thông tin xã hội Dân tộc: Hoa
Sinh ra, lớn lên, và làm việc tại Thành phố HCM.
Học vấn: tốt nghiệp phổ thông trung học
Nghề nghiệp: nội trợ
Hoàn cảnh kinh tế: tạm gọi là đủ sống
Địa chỉ: Quận 5, Thành phố HCM.

Câu mở đầu “Chào bác sĩ,

Hôm nay, tôi đến để khám thai.
Đây là lần khám thai đầu tiên của tôi ở thai kì này”

Thông tin tiền sử sản khoa Lần này là lần mang thai thứ nhì
Năm 34 tuổi: có thai và sinh bé đầu lòng.
Sinh mổ vì “suy thai trong chuyển dạ”, bé trai, 3200 g, hiện tại
khỏe. Hậu phẫu ổn

Bài skillslab 42: khám thai, scenario N.1, section 1

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG
KHOA Y NĂM THỨ TƯ
BỘ MÔN PHỤ SẢN HỌC PHẦN SẢN KHOA

Thông tin tiền sử phụ khoa
Chu kỳ rất không đều, hành kinh 5-7 ngày
Trước nay chỉ có kinh khoảng 5-6 lần mỗi năm
Thường có nhiều trong 3 ngày đầu, khoảng 4-5 băng vệ sinh
mỗi ngày. Từ ngày thứ ba, lượng kinh giảm, nhưng dây dưa đến
7 ngày mới sạch
Không đau bụng khi hành kinh

Thông tin tiền sử tránh thai Lập gia đình năm zzzz (32 tuổi)
và kế hoạch sinh con Không dùng bất cứ phương pháp tránh thai nào tránh thai
Lần đầu tiên cũng bị chậm có thai, sau 2 năm mới có con
Lần này cũng đã “thả” để có con, từ hơn 1 năm nay

Thông tin tiền sử nội-ngoại Không ghi nhận bệnh lí đặc biệt nào trong tiền sử nội-ngoại
khoa khoa

Thông tin tiền sử gia đình Không ghi nhận bệnh lí đặc biệt nào trong tiền sử gia đình

Thông tin bệnh sử Hôm nay là ngày dd tháng mm năm yyyy

Không xác định được ngày kinh cuối vì kinh rất không đều
Biết là mình có thai 3 tuần trước
Đúng 3 tuần trước, ngày [dd tháng mm năm yyyy – 21 ngày], bà
T có đi siêu âm vì thấy khác lạ trong người. Kết quả siêu âm cho biết
bà T mang đơn thai trong tử cung, với CRL 32 mm, có hoạt động
tim phôi, không thấy có bất thường nào khác

Kết quả khám lâm sàng
Mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg, thở 21 nhịp/phút,
nhiệt độ 37°C
Cao 155 cm, nặng 64 kg
Khám tổng quát các hệ cơ quan chưa ghi nhận bất thường
Khám sờ thấy đáy tử cung trên vệ 8 cm. Có sẹo mổ lấy thai cũ,
vết mổ ngang trên vệ, dài 10 cm
Đã dò được tim thai bằng Doppler, nhịp tim thai 157 lần/phút
Khám mỏ vịt: âm đạo sạch, cổ tử cung hồng, láng
Khám âm đạo: cổ tử cung đóng, thân tử cung to tương đương
với tử cung mang thai 12 tuần, hai phần phụ không chạm, các
túi cùng mềm mại, không căng, không đau

Bài skillslab 42: khám thai, scenario N.1, section 1

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG
KHOA Y NĂM THỨ TƯ
BỘ MÔN PHỤ SẢN HỌC PHẦN SẢN KHOA

TÌNH HUỐNG MÔ PHỎNG DÀNH CHO THỰC HÀNH SỔ KHÁM THAI

PHÂN ĐOẠN 2

Bối cảnh:
• Hôm nay là đúng 8 tuần kể từ ngày khám ở phân đoạn 1 [dd tháng mm năm yyyy +8 tuần]

• Tại phòng khám thai của bệnh viện Phụ Sản E. TP. HCM, bà T. đến để khám thai theo lịch hẹn

Tác vụ:

• Điền thông tin vào sổ khám thai và vẽ biểu đồ tăng trưởng của thai nhi để hoàn thành sổ khám
thai cho bà T cho đến hôm nay

• Chỉ định các khảo sát cận lâm sàng cần thực hiện ở ngày hôm nay

• Xác định vấn đề lưu ý ở ngày hôm nay của bà T.

• Đề xuất kế hoạch cụ thể cho lần khám thai tới (mục tiêu, thời gian, nội dung, kết quả dự kiến…)

Kết quả cận lâm sàng thực Siêu âm: đơn thai sống trong tử cung, CRL 68 mm, tim thai [+],
hiện ở lần khám đầu tiên độ dầy khoảng thấu âm sau gáy (NT) 1.1 mm
dd tháng mm năm yy + 0 tuần Tổng soát các bệnh nhiễm trùng: RPR [-], HIV [-], HBsAg [-],
Rubella IgM [-], Rubella IgG [+], có giấy chứng nhận tiêm
vaccine MMR.
Tổng soát huyết học: Hb 13 g/dL, HCt 38%, MCV, MCH,
MCHC trong giới hạn bình thường
Double-test cho kết quả nguy cơ lệch bội T21 1:2000

Kết quả khám lâm sàng, cận Mạch 84 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg, thở 20 nhịp/phút,
lâm sàng thực hiệnở lần nhiệt độ 37°C, cân nặng 65 kg
khám thứ 2, cách nay 4 tuần
Bề cao tử cung 16 cm, tim thai 160 lần/phút qua Doppler
dd tháng mm năm yy + 4 tuần
Đã cảm nhận thai máy
Siêu âm: đơn thai sống, BPD 35 mm, AC 110 mm, FL 22 mm,
không phát hiện bất thường khi khảo sát các soft-markers
Đã được phòng VAT 1 mũi vào cùng ngày khám
Được hẹn tái khám sau 4 tuần để khám và siêu âm hình thái
Toa thuốc: viên sắt và acid folic

Bài skillslab 42: khám thai, scenario N.1, section 2

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG
KHOA Y NĂM THỨ TƯ
BỘ MÔN PHỤ SẢN HỌC PHẦN SẢN KHOA

Kết quả khám lâm sàng và Mạch 93 lần/phút, huyết áp 140/90 mmHg (đo 2 lần cách nhau
siêu âm ngày hôm nay 30 phút, sau khi nghỉ ngơi), thở 21 lần/phút, nhiệt độ 37ºC, cân
dd tháng mm năm yy + 8 tuần nặng 66 kg, phù nhẹ ở 2 mắt cá chân
Không nhức đầu, không mờ mắt
Bề cao tử cung 20 cm, tim thai 150 lần/phút qua Doppler
Vết mổ cũ ngang trên vệ
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
Theo hẹn trước, bà T. đã được thực hiện siêu âm ngay trước khi
khám lâm sàng
Theo hẹn trước, bà T. đã được thực hiện siêu âm ngay trước khi
khám lâm sàng
Siêu âm: đơn thai sống, BPD 48 mm, AC 150 mm, FL 30 mm,
EFW # 400 g. Không phát hiện bất thường cấu trúc ở thai nhi

Link để tải biểu đồ tăng trưởng: http://www.shinozuka.com/US/data/growth.pdf

Bài skillslab 42: khám thai, scenario N.1, section 2

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG
KHOA Y NĂM THỨ TƯ
BỘ MÔN PHỤ SẢN HỌC PHẦN SẢN KHOA

TÌNH HUỐNG MÔ PHỎNG DÀNH CHO THỰC HÀNH SỔ KHÁM THAI

PHÂN ĐOẠN 3

Bối cảnh:
• Hôm nay là đúng 6 tuần kể từ ngày khám ở phân đoạn 2 [dd tháng mm năm yy + 14 tuần]

• Tại phòng khám thai của bệnh viện Phụ Sản E. TP. HCM, bà T. đến để khám thai trễ hẹn

Tác vụ:

• Điền thông tin vào sổ khám thai và vẽ biểu đồ tăng trưởng của thai nhi để hoàn thành sổ khám
thai cho bà T cho đến hôm nay

• Chỉ định các khảo sát cận lâm sàng cần thực hiện ở ngày hôm nay

• Xác định vấn đề lưu ý ở ngày hôm nay của bà T.

• Đề xuất kế hoạch cụ thể cho lần khám thai tới (mục tiêu, thời gian, nội dung, kết quả dự kiến…)

Kết quả cận lâm sàng thực Siêu âm: đơn thai sống, BPD 48 mm, AC 150 mm, FL 30 mm,
hiện ở lần khám thứ 3 và EFW # 400 g. Không phát hiện bất thường cấu trúc ở thai nhi
chẩn đoán, xử trí Kết quả định lượng đạm niệu 0.1 g/L, acid uric 4 mg/dL AST
dd tháng mm năm yy + 8 tuần 20 U/L, ALT 23 U/L, tỉ số sFlt-1:PlGF = 21
Chẩn đoán ở thời điểm khám: tăng huyết áp thai kì
Điều trị: theo dõi ngoại trú, đo huyết áp tại nhà, không dùng
thuốc đặc trị, tái khám sau 2 tuần

Kết quả khám lâm sàng, cận Trong hai tuần liền, nhật kí huyết áp tại nhà cho thấy huyết áp
lâm sàng thực hiện ở lần dao động, nhưng không vượt quá 130/80 mmHg
khám thứ 4 và chẩn đoán, xử Mạch 88 lần/phút, huyết áp 125/70 mmHg, thở 20 nhịp/phút,
trí
nhiệt độ 37°C, cân nặng 66.5 kg, phù nhẹ ở 2 mắt cá chân
dd tháng mm năm yy + 10 tuần
Không nhức đầu, không nhìn mờ
Bề cao tử cung 21 cm, tim thai 158 lần/phút qua Doppler
Thai cử động bình thường
Chẩn đoán ở thời điểm khám: kết quả thăm khám bình thường
Điều trị: theo dõi ngoại trú, đo huyết áp tại nhà, không dùng
thuốc đặc trị, tái khám sau 2 tuần
Toa thuốc: viên sắt và acid folic

Bài skillslab 42: khám thai, scenario N.1, section 3

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG
KHOA Y NĂM THỨ TƯ
BỘ MÔN PHỤ SẢN HỌC PHẦN SẢN KHOA

Lần khám thứ 5 (hôm nay) Bà T. đã không tái khám theo hẹn, mà khám trễ 2 tuần so với
Kết quả khám lâm sàng và lịch đã hẹn
siêu âm ngày hôm nay Hôm nay là ngày [dd tháng mm năm yy + 14 tuần]
dd tháng mm năm yy + 14 tuần Trong bốn tuần qua, bà T vẫn theo dõi huyết áp, nhưng không
thường xuyên, nhật kí huyết áp tại nhà cho thấy huyết áp dao
động, nhưng không vượt quá 130/80 mmHg
Thai cử động bình thường
Mạch 92 lần/phút, huyết áp 140/80 mmHg (đo 2 lần cách nhau
30 phút, sau khi nghỉ ngơi), thở 20 lần/phút, nhiệt độ 37ºC, cân
nặng 68.5 kg, phù nhẹ 2 chi dưới
Không nhức đầu, không nhìn mờ
Bề cao tử cung 25 cm, tim thai 151 lần/phút qua Doppler
Vết mổ cũ ngang trên vệ
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
Siêu âm: đơn thai sống, ngôi thai di động, BPD 65 mm, AC 180
mm, FL 50 mm, EFW # 775 g. Không phát hiện bất thường cấu
trúc ở thai nhi. Nhau bám mặt trước, nhóm I, độ trưởng thành
1, chỉ số ối bình thường
Cũng theo hẹn, bà đã thực hiện một test OGTT-75 gram sáng
nay, cho kết quả đường huyết đói 82 mg/dL, glycemia 1 giờ
125 mg/dL, glycemia 2 giờ 115 mg/dL

Link để tải biểu đồ tăng trưởng: http://www.shinozuka.com/US/data/growth.pdf

Bài skillslab 42: khám thai, scenario N.1, section 3