Disease Control Priorities Injury

Prevention and Environmental Health

3rd Edition Vikram Patel
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nmental-health-3rd-edition-vikram-patel/
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Disease Control Priorities Volume 8 Child and

Adolescent Health and Development Donald Bundy

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volume-8-child-and-adolescent-health-and-development-donald-
bundy/

Environmental Health Engineering in the Tropics Water

Sanitation and Disease Control Third Edition Cairncross

https://textbookfull.com/product/environmental-health-
engineering-in-the-tropics-water-sanitation-and-disease-control-
third-edition-cairncross/

Fish and Fish Oil in Health and Disease Prevention 1st

Edition Susan Raatz

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disease-prevention-1st-edition-susan-raatz/

Nuts and Seeds in Health and Disease Prevention 2nd

Edition Victor R. Preedy (Editor)

https://textbookfull.com/product/nuts-and-seeds-in-health-and-
disease-prevention-2nd-edition-victor-r-preedy-editor/
Communicable Disease Control and Health Protection
Handbook 4th Edition Jeremy Hawker

https://textbookfull.com/product/communicable-disease-control-
and-health-protection-handbook-4th-edition-jeremy-hawker/

Olives and Olive Oil in Health and Disease Prevention

2nd Edition Victor R. Preedy (Editor)

https://textbookfull.com/product/olives-and-olive-oil-in-health-
and-disease-prevention-2nd-edition-victor-r-preedy-editor/

Agricultural Medicine Rural Occupational and

Environmental Health Safety and Prevention 2nd Edition
Kelley J. Donham

https://textbookfull.com/product/agricultural-medicine-rural-
occupational-and-environmental-health-safety-and-prevention-2nd-
edition-kelley-j-donham/

Dietary Guidelines for Americans 2015 2020 8e 8th

Edition Office Of Disease Prevention And Health
Promotion (Odphp)

https://textbookfull.com/product/dietary-guidelines-for-
americans-2015-2020-8e-8th-edition-office-of-disease-prevention-
and-health-promotion-odphp/

Environmental Health in Nursing, 3rd Edition Ruth

Mcdermott-Levy

https://textbookfull.com/product/environmental-health-in-
nursing-3rd-edition-ruth-mcdermott-levy/
 VOLUME

7
DISEASE CONTROL PRIORITIES • THIRD EDITION

Injury Prevention and

Environmental Health
DISEASE CONTROL PRIORITIES • THIRD EDITION
Series Editors
Dean T. Jamison
Rachel Nugent
Hellen Gelband
Susan Horton
Prabhat Jha
Ramanan Laxminarayan
Charles N. Mock

Volumes in the Series

Essential Surgery
Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health
Cancer
Mental, Neurological, and Substance Use Disorders
Cardiovascular, Respiratory, and Related Disorders
Major Infectious Diseases
Injury Prevention and Environmental Health
Child and Adolescent Health and Development
Disease Control Priorities: Improving Health and Reducing Poverty
DISEASE CONTROL PRIORITIES
Budgets constrain choices. Policy analysis helps decision makers achieve the greatest value
from limited available resources. In 1993, the World Bank published Disease Control Priorities
in Developing Countries (DCP1), an attempt to systematically assess the cost-effectiveness
(value for money) of interventions that would address the major sources of disease burden
in low- and middle-income countries. The World Bank’s 1993 World Development Report
on health drew heavily on DCP1’s findings to conclude that specific interventions against
noncommunicable diseases were cost-effective, even in environments in which substantial
burdens of infection and undernutrition persisted.
DCP2, published in 2006, updated and extended DCP1 in several aspects, including
explicit consideration of the implications for health systems of expanded intervention
coverage. One way that health systems expand intervention coverage is through selected
platforms that deliver interventions that require similar logistics but deliver interventions
from different packages of conceptually related interventions, for example, against car-
diovascular disease. Platforms often provide a more natural unit for investment than do
individual interventions. Analysis of the costs of packages and platforms—and of the health
improvements they can generate in given epidemiological environments—can help to guide
health system investments and development.
DCP3 differs importantly from DCP1 and DCP2 by extending and consolidating the con-
cepts of platforms and packages and by offering explicit consideration of the financial risk
protection objective of health systems. In populations lacking access to health insurance
or prepaid care, medical expenses that are high relative to income can be impoverishing.
Where incomes are low, seemingly inexpensive medical procedures can have catastrophic
financial effects. DCP3 offers an approach to explicitly include financial protection as well
as the distribution across income groups of financial and health outcomes resulting from
policies (for example, public finance) to increase intervention uptake. The task in all of the
DCP volumes has been to combine the available science about interventions implemented
in very specific locales and under very specific conditions with informed judgment to reach
reasonable conclusions about the impact of intervention mixes in diverse environments.
DCP3 ’s broad aim is to delineate essential intervention packages and their related delivery
platforms to assist decision makers in allocating often tightly constrained budgets so that
health system objectives are maximally achieved.
DCP3 ’s nine volumes are being published in 2015, 2016, 2017, and 2018 in an environment
in which serious discussion continues about quantifying the sustainable development goal
(SDG) for health. DCP3 ’s analyses are well-placed to assist in choosing the means to attain
the health SDG and assessing the related costs. Only when these volumes, and the analytic
efforts on which they are based, are completed will we be able to explore SDG-related and
other broad policy conclusions and generalizations. The final DCP3 volume will report those
conclusions. Each individual volume will provide valuable, specific policy analyses on the full
range of interventions, packages, and policies relevant to its health topic.
More than 500 individuals and multiple institutions have contributed to DCP3. We
convey our acknowledgments elsewhere in this volume. Here we express our particular
gratitude to the Bill & Melinda Gates Foundation for its sustained financial support, to
the InterAcademy Medical Panel (and its U.S. affiliate, the Institute of Medicine of the
National Academy of Sciences), and to World Bank Publications. Each played a critical role
in this effort.

Dean T. Jamison
Rachel Nugent
Hellen Gelband
Susan Horton
Prabhat Jha
Ramanan Laxminarayan
Charles N. Mock
 VOLUME

7
DISEASE CONTROL PRIORITIES • THIRD EDITION

Injury Prevention and

Environmental Health

EDITORS

Charles N. Mock
Rachel Nugent
Olive Kobusingye
Kirk R. Smith
© 2017 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank
1818 H Street NW, Washington, DC 20433
Telephone: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org

Some rights reserved

1 2 3 4 20 19 18 17

This work is a product of the staff of The World Bank with external contributions. The findings, interpretations, and
conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors,
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Rights and Permissions

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/licenses/by/3.0/igo. Under the Creative Commons Attribution license, you are free to copy, distribute, transmit, and adapt this
work, including for commercial purposes, under the following conditions:

Attribution—Please cite the work as follows: Mock, C. N., R. Nugent, O. Kobusingye, and K. R. Smith, editors. 2017. Injury
Prevention and Environmental Health. Disease Control Priorities (third edition), Volume 7. Washington, DC: World Bank.
doi:10.1596/978-1-4648-0522-6. License: Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO

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ISBNs and DOIs:

Softcover: Hardcover:
ISBN: 978-1-4648-0522-6 ISBN: 978-1-4648-0521-9
ISBN (electronic): 978-1-4648- 0523-3
DOI:10.1596/978-1-4648-0522-6 DOI:10.1596/978-1-4648-0521-9

Cover photo: © Romana Manpreet | Global Alliance for Clean Cookstoves. Used with the permission of Romana
Manpreet | Global Alliance for Clean Cookstoves. Further permission required for reuse.

Cover and interior design: Debra Naylor, Naylor Design, Washington, DC

Chapter opener photos: chapter 1: © United Nations Photo. Used via a Creative Commons license (https://creativecommons.org
/licenses/by-nc-sa/2.0/); chapter 2: © United Nations Photo. Used via a Creative Commons license (https://creativecommons
.org/licenses/by-nc-sa/2.0/); chapter 3: © World Bank. Further permission required for reuse; chapter 4: © Harsha K R. Used
via a Creative Commons license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/); chapter 5: © Trocaire. Used via a
Creative Commons license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/); chapter 6: © UN/Logan Abassi. Used with
the permission of the UN. Further permission required for reuse; chapter 7: © 2003 Nigel Bruce, Courtesy of Photoshare. Used
with permission. Further permission required for reuse; chapter 8: © Mohri UN-CECAR. Used via a Creative Commons license
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creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/); chapter 10: © Carsten ten Brink. Used via a Creative Commons license (https://
creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/); chapter 11: © 2009 Edson E. Whitney, Courtesy of Photoshare. Used with
permission. Further permission required for reuse; chapter 12: © World Bank. Further permission required for reuse; chapter
13: © Land Rover Our Planet. Used via a Creative Commons license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/).

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data has been requested.

Contents

Foreword xi
Preface xiii
Abbreviations xv

1. Injury Prevention and Environmental Health: Key Messages from

Disease Control Priorities, Third Edition 1
Charles N. Mock, Kirk R. Smith, Olive Kobusingye, Rachel Nugent, Safa Abdalla, Rajeev B. Ahuja,
Spenser S. Apramian, Abdulgafoor M. Bachani, Mark A. Bellis, Alexander Butchart, Linda F. Cantley,
Claire Chase, Mark R. Cullen, Nazila Dabestani, Kristie L. Ebi, Xiagming Fang, G. Gururaj, Sarath
Guttikunda, Jeremy J. Hess, Connie Hoe, Guy Hutton, Adnan A. Hyder, Rebecca Ivers, Dean T.
Jamison, Puja Jawahar, Lisa Keay, Carol Levin, Jiawen Liao, David Mackie, Kabir Malik, David
Meddings, Nam Phuong Nguyen, Robyn Norton, Zachary Olson, Ian Partridge, Margie Peden,
Ajay Pillarisetti, Fazlur Rahman, Mark L. Rosenberg, John A. Staples, Stéphane Verguet,
Catherine L. Ward, and David A. Watkins

2. Trends in Morbidity and Mortality Attributable to Injuries and Selected

Environmental Hazards 25
David A. Watkins, Nazila Dabestani, Charles N. Mock, Mark R. Cullen, Kirk R. Smith,
and Rachel Nugent

3. Road Traffic Injuries 35

Abdulgafoor M. Bachani, Margie Peden, G. Gururaj, Robyn Norton, and Adnan A. Hyder

4. Nontransport Unintentional Injuries 55

Robyn Norton, Rajeev B. Ahuja, Connie Hoe, Adnan A. Hyder, Rebecca Ivers, Lisa Keay,
David Mackie, David Meddings, and Fazlur Rahman

5. Interpersonal Violence: Global Impact and Paths to Prevention 71

James A. Mercy, Susan D. Hillis, Alexander Butchart, Mark A. Bellis, Catherine L. Ward,
Xiangming Fang, and Mark L. Rosenberg

ix
 6. Occupation and Risk for Injuries 97
Safa Abdalla, Spenser S. Apramian, Linda F. Cantley, and Mark R. Cullen

7. Household Air Pollution from Solid Cookfuels and Its Effects on Health 133
Kirk R. Smith and Ajay Pillarisetti

8. Health Risks and Costs of Climate Variability and Change 153

Kristie L. Ebi, Jeremy J. Hess, and Paul Watkiss

9. Water Supply, Sanitation, and Hygiene 171

Guy Hutton and Claire Chase

10. Interventions to Prevent Injuries and Reduce Environmental and Occupational Hazards: A Review
of Economic Evaluations from Low- and Middle-Income Countries 199
David A. Watkins, Nazila Dabestani, Rachel Nugent, and Carol Levin

11. Helmet Regulation in Vietnam: Impact on Health, Equity, and Medical Impoverishment 213
Zachary Olson, John A. Staples, Charles N. Mock, Nam Phuong Nguyen, Abdulgafoor M. Bachani, Rachel Nugent,
and Stéphane Verguet

12. Household Energy Interventions and Health and Finances in Haryana, India: An Extended
Cost-Effectiveness Analysis 223
Ajay Pillarisetti, Dean T. Jamison, and Kirk R. Smith

13. Costs and Benefits of Installing Flue-Gas Desulfurization Units at Coal-Fired

Power Plants in India 239
Maureen L. Cropper, Sarath Guttikunda, Puja Jawahar, Kabir Malik, and Ian Partridge

DCP3 Series Acknowledgments 249

Volume and Series Editors 251
Contributors 253
Advisory Committee to the Editors 255
Reviewers 257
Policy Forum Participants 259

x Contents
Foreword
The world continues to suffer from an enormous burden
of morbidity, disability, and premature mortality from
injuries and environmental health conditions. Much of
this burden is unnecessary and can be prevented by
evidence-based, high-impact interventions that can be
implemented in all countries, irrespective of income.
Injuries are leading causes of death, responsible for
an estimated 5 million deaths and around 9 percent
of global mortality. Most of the deaths are in low-
and middle-income countries (LMICs). More than
1.2 million people die too young each year because of
road traffic injuries. According to the World Health
Organization’s (WHO) Global Status Report 2015, death
rates in low-income countries are more than double
those in high-income countries. The African region has
the highest death rates.
The current situation presents a major challenge to
socioeconomic development and has rightly been the
focus of attention globally and within all countries. In
2010, a decade for action on road safety was established
by the United Nations General Assembly; more recently,
in 2015, as part of the Sustainable Development Goals,
countries of the world made an ambitious commitment
to halving the number of global deaths and injuries due
to road traffic crashes by 2020.
There is, therefore, a pressing need for action. This
volume of Disease Control Priorities, third edition pro-
vides an excellent evidence-based guide to policy makers
on the approaches and rational choice of interventions to
address this challenge. Many of the interventions included
in the volume are among the most cost-effective interven-
tions in public health and can make a substantial impact
on reducing the health and socioeconomic burden due to
injuries, particularly in LMICs. Yet, current progress is too
slow. As highlighted in this volume and documented in
the Global Status Report, implementation of the key public
health measures is disappointingly low. Countries, partic-
ularly LMICs, need to do more. Policy makers should
seriously consider the recommendations of this volume
when they develop their own essential package of inter-
ventions, which is one of the three key pathways to achieve
universal health coverage. International organizations and
development agencies should increase their support to
low-income countries to make this possible.
This volume focuses on another key challenge to public
health across the globe. Environmental causes lead to
more than 8 million deaths per year; outdoor and indoor
air pollution accounts for more than 5 million of these
deaths per year. Climate change, which results from unsus-
tainable policies in many sectors, exacerbates air pollution
threats and causes additional morbidity and mortality.
Unsafe sanitation and lack of safe water and hygiene cause
an estimated 1.4 million deaths, almost all in LMICs.
Although the enormous burden and serious health
challenges caused by environmental risk factors are
evident, surveillance and systematic monitoring of
the magnitude of the risks and their health impacts
are severely limited in many countries. The data gaps
are particularly serious for air quality and air pollution
levels. Increasing awareness among high-level govern-
ment officials and policy makers on the seriousness of
environmental risks and the pressing need to take effec-
tive multisectoral action should be a key priority for all
countries. This volume makes a strong case for advocacy
and for strengthening commitment, and it provides clear
policy advice on strategic directions to consider.
Despite the fact that there are limited economic anal-
ysis studies on some environmental health conditions,
there is clear evidence for a range of interventions recom-
mended in the volume that are cost-effective or supported
by favorable cost-benefit ratios. Implementing them will
have a considerable impact on reducing environmental
xi
 health risks and preventing a broad range of com-
mon communicable and noncommunicable conditions
responsible for a major proportion of global disease bur-
den and premature mortality. In addition to their desir-
able health effects, many of these interventions will also
have important non-health outcomes that may be part of
the priorities of the non-health sectors involved.
An important challenge to health and development
is climate change. Although the importance of climate
change challenges is increasingly recognized, and tack-
ling them is becoming a global priority, addressing the
health consequences is not receiving adequate attention.
Policy makers at the highest levels of government and
in different sectors need to be made fully aware of the
seriousness of the health dimensions and the effective
approaches to mitigate them.
xii Foreword
Finally, making a difference in addressing injuries and
environmental health risks will require solid commit-
ments from all parts of governments, particularly sectors
such as transport, energy, industry, agriculture, housing,
and waste management. The health sector will have to
demonstrate leadership in evidence-based advocacy,
governance, technical support, and surveillance. The
need to act is highlighted by a range of goals and targets
included in the sustainable development agenda.
Countries that initiate effective action now will benefit
from improved health and realize considerable health
care savings.
Ala Alwan, MD, FRCP, FFPH
Regional Director Emeritus,
WHO Eastern Mediterranean Region
Preface
The fields of injury prevention and environmental
health address diverse health problems that arise from
exposure to outside forces, such as chemicals and other
toxins, infectious agents, kinetic energy, and thermal
energy. The health problems addressed by these fields
include the following:
• Unintentional injuries, such as road traffic accidents,
falls, burns, and drowning
• Intentional injuries, such as interpersonal violence
• Diseases, such as those caused or aggravated by expo-
sure to airborne and waterborne pollutants
• Occupational hazards, such as injuries and diseases
caused or aggravated by workplace toxins,
• Effects of climate change due to human greenhouse
emissions, such as enhancement of waterborne infec-
tious diseases.
The conditions and risks encompassed in these fields
account for more than 12 million deaths per year—
21 percent—of the annual global total of 56 million deaths.
Most of these conditions and risks have not been
effectively addressed globally; in recent years, however,
some have received increased attention. This Injury
Prevention and Environmental Health volume of Disease
Control Priorities, third edition (DCP3), contributes to
the understanding of how to address these health prob-
lems in the following ways:
• Elucidating the health burden of these conditions
• Documenting trends in the health burden at different
phases of national development
• Identifying the most cost-effective and cost-beneficial
interventions
• Describing policies and platforms that can widely and
effectively deliver these interventions.
This volume looks at several types of policy approaches
to reduce the burden of ill health from environmental and
occupational risks and injuries. Unlike the other DCP3
volumes, most of the actions proposed in this volume
speak directly to non-health sectors, where a substantial
portion of disease and injury prevention policies and
programs needs to occur. These actions include fiscal and
intersectoral policies, such as taxes and subsidies; regu-
lations; and policies that affect infrastructure, the built
environment, and product design. Also included are infor-
mation, education, and communication initiatives to pro-
mote behavioral changes; these initiatives leverage a range
of vehicles, from mass media campaigns to one-on-one
counseling. A second major difference from other DCP3
volumes is that the economic evidence supporting the
actions described in this volume is primarily benefit-cost
analyses—the benefits and costs may occur outside of the
health sector and must be accounted for in common mon-
etized units. We include two extended cost-effectiveness
analyses (ECEAs) that indicate policies that provide strong
financial risk protection for individuals and households.
Most of the policies and interventions discussed
in this volume have not been fully implemented in
high-income countries (HICs); their implementation in
low- and middle-income countries (LMICs) is substan-
tially more incomplete. More complete implementation
would help to reduce the disproportionately high rates
of death and disability from these conditions in LMICs.
Doing so could avert over seven million premature
deaths annually from environmental and occupational
exposures and injuries in LMICs.
The goal of the editors and authors of Injury
Prevention and Environmental Health is to provide the
requisite evidence-based rationale and guidance to
increase implementation of effective strategies to prevent
injuries and lower environmental risks in countries at all
xiii
 economic levels. We hope to stimulate increased imple-
mentation of proven effective strategies that have not yet
been applied widely, let alone universally. We also seek
to focus attention on the need to identify new strategies
that would be particularly effective in LMICs. Finally, we
wish to highlight the potentially substantial health haz-
ards of climate change. This particular environmental
issue will likely become increasingly preeminent in the
21st century. The resultant health problems, including
food and water insecurity, may rival those of other major
risk factors. The toll could be especially tragic among the
world’s poorest people. Enhancing the understanding of
climate change and identifying effective interventions are
likely to become major challenges in the next generation.
xiv Preface
We thank the following individuals who provided
valuable comments and assistance to this effort: Elizabeth
Brouwer, Kristen Danforth, Mary Fisk, Rumit Pancholi,
Jinyuan Qi, Shamelle Richards, and Carlos Rossel. The
authors also thank the reviewers organized by the
National Academy of Medicine and the InterAcademy
Medical Panel listed separately in this volume. We
especially thank Brianne Adderley for her hard work in
keeping this large endeavor well organized.
Charles N. Mock
Rachel Nugent
Olive Kobusingye
Kirk R. Smith
Abbreviations

ALRI acute lower respiratory infection

BCA benefit-cost analysis
BCR benefit-cost ratio
BPL below poverty line
CAMx Comprehensive Air Quality Model with Extensions
(Eulerian photochemical dispersion model)
CATS Community Approach to Total Sanitation
CCT conditional cash transfer
CDD community-driven development
CEA cost-effectiveness analysis
CERC Central Electricity Regulatory Authority
CI confidence interval
CIRCLE Climate Impact Research and Response Coordination for a Larger Europe
CLTS community-led total sanitation
CO carbon monoxide
COPD chronic obstructive pulmonary disease
CPLS cost per life saved
CRA comparative risk assessment
CTC Communities that Care
CVD cardiovascular disease
DALY disability-adjusted life year
DHS Demographic and Health Survey
ECEA extended cost-effectiveness analysis
ESI Economics of Sanitation Initiative
EU European Union
FGD flue-gas desulfurization
GACC Global Alliance for Clean Cookstoves
GBD Global Burden of Disease
GDP gross domestic product
GIU Give It Up
GNI gross national income
GNP gross national product

xv
 GPOBA Global Program for Output-Based-Aid
GRP gross regional product
GW gigawatt
HAP household air pollution
HAPIT Household Air Pollution Intervention Tool
HICs high-income countries
HLY healthy life-year
HRTWS Human Right to Safe Drinking Water and Sanitation
HWTS household water treatment and storage
IAQG Indoor Air Quality Guidelines
ICER incremental cost-effectiveness ratio
IER integrated-exposure response
IHD ischemic heart disease
IHDS Indian Human Development Survey
IHME Institute for Health Metrics and Evaluation
IMAGE Intervention with Microfinance for AIDS and Gender Equity
IOM Institute of Medicine
IPV intimate partner violence
ISBI International Society for Burn Injuries
JMP Joint Monitoring Programme
kWh kilowatt-hour
LC lung cancer
LICs low-income countries
LMICs low- and middle-income countries
LPG liquefied petroleum gas
MDGs Millennium Development Goals
mg/m3 milligrams per cubic meter
MHM menstrual hygiene management
MICS Multiple Indicator Cluster Survey
MICs middle-income countries
MW megawatt
NCAP New Car Assessment Program
NCDs noncommunicable diseases
NGO nongovernmental organization
NISP National Improved Stove Program
NOx oxides of nitrogen
OBA output-based aid
OECD Organisation for Economic Co-operation and Development
OOP out of pocket
OR odds ratio
OSH occupational safety and health
PFD personal flotation device
PIC products of incomplete combustion
PM particulate matter
PPPHW Global Public-Private Partnerships for Handwashing
PRB Powder River Basin
QALY quality-adjusted life year

xvi Abbreviations
RCT randomized controlled trial
RHS Reproductive Health Survey
RTI road traffic injury
SDGs Sustainable Development Goals
SERC State Electricity Regulatory Commission
SFU solid fuel use
SLTS School-Led Total Sanitation
SO2 sulfur dioxide
SPA Service Provision Assessment
STHs soil-transmitted helminths
STIs sexually transmitted infections
SV Smokeless Village
swFGD seawater flue-gas desulfurization
TSSM Total Sanitation and Sanitation Marketing
UMICs upper-middle-income countries
UN United Nations
UNICEF United Nations Children’s Fund
UNRSC United Nations Road Safety Collaboration
VSL value per statistical life
WASH water, sanitation, and hygiene
WASH-BAT Water, Sanitation, and Hygiene-Bottleneck Analysis Tool
wFGD wet limestone flue-gas desulfurization
WHO World Health Organization
WTP willingness to pay
YLDs years lived with disability
YLLs years of life lost

Abbreviations xvii
 Chapter
1
Injury Prevention and Environmental
Health: Key Messages from Disease
Control Priorities, Third Edition
Charles N. Mock, Kirk R. Smith, Olive Kobusingye, Rachel Nugent, Safa Abdalla,
Rajeev B. Ahuja, Spenser S. Apramian, Abdulgafoor M. Bachani, Mark A. Bellis,
Alexander Butchart, Linda Cantley, Claire Chase, Mark Cullen, Nazila Dabestani,
Kristie L. Ebi, Xiagming Fang, G. Gururaj, Sarath Guttikunda, Jeremy J. Hess,
Connie Hoe, Guy Hutton, Adnan A. Hyder, Rebecca Ivers, Dean T. Jamison,
Puja Jawahar, Lisa Keay, Carol Levin, Jiawen Liao, David Mackie,
Kabir Malik, David Meddings, Nam Phuong Nguyen, Robyn Norton,
Zachary Olson, Ian Partridge, Margie Peden, Ajay Pillarisetti,
Fazlur Rahman, Mark L. Rosenberg, John A. Staples, Stéphane Verguet,
Catherine L. Ward, and David A. Watkins

VOLUME SUMMARY
Injury Prevention and Environmental Health identifies
essential prevention strategies and related policies that
address substantial population health needs, are cost-
effective, and are feasible to implement. This chapter
summarizes and critically assesses the volume’s four key
findings.
• There is a large burden of death and disability
from injuries and environmental health conditions.
Worldwide, injuries result in more than 5 million
premature deaths per year out of a global total of
56 million deaths (based on widely used estimates).
There are also large numbers of deaths attributable
to risk factors related to noninjury occupational
exposures (560,000); inadequate access to clean
water, sanitation, and hygiene (1.4 million); and air
pollution (5.5 million). The vast majority of these
deaths are in low- and middle-income countries.
• Risk factors for deaths from these diseases vary with
stages of national development in ways that can be
understood and used in designing prevention strategies.
• A range of interventions could effectively address
these problems; many of these interventions are
among the most cost-effective and cost-beneficial of
all interventions used to prevent disease.
• This chapter synthesizes the volume’s prevention
strategies to identify an effective essential package of
interventions and policies, most of which have been
inadequately applied on a global scale. Better imple-
mentation of these interventions and policies would
help bring down the high rates of death and disability

Corresponding author: Charles N. Mock, Departments of Surgery and Global Health, University of Washington, Seattle, Washington, United States; cmock@uw.edu.

1
 from injury and environmental and occupational risks
in low- and middle-income countries (LMICs) toward
the lower rates in high-income countries. Doing so
could avert more than 7 million deaths annually
from environmental and occupational exposures and
injuries.
INTRODUCTION
Injury Prevention and Environmental Health identifies
essential prevention strategies and related policies that
address substantial population health needs and
that are cost-effective and feasible to implement. This
volume addresses diverse conditions that arise from
exposure to outside forces, such as chemicals and
toxins, kinetic energy, or thermal energy. These condi-
tions require similar policy approaches to reducing risk
and mandate involvement of multiple sectors. Included
in this group of conditions are injuries attribut-
able to unintentional mechanisms (road traffic crashes,
falls, burns, and drowning); injuries attributable to
intentional mechanisms (interpersonal violence); dis-
orders caused by or aggravated by exposure to airborne
toxins (air pollution); occupational issues (injuries
and disorders caused by or aggravated by toxins in
the workplace); and waterborne infectious diseases.
This volume focuses exclusively on interventions to
Box 1.1
From the Series Editors of Disease Control Priorities, Third Edition
Budgets constrain choices. Policy analysis helps
decision makers achieve the greatest value from lim-
ited resources. In 1993, the World Bank published
Disease Control Priorities in Developing Countries
(DCP1), which sought to assess systematically the
cost-effectiveness (value for money) of interventions
addressing the major sources of disease burden in
low- and middle-income countries (Jamison and
others 1993). The World Bank’s World Development
Report 1993 drew heavily on DCP1’s findings to
conclude that specific interventions to combat non-
communicable diseases were cost-effective, even in
environments with substantial burdens of infection
and undernutrition (World Bank 1993).
2 Injury Prevention and Environmental Health
prevent these conditions. Treatment for health condi-
tions resulting from injury and environmental risk
factors is covered in other volumes of the third edition
of Disease Control Priorities (DCP3), as are immuniza-
tions and prevention of suicide (Black, Laxminarayan,
and others 2016; Black, Levin, and others 2016; Bundy
and others 2017; Debas and others 2015; Mock and
others 2015; Patel and others 2015; Patel and others
2016; Prabhakaran and others 2017).
In this review, we identify several key messages.
First, there is a large health burden from injury, occu-
pational risk factors, air pollution, unclean water, and
poor sanitation. These conditions are major global
health problems to which inadequate attention has
been directed. Second, these disorders and the risk
factors that cause them have predictable patterns
across stages of national development. Understanding
these patterns can assist with the planning of preven-
tion efforts. Third, cost-effective and cost-beneficial
interventions that can address these conditions already
exist and are in established use in most high-income
countries (HICs). In most low- and middle-income
countries (LMICs), these interventions have been
implemented only to a modest extent or not at all. On
the basis of these interventions’ cost-effectiveness and
their potential to lower the disease burden, we pro-
pose a package of policy interventions (box 1.1).
Disease Control Priorities in Developing Countries,
second edition (DCP2) published in 2006, updated
and extended DCP1 in several respects, giving
explicit consideration to the implications for health
systems of expanded intervention coverage (Jamison
and others 2006). One way to expand coverage of
health interventions is through platforms for inter-
ventions that require similar logistics but that
address heterogeneous health problems. Platforms
often provide a more natural unit for investment
than do individual interventions, but conventional
health economics has offered little understanding of
how to make choices across platforms. Analysis of
the costs of packages and platforms—and of the
box continues next page
 Box 1.1 (continued)
health improvements they can generate in given
epidemiological environments—can help guide
health system investments and development.
DCP3 introduces the notion of packages of interven-
tions. Whereas platforms contain logistically related
sets of interventions, packages contain conceptually
related ones. The 21 packages developed in the nine
volumes of DCP3 include those for surgery and car-
diovascular disease, for example. In addition, DCP3
explicitly considers health systems’ objective of
financial risk protection. In populations lacking
access to health insurance or prepaid care, medical
expenses that are high relative to income can be
impoverishing. Where incomes are low, seemingly
inexpensive medical procedures can have cata-
strophic financial effects. DCP3 considers financial
protection and the distribution across income groups
as outcomes resulting from policies (for example,
public finance) to increase intervention uptake and
improve delivery quality. All of the volumes seek to
combine the available science about interventions
implemented in specific locales and conditions with
informed judgment to reach reasonable conclusions
about the impact of intervention mixes in diverse
environments. DCP3’s broad aim is to delineate
essential intervention packages—such as those for
injury prevention and environmental health in this
KEY MESSAGES
Disease Burden Addressable by Injury Prevention and
Environmental Health
The different topics examined take advantage of one or
more widely used data sources, such as the World Health
Organization (WHO) Global Health Estimates or the
Global Burden of Disease (GBD) study.
Other global datasets may show slightly different
relationships, but the patterns would be similar.1
Injury
Injuries include those arising from unintentional causes
(such as road traffic crashes, falls, and burns) and inten-
tional causes (such as suicide and violence). In 2012,
injuries altogether caused more than 5 million premature
deaths globally (table 1.1).2
Injury Prevention and Environmental Health: Key Messages from Disease Control Priorities, Third Edition
volume—and their related delivery platforms. This
information is intended to assist decision makers in
allocating often tightly constrained budgets and in
achieving health system objectives.
Four of DCP3’s nine volumes were published in 2015
and 2016, and the remaining five will appear in 2017
and 2018. The volumes appear in an environment in
which serious discussion continues about quantifying
and achieving the Sustainable Development Goal
(SDG) for health (United Nations 2015). DCP3’s anal-
yses are well placed to assist in choosing the means
with which to attain the health SDG and assessing the
related costs. These volumes, and the analytic efforts
on which they are based, will enable researchers to
explore SDG-related and other broad policy conclu-
sions and generalizations. The final volume will report
those conclusions. Each individual volume provides
specific policy analyses on the full range of interven-
tions, packages, and policies relevant to its health topic.
Dean T. Jamison
Rachel Nugent
Hellen Gelband
Susan Horton
Prabhat Jha
Ramanan Laxminarayan
Charles N. Mock
The vast majority (85 percent) of these deaths were in
LMICs. The annual incidence of mortality from injury is
considerably higher in LMICs (76 per 100,000) com-
pared with HICs (58 per 100,000) (WHO 2016). In most
LMICs, half or more of road traffic crash deaths happen
to vulnerable road users, such as motorcyclists, bicyclists,
and especially pedestrians. Injuries to vehicle occupants
predominate in most HICs. Other leading causes of
unintentional injury are falls, drowning, and burns. The
leading cause of intentional injury deaths is suicide.
Homicide is the next leading cause, followed at a distant
third by deaths directly due to war and other forms of
collective violence (Watkins, Dabestani, Mock, and
others 2017; WHO 2016). Interpersonal violence is also
an important yet under-recognized risk factor for
high-risk behaviors, such as unsafe sex, smoking, and
substance abuse, and, through these behaviors, for some
3
Table 1.1 Injuries: Deaths by Cause, All Ages, Both Sexes, 2012
Low- and Middle-Income Countries 2012 High-Income Countries 2012
Total deaths (thousands) Percent of all deaths Total deaths (thousands) Percent of all deaths
All causes 44,200 100 11,700 100
Injuries (unintentional and intentional) 4,400 10 750 6
Unintentional injuries 3,220 7 510 4
Road traffic injuries 1,140 3 120 1
Other unintentional injuries 750 2 180 2
Falls 580 1 120 1
Drowning 340 1 40 0
Fire, heat, and hot substances 250 1 20 0
Poisoning 160 0 30 0
Exposure to forces of nature 2 0 0 0
Intentional injuries 1,190 3 240 2
Self-harm 610 1 200 2
Interpersonal violence 460 1 40 0
Collective violence and legal intervention 120 0 0 0
Source: WHO Global Health Estimates 2012 (WHO 2016).
Note: Not all totals are exact due to rounding.

communicable and noncommunicable diseases, as well
as for mental health conditions, including anxiety disor-
ders, depression, and suicidal ideation.
Occupational Risks
Occupational and environmental (water and air) risks lead
to a substantial health burden. In the usual estimates of
global disease burden, this burden is reflected in disease-
specific estimates; for example, unsafe water leads to deaths
from diarrhea, which are reported in the main global dis-
ease burden estimates (Watkins, Dabestani, Mock, and
others 2017; WHO 2016). Additional analyses discussed
later show the burden from the risk factors themselves.
Occupationally related deaths and disabilities include
on-the-job injuries and exposure to chemicals (such as
pesticides, solvents, and heavy metals); heat; and noise;
among other risk factors. An estimated 720,000 deaths
occur annually from occupational exposures globally, 79
percent of which are in LMICs. The largest contributors to
this burden are injuries and exposure to particulate matter,
gases, and fumes (which contribute to respiratory and car-
diovascular disease and cancers) (table 1.2). Occupational
ergonomic factors and exposure to noise do not cause
mortality, but they contribute significantly to disability.
Notwithstanding the global estimates in table 1.2,
estimates and sources of overall burden of occupa-
tional deaths and disabilities are not well known for
many countries. Part of the problem is lack of reporting
on occupational issues, which is aggravated by the
fact that most people in LMICs work in the informal
sector, for which accurate, or sometimes any, statistics
are not kept. Occupational health problems encompass
some that are long-standing, such as agricultural inju-
ries. Others arise or are aggravated by changes in manu-
facturing and supply chain practices globally as more
dangerous jobs are transferred to LMICs, especially to
locations with limited environmental and safety safe-
guards, and are performed by people with lower levels of
training and who usually have limited or no access to
protective equipment (Watkins, Dabestani, Mock, and
others 2017).
Water, Sanitation, and Hygiene
Inadequate access to safe water, sanitation, and hygiene
(WASH) was estimated to result in about 1.4 million
deaths globally in 2013, virtually all (more than
99 percent) in LMICs (table 1.3). WASH-related deaths
account for a large proportion of diarrheal disease and
intestinal infectious diseases, almost all among children.
The major attributal factors are unsafe water sources
(1,240,000 deaths globally), unsafe sanitation (820,000
deaths), and lack of hygiene (especially availability of
handwashing with soap: 520,000 deaths), with an uncer-
tain degree of overlap in attributable deaths among

4 Injury Prevention and Environmental Health

Table 1.2 Occupational Risks: Attributable Deaths by Cause, All Ages, Both Sexes, 2013
Deaths (Thousands)
Low- and middle-income countries 2013 High-income countries 2013
Total attributable deaths 23,800 7,000
Total environmental and occupational risks 7,420 760
Occupational risks 570 140
Occupational asthmagens 50 0
Occupational carcinogens 190 110
Occupational ergonomic factors 0 0
Occupational injuries 140 20
Occupational noise 0 0
Occupational particulate matter, gases, 200 10
and fumes
Source: Global Burden of Disease (GBD) 2013 Study (IHME 2016).
Note: Each of the six major occupational hazards is listed as a subcategory of “occupational risks,” which are a subset of “total environmental and occupational risks,” which are
a subset of “total attributable deaths.” Data from GBD 2013 were used because similar data were unavailable from the WHO Global Health Estimates. GBD 2010 and GBD 2015
estimates are somewhat different from GBD 2013. Not all totals are exact due to rounding.

Table 1.3 Environmental Risks: Attributable Deaths by Cause, All Ages, Both Sexes, 2013
Deaths (Thousands)
Low- and middle-income countries 2013 High-income countries 2013
Total attributable deaths 23,800 7,000
Total environmental and occupational risks 7,420 760
Unsafe water, sanitation, and handwashing 1,390 10
No handwashing with soap 510 10
Unsafe sanitation 820 0
Unsafe water source 1,240 10
Air pollution 4,990 540
Ambient ozone pollution 180 40
Ambient particulate matter pollution 2,430 500
Household air pollution from solid fuels 2,880 10
Source: Global Burden of Disease (GBD) 2013 Study (IHME 2016).
Note: Each of the major environmental hazards is listed as a subcategory of the bolded categories. Data from GBD 2013 were used because similar data were unavailable from the
WHO Global Health Estimates. There is an unknown degree of overlap between the impacts across the air pollution and unsafe water categories, which is not addressed here.

these causes. Water and sanitation were the topics of
Millennium Development Goal 7 and have received con-
siderable attention over the past several decades. As a
result, there have been significant advances in access to
clean water and improved sanitation, with related
decreases in burden. In addition, better nutrition and
rehydration therapy have reduced case fatality substan-
tially. The total number of deaths estimated as attribut-
able to inadequate WASH has declined by 49 percent,
from 2.7 million deaths in 1990 to 1.4 million deaths in
2013 (Watkins, Dabestani, Mock, and others 2017).
Despite these improvements, inadequate access to WASH
remains a major health problem, accounting for approx-
imately 43 percent of under-five mortality in South and
South-East Asia and Sub-Saharan Africa (Humphrey
2009; Petri and Miller 2008).
Air Pollution
Exposure to airborne pollutants in ambient and house-
hold settings was estimated to result in more than

Injury Prevention and Environmental Health: Key Messages from Disease Control Priorities, Third Edition 5
 5 million deaths globally in 2013 (table 1.3). In disease
burden estimates, air pollution contributes a significant
proportion of deaths attributable to respiratory infec-
tions; chronic obstructive pulmonary disease; cere-
brovascular disease; ischemic heart disease; and cancers
of the trachea, bronchus, and lung. The forms of air
pollution evaluated were ambient particulate matter
pollution (approximately 2.9 million deaths globally)
and household air pollution from solid fuels (approxi-
mately 2.9 million deaths globally) in the form of
particle and ozone pollution, although there are other
categories that have not yet been assessed globally.
Overall, 90 percent of air pollution deaths are in
LMICs. However, because use of solid cooking fuels
in households is confined almost entirely to LMICs,
essentially all impacts occur there. Ambient particulate
matter air pollution occurs in rural and urban areas
and is related to a variety of emissions sources, includ-
ing motorized transport, power plants, industry, road
and construction dust, brick kilns, and garbage burning.
Household air pollution occurs primarily in less
urbanized areas and is related to use of solid fuels for
cooking and heating. It also is a major source of ambi-
ent pollution, causing at least a quarter of ambient
pollution exposures in India and China, for example
(Chafe and others 2014; Lelieveld and others 2015).
Thus, perhaps 16 to 31 percent of the burden attributed
to ambient pollution actually started in households,
although this burden is not yet well characterized.
Ambient air pollution is estimated to account for
a larger proportion of cardiovascular and cerebrovas-
cular diseases, while household air pollution accounts
for a larger proportion of chronic and acute respiratory
disease, the latter affecting children (Watkins, Dabestani,
Mock, and others 2017).
Taken together, the conditions and risks covered in
this review comprise more than 12 million deaths per
year, not accounting for possible overlaps among
different categories of attributable causes. Climate
change contributes a small portion of the current
burden of climate-sensitive health outcomes but,
given its trajectory, will become increasingly impor-
tant in future decades.
Environmental and Injury Risk Transitions
All comparisons in this section rely on the widely used
GBD 2015 dataset—other global datasets may show
slightly different absolute levels and relationships, but
the patterns will be similar.3,4 A classic portrayal of mor-
tality trends during the national development process is
the “mortality transition” that documents shifts over
time in causes of death (figure 1.1) (Omran 1971).
6 Injury Prevention and Environmental Health
This portrayal gives the false impression, however, that
the impact of noncommunicable disease increases with
development, which is not the case at large scale. For
comparisons of the health status of populations, the
correct calculation is the age-standardized version.
The age-standardized version is the true epidemiological
transition, which takes account of the younger age struc-
ture in poor countries, as shown in figure 1.2 (Smith and
Ezzati 2005). Age-standardized data provide a more accu-
rate illustration of the comparative health of someone
going through the life course in each region, what most
people consider the important comparison of health sta-
tus across populations. In contrast to what is shown in the
mortality transition (figure 1.1), in figure 1.2 all general
disease categories—communicable (category I), non-
communicable (category II), and injuries
(category III)—actually decline across income groups
after age standardization, substantially so in categories
I and III (communicable and injuries), but definitively for
noncommunicable as well. Thus, as is uncomfortably true
for many of life’s conditions, it is generally better to live in
a richer rather than a poorer society.
Many factors other than income affect health, and
many of these are amenable to policy. Policy, in turn, is
affected by factors other than income, although income
remains one primary determinant. All analyses in this
section use age-standardized deaths per capita to nor-
malize across the four World Bank income regions and
aggregate large categories of disease and risk that tend to
obfuscate individual differences. It should be noted that
higher resolution by more subregions, specific diseases,
or even by country might show subtleties not revealed
by comparison across only four income regions.
Mortality trends are not reflective of the entire picture of
health because nonfatal injury and illness also affect
health status. The aggregated patterns shown in this sec-
tion, however, show similar trends when disability-
adjusted life years (DALYs) are used.
As shown in figure 1.3, the overall health impacts
from environmental and occupational exposures and
from injuries tend to decline across country income
groups after age standardization. Examined in more
detail, however, the trends for environmental risks can
be divided into three categories in what has been termed
the environmental risk transition (Smith 1990).
Traditional Environmental Health Risks
Traditional environmental health risks (poor food, air,
water, and sanitation at the household level) tend
to decline with economic development, but they do so at
varying rates depending on policy and the degree of
income and education equity in societies. This link to
income is observed in figure 1.4, which shows the
Figure 1.1 Crude Death Rates across Income Categories for All Category I, II, and III Diseases, All Ages, 2015

a. Category I (communicable or infectious, b. Category II (noncommunicable)

maternal, neonatal, and nutritional)
800

400
Deaths per 100,000 population

Deaths per 100,000 population

600

300

400
200

200
100

0 0
Low income Lower-middle Upper-middle High income Low income Lower-middle Upper-middle High income
income income income income

c. Category III (injuries, intentional and unintentional)

75
Deaths per 100,000 population

50

25

0
Low income Lower-middle Upper-middle High income
income income

burden from household air pollution and from poor reach and the point at which they turn downward are
water, sanitation, and hygiene steadily declining across strongly determined by preventive policy. Figure 1.5
income groups. Although much diminished in rich illustrates how the burdens from ambient particle pollu-
countries, these risks still dominate global environmen- tion, environmental tobacco smoke, and ambient ozone
tal health burdens today. air pollution rise and then fall with development.

Modern Environmental Health Risks Global Environmental Health Risks

Modern environmental health risks from industrializa- The imposition of a set of global environmental risks—
tion, urbanization, vehicularization, and agricul- exemplified by release of greenhouse pollutants and
tural modernization tend to rise at first during the including other global environmental stressors, such as
development process, then peak and fall at higher levels biodiversity loss—has risen with development. The
of income and education. Again, the height these risks notable exception is reductions of stratospheric

Injury Prevention and Environmental Health: Key Messages from Disease Control Priorities, Third Edition 7
Figure 1.2 Age-Standardized Trends in Mortality Risk for Category I, II, and III Diseases by Income, 2015

a. Category I (communicable or infectious, b. Category II (noncommunicable)

maternal, neonatal, and nutritional)

750
Deaths per 100,000 population

Deaths per 100,000 population

400

500

200
250

0 0
Low income Lower-middle Upper-middle High income Low income Lower-middle Upper-middle High income
income income income income

c. Category III (injuries, intentional and unintentional)

125

100
Deaths per 100,000 population

75

50

25

0
Low income Lower-middle Upper-middle High income
income income

ozone–depleting pollutants under the Montreal Protocol, In summary, as shown in figure 1.7, all environmental
which is one of the major examples of successful inter- risk factors taken together declined over the develop-
national policy. Such global hazards do not dominate ment spectrum because of the strong decline in tradi-
current environmental health burdens, but as these tional risks. In general, traditional risks are faced mostly
threats continue to rise, they may dominate health bur- at the household level in lower-income countries, where
dens later in the century unless strong actions are imple- required behavioral changes and low access to resources
mented. The trends for risks from greenhouse gas are barriers to interventions. Modern risks are com-
emissions are illustrated in figure 1.6 for the two most monly seen at the community level because they derive
important gases, carbon dioxide and methane (Smith, from larger-scale social organization, including industri-
Desai, and others 2013). alization and urban design. Global risks arise at larger

8 Injury Prevention and Environmental Health

geographic and organizational scales, with most health examination of individual injury categories reveals differ-
impacts generally occurring in populations that have ent patterns, recognizing that reporting bias is present
contributed little to concentrations of greenhouse gases for many types of injury. Mortality from, in declin-
in the atmosphere. ing number, road traffic injuries, falls, drowning, fires,
Is there an injury risk transition? Panel c of figure 1.2 occupational injuries, and snakebites (surprisingly preva-
illustrates that the impact of all forms of injuries declines lent in poor areas) appears generally to follow the classic
with development. A question, however, is whether traditional risk form, declining steadily with development
(figure 1.8). Mortality from interpersonal violence and
poisoning may also follow the traditional form, but trends
Figure 1.3 Age-Standardized Mortality, 2015, from All are not clear at this resolution (four income groups only;
Occupational and Environmental Risk Factors Examined figure 1.9). Thus, there is no clear transition from one to
in the Global Burden of Disease Study 2015 another type of injury with development, but rather a
steady decline across essentially all categories examined
here as protective policies and infrastructure are put in
place and daily work and living environments evolve.
Deaths per 100,000 population

300
Transition frameworks are common in development
discussion (for example, demographic, nutrition, and
inequality transitions) but should primarily be consid-
200
ered tools for parsing observed patterns rather than
generating normative predictions of what will happen.
100
They provide a structure for categorizing changes that
occur during development and for designing policies
that avoid the worst trends and enhance the best ones.
They are not destiny but analytic tools.
0
Low income Lower-middle Upper-middle High income
It is important to be aware that the relationships in
income income this chapter are cross-sectional and thus cannot take
into account the different world situation in place when
Note: This figure is based on summed impacts from estimates of the impacts of currently developed regions were developing as com-
separate risk factors. It thus includes contributions from communicable diseases
(category I), noncommunicable diseases (category II), and injuries (category III). This pared with poor countries today. Nevertheless, they
figure contains no contribution from global risks, but as shown in the vertical axis of provide instructive ways to understand and organize
figure 1.6, global risks are relatively small at present. current risk patterns.

Figure 1.4 Age-Standardized Trends in Mortality Risk for Household Air Pollution and for Poor Water, Sanitation, and Hygiene, 2015

a. Household air pollution from solid fuels b. Poor water, sanitation, and hygiene

200

90
Deaths per 100,000 population

Deaths per 100,000 population

150

60
100

50 30

0 0
Low income Lower-middle Upper-middle High income Low income Lower-middle Upper-middle High income
income income income income

Injury Prevention and Environmental Health: Key Messages from Disease Control Priorities, Third Edition 9
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nada quer saber do governo! Assim os vereis hoje em solemnes
relatorios declarar a patria á beira de um abysmo, e ámanhan com
egual entono chamar a Portugal um primor, á sua condição
abençoada! Virarem os cataventos politicos, é caso vulgar, individual
apenas, em regimes anarchicos; mas girar de tal modo a opinião
sobre os proprios sentimentos essenciaes de uma nação, senão é
unico, é raro: hoje ibericos, ámanhan nacionalistas; hoje tudo negro,
ámanhan tudo azul; hoje arruinados, ámanhan opulentos—quem
vos entende, ó sabia gente?
Entende-vos o critico, vendo n’este agitar de opiniões como as
rasteiras nuvens de poeira tonta que ás vezes o vento se diverte a
mover sobre uma larga campina: indifferente, o chão fica immovel.
Assim os ministerios succedem aos ministerios sem haver mudança.
E que alteração poderia dar-se, não existindo forças moraes vivas,
nem questões economicas ardentes? Que outra cousa ha a fazer
senão ir, mansamente, deixando o tempo correr: dando
melhoramentos ao campo, consolidando no Thesouro os dinheiros
do Brazil, despachando o expediente, comprando algumas armas e
navios por distracção ou simplez? Não falta quem sinceramente
creia serem as cousas de sua natureza assim, assim as nações-a-
valer, assim o mundo, assim a realidade. O resto? sonhos de
poetas, bilis de homens amarellidos! Vamos indo assim, que vamos
bem.
Outros pensam, comtudo, de um modo diverso. Ha nos seus
postos, egualmente distantes, egualmente desarraigados da nação,
o pessoal inteiro da Republica salvadora, scientifica, patriota,
federalista, vermelhissima. Quem observa, descobre logo; um é
Robespierre, outro um soffrivel Marat; não falta Desmoulins, e
Theroigne de Mericourt já préga ás massas. É um velho cliché
jacobino, sem Danton, é verdade! um velho cliché jacobino
envernizado de novo. É tambem uma poeirada que passa; mas
quando a atmosphera está incerta, de um para outro momento vem
um aguaceiro que precipita o pó, e pousa sobre o chão uma camada
de lodo. O tempo a seccará breve, o vento a levantará outra vez em
pó, mas entretanto mais de um se ha de atolar.
 É provavel essa revolução possivel? Talvez; porque a nação não
tem força para a impedir, e os conservadores vivem da fraqueza
alheia e não de energia propria. Talvez, porque, se não ha quem a
evite, as cousas concorrem para a provocar. Será proxima?
Ninguem o póde dizer: é materia de acaso. Tanto póde ser
ámanhan, como d’aqui a bastantes annos. Todos concordam em
que isto, se não houver tropeços, ainda póde durar. Quem sabe se
os demagogos de hoje ficarão na historia como os da geração
precedente, acantonados pela força das cousas nas mesas das
secretarias?
Talvez assim venha a succeder, e talvez não. Ha poucos annos
dizia alguem que estavamos «a pedir bispo». Tenha de haver outra
janeirinha, e bispo será a quéda da monarchia constitucional. Em 28
rebentou em furias o tumor historico portuguez; e para essa data
futura uma puncção vasará a agua que existe no ventre da
hydropica Liberdade. Ver-se ha então como cheira e a que sabe.
Esse incidente politico é necessario por varias causas, particulares e
geraes. As primeiras demandam estudo mais demorado a que
passaremos já; as segundas estão na atmosphera que as nações
latinas respiram actualmente, atmosphera viciada mais ainda entre
nós pela desordem intellectual atraz esboçada.
O jacobinismo não acabou ainda. Como um camaleão, quando
vestiu a côr do romantismo fez-se monarchia parlamentar; mas falta
que se faça outra vez republica radical, federalista, naturalista,
positivista, porque, sem ter consummado a destruição dos velhos
symbolos, a sua missão não terminou. O organismo futuro das
nações não poderá formar-se emquanto o velho organismo não tiver
acabado de se dissolver inteiramente pelo classico aphorismo:
corpora non agunt nisi soluta.
Só depois d’isso se reconstituirá o Estado e a democracia achará
a definição que vem pedindo ha um seculo, sem a encontrar. Vox
clamantis in deserto, ninguem lhe responde, por isso que a idéa
individualista-espiritualista, conservadora ou jacobinamente
expressa, tyrannisa ainda as intelligencias. Mas já hoje do corpo das
sciencias naturaes sae esta definição: a sociedade é um organismo
vivo, contradizendo a definição de quasi um seculo: a sociedade é
uma ficção, o individuo humano a unica realidade. Esta idéa nova,
que todos os dias conquista partidarios, encontra a contra-prova nos
factos economicos e nas tradições da historia. A civilisação de um
povo apresenta os mesmos phenomenos que a evolução
progressiva de qualquer individuo animal: especialisação de
funcções, definição dos orgãos, cohesão de movimentos,
centralisação de commando. O Estado é como um cerebro.
Ninguem já hoje crê em milagres, e menos do que em nenhum
outro no do direito divino. Entretanto, é mistér vêr, n’essa concepção
transcendente, o symbolo de uma idéa positiva. O espirito collectivo
nunca errou; e a historia não é mais do que a explicação successiva
dos enygmas por milagres symbolicos, e afinal dos milagres pelas
idéas na sua pureza. O direito divino era a expressão religiosa, ou,
se quizerem, metaphysica, da soberania popular. A nação
personalisava-se n’um rei, da mesma fórma que a humanidade se
personalisava n’um Deus-homem. Desde que não ha direito-divino
todos são democratas, isto é, todos põem no povo a origem da
authoridade: resta descobrir as fórmulas adequadas ao exercicio
d’essa authoridade. No direito-divino a fórmula era a hierarchia, a
classe. Na democracia, o criterio é a Egualdade; a fórmula acha-se
na realidade das funcções organicas da sociedade. No direito-divino
rege a vontade da pessoa-symbolo do monarcha; na democracia a
vontade dos cidadãos.
N’este momento se chega pela doutrina á politica, e pela theoria á
practica. De que modo se exprime essa vontade? Viritim,
individualmente, peia somma dos votos? Assim se tem dito; e d’ahi
têem vindo as revoluções, a anarchia, o moderno feodalismo
consequente. Oxalá que a broca da analyse—bella expressão de
Mousinho!—penetre rapido e demonstre que esse processo
confunde deploravelmente a administração com a politica; scinde a
duração e ataca a consistencia indispensaveis aos pensamentos
governativos; põe tudo, todas as cousas mais especiaes, á mercê
das opiniões menos competentes; e torna os interesses collectivos
dependentes dos interesses individuaes amalgamados, chocados,
sem poderem fundir-se n’uma synthese organica.
 Sob o nome de democracia existe apenas uma anarchia,
constitucional, sim, quando atravessâmos calmarias politicas, mas
que se desenfreia logo que se levanta o minimo temporal. E a
liberdade consiste em uma concorrencia franca, da qual sae o
consequente feodalismo—bancario, industrial, burocratico. São
factos naturaes, modificados apenas nos aspectos por condições
diversas. Assim, quando o Estado imperial romano decaía até
tombar de todo, se distribuiram as terras a protectores armados;
assim, quando o Estado monarchico acabou, se distribuiram os
instrumentos de força collectiva aos novos barões da finança e da
industria. São dois exemplos de pulverisação da authoridade
collectiva: um violento, o outro pacifico; um sanccionado pelas
armas, o outro pelas leis liberaes: ambos fataes, ambos
espontaneos.
Ora emquanto a nação prescindir de cerebro, isto é, de Estado,
manter-se-ha acephala; emquanto o Estado não tiver como
pensamento a Egualdade, ou emquanto, mantendo-se uma ficção
de poder, se obedecer de facto ás ordens dos patronos das varias
clientelas politicas, bancarias, industriaes; emquanto esses novos
barões fizerem de povo: a Democracia será uma chimera, por isso
mesmo que a nação demonstrará não ter capacidade para ser
senão o que é. Á sombra de uma liberdade sempre crescente, dia a
dia, com o crescer da riqueza, irá crescendo a scizão dos pobres e
dos ricos, em virtude d’essa lei simples que dá a victoria a quem
mais póde.

2.—AS QUESTÕES ECONOMICAS

Resta-nos agora estudar as causas d’essa crise que

provavelmente nos ha de arrastar á revolução, pois no conjuncto
singular dos caracteres nacionaes nem se vêem elementos com
juizo bastante para evitar o conflicto, nem facções com energia
capaz de derrubar o existente. Os Saldanha morreram todos; e se
na ultima saldanhada de 19 de maio se viu como seria facil uma
revolução, é facto que se acabou a tradição dos golpes-de-mão da
soldadesca, especie quasi unica das revoluções em Portugal. Quem
nos leva para a crise são as causas geraes, e uma fatalidade
superior ás forças de conservadores e demagogos.
Este sentimento arraigado, geral nas classes médias, esta
convicção de um destino desastrado, commum nos homens de
governo, são tambem um symptoma particular que a apathia
nacional explica; bastando a basofia portugueza para nos explicar a
simplez com que alguns teimam em se convencer de que somos um
povo feliz, rico, ditoso. Quando a opinião assim gira do norte ao sul,
e desembaraçada de preoccupações partidarias, não é verdade que
os seus dois pólos mostram por fórmas diversas uma enfermidade
constante?
E, entretanto, póde-se ser nobre, feliz, honrado e até forte na
pobreza. A opulencia é até certo ponto indifferente ao mero facto da
existencia das nações. Mas não é decerto indifferente ao seu
progresso, mormente quando se ficou em tamanho atrazo. A
questão da capacidade de enriquecimento em Portugal é complexa.
Tambem, como nós, a Grecia tem população pouco densa, vastos
territorios de serras escalvadas e improductivas; mas tambem, como
nós, tem no ingresso das riquezas das suas colonias commerciaes
mediterraneas, o que nós temos no ingresso das fortunas dos
brazileiros. É uma fonte de riqueza anormal. Com effeito, desde que
as nossas guerras civis acabaram, desde que por outro lado a
independencia do Brazil se consolidou, a emigração e a repatriação
funccionando regularmente,[42] deram em resultado um affluxo
consideravel de dinheiro. Junte-se-lhe o que entra por via de
emprestimos ao Thesouro, e teremos as principaes causas do
enriquecimento relativo da nação, se nos lembrarmos tambem das
leis que desamortisaram o resto da mão-morta e aboliram os
vinculos.
Que se póde ser ao mesmo tempo rico e incapaz, demonstra-o a
qualquer a observação do proximo. As nações são n’este ponto
como os homens. De 51-2 para 78-9 o valor do nosso commercio e
o rendimento das nossas alfandegas triplicaram; mas para prevenir
os optimistas convém dizer que, ainda triplo, não vae além de
13:500 rs. a capitação do nosso commercio externo: quasi o mesmo
que em 1818, já depois dos francezes,[43] e sem contar com a
subida do valor dos generos, proveniente do da diminuição do valor
da moeda. Não exageremos pois a nossa fortuna. E menos o
devemos fazer ainda, quando observarmos que, sem uma crise,
sem uma guerra, apenas com estradas e caminhos deferro; sem
justificação cabal, a não ser a do nosso desgoverno, nos temos
endividado de modo que, se em 54 cada portuguez pagava 600 rs.,
cada portuguez paga por anno, em 79-80, rs. 3:077 de juros da
divida nacional.
Não ha duvida que a riqueza collectiva tende a crescer, embora o
accrescimo da população seja lento: outrotanto succede em França,
e todos sabem que os dois movimentos podem não corresponder,
podem ser até inversos. É de esperar, comtudo, que em outro
quarto de seculo triplique ainda? De certo não. Houve causas
especiaes que determinaram um salto, e ha causas organicas a
impedir as progressões rapidas, só com effeito observaveis nos
paizes onde a industria occasiona uma singular condensação de
riqueza, como na Inglaterra, na Belgica, na França do norte, na
Alsacia, etc. Os paizes principalmente agricolas só enriquecem
lentamente. A nós succede-nos que, além de nos faltar o carvão,
materia prima industrial, nos faltam materias primas
incomparavelmente mais graves ainda: juizo, saber, educação
adquirida, tradição ganha, firmeza no governo e intelligencia no
capital. Todas estas faltas essenciaes, e o avanço ganho pelos
outros povos da Europa, affigura-se-nos condemnarem-nos a ficar
decididamente occupados em lavrar terras e emigrar para o Brazil.
Os lucros agricolas e o dinheiro dos repatriados são o mais liquido
das nossas economias nacionaes. A tentativa fabril do setembrismo
não foi mais feliz do que a pombalina; e o vapor matou a nossa
industria historica de transportes maritimos, porque tambem fomos
uma Grecia marinheira, no extremo opposto da Europa. Estava na
natureza da Regeneração o ser livre-cambista: esse proto-
naturalismo ainda não definira as nações como organismos: via
apenas massas, e a circulação livre como vivificação. O meio
atrophia e extingue muitas especies; e contra a influencia d’elle
reagem os cruzamentos, as domesticações, todas as artes
humanas. A sociedade é em grande parte um producto d’ellas; e
tambem o homem é um animal domesticado por si proprio.[44]
Regenerada á solta lei da natureza, a nação vê que, em parte
consideravel, a riqueza creada sobre ella não lhe aproveita. Os
caminhos de ferro que não são do Estado, pertencem a
estrangeiros; a estrangeiros o melhor das nossas minas;
estrangeiros levam e trazem o que mandamos e recebemos por
mar. Só o solo nos pertence, só o liquido do rendimento agricola nos
enriquece? Não. Á fartura de uma população rural ignorante, junta-
se a opulencia das classes capitalistas de Lisboa e das cidades do
norte, não mais culta, porém mais videira. Uma granja e um banco:
eis o Portugal, portuguez. Onde está a officina? E sem esta funcção
eminente do organismo economico não ha nações. Póde haver
populações provinciaes; póde haver Monacos; mas falta um orgão á
circulação, um membro ao corpo humano. Um povo constituido em
nação é como um abecedario: todas as lettras lhe são necessarias
para escrever o que pensa.
E como em Portugal faltam lettras, os escriptos portuguezes não
se entendem. Assim as populações ruraes e as urbanas, a
propriedade e o capital, sem o nexo da industria, isoladas, não se
penetram. Se o capitalista compra terras, é para as arrendar,
vivendo sempre do juro. E capitalista e proprietario, provinciano um,
cosmopolita o outro, nenhum sente palpitar em si a alma da nação.
Um olha para os milhos, o outro para os papeis, absorvidos ambos
no seu interesse egoista, indifferentes a tudo o mais. A economia
consumma de tal fórma o que a historia preparou: o governo é um
rifacimento. Os politicos são uma classe áparte; as finanças e o
Estado um outro, um extranho a que o proprietario pede
melhoramentos e o capitalista juros. Como corretor, o politico, de
permeio, recebe de um os emprestimos, dá aos outros as obras, e
vive da corretagem. Proclama pois a excellencia de tudo, e quando
apregôa o credito que temos lá fóra, esquece dizer que os
banqueiros de Paris são tambem outros corretores que sabem o
destino final dos papeis em mais ou menos breve praso: a burra do
brazileiro.
 Que se lhe dá o proprietario do que passa em Lisboa? Imagina
com razão que nada lhe arrancará d’alli ao pé o caminho-de-ferro ou
a estrada. E ao capitalista que se lhe dá? Os jurinhos vão vindo;
rabiscando por aqui, por ali, jogando um pouco, assignando
emprestimos, creando o seu banco, etc. vive bem, satisfeito, os
annos que lhe restam. É positivo e pratico, como os que não vêem
um dedo adiante do nariz. E finalmente o politico, esfregando as
mãos, demonstra em discursos e relatorios que se não póde ir
melhor: os rendimentos crescem: vejam! Como é grande o nosso
paiz! E a platéa de Sanchos, mas sem ironia sequer, Sanchos
conservadores, Sanchos demagogos, Sanchos monarchicos e
republicanos, metaphysicos e positivistas, proprietarios e
capitalistas, nobres e burguezes: toda a platéa applaude, grita,
acclama a fortuna do grande reino da Barataria.
Decerto é um desvairado misanthropo, nada moderno, que
contesta o fundamento de acclamações tão unanimes. Desvairado o
que pergunta qual cresce mais: se a receita, se a despeza?
Desvairado o que pergunta com que recursos se fará o que falta: a
instrucção que não temos, as obras publicas de que possuimos
apenas uma amostra. Desvairado, o que indaga a raiz das cousas e
se não contenta com os aspectos. Desvairado, o que pensa no que
seria de nós se o brazileiro desconfiasse, e deixasse de comprar a
divida com que saldamos contas annualmente; ou se uma guerra,
outra crise na America, embaraçasse o ingresso dos capitães.[45]
Desvairado o que pergunta o que será de nós então: que fazer de
toda a gente: orfans, viuvas, hospicios, asylos, hospitaes, com os
seus fundos convertidos em papel do Estado? Então, na crise da
penuria, se observará a limpo a verdade da confiança!
E entretanto essa crise affigura-se a espiritos desvairados como o
nosso, tão fatal, tão necessaria como a crise constitucional, e muito
mais séria do que ella. Se a nossa liberdade é a expressão da
nossa absoluta anemia politica, a nossa fortuna apparente exprime
a nossa cegueira economica. E assim como a todos convém não
bolir na constituição, assim convém a todos que se não bula na
reputação de ricos. Como ao enfermo ou ao arruinado, sobre tudo
nos convém guardar a immobilidade e as apparencias. Quem lucra
em as negar? Quem tem coragem e força para dizer da tribuna do
governo: peccámos, senhores, peccámos: perdoae-nos! Quem tem
genio para indicar o caminho do arrependimento? As causas vêem
de mais longe: estão na fatalidade das cousas, de que a vontade
dos homens é apenas o instrumento.
E como se haveria de exigir d’elles uma confissão de
arrependimento que os arruinaria a todos? aos politicos nos seus
interesses e vaidades; aos capitalistas nos seus juros e papeis; aos
proprietarios nas urgencias que têem de novos caminhos? Não seria
querer mais do que as forças humanas consentem?
Por uma doirada estrada, tambem se vae para o supplicio. Em
Roma, que pensaria o boi quando o adornavam de collares e faxas
preciosas, para o conduzirem ao altar nos suovetaurilios lustraes?
Como uma rez, nós marchamos todos, seguindo os sacerdotes que
nos levam, perfumados de myrrha, coroados de plantas odoriferas:
bellas phrases, sorrisos de satisfação alegre, passo grave e gesto
largo. Mas em Roma o sacerdote sabia que ia matar o boi: em
Portugal ignora o politico que talvez conduza a nação ao seu fim?
Mede bem o alcance do ponto futuro, inevitavel? O da Regeneração
foi o fim da Liberdade: como se chamará o que nos espera?

3.—AS QUESTÕES GEOGRAPHICAS

Já em outra obra,[46] já em paginas anteriores d’esta, dissemos o

que deviamos ácerca do lugar da nossa terra na Peninsula. E se o
leitor tem presente o que escrevemos, decerto faz uma observação.
É a mais singular das feições singulares que temos
successivamente indicado. Mais ou menos, um ou outro dia, todas
as nações pequenas tiveram a receiar a perda da independencia:
não é isto o que nos particularisa. Em nós succede que, no decurso
de uma historia de já quasi oitocentos annos, é constante o
sentimento, ou de medo, ou de esperança em uma fusão no corpo
da nação visinha. Este oscilar da opinião tambem de norte a sul,
como um catavento, sem estabilidade, não está mostrando a falta
do que quer que é similhante ao lastro que mantém seguros,
enterrados n’agua, os navios? Agora, são guerras feridas para nos
defender, logo planos para nos annexar; agora declamações de odio
a Castella, logo confissões de impotencia no isolamento. E isto vem
assim, durante oito seculos, como these e antithese, que se não
resolvem. Singular! Não parece que, no desdobramento dos nossos
pensamentos collectivos, nunca chegou a formular-se
cathegoricamente o da independencia? Não parece que, no
desenvolvimento do nosso organismo, se por um lado attingimos a
independencia politica, a litteraria, a lingua independente, falta ainda
—faltará sempre?—um que quer que seja bastante, para dar a
populações provincialmente differenciadas, a differenciação radical
que affirma as nações? Um protesto póde ter força para conservar
de pé quem o pronuncia, e a prova é a nossa separação de facto;
mas não é singular que, apezar de ás vezes parecer esquecido o
sentimento de negação e ganhar segurança consciente o da
autonomia: não é singular que, declarada uma crise, appareça
invariavelmente, e até hoje, o espirito nacional dividido entre as
ameaças do patriotismo, as confissões da fraqueza, e as
esperanças da união?
Notado este caracter da nossa historia, ainda patente em nossos
dias, não nos cumpre agora indagar-lhe as causas nem expôr-lhe a
theoria: trata-se de estudar a influencia que póde ter nos destinos
ulteriores da nação.
É fóra de toda a duvida que a Europa se constitue no seculo
actual em um grupo de grandes imperios, cujo contorno definitivo
ainda não está inteiramente desenhado. Varias cousas concorrem
para isso: a complexidade crescente do organismo das nações, a
centralisação de commando consequente, a natureza dos meios de
communicação, de aggressão. N’esta lucta para a vida collectiva
são tambem devorados os pequenos, e por isso, quando causas
imprevistas não venham impôr uma direcção differente ás
tendencias constitucionaes das nações europêas, parece
necessario que n’um periodo mais ou menos distante Portugal e
todas as demais nações minusculas desappareçam.
Não é, comtudo, essa ainda propriamente a questão. Por grande
que seja a nossa basofia e a mania da desproporção com que entre
nós se avalia tudo, é facto que teriamos de obedecer, voluntaria ou
involuntariamente, a um destino geral e necessario. Se o concerto
europeu decretasse, e a Hespanha podesse cumprir o decreto de
absorpção, para onde se havia de appellar? Pelo amôr de Deus,
supprima o leitor aqui as phrases inchadas que a tal respeito
escrevem os jornaes e dizem os deputados: morrer até ao ultimo,
alviões por armas, etc. Tambem os chinezes pensaram fazer parar
as tropas franco-britannicas, vedando-lhes o caminho com monstros
de papel pintado! Mas o palacio de Pekin ardeu.
Não temos exercito digno d’esse nome, é verdade; nem a raia,
nem os portos defendidos. Mas não é essa a questão, porque
havendo vontade e dinheiro o problema resolve-se, ainda que a
relação entre a extensão das fronteiras, terrestres e maritimas, e a
área e população de um reino estreito e longo aggravam as
dificuldades. Embora. O portuguez é, como o turco, um bom
soldado; krupps compram-se; e quando não ha generaes, alugam-
se. Assim nós fizemos sempre: Schomberg, Lippe, Beresford,
Solignac, Bourmont, Napier.—Resta porém dizer que tudo isso seria
em pura perda: a Dinamarca estava armada até aos dentes e bateu-
se denodadamente. Esta hypothese de uma absorpção sentenciada
pelos congressos europeus, é porém relativamente indifferente para
o nosso caso. Está claro que a sentença se cumpriria por vontade
nossa ou per vim. Contra a força não ha resistencia.
O que nos interessa a nós saber, é se da marcha natural das
nossas cousas sairá ou não, declarada uma crise, a perda da
independencia: porque, se não queremos perdel-a, convém tambem
estudar o modo de o conseguir. Ora n’este momento, se escutamos
os pareceres dos homens graves, ve-mo-nos sériamente
embaraçados, porque tambem achamos os pensamentos dos
estadistas correndo como cata-ventos, do norte ao sul, de um polo
ao polo opposto. Singular terra em que tudo gira á mercê do vento,
e permanentemente se discute a propria raiz da vida nacional! Não
se diria que ella, arrancada do solo, batida pelo ar, sem alimento, se
mirra?
Mousinho e Palmella, na crise da primeira metade do seculo,
tiveram opiniões oppostas; e durante a paz da segunda metade
essas duas opiniões continuam antagonicas. Um dizia que, perdido
o Brazil, nós perderamos os elementos de vida independente: D.
João vi chamava a isto o seu canapé da Europa. Outros, variando
agora sobre o mesmo thema, apoiam o parecer quando declaram
indispensavel á vida portugueza fazer da Africa um novo Brazil.—De
outro lado, com sérios argumentos, mostra-se a differença dos
tempos e dos meios, e condemnando-se o dinheiro gasto nas
colonias—dinheiro perdido!—repete-se a opinião de Mousinho,
affirmando-se que qualquer porção de gente, trabalhando e vivendo
em qualquer zona de territorio, póde constituir uma nação: Portugal
tem dentro de si, na Europa, elementos de vida e prosperidade!—
Não será facilimo destruir os argumentos de uns pelos dos outros, e
concluir por uma negação total? Talvez se chamasse temerario, e
decerto se lapidaria quem o fizesse. Mas o que é necessario
affirmar, embora chovam pedras, é que uma tal divergencia de
opiniões sobre o proprio nó vital portuguez depõe muito pouco em
favor de uma conclusão affirmativa.
O leitor sabe como, ancorada em Lisboa a patria pelos seus
fundadores, principiámos a saír o Tejo, a rodear a Africa e viemos a
viver da India, e do Brazil depois. Sabe que meios se empregaram,
e tambem que differenças de condições e idéas ha hoje: o
commercio é uma concorrencia, não um monopolio; o trabalho é
livre, não forçado, etc.[47] Se portanto inquirirmos a historia,
acharemos na tradição fundamento para o primeiro parecer; mas se
estudarmos as idéas e condições actuaes, parece-nos claro que
essa tradição se scindiu, e que é pelo menos problematico o exito
da empreza de a restaurar.
Em que ficamos, pois? Sim ou não? Quem sabe? O vento
assobia, a agulha gira, do norte para o sul, do sul para o norte ... Se
não ha opiniões firmes, como ha de o critico descobril-as? Quem
sabe? Talvez? O ministro fulano disse, o conselheiro sicrano opinou
... E emquanto, rodando, girando, a agulha obedece aos
movimentos mais desencontrados, o critico observa que a nação,
nas suas granjas e nos seus bancos, ceifando cearas e juros,
provincial ou cosmopolita, vae andando. Vamos indo; vamos
vivendo. Não é a unica observação positiva que se póde fazer?
 O egoismo deita para depois de si o diluvio; o espirito pratico olha
apenas para o pão-nosso de cada dia. A verdade é que Palmella
enganava-se quando suppunha o Brazil perdido. O Brazil dá-nos
muito dinheiro, sem o trabalho de o governarmos. Mas o que
poupamos por esse lado perde-mol-o por outro. Outr’ora vinham
quintos para o Thesouro, hoje vêem saques para particulares. Esses
saques breve se convertem em inscripções, é verdade; mas o
processo é mau, porque, assim, o Thesouro tem dividas em vez de
rendas; e se por fim, quando o ponto final vier, o resultado tivér sido
o mesmo, o ponto trará comsigo a mais grave das crises.
Perdemos ainda por outro modo. Outr’ora o portuguez ia, voltava,
sem se desnacionalisar; hoje não renega a patria, mas casa-se com
brazileiras, desenraiza-se da sua aldeia e vem para o Porto ou para
Lisboa formar uma classe exotica, opulenta, mas com um papel
desorganisador da homogeneidade e do funccionar normal da
economia da sociedade. Cosmopolitas, esses caçadores de juros,
nada vêem fóra dos papeis: nem o trabalho, nem a industria, nem o
estudo.
Que remedio? Um unico, evidente, immediato: exploral-os. É o
que faz a politica pratica, sacando-lhes o dinheiro em emprestimos
com que compra por melhoramentos a adhesão dos campos;
sacando-lhes tambem subsidios para directamente comprar os
eleitores soberanos das cidades. Que remedio?
O diluvio dista ainda; e no armazem dos expedientes ainda os ha
com fartura. Com o dinheiro do Brazil, directa ou indirectamente se
resolvem as questões internas; com a tradição brigantina da alliança
ingleza consegue-se manter uma independencia de acrobata no
trapezio. As colonias, dadas, pedaço por pedaço, desde 1640,
servem de maroma. Havia um resto de India que nos servia para
nada, aos inglezes para muito: enfeodou-se, e muito bem. Porque
se hesita em dar Moçambique, o Zaire? Porque a agulha com um
sopro de vento apontou ao norte: as colonias são a salvação do
paiz!
Mantém-nos, comtudo, de pé só esta protecção da Inglaterra?
Não, de certo. Defende-nos a desordem da Hespanha, por tantos
lados similhante á nossa; defende-nos o haver lá aquillo mesmo que
faz o nosso mal organico: a falta de alma ou pensamento consciente
na direcção do Estado. Defende-nos tambem, vagamente, a historia,
com os seus sete seculos tão fustigados pela rhetorica, com a lingua
differenciada, com uma dynastia, com um Camões, até com o
estalar dos foguetes e phrases nos Primeiro-de-Dezembro. Tudo
isso tem o seu valor, embora muitas vezes o perca pela mania de
desproporcionar tudo, grave symptoma do nosso juizo avesso.
Outros motivos mais pesados nos defendem tambem, no sentido
de que poderiam trazer sérios embaraços digestivos á Hespanha, se
ella irreflectidamente decidisse engulir-nos, e o fizesse. Primeiro, é
difficil assimilar uma população de quatro milhões a quem não conta
mais do quadruplo; depois, é difficil, com essa relação numerica,
realisar uma combinação dualista, como a Suecia-Noruega, ou a
que foi Inglaterra-Escocia. Para nos fundirmos somos demasiados,
para o dualismo poucos. N’um caso poderiamos reagir o bastante
para impedir a consolidação da unidade, no outro não contariamos o
sufficiente para ter em respeito o collega.
Além d’isso, está Lisboa, excentrica, á maneira de Nova-York.
Madrid é como um Washington: onde ficaria a capital? D. Sinibaldo
e o iberismo da Regeneração, pensando bem n’este caso,
propunham Santarem. Mas quanto vae d’ahi aos Pyreneus? E
ficariam em Portugal a capital politica e a capital commercial?
Lisboa, que a geographia destinou para magestoso porto da
Peninsula, tornou-se pelos acasos da historia o maior embaraço á
unificação dos Estados peninsulares. Sobre o seu porto ancorou
Portugal, como uma cabeça de gigante n’um corpo de pigmeu, e
d’ahi lançou braços pelo mundo transatlantico. Vieram inimigos
posteriores com armas aceradas cortar os tentaculos d’esse
monstruoso polypo do seculo xvi, mas ficou a cabeça ainda e o
pigmeu. Por outro lado, tambem a Hespanha bracejou para o mar:
Vigo do norte, Cadix do sul, duas portas subalternas, ganharam vida
e importancia. A unificação politica da Peninsula traria comsigo
revoluções graves á Hespanha: Cadix, Vigo, decairiam, reduzidos
ao seu trafego natural; Lisboa tornar-se-hia a Nova-York do
occidente da Europa.—Mas uma Nova-York portugueza? Sim. Ou
seria mistér repetir as scenas de oppressão violenta para a fazer
castelhana.
Taes embaraços, resolvem-nos os phantasistas com a phantasia
federal. Dir-me-heis que federação ha entre a cabeça que dirige e a
mão que obedece, entre o estomago que digere e o musculo que se
alimenta? Em vez de federação, chimera nascida do erro de suppor
aggregados as nações, dizei coordenação organica, para exprimir o
funccionar d’esses corpos collectivos. O afamado principio
federativo já defendido em 54, restaurado agora pelo néo-
jacobinismo, é um crasso erro de observação sociologica e uma
aberração do estudo politico, historico.[48] É uma fórma primitiva das
republicas; e do mesmo modo a fórma embryonaria das
aggregações animaes inferiores. Um coral é uma federação, uma
colmeia é uma sociedade. Á maneira que o typo se define e cresce
a eminencia das suas funcções, coordenam-se os orgãos. O
exemplo dos Estados-Unidos tem feito um grande mal aos que da
Europa não vêem que a aggregacão colossal de gentes
desvairadas, em territorios illimitados, exprime um typo rudimentar
de sociedade, repetindo em nossos dias e com os meios materiaes
de uma consumada civilisação, os exemplos primordiaes da historia.
D’aqui por um ou dois seculos se verá em que pára a federação
americana. Da Suissa, quem a estudar, vê como, á maneira que
hoje os caminhos-de-ferro, perfurando as suas montanhas, a
afastam da vida primitiva agricola em que se mantivera, como se
tém mantido tantos animaes ante-diluvianos: vê, dizemos, que vae
pouco a pouco rasgando a sua constituição federal, obedecendo á
força das cousas.
Que a fórma definitiva de coordenação das funcções, fórma
vindoura, mas bem distante ainda! tenha no Estado democratico um
caracter federativo, de orgãos equiparentes, dirigidos pelo forte
cerebro de um Estado, pensamol-o: mas esse criterio pouco importa
agora, se ás esperanças sentimentaes ou ás chimeras doutrinarias,
se trata com effeito de substituir na politica o espirito positivo. A
observação mostra-nos que tudo concorre para apressar uma
marcha cada vez mais accentuada no sentido da centralisação e
das dictaduras pessoaes ou collectivas.
 Em Hespanha, o antigo espirito jacobino, encorporando-se nas
tradições localistas, e inspirando-se na doutrina de Proudhon, deu
de si a deploravel historia cantonalista. Viu-se agitarem-se alliadas
as idéas mais incongruentes: era a ultima revolta fuerista, era um
novo 1812 individualista, eram communas socialistas. O passado, o
presente, o futuro, n’um turbilhão, corriam, prégando loucuras,
semeando anarchias. Na Serra-Morena havia já alfandegas como
na Edade-média; em Alcoy incendios como os de Paris; por toda a
parte declamações como as de Cadix, levantando em altares a
soberania? a divindade, do Individuo! Um equivoco de observação,
um erro de doutrina, e o facto da unificação ainda não consummada
das raças peninsulares deram isto de si. Já em 90, em França, os
girondinos não poderam fazer outro tanto: e, se em França ha
federalismo, é socialista, communalista; e não historico,
geographico, ethnico. O atrazo relativo da fusão das raças
peninsulares, esse facto em que os néo-jacobinos, com o seu chefe
Pi y Margall, viam um argumento em favor proprio, (V. Las
nacionalidades) era, e é, o máximo argumento contra a
opportunidade da revolução, cujos laivos socialistas se
desmandavam em preoccupações tradicionaes. Como se o ideal
consistisse em restaurar a Edade-media com os seus cantões e
povos differenciados, isolados pela força das cousas, e pelo
isolamento, hostís!
Em Hespanha o partido caíu com a deploravel ruina da empreza.
Entre nós, porém, não deixou de haver quem viesse offerecer-nos
esse prato requentado da cosinha revolucionaria. Não se sabe,
comtudo, ás vezes bem se o nosso joven federalismo é iberico, se o
não é; ainda que d’elle saiu a singular idéa de fazer de nós os
authores da hegemonia peninsular. Onde leva a falta de proporção
no avaliar as cousas! Não parece um cumulo de ironia, a invenção
de um espirito humorista, o dizer a uma nação que vive perguntando
se póde existir, dizer-lhe que d’ella depende a existencia alheia? Na
serie de symptomas singulares do nosso estado mental, deve ficar
como documento esta idéa da novissima geração.
Ninguem, porém, tema que a precedente, e é ella quem nos
governa ainda, se deixe seduzir por tão extravagantes politicas. Ella
é pratica, e como tal, não tem mais ambição do que a de manter o
que existe, acompanhando passivamente, passo a passo, o
desenvolver espontaneo dos elementos da vida nacional. O seu
liberalismo provém da sua passividade calculada. Vamos andando.
A Inglaterra, confiam elles que nos ha de proteger: e quando não
houver Africas para lhe pagar? Entretanto, o minhoto vae, o
brazileiro vem, e os emprestimos tomam-se; entretanto as estradas
fazem-se e o proprietario enriquece. E cada vez mais esta pequena
Turquia do occidente, com a sua Lisboa que é outra Constantinopla,
ganhando a força de uma existencia rural, provinciana, e de uma
vida bancaria cosmopolita, perde o caracter organico de nação.
Entre-se no Tejo, entre-se até no Douro, e ver-se-hão as bandeiras
de todas as còres, menos a portugueza; formigam, fumando, os
vapores inglezes. Lisboa é uma estalagem, nós os recoveiros. Não!
que desde que ha caminhos-de-ferro nem o lucro das recovagens
embolsamos; somos o moço da arriaria, porque o nosso capital
prefere aos caminhos-de-ferro, se não são do governo, as
inscripções de cá ... e de Hespanha! Proprietarios ou juristas os
burguezes e os lavradores, caixeiros e artífices de industriaes
forasteiros os proletarios, a nossa situação é de facto como a do
turco. Ahi nos conduziram as qualidades de um genio por tantos
lados affín, os resultados de uma condição a tantos respeitos
similhante. Lisboa é para nós um elemento de resistencia passiva:
Constantinopla é-o para elles. Não se está vendo quanto custa a
resolver esse problema? O nosso é proximamente egual. Tambem á
Europa convirá mais ter no Tejo uma estação franca, do que a
cabeça de um imperio concorrente. Se assim é, com effeito, temos
de optar entre duas hypotheses, nenhuma d’ellas, por certo,
inteiramente satisfactoria: ou abdicar da autonomia em favor de um
futuro distante de grandeza peninsular; ou conformarmo-nos a ir
vivendo, regeneradamente, á espera do que está para vir. É uma
crise? Decerto. Um cataclysmo? Talvez sim, talvez não: depende
das circumstancias. Será, como consequencia natural dos factos
actuaes conhecidos, um futuro honroso, nobre, meritorio? Será
outra vez a repetição de D. Manuel, ou do Brazil de D. João v? Não
se vê como possa ser.
 O que eu d’aqui estou vendo, ao pôr as ultimas palavras n’esta
obra triste, é o leitor irritado amarfanhar o livro nas mãos, pisal-o
com os pés, vingando-se do atrevimento de quem lhe disse cousas
que tanto o offendem. Nunca os jornaes tal escreveram, nunca o
parlamento ouviu taes heresias: nem os velhos, nem os moços
jámais as proferiram! Tambem os medicos, por via de regra,
escondem ás familias a gravidade das doenças: umas vezes não as
percebem, outras convem lhes mentir, para não assustar! Assim
estão as classes que nos governam; e até hoje, força é dizer que o
povo não descobriu ainda meio de se libertar d’ellas.
Nem descobriu o meio, nem demonstrou a vontade. Dorme e
sonha? Ser-lhe-ha dado acordar ainda a tempo?

NOTAS DE RODAPÉ:

[42] V. O Brazil e as colon. port.

[43] V. Hist. de Port.
[44] V. Elem. de Anthropol.
[45] Foi o que succedeu com a revolução do Brazil em 1889:
deitou abaixo o castello-de-cartas portuguez. (3.ª ed.)
[46] V. Hist. de Portugal.
[47] V. O Brazil e as col. n. port.
[48] V. Instituições primitivas, pp. 290 e segg.
APPENDICES
 A
CHRONOLOGIA
1826—Março—6. Nomeação da Regencia do reino por D. João
vi: a infanta D. Izabel Maria presidente.—10. Morte de D. João vi.—
20. Reconhecimento de D. Pedro iv, rei, pela Regencia.
Abril—26. D. Pedro iv, do Rio, confirma os poderes da Regencia.
—27. Amnistia os crimes politicos.—29. Outorga a Carta
Constitucional.—30. Nomeia os pares do reino, segundo a Carta.
Maio—2. D. Pedro iv abdica a corôa em D. Maria ii sob condição
de jurar a constituição e casar com D. Miguel.
Julho—2. Chegada de Stuart a Lisboa na corveta Lealdade com
a Carta.—12. Publicação da Carta em Lisboa, pela Regencia.—31.
Juramento da Carta. = 22-6. Pronunciamentos militares absolutistas
no Minho e Traz-os-Montes; suffocados.
Agosto—1. Izabel-Maria, regente em nome de D. Maria ii.—3.
Composição do ministerio constitucional. = 21. Tentativa de
pronunciamento absolutista do corpo de policia em Lisboa.
Outubro—4. Juramento da Carta por D. Miguel em Vienna de
Austria.—5. Pronunciamento do marquez de Chaves em Villa-Real;
pron. militares em Vizeu, Villapouca, e no Algarve.—8. Eleições das
camaras.—23-5. Invasão dos absolutistas refugiados em Hespanha:
Silveira por Bragança, Telles-Jordão por Almeida, Magessi pelo
Alemtejo. Guerra civil. Sublevação de toda a provincia de Traz-os-
Montes.—29. Celebração dos espousaes de D. Miguel e de D. Maria
II em Vienna.—30. Abertura das côrtes geraes em Lisboa.
Dezembro—15. Acção de Cavez, indecisa.—16. Recomposição
do ministerio no sentido reaccionario; entrada do bispo de Vizeu.—
23. Encerramento das côrtes. = 24. Chegada da divisão ingleza de
Clinton a Lisboa, partindo para o theatro da guerra.
1827—Janeiro—2. Abertura das camaras.—9. Derrota dos
absolutistas em Aguiar da Beira.—19. Convenção anglo-portugueza