‫دليل‬

‫اخلدمات التأمينية‬

‫(مناذج ومستندات)‬
‫رقم الصفحة‬ ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫أوالً‪ :‬اخلدماا التأمينية الفورية‬
‫‪7‬‬ ‫احلصو على عيان معاش‬ ‫‪1‬‬
‫‪7‬‬ ‫إصدار اخلطاعاا أو مقتخرجاا احلاسب اآللي‬ ‫‪2‬‬
‫‪7‬‬ ‫اعتماد استمارة عطاقة حتقيق الشخصية‬ ‫‪3‬‬
‫‪7‬‬ ‫طلب مناذج اهليئة ( مطاوعاا ذاا قيمة )‬ ‫‪4‬‬
‫‪7‬‬ ‫طلب استخراج الاطاقة العالجية لصاحب املعاش‬ ‫‪5‬‬

‫ثانياً‪ :‬تدماا أصحاب ا عما واملنشأا‬

‫‪8‬‬ ‫طلب اشرتاك منشأة‬ ‫‪6‬‬
‫‪8‬‬ ‫طلب إنهاء اشرتاك منشأة‬ ‫‪7‬‬
‫‪12‬‬ ‫إتطار يغيري يف عياناا املنشأة‬ ‫‪8‬‬
‫‪12‬‬ ‫إتطار عدمج منشأيني أو أخلثر‬ ‫‪9‬‬
‫‪13‬‬ ‫إتطار عن عملية مقاولة‬ ‫‪10‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪ 11‬االعرتاض على النقاة املقدرة عن عملية مقاولة‬
‫‪13‬‬ ‫‪ 12‬طلب الرتتيص ملنشأة عإنشاء جهاز يأمني اجتماعي‬
‫‪13‬‬ ‫‪ 13‬طلب عرض علي جلنة حبث اعرتاضاا أصحاب ا عما‬
‫‪14‬‬ ‫‪ 14‬يققيط مديونية صاحب عما‬
‫‪14‬‬ ‫‪ 15‬طلب ر ع احلجد‬
‫‪14‬‬ ‫‪ 16‬طلب التصاحل يف اجلنح‬
‫‪14‬‬ ‫‪ 17‬طلب ختفيض اشرتاخلاا يأمني إصاعاا العما ‪ -‬املرض (العالج والرعاية الطاية)‬
‫‪14‬‬ ‫‪ 18‬طلب ختفيض اشرتاخلاا يأمني إصاعاا العما ‪ -‬املرض (احلقوق املالية)‬
‫‪15‬‬ ‫‪ 19‬طلب العرض على جلان حص املنازعاا‬
‫‪15‬‬ ‫‪ 20‬طلب االعرتاض على قرار اللجنة الفنية للمقاوالا‬
‫‪15‬‬ ‫‪ 21‬طلب حتويا الرصيد الدائن إىل منشأة مدينة‬
‫‪15‬‬ ‫‪ 22‬طلب يقوية عاخلصم على حقاب املنشأة‬
‫‪16‬‬ ‫‪ 23‬طلب اسرتداد املاالغ املقددة عالديادة‬

‫ثالثاً‪ :‬تدماا املؤمن عليه‬

‫‪17‬‬ ‫‪ 24‬طلب اشرتاك مؤمن عليه من غري أصحاب ا جور احلةمية‬
‫‪17‬‬ ‫‪ 25‬طلب إنهاء اشرتاك مؤمن عليه من غري أصحاب االجور احلةمية‬
‫رقم الصفحة‬ ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫‪24‬‬ ‫‪ 26‬طلب اشرتاك مؤمن عليه من أصحاب ا جور احلةمية‬
‫‪24‬‬ ‫‪ 27‬إنهاء اشرتاك مؤمن عليه من أصحاب االجور احلةمية‬
‫‪26‬‬ ‫‪ 28‬طلب االشرتاك يف نةاة املعاش االضايف‬
‫‪26‬‬ ‫‪ 29‬حتديث أجور املؤمن عليهم‬
‫‪26‬‬ ‫‪ 30‬طلب حقاب مدة (شراء مدة)‬
‫‪26‬‬ ‫‪ 31‬يعديا عياناا املؤمن عليه‬
‫‪26‬‬ ‫‪ 32‬إعداء الرغاة يف االشرتاك عن اإلجازة اخلاصة للعاملني عالقطاع احلةومي‬
‫‪26‬‬ ‫‪ 33‬إتطار نقا املؤمن عليه من رع تر‬
‫‪26‬‬ ‫‪ 34‬النداع على إنهاء تدمة املؤمن عليه‬
‫‪27‬‬ ‫‪ 35‬سداد االشرتاخلاا واالققاط واملاالغ املقتحقة‬
‫‪27‬‬ ‫‪ 36‬سداد اشرتاخلاا اإلجازة اخلاصة‬
‫‪27‬‬ ‫‪ 37‬طلب يققيط املاالغ املقتحقة‬
‫‪27‬‬ ‫‪ 38‬طلب أداء القيمة احلالية لألققاط‬
‫‪28‬‬ ‫‪ 39‬طلب ضم املدة القاعقة‬
‫‪28‬‬ ‫‪ 40‬طلب يقجيا رقم يأميين‬
‫‪29‬‬ ‫‪ 41‬طلب يعديا ئة دتا االشرتاك‬

‫راععاً‪ :‬تدماا الاطالة و إصاعة العما واملرض والعجد‬

‫‪30‬‬ ‫‪ 42‬طلب صرف يعويض الاطالة‬
‫‪30‬‬ ‫‪ 43‬إيقاف صرف يعويض الاطالة‬
‫‪30‬‬ ‫‪ 44‬إتطار عن وقوع إصاعة العما‬
‫‪32‬‬ ‫‪ 45‬طلب التةلم من قرار جلنة اإلجهاد‬
‫‪32‬‬ ‫‪ 46‬طلب صرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا يف حالة اإلصاعة‬
‫‪32‬‬ ‫‪ 47‬طلب صرف يعويض ا جر (إصاعي ‪ -‬مرضي) نياعة عن اهليئة‬
‫‪33‬‬ ‫‪ 48‬طلب إعادة الفحص الطيب‬
‫‪33‬‬ ‫‪ 49‬عرض املؤمن عليه على جلنة العجد ( املرضى )‬
‫‪33‬‬ ‫‪ 50‬عرض املؤمن عليه على جلنة العجد ( اإلصاعي )‬
‫‪33‬‬ ‫‪ 51‬طلب عرض املؤمن عليه على اللجنة اخلماسية‬
‫‪34‬‬ ‫‪ 52‬طلب صرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا يف حالة املرض‬
‫رقم الصفحة‬ ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫‪34‬‬ ‫‪ 53‬طلب العرض على جلنة التحةيم الطيب‬
‫‪34‬‬ ‫‪ 54‬طلب العرض على جلان حص املنازعاا‬
‫‪35‬‬ ‫‪ 55‬طلب صرف إعانة العجد( إعانة املرا ق)‬
‫‪35‬‬ ‫‪ 56‬طلب إعادة النةر يف قرار جلنة العجد على صرف إعانة العجد ( إعانة املرا ق )‬
‫‪35‬‬ ‫طلب عرض االعن أو ا خ على جلنة العجد‬ ‫‪57‬‬

‫تامقاً‪ :‬تدماا أصحاب املعاشاا واملقتفيدين‬

‫‪37‬‬ ‫‪ 58‬طلب صرف مقتحقاا يأمينية للمؤمن عليه‬
‫‪38‬‬ ‫‪ 59‬طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالا املقتفيدين‬
‫‪41‬‬ ‫‪ 60‬طلب صرف املعاش ععد و اة املؤمن عليه أو صاحب املعاش‬
‫‪44‬‬ ‫‪ 61‬قطع معاش املقتحقني وصرف املنحة‬
‫‪46‬‬ ‫‪ 62‬طلب صرف إعانة الفقد‬
‫‪47‬‬ ‫‪ 63‬متاععة حالة املفقود‬
‫‪47‬‬ ‫‪ 64‬طلب صرف نفقة شرعية‬
‫‪47‬‬ ‫‪ 65‬طلب صرف مقتحقاا معالة أو موقو ة‬
‫‪48‬‬ ‫‪ 66‬طلب منح أو حتقني معاش عصفة استثنائية‬
‫‪49‬‬ ‫‪ 67‬طلب صرف معاش مريد‬
‫‪49‬‬ ‫طلب يعديا جهة صرف املعاش‬ ‫‪68‬‬
‫‪49‬‬ ‫‪ 69‬طلب يغيري القائم عالصرف‬
‫‪50‬‬ ‫‪ 70‬طلب جتديد الصرف عالتوخليا‬
‫‪50‬‬ ‫‪ 71‬اإلعالغ عن التحاق مقتحق املعاش ععما أو مداولة مهنة‬
‫‪51‬‬ ‫‪ 72‬طلب انتفاع ا رملة عالتأمني الصحي‬
‫‪51‬‬ ‫‪ 73‬إعادة صرف املعاش‬
‫‪52‬‬ ‫‪ 74‬طلب مراجعة حقاب احلقوق التأمينية‬
‫‪52‬‬ ‫‪ 75‬طلب يعديا عنوان ‪ /‬رقم يليفون صاحب املعاش أو املقتفيد‬

‫‪53‬‬ ‫ساععاً‪ :‬اخلدماا املقدمة من اهليئة‬

‫‪61‬‬ ‫ثامناً‪ :‬مقاعا أداء اخلدماا املقدمة من اهليئة‬
‫‪62‬‬ ‫ياسعاً‪ :‬النماذج‬
‫اخلدمات التأمينية ومستندات أداء اخلدمات‬

‫‪188/6‬‬
 ‫ً‬
‫أوال‪ :‬اخلدمات التأمينية الفورية‬
‫‪ -1‬احلصول على بيان معاش‪:‬‬
‫صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬ ‫‪-‬‬
‫إشعار القداد اإللةرتوني‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -2‬إصدار اخلطابات أو مستخرجات احلاسب األىل‪:‬‬

‫صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬ ‫‪-‬‬
‫إشعار القداد اإللةرتوني‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -3‬اعتماد استمارة بطاقة حتقيق الشخصية‪:‬‬

‫استمارة (طلب إصدار عطاقة حتقيق شخصية)‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -4‬طلب مناذج اهليئة (مطبوعات ذات قيمة)‪:‬‬

‫إشعار القداد اإللةرتوني‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -5‬طلب استخراج البطاقة العالجية لصاحب املعاش‪:‬‬

‫طلب استخراج الاطاقة العالجية على النموذج رقم (‪)57‬‬ ‫‪-‬‬
‫صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬ ‫‪-‬‬
‫عدد (‪ )2‬صورة شخصية‬ ‫‪-‬‬

‫‪188/7‬‬
 ‫ً‬
‫ثانيا‪ :‬خدمات أصحاب األعمال واملنشآت‬

‫‪ -7‬طلب إنهاء اشرتاك منشأة‬ ‫‪ -6‬طلب اشرتاك منشأة‬ ‫البيان‬

‫‪ .1‬طلب اشرتاك منشأة على النموذج رقم ‪ .1‬طلب إنهاء اشــرتاك منشــأة على النموذج‬ ‫املنشآت الفردية ومالك‬
‫رقم ( ‪ ) 76‬ير ق عــه أحــد املقــــتنــداا‬ ‫(‪ )2‬ير ق عه أحد املقتنداا ا يية‪:‬‬ ‫شركات الشخص الواحد‬
‫التالية‪:‬‬
‫يرتيص املداولة الصادر من اجلهة‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬القــجا التجاري موض ـحًا عه ياري‬
‫اإلدارية املختصة‬
‫الشطب أو احملو‬
‫القجا التجاري‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تطاب من مصــلحة الضــرائب يفيد‬
‫ياري التوقف خللى ‪ /‬جدئي‬ ‫القجا الصناعي‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬تــطــاب مــن إدارة الــرتاتــيــص‬ ‫الاطاقة الضرياية‬ ‫‪‬‬

‫املختصـــة يفيد يقـــليم الرتصـــة أو‬ ‫عقد االجيار أو امللةية‬ ‫‪‬‬

‫التناز عنها‬ ‫‪ .2‬منوذج يوقيع صاحب العما أو املدير‬
‫‪ ‬إنهاء عقد اإلجيار موثق من الشــــهر‬
‫املقئو على النموذج رقم (‪)11‬‬
‫العقاري‬
‫‪ .3‬يوخليا شــهر عقاري يفيد متولي اإلدارة‬
‫‪ ‬قرار اهلدة أو اإلزالة‬
‫إن وجد‬
‫‪ ‬قرار ندع امللةية للمنفعة العامة‬
‫‪ ‬احلةم النهائي عإتالء العني حما‬ ‫‪ .4‬اإلتطار عن اشــــرتاك عاما لديه و قاً‬

‫ممارسة النشاط‬ ‫للنموذج رقم (‪ )1‬إن وجد‬

‫‪ .5‬تطاب من الضرائب يفيد صايف الرعح ‪ .2‬يقرير يفتيش‬

‫الضرييب للورثة إن وجد‬

‫‪188/8‬‬
 ‫‪ -7‬طلب إنهاء اشرتاك منشأة‬ ‫‪ -6‬طلب اشرتاك منشأة‬ ‫البيان‬
‫‪ .1‬طلب اشرتاك منشأة على النموذج رقم ‪ .1‬طلب إنهاء ا شرتاك من شأة على النموذج‬ ‫شركات األشخاص‬
‫رقم ( ‪ )76‬ير ق عــه أحــد املقــــتنــداا‬ ‫(‪ )2‬ير ق عه أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫(التضامن – التوصية‬
‫التالية‪:‬‬ ‫البسيطة‪:‬‬
‫عقد التأسيس‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬القـــجا التجاري موضـــحاً عه ياري‬
‫القجا التجاري‬ ‫‪-‬‬
‫الشطب أو احملو‬
‫الاطاقة الضرياية‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬تطاب من مصـــلحة الضـــرائب يفيد‬
‫‪ .2‬منوذج يوقيع صاحب العما أو املدير‬
‫ياري التوقف خللى ‪ /‬جدئي‬
‫املقئو على النموذج رقم (‪)11‬‬
‫‪ ‬إنهاء ‪ /‬ق عقد الشرخلة موثق‬
‫‪ .3‬اإلتطار عن اشــــرتاك عاما لديه و قاً‬
‫‪ ‬إن هاء يرتيص املداو لة صـــــادر من‬
‫للنموذج رقم (‪ )1‬إن وجد‬
‫إدارة الرتاتيص عاإلداراا احمللية‬

‫‪ ‬حةم عإشهار اإل الس‬

‫‪ .2‬يقرير يفتيش‬

‫‪ .1‬طلب إنهاء إشرتاك منشأة على النموذج‬ ‫‪ .1‬طلب اشــــرتاك منشــــأة على النموذج‬ ‫شركات األموال (املساهمة‬

‫رقم ( ‪ ) 76‬ير ق عه أ حد املقــــت نداا‬ ‫رقم (‪ )2‬ير ق عــه أحــد املقــــتنــداا‬ ‫– التوصية باألسهم –‬
‫ذات املسئولية احملدودة)‬
‫التالية‪:‬‬ ‫اآليية ‪:‬‬

‫‪ ‬القـــجا التجاري موضـــحاً عه ياري‬ ‫عقد يأسيس الشرخلة‬ ‫‪‬‬

‫الشطب أو احملو‬ ‫صحيفة الشرخلاا‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تطاب من مصـــلحة الضـــرائب يفيد‬ ‫القجا التجاري‬ ‫‪‬‬
‫ياري التوقف خللى ‪ /‬جدئي‬ ‫الاطاقة الضرياية‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬إلغاء شهادة مداولة النشاط صادر من‬ ‫منوذج يوقيع صــــــاحــب العمــا أو‬ ‫‪.2‬‬
‫اجلهة املختصة مبنح الرتتيص‬ ‫ا ملدير املقــــئو على النموذج رقم‬
‫يف حالة التصفية‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫(‪)11‬‬
‫‪ ‬قرار اجلمعية العمومية‬
‫اإلتطار عن اشــــرتاك عاما لديه و قاً‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬التــأشــــري يف القــــجــا التجــاري‬
‫للنموذج رقم (‪ )1‬إن وجد‬
‫عتصفية الشرخلة‬

‫‪188/9‬‬
 ‫‪ -7‬طلب إنهاء اشرتاك منشأة‬ ‫‪ -6‬طلب اشرتاك منشأة‬ ‫البيان‬
‫‪ .2‬يقرير يفتيش‬

‫‪ .1‬طلب اشرتاك منشأة على النموذج رقم ‪ .1‬طلب إنهاء ا شرتاك من شأة على النموذج‬ ‫الوكالء التجاريون‬

‫رقم (‪ )76‬مر ق ـاً عــه أحــد املقــــتنــداا‬ ‫(‪ )2‬ير ق عه أحد املقتنداا ا يية‪:‬‬

‫التالية‪:‬‬ ‫‪ ‬تطاب اهليئة العامة للرقاعة على‬

‫‪ ‬القجا التجاري موضحاً عه ياري‬ ‫الصــــادراا والوارداا يوضــــح‬

‫الشطب أو احملو‬ ‫رقم وياري قيد الوخليا التجاري‬

‫‪ ‬قرار من وزارة الت جارة ا خلارجية‬ ‫عقجا الوخلالء التجاريني‬

‫والصــــناعة عشــــطب قيد الوخلالة‬ ‫القجا التجاري‬ ‫‪‬‬

‫عقـــــجــا الــوخلــالء والــوســـــطــاء‬ ‫الاطاقة الضرياية‬ ‫‪‬‬
‫التجاريني‬ ‫‪ .2‬منوذج يوقيع صاحب العما أو املدير‬

‫‪ ‬تطاب من مصلحة الضرائب يفيد‬ ‫املقئو على النموذج رقم (‪)11‬‬

‫ياري التوقف الةلى ‪ /‬اجلدئى‬ ‫‪ .3‬اإلتطار عن اشــــرتاك عاما لديه و قاً‬
‫‪ .2‬يقرير يفتيش‬
‫للنموذج رقم (‪ )1‬إن وجد‬

‫‪ .1‬طلب إنهاء اشرتاك سيارة على النموذج‬ ‫‪ .1‬طلب اشرتاك منشأة على النموذج رقم‬ ‫أصححححاب وسحححائل النقل‬

‫رقم (‪ ،)44‬إنهاء اشرتاك منشأة على‬ ‫(‪ )2‬ير ق عه املقتنداا اآليية حبقب‬ ‫اآللححيححة لححأشححححخححاص أو‬
‫ذل ح‬ ‫ححا‬ ‫البضححححائ‬
‫النموذج رقم (‪ )76‬حبقب ا حوا‬ ‫ا حوا ‪:‬‬
‫وسححححائححل النقححل ال‬
‫مر ق عه أحد املقتنداا املثاتة‬ ‫اخلطاب الصادر عالرتتيص من‬ ‫‪-‬‬
‫والححنححهححرح والححبحححححرح‬
‫لإلنهاء‪:‬‬ ‫اإلدارة العامة للمرور (نقا عري)‬ ‫واجلوح‪:‬‬
‫اخلطاب أو الشهادة الصادرة من‬ ‫‪‬‬ ‫اخلطاب الصادر عالرتتيص من‬ ‫‪-‬‬

‫اجلهة املختصة واليت يفيد إنهاء‬ ‫قطاع النقا النهري (نقا نهري)‬

‫حد ا سااب (نقا‬ ‫االشرتاك و قاً‬ ‫اخلطاب الصادر عالرتتيص من‬ ‫‪-‬‬

‫ملةية ‪ -‬التةهني أو عيعها تردة ‪-‬‬ ‫هيئة املوانئ املختصة أو قطاع‬

‫القرقة أو الفقد أو االحرتاق ‪ -‬يقليم‬ ‫النقا الاحري (نقا حبري)‬

‫لوحاا (القيارة) ‪ -‬القاض أو التحفظ‬

‫‪188/10‬‬
 ‫‪ -7‬طلب إنهاء اشرتاك منشأة‬ ‫‪ -6‬طلب اشرتاك منشأة‬ ‫البيان‬
‫‪ -‬نهاية الرتتيص‬ ‫عليها ‪ -‬اإلحال‬ ‫اخلطاب الصادر عالرتتيص من‬ ‫‪-‬‬

‫وعدة الضاط (القيارة) – املصادرة –‬ ‫وزارة الطريان املدني (نقا‬

‫إلغاء يصريح يشغيا (القيارة) أو‬ ‫جوي)‬

‫املؤثقة‬ ‫العقارى‬ ‫الشهر‬ ‫( ايورة‬ ‫‪ .2‬اإلتطار عن اشرتاك عاما لديه و قاً‬

‫عالتةهني أو الايع تردة )‬ ‫للنموذج رقم (‪ )1‬إن وجد‪.‬‬

‫‪ .1‬طلب إنهاء اشرتاك سيارة على النموذج‬ ‫‪ .1‬طلب اشــــرتاك منشــــأة على النموذج‬ ‫أصحاب وسائل النقل‬

‫رقم (‪)44‬‬ ‫رقم (‪)2‬‬ ‫ال ح لأشخاص والتي‬

‫‪ .2‬اخل طاب الصـــــادر من اإلدارة ال عا مة‬ ‫تعمل باستخدام‬
‫‪ .2‬إلغاء يصــريح يشــغيا املرخلاة أو وســيلة‬
‫للمرور‬ ‫تكنولوجيا املعلومات ‪:‬‬
‫النقــا اجلمــاعي اليت يعمــا ضــــمن‬
‫‪ .3‬يصريح يشغيا املرخلاة أو وسيلة النقا‬
‫منةومة النقا الربى للرخلاب عا ستخداة‬

‫يةنولوجيا املعلوماا‬

‫‪ .1‬طلب إنهاء اشرتاك منشأة على النموذج‬ ‫‪ .1‬طلب اشــــرتاك منشــــأة على النموذج‬ ‫أصحاب مراكب الصيد‬

‫رقم (‪ )76‬مر قـاً عــه أحــد املقــــتنــداا‬ ‫رقم (‪ )2‬ير ق عه املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫امليكانيكية أو الشراعية‪:‬‬

‫التالية‪:‬‬ ‫اخلــطــاب الصــــــادر مــن اهلــيــئــة‬ ‫‪‬‬

‫تـــطـــاب مـــن اإلدارة املـــرخلـــديـــة‬ ‫‪‬‬ ‫املصـــرية لقـــالمه املالحة الاحرية‬

‫للتفتيش الاحري أو إدارة املالح ـة‬ ‫عــالــتقـــــجــيــا (ادارة الــتــفــتــيــش‬

‫النهرية يفيد عدة صالحية املرخلب‬ ‫الاحري)‬

‫املقتند الدا على عيع املرخلب‬ ‫‪‬‬ ‫شـــهادة يقـــلقـــا ملةية من ادارة‬ ‫‪‬‬

‫املقــــتند املثات إلنهاء اإلشــــرتاك‬ ‫‪‬‬ ‫التفتيش الاحري‬

‫للحاالا ا ترى‬ ‫‪ .2‬اإلتطار عن اشــــرتاك عاما لديه و قاً‬

‫للنموذج رقم (‪ )1‬حبقب نوع املرخلاة‬

‫إن وجد‬

‫‪188/11‬‬
 ‫‪ -7‬طلب إنهاء اشرتاك منشأة‬ ‫‪ -6‬طلب اشرتاك منشأة‬ ‫البيان‬
‫‪ .1‬طلب إنهاء إشرتاك منشأة على النموذج‬ ‫‪ .1‬طلب اشــــرتاك منشــــأة على النموذج‬ ‫أصحاب املخابز البلدية‪:‬‬

‫رقم ( ‪ ) 76‬ير ق عه أ حد املقــــت نداا‬ ‫رقم (‪ )2‬ير ق عه املقتنداا اآليية‪:‬‬

‫التالية‪:‬‬ ‫اخل طاب الصـــــادر عالرتتيص من‬ ‫‪-‬‬

‫ت طاب من هي ئة القــــلع التموين ية‬ ‫‪‬‬ ‫وزارة التموين أو احلي أو الوحدة‬

‫يفيد إيقاف صرف احلصص التموينية‬ ‫احملل ية أو الا طا قة الضــــريا ية أو‬
‫املقررة له‬
‫القجا التجاري‬
‫تطاب من مصـــلحة الضـــرائب يفيد‬ ‫‪‬‬
‫‪ .2‬منوذج يوقيع صــــــاحــب العمــا أو‬
‫إيقاف النشاط خللى ‪ /‬جدئي‬
‫ا ملدير املقــــئو على النموذج رقم‬
‫تــطــاب مــن إدارة الــرتاتــيــص‬ ‫‪‬‬
‫عالوحداا احمللية عإلغاء الرتصة‬ ‫(‪)11‬‬

‫‪ .2‬يقرير يفتيش‬ ‫‪ .3‬اإلتطــار عن اشــــرتاك عــامــا و قــاً‬

‫للنموذج رقم (‪ )1‬أو منوذج (‪)40‬‬

‫بيانات منشأة‪:‬‬ ‫‪ -8‬إخطار تغيري‬

‫‪ .1‬اتطار يغيري عياناا املنشأة على النموذج رقم (‪ )12‬مر ق عه القجا التجاري أو الاطاقة الضرياية‬
‫‪ .2‬منوذج يوقيع صاحب العما أو املدير املقئو على النموذج رقم (‪ ،)11‬يف حالة يغيري مناذج‬
‫التوقيعاا‬
‫‪ .3‬حمضر الشرطة يف حالة قد ا تتاة‬

‫‪ -9‬إخطار بدمج منشأتني أو أكثر‪:‬‬

‫‪ .1‬إتطار عدمج منشأيني أو أخلثر على النموذج رقم ( ‪) 13‬‬
‫‪ .2‬نقخة معتمدة من قرار اإلدماج‬
‫‪ .3‬عيان عأمساء العاملني عاملنشأة املندجمة وقت الدمج موضحًا قرين خلا اسم ا جر الشهري وقيمة ا ققاط‬
‫إن وجدا‬
‫‪ .4‬يقوية حقاب االشرتاخلاا اخلاصة عاملنشأة الداجمة واملندجمة حتى ياري اإلدماج عن طريق ا نةمة‬
‫اآللية‬

‫‪188/12‬‬
‫‪ .5‬إتطار يعديا عياناا املؤمن عليهم وأجورهم على النموذج رقم (‪ )2‬يتضمن عياناا العاملني عاملنشأة‬
‫املندجمة والداجمة عن الشهر الدي مت يه اإلدماج‬

‫‪ -10‬إخطار عن عملية مقاولة‪:‬‬

‫‪ .1‬إتطار عن عملية مقاولة على النموذج رقم (‪ )42‬مر ق عه أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬

‫يرتيص الاناء أو اهلدة‬ ‫‪‬‬

‫العقد أو أمر التشغيا أو أمر التوريد أو الفايورة أو املقـايقــة املعتمدة وغريها من املقــتنداا‬ ‫‪‬‬
‫والوسائا حبقب ا حوا‬
‫حمضر خمالفاا الاناء أو اهلدة‬ ‫‪‬‬

‫‪ -11‬االعرتاض على النسبة املقدرة عن عملية مقاولة‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب االعرتاض على النموذج رقم ( ‪) 66‬‬

‫‪ .2‬إشعار القداد اإللةرتونى‬

‫‪ .3‬أي مقتنداا أترى يؤيد الطلب‬

‫‪ -12‬طلب الرتخيص ملنشأة بإنشاء جهاز تأمني اجتماعي‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب الرتتيص عإنشاء جهاز يأمني اجتماعي على النموذج رقم ( ‪) 69‬‬

‫‪ -13‬طلب عرض على جلنة حبث اعرتاضات أصحاب األعمال‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب عرض على جلنة حبث االعرتاضاا صحاب ا عما على النموذج رقم ( ‪) 77‬‬

‫‪ .2‬املقتنداا املؤيدة لالعرتاض‬

‫‪ .3‬إشعار القداد اإللةرتونى‬

‫‪188/13‬‬
 ‫‪ -14‬تقسيط مديونية صاحب عمل‪ ( :‬ياعع تدماا ر ع احلجد اإلداري )‬

‫‪ .1‬طلب يققيط املاالغ املقتحقة على النموذج رقم ( ‪ ) 73‬مر ق عه أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬

‫تطاب ضمان عنةي عقيمة املاالغ املقتحقة وصاحل ملدة التققيط‬ ‫‪‬‬

‫حمضر احلجد اإلداري مبا يفي عقيمة املاالغ املقتحقة‬ ‫‪‬‬

‫‪ -15‬طلب رف احلجز‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب ر ع احلجد على النموذج رقم ( ‪) 71‬‬

‫‪ .2‬إشعار القداد اإللةرتونى‬

‫اجلنح‪:‬‬ ‫‪ -16‬طلب التصاحل‬

‫‪ .1‬طلب التصاحل يف اجلنح على النموذج رقم ( ‪) 70‬‬

‫‪ .2‬شهادة قيد عاجلنحة من جدو القضايا عاحملةمة‬

‫‪ .3‬اشعار القداد اإللةرتونى‬

‫‪ -17‬طلب ختفيض اشرتاكات تأمني إصابات العمل – املرض (العالج والرعاية الطبية)‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب ختفيض نقاة االشرتاك يف يأمني إصاعاا العما أو يأمني املرض على النموذج رقم ( ‪) 61‬‬

‫‪ .2‬القرار الصادر من اهليئة العامة للتأمني الصحي عالتصريح لصاحب العما عالعالج والرعاية الطاية‬

‫للعاملني لديه‬

‫‪ -18‬طلب ختفيض اشرتاكات تأمني إصابات العمل – املرض (حقوق مالية)‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب ختفيض نقاة اإلشرتاك يف يأمني إصاعاا العما أو يأمني املرض على النموذج رقم ( ‪) 61‬‬

‫‪ .2‬يقديم عيان شهري للهيئة عأمساء املصاعني وأجورهم ويعويض ا جر املد وع عند التجديد‬

‫‪188/14‬‬
 ‫‪ -19‬طلب العرض على جلان فحص املنازعات‪:‬‬

‫مقتنداا املنازعاا للحاالا العامة الناشئة عن يطايق أحةاة قانون التأميناا االجتماعية‬ ‫‪-‬‬
‫واملعاشاا‪:‬‬
‫‪ .1‬طلب عرض النداع على جلنة حص املنازعاا منشوا على النموذج رقم ( ‪) 68‬‬
‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬
‫‪ .3‬املقتنداا املؤيدة للطلب إن وجدا‬

‫‪ -20‬طلب االعرتاض على قرار اللجنة الفنية للمقاوالت‪:‬‬

‫طلب االعرتاض على قرار اللجنة الفنية على النموذج رقم ( ‪ ) 67‬مر ق ًا عه ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫خلا ة املقتنداا وا وراق اليت يدعم ويؤيد طلاه وذلا تال املدة القانونية‬ ‫‪.1‬‬

‫ملف املنازعة مشتمال على الاياناا ا ساسية للمقاولة وموضوع االعرتاض وخلا ة ا وراق واملقتنداا‬ ‫‪.2‬‬

‫الالزمة للات يف النداع ( يتم إستيفاؤه عاملةتب التأمينى املختص)‬

‫‪ .3‬اشعار القداد اإللةرتونى‬

‫‪ -21‬طلب حتويل الرصيد الدائن إىل منشأة مدينة‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب حتويا الرصيد الدائن على النموذج رقم (‪)78‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫‪ .3‬املقتنداا املؤيدة للطلب إن وجدا‬

‫‪ -22‬طلب تسوية باخلصم على حساب املنشأة‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب يقوية عاخلصم على حقاب املنشأة على النموذج رقم (‪)78‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫‪188/15‬‬
‫منوذج يوقيع صاحب العما أو املدير املقئو على النموذج رقم (‪)11‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ .4‬املقتنداا املؤيدة للطلب إن وجدا‬

‫‪ -23‬طلب اسرتداد املبالغ املسددة بالزيادة‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب اسرتداد الرصيد الدائن على النموذج رقم (‪)78‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫‪ .3‬املقتنداا املؤيدة للطب إن وجدا‬

‫‪188/16‬‬
 ‫ً‬
‫ثالثا‪ :‬خدمات املؤمن عليه‬
‫املؤمن عليه من غري أصحاب ا جور احلُةمية‬

‫‪ -25‬مستندات إنهاء إشرتاك مؤمن‬ ‫‪ -24‬مستندات إشرتاك مؤمن‬ ‫البيان‬

‫عليه‬ ‫عليه‬
‫يتم موا ــاة اهليئــة مبلف الةرتونى ‪ .1‬قرار إنهاء اخلدمة أو مقــتخرج رمسي منه لغري‬ ‫‪-‬‬ ‫املؤمن عليهم من‬
‫حــاالا علوغ ســــن الشــــيخوتــة مر ق عــه‬ ‫متضمنًا املقتنداا والاياناا اآليية‪:‬‬ ‫اجلهاز‬ ‫العاملني‬
‫املقتنداا اآليية و قاً لقاب انهاء اخلدمة‪:‬‬ ‫‪ .1‬صــــورة عطــاقــة الرقم القومي على أن‬ ‫اإلدارح للدولة‬
‫شــــهادة الو اة أو مقــــتخرج رمسي منها أو‬ ‫‪‬‬ ‫يةون سارية‬ ‫واهليئات العامة‬

‫ملخص معتمد لشهادة الو اة‬ ‫‪ .2‬قرار التعيني أو عيان معتمد عتاري عدء‬ ‫واملؤسسات العامة‬

‫شهادة يقدير العجد‬ ‫‪‬‬ ‫مدة االشرتاك‬ ‫والقطاع العام‪:‬‬

‫‪ ‬قرار اللجنة املختصــــة عإثااا عدة وجود‬ ‫‪ .3‬إقرار استالة العما إن وجد‬
‫عمــا آتر للمؤمن عليــه لــدى صـــــاحــب‬ ‫‪ .4‬عيان مبدد االشرتاك القاعقة ان وجد‬
‫العما يف حالة العجد اجلدئي‬ ‫‪ .5‬عيان من املؤمن عليه مبدى استحقاقه‬
‫معــاش آتر (قواا مقــــلحــة‪ ،‬ضــــاــاط‬
‫الشــــرطــة)‪ ،‬و ق ـاً للنموذج رقم (‪ )4‬ان‬
‫وجد‪.‬‬
‫‪ .6‬يقرير اللياقة الطاية الصــــادر من اجلهة‬
‫الطاية املختصة‬
‫‪ .7‬اســــتمــارة عيــانــاا التغطيــة التــأميني ـة‬
‫للمؤمن عليه‪ ،‬و ق ًا للنموذج رقـم (‪)5‬‬
‫‪ .1‬طلب إشرتاك مؤمن عليه على النموذج ‪ .1‬إتطــار عــانتهــاء إشــــرتاك مؤمن عليــه‪ ،‬و قــاً‬ ‫املؤمن عليهم من‬

‫للنموذج رقم (‪ )6‬ير ق عه أ حد املقــــتنداا‬ ‫رقم (‪ )1‬مر ق عه صــــورة ع طا قة الرقم‬ ‫القطاع‬ ‫العاملني‬
‫اخلاص‪:‬‬
‫اآليية و قاً لقاب انهاء اخلدمة‪:‬‬ ‫القومي أو صـــورة جواز القـــفر عالنقـ ـاة‬

‫‪ ‬شــــهادة الو اة أو مقــــتخرج رمسي منها أو‬ ‫لألجانب‬

‫ملخص معتمد لشهادة الو اة‬

‫‪ ‬شهادة يقدير العجد‬

‫‪188/17‬‬
 ‫‪ -25‬مستندات إنهاء إشرتاك مؤمن‬ ‫‪ -24‬مستندات إشرتاك مؤمن‬ ‫البيان‬

‫عليه‬ ‫عليه‬
‫‪ ‬قرار اللجنة املختصــــة عإثااا عدة وجود‬ ‫‪ .2‬ما يف يد االشــــرتاك عالن قا عاا املهن ية‬

‫ع ما آتر للمؤمن عل يه لدى صـــــا حب‬ ‫عالنقـــاة للمهن (حماســـب – مهندس –‬

‫العما يف حالة العجد اجلدئي‬ ‫طايب ‪ -‬صحفي ‪ .......‬اخل)‬

‫‪ .3‬عيان مبدد االشرتاك القاعقة ان وجد‬

‫‪ .4‬عيان من املؤمن عليه مبدى استحقاقه‬

‫معــاش آتر (قواا مقــــلحــة‪ ،‬ضــــاــاط‬

‫الشــــرطــة)‪ ،‬و ق ـاً للنموذج رقم (‪ )4‬ان‬

‫وجد‬

‫‪ .5‬يقرير اللياقة الطاية الصــــادر من اجلهة‬

‫الطاية املختصــة أو اســتيفاء اإلقراراا‬

‫اخلــاصــــــة ع توق يع ا لةشـــــف ال طيب‬

‫املوجودة عالنموذج رقم (‪)1‬‬

‫‪ .1‬إتطــار عــانتهــاء اشــــرتاك مؤمن عليــه‪ ،‬و ق ـاً‬ ‫‪ .1‬طلب إشرتاك مؤمن عليه على النموذج‬ ‫املؤمن عليهم من‬
‫للنموذج رقم (‪ )6‬ير ق عه أحد املقــــتنداا‬ ‫رقم (‪ )1‬مر ق عه صــــورة ع طا قة الرقم‬ ‫أصحاب األعمال‬
‫اآليية و قاً لقاب انهاء اخلدمة‪:‬‬ ‫القومي أو جواز القفر عالنقاة لألجانب‬ ‫حكمهم ‪:‬‬ ‫ومن‬
‫شهادة الو اة أو مقتخرج رمسي منها أو‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .2‬عيان مبدد االشرتاك القاعقة ان وجد‬
‫ملخص معتمد لشهادة الو اة‬ ‫‪ .3‬عيان من املؤمن عليه مبدى استحقاقه‬
‫شهادة يقدير العجد‬ ‫‪‬‬ ‫معــاش آتر (قواا مقــــلحــة‪ ،‬ضــــاــاط‬
‫‪ .2‬يف حالة اإلنهاء لغري علوغ القــــن أو العجد أو‬ ‫الشــــرطــة)‪ ،‬و ق ـاً للنموذج رقم (‪ )4‬ان‬
‫الو اة املقتنداا التالية حبقب ا حوا ‪:‬‬ ‫وجد‬
‫‪ .4‬يقرير اللياقة الطاية الصــــادر من اجلهة‬
‫الطاية املختصــة أو اســتيفاء اإلقراراا‬
‫اخلــاصــــــة ع توق يع ا لةشـــــف ال طيب‬
‫املوجودة عالنموذج رقم (‪)1‬‬

‫‪188/18‬‬
 ‫‪ -25‬مستندات إنهاء إشرتاك مؤمن‬ ‫‪ -24‬مستندات إشرتاك مؤمن‬ ‫البيان‬

‫عليه‬ ‫عليه‬
‫‪ .5‬أحــد املقــــتنــداا اآلييــة و قــاً لنوع‬
‫النشاط الدى يداوله صاحب العما‪:‬‬
‫ا عضاء املنتجون يف اجلمعياا التعاونية‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫صــدور قرار من اجلهة اإلدارية املختصــة‬ ‫‪‬‬ ‫عقد التأسيس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حبا جملس اإلدارة‬ ‫شـــهادة إشـــهار اجلمعية أو الاطاقة‬ ‫‪‬‬
‫صـــدور قرار من الوزير املختص عانقضـــاء‬ ‫‪‬‬ ‫الضرياية أو القجا التجاري‬
‫اجلمعية االنتاجية‬

‫مالك العقاراا املانية الدين ال يقا نصيب خلا منهم من الدتا القنوي املتخد أساساً‬ ‫‪-‬‬
‫لرعط الضرياة عن ئة احلد ا دنـى جر االشرتاك‪:‬‬
‫تطاب من مصــــلحة الضــــرائب العقارية‬ ‫‪‬‬ ‫تطــاب من مــأموريــة الضــــرائــب‬ ‫‪‬‬
‫يفيد عأن نصــــيب الفرد القــــنوي املتخد‬ ‫العقارية املختصــة عان العقار مؤجر‬
‫أساساً لرعط الضرياة أقا من احلد ا دنى‬ ‫وال يقــــتعما خلمقــــةن لصــــاحب‬
‫جر االشرتاك‬ ‫راد أسريه‬ ‫العما وال‬
‫عيان عالقيمة اإلجيارية للعقار‬ ‫‪‬‬
‫املشتغلون عاملهن احلرة وأعضاء النقاعاا املهنية‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫إر اق أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ت طاب ع تاري الق يد يف جداو‬ ‫‪‬‬
‫غـري‬ ‫الـنــقــا جلــداو‬ ‫تـطــاب عـتــاريـ‬ ‫‪‬‬ ‫املشتغلني‬
‫املشتغلني أو إلغاء القيد أو إعتدا املهنة‪.‬‬ ‫صــــورة من يرتيص املداولــة أو‬ ‫‪‬‬
‫تطاب عإلغاء يرتيص املداولة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫صورة من الاطاقة الضرياية‬
‫تطاب مصلحة الضرائب موضحاً عه ياري‬
‫انهاء النشاط‪.‬‬
‫مالك وحائدو ا راضي الدراعية مبا ال يقا عن دان‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫شـــــهــادة اجلمعيــة الدراعيــة أو اجلهــة‬ ‫‪‬‬ ‫سند امللةية‬ ‫‪‬‬
‫املختصــــة اليت يفيد إنتهاء حالة امللةية‬ ‫عيان من اجلهة املختصــــة عتدرج‬ ‫‪‬‬
‫أو احليازة‬ ‫احليازة‬

‫‪188/19‬‬
 ‫‪ -25‬مستندات إنهاء إشرتاك مؤمن‬ ‫‪ -24‬مستندات إشرتاك مؤمن‬ ‫البيان‬

‫عليه‬ ‫عليه‬
‫الوخلالء التجاريون‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫إر اق أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫الرتتيص الصــادر من اهليئة العامة‬ ‫‪‬‬
‫تطاب عإلغاء الرتتيص ال صادر من اهليئة‬ ‫‪‬‬ ‫للرقاعة على ال صادراا والوارداا‬
‫العامة للرقاعة على الصادراا والوارداا‬ ‫يوضــــح رقم وياري القيد للوخليا‬
‫إلغاء القـــجا التجاري موضـــحاً عه ياري‬ ‫‪‬‬ ‫التجاري عقجا الوخلالء التجاريني‬
‫الشــ ـ طب أو احملو أو ت طاب مصــــل حة‬ ‫القــــجــا التجــاري أو الاطــاقــة‬ ‫‪‬‬
‫الضرائب موضحاً عه ياري التوقف الةلي‬ ‫الضرياية‬
‫أو اجلدئي‬
‫املأذونون الشرعيون واملوثقون املنتدعون من غري الرهاان‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫تطاب إلغاء الرتتيص يف حالة املوثقني‬ ‫‪‬‬ ‫الـرتتـيـص يف حــالــة املـوثـ قني‬ ‫‪‬‬
‫املنتدعني من غري الرهاان‬ ‫املنتدعني من غري الرهاان‬
‫عإنهاء تدمة املأذونني‬ ‫قرار وزير العد‬ ‫‪‬‬ ‫قرار التعيني للمأذونني الشــــرعيني‬ ‫‪‬‬
‫الشرعيني‬ ‫الصادر هلم من وزير العد‬
‫العمد واملشاي ‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫إر اق أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫القرار الصـــادر من مديرياا ا من‬ ‫‪‬‬
‫انتهاء مدة شغا الوظيفة وعدة التجديد‬ ‫‪‬‬ ‫املختصة‬
‫قرار من القــــلطة املختصــــة عالفصــــا أو‬ ‫‪‬‬
‫اإلعفاء من شغا الوظيفة‬
‫املرشدون وا دالء القياحيون وقصاصوا ا ثر‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫إر اق أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫الــرتتــيــص الصــــــادر مــن وزارة‬ ‫‪‬‬
‫تطاب إلغاء الرتتيص الصـــادر من وزارة‬ ‫‪‬‬ ‫القياحة‬
‫القياحة‬ ‫شــــهادة قيد من نقاعة املرشــــدين‬ ‫‪‬‬
‫ت طاب عإل غاء الق يد عن قا عة املرشـــــدين‬ ‫‪‬‬ ‫القياحيني‬
‫القياحيني‬ ‫يرتيص املداولة الصادر لقصاصي‬ ‫‪‬‬
‫ا عضـــــاء غري‬ ‫تطــاب عــالنقــا جلــدو‬ ‫‪‬‬ ‫ا ثر‬
‫العاملني من نقاعة املرشدين القياحني‬ ‫الاطاقة الضرياية‬ ‫‪‬‬

‫‪188/20‬‬
 ‫‪ -25‬مستندات إنهاء إشرتاك مؤمن‬ ‫‪ -24‬مستندات إشرتاك مؤمن‬ ‫البيان‬

‫عليه‬ ‫عليه‬
‫تطاب مصلحة الضرائب موضحاً عه ياري‬ ‫‪‬‬
‫انهاء النشاط‬
‫تطــاب من اجلهــة املختصــــــة عــإلغــاء‬ ‫‪‬‬
‫الرتتيص عالنقاة لقصاصي ا ثر‬
‫الققاوسة والشمامقة املةرسون‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫تطاب من اجلهة الدينية املخت صة عإلغاء‬ ‫‪‬‬ ‫تطاب من اجلهة الدينية املختصة‬ ‫‪‬‬
‫الرتتيص‬
‫ا دعاء والفنانون‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫إر اق املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫اخلطاب الصادر من وزارة الثقا ة‬ ‫‪‬‬
‫ت طاب من الن قا عة املعن ية ع تاري الن قا‬ ‫‪‬‬ ‫عيان القيد جبداو النقاعة املهنية‬ ‫‪‬‬
‫جلداو غري املشــــتغلني أو إلغاء القيد أو‬ ‫املختصــة لغري اخلاضــعني حةاة‬
‫االعتدا‬ ‫قانون التأمني اإلجتماعى‪.‬‬
‫تطاب مصلحة الضرائب موضحاً عه ياري‬ ‫‪‬‬ ‫الاطاقة الضرياية‬ ‫‪‬‬
‫إنهاء النشاط‬
‫أصحاب الصناعاا املندلية والايئية والريفية وا سرية‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫إر اق أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫الــرتتــيــص الصــــــادر مــن وزارة‬ ‫‪‬‬
‫تطاب مصلحة الضرائب موضحاً عه ياري‬ ‫‪‬‬ ‫التضامن‬
‫انهاء النشاط‬ ‫الاطاقة الضرياية‬ ‫‪‬‬
‫تـطــاب مـن وزارة الـتضــــــامـن عــإلـغــاء‬ ‫‪‬‬
‫الرتتيص‬
‫طلــب إشــــرتاك مؤمن عليــه على النموذج إتطار عانتهاء اشــــرتاك مؤمن عليه‪ ،‬و قاً للنموذج‬ ‫املؤمن عليهم من‬
‫رقم (‪ )6‬ير ق عه أحد املقتنداا اآليية و قاً لقاب‬ ‫رقم (‪ )1‬مر ق عه املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫العاملني املصريني‬
‫‪ .1‬صــــورة عطــاقــة الرقم القومي على أن انتهاء اخلدمة‪:‬‬ ‫باخلارج‬
‫‪ .1‬شهادة الو اة أو مقتخرج رمسي منها أو‬ ‫يةون سارية‬
‫ملخص معتمد لشهادة الو اة‬ ‫‪ .2‬عيان مبدد االشرتاك القاعقة ان وجد‬
‫‪ .2‬شهادة يقدير العجد الةاما‬

‫‪188/21‬‬
 ‫‪ -25‬مستندات إنهاء إشرتاك مؤمن‬ ‫‪ -24‬مستندات إشرتاك مؤمن‬ ‫البيان‬

‫عليه‬ ‫عليه‬
‫‪ .3‬عيان من املؤمن عليه مبدى استحقاقه ‪ .3‬جواز القفر الدي يثات العودة للوطن‬
‫معــاش آتر (قواا مقــــلحــة‪ ،‬ضــــاــاط ‪ .4‬صورة من املقتند الدي يثات زوا الصفة أو‬
‫الوضع املوجب للخضوع حةاة القانون‪.‬‬ ‫الشــــرطــة)‪ ،‬و ق ـاً للنموذج رقم (‪ )4‬ان‬
‫وجد‬
‫‪ .4‬يقرير اللياقة الطاية الصــــادر من اجلهة‬
‫الطاية املختصــة أو اســتيفاء اإلقراراا‬
‫اخلــاصــــــة ع توق يع ا لةشـــــف ال طيب‬
‫املوجودة عالنموذج رقم (‪)1‬‬
‫‪ .5‬صــورة املقــتند املثات لادء العما أو‬
‫النشــــاط املوجب للخضــــوع حةاة‬
‫القانون وعلى ا تص أحد املقتنداا‬
‫اآليية‪:‬‬
‫يأشــرية القــفر للعما وتتم املغادرة‬ ‫‪‬‬
‫جبواز القفر القاري‬
‫عقد العما يف اخلارج موثق‬ ‫‪‬‬
‫ع قــد العمــا عــاهليئــة أو املنةمــة‬ ‫‪‬‬
‫الدولية او القفارة ا جناية‬
‫عقــد العمــا على القــــفن االجنايــة‬ ‫‪‬‬
‫وجواز القفر الاحري القاري‬
‫‪ .1‬طلب اشرتاك مؤمن عليه على النموذج إتطار عإنتهاء اشــــرتاك مؤمن عليه‪ ،‬و قاً للنموذج‬ ‫املؤمن عليهم من‬

‫رقم (‪ )6‬ير ق عه أحد املقتنداا اآليية و قاً لقاب‬ ‫رقم (‪.)1‬‬ ‫العمالة غري‬
‫املنتظمة‬
‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي سارية مدون انتهاء اخلدمة‪:‬‬

‫‪ .1‬شــــهــادة الو ــاة أو مقــــتخرج رمسي منهــا أو‬ ‫عها املهنة املراد اإلشرتاك عنها‬

‫ملخص معتمد لشهادة الو اة‪.‬‬ ‫‪ .3‬يقرير اللياقة الطاية الصــــادر من اجلهة‬

‫الطاية املختصــة أو اســتيفاء اإلقراراا ‪ .2‬شهادة يقدير العجد الةاما‪.‬‬

‫‪188/22‬‬
 ‫‪ -25‬مستندات إنهاء إشرتاك مؤمن‬ ‫‪ -24‬مستندات إشرتاك مؤمن‬ ‫البيان‬

‫عليه‬ ‫عليه‬
‫اخلــاصــــــة ع توق يع ا لةشـــــف ال طيب ‪ .3‬صـــورة عطاقة الرقم القومي ســـارية يثات يغيري‬

‫املهنة اليت ال ختضــــعه حةاة الاند راععاً من‬ ‫املوجودة عالنموذج رقم (‪.)1‬‬

‫القانون‪.‬‬ ‫‪ .4‬عيان عتدرج املهنة صـــادر من مصـــلحة‬

‫‪ .4‬شــــهادة اجلمعية الدراعية أو اجلهة املختصــــة‬ ‫ا حوا املدنية‬

‫اليت يفيد إنتهاء حالة امللةية أو احليازة‪.‬‬ ‫‪ .5‬أو شــــهادة امللةية أو احليازة الدراعية‬

‫الصادرة من اجلمعية الدراعية أو اجلهة ‪ .5‬أو تطـاب من الضــــرا ئب العقـار ية يفيـد عيع‬

‫العقار‪.‬‬ ‫املختصة‪.‬‬

‫‪ .6‬أو تطــاب من مــأموريــة الضــــرائــب‬

‫العقارية املختصــــة عأن العقار مؤجر وال‬

‫يقـــــتعمــا خلمقـــــةن‪ ،‬و تطــاب من‬

‫الضــرائب يفيد صــايف الرعح الضــرييب‬

‫للورثة أو عيان عالقيمة اإلجيارية للعقار‪.‬‬

‫‪188/23‬‬
 ‫املؤمن عليه من أصحاب ا جور احلُةمية‬

‫‪ -27‬مستندات إنهاء إشرتاك مؤمن عليه‬ ‫‪ -26‬مستندات إشرتاك مؤمن عليه‬ ‫البيان‬

‫‪ .1‬طلب إشــــرتاك مؤمن عليه من أصــــحاب ‪ .1‬إتطار عانتهاء اشــــرتاك مؤمن عليه‪ ،‬و قاً للنموذج‬

‫رقم (‪ )6‬ير ق عــه أحــد املقــــتنــداا اآلييــة و قـاً‬ ‫ا جور احلةمية و ق ًا للنموذج رقم (‪)40‬‬

‫لقاب انتهاء اخلدمة‪:‬‬ ‫‪ .2‬صــــورة من عطاقة الرقم القومي على أن‬

‫شــــهــادة الو ــاة أو مقــــتخرج رمسي منهــا أو‬ ‫‪‬‬ ‫يةون ســـــار ية على أن ير ق عه ما أ حد‬

‫ملخص معتمد لشــــهادة الو اة (يف حالة ان هاء‬ ‫املقتنداا ا يية حبقب ا حوا ‪:‬‬

‫اخلدمة للو اة)‬

‫شهادة يقدير العجد‬ ‫‪‬‬

‫قرار اللجنة املختصـــة عإثااا عدة وجود عما‬ ‫‪‬‬

‫آتر للمؤمن عل يه لدى صـــــا حب الع ما يف‬

‫حالة العجد اجلدئي يما عدا القائق‬

‫‪ .2‬عاإلضــا ة للمقــتنداا املطلوعة لغري حاالا انتهاء‬

‫اخلدمة للعجد أو الو اة و قاً ملا يلي‪:‬‬

‫انتهاء رتة سريان عطاقة عاما املقاوالا‬ ‫‪‬‬ ‫شــهادة قياس املهارة أو شــهادة القيد‬ ‫‪‬‬ ‫عمال‬
‫يقــــليم عطاقة عاما املقاوالا قاا انتهاء رتة‬ ‫‪‬‬ ‫الصادرة عن مةتب القوى العاملة‬ ‫املقاوالت‬
‫سريانها‬ ‫الةشـــف الطيب االعتدائي الدي يفيد‬ ‫‪‬‬
‫اإلتطار عن اشــــرتاك عاما و قاً للنموذج رقم‬ ‫‪‬‬ ‫لياقته ملمارسة املهنة‬
‫(‪)1‬‬ ‫صــــورة ع طا قة الرقم القومي على أن‬ ‫‪‬‬
‫يةون سارية‬

‫‪188/24‬‬
‫يقــــليم الرتصــــة مبوجب تطاب صــــادر من‬ ‫‪‬‬ ‫عالنقاة للقائق ير ق إحدى املقتنداا‬ ‫‪-‬‬ ‫عمال النقل‬
‫اإلدارة العامة للمرور‬ ‫اآليية‪:‬‬ ‫ال ح‬
‫انتهاء شــهادة القيد الصــادرة من القوى العاملة‬ ‫‪‬‬ ‫تطاب من إدارة املرور املختصة‬ ‫‪‬‬
‫عالنقاة للتااع‬ ‫خلارا التشــغيا الدي يصــدر لقائدي‬ ‫‪‬‬
‫اإلتطار عن اشـــرتاك عاما و قاً للنموذج رقم‬ ‫‪‬‬ ‫املرخلااا ووســــائا النقا اجلماعي‬
‫(‪)1‬‬ ‫اليت يعمــا ضــــمن منةومــة النقــا‬
‫الربي للرخلاب عاســتخداة يةنولوجيا‬
‫املعلوماا‬

‫عالنقاة للتااع ير ق املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫شــــهــادة قيــد من مةتــب العمــا‬ ‫‪‬‬
‫املختص‬
‫الةشف الطيب االعتدائي الدي يفيد‬ ‫‪‬‬
‫لياقته ملمارسة املهنة‬
‫انتهــاء عطــاقــة الصــــيــد مبوجــب تطــاب من‬ ‫‪‬‬ ‫عطـاقـة الصــــيـد الصـــــادرة من إدارة‬ ‫‪‬‬ ‫عمال الصيد‬
‫مةايب املصــــايد التاععة للهيئة العامة لتنمية‬ ‫املصايد‬
‫الثروة القمةية‬ ‫الةشـــف الطيب االعتدائي الدي يفيد‬ ‫‪‬‬
‫يقليم عطاقة الصيد قاا انتهاء رتة سريانها‬ ‫‪‬‬ ‫لياقته ملمارسة املهنة‬
‫اإلتطــار عن اشــــرتاك عــامــا و قــاً للنموذج‬ ‫‪‬‬
‫رقم(‪)1‬‬
‫اإلتطار عن اشــــرتاك عاما و قاً للنموذج رقم‬ ‫‪‬‬ ‫الةشـــف الطيب االعتدائي الدي يفيد‬ ‫‪‬‬ ‫عمال املخابز‬
‫(‪)1‬‬ ‫لياقته ملمارسة املهنة‪.‬‬ ‫البلدية‬
‫االت طار عإن هاء االشــــرتاك على النموذج رقم‬ ‫‪‬‬ ‫عقد يشــــغيا عني العاما وصـــــاحب‬ ‫‪‬‬
‫(‪)6‬‬ ‫العما معتمد من مةتب التشغيا‪.‬‬

‫‪188/25‬‬
 ‫نظام املعاش اإلضا ‪:‬‬ ‫‪ -28‬طلب إشرتاك‬
‫‪ .1‬طلب إشرتاك يف املعاش اإلضايف على النموذج رقم (‪)21‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي لصاحب الشأن على أن يةون سارية‬

‫‪ -29‬حتديث أجور املؤمن عليهم‪:‬‬

‫‪ .1‬ملف الةرتونى عتحديث أجور املؤمن عليهم‬
‫‪( .2‬أو) منوذج رقم (‪ )2‬عالنقاة للعاملني عالقطاع اخلاص‬

‫‪ -30‬طلب حساب مدة ( شراء مدة )‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب حقاب مدة ضمن مدة االشرتاك على النموذج رقم (‪)8‬‬
‫‪ .2‬استيفاء يوقيع املؤمن عليه عاملوا قة على التةلفة‬
‫‪ .3‬إشعار سداد التةلفة عإحدى طرق القداد املتاحة من قاا اهليئة يف حالة سداد التةلفة د عة واحدة‬

‫‪ -31‬تعديل بيانات املؤمن عليه ‪:‬‬

‫‪ .1‬منوذج يعديا عياناا املؤمن عليه ( يغيري نوع املدة – يعديا املهنة ‪ ) ..‬على النموذج رقم (‪) 75‬‬
‫‪ .2‬املقتنداا الدالة على التعديا‪.‬‬

‫اإلشرتاك عن اإلجازة اخلاصة بالقطاع احلكومى‪:‬‬ ‫‪ -32‬إبداء الرغبة‬

‫‪ .1‬إقرار الرغاة يف اإلشرتاك على النموذج رقم ( ‪) 19‬‬

‫(أو) إقرار الرغاة يف اإلشرتاك للمقتحقني على النموذج رقم ( ‪ 19‬مةرر )‬

‫‪ -33‬إخطار نقل مؤمن عليه من فرع ألخر‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب نقا مؤمن عليه من رع آلتر من روع املنشأة على النموذج رقم ( ‪) 75‬‬

‫‪ -34‬النزاع على إنهاء خدمة املؤمن عليه‪:‬‬

‫‪ .1‬إتطار عإنتهاء اشرتاك مؤمن عليه على النموذج رقم (‪.)6‬‬

‫‪ .2‬طلب مقدة من العاما يفيد ر ض صاحب العما التوقيع على النموذج رقم ( ‪.) 6‬‬

‫‪188/26‬‬
 ‫‪ -35‬سداد االشرتاكات أو األقساط و املبالغ املستحقة‪:‬‬

‫‪ .1‬قيمة االشرتاخلاا املقتحقة عن طريق ا نةمة اآللية‪.‬‬

‫‪ .2‬إشعار القداد اإللةرتونى‪.‬‬

‫‪ .3‬إر اق احد املقتنداا ا يية‪:‬‬

‫تطاب من إدارة املرور املختصة عتجديد الرتصة‬ ‫‪‬‬

‫عطاقة يأمينية لعما املقاوالا‬ ‫‪‬‬

‫عطاقة الصيد الصادرة من إدارة املصايد‬ ‫‪‬‬

‫شهادة القيد الصادرة من مةتب القوى العاملة‬ ‫‪‬‬

‫‪ -36‬سداد اشرتاكات اإلجازة اخلاصة‪:‬‬

‫‪ .1‬عيان عاالشرتاخلاا املقتحقة عن طريق ا نةمة ا لية‪.‬‬

‫‪ .2‬إشعار القداد اإللةرتونى‪.‬‬

‫‪ -37‬طلب تقسيط باملبالغ املستحقة‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب يققيط املاالغ املقتحقة على النموذج رقم (‪)73‬‬

‫‪ -38‬طلب أداء القيمة احلالية لأقساط‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب أداء القيمة احلالية لألققاط املتاقية على النموذج ( ‪) 74‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫‪ -39‬طلب ضم املدة السابقة‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب ضم املدة القاعقة على النموذج رقم (‪)4‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي لصاحب الشأن على أن يةون سارية‬

‫‪188/27‬‬
 ‫‪ .3‬طلب إر اق أحد املقتنداا اآليية إن وجدا‪:‬‬

‫ملف يأمني إجتماعى‬ ‫‪‬‬

‫صحيفة الاياناا ا ساسية على النموذج رقم (‪)3‬‬ ‫‪‬‬

‫طاعة يغطية يأمينية معتمدة ومةودة عةود صحة املدة‬ ‫‪‬‬

‫‪ -40‬طلب تسجيل رقم تأميني‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب يقجيا رقم يأميين على النموذج رقم (‪)47‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي لصاحب الشأن على أن يةون سارية‬

‫‪ .3‬شهادة ميالد الرقم القومى‬

‫‪188/28‬‬
 ‫‪ -41‬طلب تعديل فئة دخل االشرتاك‪:‬‬
‫املستندات‬ ‫البيان‬

‫طلب يعديا ئة دتا االشرتاك على النموذج رقم‬ ‫يعديا ئة دتا االشرتاك إىل أي من ئاا‬ ‫‪-‬‬
‫(‪) 72‬‬ ‫الدتا ا على‪:‬‬

‫‪ .1‬ط لب ي عد يا ئة د تا االشــــرتاك مر قاً عه أ حد‬

‫املقتنداا اآليية‪:‬‬
‫خلتاب من مصــلحة الضــرائب يفيد صــا ى الرعح‬ ‫‪‬‬
‫يعديا ئة دتا اإلشرتاك إىل ئة الدتا ا قا‬ ‫‪-‬‬
‫الضــرياى وذلا عالنقــاة للمؤمن عليهم من ئة‬
‫مااشرة‪:‬‬
‫أصحاب ا عما ومن يف حةمهم‬
‫عقد العما وذلا عالنقــــاة للمؤمن عليهم من‬ ‫‪‬‬
‫ئة املصريني العاملني يف اخلارج‬

‫‪ .1‬طلب يعديا ئة دتا االشرتاك على النموذج رقم‬
‫(‪)72‬‬
‫‪ .2‬يقرير طاى صادر من اهليئة املعنية عالتأمني الصحي‬
‫يفيد درجة لياقته الصـــحية عصـــفة عامة على أال يقا‬
‫يلا الدرجة عن جيد‬
‫يعديا دتا مدد االشرتاك الفعلية مند عدء‬ ‫‪-‬‬
‫اشرتاك املؤمن عليه يف النةاة إىل دتا اشرتاخله‬
‫يف ياري طلب التعديا‬
‫يعديا دتا مدد االشرتاك الفعلية مند عدء‬ ‫‪-‬‬
‫اشرتاك املؤمن عليه يف النةاة إىل أي دتا‬
‫أعلى‪.‬‬

‫يعديا ععض ئاا االشرتاك عالتتاعع من أوىل‬ ‫‪-‬‬

‫املدد إىل ئة أعلى‪:‬‬

‫‪188/29‬‬
 ‫ً‬
‫رابعا‪ :‬خدمات تأمني البطالة وإصابة العمل والعجز‬

‫‪ -42‬طلب صرف تعويض البطالة‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب صرف يعويض عطالة على النموذج رقم (‪)26‬‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫‪ -3‬إتطار عانتهاء إشرتاك مؤمن عليه على النموذج رقم (‪)6‬‬

‫‪ -4‬عطاقة صرف يعويض الاطالة على النموذج رقم (‪ )27‬ععد اعتمادها من مةتب العما املختص‬

‫‪ -5‬شهادة قيد يف سجا املتعطلني مبةتب العما املختص‬

‫‪ -6‬موا قة الانا على التحويا على احلقــــاب اجلاري أو الاطاقة املد وعة مقد مًا (عطاقة ميده) مر ق عها‬

‫صــــورة من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصــــدرة للمحفةة االلةرتونية أو موا قة هيئة الربيد على التحويا‬

‫للحقاب اجلاري‬

‫‪ -43‬إيقاف صرف تعويض البطالة‪:‬‬

‫‪ -1‬إتطار من مةتب القوى العاملة ععدة يردد املؤمن عليه يف املواعيد القانونية احملددة‬

‫‪ -2‬إتطار من مةتب القوى العاملة يفيد ر ض املؤمن عليه التدريب الدي يقرره مةتب العما‬

‫‪ -3‬إتطار من مةتب القوى العاملة عتجنيد املؤمن عليه‬

‫‪ -4‬عيان الدتا يف حالة احلصو على دتا من عما لدى الغري إن وجد‬

‫‪ -5‬عيان معتمد من اجلهة املقــتحق منها املعاش أو املعاشــاا ا ترى إن وجدا (معاش عقــةرى‪ -‬معاش‬

‫ضااط الشرطة)‬

‫‪ -44‬إخطار عن وقوع إصابة عمل‪:‬‬

‫املستندات‬ ‫نوع اإلصابة‬

‫‪ -1‬إتطار عن وقوع اإلصاعة على النموذج رقم (‪)22‬‬ ‫اإلصابة بأحد‬
‫األمراض املهنية‬

‫‪188/30‬‬
 ‫املستندات‬ ‫نوع اإلصابة‬
‫‪ -2‬يقرير إداري معتمد من صــــاحب العما يوضــــح طايعة عما املؤمن عليه ومدى‬

‫يعر ضه لإل صاعة عأحد اإلمراض املهنية املو ضحة عاجلدو رقم (‪ )1‬املر ق عالقانون‬

‫حبةم طايعة عمله‬

‫‪ -3‬قرار جلنة ا مراض املهنية عاهليئة املعنية عالتأمني الصــ ـحي يفيد إريااط املرض‬

‫املوضح عاجلدو عطايعة عمله الدى يؤديه‬

‫‪ -1‬إتطار عن وقوع اإلصاعة على النموذج رقم (‪)22‬‬ ‫اإلصابة نتيجة‬

‫‪ -2‬حمضر الشرطة للحادث – أو صورة معتمدة وخمتومة خبامت شعار اجلمهورية‪ -‬وذلا‬ ‫حادث أثناء العمل‬
‫أو بسببه أو حادث‬
‫عن خلا حادث يقع اثناء العما أو عقــــاب العما أو أثناء الدهاب أو العودة من‬
‫طريق‬
‫العما‪ ،‬ويةتفى مبحضر حتقيق إدارى جيرى مبعر ة القلطة املختصة لدى صاحب‬

‫العما يف حالة وقوع احلادث داتا دائرة العما وذلا عالنقــــاة للمؤمن عليهم‬

‫العاملني عاجلهاز االدارى للدولة والقطاع العاة وقطاع ا عما العاة‬

‫‪ -3‬التقرير الطيب ا ولي الصـــادر عن اهليئة املعنية عالتأمني الصـــحي‪ ،‬أو التقرير الطيب‬

‫الصادر ور وقوع اإلصاعة إن وجد‬

‫‪ -4‬إقرار من صــــاحب العما عالطريق املعتاد للمصــــاب وحما إقامته يف حالة اصــــاعة‬

‫العما عالطريق اثناء الدهاب للعما أو العودة منه‬

‫صــورة معتمدة من قرار التةليف للمصــاب يف حالة إصــاعته أثناء يوجهه إىل مأمورية‬

‫مصلحية تارج دائرة العما‬

‫‪ -1‬إتطار عن وقوع اإلصاعة على النموذج رقم (‪)23‬‬ ‫إخطار عن وقوع‬

‫‪ -2‬حمضــــر حتقيق عن احلادث (على أن يةون حمررًا مبعر ة جهة رمسية عاللغة العرعية‬ ‫إصابة عمل خارج‬
‫البالد‪:‬‬
‫أو مرت مجًا يرمجة رمسية إىل هده اللغة‪ ،‬ومصــــد قًا عليه من القــــفارة أو القنصــــلية‬

‫املصرية ومعتمدًا من وزارة اخلارجية)‬

‫‪ -1‬إتطار عن وقوع اإلصاعة على النموذج رقم (‪)24‬‬ ‫إخطار إصابة عمل‬
‫‪ -2‬يقرير من صاحب العما موضح ًا عه‪:‬‬ ‫ناجتة عن اإلجهاد‪:‬‬

‫‪188/31‬‬
 ‫املستندات‬ ‫نوع اإلصابة‬
‫عيان طايعة عما املصاب واتتصاصايه وياري عدء مداولته ومقتوى أدائه‬ ‫‪‬‬
‫عيان ما خللف عه من عما إضايف وطايعته واملدة احملددة دائه وما مت إجنازه‬ ‫‪‬‬
‫يها وعما إذا خلانت يؤدى يف ســاعاا العما ا صــلية أو اإلضــا ية ويدعيم ذلا‬
‫عاملقتنداا‬
‫امللف الطيب للمصاب من واقع ملف اخلدمة وإجازايه املرضية‬ ‫‪‬‬
‫ا حباث والتقارير الطاية عن احلالة املرضــية قاا اإلصــاعة مااشــرة ويف احلاالا‬ ‫‪‬‬
‫اليت يقوة عها اهليئة املعنية عالتأمني الصــــحي عالعالج ي قدة الاياناا من اهليئة‬
‫املعنية عالتأمني الصحي‬

‫‪ -45‬طلب التظلم من قرار جلنة اإلجهاد‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب التةلم على النموذج رقم (‪)62‬‬

‫‪ -1‬أي مقتند مؤيد للتةلم‬

‫حالة اإلصابة‪:‬‬ ‫‪ -46‬طلب صرف تعويض األجر ومصاريف االنتقال‬

‫‪ -1‬منوذج رقم (‪ )22‬إتطار وقوع اإلصاعة‬

‫‪ -2‬التقرير الطيب ا وىل عن حالة املصاب‬

‫‪ -3‬عطاقة الرتدد ملرخلد إصاعاا العما‬

‫‪ -47‬طلب صرف تعويض األجر (اإلصابي – املرضى) املنصرف نيابة عن اهليئة‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب صـاحب العما عصـرف قيمة يعويض ا جر (اإلصـاعي – املرضـى ) اليت قاة عصـر ها للمؤمن عليهم‬

‫من العاملني لديه نياعة عن اهليئة شهرياً‬

‫‪ -2‬قراراا اإلجازة الصادرة من اهليئة املعنية للتأمني الصحي أو مرخلد إصاعاا العما‬

‫‪188/32‬‬
 ‫‪ -48‬طلب إعادة الفحص الطبي‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب العرض على اللجنة الطاية إلثااا حالة العجد على النموذج رقم ( ‪.) 58‬‬

‫‪ -2‬عيان معتمد من اجلهة الطاية املنوط عها الةشف الدوري وذلا عالنقاة للمصاعني الدين خيضعون‬

‫لةشف طيب دوري حيدد مدى صالحيتهم ملداولة املهنة أو املقتوى املهاري‪.‬‬

‫‪ -3‬اإلتطار عتقدير درجة العجد القاعقة‬

‫‪ -4‬القرار الصــادر من اجملالس الطاية املتخصــصــة هليئة الشــرطة (خيتص عالضــااط وا راد عوزارة‬

‫الداتلية)‬

‫‪ -49‬طلب عرض املؤمن عليه على جلنة العجز (املرضى)‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب العرض على اللجنة الطاية إلثااا حالة العجد على منوذج رقم (‪)58‬‬

‫‪ -2‬عيان طايعة عما املؤمن عليه يف حالة استمراره يف العما‬

‫‪ -3‬عيان عاإلجازاا املرضية اليت حصا عليها املؤمن عليه عالنقاة للعاملني لدى الغري‬

‫‪ -50‬طلب عرض املؤمن عليه على جلنة العجز (اإلصابي)‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب العرض على اللجنة الطاية إلثااا حالة العجد على النموذج رقم (‪)58‬‬

‫‪ -2‬عيان معتمد من اجلهة الطاية املنوط عها الةشـــف الدوري وذلا عالنقـــاة للمؤمن عليهم الدين خيضـــعون‬

‫لةشف طيب دوري حيدد مدى صالحيتهم ملداولة املهنة أو املقتوى املهاري‬

‫‪ -3‬عيان طايعة عما املصاب واتتصاصايه وياري عدء مداولته العما ومقتوى أدائه والعما املةلف عه‬

‫‪ -51‬طلب عرض املؤمن عليه على اللجنة اخلماسية‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب املؤمن عليه ‪ /‬صاحب العما عرض املؤمن عليه على اللجنة اخلماسية على النموذج رقم‬

‫(‪) 59‬‬

‫‪ -2‬شهادة ثاوا العجد اجلدئي املقتديم عن طريق ا نةمة اآللية أو من واقع ملف املؤمن عليه‬

‫‪188/33‬‬
 ‫‪ -3‬صورة من الةشف الطيب عند دتو اخلدمة أو صورة التأهيا املهنى‬

‫‪ -4‬صــورة من عطاقة الوصــف الوظيفي وجدو يرييب الوظائف عاجلهة ( العاملني عالقطاع احلةومي –‬

‫القطاع العاة وقطاع ا عما العاة ) يف حالة يوا رها‬

‫‪ -5‬عيان عاإلجازاا املرضـــية تال الثالث ســـنواا القـــاعقة على العرض على اللجنة الطاية ( أو املدة‬

‫من ياري التعيني إن قلت عن ذلا )‬

‫‪ -6‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫حالة املرض‪:‬‬ ‫‪ -52‬طلب صرف تعويض األجر ومصاريف االنتقال‬

‫‪ -1‬طلب عصرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا على النموذج رقم ( ‪ ) 31‬مر قاً عه أحد املقتنداا اآليية‪:‬‬

‫قرار اللجنة الطاية مبنح اإلجازة‬ ‫‪‬‬

‫إتطار إجازة مرضية‬ ‫‪‬‬

‫شهادة ميالد الطفا يف حالة صرف يعويض ا جر يف حالة الوضع‬ ‫‪‬‬

‫‪ -53‬طلب العرض على جلنة التحكيم الطبي‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب حتةيم طاى على النموذج رقم (‪)25‬‬

‫‪ -2‬الشهاداا الطاية املؤيدة للحالة‬

‫‪ -3‬إشعار القداد اإللةرتونى‬

‫‪ -54‬طلب العرض على جلان فحص املنازعات‪:‬‬

‫مقتنداا املنازعاا اخلاصة حباالا عجد اإلعن أو ا خ العاجد عن الةقب‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ .1‬طلب عرض النداع على جلنة حص املنازعاا على النموذج رقم (‪) 65‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫‪ .3‬قراري اللجنة الطاية العامة (جلنة العجد) و جلنة التحةيم‬

‫‪ .4‬املقتنداا املؤيدة للطلب إن وجدا‬

‫‪188/34‬‬
 ‫‪ -55‬طلب صرف إعانة العجز ( إعانة املرافق )‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب العرض على اهليئة املعنية عالتأمني الصحي لتقرير مدى حاجة صاحب الشأن إىل املعاونة‬

‫الدائمة من شخص آتر على النموذج رقم ( ‪) 63‬‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي لصاحب الشأن على أن يةون سارية‬

‫قرار جلنة العجز على صرف إعانة العجز (إعانة املرافق)‪:‬‬ ‫‪ -56‬طلب إعادة النظر‬

‫‪ -1‬طلب إعادة النةر يف قرار جلنة العجد على النموذج رقم ( ‪) 64‬‬

‫‪ -2‬قرار اللجنة الطاية املطلوب إعادة النةر يه‬

‫‪ -57‬طلب عرض اإلبن ‪ /‬األخ على جلنة العجز‪:‬‬

‫يف حالة االعن أو ا خ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫مقتنداا يقدة للعرض على اهليئة املعنية عالتأمني الصحي‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب الصرف على النموذج رقم (‪.)30‬‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫و ى حالة استحقاق املعاش يقدة املقتنداا اآليية ‪:‬‬
‫قرار اهليئة املعنية عال تأمني الصــــحي إذا خلان‬ ‫‪-‬‬ ‫قرار اهليئة املعنية عالتأمني الصــــحي إذا خلان‬ ‫‪-‬‬

‫ا ل قرار عــاســـ ـ ت حقــاق ا خ ا ملعــاش‪ ،‬يدقــدة‬ ‫القرار عــاســــتحقــاق اإل عن للمعــاش‪ ،‬يدقــدة‬

‫املقــــتنــداا الواردة يف اســــتحقــاق اإلعن‬ ‫املقتنداا اآليية‪:‬‬

‫عاإلضا ة إىل املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪ -1‬موا قة الا نا على التحو يا على احلقـــــاب‬

‫‪ -1‬طلب صرف على النموذج رقم (‪.)29‬‬ ‫ا جلاري أو الا طا قة ا ملد و عة م قد مًا (ع طا قة‬

‫‪ -2‬صــــايف الدتا اخلاضــــع للضــــرياة إذا خلان‬ ‫ميده) مر ق عها صــــورة من الاطاقة أو تطاب‬

‫الدتا من مداولة مهنة أو نشاط مقتقا‪.‬‬ ‫اجلهــة املصــــــدرة للمحفةــة االلةرتونيــة أو‬

‫‪188/35‬‬
‫‪ -3‬عيــان عــالقيمــة اإلجيــاريــة للقرياط إذا خلــان‬ ‫موا قة هي ئة الرب يد على التحو يا للحقـــــاب‬

‫الدتا من أرض زراعية‪.‬‬ ‫اجلاري‬

‫‪ -4‬عيان من الضــــرائب العقارية إذا خلان الدتا‬ ‫‪ -2‬يوخليا شــــهر عقاري (عاة أو تاص) يف حالة‬

‫من عقار‪.‬‬ ‫الصــــرف عتوخليا‪ ،‬أو اســــتيفاء منوذج يوخليا‬

‫‪ -5‬عيــان عريع االســــتثمــار إذا خلــان الــدتــا من‬ ‫اهليئة يف حالة صــــرف املعاش للوخليا على‬

‫ودائع لدى الانوك‪.‬‬ ‫النموذج رقم (‪)37‬‬

‫‪ -6‬اإل قرار ا ملر ق عــا ل ن موذج ر قم (‪ )54‬ععــدة‬ ‫‪ -3‬إقرار معتمد من مأمور القــــجن إذا خلان االعن‬

‫أترى خبالف‬ ‫على أيــة دتو‬ ‫احلصـــــو‬ ‫مقجوناً‬

‫املدونة عالنموذج‪.‬‬ ‫‪ -4‬قرار القوامة يف حالة يقدة القيم عطلب صرف‬

‫‪ -7‬شهاداا ميالد مميةنة والد ا خ‪.‬‬ ‫املعاش‬

‫‪ -8‬أو عطاقاا الرقم القومي والد ا خ و خلدلا‬ ‫‪ -5‬عيان عالقيد يف النقاعة إن وجد‬

‫عطــاقــة الرقم القومي للوالــد ‪ ،‬على أن يةون‬ ‫‪ -6‬إقرار ع عدة االلت حاق عع ما أو مداو لة مه نة أو‬

‫سارية‪.‬‬ ‫عدة احلصــ ـو على معاش آتر وعدة القيد‬

‫عأى نقاعة مهنية‬

‫‪ -7‬عيان الدتا يف حالة احلصــــو على دتا‬

‫من عما لدى الغري إن وجد‬

‫‪ -8‬عيــان املعــاش اآلتر إذا خلــان املعــاش اآلتر‬

‫مقتحق عالقواا املقلحة أو وزارة الداتلية‬

‫‪ -9‬صــــورة عطــاقــة إثاــاا اإلعــاقــة واخلــدمــاا‬

‫املتةاملة إن وجدا‬

‫‪188/36‬‬
 ‫ً‬
‫خامسا‪ :‬خدمات أصحاب املعاشات واملستفيدين‬

‫‪ -58‬طلب صرف مستحقات تأمينية للمؤمن عليه‪:‬‬

‫صرف املعاش‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -1‬طلب صرف مقتحقاا يأمينية على النموذج رقم (‪)20‬‬

‫‪ -2‬عيان معتمد من اجلهة املقــــتحق منها املعاش أو املعاشـــــاا ا ترى إن وجدا (معاش‬

‫عقةري ‪ -‬معاش ضااط الشرطة)‬

‫‪ -3‬يوخليا شــهر عقاري ( عاة أو تاص) أو اســتيفاء منوذج يوخليا اهليئة يف حالة صــرف املعاش‬

‫للوخليا على النموذج رقم (‪)37‬‬

‫‪ -4‬إقرار معتمد من مأمور القجن إذا خلان املؤمن عليه مقجوناً‬

‫‪ -5‬قرار القوامة إن وجد‬

‫‪ -6‬موا قة الانا على التحويا على احلقــــاب اجلاري أو الاطاقة املد وعة مقدمًا (عطاقة ميده)‬

‫مر ق عها صـــورة من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصـــدرة للمحفةة االلةرتونية أو موا قة هيئة‬

‫الربيد على التحويا للحقاب اجلاري‬

‫صرف يعويض الد عة الواحدة‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -1‬طلب صرف مقتحقاا يأمينية على النموذج رقم (‪)20‬‬

‫‪ -2‬موا قة الانا على التحويا على احلقــــاب اجلاري أو الاطاقة املد وعة مقدمًا (عطاقة ميده)‬

‫مر ق عها صـــورة من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصـــدرة للمحفةة االلةرتونية أو موا قة هيئة‬

‫الربيد على التحويا للحقاب اجلاري‬

‫‪ -3‬يوخليا عصرف التعويض يف حالة الرغاة عصرف التعويض عالتوخليا‬

‫‪ -4‬إقرار معتمد من مأمور القجن إذا خلان املؤمن عليه مقجوناً‬

‫‪ -5‬قرار القوامة إن وجد‬

‫‪ -6‬أحد املقتنداا اآليية حبقب ساب االستحقاق و قاً ملا يلى‪:‬‬

‫‪188/37‬‬
 ‫يأشـــرية مصـــلحة وثائق القـــفر عاملوا قة على اهلجرة يف حالة طلب صـــرف يعويض د عة‬ ‫‪‬‬

‫واحدة هلجرة املؤمن عليه املصري‬

‫يأشرية املغادرة النهائية أو يأشرية الرحيا أو يأشرية مهلة القفر الصادرة من مصلحة وثائق‬ ‫‪‬‬

‫القفر أو ما يفيد انتهاء مـــدة اإلقامة املؤقتة دون جتديدها وذلا عشهادة من مصلحة وثائق‬

‫القفر يف حالة طلب صرف يعويض د عة واحدة ملغادرة ا جنيب للاالد نهائيا‬

‫عقد العما غري حمدد املدة يف اخلارج للمؤمن عليه حلقــاب نفقــه حمرر عاللغة العرعية أو‬ ‫‪‬‬

‫مرتجم يرمجة رمسية إىل هده اللغة ويصـــدق عليه من القـــفارة أو القنصـــلية املصـــرية يف‬

‫اخلارج ويعتمد من وزارة اخلارجية‪ ،‬وذلا يف حالة طلب صـــرف يعويض د عة واحدة يف‬

‫حالة اشتغا املؤمن عليه ا جنيب عاخلارج عصفة دائمة‪ ،‬خلما ير ق عطلب الصرف يف حالة‬

‫التحاق املؤمن عليه ا جنيب عالاعثة الدعلوماسية عقفارة أو قنصلية دولته يف مجهورية مصر‬

‫العرعية شهادة يفيد ذلا من وزارة اخلارجية املصرية‬

‫شـــهادة من مصـــلحة القـــجون يفيد عيان مدة القـــجن يف حالة طلب صـــرف يعويض د عة‬ ‫‪‬‬

‫واحدة لصدور احلةم نهائيا على املؤمن عليه عالقجن للمدة الااقية لالوغه سن الشيخوتة‬

‫شــهادة طاية صــادرة من القــلطة املختصــة مبصــلحة القــجون يفيد عجده املقــتديم الدي‬ ‫‪‬‬

‫مينعه من مداولة العما معتمدة من اهليئة املعنية عالتأمني الصــــحي يف حالة طلب صــــرف‬

‫يعويض د عة واحدة للعجد أثناء مدة القجن‬

‫شهادة ثاوا العجد‬ ‫‪‬‬

‫شــــهادة من اجلهة الدينية املختصــــة معتمدة من وزارة الداتلية يف حالة طلب صــــرف‬ ‫‪‬‬

‫يعويض د عة واحدة النتةاة املؤمن عليه يف سلا الرهانة‬

‫‪ -59‬طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالت املستفيدين‪:‬‬

‫أوالً‪ :‬املعاش‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -1‬طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالا املقتفيدين على النموذج رقم (‪)28‬‬

‫‪ -2‬شهادة و اة املؤمن عليه أو صاحب املعاش أو مقتخرج رمسي منها أو ملخص معتمد لشهادة الو اة يف‬

‫حاله عدة ساعقة يقدميها‬

‫‪188/38‬‬
 ‫‪ -3‬يوخليا شـــهر عقاري ( عاة أو تاص) أو اســـتيفاء منوذج يوخليا اهليئة على النموذج رقم (‪ )37‬يف حالة‬

‫صرف املعاش للوخليا‬

‫‪ -4‬إقرار معتمد من مأمور القجن إذ خلان املقتحق مقجوناً‬

‫‪ -5‬شهاداا امليالد املميةنة للمقتحقني‬

‫‪ -6‬صور عطاقاا الرقم القومي للحاصلني عليها من املقتحقني عاملعاش على أن يةون سارية‬

‫‪ -7‬قرار الوصاية أو قرار القوامة يف حالة الصرف للوصى أو القيم‬

‫احلصو على معاش آتر‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫يف حالة حصــو املقــتحق على املعاش من اهليئة‪ ،‬يقــتو ى رقم املعاش وال يطلب عيان‬ ‫‪‬‬

‫معاش‬

‫عيان معاش معتمد من ادارة معاشاا القواا املقلحة أو ادارة معاشاا ضااط الشرطة‬ ‫‪‬‬

‫احلصو على دتا من عما أو مهنة‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬احلصو على دتا من عما‪:‬‬
‫عيان عتاري االشتغا وقيمة صا ى الدتا مبراعاة ما ورد عأحةاة املادة (‪ )269‬من الالئحة‬ ‫‪‬‬
‫التنفيدية للقانون عشأن املقصود عصا ى الدتا‬

‫‪ ‬احلصو على دتا من مهنة ‪:‬‬

‫التقدة عأحد املقتنداا اآليية على حقب ا حوا ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬عيان عتاري مداولة املهنة والدتا الصايف اخلاضع للضرياة من مصلحة الضرائب‬

‫‪ o‬عيان يفيد ياري القيد ونوع اجلدو املقيد عه يف حالة القيد عنقاعة مهنية‬

‫‪ -8‬موا قة الانا على التحويا على احل قاب اجلاري أو الاطاقة املد وعة مقدمًا (عطاقة ميده) مر ق عه صورة‬

‫من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصـــدرة للمحفةة االلةرتونية أو موا قة هيئة الربيد على التحويا للحقـــاب‬

‫اجلاري‬

‫‪ -9‬صورة عطاقة اخلدماا املتةاملة لألشخاص ذوى االعاقة‬

‫‪-10‬إر اق أحد املقتنداا اآليية على حقب ا حوا ‪:‬‬

‫‪188/39‬‬
 ‫‪ ‬ا رملة‪:‬‬
‫وثيقة الدواج يف حالة وجود نداع حو صحة الدواج‪ ،‬ويدقاا إثااا الدواج مبوجب اإلعالة‬ ‫‪‬‬
‫الشرعي أو عشهادة ميالد أحد االوالد يف احلاالا اليت جرا يها العادة على عدة يوثيق‬
‫الدواج ى الوحداا احمللية التى جيري يها العرف عدلا‪.‬‬
‫‪ ‬اإلعنة‪:‬‬
‫اإلعنة املطلقة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬إشهاد الطالق‬

‫اإلعنة املرتملة‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬وثيقة الدواج‬

‫‪ o‬شهادة و اة الدوج‬

‫‪ ‬اإلعن‪:‬‬
‫اإلعن الطالب‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬إ ادة من جهة التعليم مبا ال جياوز مرحلة الاةالوريوس أو الليقــــانس يثات التحاق االعن‬

‫الدي جاوز ســن احلادية والعشــرين وج يتجاوز ســن القــادســة والعشــرين‪ ،‬وإذا خلانت جهة‬

‫التعليم تاصـــــة أو تارج الاالد يعت مد اإل ادة من وزارة الرتع ية والتعليم أو التعليم ال عالي‬

‫حبقب ا حوا خبامت شعار اجلمهورية‬

‫اإلعن احلاصا على مؤها‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬الشهادة الدالة على احلصو على الاةالوريوس أو الليقانس لالعن الدي جتاوز سن احلادية‬

‫والعشــرين وج يالغ ســن القــادســة والعشــرين‪ ،‬أو الشــهادة الدالة على احلصــو على مؤها‬

‫نهائي أقا وذلا عالن قاة ملن جتاوز سن احلادية والع شرين وج يالغ سن الراععة والع شرين‪.‬‬

‫وإذا خلانت جهة التعليم تاصــــة أو تارج الاالد يعتمد الشــــهادة من وزارة الرتعية والتعليم أو‬

‫التعليم العالي حبقب ا حوا خبامت شعار اجلمهورية‬

‫‪188/40‬‬
 ‫اإلعن العاجد‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬شــهادة طاية من أحد ا طااء املتخصــصــني يفيد أن حالة االعن ال متنعه من صــرف معاشــه‬

‫عنفقه إذا خلان عجد االعن نتيجة اصاعته عأحد ا مراض العقلية أو النفقية ويقدة عطلب صرف‬

‫املعاش عإمسه‬

‫‪ ‬اإلتوة وا تواا‪:‬‬
‫طلب صرف احلقوق التأمينية للمقتفيدين على النموذج رقم (‪)29‬‬ ‫‪‬‬
‫اإلقرار املر ق عالنموذج رقم (‪ )54‬ععدة احلصو على أية دتو أترى خبالف املدونة‬ ‫‪‬‬
‫عالنموذج‪.‬‬
‫التقدة عاملقتنداا اآليية على حقب ا حوا ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬صايف الدتا اخلاضع للضرياة إذا خلان الدتا من مداولة مهنة أو نشاط مقتقا‬

‫‪ o‬عيان عالقيمة اإلجيارية للقرياط إذا خلان الدتا من أرض زراعية‬

‫‪ o‬عيان من الضرائب العقارية إذا خلان الدتا من عقار‬

‫‪ o‬عيان عريع االستثمار إذا خلان الدتا من ودائع لدى الانوك‬

‫‪ o‬عيان معاش إذا خلان املعاش املقــتحق من إدارة يأمني ومعاشــاا القواا املقــلحة أو إدارة‬

‫معاشاا الشرطة‬

‫‪ o‬شهاداا ميالد مميةنة والد ا تت‬

‫‪ o‬أو صور عطاقاا الرقم القومي والد ا تت و خلدلا عطاقة الرقم القومي للوالد‬

‫ثانياُ‪ :‬يعويض الد عة الواحدة‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫ذاا املقتنداا الواردة عالاند أوالً عاستثناء مقتنداا اثااا املعاش اآلتر أو‬ ‫‪‬‬

‫الدتا للمقتحقني‬

‫‪ -60‬طلب صرف املعاش بعد وفاة املؤمن عليه أو صاحب املعاش‪:‬‬

‫يف حالة اإلعن أو ا خ‬ ‫‪-‬‬

‫مقتنداا يقدة للعرض على اهليئة املعنية عالتأمني الصحي‬ ‫‪‬‬

‫‪188/41‬‬
 ‫طلب الصرف على النموذج رقم (‪)30‬‬ ‫‪‬‬

‫صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬ ‫‪‬‬

‫قرار اهليئة املعنية عالتأمني الصحى‬ ‫‪‬‬

‫إذا خلان القرار عاستحقاق اإلعن للمعاش‪ ،‬يدقدة املقتنداا اآليية‪:‬‬

‫موا قة الانا على التحويا على احلقاب اجلاري أو الاطاقة املد وعة مقدمًا (عطاقة ميده)‬ ‫‪‬‬

‫مر ق عها صورة من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصدرة للمحفةة االلةرتونية أو موا قة هيئة‬

‫الربيد على التحويا للحقاب اجلاري‬

‫يوخليا شهر عقاري ( عاة أو تاص) أو استيفاء منوذج يوخليا اهليئة يف حالة صرف املعاش‬ ‫‪‬‬

‫للوخليا على النموذج رقم (‪)37‬‬

‫إقرار معتمد من مأمور القجن إذا خلان املقتحق مقجوناً‬ ‫‪‬‬

‫قرار القوامة يف حالة يقدة القيم عطلب صرف املعاش‬ ‫‪‬‬

‫إقرار ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة أو عدة احلصو على معاش آتر وعدة القيد‬ ‫‪‬‬

‫عنقاعة مهنية‬

‫عيان الدتا يف حالة احلصو على دتا من عما لدى الغري إن وجد‬ ‫‪‬‬

‫عيان املعاش اآلتر إن وجد‬ ‫‪‬‬

‫عطاقة إثااا اإلعاقة واخلدماا املتةاملة إن وجدا‬ ‫‪‬‬

‫شهادة امليالد املميةنة‬ ‫‪‬‬

‫قرار اهليئة املعنية عالتأمني الصحي‬ ‫‪‬‬

‫إذا خلان القرار عاستحقاق ا خ املعاش‪ ،‬يدقدة املقتنداا الواردة يف استحقاق اإلعن عاإلضا ة إىل‬

‫املقتنداا اآليية‪:‬‬

‫طلب صرف احلقوق التأمينية على النموذج رقم ( ‪.) 29‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شهادة امليالد املميةنة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪188/42‬‬
 ‫صايف الدتا اخلاضع للضرياة إذا خلان الدتا من مداولة مهنة أو نشاط مقتقا‪.‬‬ ‫‪ ‬‬

‫عيان عالقيمة اإلجيارية للقرياط إذا خلان الدتا من أرض زراعية‪.‬‬ ‫‪ ‬‬

‫عيان من الضرائب العقارية إذا خلان الدتا من عقار‪.‬‬ ‫‪ ‬‬

‫عيان عريع االستثمار إذا خلان الدتا من ودائع لدى الانوك‪.‬‬ ‫‪ ‬‬

‫اإلقرار املر ق عالنموذج رقم (‪ )54‬ععدة احلصو على أية دتو أترى خبالف املدونة‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عالنموذج‪.‬‬

‫شهاداا ميالد مميةنة والد ا خ‬ ‫‪ ‬‬

‫أو صور عطاقاا الرقم القومي والد ا خ و خلدلا عطاقة الرقم القومي للوالد‪.‬‬ ‫‪ ‬‬

‫يف حالة اإلعنة‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫طلب صرف املعاش على النموذج رقم (‪)30‬‬ ‫‪‬‬

‫صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬ ‫‪‬‬

‫شهادة امليالد املميةنة‬ ‫‪‬‬

‫وثيقة الدواج وشهادة و اة الدوج يف حالة الرتما‬ ‫‪‬‬

‫إشهاد الطالق يف حالة الطالق‬ ‫‪‬‬

‫إقرار ععدة الدواج مند الرتما أو الطالق وحتى ياري يقديم طلب الصرف‬ ‫‪‬‬

‫إقرار ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة أو عدة احلصو على معاش آتر على النموذج‬ ‫‪‬‬

‫رقم (‪)52‬‬

‫عيان عالقيد يف النقاعة حبقب ا حوا‬ ‫‪‬‬

‫عيان الدتا يف حالة احلصو على دتا من عما لدى الغري‬ ‫‪‬‬

‫عيان املعاش اآلتر يف حالة إســــتحقاق معاش من القواا املقــــلحة أو إدارة معاشــــاا‬ ‫‪‬‬

‫الشرطة‬

‫موا قة الانا على التحويا على احلقــــاب اجلاري أو الاطاقة املد وعة مقد مًا (عطاقة‬ ‫‪‬‬

‫ميده) مر ق عها صــــورة من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصــــدرة للمحفةة االلةرتونية أو‬

‫موا قة هيئة الربيد على التحويا للحقاب اجلاري‬

‫‪188/43‬‬
‫يوخليا شــــهر عقاري ( عاة أو تاص) أو اســــتيفاء منوذج يوخليا اهليئة يف حالة صــــرف‬ ‫‪‬‬

‫املعاش للوخليا على النموذج رقم (‪)37‬‬

‫إقرار معتمد من مأمور القجن إذا خلان املقتحق مقجوناً‬ ‫‪‬‬

‫قرار القوامة يف حالة يقدة القيم عطلب صرف املعاش‬ ‫‪‬‬

‫عطاقة إثااا اإلعاقة واخلدماا املتةاملة إن وجدا‬ ‫‪‬‬

‫تت‪:‬‬ ‫يف حالة ا‬ ‫‪-‬‬

‫ير ق املقتنداا املطلوعة يف حالة استحقاق االعنة جبانب املقتنداا التالية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫طلب صرف املعاش على النموذج رقم ( ‪) 30‬‬ ‫‪‬‬

‫شهادة امليالد املميةنة‬ ‫‪‬‬

‫صايف الدتا اخلاضع للضرياة إذا خلان الدتا من مداولة مهنة أو نشاط مقتقا‬ ‫‪‬‬

‫عيان عالقيمة اإلجيارية للقرياط إذا خلان الدتا من أرض زراعية‬ ‫‪‬‬

‫عيان من الضرائب العقارية إذا خلان الدتا من عقار‬ ‫‪‬‬

‫عيان عريع االستثمار إذا خلان الدتا من ودائع لدى الانوك‬ ‫‪‬‬

‫اإلقرار املر ق عالنموذج رقم (‪ )54‬ععدة احلصو على أية دتو أترى خبالف‬ ‫‪‬‬

‫املدونة عالنموذج‬

‫شهاداا ميالد مميةنة والد ا تت‬ ‫‪‬‬

‫أو صور عطاقاا الرقم القومي والد ا تت و خلدلا عطاقة الرقم القومي للوالد‬ ‫‪‬‬

‫‪ -61‬قط معاش املستحقني وصرف املنحة‪:‬‬

‫يف حالة الو اة‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫عيان وزارة الصحة مبا يفيد و اة املقتحق (عن طريق الرعط االلةرتونى) ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫شهادة الو اة أو مقتخرج رمسي منها أو ملخص معتمد لشهادة الو اة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يف حالة احلصو على معاش آتر ذو أولوية أعلى‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪188/44‬‬
 ‫عيان املعاش (القواا املقلحة – ضااط الشرطة)‬ ‫‪‬‬

‫يف حالة علوغ اإلعن أو ا خ سن قطع املعاش‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫اســـتيفاء إقرار من القائم عالصـــرف أو املقـــتحق ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة وعدة‬ ‫‪‬‬
‫احلصو على معاش آتر أو عيان القيد عأحد النقاعاا املهنية حبقب ا حوا‬
‫صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية‬ ‫‪‬‬
‫طلب صرف منحة القطع على النموذج رقم (‪)32‬‬ ‫‪‬‬
‫املؤها الدراسي إن وجد‬ ‫‪‬‬
‫يف حالة التحاق اإلعن أو ا خ ععما أو مداولة مهنة‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫تطاب عاداية مداولة املهنة من مأمورية ضرائب املهن احلرة أو املهن غري التجارية‬ ‫‪‬‬

‫أو تطاب من النقاعة املختصة عتاري القيد يف جدو املشتغلني‬

‫تطاب من جهة العما عاداية العما لديها أو صـــورة من عقد العما أو صـــورة من يأشـــرية‬ ‫‪‬‬

‫القفر يف حالة االشتغا تارج الاالد‬

‫صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية‬ ‫‪‬‬

‫طلب صرف منحة القطع على النموذج رقم (‪)32‬‬ ‫‪‬‬

‫يف حالة زوا حالة العجد لإلعن أو ا خ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫قرار اللجنة الطاية عاهليئة املعنية عالتأمني الصحي عدوا حالة العجد‬ ‫‪‬‬

‫صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية‬ ‫‪‬‬

‫طلب صرف منحة القطع على النموذج رقم (‪)32‬‬ ‫‪‬‬

‫إقرار ععدة اإللتحاق عالعما أو مداولة املهنة يف حالة عدة اإلشتغا‬ ‫‪‬‬

‫يف حالة انتفاء شرط من شروط اإلعالة عالنقاة لألخ أو ا تت‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫املقتند املثات إلنتفاء أى شرط من شروط اإلعالة‬ ‫‪‬‬

‫يف حالة زواج اإلعنة أو ا تت‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫عياناا الدواج يف حالة ورودها للهيئة من جهاا الرعط اإللةرتوني‬ ‫‪‬‬
‫أو عقد الدواج‬ ‫‪‬‬

‫‪188/45‬‬
 ‫أو اإلعالة الشــــرعي أو شــــهادة ميالد أحد االوالد يف احلاالا اليت جرا يها العادة على‬ ‫‪‬‬
‫عدة يوثيق الدواج ى الوحداا احمللية التى جيري يها العرف عدلا‬

‫أو عقد الدواج العريف‬ ‫‪‬‬

‫أو حترياا ققـــم الشـــرطة اليت يفيد زواج اإلعنة أو ا تت‪ ،‬ويتم خماطاة أصـــحاب الشـــأن‬ ‫‪‬‬
‫لتقديم صورة من وثيقة أو عقد الدواج‬
‫إقرار ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة‬ ‫‪‬‬
‫صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحقة على أن يةون سارية‬ ‫‪‬‬
‫طلب صرف منحة الدواج على النموذج رقم (‪)32‬‬ ‫‪‬‬

‫يف حالة زواج ا رملة أو ا رما أو املطلقة‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫عياناا الدواج يف حالة ورودها للهيئة من جهاا الرعط اإللةرتوني‬ ‫‪‬‬

‫أو عقد الدواج أو عقد الدواج العريف‬ ‫‪‬‬

‫أو اإلعالة الشـــرعي أو شـــهادة ميالد أحد االوالد يف احلاالا اليت جرا يها العادة على‬ ‫‪‬‬

‫عدة يوثيق الدواج ى الوحداا احمللية التى جيري يها العرف عدلا‬

‫أو حتر ياا ققــــم الشــــر طة اليت يف يد زواج ا رم لة أو ا ر ما أو املطل قة‪ ،‬ويتم خماط اة‬ ‫‪‬‬

‫أصحاب الشأن لتقديم صورة من وثيقة أو عقد الدواج‬

‫صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية‬ ‫‪‬‬

‫‪ -62‬طلب صرف إعانة الفقد‪:‬‬

‫‪ -1‬املقتنداا الواردة خبدمة طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالا املقتفيدين‬

‫‪ -2‬صورة رمسية من حمضر الشرطة احملرر عند الفقد‬
‫‪ -3‬شهادة معتمدة من ققم الشرطة املختص عأن املفقود ج يعثر عليه تال ثالثة أشهر من ياري الفقد‬
‫‪ -4‬شـــهادة معتمدة من جهة العما التاعع هلا املؤمن عليه يوضـــح يفصـــيليًا نوع العما الدي قد أثناء يأديته؛‬
‫وذلا إذا خلان الفقد أثناء يأدية العما ( يف حالة قد املؤمن عليه)‬

‫‪188/46‬‬
 ‫‪ -63‬متابعة حالة املفقود‪:‬‬

‫يف حالة‪ :‬واا أرعع سنواا أو ثاوا الو اة احلقيقية أو احلةمية‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫املقتنداا الواردة خبدمة طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالا املقتفيدين‬

‫يف حالة‪ :‬ظهور املفقود حيًا‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -1‬التقدة عإقرار يفيد ظهور املؤمن عليه أو صاحب املعاش حيًا‬
‫‪ -2‬حمضر التحقيق مع املؤمن عليه‬

‫‪ -64‬طلب صرف نفقة شرعية‪:‬‬

‫يف حالة ورود الطلب من صاحب الشأن أو جهة عما املؤمن عليه‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -1‬طلب من مقتحق النفقة على النموذج رقم ( ‪) 56‬‬

‫‪ -2‬أصا القند التنفيدي املعلن للحةم (الصيغة ا وىل التنفيدية للحةم)‬

‫‪ -3‬صورة عطاقة الرقم القومي للقائم عصرف النفقة على أن يةون سارية‬
‫‪ -4‬صورة شهادة امليالد ملقتحق النفقة القاصر‬
‫‪ -5‬موا قة الانا على التحويا على احلقــــاب اجلاري أو الاطاقة املد و عة مقد مًا (عطاقة ميده)‬
‫مر ق عه صــــورة من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصــــدرة للمحفةة االلةرتونية أو موا قة هيئة‬
‫الربيد على التحويا للحقاب اجلاري‬

‫يف حالة ورود تطاب من عنا ناصر االجتماعي‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -1‬تطاب من عنا ناصر االجتماعي‬

‫‪ -2‬صورة طاق االصا من الصيغة ا ولي التنفيدية حلةم النفقة وما يفيد متاة االعالن‬

‫‪ -65‬طلب صرف مستحقات معالة أو موقوفة‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب صرف املقتحقاا املوقو ة أو املعالة على النموذج رقم ( ‪) 56‬‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫‪188/47‬‬
 ‫‪ -3‬املقتند املطلوب لدوا ساب التعلية أو اإليقاف‬

‫‪ -66‬طلب منح أو حتسني معاش بصفة استثنائية‪:‬‬

‫املؤمن عليه املنتهية تدمته عاجلهاز اإلداري للدولة والقطاع العاة وقطاع ا عما العاة وج يتوا ر يه‬ ‫‪-‬‬
‫شروط استحقاق املعاش أو املقتحقني عنه‪:‬‬
‫صاحب املعاش من العاملني القاعقني عاجلهاز اإلداري للدولة والقطاع العاة وقطاع ا عما العاة أو أو‬ ‫‪-‬‬
‫املقتحقني عنه‪:‬‬
‫أرملة وأوالد االعن املعاق املتو ى إذا خلان مقتحق للمعاش حا حيايه للعجد عن الةقب مدى‬ ‫‪-‬‬
‫احلياة‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب منح معاش استثنائي أو حتقني املعاش عصفة استثنائية‬

‫‪ -2‬حبث اجتماعي معتمد من مةتب التضامن االجتماعي موضح عه الةروف االجتماعية ( إذا‬
‫خلان طلب املنح أو التحقني لةروف اجتماعية)‬
‫‪ -3‬شهادة معتمدة من احد اللجان الطاية التاععة للهيئة املعنية عالتأمني الصحي أو أحد‬
‫املقتشفياا احلةومية موضح عها احلالة املرضية لصاحب الشأن ( إذا خلان طلب املنح أو‬
‫التحقني لةروف مرضية)‬
‫‪ -4‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‪ ،‬أو شهادة امليالد املميةنة للمقتحق‬
‫يف حالة عدة وجود عطاقة الرقم القومي‬

‫من قدة تدماا جليلة للاالد أو املقتحقني عنه‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -1‬طلب منح أو حتقني معاش عصفة استثنائية‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬
‫‪ -3‬القرار الصادر من القلطة املختصة عشأن من قدة تدماا جليله للاالد‬

‫قدامى النقاعيني أو أسرهم‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -1‬طلب منح معاش استثنائي أو حتقينه عصفة استثنائية‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‪ ،‬أو شهادة امليالد املميةنة للمقتحق يف‬
‫حالة عدة وجود عطاقة الرقم القومي‬
‫‪ -3‬قرار اللجنة املُشةلة عالقانون رقم ‪ 80‬لقنة ‪ 1973‬عتةريم قدامى النقاعيني‬

‫‪188/48‬‬
‫حتقني معاشاا أسر شهداء اإلرهاب من رجا الشرطة ومنح أو حتقني معاشاا أسر شهداء اإلرهاب من‬ ‫‪-‬‬
‫املدنيني‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب حتقني أو منح معاش عصفة استثنائية‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‪ ،‬أو شهادة امليالد املميةنة للمقتحق يف‬
‫حالة عدة وجود عطاقة الرقم القومي‬
‫‪ -3‬قرار القلطة املختصة عاعتاار حالة الو اة من حاالا االستشهاد جراء العملياا اإلرهاعية‬

‫منح وحتقني املعاشاا عصفة استثنائية لضحايا الةوارث العامة‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -1‬طلب منح أو حتقني معاش عصفة استثنائية‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬
‫‪ -3‬القرار الصادر من القلطة املختصة‬

‫‪ -67‬طلب صرف معاش مرتد‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب صرف املعاش املريد على النموذج رقم (‪)56‬‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‬

‫‪ -68‬طلب تعديل جهة صرف املعاش‪:‬‬

‫‪ -1‬طلب يعديا جهة صرف املعاش على النموذج رقم ( ‪) 49‬‬

‫‪ -2‬صورة عطاقة الرقم القومي لصاحب الشأن على أن يةون ساريه‬
‫‪ -3‬موا قة الانا على التحويا على احلقاب اجلاري أوالاطاقة املد وعة مقدمًا (عطاقة ميده) مر ق عها‬
‫صورة من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصدرة للمحفةة االلةرتونية أو موا قة هيئة الربيد على‬
‫التحويا للحقاب اجلاري‬
‫‪ -4‬موا قة الانا على إيقاف التحويا يف حالة أن جهة الصرف احلالية أحد الانوك‬

‫‪ -69‬طلب تغيري القائم بالصرف‪:‬‬

‫‪188/49‬‬
 ‫‪ -1‬طلب يغيري القائم عالصرف على النموذج رقم (‪ )51‬مر قاً عه املقتنداا اآليية‪:‬‬ ‫‪-5‬‬
‫‪ -2‬موا قة الانا على التحويا على احلقاب اجلاري أو الاطاقة املد وعة مقدمًا (عطاقة ميده) مر ق‬
‫عها صورة من الاطاقة أو تطاب اجلهة املصدرة للمحفةة االلةرتونية أو موا قة هيئة الربيد على‬
‫التحويا للحقاب اجلاري‬
‫‪ -3‬صورة عطاقة الرقم القومي على أن يةون سارية‪ ،‬أو جواز القفر للقائم عالنقاة لألجانب‬

‫‪ -‬يف حالة يغيري اسم القائم عالصرف مبوجب يوخليا‪:‬‬

‫‪ .1‬صورة يوخليا الشهر العقاري (عاة او تاص) مع إطالع املوظف املختص على أصا التوخليا‬
‫‪ .2‬أو طلب صرف املعاش عالتوخليا على النموذج رقم (‪)37‬‬

‫‪ -‬يف حالة يغيري اسم القائم عالصرف لصاحب املعاش أو املقتحق املقجون‪:‬‬

‫‪ .1‬إقرار من صاحب املعاش أو املقتحق املقجون عتعيني قائم عصرف املعاش عنه معتمد من مأمور‬
‫القجن املوجود عه‬

‫‪ -‬يف حالة يغيري اسم القائم عالصرف مبوجب قرار وصاية أو قرار قوامة‪:‬‬

‫‪ .1‬صورة رمسية من قرار الوصاية‪.‬‬

‫‪ .2‬أو صورة رمسية من قرار القوامة‬

‫‪ -70‬طلب جتديد الصرف بالتوكيل‪:‬‬

‫‪ .1‬إقرار عاستمرار التوخليا على النموذج رقم (‪)38‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة رقم قومي للموخلا على أن يةون سارية‬

‫‪ -71‬اإلبالغ عن التحاق مستحق املعاش بعمل أو مزاولة مهنة‪:‬‬

‫‪ .1‬صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية‪.‬‬

‫‪ .2‬إقرار حبدوث يغيري يف شروط استحقاق املعاش على النموذج رقم (‪ )36‬مر ق َا عه أحد املقتنداا‬

‫اآليية‪:‬‬

‫‪188/50‬‬
‫املقتنداا الواردة حباالا التحاق املقتحقني من غري ئة ا راما ععما أو مداولة مهنة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تطاب من جهة العما عقيمة الدتا ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يأشرية القفر يف حالة االشتغا تارج الاالد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عيان من النقاعة املختصة عتاري القيد يف جداو املشتغلني‬ ‫‪‬‬
‫عيان عاداية مداولة املهنة من مأمورية ضرائب املهن احلرة أو املهن غري التجارية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -72‬طلب إنتفاع األرملة بالتأمني الصحى‪:‬‬

‫‪ .1‬صورة عطاقة الرقم القومى على أن يةون سارية‬

‫‪ .2‬منوذج إنتفاع ا رملة عأحةاة التأمني الصحى منوذج (‪ 99‬مةرر)‬
‫‪ .3‬عدد (‪ )2‬صورة شخصية لألرملة‬

‫‪ -73‬إعادة صرف املعاش‪:‬‬

‫‪ -‬إعادة الصرف لإلعن أوا خ العاجد عند جتديد الةشف الطاى (القومقيون )‪:‬‬

‫‪ .1‬صورة عطاقة الرقم القومى على أن يةون سارية‬

‫‪ .2‬طلب استمرار صرف املعاش‬
‫‪ .3‬إقرار ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة أو عدة احلصو على معاش آتر على النموذج رقم‬
‫(‪)52‬‬

‫‪ -‬حالة إعادة مراعاة حدود اجلمع عني املعاش والدتا‪:‬‬

‫‪ .1‬صورة عطاقة الرقم القومى على أن يةون سارية‬

‫‪ .2‬طلب استمرار صرف املعاش‬
‫‪ .3‬تطاب عقيمة ا جر من جهة العما مبراعاة ما ورد عأحةاة املادة (‪ )269‬من الالئحة التنفيدية‬
‫للقانون عشأن املقصود عصا ى الدتا‬
‫‪ .4‬صايف الدتا اخلاضع للضرياة إذا خلان الدتا من مداولة مهنة أو نشاط مقتقا‬

‫‪ -‬حالة يرك العما أوانتهاء مداولة املهنة‪:‬‬

‫‪188/51‬‬
 ‫‪ .1‬صورة عطاقة الرقم القومى على أن يةون سارية‬
‫‪ .2‬طلب استمرار صرف املعاش‬
‫‪ .3‬إقرار ععدة اإللتحاق ععما أو مداولة مهنة أو عدة احلصو على معاش آتر على النموذج رقم‬
‫(‪)52‬‬
‫‪ .4‬صورة عطاقة اخلدماا املتةاملة لدوي اإلعاقة‬
‫‪ .5‬تطاب جهة العما عرتك العما‬
‫‪ .6‬تطاب عإلغاء يرتيص املداولة‬
‫‪ .7‬تطاب من مصلحة الضرائب يفيد ياري التوقف خللى‬
‫‪ .8‬تطاب عتاري النقا جلداو غري املشتغلني أو إلغاء القيد أو اعتدا املهنة‬

‫‪ -74‬طلب مراجعة حساب احلقوق التأمينية‪:‬‬

‫‪ .1‬صورة عطاقة الرقم القومى على ان يةون سارية‪.‬‬

‫‪ .2‬طلب مراجعة حقاب احلقوق التأمينية على النموذج رقم ( ‪.) 55‬‬
‫‪ .3‬املقتنداا املؤيدة للطلب إن وجدا‪.‬‬

‫‪ -75‬طلب تعديل عنوان ‪ /‬رقم تليفون صاحب معاش أو املستفيد‪:‬‬

‫‪ .1‬طلب يعديا العنوان ‪ /‬رقم التليفون على النموذج رقم (‪.)48‬‬

‫‪ .2‬صورة عطاقة الرقم القومي لصاحب الشأن على أن يةون سارية‪.‬‬

‫‪188/52‬‬
 ‫ساععاً‪ :‬اخلدماا املقدمة من اهليئة‬
‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫أوالً‪ :‬اخلدماا التأمينية الفورية‬
‫احلصو على عيان معاش‬ ‫‪1‬‬
‫إصدار اخلطاعاا أو مقتخرجاا احلاسب اآللي‬ ‫‪2‬‬
‫اعتماد استمارة عطاقة حتقيق الشخصية‬ ‫‪3‬‬
‫طلب مناذج اهليئة ( مطاوعاا ذاا قيمة )‬ ‫‪4‬‬
‫طلب استخراج الاطاقة العالجية لصاحب املعاش‬ ‫‪5‬‬

‫ثانياً‪ :‬تدماا أصحاب ا عما واملنشأا‬

‫طلب إشرتاك منشأة‬ ‫‪1‬‬
‫املنشوا الفردية ومالك شرخلاا الشخص الواحد‬ ‫‪1.1‬‬
‫شرخلاا ا شخاص (التضامن – التوصية الاقيطة )‬ ‫‪1.2‬‬
‫شرخلاا ا موا (املقاهمة – التوصية عا سهم – ذاا املقئولية احملدودة)‬ ‫‪1.3‬‬
‫الوخلالء التجاريون‬ ‫‪1.4‬‬
‫أصحاب وسائا النقا اآللية لألشخاص أو الاضائع مبا يف ذلا وسائا النقا الربى والنهري والاحري‬
‫‪1.5‬‬
‫واجلوي‬
‫أصحاب وسائا النقا الربي لألشخاص واليت يعما عاستخداة يةنولوجيا املعلوماا‬ ‫‪1.6‬‬
‫أصحاب مراخلب الصيد امليةانيةية أو الشراعية‬ ‫‪1.7‬‬
‫أصحاب املخاعد الالدية‬ ‫‪1.8‬‬
‫طلب إنهاء إشرتاك منشأة‬ ‫‪2‬‬
‫املنشوا الفردية ومالك شرخلاا الشخص الواحد‬ ‫‪2.1‬‬
‫شرخلاا ا شخاص (التضامن – التوصية الاقيطة )‬ ‫‪2.2‬‬
‫شرخلاا ا موا (املقاهمة – التوصية عا سهم – ذاا املقئولية احملدودة)‬ ‫‪2.3‬‬
‫الوخلالء التجاريون‬ ‫‪2.4‬‬
‫أصحاب وسائا النقا اآللية لألشخاص أو الاضائع مبا يف ذلا وسائا النقا الربى والنهري والاحري‬
‫‪2.5‬‬
‫واجلوي‬

‫‪188/53‬‬
 ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫أصحاب وسائا النقا الربي لألشخاص واليت يعما عاستخداة يةنولوجيا املعلوماا‬ ‫‪2.6‬‬
‫أصحاب مراخلب الصيد امليةانيةية أو الشراعية‬ ‫‪2.7‬‬
‫أصحاب املخاعد الالدية‬ ‫‪2.8‬‬
‫إتطار يغيري يف عياناا املنشأة‬ ‫‪3‬‬
‫إتطار عدمج منشأيني أو أخلثر‬ ‫‪4‬‬
‫إتطار عن عملية مقاولة‬ ‫‪5‬‬
‫االعرتاض على النقاة املقدرة عن عملية مقاولة‬ ‫‪6‬‬
‫طلب الرتتيص ملنشأة عإنشاء جهاز يأمني اجتماعي‬ ‫‪7‬‬
‫طلب عرض علي جلنة حبث اعرتاضاا أصحاب ا عما‬ ‫‪8‬‬
‫يققيط مديونية صاحب عما ( ياعع تدماا ر ع احلجد اإلدارى )‬ ‫‪9‬‬
‫طلب ر ع احلجد‬ ‫‪10‬‬
‫طلب التصاحل يف اجلنح‬ ‫‪11‬‬
‫طلب ختفيض إشرتاخلاا يأمني إصاعاا العما ويأمني املرض (احلقوق املالية)‬ ‫‪12‬‬
‫طلب ختفيض إشرتاخلاا يأمني إصاعاا العما ويأمني املرض (العالج والرعاية الطاية)‬ ‫‪13‬‬
‫طلب العرض على جلان حص املنازعاا ( مقتنداا املنازعاا للحاالا العامة الناشئة عن يطايق‬
‫‪14‬‬
‫أحةاة قانون التأميناا االجتماعية واملعاشاا )‬
‫طلب االعرتاض على قرار اللجنة الفنية للمقاوالا‬ ‫‪15‬‬
‫طلب حتويا الرصيد الدائن إىل منشأة مدينة‬ ‫‪16‬‬
‫طلب يقوية عاخلصم على حقاب املنشأة‬ ‫‪17‬‬
‫طلب اسرتداد املاالغ املقددة عالديادة‬ ‫‪18‬‬

‫ثالثاً‪ :‬تدماا املؤمن عليه‬

‫طلب إشرتاك مؤمن عليه من غري أصحاب ا جور احلةمية‬ ‫‪1‬‬
‫املؤمن عليهم من العاملني يف اجلهاز اإلداري للدولة واهليئاا العامة واملؤسقاا العامة والقطاع‬
‫‪1.1‬‬
‫العاة‬
‫املؤمن عليهم من العاملني يف القطاع اخلاص‬ ‫‪1.2‬‬
‫املؤمن عليهم من أصحاب ا عما ومن يف حةمهم‬ ‫‪1.3‬‬

‫‪188/54‬‬
 ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫ا عضاء املنتجون يف اجلمعياا التعاونية‬ ‫‪1.3.1‬‬
‫مالك العقاراا املانية الدين ال يقا نصيب خلا منهم من الدتا القنوي املتخد أساساً لرعط الضرياة‬
‫‪1.3.2‬‬
‫عن ئة احلد ا دنـى جر االشرتاك‬
‫املشتغلون عاملهن احلرة وأعضاء النقاعاا املهنية‬ ‫‪1.3.3‬‬
‫مالك وحائدو ا راضي الدراعية مبا ال يقا عن دان‬ ‫‪1.3.4‬‬
‫الوخلالء التجاريون‬ ‫‪1.3.5‬‬
‫املأذونون الشرعيون واملوثقون املنتدعون من غري الرهاان‬ ‫‪1.3.6‬‬
‫العمد واملشاي‬ ‫‪1.3.7‬‬
‫املرشدون وا دالء القياحيون وقصاصوا ا ثر‬ ‫‪1.3.8‬‬
‫الققاوسة والشمامقة املةرسون‬ ‫‪1.3.9‬‬
‫‪ 1.3.10‬ا دعاء والفنانون‬
‫‪ 1.3.11‬أصحاب الصناعاا املندلية والايئية والريفية وا سرية‬
‫املؤمن عليهم من العاملني املصريني عاخلارج‬ ‫‪1.4‬‬
‫املؤمن عليهم من العمالة غري املنتةمة‬ ‫‪1.5‬‬
‫إنهاء إشرتاك مؤمن عليه من غري أصحاب االجور احلةمية‬ ‫‪2‬‬
‫املؤمن عليهم من العاملني يف اجلهاز اإلداري للدولة واهليئاا العامة واملؤسقاا العامة والقطاع‬
‫‪2.1‬‬
‫العاة‬
‫املؤمن عليهم من العاملني يف القطاع اخلاص‬ ‫‪2.2‬‬
‫املؤمن عليهم من أصحاب ا عما ومن يف حةمهم‬ ‫‪2.3‬‬
‫ا عضاء املنتجون يف اجلمعياا التعاونية‬ ‫‪2.3.1‬‬
‫مالك العقاراا املانية الدين ال يقا نصيب خلا منهم من الدتا القنوي املتخد أساساً لرعط الضرياة‬
‫‪2.3.2‬‬
‫عن ئة احلد ا دنـى جر االشرتاك‬
‫املشتغلون عاملهن احلرة وأعضاء النقاعاا املهنية‬ ‫‪2.3.3‬‬
‫مالك وحائدو ا راضي الدراعية مبا ال يقا عن دان‬ ‫‪2.3.4‬‬
‫الوخلالء التجاريون‬ ‫‪2.3.5‬‬
‫املأذونون الشرعيون واملوثقون املنتدعون من غري الرهاان‬ ‫‪2.3.6‬‬

‫‪188/55‬‬
 ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫العمد واملشاي‬ ‫‪2.3.7‬‬
‫املرشدون وا دالء القياحيون وقصاصوا ا ثر‬ ‫‪2.3.8‬‬
‫الققاوسة والشمامقة املةرسون‬ ‫‪2.3.9‬‬
‫‪ 2.3.10‬ا دعاء والفنانون‬
‫‪ 2.3.11‬أصحاب الصناعاا املندلية والايئية والريفية وا سرية‬
‫املؤمن عليهم من العاملني املصريني عاخلارج‬ ‫‪2.4‬‬
‫املؤمن عليهم من العمالة غري املنتةمة‬ ‫‪2.5‬‬
‫طلب إشرتاك مؤمن عليه من أصحاب ا جور احلةمية‬ ‫‪3‬‬
‫عما املقاوالا‬ ‫‪3.1‬‬
‫عما النقا الربي‬ ‫‪3.2‬‬
‫عما الصيد‬ ‫‪3.3‬‬
‫عما املخاعد الالدية‬ ‫‪3.4‬‬
‫إنهاء إشرتاك مؤمن عليه من أصحاب االجور احلةمية‬ ‫‪4‬‬
‫عما املقاوالا‬ ‫‪4.1‬‬
‫عما النقا الربي‬ ‫‪4.2‬‬
‫عما الصيد‬ ‫‪4.3‬‬
‫عما املخاعد الالدية‬ ‫‪4.4‬‬
‫طلب اإلشرتاك يف نةاة املعاش االضايف‬ ‫‪5‬‬
‫حتديث أجور املؤمن عليهم‬ ‫‪6‬‬
‫طلب حقاب مدة (شراء مدة)‬ ‫‪7‬‬
‫يعديا عياناا املؤمن عليه‬ ‫‪8‬‬
‫إعداء الرغاة يف اإلشرتاك عن اإلجازة اخلاصة للعاملني عالقطاع احلةومي‬ ‫‪9‬‬
‫إتطار نقا املؤمن عليه من رع تر‬ ‫‪10‬‬
‫النداع على إنهاء تدمة املؤمن عليه‬ ‫‪11‬‬
‫سداد اإلشرتاخلاا واالققاط واملاالغ املقتحقة‬ ‫‪12‬‬
‫سداد إشرتاخلاا اإلجازة اخلاصة‬ ‫‪13‬‬

‫‪188/56‬‬
 ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫طلب يققيط املاالغ املقتحقة‬ ‫‪14‬‬
‫طلب أداء القيمة احلالية لألققاط‬ ‫‪15‬‬
‫طلب ضم املدة القاعقة‬ ‫‪16‬‬
‫طلب يقجيا رقم يأميين‬ ‫‪17‬‬
‫طلب يعديا ئة دتا اإلشرتاك‬ ‫‪18‬‬
‫يعديا ئة دتا االشرتاك إىل أي من ئاا الدتا ا على‬ ‫‪18.1‬‬
‫يعديا ئة دتا اإلشرتاك إىل ئة الدتا ا قا مااشرة‬ ‫‪18.2‬‬
‫يعديا دتا مدد االشرتاك الفعلية مند عدء اشرتاك املؤمن عليه يف النةاة إىل دتا اشرتاخله يف‬
‫‪18.3‬‬
‫ياري طلب التعديا‬
‫يعديا دتا مدد االشرتاك الفعلية مند عدء اشرتاك املؤمن عليه يف النةاة إىل أي دتا أعلى‬ ‫‪18.4‬‬
‫يعديا ععض ئاا االشرتاك عالتتاعع من أوىل املدد إىل ئة أعلى‬ ‫‪18.5‬‬

‫راععاً‪ :‬تدماا الاطالة و إصاعة العما واملرض والعجد‬

‫طلب صرف يعويض الاطالة‬ ‫‪1‬‬
‫إيقاف صرف يعويض الاطالة‬ ‫‪2‬‬
‫إتطار عن وقوع إصاعة العما‬ ‫‪3‬‬
‫اإلصاعة عأحد ا مراض املهنية‬ ‫‪3.1‬‬
‫اإلصاعة نتيجة حادث أثناء العما أو عقااه أو حادث طريق‬ ‫‪3.2‬‬
‫إتطار عن وقوع إصاعة عما تارج الاالد‬ ‫‪3.3‬‬
‫إتطار إصاعة عما ناجتة عن اإلجهاد‬ ‫‪3.4‬‬
‫طلب التةلم من قرار جلنة اإلجهاد‬ ‫‪4‬‬
‫طلب صرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا يف حالة اإلصاعة‬ ‫‪5‬‬
‫طلب صرف يعويض ا جر (إصاعي ‪ -‬مرضي) املنصرف نياعة عن اهليئة‬ ‫‪6‬‬
‫طلب إعادة الفحص الطيب‬ ‫‪7‬‬
‫عرض املؤمن عليه على جلنة العجد ( املرضى )‬ ‫‪8‬‬
‫عرض املؤمن عليه على جلنة العجد ( اإلصاعى )‬ ‫‪9‬‬
‫طلب عرض املؤمن عليه على اللجنة اخلماسية‬ ‫‪10‬‬

‫‪188/57‬‬
 ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫طلب صرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا يف حالة املرض‬ ‫‪11‬‬
‫طلب العرض على جلنة التحةيم الطيب‬ ‫‪12‬‬
‫طلب العرض على جلان حص املنازعاا (مقتنداا املنازعاا اخلاصة حباالا عجد اإلعن أو ا خ‬
‫‪13‬‬
‫العاجد عن الةقب)‬
‫طلب صرف إعانة العجد (إعانة املرا ق)‬ ‫‪14‬‬
‫طلب إعادة النةر يف قرار جلنة العجد على صرف إعانة العجد (إعانة املرا ق)‬ ‫‪15‬‬
‫طلب عرض اإلعن أو ا خ على جلنة العجد‬ ‫‪16‬‬
‫مقتنداا يقدة للعرض على اهليئة املعنية عالتأمني الصحي‬ ‫‪16.1‬‬
‫مقتنداا يقدة ععد قرار اهليئة املعنية عالتأمني الصحي عاستحقاق اإلعن للمعاش‬ ‫‪16.2‬‬
‫مقتنداا يقدة ععد قرار اهليئة املعنية عالتأمني الصحي عاستحقاق ا خ للمعاش‬ ‫‪16.3‬‬

‫تامقاً‪ :‬تدماا أصحاب املعاشاا واملقتفيدين‬

‫طلب صرف مقتحقاا يأمينية للمؤمن عليه‬ ‫‪1‬‬
‫صرف املعاش‬ ‫‪1.1‬‬
‫صرف التعويض‬ ‫‪1.2‬‬
‫طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالا املقتفيدين‬ ‫‪2‬‬
‫صرف املعاش‬ ‫‪2.1‬‬
‫صرف التعويض‬ ‫‪2.2‬‬
‫طلب صرف املعاش ععد و اة املؤمن عليه أو صاحب املعاش‬ ‫‪3‬‬
‫يف حالة اإلعن أو ا خ‬ ‫‪3.1‬‬
‫مقتنداا يقدة للعرض على اهليئة املعنية عالتأمني الصحي‬ ‫‪3.1.1‬‬
‫مقتنداا يقدة ععد قرار اهليئة املعنية عالتأمني الصحي عاستحقاق اإلعن للمعاش‬ ‫‪3.1.2‬‬
‫مقتنداا يقدة ععد قرار اهليئة املعنية عالتأمني الصحي عاستحقاق ا خ للمعاش‬ ‫‪3.1.3‬‬
‫يف حالة اإلعنة‬ ‫‪3.2‬‬
‫يف حالة ا تت‬ ‫‪3.3‬‬
‫قطع معاش املقتحقني وصرف املنحة‬ ‫‪4‬‬
‫يف حالة الو اة‬ ‫‪4.1‬‬

‫‪188/58‬‬
 ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫يف حالة احلصو على معاش آتر ذو أولوية أعلى‬ ‫‪4.2‬‬
‫يف حالة علوغ اإلعن أو ا خ سن قطع املعاش‬ ‫‪4.3‬‬
‫يف حالة التحاق اإلعن أو ا خ ععما أو مداولة مهنة‬ ‫‪4.4‬‬
‫يف حالة زوا حالة العجد لإلعن أو ا خ‬ ‫‪4.5‬‬
‫يف حالة انتفاء شرط من شروط اإلعالة عالنقاة لألخ أو ا تت‬ ‫‪4.6‬‬
‫يف حالة زواج اإلعنة أو ا تت‬ ‫‪4.7‬‬
‫يف حالة زواج ا رملة أو ا رما أو املطلقة‬ ‫‪4.8‬‬
‫طلب صرف إعانة الفقد‬ ‫‪5‬‬
‫متاععة حالة املفقود‬ ‫‪6‬‬
‫يف حالة‪ :‬واا أرعع سنواا أو ثاوا الو اة احلقيقية أو احلةمية‬ ‫‪6.1‬‬
‫يف حالة‪ :‬ظهور املفقود حيًا‬ ‫‪6.2‬‬
‫طلب صرف نفقة شرعية‬ ‫‪7‬‬
‫يف حالة ورود الطلب من صاحب الشأن أو جهة عما املؤمن عليه‬ ‫‪7.1‬‬
‫يف حالة ورود تطاب من عنا ناصر االجتماعي‬ ‫‪7.2‬‬
‫طلب صرف املقتحقاا املوقوف صر ها أو املعالة‬ ‫‪8‬‬
‫طلب منح املعاش أو حتقينه عصفة استثنائية‬ ‫‪9‬‬
‫املؤمن عليه املنتهية تدمته عاجلهاز اإلداري للدولة والقطاع العاة وقطاع ا عما العاة وج يتوا ر‬
‫‪9.1‬‬
‫يه شروط استحقاق املعاش أو املقتحقني عنه‬
‫صاحب املعاش من العاملني القاعقني عاجلهاز اإلداري للدولة والقطاع العاة وقطاع ا عما العاة أو‬
‫‪9.2‬‬
‫أو املقتحقني عنه‬
‫أرملة وأوالد االعن املعاق املتو ى إذا خلان مقتحق للمعاش حا حيايه للعجد عن الةقب مدى‬
‫‪9.3‬‬
‫احلياة‬
‫من قدة تدماا جليلة للاالد أو املقتحقني عنه‬ ‫‪9.4‬‬
‫قدامى النقاعيني أو أسرهم‬ ‫‪9.5‬‬
‫حتقني معاشاا أسر شهداء اإلرهاب من رجا الشرطة ومنح أو حتقني معاشاا أسر شهداء اإلرهاب‬
‫‪9.6‬‬
‫من املدنيني‬
‫منح وحتقني املعاشاا عصفة استثنائية لضحايا الةوارث العامة‬ ‫‪9.7‬‬

‫‪188/59‬‬
 ‫اخلدماا‬ ‫ة‬
‫طلب صرف معاش مريد‬ ‫‪10‬‬
‫طلب يعديا جهة صرف املعاش‬ ‫‪11‬‬
‫طلب يغيري القائم عالصرف‬ ‫‪12‬‬
‫يف حالة يغيري اسم القائم عالصرف مبوجب يوخليا‬ ‫‪12.1‬‬
‫يف حالة يغيري اسم القائم عالصرف لصاحب املعاش أو املقتحق املقجون‬ ‫‪12.2‬‬
‫يف حالة يغيري اسم القائم عالصرف مبوجب قرار وصاية أو قرار قوامة‬ ‫‪12.3‬‬
‫طلب جتديد الصرف عالتوخليا‬ ‫‪13‬‬
‫اإلعالغ عن التحاق مقتحق املعاش ععما أو مداولة مهنة‬ ‫‪14‬‬
‫طلب إنتفاع ا رملة عالتأمني الصحى‬ ‫‪15‬‬
‫إعادة صرف املعاش‬ ‫‪16‬‬
‫إعادة الصرف لإلعن أوا خ العاجد عند جتديد الةشف الطاى (القومقيون )‬ ‫‪16.1‬‬
‫حالة إعادة مراعاة حدود اجلمع عني املعاش والدتا‬ ‫‪16.2‬‬
‫حالة يرك العما أوانتهاء مداولة املهنة‬ ‫‪16.3‬‬
‫طلب مراجعة حقاب احلقوق التأمينية‬ ‫‪17‬‬
‫طلب يعديا عنوان ‪ /‬رقم يليفون صاحب معاش أو مقتفيد‬ ‫‪18‬‬

‫‪188/60‬‬
 ‫ثامناً‪ :‬مقاعا أداء اخلدماا املقدمة من اهليئة‬
‫القيمة‬
‫مالحظات‬ ‫مسمى اخلدمة‬ ‫م‬
‫باجلنية‬
‫طلب عرض على جلنة حبث اعرتاضاا أصحاب‬
‫رسم االعرتاض املقرر عاملادة (‪)120‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪1‬‬
‫ا عما‬
‫طلب االعرتاض على النقاة املقدرة عن عملية‬
‫رسم االعرتاض املقرر عاملادة (‪)120‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪2‬‬
‫مقاولة‬
‫طلب العرض على جلنة التحةيم الطاى‬
‫مقاعا أداء اخلدمة املقرر عاملادة (‪)140‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪3‬‬
‫( املؤمن عليه – اإلعن أو ا خ )‬

‫مقاعا أداء اخلدمة املقرر عاملادة (‪)134‬‬ ‫‪10‬‬ ‫طلب عيان حالة يأمينية أومقتخرجاا حاسب آلي‬ ‫‪4‬‬

‫مقاعا أداء اخلدمة املقرر عاملادة (‪)134‬‬ ‫‪10‬‬ ‫طلب احلصو على عيان معاش‬ ‫‪5‬‬

‫طلب شهادة إنتةاة لصاحب العما عالقطاع‬

‫مقاعا أداء اخلدمة املقرر عاملادة (‪)136‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬
‫اخلاص يف اإلشرتاك عن العاملني عاملنشأة لديه‬
‫شهادة و اء عقداد اإلشرتاخلاا التأمينية لتقدميها‬
‫مقاعا أداء اخلدمة املقرر عاملادة (‪)136‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪7‬‬
‫للجهاا املعنية على النموذج (‪)45‬‬

‫لةا صفحة ‪ 10‬جنيهاا‬ ‫‪10‬‬ ‫عيان عالعمالة املقتمرة أو املنتهية مبنشأة حمددة‬ ‫‪8‬‬

‫لةا صفحة ‪ 10‬جنيهاا‬ ‫‪10‬‬ ‫عيان عةشف حقاب منشأة‬ ‫‪9‬‬

‫‪10‬‬ ‫عيان الرصيد املدين‪ /‬الرعط‬ ‫‪10‬‬

‫خلتاب دورى ‪ 2017/1‬واملعدلة عرسالة‬ ‫شهادة يأمني عما نقا عرى على النموذج‬
‫‪10‬‬ ‫‪11‬‬
‫رئيس الصندوق العاة واخلاص رقم ‪6‬‬ ‫( ‪) 43‬‬

‫عتاري ‪2020/1/1‬‬ ‫‪10‬‬ ‫طلب ر ع احلجد‬ ‫‪12‬‬

‫‪10‬‬ ‫طلب التصاحل يف اجلنح‬ ‫‪13‬‬

‫‪188/61‬‬
 ‫ياسعاً‪ :‬النماذج‬

‫الفهرس‬
‫فهرس املستندات‬
‫رقم النموذج‬ ‫املسمى‬ ‫م‬
‫‪1‬‬ ‫طلب إشرتاك مؤمن عليه‬ ‫‪.1‬‬
‫‪2‬‬ ‫طلب إشرتاك منشأة أو إتطار يعديا عياناا املؤمن عليهم وأجورهم‬ ‫‪.2‬‬
‫‪3‬‬ ‫صحيفة الاياناا ا ساسية‬ ‫‪.3‬‬
‫‪4‬‬ ‫عيان مبدد اإلشرتاك القاعقة أو مدى إستحقاق معاش أتر‬ ‫‪.4‬‬
‫‪5‬‬ ‫منوذج عياناا التغطية التأمينية‬ ‫‪.5‬‬
‫‪6‬‬ ‫إتطار عإنتهاء إشرتاك مؤمن عليه‬ ‫‪.6‬‬
‫‪7‬‬ ‫سجا قيد طلااا حقاب املدد املشرتاة وا ققاط‬ ‫‪.7‬‬
‫‪8‬‬ ‫طلب حقاب مدة ضمن مدة اإلشرتاك‬ ‫‪.8‬‬
‫‪9‬‬ ‫إضا ة مدة تدمة إعتاارية‬ ‫‪.9‬‬
‫‪10‬‬ ‫طلب إعتاار مجيع الفروع وحدة واحدة أو أخلثر يف العالقة مع اهليئة‬ ‫‪.10‬‬
‫‪11‬‬ ‫منوذج يوقيع صاحب العما أو املدير املقئو‬ ‫‪.11‬‬
‫‪12‬‬ ‫إتطار يغيري يف عياناا املنشأة‬ ‫‪.12‬‬
‫‪13‬‬ ‫إتطار عدمج منشأيني أو أخلثر‬ ‫‪.13‬‬
‫‪14‬‬ ‫حا ةة إمجاىل اإلشرتاخلاا و ا ققاط‬ ‫‪.14‬‬
‫‪15‬‬ ‫حا ةة جتميع اإلشرتاخلاا وا ققاط املقتحقة واملقددة‬ ‫‪.15‬‬
‫‪16‬‬ ‫إقرار املدير املاىل عن سنة مالية‬ ‫‪.16‬‬
‫‪17‬‬ ‫منوذج سجا قيد أجور العاملني عالقطاع اخلاص‬ ‫‪.17‬‬
‫‪18‬‬ ‫استمارة حتصيا ا ققاط اخلاصة عن شهر‬ ‫‪.18‬‬
‫‪19‬‬ ‫إقرار عالرغاة يف اإلشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العما (املؤمن عليه)‬ ‫‪.19‬‬
‫‪ 19‬مةرر‬ ‫إقرار عالرغاة يف اإلشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العما ( للمقتحقني)‬ ‫‪.20‬‬
‫‪20‬‬ ‫طلب صرف مقتحقاا يأمينية‬ ‫‪.21‬‬
‫‪21‬‬ ‫طلب االشرتاك يف نةاة املعاش اإلضا ى‬ ‫‪.22‬‬
‫‪22‬‬ ‫إتطار وقوع إصاعة عما‬ ‫‪.23‬‬
‫‪23‬‬ ‫إتطار عن وقوع إصاعة عما تارج الاالد‬ ‫‪.24‬‬

‫‪188/62‬‬
‫‪24‬‬ ‫إتطار وقوع إصاعة عما ناجتة عن اإلجهاد‬ ‫‪.25‬‬
‫‪25‬‬ ‫طلب حتةيم طاى‬ ‫‪.26‬‬
‫‪26‬‬ ‫طلب صرف يعويض عطالة‬ ‫‪.27‬‬
‫‪27‬‬ ‫عطاقة صرف يعويض عطالة‬ ‫‪.28‬‬
‫‪28‬‬ ‫طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالا املقتفيدين‬ ‫‪.29‬‬
‫‪29‬‬ ‫طلب صرف احلقوق التأمينية لإلتوة وا تواا‬ ‫‪.30‬‬
‫‪30‬‬ ‫طلب صرف املعاش حلاالا االستحقاق ععد و اة املؤمن عليه أو صاحب املعاش‬ ‫‪.31‬‬
‫‪31‬‬ ‫طلب صرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا يف حالة اإلصاعة ‪ /‬املرض‬ ‫‪.32‬‬
‫‪32‬‬ ‫طلب صرف منحة زواج أو قطع‬ ‫‪.33‬‬
‫‪33‬‬ ‫إتطار رعط املعاش عصفة نهائية‬ ‫‪.34‬‬
‫‪34‬‬ ‫إتطار املقتفيدين عاحلقوق التأمينية عصفة نهائية‬ ‫‪.35‬‬
‫‪35‬‬ ‫منوذج يقجيا حاالا املعاشاا اخلاصة على أنةمة احلاسب اآللي‬ ‫‪.36‬‬
‫‪36‬‬ ‫إقرار حبدوث يغيري يف شروط إستحقاق املعاش‬ ‫‪.37‬‬
‫‪37‬‬ ‫طلب صرف املعاش عالتوخليا‬ ‫‪.38‬‬
‫‪38‬‬ ‫إقرار عإستمرار التوخليا‬ ‫‪.39‬‬
‫‪39‬‬ ‫عيان عالعاملني يف عملية املقاولة‬ ‫‪.40‬‬
‫‪40‬‬ ‫طلب إشرتاك مؤمن عليه من أصحاب ا جور احلةمية‬ ‫‪.41‬‬
‫‪41‬‬ ‫عيان عالعمالة املؤمن عليها عاملنشأة‬ ‫‪.42‬‬
‫‪42‬‬ ‫إتطار عن عملية مقاولة‬ ‫‪.43‬‬
‫‪43‬‬ ‫شهادة يأمني عما نقا عري‬ ‫‪.44‬‬
‫‪44‬‬ ‫طلب إنهاء إشرتاك سيارة‬ ‫‪.45‬‬
‫‪45‬‬ ‫شهادة عقداد إشرتاخلاا التأمني االجتماعي‬ ‫‪.46‬‬
‫‪46‬‬ ‫طلب عيان عن حالة يأمينية‬ ‫‪.47‬‬
‫‪47‬‬ ‫طلب يقجيا رقم يأميين‬ ‫‪.48‬‬
‫‪48‬‬ ‫طلب يعديا عنوان ‪ /‬رقم يليفون صاحب معاش أو مقتفيد‬ ‫‪.49‬‬
‫‪49‬‬ ‫طلب يعديا جهة صرف املعاش‬ ‫‪.50‬‬
‫‪50‬‬ ‫طلب إعادة صرف املعاش املوقوف‬ ‫‪.51‬‬
‫‪51‬‬ ‫طلب يغيري القائم عصرف املعاش‬ ‫‪.52‬‬

‫‪188/63‬‬
‫‪52‬‬ ‫إقرار ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة أو( احلصو ‪/‬عدة احلصو ) علي معاش أتر‬ ‫‪.53‬‬
‫‪53‬‬ ‫إقرار ععدة زواج االانت أو ا تت مند الطالق أو الرتما وحتى ياري يقديم طلب الصرف‬ ‫‪.54‬‬
‫‪54‬‬ ‫إقرار ععدة احلصو علي أي دتو أتري خبالف املدونة عالنموذج رقم ( ‪) 29‬‬ ‫‪.55‬‬
‫‪55‬‬ ‫طلب مراجعة حقاب احلقوق التأمينية‬ ‫‪.56‬‬
‫‪56‬‬ ‫طلب صرف ماالغ مقتحقة‬ ‫‪.57‬‬
‫‪57‬‬ ‫منوذج استخراج الاطاقة العالجية‬ ‫‪.58‬‬
‫‪58‬‬ ‫طلب حتويا للةشف الطاى إلثااا حالة العجد ( مرضى ‪ /‬إصاعى )‬ ‫‪.59‬‬
‫‪59‬‬ ‫طلب العرض على اللجنة اخلماسية‬ ‫‪.60‬‬
‫‪60‬‬ ‫طلب صرف يعويض ا جر ( إصاعى‪ /‬مرضى ) القاعق صر ه نياعة عن اهليئة‬ ‫‪.61‬‬
‫‪61‬‬ ‫طلب ختفيض إشرتاخلاا التأمني اإلجتماعى ( إصاعى ‪ /‬مرضى )‬ ‫‪.62‬‬
‫‪62‬‬ ‫طلب التةلم من قرار جلنة اإلجهاد واإلرهاق من العما‬ ‫‪.63‬‬
‫‪63‬‬ ‫طلب صرف إعانة عجد‬ ‫‪.64‬‬
‫‪64‬‬ ‫طلب إعادة النةر من قرار جلنة العجد على صرف إعانة العجد‬ ‫‪.65‬‬
‫‪65‬‬ ‫طلب العرض على جلنة حص املنازعاا ( ا عن ‪ /‬ا خ العاجد)‬ ‫‪.66‬‬
‫‪66‬‬ ‫طلب إعرتاض على النقاة املقدرة من عملية مقاولة‬ ‫‪.67‬‬
‫‪67‬‬ ‫طلب إعرتاض على قرار اللجنة الفنية للمقاوالا ( حص املنازعاا)‬ ‫‪.68‬‬
‫‪68‬‬ ‫طلب العرض على جلنة حص املنازعاا‬ ‫‪.69‬‬
‫‪69‬‬ ‫طلب الرتتيص عإنشاء جهاز يأمني إجتماعى‬ ‫‪.70‬‬
‫‪70‬‬ ‫طلب التصاحل يف قيمة اجلنحة‬ ‫‪.71‬‬
‫‪71‬‬ ‫طلب ر ع احلجد اإلدارى‬ ‫‪.72‬‬
‫‪72‬‬ ‫طلب يعديا ئة دتا إشرتاك لصاحب عما‬ ‫‪.73‬‬
‫‪73‬‬ ‫طلب يققيط ماالغ مقتحقة‬ ‫‪.74‬‬
‫‪74‬‬ ‫طلب أداء القيمة احلالية لألققاط‬ ‫‪.75‬‬
‫‪75‬‬ ‫طلب يعديا عياناا املؤمن عليه‬ ‫‪.76‬‬
‫‪76‬‬ ‫طلب إنتهاء اشرتاك منشأة‬ ‫‪.77‬‬
‫‪77‬‬ ‫طلب عرض على جلنة حبث اعرتاضاا أصحاب ا عما‬ ‫‪.78‬‬
‫‪78‬‬ ‫طلب اسرتداد ‪ /‬حتويا الرصيد الدائن‪ /‬يقوية عاخلصم على حقاب منشأة‬ ‫‪.79‬‬

‫‪188/64‬‬
‫النماذج‬

‫‪65‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم (‪)1‬‬ ‫مكتب ‪...................................‬‬

‫طلححححب اشرتاك مححؤمححححن عليحححه‬

‫أصحاب أعما‬ ‫‪2‬‬ ‫عاملني لدى الغري‬ ‫‪1‬‬ ‫الفئة ‪:‬‬

‫عمالة غري منتةمة‬ ‫‪4‬‬ ‫املصريني عاخلارج‬ ‫‪3‬‬

‫قطاع املنشأة‬ ‫رقـــــم املنشـــــأة‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪............. ............. ..........‬‬ ‫اســــم املنشـــــــأة‪ ...................................................................................... :‬رقم التقجيا الضرييب للمنشأة‪:‬‬

‫عياناا املؤمن عليه‬

‫الرقـــم التأمينــــي ‪:‬‬

‫الرقـــم القومـــــي ‪:‬‬
‫‪.............................................‬‬ ‫اجلنقــــــــــــية‪:‬‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليـه‪:‬‬
‫‪....................................................‬‬ ‫املقمى‪:‬‬ ‫املؤهـــا‪ .................................................... :‬خلـــود املهنة‪:‬‬
‫ياري عــــــدء االشتـــــراك‪:‬‬
‫كود االشرتاك‬
‫‪..................‬‬‫املقمــى‪ ......................:‬القطاع‪:‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫املقمــى‪:‬‬ ‫نححححوع املحححدة‬

‫جنيــــه‬ ‫قرش‬ ‫ا جــر الشاما ‪:‬‬ ‫جنيــــه*‬ ‫قرش‬ ‫أجر ‪/‬دتا االشرتاك ‪:‬‬ ‫جنيــــه *‬ ‫قرش‬ ‫أجر أساسي‪:‬‬

‫(حلقاب اشرتاك التأمني الصحي الشاما)‬ ‫(حلقاب ‪ %7‬و قاً لقانون العما )‬

‫‪ * ..............................................‬يقتو ى لألقارب حتى الدرجة الثانية عاملنشوا الفردية‪.‬‬ ‫صلة القراعة عصاحب العما‪:‬‬
‫نقاة العجــد‪% ..................................:‬‬ ‫عياناا العجد إن وجدا‪ :‬ياري عداية العجد‪:‬‬

‫بيانات محل إقامة المؤمن عليه‬

‫العنوان تارج مصر‬ ‫العنوان داتا مصر‬
‫‪.................................................‬‬ ‫الدولة ‪:‬‬ ‫عقــــار رقــم ‪:‬‬
‫‪.................................................‬‬ ‫املدينة ‪:‬‬ ‫شياتة ‪ /‬قرية ‪:‬‬
‫‪..................................................................‬‬ ‫جهة العما‪:‬‬ ‫‪...........................................................................................................‬‬ ‫شارع ‪ /‬حارة‪:‬‬
‫حما ةة ‪:‬‬ ‫ققم ‪ /‬مرخلد‪:‬‬
‫‪................................................................‬‬ ‫يوقيع املدير املقئو ‪:‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫يوقيع املؤمن عليه‪:‬‬
‫‪...............................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫رقم التليفون‬
‫‪...............................................................‬‬ ‫الربيد اإللةرتوني ‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫‪.............................................................‬‬ ‫مت مطاعقة التوقيع مبعر يت‪:‬‬

‫روجـــع آليـــاً مبعر ة‬ ‫سجا آليــــاً مبعر ة‬ ‫املراجــــــع‬ ‫مقتلــــم الطلب‬ ‫الايــــــــــان‬

‫االســـــــــــــم‬
‫التوقيــــــــع‬
‫التاريــــــــ‬

‫(أنةر تلفه)‬ ‫ملحوظة‪ :‬على صاحب العما والعاما اإلطالع على التوجيهاا املوضحة تلف النموذج مع التوقيع على اإلقرار‪.‬‬

‫‪66‬‬
 ‫إرشحححححادات‬
‫‪ .1‬على صاحب العما عالقطاع اخلاص أن يرسا هدا النموذج من أصا وصوريني عالنقاة لةا مــــــــــــن العاملني‬
‫لديه مع طلب اشــــرتاخله يف اهليئة و مرة وتال أســــاوعني على ا خلثر من ياري التحاق أي عاما جديد‬
‫عالعما لديه سواء خلان التحاقا نهائيًا أو حتت االتتاار‪.‬‬
‫‪ .2‬ير ق عالنموذج لدى اشرتاك املؤمن عليه و مرة عاهليئة صورة شهادة امليالد املميةنة و صورة عطاقة الرقم‬
‫القومي أو صورة جواز القفر يتــــم مطاعقتها على ا صا مبعر ة املوظف املختص‪.‬‬
‫‪ .3‬التوقيع على هدا النموذج مبا يفيد االطالع واملوا قة على مجيع الاياناا الواردة عه وال جيوز ملـــــــــــــــن وقع‬
‫عليه أن يعارض يف يلا الاياناا أماة اهليئة وله أن يلجأ إىل مةتب عالقاا العما املختص أو القضاء‪.‬‬
‫‪ .4‬يقتخدة هدا النموذج خلطلب اشرتاك يف يأمني إصاعاا العما قط عالنقاة للفئاا التالية‪:‬‬
‫(أ) من جتاوز سن الشيخوتة وأوقف انتفاعه عتأمني الشيخوتة والعجد والو اة‪.‬‬
‫(ب) العاملون الدين خيضعون حةاة قانون العما ممن يقا أعمارهم عن ‪ 18‬سنة‪.‬‬
‫(ج) العاملون املتدرجون والتالميد الصناعيون والطالب املشتغلون يف مشروعاا التشغيا الصيفـــــي واخلدمة‬
‫العامة‪ ،‬ويشرتط اعتماد النموذج احملرر هلم من املدير املقئو عاهليئة اليت يشرف على التلمدة الصناعية‪،‬‬
‫والتدريب مع تتمها خبامت هده اجلهة مع إر اق نقـ ـخة من عقد عما املتدرب أو املقـــتند املثات لنوع‬
‫العما يف مجيع هده احلاالا‪.‬‬
‫(د) يقتصر استيفاء ا جـر على الفئاا اليت يتقاضى يها املؤمن عليه أجـراً من صاحب العما‪.‬‬

‫إقحححححححرار‬
‫‪...................................................................‬‬ ‫رقمها التأميين‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................‬‬ ‫اســـــم املنشأة‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫العنــــــــــــوان‪:‬‬
‫أقر أ نا املوقع على هدا النموذج عااللتداة ععرض املؤمن عل يه على اللج نة الطا ية املختصـــــة عاهلي ئة املعن ية‬
‫عالتأمني الصــــحي أو اجلهة الطاية املختصــــة إلجراء الفحص الطيب ا ولي وإثااا حالته الصــــحية وقت يوقيع‬
‫الةشـــف الطيب مع االلتداة مبوا اة مةتب اهليئة التاعع له املنشـــأة عتقرير اللياقة الطاية الصـــادر من اجلهة الطاية‬
‫املختصة عن حالته الصحية تال أساوعني على ا خلثر من ياري التحاقه عالعما يطايقاً حةاة قانون العما‪.‬‬
‫توقي (صاحب العمل ‪ /‬املدير املسئول)‬
‫)‬ ‫(‬
‫أقر أنا‪ ...........................................................................................................‬العاما عاملنشــــأة عاليه عأن أثات حاليت الصــــحية أماة اللجنة‬
‫الطاية املختصـــــة عاهليئة املعنية عال تأمني الصــــحي أو اجلهة الطاية املختصـــــة وموا اة مةتب اهليئة التاعع له‬
‫املنش ـ ـ ـ ـأة عالتقرير الطيب عن حاليت الصحية تال أساوعني من ياري التحاقي عالعما ويف حالة ع ـ ـ ـدة قيامي‬
‫عدلا ـــــــــإن اهليئة القومية للتأمني االجتماعي ليس عليها أدنــــــى التداة قانونـــــــــي عصرف أية مقتحقاا يأمينية‬
‫يرتيب على العجد أياً خلان نوعه القاعق أو املعاصر لتاري االلتحاق عالعما‪.‬‬
‫توقي املؤمن عليه‬
‫)‬ ‫(‬

‫‪67‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)2‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬

‫رقــم املنشأة‪:‬‬ ‫مكتب‪....................................‬‬

‫طلب اشرتاك منشأة‬

‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫أو إخطار تعديل بيانات املؤمن عليهم وأجورهم‬
‫اسم املنشأة ‪ --------------------------‬املالا ‪ /‬املدير املقئو ‪ ---------------------‬الشةا القانوني للمنشأة ‪---------------------‬‬
‫عنوان املنشأة‪ :‬رقم العقار‪ ------‬اســـــم الشارع‪ -----------‬الشياتة ‪ /‬القرية ‪ ----------‬الققم ‪ /‬املرخلد‪ -----------‬احملا ةة ‪-------------------‬‬
‫‪.20 / /‬‬ ‫ياري عدء النقاة‬ ‫نقاة يأمني اإلصاعة ‪-------------------‬‬ ‫‪20 / /‬‬ ‫نقاة يأمني املرض‪ ------------‬ياري عدء النقاة‬
‫رقم التقجيا الضرييب للمنشأة ‪----- / --- /---‬‬ ‫عدء النشاط‪--------------‬‬ ‫ساب التوقف‪-------------------/‬‬ ‫‪20 / /‬‬ ‫ياري التوقف ‪ /‬االستمرار‬

‫تاريخ االلتحاق‬
‫األجر الشامل‬ ‫أجحححححر االشرتاك‬
‫الححرقحححححححححم القحححححومححححي‬ ‫اسححححححححححححم املؤمن عليه‬ ‫الرقححححححم التأمينححححي‬
‫سنحححة‬ ‫شهر‬ ‫يححوم‬
‫جنيحه‬ ‫قرش‬ ‫جنيحه‬ ‫قرش‬

‫أقـــر أنا‪ --------------------------------------‬عصفيت‪ ------------------‬عأن إمجالي أعداد املؤمن عليهم‪ ---------‬عامالً‪.‬‬

‫جنيـه‬ ‫قرش‬
‫وأن أجور الشهر احلالي ‪ ------------ ------------‬وأن مجيع الاياناا الواردة عهدا النموذج وملحقايه صحيحة (ا جر الشاما حلقاب اشرتاخلاا التأمني الصحي الشاما)‪.‬‬
‫يوقيع صاحب العما أو املدير املقئو ‪ -------------------------------‬روجعت عياناا هدا الطلب على طلااا اشرتاك املؤمن عليهم ووجدا صحيحة‪.‬‬

‫عرفتي‪------------------------/‬‬ ‫متت مطابقة التوقي‬ ‫مستلم النموذج‪------------------------/‬‬

‫ً‬
‫أخصائي االشرتاك‪ ------------------------/‬سجل آليا‪ ------------------------/‬روج آليا‪------------------------/‬‬
‫( أنةــر تلفه )‬ ‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫‪68‬‬
 ‫إرشححححححححححححادات‬

‫‪ )1‬حيرر هدا النموذج من أصــــا وصــــوريني ويقدة إىل مةتب اهليئة املختص تال أســــاوعني من ياري عدء النشــــاط متضــــمنة عياناا مجيع العاملني‬

‫مبا يهم املتدرجني والتالميد الصناعيني والطالب املشتغلني يف مشروعاا التشغيا الصيفي‪.‬‬

‫‪ )2‬يقدة هدا النموذج يف املواعيد التالية‪:‬‬

‫‪ ‬منشوا القطاع اخلاص‪ :‬يناير من خلا عاة‪.‬‬

‫‪ ‬خلما يقدة يف أي ياري تال العاة يصدر يه قانون أو قرار عتعديا ا جور‪.‬‬

‫‪ )3‬جيوز صحاب ا عما يقديم هدا النموذج إلةرتونياً و قاً للقواعد اليت حتددها اهليئة‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم (‪)3‬‬
‫مكتب‪.....................................‬‬

‫صحيفة البيانات األساسية‬

‫ً‬
‫أوال‪ :‬البيانات األساسية‪:‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫‪...................................................................................................................................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليه‪:‬‬
‫ياري امليالد‬ ‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪.....................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫صاحب العما ا تري‬
‫ياري عـدء االشرتاك لدى صاحـب العما ا تري‬
‫ياري إنهاء االشرتاك لدى صاحب العما ا تري‬
‫ياري عــــــدء االشرتاك ـي نةـــاة االدتار‬
‫ً‬
‫ثانيا‪ :‬بيانات مدد االشرتاك عن املدد السابقة على أحكام قانون التأمينات االجتماعية واملعاشات الصادر بالقانون رقم ‪ 148‬لسنة ‪:2019‬‬
‫مةا ــــــأة‬ ‫متغــيــــــــر‬ ‫أساســــي‬

‫املــــــــدة‬ ‫إلــــــى‬ ‫مـــــن‬ ‫املــــــــدة‬ ‫إلــــــى‬ ‫مـــــن‬ ‫املــــــــدة‬ ‫إلــــــى‬ ‫مـــــن‬ ‫عيـــــان املــــدة‬ ‫ة‬

‫شهـر سنــة‬ ‫سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة‬ ‫شهـر‬ ‫شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة‬ ‫يوة‬

‫‪70‬‬
 ‫ً‬
‫ثالثا‪ :‬بيانات مدد االشرتاك عن مدة قانون التأمينات االجتماعية واملعاشات الصادر بالقانون رقم ‪ 148‬لسنة ‪:2019‬‬
‫املعاش اإلضايف‬ ‫مةا ــــــأة‬ ‫مدة االشرتاك يف يأمني الشيخوتة والعجد والو اة‬

‫املــــــــدة‬ ‫إلــــــى‬ ‫مـــــن‬ ‫املــــــــدة‬ ‫إلــــــى‬ ‫مـــــن‬ ‫املــــــــدة‬ ‫إلــــــى‬ ‫مـــــن‬ ‫عيـــــان املــــدة‬ ‫ة‬

‫يوة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫يوة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫يوة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫شهـر سنــة‬ ‫سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة‬ ‫شهـر‬ ‫شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة‬ ‫يوة‬

‫ً‬
‫رابعا‪ :‬بيانات تدرج األجر واألقساط‪:‬‬

‫ب‪ .‬تدرج األجححر املتغحححححري عن املدد السابقة ‪:‬‬ ‫أ ‪ .‬تدرج األجححر األسححححاسحححححي عن املدد السابقة ‪:‬‬

‫التاريـــــ‬ ‫القيمـــــة‬ ‫التاريـــــ‬ ‫القيمـــــة‬ ‫التاريـــــ‬ ‫القيمـــــة‬ ‫التاريـــــ‬ ‫القيمـــــة‬

‫سنـــة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫جنيـــه‬ ‫قرش‬ ‫سنـــة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫جنيـــه‬ ‫قرش‬ ‫سنـــة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫جنيـــه‬ ‫قرش‬ ‫سنـــة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫جنيـــه‬ ‫قرش‬

‫‪71‬‬
 ‫جححح ‪ .‬تدرج أجححر أو دخل االشرتاك عن مدة القانون ‪ 148‬لسنة ‪: 2019‬‬
‫قيمة ا جر أو‬
‫التاريـــــ‬ ‫الدتا الدائد عن‬ ‫التاريـــــ‬ ‫القيمـــــة‬ ‫التاريـــــ‬ ‫القيمـــــة‬
‫احلد ا قصى‬
‫سنـــة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫جنيـــه‬ ‫قرش‬ ‫سنـــة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫جنيـــه‬ ‫قرش‬ ‫سنـــة‬ ‫شهـر‬ ‫يوة‬ ‫جنيـــه‬ ‫قرش‬

‫د‪ .‬بيانات األقسحححاط‪:‬‬

‫طريقة التققيط‬ ‫قيمة الرصيد‬ ‫قيمة الققط‬ ‫ياري عداية الققط‬ ‫نوع الققط‬
‫مالحةــــــــــاا‬ ‫ة‬
‫مقمي‬ ‫خلود‬ ‫جـ‬ ‫ق‬ ‫جـ‬ ‫ق‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫مقمي‬ ‫خلود‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫املديـــــــــر‬ ‫املراجع‬ ‫رئيس الققـــم‬ ‫املوظف املختص‬ ‫عيــــــــــــان‬

‫االســــم‬
‫التوقيــع‬
‫التاريــ‬

‫‪72‬‬
 ‫دد االشرتاك السابقة‬ ‫بيان‬
‫أو مد استحقاق معاش آخححححححر‬
‫‪...............................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫القيد‪/‬‬
‫حتية طياة وععـــــد ‪،،،‬‬
‫عرجــاء التنايه عاختاذ اإلجراءاا الالزمة لضم مدة االشرتاك القاعقة يف التأمني االجتماعي إىل ملف التأمني االجتماعي لديةم وعيــان املـدة خلما يلي‪:‬‬

‫عيـــــــــان عا ققـــــــــاط املقتحقـــــــة‬ ‫املــــــــــــــدة‬

‫الرصيد املقتحق‬ ‫قيمة الققط‬ ‫إلـــــــى‬ ‫مـــــن‬ ‫رقـــم املنشــأة‬ ‫اســـــــــــــم جهــــــة العما‬ ‫ة‬
‫نوعه‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوة‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوة‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫‪....................................................................................‬‬ ‫واحيط علم سياديةم أنين أحصا على معاش عرقم‬

‫ائق التحية واالحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلـــــــوا عقاـــو‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬
‫مقدمححححححه لسيادتكم‪...‬‬
‫االســـــــــــــم‪......................................................................................... :‬‬

‫‪.........................................................................................‬‬ ‫التوقيـــــــــــع‪:‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬ ‫الرقم القومــي‪:‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬ ‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬
‫(أنةر تلفه)‬

‫‪73‬‬
 ‫إرشحححححححادات‬
‫‪ .1‬يقدة هدا النموذج عند االلتحاق عأي عما ويوجد مدة اشرتاك يف التأمني االجتماعي ساعقة على مــدة العما ا تري وخلدلا عند احلصو على معاش من اهليئة أو أي جهة أترى‬

‫غري النقاعاا‪.‬‬

‫‪ .2‬يف حالة استحقاق أققاط على املؤمن عليه يتخد اإلجراءاا الالزمة خلصم هده ا ققاط من أجر املؤمن عليه ويقدد دوريًا مع االشرتاخلاا إىل اهليئة‪.‬‬

‫‪ .3‬يف حالة وجود مدة ساعقة يتم إرسا تطاب للجهة املختصة للحصو على امللف التأميين عن املدة القاعقة وضمها مللف التأمني االجتماعي‪.‬‬

‫‪ .4‬يف حالة احلصو على معاش يتم إعالغ اهليئة عاداية االلتحاق عالعما‪.‬‬

‫‪74‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 5‬‬ ‫نموذج بيــانـــات التغطيـــــة التأمينيـــــة‬ ‫الهيئة القومية للتأمين االجتماعي‬
‫‪------------------------------------------------------‬‬ ‫مكتب ‪:‬‬
‫الرقــم التأميني‬ ‫‪----------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫اســـم المؤمــن عليــه‬
‫الرقــم القومــي‬ ‫تاريـــــخ الميــــــــالد‬

‫‪----------------------‬‬ ‫مــــدة اشتراك ســابقة ( قطــــاع ‪) -----‬‬ ‫‪----------------------‬‬ ‫‪ .2‬مــــدة اشتراك ســابقة ( قطــــاع ‪) -----‬‬ ‫( تابع ) تدرج أجر أو دخل اشتراك المدة الحالية‬ ‫‪ .1‬المـــــــدة الحاليـــــة ( إلحـــاق مـــؤمـــــن عليــــــــه )‬
‫رقــم المنشــأة‬ ‫رقــم المنشــأة‬ ‫األجر‬ ‫األجر‬ ‫المهنـة‪---------------------------------------‬‬
‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬
‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬
‫‪----------------------------------------------------------------‬‬‫اســـم المنشـــأة‬ ‫‪------------------------------------------------------------------‬‬‫اســـم المنشـــأة‬ ‫رقــم المنشــأة‬

‫تاريخ طلب وبدء االشتراك‬ ‫تاريخ طلب وبدء االشتراك‬ ‫‪------------------------------------------------------------------‬‬ ‫اسم المنشـــأة‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫مسمى‬ ‫سبب اإلنهـــاء‬ ‫‪-----------------------------------------‬‬‫مسمى‬ ‫سبب اإلنهـــاء‬ ‫تاريخ طلب وبدء االشتراك‬

‫تاريخ نهــاية االشتراك‬ ‫تاريخ نهــاية االشتراك‬ ‫نوع المـــدة ‪ /‬كود االشتراك‬

‫نوع المـــدة ‪ /‬كود االشتراك‬ ‫نوع المـــدة ‪ /‬كود االشتراك‬ ‫‪-----------------------------------------------------‬‬ ‫مسمى المـــدة‬
‫‪---------------------------------------------------------------------‬‬‫مسمى المـــدة‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------‬‬‫مسمى المـــدة‬ ‫تــــدرج أجر أو دخل اشتراك المدة الحالية‪:‬‬
‫األجر المتغير‬ ‫األجـر األساسي‬ ‫األجر المتغير‬ ‫األجـر األساسي‬ ‫األجر‬ ‫األجر‬
‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬
‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬

‫االستقطاعات‬
‫طريقة الحساب‬ ‫تاريخ بداية‬ ‫الرصيد الحالي‬ ‫القسط الشهري‬ ‫األقساط المؤجلة‬ ‫نوع االستقطاع‬
‫القسط‬ ‫م‬
‫كود‬ ‫مسمى‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫كود‬ ‫مسمى‬

‫‪75‬‬
 ‫رقــم المنشــأة‬ ‫رقــم المنشــأة‬ ‫رقــم المنشــأة‬ ‫رقــم المنشــأة‬

‫‪----------------------------------------------------------------‬‬ ‫اسم المنشـــأة‬ ‫‪-----------------------------------------------------------------‬‬ ‫اسم المنشـــأة‬ ‫‪-------------------------------------------------------------‬‬ ‫اسم المنشـــأة‬ ‫‪----------------------------------------------------------------‬‬ ‫اسم المنشـــأة‬

‫تاريخ طلب وبدء االشتراك‬ ‫تاريخ طلب وبدء االشتراك‬ ‫تاريخ طلب وبدء االشتراك‬ ‫تاريخ طلب وبدء االشتراك‬

‫‪---------------------------------------‬‬ ‫مسمى‬ ‫سبب اإلنهـــاء‬ ‫‪-----------------------------------------‬‬‫مسمى‬ ‫سبب اإلنهـــاء‬ ‫‪------------------------------------‬‬‫مسمى‬ ‫سبب اإلنهـــاء‬ ‫‪---------------------------------------‬‬ ‫مسمى‬ ‫سبب اإلنهـــاء‬

‫تاريخ نهــاية االشتراك‬ ‫تاريخ نهــاية االشتراك‬ ‫تاريخ نهــاية االشتراك‬ ‫تاريخ نهــاية االشتراك‬

‫نوع المـــدة ‪ /‬كود االشتراك‬ ‫نوع المـــدة ‪ /‬كود االشتراك‬ ‫نوع المـــدة ‪ /‬كود االشتراك‬ ‫نوع المـــدة ‪ /‬كود االشتراك‬

‫‪-------------------------------------------------------------------‬‬ ‫مسمى المـــدة‬ ‫‪--------------------------------------------------------------------‬‬ ‫مسمى المـــدة‬ ‫‪----------------------------------------------------------------‬‬ ‫مسمى المـــدة‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------‬‬ ‫مسمى المـــدة‬
‫األجر المتغير‬ ‫التاريـــخ‬ ‫األجـر األساسي‬ ‫األجر المتغير‬ ‫األجـر األساسي‬ ‫األجر المتغير‬ ‫األجـر األساسي‬ ‫األجر المتغير‬ ‫األجـر األساسي‬
‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬ ‫التاريـــخ‬
‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬

‫‪ -4‬المـــدد النوعيــــة ( مقاوالت – نقل بري – صيد)‬ ‫‪ -3‬المـــــــــدد المتـداخلـــــــــــة‬

‫درجـــة الترخيص‬ ‫تاريـــــخ بــــدايـــــة‬
‫ســـبب اإلنهــــاء‬ ‫تاريـــــخ نهــــاية المـــــدة‬ ‫فئــة األجــر‬ ‫تاريـــــخ بــــدايـــــة المـــــدة‬ ‫تاريـــــخ نهــــاية المـــــدة‬ ‫األجـــــر‬ ‫قطـــــــاع‬ ‫كــود‬ ‫نـوع‬
‫المهارة‬ ‫المـــــدة‬
‫المـــدة‬ ‫المــدة‬
‫مسمى‬ ‫كـود‬ ‫سنــــة‬ ‫شهر‬ ‫يــوم‬ ‫مسمى‬ ‫كود‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫سنــــة‬ ‫شهر‬ ‫يــوم‬ ‫سنــــة‬ ‫شهر‬ ‫يــوم‬ ‫سنــــة‬ ‫يــوم شهر‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫مسمــى‬ ‫كـــود‬

‫مـــــــدد نوعيــــــــه ( عاملين بالخــــارج )‬

‫كود‬ ‫كود‬ ‫فئة بدء‬
‫تاريـــــخ نهــــاية االشتراك‬ ‫تاريخ بــدء االشتراك‬ ‫تاريــخ طـــلب االشتراك‬
‫سبب‬ ‫نوع‬ ‫االشتراك‬
‫اإلنهاء‬ ‫المدة‬ ‫سنــــة‬ ‫شهر‬ ‫يــوم‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫سنــــة‬ ‫شهر‬ ‫يــوم‬ ‫سنــــة‬ ‫شهر‬ ‫يــوم‬

‫العنـــــــــــــــــــــــوان‬ ‫‪ -5‬المــــــــدد المشــــــتراة‬

‫تاريـــخ بــدايـــة‬
‫اســـم الشارع‬ ‫الشياخة‪/‬القرية‬ ‫القسم ‪ /‬المركز‬ ‫المحافظة‬ ‫قيمة القســط‬ ‫التكلفــة‬ ‫طريقة‬ ‫عدد‬ ‫تاريــخ تقديم الطلب‬ ‫تاريـــــخ نهــــاية المـــــدة‬ ‫مسمى المـــــــدة‬ ‫نوع المـدة‬
‫المـــــدة‬
‫السـداد‬ ‫السنوات‬
‫مسمــى‬ ‫كـــود‬ ‫مسمــى‬ ‫كــود‬ ‫مسمــى‬ ‫كــود‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫جـــ‬ ‫ق‬ ‫سنــــة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬ ‫سنــــة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬ ‫يوم شهر سنــــة‬

‫الحــــــاســـــــب اآللــــــــــــــــي‬ ‫تمت المطابقة مع ملف‬ ‫مدير شئون العاملين‬

‫خاتم شعار الجمهوريـة‬
‫مديـر المكتب‬ ‫التأمين االجتماعي بمعرفة‬ ‫أو المدير المسئول‬ ‫مراجـــــع النموذج‬ ‫معـــــــد النموذج‬ ‫البيــــــــــــــــــان‬
‫المــراجـــــــــــــــع‬ ‫المســــــــــــجل‬ ‫أو خاتم المنشأة‬
‫المفتش‬ ‫بالمنشأة‬
‫االســـــــــــــــــــــــــــم‬
‫التوقيـــــــــــــــــــــــــع‬
‫التــــاريــــــــــــــــــخ‬

‫‪76‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 6‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫‪0‬‬

‫إخطار بإنتهاء اشرتاك مؤمن عليه‬

‫‪-----------------------------------------------------------------‬‬ ‫مسمـــى ‪:‬‬ ‫رقـــم المنشــأة ‪:‬‬

‫رقم التسجيل الضريبي للمنشأة ‪----- / --- /---‬‬
‫بيانات المؤمن عليه‬

‫الرقم التأميني ‪:‬‬

‫الرقم القومـي ‪:‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫االســــــــــــم ‪:‬‬

‫‪-------------------------------------‬‬ ‫ســبب انتهاء االشتراك‬ ‫تاريخ انتهاء االشتراك‬

‫بيانات محل إقامة المؤمن عليه‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫شارع‪/‬حارة‬ ‫عقار رقــم‪:‬‬

‫‪--------------------------------‬‬‫محافظة‬ ‫‪-----------------------------------‬‬ ‫قسم‪ /‬مركز‬ ‫شياخة‪ /‬قرية‬

‫‪-----------------------------------------‬‬

‫رقم المحمول أو التليفون األرضي ‪--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬

‫البريد اإللكتروني ‪--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬

‫إقــرار المؤمن عليه والمدير المسئول‬

‫أقــر أن البيانات بعاليه صحيحة وأن المؤمن عليه تسلم صورة من هذا اإلخطار‪.‬‬
‫‪.20 /‬‬ ‫توقيع المؤمن عليه‪ 20 / / ------------------------------------------‬توقيع المدير المسئول ‪/ -------------------------------------------‬‬
‫تم مطابقة التوقيع بمعرفتي‪----------------------------------------------------/‬‬

‫إقــرار المدير المسئول في حالة وجود نزاع‬

‫أقــر أن البيانات بعاليه صحيحة وانني أرسلت صورة من هذا اإلخطار إلى المؤمن عليه بخطاب موصى عليه بعلـــم‬
‫الوصول برقم ‪ -----------------------------------------‬بتاريخ ‪. 20 / /‬‬
‫تم مطابقة التوقيع بمعرفتي‬
‫خاتـــم‬
‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪-------------------------------------------‬‬ ‫توقيع المدير المسئول‬ ‫الجهــة‬

‫مراجع آلـــــي‬ ‫مسجل آلـــــي‬ ‫المراجع‬ ‫مستلم اإلخطار‬ ‫البيـــــــــان‬

‫االس ــم‬

‫التوقيــع‬

‫التاريــخ‬

‫ملحوظححة‪ :‬يلزم التأكد من توقيع كل من العامل وصاحب العمل على اإلقرار الموضح خلف النموذج‪.‬‬

‫( أنظــر خلفه )‬
‫‪77‬‬
 ‫إرشحححححححادات‬

‫‪ -1‬يحرر هذا النموذج من أصل وصورتين يرسل األصل لمكتب الهيئة المختص خالل أسبوع مــــــــــــــــن‬
‫تاريخ تحقق إحدى الوقائـع اآلتية‪:‬‬
‫انتهاء خدمة المؤمن عليه‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬انتهاء مدة التلمذة الصناعية أو التدرج‪.‬‬

‫ج‪ -‬انتهاء العمل بالمشروع الصيفي للطلبة‪.‬‬
‫ويحتفظ صاحب العمل بصورة وتسلم صورة للعامل بعد توقيعه أو ترسل لــــــه بخطاب مسجل بعلم‬
‫الوصول خالل ‪ 24‬ساعة من إرسالها لمكتب الهيئة المختص في حالة رفضه التوقيع‪.‬‬

‫‪ -2‬في حالة إخالل صاحب العمل باإلخطار في الموعد المشار إليه بالنسبة للمؤمن عليهم في البند (أ) من‬
‫رقم (‪ )1‬يلتزم بأداء مبلغ إضــــافي يقدر بنســــبة ( ‪ ) %20‬من قيمة االشــــتراك المســــتحق عن الشــــهر‬
‫األخير وذلك عن كل شـــــــهر تأخير عن المدة من تاريخ انتهاء الخدمة حتى تاريخ إرســـــــال النموذج‬
‫لمكتب الهيئة المختص وفي حساب مدة التأخير يحذف كسر الشهر‪.‬‬

‫إقححححححححححححححرار‬

‫رقمها التأميني‪:‬‬ ‫‪--------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫اســـــم المنشأة‪:‬‬

‫العنــــــــــــوان‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫اســــــــم المؤمن عليه ‪ -----------------------------------------------------------------------:‬رقمه التأميني‪:‬‬

‫أقر أنا الموقع أدناه بأنني قد قمت بسحب البطاقة العالجية من المؤمن عليه وتم تسليمها لفرع الهيئـــــــــــــــة‬
‫المعنية بالتأمين الصــحي وفي حالة ظهور ما يخالف ذلك أكون مســئوالا بالتضــامن مع العامل في مواجهة‬
‫الهيئـــــة المعنية بالتأمين الصحي عن كافة مصاريف العالج والرعاية الطبية تعويضا ا عن االنتفاع بدون‬
‫وجه حق بمزايا العالج والرعاية الطبية بعد انتهاء الخدمة‪.‬‬

‫توقي صاحب العمل‬ ‫توقي املؤمن عليه‬

‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬

‫أقـــــــــــــــر أنا الموقع أدناه بأن المؤمن عليه محل هذا النموذج قد رفض تسليم البطاقة العالجيـــــــــــــــة وقمت‬
‫بإخطار الهيئـــــة المعنية بالتأمين الصحي ببيانات المؤمن عليه إليقاف التعامل معه‪.‬‬

‫توقي صاحب العمل‬

‫)‬ ‫(‬

‫‪78‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 7‬‬

‫سجحححححححححل قيححححد طلبات حسححححاب املححححححححدد املشرتاة واألقساط‬

‫تاريخ بداية‬ ‫قيمة القسط‬ ‫تكلفة املدة‬ ‫نهايحححححححة‬ ‫بدايححححححة‬ ‫تاريخ تقديم‬ ‫تاريخ‬
‫مالحظات‬ ‫تاريخ امليالد نوع املدة‬ ‫االسحححححححححححححححم‬ ‫الرقم القومي‬ ‫الرقم التأميني‬ ‫م‬
‫التقسيط‬ ‫الطلب‬ ‫التسجيل‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫شهر سنه‬ ‫يوم‬ ‫شهر سنه‬ ‫يوم‬

‫‪79‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم ( ‪) 8‬‬ ‫مكتب ‪.................................. :‬‬

‫طلب حساب مدة ضمن مدة االشرتاك‬

‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫اسم املؤمن عليه‪............................................ :‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬

‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫اسم املنشأة‪............................. :‬‬

‫ياري يقديم الطلب‪:‬‬ ‫ياري امليالد‪:‬‬

‫أجر ‪ /‬دتا حقاب املدة‪ .................................. :‬معاما القن من جدو (‪ )3‬املر ق عالقانون‪................................. :‬‬

‫إىل‬ ‫من‬
‫عدد القنواا املراد حقاعها‪:‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬

‫= يةلفة الشراء د عة واحدة‬ ‫معاما القن من جدو (‪)3‬‬ ‫×‬ ‫عدد القنواا‬ ‫×‬ ‫أجر ‪ /‬دتا حقاب املدة‬

‫=‬ ‫×‬ ‫×‬

‫مدة التقسيط (‪ 5‬سنواا – ‪ 10‬سنواا – ‪ 15‬سنواا ) ‪.................................. :‬‬

‫معاما القن من جدو (‪)4‬‬ ‫×‬ ‫عدد القنواا‬ ‫×‬ ‫أجر حقاب املدة‬ ‫قيمة الققط الشهري‬

‫×‬ ‫×‬

‫اإلشرتاك‪:‬‬ ‫إقرار املؤمن عليه برغبته‬

‫) سنة قط ‪ ---------‬عن مديي وذلا عن متوسط ا جر‪ /‬الدتا‬ ‫أقر أنا ‪ -----------------------------/‬عاإلشرتاك عن مدة (‬
‫) عتةلفة ‪ ------------‬عققط ‪ -----------‬شهرياً‪.‬‬ ‫(‬
‫توقي املؤمن عليه‬
‫‪..............................‬‬
‫إقرار صاحب العمل خبصم القسط‪:‬‬
‫‪ ------‬قط وقدره ‪ -----------------‬ونتعهد عاســتقطاعه‬ ‫مت التأشــري عقــجالا ا جور عقيمة الققــط الشــهري املقــتحق عواقع ‪------‬‬
‫اعتااراً من ا جر املقتحق عن شهر ‪ .......‬سنة ‪ ...........‬ويوريده للمةتب املختص عاهليئة مع مقئولييت الةاملة عن الو اء عدلا‪.‬‬
‫توقي صاحب العمل‬
‫‪.............................‬‬
‫إقرار املفتش أو‬ ‫تامت شعار اجلمهورية‬ ‫يوقيع مدير عاة شئون‬
‫اعتماد املختص عاهليئة‬ ‫إقرار رئيس ققم التأمني‬
‫تامت اهليئة‬ ‫املوظف املختص‬ ‫أو يوقيع صاحب العما‬ ‫العاملني أو املدير‬
‫عصحة الاياناا‬ ‫االجتماعي عصحة الاياناا‬
‫عصحة الاياناا‬ ‫للقطاع العاة واخلاص‬ ‫املقئو‬
‫االسم‪/‬‬ ‫االسم‪/‬‬ ‫االسم‪/‬‬ ‫االسم‪/‬‬

‫التوقيع‪/‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬

‫التاري ‪/‬‬ ‫التاري ‪/‬‬ ‫التاري ‪/‬‬ ‫التاري ‪/‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪80‬‬
 ‫إرشححححححادات‬
‫على اجلهة اليت قدة هلا الطلب أن يقوة عقيد الطلااا يف القــــجا املعد لدلا ومراجعة عياناا الطلب‬ ‫‪-1‬‬

‫من واقع ملف التأمني االجتماعي اخلاص عاملؤمن عليه ويقديم الطلب للمةتب املختص ملراجعته‪.‬‬

‫إرسا ا صا والصوريني إىل مةتب اهليئة املختص للمراجعة واالحتفاظ عالصورة ا ترى‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫على مةتب اهليئة مراجعة النموذج ويقـــجيله يف القـــجا املعد هلدا الغرض واالحتفاظ عصـــورة وإرجاع‬ ‫‪-3‬‬

‫ا صا وصورة لصاحب العما حلفظ ا صا يف ملف التأمني االجتماعي ويقليم الصورة ا ترى للمؤمن‬

‫عليه‪.‬‬

‫إذا خلان صاحب العما قطاع تاص وال يوجد عه جهاز يأمني اجتماعي حيفظ أ صا الطلب مبلفه التأميين‬ ‫‪-4‬‬

‫مبةتب اهليئة املختص ويوايف صاحب العما عصورة من النموذج‪ ،‬لتقليمها للمؤمن عليه‪.‬‬

‫على صــاحب العما يف حالة القــداد عالتققــيط أن يقتطع من أجر املؤمن عليه قيمة الققــط ويوردها مع‬ ‫‪-5‬‬

‫االشرتاخلاا الشهرية للهيئة ملةتب اهليئة املختص‪.‬‬

‫يقصــد عأجر حقــاب املدة‪ :‬متوســط ا جور أو الدتو عن مدة االشــرتاك اخلاض ـعة حةاة القانون ‪148‬‬ ‫‪-6‬‬

‫لقنة ‪ 2019‬حتى نهاية الشهر القاعق على ياري يقديم طلب حقاب املدة القاعقة‪.‬‬

‫جترب قيمة التةلفة د عة واحدة أو قيمة الققط الشهري إىل أقرب جنيه‪.‬‬ ‫‪-7‬‬

‫يشرتط حلقاب املدة يوا ر الشروط اآليية‪:‬‬ ‫‪-8‬‬

‫أن يةون املدة يالية لقن عداية اخلضوع حةاة القانون‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬أن يةون سنواا خلاملة‪.‬‬

‫ج‪ -‬أن يةون ساعقة على مدة االشرتاك ا ترية وغري تاضعة حةاة القانون‪.‬‬

‫سنة‬ ‫يقدر يةلفه ح قاب هده املدة و قاً للجدو رقم ( ‪ ) 3‬املرا ق للقانون ويؤدى إما د عة واحدة تال‬ ‫‪-9‬‬

‫من ياري طلب حقاعها أو االشرتاك عنها مبا ال جياوز ياري انتهاء اخلدمة‪ ،‬أو أدائها عالتققيط و قاً للجدو‬

‫رقم (‪ )4‬املرا ق للقانون ويف حقاب القن يعترب خلقور القنة سنة خلاملة‪.‬‬

‫‪ -10‬يف مجيع ا حوا ال جيوز ي ساب من ا سااب العدو عن طلب حقاب املدة‪.‬‬

‫جيوز للمؤمن عليه أن يطلب يف أي و قت طلب أداء القيمة احلالية لألققــــاط املتاقية‪ ،‬وحتقــــب القيمة‬ ‫‪-11‬‬

‫احلالية و قاً للجدو الدي يصــدر عه قرار من رئيس اهليئة ويوقف حتصــيا ا ققــاط اعتااراً من أو الشــهر‬

‫التالي لتاري أداء املالغ املشار إليه‪.‬‬

‫يعترب يوقيع املؤمن عليه على النموذج إقرارًا منه عالرغاة يف االشرتاك و قًا للاياناا الواردة عه‪.‬‬ ‫‪-12‬‬

‫يعترب يوقيع صــــاحب العما على هدا النموذج إقرارًا منه خبصــــم الققــــط ومتاععة القــــداد و قًا ملا ورد‬ ‫‪-13‬‬

‫عالنموذج‪ ،‬مع االلتداة عةا ة أحةاة القانون يف ذلا‪.‬‬

‫‪81‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم (‪)9‬‬
‫مكتب ‪............................. :‬‬

‫إضافة مدة خدمة إعتبارية‬

‫بعض احملافظات‬ ‫حساب املعاش أو تعويض الدفعة الواحدة للعمل‬
‫ً‬
‫أوال‪ :‬بيححانات أسحححاسيحححة‪:‬‬
‫‪.20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اسـم المؤمن عليه‪ --------------------------------------------------------------------------------- :‬تاريخ الميالد‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬ ‫الرقـم التأميني‪:‬‬
‫المحافظة أو المحافظات التي عمل بها‪:‬‬
‫صافي المدة‬ ‫نهاية المدة‬ ‫بداية المدة‬ ‫المحافظة‬ ‫م‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪3‬‬
‫ً‬
‫ثانيحا‪ :‬تقدير أعباء املدة االعتبارية‪:‬‬
‫تقدر تكلفة المدة االعتبارية التي تلتزم بها وحدات القطاع العام االقتصـــــــادية في بعض المحافظات والمناطق النائية عن‬
‫المدة السابقة على ‪ 2020/1/1‬بواقع القيمة الرأسمالية للمعاش وفقا ا للجدول رقم (‪ )3‬المرفق بالالئحة التنفيذية‪.‬‬
‫حالة انتهاء اخلدمة م عدم‬ ‫حالة انتهاء اخلدمة م استحقاق‬ ‫حالة انتهاء اخلدمة م استحقاق‬
‫استحقاق الصحححححرف‬ ‫صرف تعويض الدفعة الواحدة‬ ‫معاش‬
‫المدة اإلعتبارية ‪:‬‬ ‫المدة اإلعتبارية ‪:‬‬ ‫المدة اإلعتبارية ‪:‬‬
‫سابقة ‪:‬‬ ‫سابقة ‪:‬‬ ‫سابقة ‪:‬‬
‫حالية ‪:‬‬ ‫حالية ‪:‬‬ ‫حالية ‪:‬‬
‫قيمة التعويض ‪:‬‬ ‫قيمة المعاش ‪:‬‬
‫سابق ‪:‬‬ ‫سابق ‪:‬‬
‫حالى ‪:‬‬ ‫حالى ‪:‬‬
‫القيمة الرأسمالية ‪:‬‬
‫تسدد بأمر الدفع رقم‬
‫‪-------------------------------‬‬ ‫=‬ ‫‪+‬‬ ‫قيمة المعاش =‬
‫بمبلغ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‬
‫القيمة الرأسمالية ‪:‬‬
‫على بنك‬
‫فـــــــــرع‬ ‫‪-------------------------------‬‬‫تسدد بأمر الدفع رقم‬
‫بمبلغ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‬

‫على بنك‬
‫فـــــــــرع‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحـــريرا ا في‬
‫مدير التأمينات االجتماعية‬ ‫مراج التأمينات االجتماعية‬ ‫أخصائي التأمينات االجتماعية‬

‫‪82‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 10‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫العالقة‬ ‫طلب اعتبار مجي الفروع وحدة واحدة أو أكثر‬

‫م اهليئة‬

‫رئيس‬
‫جملس إدارة اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬ ‫السيد ‪/‬‬
‫نائب رئيس‬

‫حتيـة طياة وععد ‪،،،‬‬

‫عرجــــــــــاء اعتاار الفروع املاينة أدناه خلفرع واحد يف جما العالقة مع اهليئة‪.‬‬

‫اســــــــــم املنشـــــــــأة‪----------------------------------:‬‬ ‫رقم املنشأة‪:‬‬

‫عنوان املرخلد الرئيقي‪------------------------------------------------------------------ :‬‬

‫نوع النشاط‪---------------------------------------------------- :‬‬

‫رقم التقجيا الضرييب للمنشأة ‪----- / --- /---‬‬

‫املنشوا املطلوب يوحيد التعاما هلا‪:‬‬

‫اسححم املكتب‬ ‫عدد‬

‫العنحححححححححححححوان‬ ‫اسححم املنشأة‬ ‫رقم املنشأة‬ ‫م‬
‫التأميني احلايل‬ ‫العاملني‬

‫يشرتط ملوافقة اهليئة على طلب املنشأة بتوحيد التعامل هلا ما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬أن يةون للمنشأة أخلثر من رع‪.‬‬
‫‪ -2‬أن يةون طايعة عما العاملني عالفروع يتصف عالتنقا عني ا رع املختلفة ومرياطة عأعما املرخلد الرئيقي‪.‬‬
‫‪ -3‬أن يةون املنشأة منتةمة يف سداد اشرتاخلاا التأمني االجتماعي وأال يةون هناك يهرب يأميين سواء جدئي أو خللي‪.‬‬
‫‪ -4‬ال جيوز يوحيد التعاما عالنقاة للمنشأة اليت يوجد لفروعها وحداا حقاعية منفصلة‪.‬‬
‫‪ -5‬يتم دراسة الطلب عاإلدارة املختصة ععد إجراء حترياا مةتب اهليئة‪.‬‬

‫العمل‪........................................................................... :‬‬ ‫توقي صاحب‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬
‫العنوان‪....................................................................................... ........... :‬‬

‫‪...........................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬

‫‪83‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم ( ‪) 11‬‬
‫مكتب ‪..................................‬‬

‫منححححوذج توقي صاحب العمل أو املدير املسئول‬

‫رقم املنشـأة‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫اسـم املنشأة‪:‬‬

‫اسم صاحب العما‬ ‫‪......................................................................‬‬ ‫عنوان املنشـأة‪:‬‬

‫‪.............................................................................................‬‬ ‫أو املدير املقئو‬

‫‪......................................................................................................‬‬ ‫نوع النشــــاط‪:‬‬ ‫‪......................................................................‬‬ ‫الشةا القانوني‪:‬‬

‫رقم التقجيا الضرييب للمنشأة ‪----- / --- /---‬‬

‫التوقيع‬ ‫الصفة‬ ‫اســـم من له احلق يف التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫الصفة‬ ‫اســـم من له احلق يف التوقيع‬

‫‪...........................................................‬‬ ‫‪-3‬‬ ‫‪...........................................................‬‬ ‫‪-1‬‬

‫‪...........................................................‬‬ ‫‪-4‬‬ ‫‪...........................................................‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫رئيس االشرتاكات‬ ‫أخصححائي بدء االشرتاك‬ ‫توقيححح صاحححب العمل‬

‫( أنةر تلفه )‬

‫‪84‬‬
 ‫إرشححححححححححححادات‬

‫‪ -1‬حيرر هدا النموذج من ثالث نقــــ من صــــاحب العما أو ا شــــخاص املقــــئولني عن حترير‬
‫املةايااا أو اســــتيفاء الاياناا أو النماذج اليت يقدة ملةتب اهلي ئة املختص معتمدًا خبامت‬
‫املنشأة على أن يتم التوقيع عالنقاة صحاب ا عما عالقطاع اخلاص أماة موظف اهليئة الدي‬
‫يؤشر مبا يفيد أن التوقيع قد مت أمامه‪.‬‬
‫‪ -2‬عالنقــاة ملن ال يوقعون عإمضــائهم من أصــحاب ا عما أو ا شــخاص املقــئولني لديهم يتعني‬
‫عليهم إعداد أتتاة تاصــــة خيتمون عها منوذج التوقيع يف املةان املعد هلدا الغرض مع أتد‬
‫عصــمة اإلعهاة ا مين لصــاحب العما أو املقــئو لديه أماة موظف اهليئة الدي يؤشــر مبا يفيد‬
‫عأن عصميت اخلامت واإلعهاة ا مين قد متت أمامه‪.‬‬
‫‪ -3‬يلتدة صـــــاحــب العمــا دائمــا عةــا مــا يرتيــب على يوقيع هؤالء املقــــئولني على احملرراا‬
‫واملةايااا والنماذج اخلاصة عتنفيد أحةاة القانون‪.‬‬

‫‪85‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 12‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪...................................‬‬

‫بيانات املنشأة‬ ‫إخطار تغيري‬

‫‪.............................................................................................‬‬ ‫السيد‪ /‬مدير مكتب‬

‫حتيـة طياة وععد ‪،،،‬‬

‫قد مت حدوث يغيري يف عياناا املنشأة والتغيري خلالتالي ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫أيشرف عاإلحاطة أنه اعتاارًا من‬

‫‪ 3‬ختارج شريا‬ ‫‪ 2‬يغيري الةيان القانوني للمنشأة‬ ‫نوع التغيري ‪ 1 :‬يغيري عنوان املنشأة‬

‫تح رع جديد‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ 4‬يغيري املدير املقئو‬

‫( مقمى التغيري )‪............................................................................... :‬‬ ‫‪ 6‬أترى‪:‬‬

‫املقتنداا اخلاصة عالتغيري‬ ‫الايان ععد التغيري‬ ‫الايان قاا التغيري‬

‫يقر شــــرخلة ‪ /‬مؤســــقــــة ‪ ........................................................................... :‬عصــــحة ما ورد عهدا اإلتطار‬

‫واملقتنداا املر قة عه‪.‬‬

‫اسححححححم صاحب العمل‪---------------------------:‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫رقحححححححححححم املنشحححححأة‪---------------------------:‬‬
‫رقم التسجيل الضريبي للمنشأة ‪------ / ------ /-------‬‬
‫توقيححح صاحب العمل‪--------------------------- :‬‬

‫ملحوظة‪:‬‬
‫يتعني أن يةون اإلتطار تال مخقة عشر يومًا من ياري وقوع أي يغيري يف الاياناا أو املقتنداا املقدمة‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 13‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪...................................‬‬

‫إخطار بدمج منشأتني أو أكثر‬

‫رقم املنشأة‪----------------------:‬‬ ‫‪-----------------------‬‬ ‫اسم املنشأة الداجمـة‪:‬‬

‫رقم املنشأة‪----------------------:‬‬ ‫‪-----------------------‬‬ ‫اسم املنشأة املندجمة‪:‬‬
‫نوع النشاط‪----------------------:‬‬ ‫‪-----------------------‬‬ ‫عنوان املنشأة الداجمة‪:‬‬
‫نوع النشاط‪----------------------:‬‬ ‫‪-----------------------‬‬ ‫عنوان املنشأة املندجمة‪:‬‬
‫مقتند عدء النشاط‪----------------------:‬‬ ‫‪-----------------------‬‬ ‫رقم القجا التجاري‪:‬‬
‫عـــــدد العامـــلني‪----------------------:‬‬ ‫‪-----------------------‬‬ ‫مقتند اإلدماج ( قرار اإلدماج )‪:‬‬
‫رقم التقجيا الضرييب للمنشأة املندجمة‪----/---/--- :‬‬ ‫رقم التقجيا الضرييب للمنشأة الداجمة‪----- / --- /--- :‬‬

‫تاريخ االندماج‪:‬‬ ‫األجور واالشرتاكات‬

‫إمجايل االشرتاكات‬ ‫اشرتاكات املؤمن عليهم‬ ‫اشرتاكات صاحب العمل‬ ‫إمجايل األجور‬ ‫نوع التأمني‬

‫شيخوخة وعجز ووفاة‬

‫إصابات العمل‬

‫املرض‬

‫البطالة‬

‫املكافأة‬

‫املعاش اإلضا‬

‫األقساط واملبالغ األخر املستحقة‪:‬‬

‫القيمة اإلمجالية لأقساط‬ ‫نحححححححوع األقسححححححححححاط‬

‫أققـاط حقاب مدة و قًا للمادة (‪ )20‬من القانون (شـــراء مــــدة)‬
‫أققاط عن مــــدد اإلعـــــارة اخلارجية أو اإلجازة اخلاصة للعما عاخلارج‬
‫أققاط عن مــــدد اإلجـــازة اخلاصـة لغري العما‬
‫أققاط عن مـــدد اإلجازة الدراسية‬

‫أققاط أترى‬

‫ماالغ مقتحقة للهيئة‬

‫اإلمجحححححححايل‬

‫اسححححححم صاحب العمل‪-------------------------:‬‬ ‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫توقي صاحب العمل‪---------------------------:‬‬

‫( أنةر تلفه )‬
‫‪87‬‬
 ‫إرشحححححححححححححححححادات‬
‫‪ -1‬يتم االحتفاظ عرقم املنشأة الداجمة ععد االندماج خلرقم للمنشأيني املندجمتني‪.‬‬
‫‪ -2‬حيرر هدا اإلتطار من أصا ‪ +‬صوريني لةا من املنشأة الداجمة واملندجمة‪.‬‬
‫‪ -3‬يعترب املنشأة الداجمة ضامن ملقتحقاا اهليئة طاقا للمادة ‪138‬من القانون‪.‬‬
‫‪ -4‬يقدة النموذج رقم (‪ )2‬اخلاصة عالعاملني عاملنشأة‪.‬‬
‫‪ -5‬يقدة هدا اإلتطار يف موعد غايته أسـاوعني من ياري صـدور قرار القـلطة املختصـة عاالندماج على أن‬
‫ير ق عه صوريني طاق ا صا من هدا القرار‪.‬‬
‫‪ -6‬ير ق صورة من مناذج التوقيع للمنشأة اجلديدة‪.‬‬

‫‪88‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 14‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪..................................‬‬
‫حترر من أصل وصورتني‬

‫حافظة إمجايل االشرتاكات واألقساط‬

‫‪202‬‬ ‫لسنة‬ ‫سداد اشرتاكات وأقساط التأمني االجتماعي عن شهر‬

‫شهر االستحقاق‬ ‫كود الوحدة احلسابية‬ ‫رقم املنشأة‬ ‫اسححححم املنشأة‬

‫سنة‬ ‫شهر‬

‫مالحظات‬ ‫القيمة باجلنيه‬ ‫بيان‬

‫إمجالي ا جور‬
‫إمجالي أجور رعاية الطفا‬
‫إمجالي أجور اإلعاراا الداتلية والاعثاا العلمية‬
‫إمجالي أجور اإلجازاا الدراسية عدون أجر‬
‫إمجالي أجور اخلاضعني إلصاعاا العما قط‬
‫إمجالي أجور يأمني املرض‬
‫إمجالي ا جور املقتقطع على أساسها االشرتاخلاا‪.‬‬
‫إمجالي أجور املعاش اإلضايف‬

‫‪ ‬إمجايل عدد العاملني باملنشأة ‪ ---------------‬دائم ‪ ---------------‬مؤقت ‪. -------------‬‬

‫إمجايل مستحق‬ ‫مقاصة االشرتاك‬ ‫االشرتاك‬

‫بيان االشرتاكات املستحقة‬
‫جنية‬ ‫قرش‬ ‫جنية‬ ‫قرش‬ ‫جنية‬ ‫قرش‬
‫اشرتاك املؤمن عليه ‪%9‬‬
‫حصة صاحب العما ‪%12‬‬
‫اشرتاك مؤمن عليه (مةا أة) ‪%1‬‬
‫حصة صاحب العما (مةا أة) ‪%1‬‬
‫حصة اهليئة القومية للتأمني االجتماعي يف إصاعة العما (‪ %0.25‬أو ‪)%0.5‬‬

‫حصة اهليئة العامة للتأمني الصحي يف إصاعة العما ‪%1‬‬

‫اشرتاك املؤمن عليه يف يأمني املرض ‪%1‬‬
‫حصة صاحب العما يف يأمني املرض ‪%3‬‬
‫يأمني الاطالة ‪%1‬‬
‫املعاش اإلضايف ‪% 10‬‬
‫أققاط مدة مشرتاة‬
‫أققاط اإلجازة اخلاصة‬
‫أققاط االعارة‬
‫أققاط أتري‬
‫اإلمجالـــــــــــــــي‬

‫‪89‬‬
 ‫منوذج تفصيلي باشرتاكات تأمني املرض وتأمني إصابات العمل‬
‫ً‬
‫وفقا ألحكام قانون التأمني الصحي الشامل الصادر بالقانون رقم ‪ 2‬لسنة ‪2018‬‬
‫مالحظات‬ ‫القيمة باجلنيه‬ ‫العدد‬ ‫بيان‬
‫ً‬
‫إمجايل األجور وفقا للقانون رقم ‪2018/2‬‬
‫إمجايل عدد املؤمن عليهم‬
‫إمجايل عدد الزوجات‬
‫ٌ‬
‫إمجايل عدد املعالني واألوالد‬

‫اشرتاكات التأمني الصحي الشامل ‪ %‬من األجر‬

‫الشامل‬ ‫تأمني‬ ‫حصة صاحب عمل‬
‫إصابة عمل‬

‫كل معال أو ابن‬ ‫الزوجات‬

‫اإلمجايل‬ ‫مؤمن عليه ‪%1‬‬ ‫اشرتاك املؤمن عليه بتأمني‬
‫‪%1‬‬ ‫‪%3‬‬
‫التأمني الصحي الشامل‬ ‫املرض‬

‫اإلمجايل‬ ‫‪%3‬‬ ‫حصة صاحب العمل بتأمني‬

‫التأمني الصحي الشامل‬ ‫املرض‬

‫اإلمجايل‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫مدير املوارد البشرية‬ ‫رئيس قسم املعاشات‬ ‫املوظف املختص‬

‫مدير الوحدة احلسابية‬ ‫خامت شعار اجلمهورية‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريراً يف‪:‬‬

‫ياري الورود‬ ‫رقم أمر الد ع‬ ‫جدء حيرر مبعر ة موظف اهليئة‬
‫مالغ أمر الد ع‬
‫يوقيع املراجع‬
‫ياري أمر الد ع‬

‫‪90‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 15‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪...................................‬‬

‫حافظة جتمي االشرتاكات واألقساط املستحقة‬

‫‪20‬‬ ‫لسنة‬ ‫واملسحددة عن شهحر‬

‫‪---------------------------------------------------‬‬ ‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪---------------------------------------------------‬‬ ‫اسم صاحب العما ‪:‬‬

‫‪-------------------------------------------------------‬‬ ‫العنوان‪:‬‬ ‫‪------------------------------------------------------‬‬ ‫الوحدة احلقاعية‪:‬‬

‫جــ‬ ‫ق‬
‫ـ‬
‫‪--------------------‬‬ ‫‪----------------‬‬ ‫إمجالي ا جور الفعلية املقتحقة للعاملني‪:‬‬
‫االشرتاكات املستحقححححححة‬
‫اشرتاكات املؤمن عليهم‬ ‫اشرتاكات صاحب العمل‬ ‫إمجايل األجور التي‬
‫إمجايل االشرتاكات‬ ‫قيمة االشرتاك‬ ‫قيمة االشرتاك‬ ‫يسرح عليها حكم‬
‫اقتطاع االشرتاكات‬ ‫نوع التأمني‬
‫النسبة‬

‫النسبة‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫تأمني الشيخوخة والعجز والوفاة‪.‬‬

‫تأمني إصابات العمل‪.‬‬
‫تأمني املرض‪.‬‬
‫تأمني البطالة‪.‬‬
‫املكافأة‪.‬‬
‫املعاش اإلضا ‪.‬‬
‫مجحححححححلة‬

‫األقسححححححححاط واملبالغ األخر املستحقة‬

‫قسط‬ ‫قيمة‬
‫نحححححححححححححححوع القسححححححححححححححط‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫أقساط حساب مدة وفقا ألحكام املادة ‪ 20‬من القانون (شراء مدة)‬
‫أقساط عن مدد اإلعارة اخلارجية بدون أجر أو اإلجازة اخلاصة بدون أجر للعمل باخلارج‬
‫أقساط عن مدد اإلجازة اخلاصة بدون أجر لغري العمل‬
‫أقساط أخرح‪.‬‬
‫مبالغ أخحر مستحقة‬
‫مجحححححححححلة‬

‫بيحححححححانات السحححححححححححححداد‬
‫كلحححححي‬ ‫جزئي‬
‫بيححححححححححان السححححححححححححداد‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫إمجايل االشرتاكات املستحقة‬
‫إمجايل األقساط اخلاصة واملبالغ األخر املستحقة‬
‫خيصححححم‪:‬‬

‫السداد‬ ‫صا‬
‫‪ 20‬عنا ‪ -------------‬رع ‪-------------‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ومر ق أصا أمر الد ع رقم ‪ ----------------------‬املؤرخ‬

‫ال غري‬ ‫‪ 20‬قط ‪--------------------------------------------‬‬ ‫عصايف املالغ املقدد عن شهر‪------------‬‬

‫يعتمححححححد‪-----------------------------،‬‬ ‫روجحححححح ‪-----------------------------------،‬‬ ‫عرفة ‪--------------------------------‬‬ ‫أعحد‬

‫‪91‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 16‬‬

‫إقححححححححرار املدير املايل‬

‫‪20‬‬ ‫‪/ 20‬‬ ‫عن السنة املالية‬

‫الوحدة احلسابية لشركة‪-------------------------------------------------------------------------------------- :‬العنحححححححححوان‪--------------------------------------------------------------------- :‬‬

‫‪---------------------------‬‬
‫‪ 2‬رقم املنشحححأة‪------------------ :‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ بدء االشرتاك‪:‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ بدء النشاط ‪:‬‬

‫( ال توجد ‪ /‬يوجحد ) وحدات حسابية أخحححححر بيانها‪-------------------------------------------------------- :‬‬

‫ً‬
‫أوال‪ :‬بيانات األجور من واق احلسابات اخلتامية‪:‬‬

‫املبالغ التي حسبت على أساسها‬

‫إمجايل املنصرف‬
‫االشرتاكات‬
‫البيححححححححححححححححححححححححححححححححان‬
‫جزئحححححي‬ ‫كلحححححححححي‬ ‫جزئحححححي‬ ‫كلحححححححححي‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫حـــ‪--------------------------------/‬‬ ‫األجور النقدية‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫حـــ‪--------------------/‬‬ ‫* الوظائف الدائمة‪:‬‬

‫حـــ‪--------------------/‬‬ ‫* املةا وا الشاملة‪:‬‬

‫حـــ‪----------------------------------/‬‬ ‫‪ -‬مكافآت الخبراء الوطنيين‬

‫حـــ‪----------------------------------/‬‬
‫حـــ‪----------------------------------/‬‬
‫حـــ‪----------------------------------/‬‬
‫حـــ‪---------------------------------/‬‬
‫حـــ‪---------------------------------/‬‬
‫حـــ‪---------------------------------/‬‬
‫حـــ‪---------------------------------/‬‬
‫‪ -‬مكافآت الخبراء األجانب‬
‫‪ -‬المعينون بمكافآت شاملة‬
‫‪ -‬أجور االشتراك‬
‫‪ -‬أجور الموسميين والعرضين‬
‫‪ -‬أجور المعينون بربط ثابت‬
‫‪ -‬الدرجات الخصوصية‬
‫‪ -‬أجور الصبية واألحداث‬

‫‪92‬‬
 ‫املبالغ التي حسبت على أساسها‬
‫إمجايل املنصرف‬
‫االشرتاكات‬
‫البيححححححححححححححححححححححححححححححححان‬
‫جزئحححححي‬ ‫كلحححححححححي‬ ‫جزئحححححي‬ ‫كلحححححححححي‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫* يةاليف املعارين ويتحما الوحدة عأجورهم حـــ‪------/‬‬

‫* يةاليف ا جازاا الدراسية واملنح التدرياية حـــ‪------/‬‬

‫حـــ‪---------------/‬‬ ‫* املةا وا‬

‫‪ -‬مكافآت إضافية للعاملين امتدادا للعمل األصلي حـــ‪-----------/‬‬

‫‪ -‬مكافآت عن أعمال إضافية للمنتدبين حـــ‪--------------------/‬‬
‫حـــ‪-------------------/‬‬ ‫‪ -‬مكافآت أعمال إضافية أيام الجمع‬
‫‪ -‬مكافآت طوارئ للعسكريين أو المجندين حـــ‪-------------------/‬‬
‫حـــ‪-------------------- /‬‬ ‫‪ -‬مكافآت إنتاجية وتشجيعية‬
‫حـــ‪-------------------/‬‬ ‫‪ -‬مكافآت خاصـــــــــة‬
‫حـــ‪-------------------/‬‬ ‫‪ -‬مكافآت حضور جلسات ولجان‬
‫حـــ‪-------------------/‬‬ ‫‪ -‬مكافآت عن أعمال أخـــــــرى‬

‫حـــ‪-------------/‬‬ ‫* روايب وعدالا‬

‫حـــ‪--------------------/‬‬ ‫‪ -‬رواتب تمثيل للوظائف العليا‬

‫‪ -‬رواتب تمثيل للمواطنين في الخارج حـــ‪--------------------/‬‬
‫حـــ‪---------------------/‬‬ ‫‪ -‬رواتب تمثيل لموظفين فنيين‬
‫حـــ‪----------------------/‬‬ ‫‪ -‬رواتب طبيعة عمل‬
‫‪ -‬رواتب إقامة تشمل بدل السكن في الخارج والداخل‬
‫حـــ‪----------------------------- /‬‬
‫حـــ‪-----------------------/‬‬ ‫‪ -‬إعانة اجتماعية‬
‫حـــ‪-----------------------/‬‬ ‫‪ -‬راتب استقبال وضيافة‬
‫حـــ‪------------------------/‬‬ ‫‪ -‬بدل أغذية‬
‫حـــ‪------------------------/‬‬ ‫‪ -‬بدل مالبس‬

‫جممـوع ا جور النقدية حـــ‪------------------/‬‬

‫‪93‬‬
 ‫املبالغ التي حسبت على أساسها‬
‫إمجايل املنصرف‬
‫االشرتاكات‬
‫البيححححححححححححححححححححححححححححححححان‬
‫جزئحححححي‬ ‫كلحححححححححي‬ ‫جزئحححححي‬ ‫كلحححححححححي‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫جمموع املدايا العينية حـــــ ‪-------------------/‬‬

‫إمجالي ا جور النقدية واملدايا العينية حـــــ ‪-----------/‬‬

‫* مقاهمة الوحدة يف التأميناا االجتماعية حـــــ ‪--------/‬‬

‫حـــــ ‪----------/‬‬ ‫* حصة الوحدة يف يأمني الشيخوتة‬

‫حـــــ ‪----------/‬‬ ‫* حصة الوحدة يف التأمني الصحي‬

‫حـــــ ‪--------/‬‬ ‫* حصة الوحدة يف يأمني إصاعاا العما‬

‫حـــــ ‪-----------/‬‬ ‫* حصة الوحدة يف يأمني الاطالة‬

‫إمجالي مقاهمة الوحدة يف التأميناا االجتماعية‬

‫حـــــ ‪--------------------/‬‬

‫ً‬
‫ثانيا‪ :‬بيانات األجور النقدية التي أديت على أساسها االشرتاكات وعدد العمال (من واق استمارات السداد)‪:‬‬

‫أجور املؤمن‬ ‫إمجايل أجور املستثىن أو املوقوف بالنسبة لتأمني‬

‫عدد العمال‬
‫عليهم إصابات‬ ‫الشيخوخة‬ ‫إمجايل األجور‬
‫نهاية السنة‬ ‫املكافأة‬ ‫املرض‬ ‫البطالة‬
‫العمل فقط‬ ‫والعجز والوفاة‬
‫املالية‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫‪94‬‬
 ‫ً‬
‫ثالثا‪ :‬بيانات تفصيلية عن املبالغ املسددة‪:‬‬

‫مبالغ أخحححححححححر‬ ‫مكافأة‬ ‫أقحححسححححححححححاط‬ ‫اشححححححححححرتاكات‬

‫املبلغ‬ ‫نهاية‬ ‫مبلغ‬ ‫مبلغ‬
‫بيحححححححححححححححان‬ ‫بيحححححححححححححححان‬ ‫بيحححححححححححححححان‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫اخلدمة‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫‪ -‬ريع استثمار‬ ‫‪ -‬مــــــــدة ســـــاعقة‬ ‫‪ -‬دوريــــــــــــــــــة‬

‫‪ -‬ماالغ إضا ية‬ ‫‪ -‬إجازاا دراسية‬ ‫‪ -‬سنــــــواا ساعقة‬
‫(عــــــاما )‬ ‫‪ -‬إجازاا دراسية‬
‫‪ -‬إجازاا تاصة‬ ‫‪ -‬ععثاا علميــــــــة‬
‫)‬ ‫‪ -‬أتـــرى (‬

‫رابعا‪ :‬املبالغ املخصومة من الباطن حلساب اهليئة ومل تسدد‪:‬‬

‫املبالغ املخصومة‬ ‫بيحححححححان‬

‫مكتب اهليئة‬ ‫عنححححححححححححححححححوانه‬ ‫اسحححححححححم املقاول‬ ‫م‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫العملية‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫( أنظــر خلفه )‬
‫‪95‬‬
 ‫إقححححححححححححححرار‬
‫أقــــــــــــــــــــر عأن الاياناا املوضحة عهدا النموذج صحيحة ومطاعقة للد اير واملقتنداا والقجالا عالوحدة االقتصادية وأن ا جور النقدية اليت حقات على‬
‫أساسها االشرتاخلاا يشما خلا ما صرف للعاملني عاعتااره أجــرًا و قًا " حةاة القانــــون رقـــم ‪ 148‬لقنة ‪ 2019‬والئحته التنفيدية"‪.‬‬

‫خلما أقـــــــر عأن املاالغ احملتجدة من املقاولني حلقـــاب اهليئة القومية للتأمني االجتماعي و قًا لالئحة التنفيدية ويعليماا هده اهليئة هي خلا ما ياقى و قًا‬
‫للد اير واملقتنداا والقجالا‪.‬‬

‫هدا وال يوجد للهيئة القومية للتأمني االجتماعي أية مقتحقاا لدى الوحدة عن العاة املالي احملرر عنه هدا اإلقــــرار خبالف ما ساق إيضاحه‪.‬‬

‫املايل‪................................................................................ :‬‬ ‫توقي املدير‬

‫الرقم القومي‪:‬‬
‫العنوان‪....................................................................................... ........... :‬‬

‫‪...........................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬ ‫ً‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪:‬‬ ‫حتريرا‬

‫مالحظحححححة‪:‬‬
‫يف حالة عدة يطايق النةاة احملاسيب املوحد يقتو ى الاياناا التفصيلية لألجــــور والواردة عالاند (أوالً) و قًا للنةاة احملاسيب املتاع عاملنشأة‪.‬‬

‫‪96‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم ( ‪) 17‬‬
‫مكتب ‪.................................‬‬

‫منوذج سجححححححل قيد أجحححححور العاملني بالقطاع اخلاص‬

‫األجــــر الفعلي‪-------------------------------------------------------------- :‬‬
‫فــــــــــي اليوم‪ ---------------------------- :‬اعتبارا ا من‪--------------------- :‬‬
‫فــــــــي الشهر‪ --------------------------- :‬اعتبارا ا من‪---------------------- :‬‬
‫فـــــي األسبوع‪ --------------------------- :‬اعتبارا ا من‪---------------------- :‬‬
‫تاريخ خروجه نهائيا من الخدمــة‪--------------------------------------------- :‬‬
‫توقيـــــــــــــع صاحــــب العمـــل ‪--------------------------------------------- :‬‬
‫مدة التقسيط‪ ------------------- :‬تاريخ بدء التقسيط‪------------------------- :‬‬
‫تاريخ نهاية التقسيط‪---------------------------------- :‬‬
‫قيمــــــــــــــة القسط ونوعـــــه‪---------------------------------------------- :‬‬
‫اســــــــــــــــــــــــــــــم العامـل ‪---------------------------------------------- :‬‬
‫جنسيتـــــــــــــــــــــــــــــــــــــه‪---------------------------------------------- :‬‬
‫الرقــــــم القـومـــــــــــــــــــــي‪---------------------------------------------- :‬‬
‫الـرقــــــــــــــــــــــــــم التأميني‪---------------------------------------------- :‬‬
‫رقم وتاريخ القيد بمكتب العمل ‪---------------------------------------------- :‬‬
‫تاريــــــــــــــــــــــــــــخ الميـالد‪--------------------------------------------- :‬‬
‫موقفــــــــــه مــــن التجنيــــــــد‪---------------------------------------------- :‬‬
‫تاريــــــــــــخ دخوله الخدمـــــة‪---------------------------------------------- :‬‬
‫استقطاعات‬

‫املنصرف‬ ‫الصا‬ ‫مجلة االستقطاعات‬ ‫حلساب اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬ ‫أجحححر االشرتاك‬ ‫البيحححان‬
‫مالحظات‬ ‫التوقي‬ ‫استقطاعات أخر‬
‫أقساط‬ ‫اشرتاكات األجر التأميني‬

‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫الشهحور‬
‫ينحاير‬
‫ف اير‬
‫مارس‬
‫إبريل‬
‫مايو‬
‫يونية‬
‫يوليو‬
‫أغسطس‬
‫سبتم‬
‫أكتوبر‬
‫نوفم‬
‫ديسم‬

‫‪97‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم ( ‪) 18‬‬
‫مكتب ‪.................................‬‬

‫‪20‬‬ ‫استمارة حتصيل األقساط اخلاصة عن شهر ‪ ...............‬سنة‬

‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫اسم صاحب العمل‪:‬‬

‫‪.......................................................................................‬‬ ‫العنوان‪:‬‬
‫حاالت اإلضافة واالستبعاد خالل الشهر‪:‬‬
‫مدة إعارة خارجية وإجازة خاصة‬
‫أقساط ‪...........................‬‬ ‫أقساط ‪...........................‬‬ ‫أقساط ‪...........................‬‬ ‫أقساط املدة السابقة‬
‫بدون أجر ودراسية‬ ‫اسم املؤمن عليه‬
‫استبعاد‬ ‫إضافة‬ ‫استبعاد‬ ‫إضافة‬ ‫استبعاد‬ ‫إضافة‬ ‫استبعاد‬ ‫إضافة‬ ‫استبعاد‬ ‫إضافة‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫قرش جنيه‬ ‫قرش جنيه‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫قرش جنيه‬ ‫قرش جنيه‬ ‫قرش جنيه‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫اجلملة‬
‫األقسححححححححاط املستحقة عن الشهححححححر‬
‫مدة إعارة خارجية وإجازة خاصة‬
‫أقساط ‪...........................‬‬ ‫أقساط ‪...........................‬‬ ‫أقساط ‪...........................‬‬ ‫أقساط املدة السابقة‬
‫بدون أجر ودراسية‬ ‫البيان‬
‫استبعاد‬ ‫إضافة‬ ‫استبعاد‬ ‫إضافة‬ ‫استبعاد‬ ‫إضافة‬ ‫استبعاد‬ ‫إضافة‬ ‫استبعاد‬ ‫إضافة‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫قرش جنيه‬ ‫قرش جنيه‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫قرش جنيه‬ ‫قرش جنيه‬ ‫قرش جنيه‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫أققــاط الشهر القاعق‬
‫التغيري تال الشهر احلالي‬
‫مضــــــــاف‬
‫مقتاعــــــد‬
‫صايف أققاط الشهر احلالي‬
‫مجلة األقساط املستحقة خالل‬
‫فقط مبلغ وقدره‪) ........................................................................................................................................ ( :‬‬
‫الشهر احلايل‪:‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‪:‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫مت السداد عن طريق‪:‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريراً يف‪:‬‬ ‫املدير املسئول‪:‬‬ ‫خامت املنشأة‪:‬‬ ‫املوظف املختص‪:‬‬

‫‪98‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 19‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.................................‬‬

‫الرقــم التأمينــي‪:‬‬

‫الرقــم القومي‪:‬‬

‫ملحوظة‪ :‬ال جيوز العدو عن الرغاة مقتقا ً‬

‫ال‬

‫إقححححححححرار‬
‫االشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العمل‬ ‫بالرغبة‬

‫أقــر أنا ‪ ---------------------------------‬العاما عـــ ‪---------------------------------‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫عأنين أرغب يف االشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العما واليت حصلت عليها اعتاارًا من‬

‫خلما أرغب يف سداد يةلفة املدة (د عة واحدة ‪ /‬عالتققيط) ‪( .............‬يقتو ى هدا الايان يف حالة إعداء الرغاة ععد استالة العما)‪.‬‬

‫وهـــــــدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫مقححدمحححه‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫االسحححححححم‪-----------------------------------------------------:‬‬
‫التوقيححححح ‪----------------------------------------------------:‬‬
‫بيان حتقيق الشخصية‪:‬‬
‫الرقحم القومحي‪-------------------------------------------------:‬‬
‫التاريححححححححححخ‪--------------------------------------------------:‬‬
‫جهة اإلصدار‪-----------------------------------------------------:‬‬
‫العنحححححححححوان‪--------------------------------------------------- :‬‬

‫اعتماد صاحب العمل‬

‫يقــر ‪ ------------------------------‬عأن املؤمن عليه ‪------------------------------------‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫العاما طر نا قد يقدة عهدا اإلقرار عرغاته يف االشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العما واليت حصا عليها اعتاارًا من‬
‫وأن يوقيعه على هدا اإلقرار صحيح‪.‬‬
‫مدير املوارد البشرية‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬
‫‪...............................................‬‬

‫مالحظححححة‪ :‬يشما الرغاة سنواا جتديد اإلجازة‪.‬‬

‫تامت صاحب العما‬

‫‪99‬‬
‫منوذج رقم ( ‪ 19‬مكرر )‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منطقة ‪ /‬مكتب ‪.........................‬‬

‫الرقــم التأمينــي‪:‬‬

‫الرقــم القومي‪:‬‬

‫ملحوظة‪ :‬ال جيوز العدو عن الرغاة مقتقاالً‬

‫إقححححححححرار‬

‫االشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العمل للمستحقني‬ ‫بالرغبة‬

‫‪،‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫نقــر حنن املقتحقني عن ‪ --------------------------------- /‬املتو ى عتاري‬

‫وعنهم القيد ‪ -------------------- /‬وصفتى ‪ ------------------------ /‬عالرغاة يف االشرتاك عن مدة‬

‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتى‬ ‫‪/‬‬ ‫اإلجازة اخلاصة لغري العما واليت حصا عليها تال املدة من ‪/‬‬

‫و نرغب يف سداد يةلفة املدة (د عة واحدة) ‪.‬‬

‫وهـــــــدا إقرار منا عدلا ‪،،،‬‬

‫مقححدمحححه عن املستحقني‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫االسحححححححم‪------------------------------------------------------:‬‬
‫التوقيححححح ‪-----------------------------------------------------:‬‬
‫بيان حتقيق الشخصية‪:‬‬
‫الرقحم القومحي‪--------------------------------------------------:‬‬
‫العنحححححححححوان‪-------------------------------------------------- :‬‬
‫رقم التليفون ‪-------------------------------------------------- :‬‬

‫مالحظححححة‪ :‬يشما الرغاة سنواا جتديد اإلجازة‪.‬‬

‫‪100‬‬
‫منوذج رقم (‪)20‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫رقم الوارد‪............................... :‬‬ ‫مكتب ‪.............................‬‬
‫ياري الوارد‪............................ :‬‬
‫اسم املقتلم‪............................ :‬‬

‫طلححححححب صححححرف مستحقات تأمينية‬

‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫جهة العما ا ترية‪:‬‬

‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليه‪:‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬

‫‪....................................‬‬ ‫ساب إنهاء اخلدمة‪:‬‬ ‫ياري آتر يوة عاخلدمة‪:‬‬

‫‪....................................‬‬ ‫الوظيفة‪:‬‬ ‫ياري االلتحاق عاخلدمة‪:‬‬

‫‪....................................‬‬ ‫جهة صرف املعاش‪:‬‬ ‫ساب طلب الصرف‪.................................... :‬‬

‫‪....................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬

‫دد االشرتاك السابقة على املدة األخرية‪:‬‬ ‫بيان‬

‫الفئة املعامل بها‬ ‫تاريخ النهاية‬ ‫تاريخ البداية‬ ‫رقم املنشأة‬ ‫جهة العمل‬

‫‪101‬‬
 ‫بيان باملعاشات األخر التي حيصل عليها املؤمن عليه‪:‬‬
‫القيمة‬
‫اجلهة املستحق منها املعاش اآلخر‬ ‫صلة القرابة‬ ‫رقم املعاش اآلخر‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫أقر أنا ‪ -----------------------‬عصـــحة الاياناا املوضـــحة ععاليه خلما أقر ععدة التحاقي عأي عما أو مداولة مهنة ععد ياري أتر يوة عاخلدمة املوضـــح‬
‫عهدا الطلب‪.‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫توقي املؤمن عليه‪:‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫إيصال استالم طلب صرف مستحقات تأمينية‬

‫‪..........................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليه‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫مةتب‬
‫ياري الوارد‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫رقم الوارد‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫اسم املقتلم‪:‬‬

‫‪102‬‬
 ‫إرشححححححححححححححححححادات‬
‫‪ -1‬يقدة هدا الطلب يف احلاالا اآليية‪:‬‬
‫علوغ القن أو العجد‪ ،‬أو املعاش املاةر عشرط أال يةون املؤمن عليه تاضع لتأمني الشيخوتة والعجد والو اة يف ياري يقديم طلب صرف املعاش املاةر‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬
‫ب‪ -‬يف حالة هجرة املؤمن عليه املصري‪ ،‬ير ق عطلب الصرف صورة ويوغرا ية من يأشرية مصلحة وثائق القفر عاملوا قة على اهلجرة على أن يطاعق هده الصورة على‬
‫ا صا والتوقيع مبا يفيد املطاعقة مبعر ة املوظف املختص‪.‬‬
‫يف حالة مغادرة ا جنيب للاالد نهائيا ير ق عطلب ال صرف صورة ويوغرا ية من يأ شرية املغادرة النهائية أو يأ شرية الرحيا أو يأ شرية مهلة ال قفر ال صادرة من م صلحة‬ ‫ج‪-‬‬
‫وثائق القــفر أو ما يفيد انتهاء مــــــدة اإلقامة املؤقتة دون جتديدها وذلا عشــهادة من مصــلحة وثائق القــفر يطاعق صــورة هده الشــهادة على ا صــا والتوقيع مبا يفيد‬
‫املطاعقة مبعر ة املوظف املختص‪.‬‬
‫يف حالة اشــتغا املؤمن عليه ا جنيب عاخلارج عصــفة دائمة ير ق عطلب الصــرف صــورة عقد العما غري حمدد املدة يف اخلارج حلقــاب نفقــه على أن يةون هده‬ ‫د‪-‬‬
‫املقتنداا حمررة عاللغة العرعية أو مرتمجة يرمجة رمسية إىل هده اللغة ويصدق عليها من القفارة أو القنصلية املصرية يف اخلارج ويعتمد من وزارة اخلارجية‪.‬‬
‫يف حالة التحاق املؤمن عليه ا جنيب عالاعثة الدعلوماسية عقفارة أو قنصلية دولته يف مجهورية مصر العرعية ير ق عطلب الصرف شهادة يفيد ذلا من وزارة اخلارجية‬ ‫ه‪-‬‬
‫املصرية‪.‬‬
‫يف حالة احلةم نهائيا على املؤمن عليه عالقجن للمدة الااقية لالوغه سن الشيخوتة ير ق عطلب الصرف شهادة من مصلحة القجون يفيد عيان مدة القجن مع يوخليا‬ ‫و‪-‬‬
‫من املؤمن عليه معتمد من مأمور القجن املوجود عه عتحديد الشخص الدي يصرف إليه مالغ التعويض‪ ،‬خلما جيوز له أن يتقدة عطلب معتمد على النحو القاعق حلجد‬
‫مقتحقايه لدى اهليئة حلني انتهاء مدة القجن‪.‬‬
‫يف حالة إذا ما ن شأ لدى املؤمن عليه تال مدة سجنه‪ ،‬عجد م قتديم مينعه من مداولة العما ير ق عطلب ال صرف شهادة طاية صادرة من ال قلطة املخت صة مب صلحة‬ ‫ز‪-‬‬
‫القــجون يفيد عجده املقــتديم الدي مينعه من مداولة العما على أن حتا هده الشــهادة إىل اهليئة املعنية عالتأمني الصــحي العتمادها وحترير شــهاداا إثااا العجد‬
‫على النموذج رقم (‪ )27‬قاا الصرف‪ ،‬خلما ير ق عطلب الصرف التوخليا املشار إليه عالاند القاعق‪.‬‬
‫يف حالة انتةاة املؤمن عليه املقيحي يف سلا الرهانة‪ ،‬ير ق عطلب الصرف شهادة من اجلهة الدينية املختصة على أن يعتمد من اجلهة اإلدارية املختصة‪.‬‬ ‫ح‪-‬‬
‫‪ -2‬ير ق موا قة جهة الصرف (عنا – هيئة الربيد – شرخلاا االيصاالا (احملا ظ االلةرتونية) ‪ )...... -‬على حتويا املعاش إىل احلقاب اجلاري‪.‬‬
‫‪ -3‬ير ق عالطلب عيان معتمد من اجلهة املقتحق منها املعاش أو املعاشاا ا ترى إن وجدا‪.‬‬

‫‪103‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)21‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫رقم الوارد‪............................... :‬‬ ‫مكتب ‪.............................‬‬

‫ياري الوارد‪............................ :‬‬

‫اسم املقتلم‪............................ :‬‬

‫نظام املعاش اإلضا‬ ‫طلب االشرتاك‬

‫العامل لد الغري‬
‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪...................................‬‬ ‫جهة العما‪:‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليه‪:‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬

‫ياري االلتحاق عاخلدمة‪:‬‬ ‫ياري امليالد‪:‬‬

‫الوظيفة‪.................................... :‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫أجر املؤمن عليه الشاما‪:‬‬

‫أقر أنا ‪ ...................................................................‬عأنين أرغب يف االشرتاك يف نةاة املعاش اإلضايف‪.‬‬

‫‪..........................‬‬ ‫توقي املؤمن عليه‪:‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫اعتماد صاحب العمل أو املكتب التأميني املختص‬

‫نقر حنن ‪ ..........................................................‬عأن املؤمن عليه ‪............................................‬‬

‫قد يقدة عهدا اإلقرار لالشــرتاك يف نةاة املعاش اإلضــايف وأن ا جر املوضــح عالطلب صــحيح و ى حالة يغيري ا جر واخنفض عن احلد‬

‫ا قصى جر االشرتاك سيتم إعالغ اهليئة عدلا‪.‬‬

‫املسئول املختص‬ ‫اخلامت‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫أصحاب األعمال والعاملني املصريني باخلارج‬

‫أقر أنا ‪( ......................................‬صـــاحب العما ‪/‬عاما مصـــري عاخلارج) رقم يأميين ‪ ................‬عأنين أرغب يف االشـــرتاك يف‬
‫نةاة املعاش اإلضايف عقيمة ‪ 0000.00‬جنيهاً شهرياً‪.‬‬
‫خلما أقر مبوا قيت على االشرتاك على أعلى ئة دتا اشرتاك سنوياً الستمرار االشرتاك يف املعاش اإلضايف‪.‬‬

‫‪.............................‬‬ ‫توقي املؤمن عليه‪:‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪104‬‬
 ‫إرشححححححححادات‬
‫يشرتط يمن يتقدة لالشرتاك عاملعاش االضايف الشروط اآليية‪:‬‬

‫أوالً‪ :‬املؤمن عليه من ئاا العاملني لدى الغري‪:‬‬

‫‪ -1‬أن يتجاوز أجر املؤمن عليه احلد ا قصى جر االشرتاك التأميين‪.‬‬
‫‪ -2‬يقديم املؤمن عليه طلب االنتفاع عهدا النةاة قاا علوغه سن الشيخوتة‪.‬‬
‫‪ -3‬أال يةون للهيئة أي ماالغ مقتحقة على املؤمن عليه وواجاة ا داء يف ياري يقديم الطلب‪.‬‬
‫ثانيًا‪ :‬املؤمن عليه من ئاا أصحاب ا عما والعاملني املصريني عاخلارج‪:‬‬
‫‪ -1‬أن يةون املؤمن عليه مشرتخلًا عن أعلى ئة دتا اشرتاك عاجلدو رقم (‪.)1‬‬
‫‪ -2‬يقديم املؤمن عليه طلب االنتفاع عهدا النةاة قاا علوغه سن الشيخوتة‪.‬‬
‫‪ -3‬أال يةون للهيئة أي ماالغ مقتحقة على املؤمن عليه وواجاة ا داء يف ياري يقديم الطلب‪.‬‬

‫إذا انتفى أح شرط من شروط االنتفاع املشار إليها‪.‬‬ ‫يوقف انتفاع املؤمن عليه بنظام املعاش اإلضا‬ ‫‪‬‬

‫االشرتاك بنظام املعاش اإلضا ‪.‬‬ ‫ال جيوز العدول عن الرغبة‬ ‫‪‬‬

‫‪105‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)22‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.............................‬‬

‫إخطار وقوع إصابة عمل‬

‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫اسم املنشأة‪:‬‬

‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫عنوان املنشأة‪:‬‬

‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫اسم العاما املصاب‪:‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬

‫ة‬ ‫ص‬ ‫وقت اإلصاعة‪:‬‬ ‫ياري اإلصاعة‪:‬‬

‫إىل‪:‬‬ ‫من‪:‬‬ ‫مواعيد العما‪:‬‬ ‫ياري االلتحاق عالعما‪:‬‬

‫ال يقتحق‬ ‫يقتحق‬ ‫أجر يوة الراحة‪:‬‬ ‫الراحة ا ساوعية‪:‬‬

‫‪..............................................................................................................................‬‬ ‫مةان وقوع اإلصاعة‪:‬‬

‫جهة العالج املنقو إليها املصاب ‪.....................................‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫رقم حمضر الشرطة (إن وجد)‬

‫صفته ‪............................................. :‬‬ ‫اسم الشخص الدي نقا املصاب ‪.................................................... :‬‬

‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫موجد عن اإلصاعة وظرو ها‪:‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...........................................‬‬ ‫طريقة أداء ا جر‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫أجر االشرتاك للمصاب‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫عياناا أترى‪:‬‬

‫إقحححححححححححححححرار‬
‫أقــــــــــــر عصحة الاياناا الواردة يف هدا اإلتطار ويف حالة عدة ثاوا صحتها أو ثات أن احلالة ليقت إصاعة عما أخلون‬
‫مقئوال عن رد يةاليف العالج للجهة الطاية املختصة طاقا لألسعار املعمو عها لدينا‪.‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريراً يف‪/ :‬‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫توقي صاحب العمل‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫العنوان‪............................................................................................... :‬‬

‫رقم التليفون‪........................................... :‬‬

‫اسم مقدم اإلخطار ‪ ........................................... :‬توقيعه ‪ ........................... :‬صفته ‪............................... :‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪106‬‬
 ‫إرشححححححادات‬
‫يعتمد النموذج من مةتب اهليئة املختص‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫يقتو ى هدا النموذج لعما اليومية ويدخلر اســــم الراحة ( اجلمعة – ا حــد ‪ -‬إخل )‬ ‫‪-2‬‬

‫حيرر هدا النموذج من أصا وثالث صور‪ ،‬ا صا يرسا إىل مةتب اهليئة املختص‪ ،‬وصورة لققم الشرطة‬ ‫‪-3‬‬

‫وصورة جلهة العالج وصورة حتفظ يف ملف املؤمن عليه‪.‬‬

‫يف حالة امتناع صــاحب العما عن يقديم منوذج إتطار اإلصــاعة ‪ ،‬جيوز للمؤمن عليه املصــاب أو ذويه‪،‬‬ ‫‪-4‬‬

‫يقديم منوذج اإلتطار ملةتب اهليئة املختص‪.‬‬

‫حتدد املقتنداا اليت ير ق عالنموذج و قًا ملا يلي‪:‬‬ ‫‪-5‬‬

‫ً‬
‫أوال‪ :‬اإلصابة نتيجة حادث‪:‬‬
‫حمضــــر الشــــرطة للحادث – أو صــــورة معتمدة وخمتومة خبامت شــــعار اجلمهورية‪ -‬وذلا عالنقــــاة للعما‬ ‫أ‪-‬‬

‫املن صوص عليهم عالاندين (‪ )2 .1‬من أوال من املادة (‪ )2‬من قانون التأميناا االجتماعية واملعا شاا وذلا‬

‫عن خلا حادث يقع اثناء العما أو عقــــاب العما أو أثناء الدهاب أو العودة من العما‪ ،‬ويةتفى مبحضــــر‬

‫حتقيق إداري جيرى مبعر ة القـــلطة املختصـــة لدى صـــاحب العما يف حالة وقوع احلادث داتا دائرة‬

‫العما وذلا عالنقاة للمؤمن عليهم العاملني عاجلهاز اإلداري للدولة والقطاع العاة وقطاع ا عما العاة‪.‬‬

‫ب‪ -‬إتطار عن وقوع اإلصاعة معتمد وخمتوة موضحاً عه ظروف احلادث‪.‬‬

‫إقرار من الوحدة اإلدارية عالطريق املعتاد للمصــــاب وحما إقامته يف حالة إصــــاعة العما عالطريق أثناء‬ ‫ج‪-‬‬

‫الدهاب للعما أو العودة منه‪.‬‬

‫صــورة معتمدة من قرار التةليف للمصــاب يف حالة إصــاعته أثناء يوجهه إىل مأمورية مصــلحية تارج دائرة‬ ‫د‪-‬‬

‫العما‪.‬‬

‫ً‬
‫ثانيا‪ :‬املستندات املطلوبة بالنسبة ألمراض املهنة‪:‬‬
‫يقرير إداري معتمد من مدير شئون العاملني وخمتوة يوضح طايعة عما املؤمن عليه ومدى يعرضه لإلصاعة‬ ‫أ‪-‬‬

‫عأحد ا مراض املهنية املوضحة عاجلدو رقم (‪ )1‬حبةم طايعة عمله‪.‬‬

‫ب‪ -‬قرار جلنة ا مراض املهنية عاهليئة املعنية عالتأمني الصـــحي يفيد اريااط املرض املوضـــح عاجلدو عطايعة‬

‫عملة الدي يؤديه‪.‬‬

‫ج‪ -‬شهادة معتمدة وخمتومة من اللجان الطاية عالتأمني الصحي يوضح نقاة العجد وياري ثاويه‪.‬‬

‫‪107‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)23‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.............................‬‬

‫إخطار عن وقوع إصابة عمل خارج البالد‬

‫السيد‪ /‬مدير مكتب ‪.....................................................................................‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،،‬‬

‫حنــيــطــةــم عــلــمــًا عــأن القــــــيــد‪ .............................................. /‬ســــــاــق أن أُحلــق لــل ـعــمــا عــاخلــارج‬

‫عدولة ‪.........................................‬‬

‫عقـــاب ‪( ...................................‬اجازة ‪ /‬إعارة) والعاما لدى ‪ ،...........................................‬وقد حدث‬

‫‪.20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫له حادث عاخلارج (أثناء العما ‪ /‬عقاب العما ‪ -‬أثناء الدهاب للعما أو اإلياب منه)‪ ،‬عتاري‬

‫وحيث أن ذلا يعترب إصاعة عما‪ ،‬عرجاء اختاذ اإلجراءاا الالزمة لصرف احلقوق التأمينية املقتحقة‪.‬‬

‫مقححدمححححححه‬

‫‪................................................................................‬‬ ‫االسم‪:‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................................‬‬ ‫العنوان‪:‬‬
‫‪...........................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬
‫صفة مقدة اإلتطار‪........................................... :‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫مرفقات‪:‬‬
‫حمضــــر حتقيق عن احلادث (على أن يةون حمررًا مبعر ة جهة رمسية عاللغة العرعية أو مرتمجًا يرمجة رمسية‬ ‫‪‬‬

‫إىل هده اللغة‪ ،‬ومصدقًا عليه من القفارة أو القنصلية املصرية ومعتمدًا من وزارة اخلارجية)‪.‬‬

‫‪108‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)24‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.............................‬‬

‫إخطار وقوع إصابة عمل ناجتة عن اإلجهاد‬

‫‪ ....................................‬رقم املنشأة‪:‬‬ ‫اسم املنشأة‪:‬‬

‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫عنوان املنشأة‪:‬‬

‫‪ ....................................‬الرقم التأميين‪:‬‬ ‫اسم العاما املصاب‪:‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬

‫ة‬ ‫ص‬ ‫وقت اإلصاعة‪:‬‬ ‫ياري اإلصاعة‪:‬‬

‫إىل‪:‬‬ ‫من‪:‬‬ ‫مواعيد العما‪:‬‬ ‫القن وقت اإلصاعة‪:‬‬

‫املهنة‪:‬‬ ‫ياري االلتحاق عاخلدمة‪:‬‬

‫‪..............................................‬‬ ‫حما اإلقامة‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫مةان وقوع اإلصاعة‪:‬‬

‫‪..............................................‬‬ ‫ا مراض القاعقة‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫موجد عن احلالة‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫موجد عن ظروف العما‬

‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫الدي أدى لإلجهاد‬

‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫أو اإلرهاق‪:‬‬

‫طريقة أداء ا جر‪........................................... :‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫أجر االشرتاك للمصاب‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫ا مراض القاعقة‪:‬‬
‫ـــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫إقحححححححححححححححرار‬
‫أقـــر عصحة الاياناا الواردة يف هدا اإلتطار ويف حالة عدة ثاوا صحتها أو ثات أن احلالة ليقت إصاعة عما أخلون‬
‫مقئوال عن رد يةاليف العالج للجهة الطاية املختصة طاقا لألسعار املعمو عها لدينا‪.‬‬
‫ً‬
‫توقي صاحب العمل‬ ‫خامت اجلهة‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪:‬‬ ‫حتريرا‬
‫‪.........................................‬‬
‫(أنةر تلفه)‬

‫‪109‬‬
 ‫إرشححححححادات‬
‫‪ -1‬ير ق يقرير من صاحب العما ياني ما يلي‪:‬‬

‫عيان طايعة عما املصاب واتتصاصايه وياري عدء مداولته ومقتوى أدائه‪.‬‬ ‫أ‪.‬‬

‫ب‪ .‬ع يان ما خللف عه من عما إضــــايف وطايعته واملدة احملددة دائه وما مت إجنازه يها وعما‬

‫إذا خلانت يؤدى يف ساعاا العما ا صلية أو اإلضا ية ويدعم ذلا عاملقتنداا‪.‬‬

‫‪ -2‬ير ق امللف الطيب للمصاب من واقع ملف اخلدمة وإجازايه املرضية‪.‬‬

‫‪ -3‬ير ق ا حباث والتقارير الطاية عن احلالة املرضــية قاا اإلصــاعة مااشــرة ويف احلاالا اليت يقوة‬

‫عها اهليئة املعنية عالتأمني الصحي عالعالج يقدة الاياناا من اهليئة املعنية عالتأمني الصحي‪.‬‬

‫‪110‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)25‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬

‫الرقم التأميين‬ ‫مكتب ‪.............................‬‬

‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫طلب حتكيم طبي‬

‫‪...............................................................................................‬‬ ‫السيد مدير‪ /‬مكتب‬

‫حتية طيبة وبعد ‪،،،،‬‬

‫‪،20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫أرجـــــو العرض على جلنة التحةيم الطيب إلعادة النةر يف قرار اللجنة الطاية الصادر عتاري‬

‫خبدينة املةتب‪.‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫وقد مت سداد رسم التحةيم الطيب مبالغ عشرين جنيهًا عاإليصا رقم‬

‫وتفضحححححححلوا بقبول فائق االحرتام ‪،،،‬‬

‫مقدمحححححححه‬ ‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫االسححم ‪................................................................. :‬‬

‫التوقيحح ‪............................................................... :‬‬

‫العنححححوان ‪............................................................. :‬‬

‫رقم التليفون‪.......................................................... :‬‬

‫‪111‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم (‪)26‬‬
‫مكتب ‪.............................‬‬
‫رقم مقلقا‪..................... :‬‬

‫طلححححححب صححححرف تعويض بطالة‬

‫السيد األستاذ مدير مكتب ‪.................................................‬‬

‫حتية طياة وععد‪،،‬‬

‫ارجو صرف يعويض الاطالة املقتحق لي‪ ،‬و قًا للاياناا اآليية‪:‬‬

‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫اسم املنشأة‪.................................... :‬‬

‫عنوان املنشأة‪................................................................................................................... :‬‬

‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫اسم العاما‪.................................... :‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬

‫حما اإلقامة‪................................................................................................................... :‬‬

‫ساب االنتهاء‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري انتهاء اخلدمة‪:‬‬

‫املهنة‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري االلتحاق عالعما‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري اإلصدار‪:‬‬ ‫رقم شهادة القيد‪:‬‬

‫عليه‪................................................................... :‬‬ ‫توقي املؤمن‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪/ :‬‬
‫القومي‪........................................................................... :‬‬ ‫الرقم‬
‫العنوان‪...................................................................................... :‬‬

‫‪...........................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬

‫‪112‬‬
‫منوذج رقححم ( ‪)27‬‬

‫الهيئـــــــة القوميــــــة للتأمين االجتماعي‬

‫‪-------------------------------------------------------------------‬‬ ‫مكتب‪:‬‬

‫بطـــــــــاقة‬
‫صــــــــــــرف تعويض بطـــالة‬
‫طبقــــــا للقانون رقم ‪ 148‬لسنة ‪2019‬‬

‫‪113‬‬
 ‫تاب منوذج رقححم ( ‪)27‬‬

‫قــــــرار الربـط‬
‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫بطاقة صرف رقم‬

‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ بدء اشتراكه في تأمين البطالة‪:‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬ ‫مكتب الصرف‬
‫‪---------------------------------------‬‬

‫‪--------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ إنهاء الخدمة‪:‬‬

‫الرقم التأميني‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫سبب إنهاء الخدمة‪:‬‬
‫فقط وقدره‬
‫‪----------------------------------------------‬‬ ‫‪------------------‬‬ ‫‪-------------‬‬ ‫األجـر الشهري األخير‪:‬‬ ‫الرقم القومي‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ بدء استحقاق التعويض‪:‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫االسم ‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------------------‬‬ ‫قيمة التعويض الشهري‪:‬‬
‫جنيه‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫تاريخ إنتهاء استحقاق قرش‬
‫التعويض‪:‬‬ ‫‪--------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫المهنة‪:‬‬

‫‪--------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫العنــــوان‪:‬‬
‫مدير المكتب‬ ‫مراجع‬ ‫مختص‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫مكتب القوى العاملة المختص‪:‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪..................‬‬ ‫‪..................‬‬
‫‪------------------------------------------------------------‬‬ ‫رقم شهادة القيد بمكتب القوى العاملة‪:‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪------------------------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ شهادة القيد بمكتب القوى العاملة‪:‬‬

‫قــــــرار اإليقاف‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ تسليم البطاقة‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإليقاف‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫سبب اإليقاف ‪:‬‬
‫مدير المكتب‬ ‫مراجع‬ ‫مختص‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪..................‬‬ ‫‪..................‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪114‬‬
 ‫تاب منوذج رقححم ( ‪)27‬‬

‫المـــدة الثانية‬ ‫المــــدة األولى‬ ‫صورة قــــــرار الربـط‬

‫الرقم التأميني‪:‬‬
‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫اسم العامل ‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬
‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ بدء اشتراكه في تأمين البطالة‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪--------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ بدء تعطل العامل‪:‬‬

‫ومازال متعطال ‪.‬‬ ‫ومازال متعطال ‪.‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫سبب التعطل‪:‬‬

‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫‪------------------------------------------‬‬ ‫فقط وقدره‬ ‫‪------------------‬‬ ‫‪-------------‬‬ ‫األجـر الشهري األخير‪:‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ بدء استحقاق التعويض‪:‬‬

‫ختــم‬ ‫ختــم‬
‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫‪------------------------------------------------------------‬‬ ‫قيمة التعويض الشهري‪:‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ انتهاء استحقاق التعويض‪:‬‬

‫المــدة الرابعة‬ ‫المـــدة الثالثة‬
‫مدير مكتب االصدار‬ ‫مراجع‬ ‫مختص‬
‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪..................‬‬ ‫‪..................‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحري اًر في‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫صورة قــــــرار اإليقاف‬

‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإليقاف‪:‬‬
‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫سبب اإليقاف ‪:‬‬
‫مدير مكتب االصدار‬ ‫مراجع‬ ‫مختص‬
‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫‪..............................‬‬ ‫‪..................‬‬ ‫‪..................‬‬
‫المكتب‬ ‫المكتب‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحري اًر في‬

‫‪115‬‬
 ‫تاب منوذج رقححم ( ‪)27‬‬

‫المـــدة العاشرة‬ ‫المــــدة التاسعة‬ ‫المـــدة السادسة‬ ‫المــــدة الخامسة‬

‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬

‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬

‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬

‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬

‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬

‫المــدة الثانية عشر‬ ‫المـــدة الحادية عشرة‬ ‫المــدة الثامنة‬ ‫المـــدة السابعة‬

‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬

‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬

‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬

‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬

‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬

‫‪116‬‬
 ‫تاب منوذج رقححم ( ‪)27‬‬

‫المـــدة الثامنة عشرة‬ ‫المــــدة السابعة عشرة‬ ‫المـــدة الرابعة عشرة‬ ‫المــــدة الثالثة عشرة‬

‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬

‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬

‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬

‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬

‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬

‫المــدة العشرون‬ ‫المـــدة التاسعة عشرة‬ ‫المــدة السادسة عشرة‬ ‫المـــدة الخامسة عشرة‬

‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬

‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬

‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬

‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬

‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬

‫‪117‬‬
 ‫تاب منوذج رقححم ( ‪)27‬‬

‫المـــدة السادسة والعشرين‬ ‫المــــدة الخامسة والعشرين‬ ‫المـــدة الثانية والعشرين‬ ‫المــــدة الحادية والعشرين‬

‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬

‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬

‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬

‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬

‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬

‫المــدة الثامنة والعشرين‬ ‫المـــدة السابعة والعشرين‬ ‫المــدة الرابعة والعشرين‬ ‫المـــدة الثالثة والعشرين‬

‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬ ‫تـــردد العامل على المكتب‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬

‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬ ‫ومازال متعطال‪.‬‬

‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬ ‫مدير مكتب القوى العاملة‬

‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬ ‫ختــم‬

‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬ ‫المكتب‬

‫‪118‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)28‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.............................‬‬

‫الرقم التأميين ‪:‬‬ ‫رقم املنشأة ‪:‬‬

‫الرقم القومي ‪:‬‬

‫طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالت املستفيدين‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اســـم املؤمــن عليه ‪ /‬صاحـــب املعــــاش‪:‬‬

‫تيـــــــرة وعنوانهــــــا‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اسـم جهــة العمـــا ا‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياريــــــــــــــ الو ــــــــــــــــــاة‪:‬‬

‫يقتويف هدا الايان يف حالة‬
‫و اه صاحب املعاش وعدة‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اســـــم القائــم عصـــــرف نفقــــاا اجلنـــازة‪ :‬ـــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ صله القراعة‪:‬‬
‫وجود أرما و أرملة‬
‫وأرشد ا والد‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫عنـــــــــــــــــــــــوان املقتفيديــــــــــــــــــــــــن‪:‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ الربيد اإللةرتوني‪ :‬ـــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬

‫ينايـــــــــه هـــــــــــاة‬
‫ليس للهيئة مندوعني يرتددون على املناز الستيفاء‬

‫املقتنداا أو حتصيا مقتحقاا اهليئة‬

‫(‪ )1‬يراعـــي قاـــا اســـتيفاء عيانـــاا هـــد الطلـــب الرجـــوع إىل املالحةـــاا املوضـــحة تلفـــه مـــع مراعـــاه عــدة الشـــطب أو الةشـــط‬
‫يف الاياناا واإلجاعة (نعم) أو (ال) على خلا عند‪.‬‬
‫(‪ )2‬يقتويف الاياناا داتا اخلاناا (عني القطور)‪.‬‬

‫‪119‬‬
‫ياعع منوذج رقم (‪)28‬‬

‫‪ -1‬ا رما أو ا رملة‬

‫قيمة املعاش ا تر‬

‫خبالف املعاش‬
‫عياناا الدواج ا تر لألرما‬ ‫ها االرملة‬
‫اجلهة املطلوب الصرف‬ ‫املطلوب صر ه‬ ‫ها الدواج‬
‫التوقيع‬ ‫جهة رعط املعاش ا تر‬ ‫لديها محا‬ ‫ياري امليالد‬ ‫ياري الدواج‬ ‫االســــــم‬ ‫الرقم التأميين‬
‫عليها‬ ‫(أن وجد)‬ ‫موثق ؟‬
‫مقتةن‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫ياري الدواج‬ ‫ها متدوج عأتري‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪ -2‬االعناء وا توة‬

‫قيمة املعاش ا تر‬

‫عمالً أو مهنه أو‬

‫مقيد عأحد النقاعاا املهنية‬

‫ها هو عاجد عن الةقب؟‬

‫ها هو طالب عالتعليم أو‬

‫صله القراعة للمؤمن عليه‬

‫مقدار ا جر أو‬ ‫جهة رعط‬ ‫خبالف املعاش‬

‫أو صاحب املعاش‬

‫حاصا على مؤها‬
‫اجلهة املطلوب‬ ‫ياري‬ ‫املطلوب صر ه‬ ‫اســـــــــــــم‬ ‫الرقم‬

‫وال يعما؟‬
‫التوقيع‬ ‫الدتا‬ ‫املعاش‬ ‫ياري امليالد‬ ‫االســــــــــــم‬
‫الصرف عليها‬ ‫املداولة‬ ‫(أن وجد)‬ ‫الوالـــــــــدة‬ ‫التأميين‬
‫ا تر‬
‫ها يداو‬

‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪120‬‬
‫ياعع منوذج رقم (‪)28‬‬

‫‪ -3‬الاناا وا تـــــواا‬

‫قيمة املعاش ا تر‬

‫ياري عقد‬

‫مقيد عأحد النقاعاا ملهنية‬

‫ها يداو عمالً أو مهنه أو‬

‫صله القراعة للمؤمن عليه‬

‫مقدار ا جر أو‬ ‫جهة رعط‬ ‫خبالف املعاش‬

‫احلالة االجتماعية‬

‫أو صاحب املعاش‬

‫اجلهة املطلوب الصرف‬ ‫ياري‬ ‫الدواج أو‬ ‫ياري‬ ‫اســـــــــم‬ ‫الرقم‬

‫يوة الو اة‬

‫املطلوب صر ه‬
‫التوقيع‬ ‫الدتا‬ ‫املعاش‬ ‫االســـــــــم‬
‫عليها‬ ‫املداولة‬ ‫(أن وجد)‬ ‫الطالق أو‬ ‫امليالد‬ ‫الوالـــــــدة‬ ‫التأميين‬
‫ا تر‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫الرتما‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪ -4‬الــــــوالــــــدان‬

‫قيمة املعاش ا تر خبالف‬

‫اجلهة اليت يرغب يف‬
‫التوقيع‬
‫صرف املعاش عليها‬
‫ها يداو عما أو‬
‫مقدار ا جر أو الدتا‬ ‫املعاش املطلوب صر ه‬
‫ياري املداولة‬ ‫مهنه أو مقيد عأحد‬ ‫جهة رعط املعاش‬ ‫(أن وجد)‬ ‫االســـــــــــم‬ ‫الرقم التأميين‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫النقاعاا املهنية ؟‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫‪121‬‬
 ‫عيان عأمساء الورثة لشرعيني‬
‫العنوان‬ ‫صله القراعة‬ ‫النوع‬ ‫االسم عالةاما رعاعياً‬ ‫الرقم القومي‬ ‫الرقم التأميين‬

‫يعترب املصدقان على هدا النموذج متضامنني قانونا مع املقتفيدين مادياً‬

‫وجنائياً يف حالة اإلدالء عاياناا تاطئة يؤدي إىل صرف ماالغ دون وجه حق‬
‫نشهد حنن املوقعني أدناه عأن الاياناا املوضحة عهدا النموذج صحيحة ومتثا املقتفيدين عن املرحوة ‪ /‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ يوة و ايه‬
‫وأن التوقيعاا الواردة عالطلب صحيحة‬
‫الشاهد الثاني ‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الشاهد ا و‬
‫والقيد ‪ /‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫املوقعاا على هدا هما القيد ‪ /‬ـــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫وهما من العاملني يف ‪ /‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪20 / /‬‬ ‫حتريراً يف‬

‫تامت شعار اجلمهورية‬ ‫يعاقب عغرامة ال يقا عن عشــــرين ألف جنيه وال جتاوز مخقــــني ألف جنيه‪ ،‬خلا من حصــــا على‬
‫أموا اهليئة عغري حق أو قاة عإعطاء عياناا غري صــــحيحة أو امتنع عن إعطاء عياناا مما جيب‬
‫مدير املوارد الاشرية‬
‫اإل صاح عنها و قًا حةاة هدا القانون أو القراراا أو اللوائح املنفدة له مع علمه عدلا (ة ‪166‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫قانون ‪ 148‬لقنه ‪)2019‬‬

‫اعتماد النموذج مبةتب اهليئة املختص (حاله عدة االعتماد اإلداري)‬

‫مت التوقيع أمامي على هدا النموذج ععد التحقق من شخصية املوقعني وإقرارهم عصحه الاياناا الواردة عالنموذج على مقئوليتهم الشخصية‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريراً يف‪:‬‬
‫تامت شعار اجلمهورية‬ ‫مدير املةتب‬ ‫الرئيس املااشر‬ ‫املوظف املختص‬ ‫عيان‬
‫االســــــــــم‬

‫التوقيع‬

‫مالحظحححات هامححححة‬
‫ير ق مع هدا النموذج شهادة الو اه أو املقتخرج الرمسي منها أو ملخص شهادة الو اه يف حاله عدة ساعقة يقدميها‬ ‫‪-1‬‬
‫يف حاله وجود محا مقتةن يراعى إرسا شهاداا امليالد مبجرد انفصاله‬ ‫‪-2‬‬
‫يف حاله وجود أعناء أو أتوه جتاوزوا سن ‪ 21‬سنه وقت الو اه وخلانوا طلاة أو حاصلني على مؤها وج يلتحقوا ععما ير ق مع هده االستمارة شهاده يثات ذلا‬ ‫‪-3‬‬
‫يف حاله قد املؤمن عليه او صاحب املعاش ير ق املقتنداا ا يية يما عدا شهادة الو اه ‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫املقتنداا املطلوعة لصرف املعاش خلما ى حالة الو اه‬ ‫‪-‬‬
‫صورة رمسية من حمضر الشرطة املُحرر عن الفقد‬ ‫‪-‬‬
‫شهادة إدارية على ان يعتمد من ققم الشرطة املختص عأن املفقود ج يعثر عليه تال ثالثة أشهر من ياري الفقد‬ ‫‪-‬‬
‫شهادة معتمده من جهة العما التاعع هلا املؤمن عليه يوضح يفصيلياً نوع العما الدي خلان يؤديه و قد أثناءه وذلا إذا خلان الفقد أثناء يأدية العما‬ ‫‪-‬‬
‫يةون التوقيع على هدا النموذج من املقتحقني االيي عيانهم ويعد ذلا إقرار منهم عصحه الاياناا‪:‬‬ ‫‪-5‬‬
‫(ب) الوالدان‬ ‫(أ) ا رما أو االرملة عن انفقهم وعن أعنائهم وعنايهم (إذا خلانوا قصراً)‬
‫(د) الولي الشرعي عن ا والد وا توة وا تواا ( إذا خلانوا قصراً)‬ ‫(جـ)ا عناء والاناا وا توة وا تواا الاالغني‬
‫(هـ) متولي شئون القصر يف حاله عدة وجود الولي الطايعي أو ا ة أو الولي الشرعي أو الوصي‪.‬‬
‫ير ق منوذج رقم (‪ ) 32‬عياناا مدى يوا ر شروط اإلعالة لألخ أو ا تت عن خلا أخ وأتت‬ ‫‪-6‬‬
‫احلالة االجتماعية يوة الو اه ‪ -:‬ويقصد عها انقه ( ج يدعقد قرانها ) – متدوجه (اليت مت عقد قرانها) – مطلقه – مرتملة‬ ‫‪-7‬‬
‫جيوز عدة التصديق اإلداري على هدا النموذج عشرط حضور أسرة املؤمن عليه أو صاحب املعاش إلي املةتب التأميين املختص للتوقيع على هدا النموذج أماة املوظف املختص‬ ‫‪-8‬‬
‫ويف هده احلالة جيب يوقيع املوظف ومديره املااشر مبا يفيد أن التوقيع مت أمامه ويعتمد النموذج من مدير املةتب وخيتم خبامت شعار اجلمهورية اخلاص عاملةتب التأميين‪.‬‬
‫ير ق موا قة جهة الصرف (عنا – هيئة الربيد – شرخلاا االيصاالا (احملا ظ اإللةرتونية) ‪ )...... -‬على حتويا املعاش إىل احلقاب اجلاري‪.‬‬ ‫‪-9‬‬

‫‪122‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)29‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬ ‫مكتب ‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫طلحححب‬
‫صرف احلقوق التأمينية لإلخحوة واألخححححوات‬
‫‪..........................................................................................................................................................................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليه ‪ /‬صاحب املعاش ‪:‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫النوع‬ ‫‪......................................................................‬‬ ‫اسم ا خ أو ا تت ‪:‬‬
‫الرقــم القومي‬

‫أوالً‪ :‬عياناا دتا ا خ أو ا تت‬

‫قيمته‬
‫مصــــــــــــــدر الدتــــــــــــــــــــــا‬ ‫ة‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫ثانياً‪ :‬عياناا دتا والد وأعناء وعناا ا خ أو ا تت‬

‫قيمته‬
‫نوع الدتا ومصدره‬ ‫الرقم التأميين‬ ‫صلة القراعة‬ ‫االسم‬ ‫ة‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫يعاقب عغرامة ال يقا عن عشرين ألف جنيه وال جتاوز مخقني ألف جنيه‪ ،‬خلا من حصا على أموا اهليئة عغري حق أو قاة عإعطاء عياناا‬
‫غري صحيحة أو امتنع عن إعطاء عياناا مما جيب اإل صاح عنها و قًا حةاة هدا القانون أو القراراا أو اللوائح املنفدة له مع علمه عدلا‬
‫( ة ‪ 166‬قانون ‪ 148‬لقنه ‪)2019‬‬

‫أقر عصــــحة الاياناا الواردة عهدا النموذج ومتثا حاليت يف ياري و اة العائا وال يوجد أية دتو أترى خبالف املدونة عالنموذج‬
‫واملاينة يفصيالً عه‪ ،‬ويف حالة استيفاء عياناا غري صحيحة يؤدى إىل قيامي عصرف أية ماالغ دون وجه حق أخلون مقئوالً عن صرف هده‬
‫املاالغ‪.‬‬
‫وهدا إقرار مين عدلا‪.،،،‬‬
‫توقي األخ ‪ /‬األخت‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاري‬
‫مت التوقيححح إمامححي‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اسم املوظف املختص ‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ الوظيفة ‪:‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التـــــــــــــوقـــــيـــــــــــــــع ‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ التاري ‪:‬‬

‫‪ -1‬يتم يوقيع النموذج من ا خ أو ا تت أو متولي شئونهم يف حاالا القصر‬ ‫مالحظات ‪:‬‬

‫‪ -2‬يقصد عنوع الدتا دتا من عما أو مهنه أو عقار ‪.........‬اخل‬

‫‪123‬‬
 ‫إرشادات‬

‫يشحححرتط الســـتحقاق اإلتـــوة وا تـــواا عاملعـــاش يـــوا ر شـــروط اســـتحقاق االعـــن أو الانـــت عاإلضـــا ة‬

‫إىل الشروط اآليية‪:‬‬

‫أال يةون أي من أوالد املؤمن عليه أو صاحب املعاش ساق استحقاقه يف املعاش‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬أال يةون لألخ أو ا تت دتالً من أي مصدر يعاد قيمة نصياه يف املعاش أو يديد عليه‪.‬‬

‫ج‪ -‬أال يةــون لــألخ أو ا تــت والــد أو اعــن أو عنــت متوســط دتــوهلم مجيعــا مــن أي مصــدر يعــاد‬

‫قيمـــة معــــاش املـــؤمن عليــــه أو صـــاحب املعــــاش أو يديــــد عليـــه‪ ،‬وال يعتــــرب مـــن هـــدا الــــدتا‬

‫املعاش املقتحق عن الغري‪.‬‬

‫لذل استيفائا خلا ه عياناا النموذج متنعا من الوقوع حتت طائله القانون‪.‬‬

‫ترفق املقتنداا التالية مع النموذج‪:‬‬

‫‪ .1‬املقتنداا املؤيدة للدتو املدونة عالنموذج و قاً ملا يلي‪:‬‬

‫أ‪ -‬يف حالــــة احلصــــو علــــى معــــاش آتــــر أو دتــــا مــــن عمــــا لــــدى الغــــري يراعـــى اســــتيفاء‬

‫املقتنداا املؤيدة لدلا ورقم املعاش اآلتر إذا خلان مقتحق من اهليئة‪.‬‬

‫ب‪ -‬صايف الدتا اخلاضع للضرياة إذا خلان الدتا من مداولة مهنة أو نشاط مقتقا‪.‬‬

‫ج‪ -‬عيان عالقيمة اإلجيارية للقرياط إذا خلان الدتا من أرض زراعية‪.‬‬

‫د‪ -‬عيان من الضرائب العقارية إذا خلان الدتا من عقار‪.‬‬

‫ه‪ -‬عيان عريع االستثمار إذا خلان الدتا من ودائع لدى الانوك‪.‬‬

‫و‪ -‬عيان معاش إذا خلان املعاش مقتحق من غري اهليئة‪.‬‬

‫‪ .2‬اإلقرار املرا ق ععدة احلصو على أية دتو أترى خبالف املدونة عالنموذج‪.‬‬

‫‪ .3‬صور شهاداا ميالد مميةنة والد ا خ أو ا تت أو صور عطاقاا الرقم القومي‪.‬‬

‫‪ .4‬ير ــــق موا قــــة جهــــة الصــــرف (عنــــا – هيئــــة الربيــــد ‪ -‬شــــرخلاا االيصــــاالا (احملــــا ظ‬

‫اإللةرتونية) ‪ )...... -‬على حتويا املعاش إىل احلقاب اجلاري‪.‬‬

‫‪124‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)30‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب ‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلححححححب‬
‫صححححرف املعاش حلاالت االستحقاق بعد وفاة املؤمن عليه أو صاحب املعاش‬

‫السيد األستاذ‪ :‬مدير مكتب‪............................................................................... :‬‬

‫حتية طيبة وبعد‪،،،‬‬

‫عرجاء املوا قة على صرف املعاش املقتحق لي عن (الوالد‪ /‬الوالدة ‪ /‬ا خ ‪ /‬ا تت)‪....................... :‬‬

‫وذلا نةرًا لتوا ر حالة (طالق‪ /‬يرما‪ /‬عجد) ‪.............. :‬‬

‫ياري احلالة ‪:‬‬

‫‪....................................‬‬ ‫رع‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫جهة الصرف‪:‬‬

‫رقم احلقاب (إن وجد) ‪............................................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام‪،،،‬‬

‫اسم مقدة الطلب‪..................................................................................................... :‬‬

‫رقم يأميين‪:‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................................‬‬ ‫العنوان‪:‬‬

‫رقم التليفون ‪........................................... :‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫مت التوقيححح إمامححي‬
‫اسم املوظف املختص ‪ ................................ :‬الوظيفة ‪................................ :‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التـــــــــــــوقـــــيـــــــــــــــع ‪................................ :‬التاري ‪:‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪125‬‬
 ‫إرشــــــادات‬
‫حاالت طلب صرف املعاش‬
‫يراعى إرفاق املستندات التالية‪:‬‬
‫مستندات عامة‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫صورة شهادة امليالد املميكنة‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬
‫ب‪ -‬صورة بطاقة الرقم القومي على أن تكون سارية‪.‬‬
‫ج‪ -‬صورة من قرار الوصاية أو قرار القوامة يف حالة صرف املعاش للوصى أو القيم‪.‬‬
‫صوووورة من التوكيل العام أو أصووول التوكيل اخلاص أو أصووول توكيل السوو ن‪ ،‬أو اسوووتي ا منوذج توكيل‬ ‫د‪-‬‬
‫اهليئة‪.‬‬
‫ترفق موافقة جهة ال صرف (بنك – هيئة الربيد ‪ -‬شركات االت صاالت (احملافظ اإللكرتونية) ‪ )...... -‬على‬ ‫ه‪-‬‬
‫حتويل املعاش إىل احلساب اجلاري‪.‬‬
‫إقرار بعدم القيد يف أي نقابة مهنية‪.‬‬ ‫و‪-‬‬
‫املستندات املطلوبة يف كل حالة وفقًا ملا يلي‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫املعاش‬ ‫بعد وفاة املعمن علي أو صوووواح‬ ‫ع ز االبن أو األخ عن الكسوووو‬ ‫صوووورف املعاش بسوو و‬ ‫أ‪-‬‬
‫(مستندات تستوفى بعد العرض على الل نة الط ية)‪:‬‬
‫‪ ‬إقرار بعدم االلتحاق بعمل أو مزاولة مهنة أو عدم احلصول على معاش آخر يتم استي اؤه أمام املوظف‬
‫املختص‪ ،‬ويف حالة احلصول على معاش من اهليئة يذكر رقم املعاش‪.‬‬
‫‪ ‬بيان الدخل يف حالة احلصول على دخل من عمل لدى الغري‪.‬‬
‫‪ ‬بيان معاش يف حالة احلصول على معاش من إدارة التأمني واملعاشات للقوات املسلحة‬
‫‪ ‬النموذج رقم (‪ )32‬بالنس ة لألخ العاجز عن الكس ‪.‬‬

‫املعاش‪:‬‬ ‫ب‪ -‬صرف معاش طالق او ترمل ال نت أو األخت بعد وفاة املعمن علي أو صاح‬
‫‪ ‬صورة من وثيقة الزواج وصورة من شهادة وفاة الزوج يف حالة الرتمل‪.‬‬
‫‪ ‬صورة من إشهاد الطالق يف حالة الطالق‪.‬‬
‫الصرف يتم استي اؤه أمام املوظف‬ ‫‪ ‬إقرار بعدم الزواج منذ الرتمل أو الطالق وحتى تاريخ تقديم طل‬
‫املختص‪.‬‬
‫‪ ‬إقرار بعدم االلتحاق بعمل أو مزاولة مهنة أو عدم احلصول على معاش آخر يتم استي اؤه أمام املوظف‬
‫املختص‪.‬‬
‫‪ ‬بيان الدخل يف حالة احلصول على دخل من عمل لدى الغري‪.‬‬
‫‪ ‬بيان معاش يف حالة احلصول على معاش من إدارة التأمني واملعاشات للقوات املسلحة‬
‫‪ ‬النموذج رقم (‪ )32‬بالنس ة لألخت‪.‬‬
‫اهليئة املختص‪.‬‬ ‫ويف مجيع األحوال يراعى مطابقة صور املستندات على األصول مبعرفة موظف مكت‬

‫‪126‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)31‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫رقم مقلقا‪..................... :‬‬ ‫مكتب ‪.............................‬‬

‫الرقم التأميين‬
‫الرقم القومي‬

‫طلب‬
‫حالة اإلصابة‪ /‬املرض‬ ‫صرف تعويض األجر ومصاريف االنتقال‬
‫السيد األستاذ‪ /‬مدير مكتب‪.............................................................................. :‬‬
‫حتية طيبة وبعد‪،،،‬‬
‫عرجاء املوا قة على صرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا ‪ ،‬عناءً على الاياناا اآليية‪:‬‬

‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫اسم املنشأة‪:‬‬

‫‪................................................................................................................‬‬ ‫عنوان املنشأة‪:‬‬

‫‪......................................................................................................‬‬ ‫اسم العاما املصاب‪:‬‬

‫ق‪....................................... :‬‬ ‫ها يوجد مرا‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري اإلصاعة‪:‬‬

‫العالج يتم داتا أة تارج الاالد‪....................... :‬‬ ‫‪.........................:‬‬ ‫ها يوجد مصاريف انتقا‬

‫جر‪................................................ :‬‬ ‫طريقة أداء ا‬ ‫أجر االشرتاك الشهري للمصاب‪................... :‬‬

‫‪.....................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................‬‬ ‫عياناا أترى‪:‬‬

‫‪.....................................................................................................................‬‬

‫عليه‪........................................................................... :‬‬ ‫توقي املؤمن‬

‫الرقم القومي‪:‬‬
‫العنوان‪................................................................................... ........... :‬‬

‫‪...........................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريراً يف‪/ :‬‬

‫‪127‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)32‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب ‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلححححححب‬
‫صححححرف منحة زواج أو قط‬

‫السيد األستاذ‪ :‬مدير مكتب‪............................................................................... :‬‬

‫حتية طيبة وبعد‪،،،‬‬

‫عرجاء املوا قة على صرف منحة (الدواج‪ /‬القطع) املقتحق لي عن‪:‬‬

‫تت)‪........................................................... :‬‬ ‫(الوالد‪ /‬الوالدة‪ /‬ا خ‪ /‬ا‬

‫وذلا نةرًا لتوا ر حالة (الدواج ‪( -‬علوغ سن ‪ 21‬وعدة احلصو على أي مؤها دراسي‪)26/24/‬‬

‫حـــالـــة العـــجـــد)‪:‬‬ ‫– انـــتـــهـــاء الـــدراســــــة – االلـــتـــحـــاق عـــعـــمـــا – مـــداولـــة مـــهـــنـــة – زوا‬

‫‪............................................................‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري احلالة ‪:‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام‪،،،‬‬

‫‪................................................................................‬‬ ‫اسم مقدة الطلب‪:‬‬

‫رقم يأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................‬‬ ‫العنوان‪:‬‬
‫‪...........................................‬‬ ‫رقم التليفون ‪:‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫مت التوقيححح امامححي‬

‫اسم املوظف املختص ‪............................................... :‬‬

‫‪........................................................................‬‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاري ‪:‬‬ ‫التـــــــــــــوقـــــيـــــــــــــــع ‪............................................... :‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪128‬‬
 ‫إرشحححححححادات‬
‫ترفق املستندات االتية م هذا النموذج‪:‬‬
‫حالة زواج االبنة أو األخت‪:‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫‪ .1‬صورة عقد الدواج ععد االطالع على ا صا‪.‬‬

‫‪ .2‬إقرار ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة‪.‬‬
‫‪ .3‬صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحقة على أن يةون سارية‪.‬‬
‫حالة بلوغ االبن أو األخ سن قط املعاش‪:‬‬ ‫ب‪-‬‬

‫‪ .1‬اســتيفاء إقرار موقع من القائم عالصــرف أو املقــتحق ععدة االلتحاق عأي جهة يعليمية وغري عاجد عن‬
‫الةقب‬
‫‪ .2‬اســتيفاء إقرار من القائم عالصــرف أو املقــتحق ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة وعدة احلصــو‬
‫على معاش آتر‪.‬‬
‫‪ .3‬صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية‪.‬‬
‫حالة التحاق االبن أو األخ بعمل أو مزاولة مهنة‪:‬‬ ‫ج‪-‬‬

‫تطاب من جهة العما حةومة ‪ /‬عاة ‪/‬تاص عتاري عداية االلتحاق عالعما‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫صورة من عقد العما أو صورة من يأشرية القفر يف حالة االشتغا تارج الاالد‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫تطاب يفيد عداية مداولة املهنة من مأمورية ضــــرائب املهن احلرة أو املهن غري التجارية أو تطاب‬ ‫‪.3‬‬
‫من النقاعة املختصة عتاري القيد يف جدو املشتغلني‪.‬‬
‫تطاب يفيد عداية مداولة املهنة من مأمورية الضــــرائب أو مةتب القــــجا التجاري عالنقــــاة للمهن‬ ‫‪.4‬‬
‫التجارية‪.‬‬
‫صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫حالة زوال حالة العجز لالبن أو األخ‪:‬‬ ‫د‪-‬‬

‫قرار اللجنة الطاية عاهليئة العامة للتأمني الصحي عدوا حالة العجد‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪129‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)33‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب ‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫إخطار ربط املعاش بصفة نهائية‬

‫‪---------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫السيححد‪/‬‬
‫العنوان‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- /‬‬

‫حتيـة طياـة وععـد ‪،،،‬‬

‫لقنة ‪،20‬‬ ‫‪--------------------------‬‬ ‫حنيط علم سياديةم أنه قد استحق لةم صرف احلقوق التأمينية اخلاصة عةم اعتااراً من شهر‬
‫وقد مت حقاب احلقوق التأمينية لةم و قاً للاياناا اآليية‪:‬‬
‫‪ -1‬مدة االشتــــراك ويشما‪:‬‬
‫مدة االشتراك‬ ‫نهاية المدة‬ ‫بداية المدة‬
‫مالحظات‬ ‫بيان المدة‬
‫يوم شهر سنة‬ ‫يوم شهر سنة‬ ‫يوم شهر سنة‬

‫‪ -2‬أجـــــر التقـــــوية ‪:‬‬

‫ق ‪2019/148‬‬ ‫متغـري‬ ‫أساسي‬

‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫وعناء على ذلا قد استحق لةم مايلي‪:‬‬

‫املالغ‬
‫الايــــــــــــان‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫‪----------------‬‬
‫‪----------------‬‬
‫‪----------------‬‬
‫‪----------------‬‬
‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪----------‬‬
‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪----------‬‬
‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪----------‬‬
‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪----------‬‬

‫‪-----------------------------------‬‬ ‫مجلة املعاش‬

‫إمجالي املاالغ املقتحقة واملاالغ املخصومة منها‪:‬‬

‫متجمد معاش عن املدة‬
‫يعويض الد عة‬
‫إمجالــــــي‬ ‫أترى‬ ‫املةا أة‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫من‬
‫الواحدة‬ ‫الايــــــــــــان‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إىل‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬ ‫جنيه‬ ‫قرش‬

‫املقتحق‬
‫املخصوة‬
‫الصا ـــــي‬

‫علما عأنه مت حتويا املقتحقاا التأمينية على احلقاب اجلارى رقم ‪ ....................................‬رع ‪...................................‬‬

‫عنا ‪.............................‬‬

‫‪ ،20‬علم ًا عأن ملف املعاش سيةون مبةتب ‪...................................‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وسيتم صرف املعاش شهرياً من دوري‬
‫مدير املةتب‬ ‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬
‫‪...................................‬‬ ‫‪20 /‬‬ ‫حتريراً يف ‪/‬‬

‫ال جيوز يعديا احلقوق املقررة عقانون التأميناا االجتماعية واملعاشــــاا ععد انقضــــاء ثالث ســــنواا من ياري هدا اإلتطار‬ ‫ملحوظة‪:‬‬
‫يطايقاً حةاة املادة ‪ 131‬من قانون التأميناا االجتماعية واملعاشاا‪.‬‬

‫‪130‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)34‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب ‪....................................... :‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫رقــــم الرعط‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫رقم صادر اإلتطار‪.............................................. :‬‬
‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري صادر اإلتطار ‪:‬‬

‫إخطار املستفيدين باحلقوق التأمينية‬

‫بصفه نهائية‬
‫العنوان ‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫القيد ‪ /‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫حتيه طياة وععد‪،،،‬‬
‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫انتهت تدمة عتاري‬ ‫الدي خلان يعما عــ ــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫نتشرف عاإلحاطة عأن القيد ‪ /‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ 20‬عقاب الو اة‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫واستحق عنه املعاش اعتااراً من‬
‫وقد مت يقوية احلقوق التأمينية املقتحقة عنه و قا للاياناا اآليية‪:‬‬
‫‪ -3‬املعاش الشهري ‪...................................... :‬‬ ‫‪ -2‬أجر التقوية ‪...................................... :‬‬ ‫‪ -1‬مدة االشرتاك ‪................................. :‬‬

‫وقد مت يوزيع احلقوق التأمينية على اسرة املرحوة و قا ملا يلي‪:‬‬

‫يعويض الد عة‬ ‫التعويض‬

‫شروط استمرار استحقاق‬ ‫متجمد املعاش‬ ‫املةا أة‬ ‫املعاش الدوري‬
‫الواحدة‬ ‫صلة‬
‫اإلضايف‬ ‫الرقم التأميين‬ ‫االســــم‬
‫املعاش‬ ‫القراعة‬
‫جنية‬ ‫قرش‬ ‫جنية‬ ‫قرش‬ ‫جنية‬ ‫قرش‬ ‫جنية‬ ‫قرش‬ ‫جنية‬ ‫قرش‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ عنا ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫علما عأنه مت حتويا املقتحقاا التأمينية على احلقاب اجلاري رقم ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ رع‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪ ، 20 /‬علمًا عأن ملف املعاش سيةون مبةتب ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ وعنوانه‬ ‫وسيتم صرف املعاش شهرياً من دوري‬
‫مدير املةتب‬ ‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬
‫ـ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪20 /‬‬ ‫حتريراً يف ‪/‬‬

‫صورة مرسله للقيد ‪ /‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ العنوان ‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ علما عأنه‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫مت حتويا املقتحقاا التأمينية على احلقاب اجلاري رقم ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ رع ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ عنا‬

‫‪ ، 20‬علم ًا عأن ملف املعاش سيةون مبةتب ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪/‬‬ ‫وسيتم صرف املعاش شهرياً من دوري‬
‫مدير املةتب‬ ‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪20 /‬‬ ‫حتريراً يف ‪/‬‬

‫صورة للقيد وخليا نياعة ‪ /‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ لألحوا الشخصية‬

‫رجاء اإلحاطة أنه مت صرف معاشاا القصر عاسم ‪ /‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ وصفته (ولي طايعي ‪ /‬والديهم ‪ /‬متولي شئونهم ‪ /‬قيم ‪ /‬وصي)‪.‬‬
‫مدير املةتب‬ ‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬
‫ـ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪20 /‬‬ ‫حتريراً يف ‪/‬‬

‫ملحوظة‪:‬‬
‫ال جيوز يعديا احلقوق املقررة عقانون التأميناا االجتماعية واملعاشاا ععدانقضاء ثالث سنواا من ياري هدا اإلتطاريطايق ًا حةاة املادة ‪ 131‬من قانون التأميناا االجتماعية واملعاشاا‪.‬‬

‫‪131‬‬
 ‫إرشحححححادات‬
‫يراعى سرعة إعالغ املةتب املختص عند حتقق أحد ا سااب اليت من شأنها قطع املعاش أو تفضه‪ ،‬وذلا لعدة التعرض للمقائلة القانونية‪.‬‬

‫مالحظات‬ ‫اسباب قط املعاش‬

‫‪ ‬ميتنــع صـــرف املعـــاش يف حـــاالا‬ ‫و اه املقتحق‪.‬‬

‫حتقـــــق إحـــــدى هـــــده الوقـــــائع‬
‫زواج ا رملة‪/‬ا رما ‪/‬الانت ‪/‬ا تت‪.‬‬
‫حتــــــــى ال يتعــــــــرض املقــــــــتحق‬
‫علـــــوغ االعـــــن‪/‬ا خ ســـــن‪ 21‬ســـــنة لغـــــري الطالـــــب أو احلاصـــــا علـــــى أي مؤهـــــا أو العـــــاجد‬
‫للمقائلة القانونية‪.‬‬
‫عن الةقب‪.‬‬
‫‪ ‬يف حالــــة قطــــع معــــاش الانــــت أو‬
‫علــــــوغ االعــــــن ‪/‬ا خ ســــــن ‪ 24‬ســــــنة للحاصــــــا علــــــى مؤهــــــا اقــــــا مــــــن الليقــــــانس أو‬
‫ا تــــت للــــدواج أو قطــــع معــــاش‬
‫الاةالوريوس وغري عاجد عن الةقب‪.‬‬
‫االعـــــــن أو ا خ لغـــــــري الو ـــــــاة أو‬ ‫علــــــوغ االعــــــن‪/‬ا خ ســــــن‪ 26‬ســــــنة للحاصــــــا علــــــى مؤهــــــا الليقــــــانس أو الاةــــــالوريوس‬
‫احلصــــو علــــى معــــاش آتــــر ذو‬ ‫وغري عاجد عن الةقب‪.‬‬
‫أولويـــة أعلـــى‪ ،‬يـــتم صـــرف منحـــة‬ ‫علوغ االعن‪/‬ا خ الطالب سن ‪ 26‬سنة وغري عاجد عن الةقب‪.‬‬
‫ملــــرة واحـــــده يقــــاوي املعـــــاش‬
‫التحــــــاق االعــــــن ‪/‬ا خ ععمــــــا داتــــــا الــــــاالد أو تارجهــــــا أو مداولتــــــه مهنــــــة أو قيــــــده‬
‫املقتحق عن مدة سنة‪.‬‬ ‫عنقاعة مهنية‪.‬‬

‫زوا حالة العجد لالعن ‪/‬ا خ العاجد عن الةقب‪.‬‬

‫احلصو على معاش أتر طاقاً حةاة املادة ‪ 102‬من قانون ‪ 148‬لقنة ‪2019‬‬

‫أسباب خفض املعاش أو إيقاف صرفه‬

‫التحاق خلا من الفئاا التالية ععما أو مداولة مهنة‪:‬‬

‫‪ ‬االعن أو ا خ ا قا من ‪ 21‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬االعن أو ا خ املقتحق للمعاش للعجد عن الةقب‪.‬‬
‫‪ ‬االعنة أو ا تت‪.‬‬
‫‪ ‬الوالد أو الوالدة‪.‬‬

‫‪132‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)35‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب ‪.................................‬‬

‫منوذج تسجيل حاالت املعاشات اخلاصة على أنظمة احلاسب اآليل‬

‫ً‬
‫أوال ‪ :‬البيانات األساسية لصاحب املعاش‪:‬‬
‫قيمة املعاش دون زيادات‬ ‫القانون املعامل به‬ ‫االسم‬
‫إعانة الغالء‬ ‫جهة العمل‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ امليالد‬
‫قيمة املعاش االستثنائي‬ ‫سبب انهاء اخلدمة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ التعيني‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ ورقم قرار االستثنائي‬ ‫أجر التسوية‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ انهاء اخلدمة‬
‫‪2020/1/1‬‬ ‫مجلة املعاش‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫مدة االشرتاك‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الوفاة‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ً‬
‫ثانيا ‪ :‬بيانات املستفيدين‪:‬‬
‫بيانات العجز‬
‫بيان الدخل‬ ‫هل يوجد معاش آخر؟‬ ‫تاريخ االستحقاق‬ ‫قيمة املعاش‬ ‫النصيب املستحق‬ ‫الصفة‬ ‫الرقم القومي‬ ‫االسم‬ ‫م‬
‫ت‪ .‬اجللسة‬ ‫املدة‬
‫‪/ /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/ /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/ /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ً‬
‫ثالثا ‪ :‬بيانات القائم بالصرف‪:‬‬
‫احلساب اجلارح‬ ‫جهة الصرف‬ ‫الرقم القومي‬ ‫االسم‬ ‫م‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ً‬
‫رابعا ‪ :‬بيانات االستقطاعات‪:‬‬
‫املراج‬ ‫املوظف املختص‬ ‫اجلهة‬ ‫القيمة‬ ‫نوع االستقطاع‬ ‫م‬

‫‪133‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)36‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬

‫الرقم التأميين‬ ‫مكتب ‪.............................‬‬

‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫إقرار حبدوث تغيري‬

‫شروط استحقاق املعاش‬

‫أقر أنــا املوقع أدنــاه‪........................................................... /‬عصــــفيت ‪.................‬‬

‫املقـــتحق يف معاش القـــيد‪ ...................................... /‬عأنه قد حدث يغيري يف شـــرط من‬
‫شـــروط االســـتحقاق اخلاصـــة عي يؤدي إىل ( قطع ‪ /‬ايقاف ‪ /‬تفض ) املعاش املقـــتحق لي و قًا‬
‫لآليي‪:‬‬
‫‪ o‬التحقت ععما‪.‬‬

‫‪ o‬زاولت نشاط أو مهنة‪.‬‬

‫‪ o‬يدوجت‪.‬‬

‫‪ o‬علغت (‪.) 26 / 24 / 21‬‬

‫‪ o‬حصلت على معاش آتر‪.‬‬

‫وهحححححححححذا إقححححححححححححححرار مححني بحححححذل ‪،،،‬‬

‫حترير ًا يف‪20 / / :‬‬

‫مقدمحححححححه‬
‫االسم‪:‬‬
‫مت التوقي أمامي‬
‫التوقيــــع‪:‬‬
‫اســــم املوظف املختص‪:‬‬
‫الرقـم القومي‪:‬‬
‫الوظيفــــة‪:‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫التـــوقيــع‪:‬‬
‫رقـــم التليفون‪:‬‬
‫التاريــــ ‪:‬‬
‫العنـــــــــــــوان‪:‬‬

‫‪134‬‬
‫منوذج رقم (‪)37‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.............................‬‬
‫الرقم التأميين‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلب صرف املعاش بالتوكيل‬

‫‪20 / /‬‬ ‫ينتهي‬

‫أقر أنا املوقع أدناه ‪...................................‬أنين وخللت‪ ....................................‬يف‬

‫صرف املعاش الدوري من جهة الصرف واملقتحق من اهليئة‪ ،‬وصرف الشيةاا املقتحقة واخلاصة‬
‫مبتجمداا املعاش‪.‬‬
‫ويعترب هــدا التوخليــا الغي ععــد مرور ثالث ســــنواا من يــاري حتريره مــا ج يتم جتــديــده مين‬
‫شخصيًا‪.‬‬

‫بيانات املوكححححححل‬ ‫بيانات الوكيححححححححل‬ ‫البيحححححححححححححان‬

‫االســـــــــــــم‬
‫الرقم القومي‬
‫التوقيـــــــــع‬
‫التاريـــــــ‬

‫حترير ًا يف‪20 / / :‬‬

‫مقدمحححححححه‬
‫االسم‪:‬‬ ‫مت التوقي أمامي‬
‫التوقيــــع‪:‬‬ ‫اســــم املوظف املختص‪:‬‬

‫الرقـم القومي‪:‬‬ ‫الوظيفــــة‪:‬‬

‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫التـــوقيــع‪:‬‬

‫رقـــم التليفون‪:‬‬ ‫التاريــــ ‪:‬‬

‫العنـــــــــــــوان‪:‬‬
‫ال حيرر هدا النموذج إال حبضور طريف التوخليا‪ ،‬واعتماد يوقيعهما من اهليئة‪.‬‬

‫خامت شعار‬

‫عياناا التجديداا تلف النموذج‬ ‫اجلمهورية‬

‫‪135‬‬
‫بيحححححححانات التجديححححد‬

‫‪.‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫جـدد في‬

‫‪----------------------------------------‬‬‫توقيـــــــــــع الموكــــــل‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيع الموظف المختص‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيـــــــــــع المديـــــــر‪:‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫جـدد في‬

‫‪----------------------------------------‬‬‫توقيـــــــــــع الموكــــــل‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيع الموظف المختص‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيـــــــــــع المديـــــــر‪:‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫جـدد في‬

‫‪----------------------------------------‬‬‫توقيـــــــــــع الموكــــــل‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيع الموظف المختص‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيـــــــــــع المديـــــــر‪:‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫جـدد في‬

‫‪----------------------------------------‬‬‫توقيـــــــــــع الموكــــــل‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيع الموظف المختص‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيـــــــــــع المديـــــــر‪:‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫جـدد في‬

‫‪----------------------------------------‬‬‫توقيـــــــــــع الموكــــــل‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيع الموظف المختص‪:‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬ ‫توقيـــــــــــع المديـــــــر‪:‬‬

‫‪136‬‬
‫منوذج رقم (‪)38‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬ ‫مكتب ‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫إقححححرار‬
‫بإستمرار التوكيل‬

‫أقــــــــــــــــــــر أنا القيد‪( .................................................................. /‬املوخلا) والدي‬

‫أح صا على معاش من اهليئة ع صفيت‪............................‬عأن التوخليا الدي ي صرف عه معا شي‬

‫ساريا حتى يارخيه وأيعهد عإعالغ‬ ‫للقيد‪( ............................................... /‬الوخليا) ما زا‬

‫اهليئة يف حالة حدوث أي يغيري‪.‬‬

‫وهحححححححححذا إقححححححححححححححرار مححني بحححححذل ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريراً يف‪:‬‬

‫مقدمحححححححه‬
‫االسم‪:‬‬
‫التوقيــــع‪:‬‬ ‫مت التوقي أمامي‬

‫الرقـم القومي‪:‬‬ ‫اســــم املوظف املختص‪:‬‬

‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫الوظيفــــة‪:‬‬

‫رقـــم التليفون‪:‬‬ ‫التـــوقيــع‪:‬‬

‫العنـــــــــــــوان‪:‬‬ ‫التاريــــ ‪:‬‬

‫‪137‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 39‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫عملية املقاولة‬ ‫بيان بالعاملني‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫اســـــم املنشــأة‪ ................................................................................... :‬رقـم املنشــــــأة‪:‬‬

‫‪...............................................................................................‬‬ ‫عيـــــــان ععما املقاوالا ععملية ‪/‬‬

‫‪.................................................................................‬‬ ‫املشــــرتك عنها عرقـــم ‪................................................................... /‬مبةتب ‪/‬‬

‫املهنحححححة‬ ‫الرقم القومي (‪ 14‬رقم)‬ ‫الرقم التأميني‬ ‫االسححححححححححم‬ ‫م‬

‫أقر عأن العاملني املوضــــحة ا مسائهم ومهنهم ععاليه ضــــمن العمالة اليت قامت عتنفيد ا عما‬
‫‪.20‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫املقندة إلينا عالعملية املدخلورة تال شهر‬

‫اعتماد املقاول‬

‫‪................................................................................‬‬ ‫االسم‪:‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................‬‬ ‫العنوان‪:‬‬
‫‪...........................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫‪138‬‬
 ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫منوذج رقم ( ‪) 40‬‬ ‫مكتب‪...........................‬‬
‫ذ‬

‫طلححححب‬
‫ً‬
‫اشرتاك مححؤمححححن عليحححه من أصحاب األجور احلكمية طبقا للقانون ‪ 148‬لسنة ‪2019‬‬

‫‪ 2‬عاما نقا عري‬ ‫عاما (مقاوالا – شحن ويفريغ – حماجر – مالحاا)‬ ‫‪1‬‬ ‫الفئة ‪:‬‬

‫عاما خماعد علدية‬ ‫‪4‬‬ ‫عاما صيد‬ ‫‪3‬‬

‫عياناا املؤمن عليه‬

‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليـه‪:‬‬

‫الرقـــم القومـــــي‪:‬‬
‫‪..................‬‬ ‫خلود القطاع‪:‬‬ ‫‪............................................................‬‬ ‫احلالة االجتماعية‪:‬‬
‫‪.......................................‬‬ ‫مقتوى املهارة‪:‬‬ ‫املهنة‪ . ...................................................:‬خلـــود املهنة‪:‬‬
‫‪.......................................‬‬ ‫ياري إصدارها‪:‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫رقم الرتصة‪:‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫درجة الرتتيص‪:‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري انتهاء الرتتيص‪:‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫جهة إصدارها‪:‬‬
‫ياري عــــــدء االشتـــــراك‪:‬‬

‫* أجر االشرتاك ‪:‬‬

‫جنيــــه‬ ‫قرش‬

‫نقاة العجــد‪% ..................................:‬‬ ‫عياناا العجد إن وجدا‪ :‬ياري عداية العجد‪:‬‬

‫‪................................................................‬‬ ‫يوقيع املؤمن عليه‪:‬‬

‫بيانات محل إقامة المؤمن عليه‬

‫العنوان ‪:‬‬
‫‪........................................................................ ............................................‬‬ ‫شارع ‪ /‬حارة‪:‬‬ ‫عقــــار رقــم ‪:‬‬
‫‪................................................‬‬ ‫ققم ‪ /‬مرخلد‪:‬‬ ‫‪.................................................‬‬ ‫شياتة ‪ /‬قرية ‪:‬‬
‫‪.................................................‬‬ ‫رقم احملمو أو التليفون ا رضي‪:‬‬ ‫‪.......................................................‬‬ ‫حما ةة ‪:‬‬

‫توقي املؤمن عليه‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حترير طلب االشرتاك‪:‬‬ ‫ياري‬

‫‪...........................................................‬‬

‫روجـــع آليـــا ا بمعرفة‬ ‫سجل آليــــا ا بمعرفة‬ ‫المراجــــــع‬ ‫مستلــــم الطلب‬ ‫البيــــــــــان‬
‫االســـــــــــــم‬
‫التوقيــــــــع‬
‫التاريــــــــخ‬

‫ملحوظة‪ :‬على العاما االطالع على اإلرشاداا املوضحة تلف النموذج مع التوقيع على اإلقرار‪.‬‬
‫(أنةر تلفه)‬

‫‪139‬‬
 ‫إرشحححححادات‬
‫‪ .1‬يتم إر اق صورة من شهادة قياس املهارة الصادرة عن مةتب القوى العاملة لعاما املقاوالا‪.‬‬
‫‪ .2‬يقر عاما املقاوالا عتقديم الةشف الطيب ا وىل إلثااا حالته الصحية ومدى لياقته ملمارسة املهنة املطلوب‬
‫االشرتاك عنها تال شهر من ياري عدء االشرتاك‪.‬‬
‫‪ .3‬أقر أنا ‪ ................................................‬املوقع على هدا عااللتداة مبوا اة مة تب اهلي ئة ا لدي مت االشــــرتاك عه‬
‫عتقرير اللياقة الطاية الصـــادر من اجلهة الطاية املختصـــة عاهليئة املعنية عالتأمني الصـــحي عن حاليت الصـــحية‬
‫تال شهر على ا خلثر من ياري عدء االشرتاك ويف حالة عـــــــــدة قيامي عدلا ـــــــــإن اهليئة القومية للتأمني‬
‫االجتماعي غري ملتدمة ععرضه على اللجنة الطاية إلثااا عجده وليس عليه ا أدنــى التداة قانونـــــي عصرف أية‬
‫مقتحقاا يأمينية يرتيب على العجد أياً خلان نوعه القاعق أو املعاصر لتاري االلتحاق عالعما‪.‬‬
‫توقي املؤمن عليه‬
‫)‬ ‫(‬
‫‪ .4‬يتم إر اق صورة من يرتيص القيادة الصادر من إدارة املرور املختصة ‪.‬‬
‫‪ .5‬يف حالة الرتتيص و مرة‪ ،‬يتم إر اق تطاب إدارة املرور املختصــة‪ ،‬مع التعهد عتقــليم صــورة من رتصــة‬
‫القيادة ور استالمها من إدارة املرور ‪.‬‬
‫‪ .6‬عالنقاة لعاما الصيد يتم إر اق صورة من عطاقة الصيد الصادرة من مةايب املصايد التاععة للهيئة العامة لتنمية‬
‫الثروة القــمةية ويطاعق على ا صــا مبعر ة املوظف املختص ويقرير طيب صــادر من اجلهة الطاية املختصــة‬
‫عاهليئة املعنية عالتأمني الصحي يفيد مدى لياقته الطاية ملمارسة املهنة ‪.‬‬
‫‪ .7‬ير ق عالنموذج لدى اشرتاك املؤمن عليه و مرة عاهليئة صورة شهادة امليالد املميةنة أو مقتخرج رمسي‬
‫من سجالا املواليد أو حةم قضائي يثات القن أو صورة عطاقة الرقم القومي يتم مطاعقتها على ا صا مبعر ة‬
‫املوظف املختص ‪.‬‬
‫‪ .8‬التوقيع على هده االســــتمارة مبا يفيد االطالع واملوا قة على مجيع الايا ناا الواردة عها وال جيوز ملن وقع‬
‫عليها أن يعارض يف يلا الاياناا أماة اهليئة وله أن يلجأ إىل مةتب عالقاا العما املختص أو القضاء‪.‬‬

‫توقي املؤمن عليه‬

‫)‬ ‫(‬

‫‪ ‬يوقيع املوظف املختص مبا يفيد التوقيع أمامه عاالسم الثالثي والتوقيع‪.‬‬

‫‪..........................................................................‬‬ ‫االســم‪:‬‬
‫‪.........................................................................‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫‪140‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 41‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.............................‬‬

‫بيان بالعمالة املؤمن عليها باملنشأة‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫اســـــم املنشــأة‪ ................................................................................... :‬رقـم املنشــــــأة‪:‬‬

‫‪...............................................................................................‬‬ ‫عيـــــــان عالعمالة املؤمن عليها عاملنشــأة ويعما ععملية ‪/‬‬

‫‪.................................................................................‬‬ ‫املشــــرتك عنها عرقـــم ‪ ................................................................... /‬مبةتب ‪/‬‬

‫الرقم‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ االلتحاق‬ ‫املهنحححححة‬ ‫الرقم القومي‬ ‫االسححححححححححم‬ ‫م‬
‫التأميني‬

‫العمالة املوضـــحة أمسائهم ومهنهم ععاليه خلانت ضـــمن العمالة اليت قامت عتنفيد ا عما املقـــندة إلينا عالعملية‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتـــى‪:‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫املدخلورة تال الفرتة من‪:‬‬
‫جهة اإلسححححناد‬ ‫صاحب العمل ( املقاول )‬
‫‪..........................................‬‬ ‫‪................................‬‬
‫عيـا ناا العمـا لة املوضــــحـة عاليـه صــــحيحـة ومؤمن عليهم عاملنشـــــأة رقم ‪...................................... /‬‬
‫عاســـــــــــــــم‪ ...................................... /‬وج يتم إدراج أياً منهم يف عيان مقدة عن عملية أترى خبالف هده‬
‫العملية تال الفرتة املقدة عنها هدا الايان ورصيد املنشـــأة احلالي مـديــــن ‪ /‬دائـــــــن مبالغ ‪................‬جنيه‪.‬‬

‫اعتماد مدير املكتب‬ ‫مدير اإلدارة‬ ‫الرئيس املباشر‬ ‫توقي املختص‬

‫‪.........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪........................‬‬

‫‪141‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 42‬‬
‫)‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.............................‬‬

‫إخطحححححححار عن عملية مقاولحححححححة‬

‫‪.......................................................:‬‬ ‫الرقم التأميين للمقاو ‪....................................:‬خلود نوعيه الرقم‪.........................:‬اسم املقاو‬

‫الرقم القومي للمقاو ‪:‬‬

‫‪............................................:‬مةتب التأميناا التاعع له املنشأة‪......................... :‬‬ ‫رقم منشأة املقاو ‪ ............................. :‬اسم املقاو‬
‫‪............ / ............ /............‬‬ ‫رقم التقجيا الضرييب للمنشأة‪:‬‬
‫جهة اإلسناد‪......................................................:‬‬ ‫اسم‬ ‫‪...............‬‬ ‫رقم منشأة جهة اإلسناد ‪..............................‬خلود نوعيه الرقم‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬ ‫نوع العملية ‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................‬‬ ‫اسـم العملية ‪:‬‬

‫عياناا مقتند اإلسناد‪:‬‬

‫‪................................................................................‬الرقم ‪...............................................................:‬‬ ‫نوع املقتند ‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري االنتهاء‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري الاـــــــــدء‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري املقتنـــــد‪:‬‬

‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫قط‪..........................................‬‬ ‫‪....................‬‬ ‫‪..................‬‬ ‫نقاة ا جــــور‪ %...............:‬القيمة املادئية (الةلية) للعملية‪:‬‬
‫‪.................................................................‬‬ ‫عنوان العملية ‪ ..................................................‬عقار رقم ‪ ...............:‬شارع ‪ /‬حارة ‪:‬‬
‫ةة‪........................................:‬‬ ‫شياتـــــة ‪ .................................................. :‬ققم ‪ /‬مرخلــد ‪ ................................................... :‬حما‬
‫‪....................................................................................................................................‬‬ ‫ها حتتوي العملية على عنود‪ :‬نعم ‪ /‬ال‬

‫التوقيحححححح‬
‫‪........................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري ورقم الوارد ملةتب اهليئة‪:‬‬

‫نقاة العمالة املقررة‪ % ................‬من اجلدو رقم (‪ )8‬املرا ق لالئحة التنفيدية‪.‬‬
‫جنيه‬ ‫قرش‬
‫‪..............................‬‬ ‫نقاة االشرتاك‪ %..................................................‬قيمة ا جـــور إىل ئة االشرتاك ‪:‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫عدد شهور التنفيد‪..................................................‬قيمة االشرتاخلاا املقتحقة‪:‬‬
‫‪........................................‬‬ ‫أعــــــــد مبعر ة‪ ..................................................‬روجــع‪ ..................................................:‬يعتمد‪:‬‬

‫يقلم صورة من هدا اإلتطار لصاحب العما مدونًا عها نقاة ا جور احملددة مبعر ة مةتب اهليئة‪.‬‬
‫ياري التوقيع عالعلم‬ ‫( يوقيع املقاو أو وخليله عاالستالة والعلم عنقاة ا جور )‬
‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫)‬ ‫(‬
‫‪20 / /‬‬ ‫إرسا تطاب مقجا ععلم الوصو صادر عرقم ‪ .........................‬عتاري‬
‫( أنةر تلفه )‬
‫‪142‬‬
 ‫إرشححححححححادات‬

‫حالة عدم وجود نسحححبة أجور للعملية املعروضحححة على اهليئة باجلدول رقم (‪ )8‬املرافق لالئحة التنفيذية‬
‫للقانون يتب اآلتي‪:‬‬
‫‪ -1‬حتديد نقاة أجور عصفة مؤقتة اسرتشاداً قرب عملية مشاعهة عاجلدو وإتطار املقاو عها‪.‬‬

‫‪ -2‬اختاذ إجراءاا عرض العملية على اللجنة الفنية تال مخقــة عشــر يوماً على ا خلثر من ياري‬

‫إتطار املقاو ‪.‬‬

‫‪ -3‬إتطار املقاو عقرار اللجنة عتحديد النقاة تال مخقة عشر يوماً من ياري حتديدها‪.‬‬

‫‪143‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 43‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫الرقم القومي‬
‫مقلقا الشهادة‪.......................... /‬‬

‫شهحادة تأمني عمال نقل برح‬

‫اســــم املؤمن عليه‪ ...................................... :‬درجة الرتتيص‪................................................. :‬‬

‫رقم الرتصة ‪.................................................. :‬‬

‫وقد ســدد االشرتاك املقتحق للهيئة وقيمته ‪ ........................‬قط ‪......................................................................‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫عتاري ‪:‬‬ ‫عاإليصا رقم ‪ /‬أو أمر الد ع رقم ‪.........................................‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إىل‪:‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وذلا عن املدة من‪:‬‬

‫‪. 20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ويعترب هده الشهادة سارية املفعو ملدة ‪ .................................................‬ينتهي يف‪:‬‬

‫يشــــهد اهليئة القومية للتأمني االجتماعي عأن العاما املوضــــحة عيانايه أعاله‪ ،‬مؤمن عليه و قًا حةاة القانون رقم ‪ 148‬لقــــنة ‪2019‬‬

‫عإصدار قانون التأميناا االجتماعية واملعاشاا‪.‬‬

‫ُ‬
‫اعتماد مدير املكتب‬ ‫توقي مدير االدارة‬ ‫عرفة‬ ‫روجعت‬ ‫عرفة‬ ‫حررت‬

‫االسم‪..........................:‬‬

‫التوقي ‪......................::‬‬

‫التاريخ‪......................: :‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري اإلصدار ‪:‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪144‬‬
 ‫إرشحححححححححادات‬

‫‪ .1‬يصدر الشهادة عناءً على تطاب موجه من إدارة املرور املختصة يفيد عدء الرتتيص ونهايته‪.‬‬

‫‪ .2‬يدرج القـــداد على الشـــهادة حتى نهاية القـــنة املالية الصـــادر تالهلا الرتتيص على أن حيدد‬

‫ياري انتهاء الشهادة عنهاية سريان رتصة القيادة‪.‬‬

‫‪ .3‬يتم ي قجيا خلا ة شهاداا عما النقا الربي ع قجا إ صدار ال شهاداا ويوقع عاما النقا الربي‬

‫عاستالمها‪.‬‬

‫‪145‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 44‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.............................‬‬

‫طلب إنهحححححاء اشحححححرتاك سيحححححارة‬

‫رقـــــــم الشــاسيــــه‪ .............................:‬رقـــــم اللوحـــاا‪ ............................... :‬نوعهــــــا‪....................................... :‬‬

‫ســـــاب اإلنهـــــــاء‪....................................................................................................................................... :‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫مقــتند اإلنهــــــــاء‪....................................................................................................................................... :‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫السيارة‪........................................................................... :‬‬ ‫توقي صاحب‬

‫الرقم القومي‪:‬‬
‫العنوان‪....................................................................................... ........... :‬‬

‫‪...........................................‬‬ ‫رقم التليفون‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫ً‬ ‫ً‬
‫عرفة‬ ‫روج آليا‬ ‫عرفة‬ ‫سجل آليا‬ ‫املراج‬ ‫املختص‬

‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪146‬‬
 ‫إرشحححححححادات‬
‫ُ‬
‫احلاالت التالية‪:‬‬ ‫ينهي اشرتاك السيارة‬

‫‪ .1‬نقا ملةية القــــيارة للغري مبوجب شــــهادة يفيد نقا امللةية معتمدة من إدارة املرور املختصــــة ويف هده‬
‫احلالة يتعني اختاذ خلا ة اإلجراءاا القانونية حنو إتضاع صاحب العما اجلديد لالشرتاك عن القيارة‪.‬‬
‫‪ .2‬يةهني القيارة أو عيعها تردة مبوجب وايري موثقة أو مبوجب تطاب من إدارة املرور املختصة‪.‬‬
‫‪ .3‬ســــرقة القــــيارة ويثات ذلا مبوجب تطاب صــــادر من إدارة املرور موضــــحًا عه ياري ســــرقتها ويتم إنهاء‬
‫االشرتاك اعتااراً من ذلا التاري ‪.‬‬
‫سيارة جديدة حما ال قيارة القدمية طاقًا لقانون املرور ععد إجراء الت قوياا الالزمة على أن يدرج‬ ‫‪ .4‬إحال‬
‫رقم املنشأة القدمية عاياناا املنشأة اجلديدة‪.‬‬
‫‪ .5‬مصادرة القيارة مبوجب حةم قضائي نهائي اعتااراً من ياري املصادرة‪.‬‬
‫‪ .6‬يقليم لوحاا القيارة إلدارة املرور املختصة ويثات ذلا مبوجب شهادة صادرة من إدارة املرور‪.‬‬
‫‪ .7‬القاض على القيارة أو التحفظ عليها أو قدها أو احرتاقها ويثات ذلا عشهادة صادرة من إدارة املرور‪.‬‬
‫‪ .8‬نهاية آتر يرتيص للقيارة ويثات ذلا خبطاب صادر من إدارة املرور املختصة عشرط عدة ضاطها‪.‬‬
‫‪ .9‬إلغاء يصــــريح يشــــغيا املرخلاة أو وســــيلة النقا اجلماعي اليت يعما ضــــمن منةومة النقا الربى للرخلاب‬
‫عاستخداة يةنولوجيا املعلوماا‪.‬‬

‫‪147‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 45‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫‪----------------------‬‬ ‫مقلقا رقـــم ‪:‬‬ ‫مكتب‪.............................‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري حترير الشهادة ‪:‬‬

‫شهحححححححادة‬
‫بسداد اشرتاكات التأمني االجتماعي‬
‫يطايقاً حةاة املادة ( ‪ )136‬من قانون التأميناا االجتماعية واملعاشـــاا الصـــادر عالقانون رقم ‪ 148‬لقـــنة ‪ 2019‬يشـــهد مةتب اهليئة‬
‫القومية للتأمني االجتماعي عأن صاحب العما‪:‬‬
‫القيد ‪..................................................................................................................................................... /‬‬
‫وعنوانه‪................................................................................................................................................... /‬‬
‫ونوع نشاطه‪.............................................................................................................................................. /‬‬
‫مشرتك عاهليئة عرقم‪....................................................................................................................................... /‬‬
‫وذلا عن‪:‬‬
‫‪ -1‬العاملني لديه الاالغ عددهم ‪ ........................‬العاملني عـ ‪:‬‬
‫العملية‪...........................................................................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫املقاولة‪..........................................................................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫املقندة من‪.....................................................................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫ومقرها‪...........................................................................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫وطايعتها‪.........................................................................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫قي مة (ت تامي‪ /‬جارى ‪ )---‬ا ع ما ‪ :‬قط ‪ ......................................................................‬جني هاً وال جيوز جل هة‬ ‫‪‬‬
‫اإلسناد صرف ماالغ يديد عن هده القيمة‪.‬‬
‫‪ -2‬العاملني على القيارة رقم‪........................................................................................................................ :‬‬
‫ونوعها‪...............................................................................................................................................:‬‬
‫ورقم الشاسيه‪........................................................................................................................................:‬‬
‫وهم القيد‪.......................................................................................................................................... /‬‬
‫ومهنته‪ ......................................................................:‬ورقمه التأميين‪................................................... :‬‬
‫‪ -3‬العاملني على مرخلب الصــيد رقم‪ .......................................................:‬درجة‪.................................................:‬‬
‫والصادر هلا الرتتيص رقم‪........................................................................................:‬‬
‫وقد سدد االشرتاك املقتحق للهيئة وقدره‪ ............................... :‬قط‪............................................................ :‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫عاإليصا رقم‪ .......................................................:‬عتاري ‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إىل‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وذلا عن املدة من‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ويعترب هده الشهادة سارية املفعو ملــدة‪ -------------- :‬ينتهـي يف‪:‬‬

‫اعتماد مدير املكتب‬ ‫مدير اإلدارة‬ ‫عرفة‬ ‫روجعت‬ ‫عرفة‬ ‫حررت‬

‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................‬‬

‫‪148‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 46‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلب بيان عن حالة تأمينية‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة عإعطائي عيان عن حاليت التأمينية لتقدميها إىل‪.............................................. /‬‬

‫وقد مت سداد الرسم املقدر مبالغ عشرة جنيهاا عاإليصا رقم ‪. ……….‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫‪.............................. :‬‬ ‫العنوان‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬

‫‪149‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 47‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلب تسجيل رقم تأميني‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــــــــــــــــــــــو التفضا عتقجيا رقم يأميين ومر ق لقياديةم صورة من شهادة ميالد وعطاقة الرقم‬

‫القومى‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬

‫‪150‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 48‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلب تعديل عنوان ‪ /‬رقم تليفون صاحب معاش أو مستفيد‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التفضا عتحديث الاياناا اخلاصة عى لديةم على النحو التالي‪:‬‬

‫العنوان احلالي‪...................................................................... :‬‬

‫رقم التليفون ‪...................................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬

‫‪151‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 49‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلب تعديل جهة صرف املعاش‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التفضا عتعديا جهة صرف املعاش اخلاصة عى على النحو التالي‪:‬‬
‫جهة صرف املعاش ‪................................................................:‬‬
‫رقم احلقاب الانةى (‪:)I BAN‬‬

‫رقم خلارا ميدة‪:‬‬

‫رقم احملفةة اإللةرتونية‪:‬‬

‫وايعهــد عــاإلعالغ عةــا يغــيري يف أســلوب االســتحقاق يــؤدي إلــي قطــع املعــاش أو وقفــة أو تفضــه تــال شــهر علــي ا خلثــر مــن‬

‫ياري التغيري‬

‫وهدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬

‫‪152‬‬
 ‫إرشادات‬
‫‪ ‬املرفقات‪:‬‬
‫يقدة صورة عطاقة الرقم القومى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عاإلضا ة إىل املقتنداا ا يية حبقب ا حوا ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬موا قة الانا على إيقاف التحويا يف حالة أن جهة الصرف احلالية أحد الانوك‪.‬‬
‫‪ ‬أصا موا قة الانا على التحويا على احلقاب اجلاري‪.‬‬
‫‪ ‬تطاب من الانا عاملوا قة على حتويا املعاش على عطاقة ميدة‪.‬‬
‫‪ ‬تطاب من الانا عاملوا قة على حتويا املعاش على احملفةة اإللةرتونية‪.‬‬
‫‪ ‬تطاب من شرخلة االيصاالا عاملوا قة على حتويا املعاش على احملفةة االلةرتونية‪.‬‬
‫‪ ‬تطاب من الربيد عاملوا قة على حتويا املعاش على عطاقة ميدة‪.‬‬
‫‪ ‬أصا موا قة هيئة الربيد على التحويا للحقاب اجلاري‪.‬‬

‫‪153‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 50‬‬
‫الرقم التأميين‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬

‫رقــــم امللف‬ ‫مكتب‪.............................‬‬

‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلب إعادة صرف املعاش املوقوف‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫ــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ‬ ‫أرجـــــو إعادة صرف املعاش املقتحق لي عن القيد‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ عصفتى‪:‬‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ‬ ‫والقاعق إيقا ه عقاب ‪:‬‬

‫ويف حالــة اســتيفاء عيانــاا غــري صــحيحة يــؤدي إلــي قيــامي عصــرف أيــة ماــالغ دون وجــه حــق أخلــون مقــئوالً جنائيــاً وماديــا عــن‬

‫صرف هده املاالغ ‪،‬‬

‫وايعهــد عــاإلعالغ عةــا يغــيري يف أســلوب االســتحقاق يــؤدي إلــي قطــع املعــاش أو وقفــة أو تفضــه تــال شــهر علــي ا خلثــر مــن‬

‫ياري التغيري‬

‫وهدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬ ‫مت التوقيع أمامي‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ‬ ‫اسم املوظف املختص ‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التوقيـع ‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ‬ ‫التاري ‪:‬‬

‫‪154‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 51‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫رقــــم امللف‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلب تغيري القائم بصرف املعاش‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫وصفته‪:‬‬ ‫‪:‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫حيث يصرف املعاش املقتحق ىل عاسم القيد‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫أرجو يغيري صرف املعاش عامسي ‪ /‬عاسم القيد ‪:‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ وصفته‪:‬‬
‫ويف حالــة اســتيفاء عيانــاا غــري صــحيحة يــؤدي إلــي قيــامي عصــرف أيــة ماــالغ دون وجــه حــق أخلــون مقــئوالً جنائيــاً وماديــا عــن‬

‫صرف هده املاالغ ‪،‬‬

‫وايعهــد عــاإلعالغ عةــا يغــيري يف أســلوب االســتحقاق يــؤدي إلــي قطــع املعــاش أو وقفــة أو تفضــه تــال شــهر علــي ا خلثــر مــن‬

‫ياري التغيري‬

‫وهدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬

‫مت التوقيع أمامي‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ‬ ‫اسم املوظف املختص ‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التوقيـع ‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التاري ‪:‬‬

‫‪155‬‬
 ‫ارشادات‬
‫ً‬
‫أوال‪ :‬املرفقات‪:‬‬
‫يقدة الوكيل صورة من التوخليا العاة ععد املطاعقة على ا صا أو أصا التوخليا اخلاص أو أصا يوخليا القجن‬ ‫‪‬‬

‫يقدة الوصي صورة من قرار الوصاية ععد مطاعقته على ا صا‬ ‫‪‬‬

‫يقدة القيححححم صورة من قرار القوامة ععد مطاعقته على ا صا‬ ‫‪‬‬
‫ً‬
‫ثانيا‪:‬‬

‫‪ ‬يف حاله رغاه القائم عالصرف اجلديد يف يعديا جهة الصرف ير ق طلب يعديا جهة الصرف‬

‫‪156‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 52‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫إقرار بعدم االلتحاق بعمل أو مزاولة مهنة أو (احلصول ‪ /‬عدم احلصول)على معاش أخر‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــ ـ‬ ‫اقر أنا ‪ :/‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ (اعن ‪ /‬أخ ‪ /‬عنت ‪ /‬أتت ‪ /‬والد ‪ /‬والدة) املرحوة ‪/‬‬

‫أي مهنه جتاريه أو غري جتارية‪.‬‬ ‫عأنين ال أعما عأي جهة حةومية أو غري حةومية وال أزاو‬

‫و (مقيد ‪ /‬غري مقيد) عإحدى النقاعاا املهنية‪.‬‬

‫و (أحصا‪ /‬ال أحصا) على معاش أتر‪.‬‬

‫ويف حالــة اســتيفاء عيانــاا غــري صــحيحة يــؤدي إىل قيــامي عصــرف أيــة ماــالغ دون وجــه حــق أخلــون مقــئوالً جنائيــاً وماديــا عــن‬

‫صـــرف هـــده املاـــالغ‪ ،‬وأيعهـــد عـــاإلعالغ عةـــا يغـــيري يف أســـلوب االســـتحقاق يـــؤدي إىل قطـــع املعـــاش أو وقفـــة أو تفضـــه تـــال‬

‫شهر على ا خلثر من ياري التغيري‬

‫‪ ‬عياناا يقتويف يف حالة احلصو على معاش أتر‪:‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــ‬ ‫جهة رعط املعاش ا تر ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ رقم امللف‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫عن القيد ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ وصفته ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ورقمه التأميين‬

‫وهدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫االســم‪............................................... :‬‬ ‫مت التوقيع أمامي‬

‫التوقيــع‪............................................... :‬‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ‬ ‫اسم املوظف املختص ‪:‬‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التوقيـع ‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التاري ‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬

‫‪157‬‬
 ‫إرشادات‬
‫حالة احلصول على معاش آخر يراعي ما يلي‪:‬‬
‫إذا خلان املعاش يتاع اهليئة يقتو ى رقم امللف أو الرقم التأميين قط عالنموذج‬ ‫‪‬‬

‫ويف حالة احلصو على املعاش ا تر من ادارة التأمني واملعاشاا عالقواا املقلحة أو ادارة معاشاا ضااط الشرطة يقدة عيان معاش معتمد‬ ‫‪‬‬

‫خبامت شعار اجلمهورية‬

‫ً‬
‫وفى حالة القيد بإحد النقابات املهنية يستوفى بيان القيد من النقابة موضحا به اجلدول املقيد به وتاريخ القيد‬

‫‪158‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 53‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫إقرار بعدم زواج البنت أو األخت منذ الطالق أو الرتمل وحىت تاريخ تقديم طلب الصرف‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــ‬ ‫اقر أنا ‪ :/‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ (عنت ‪ /‬أتت) املرحوة ‪/‬‬

‫‪ 20‬وحتى يارخيه‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫عأنين ج أيدوج مند ( يرملي ‪ /‬طالقي ) عتاري‬

‫ويف حالــــة اســــتيفاء عيانــــاا غــــري صــــحيحة يــــؤدي إلــــي قيــــامي عصــــرف أيــــة ماــــالغ دون وجــــه حــ ـق أخلــــون مقــــئوله جنائيــ ـاً‬

‫وماديا عن صرف هده املاالغ ‪.‬‬

‫وايعهد عاإلعالغ عةا يغيري يف أسلوب االستحقاق يؤدى إلي قطع املعاش أو وقفة أو تفضه تال شهر علي ا خلثر من ياري التغيري‪.‬‬

‫وهدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬ ‫مت التوقيع أمامي‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ‬ ‫اسم املوظف املختص ‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التوقيـع ‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التاري ‪:‬‬

‫‪159‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 54‬‬
‫الرقم التأميين‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬

‫رقــــم امللف‬ ‫مكتب‪.............................‬‬

‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫إقرار بعدم احلصول على أح دخول أخر خبالف املدونة بالنموذج رقم (‪)29‬‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــ ـ‬ ‫اقر أنا ‪ :/‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ (أخ ‪ /‬أتت) املرحوة ‪/‬‬

‫ال عهدا اإلقرار ‪،‬‬

‫) واملاينة يفصي ً‬ ‫عأنه ال يوجد أية دتو أتري خبالف املدونة عنموذج (‬
‫ال جنائياً ومادي ًا عن‬
‫ويف حاله استيفاء عياناا غري صحيحة يؤدي إلي قيامي عصرف ماالغ دون وجه حق أخلون مقئو ً‬
‫صرف هده املاالغ‪.‬‬
‫معاش من أي جهة‪.‬‬ ‫دتا من العما لدى الغري‪.‬‬

‫دتا من ودائع لدى الانوك‪.‬‬ ‫دتا من مداولة مهنة أو نشاط مقتقا‪.‬‬

‫دتا من عقار‪.‬‬ ‫دتا من أرض زراعية‪.‬‬

‫أي دتو أتري‪.‬‬

‫يراعي اإلجاعة ( عنعم ) أو ( ال ) أماة خلا عند ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫وهدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫االســم‪............................................... :‬‬ ‫مت التوقيع أمامي‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ‬ ‫اسم املوظف املختص ‪:‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التوقيـع ‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫التاري ‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬

‫‪160‬‬
 ‫إرشادات‬
‫حالة احلصول على معاش آخر يراعي ما يلي‪:‬‬
‫إذا خلان املعاش يتاع اهليئة يقتو ى رقم امللف أو الرقم التأميين قط عالنموذج‬ ‫‪‬‬

‫ويف حالة احلصو على املعاش ا تر من من ادارة التأمني واملعاشاا عالقواا املقلحة أو ادارة معاشاا ضااط الشرطة يقدة عيان معاش‬ ‫‪‬‬

‫معتمد خبامت شعار اجلمهورية‬

‫ً‬
‫وفى حالة القيد بإحد النقابات املهنية يستوفى بيان القيد من النقابة موضحا به اجلدول املقيد به وتاريخ القيد‬

‫‪161‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 55‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلب مراجعة حساب احلقوق التأمينية‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة مبراجعة احلقوق التأمينية اخلاصة عى وصفتى صاحب معاش ‪ /‬املقتحق عن‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫القيد ‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ وصفته‪:‬‬

‫ياري اإلتطار عاحلقوق التأمينية‪:‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ساب طلب املراجعة ‪:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................. ..................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................................‬‬

‫وهدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ ‬حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬

‫‪162‬‬
‫إرشادات‪:‬‬
‫‪ ‬يرفق بالطلب ‪:‬‬

‫‪ ‬صورة عطاقة الرقم القومى ملقدة الطلب‪.‬‬

‫‪ ‬أي مقتنداا أترى مؤيدة للطلب إن وجد‬

‫‪163‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 56‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫الرقم التأميين‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫رقــــم امللف‬
‫الرقم القومي‬

‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلب صرف مبالغ مستحقة‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة عصرف املاالغ املقتحقة ىل واملتمثلة يف‪،‬‬

‫‪ 2‬ماالغ موقو ة أو معاله‬ ‫معاش مريد‬ ‫‪1‬‬

‫‪..................................................................................................‬‬ ‫نفقة شرعية‬ ‫‪3‬‬

‫إلى‬ ‫املاالغ املطلوب صر ها عن الفرتة ‪:‬من‬

‫وهدا إقرار مين عدلا ‪،،،‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫االســم‪............................................... :‬‬
‫التوقيــع‪............................................... :‬‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪.............................. :‬‬

‫ملحوظة‪ :‬على صاحب الشأن يقديم املقتنداا املطلوعة لدوا ساب اإليقاف‬

‫‪164‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)57‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪........................‬‬
‫صورة‬
‫فوتوغرافية‬
‫مقاس‬ ‫منوذج استخراج البطاقة العالجية‬
‫‪4x3‬‬
‫عرفة جهة العمل أو مكتب اهليئة املختص‪:‬‬ ‫‪ .1‬بيانات متأ‬

‫االســـــم رعاعي‪ ...................................................... :‬الرقـم التأميين‪:‬‬

‫ققم شرطة‪ /‬مرخلد ‪ .......................................‬حما ةة‪................................. :‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري امليالد‪:‬‬

‫الرقــــم القومـــــــي‪:‬‬

‫العنوان‪.................................................................................................................................. :‬‬

‫جهة العما ا تــرية وعنوانها‪.......................................................................................................... :‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ياري عداية استحقاق املعاش ‪:‬‬

‫التوقيع عإستالة عطاقة العالج‪......................................... :‬‬

‫‪ .2‬مراجعة اهليئة‪:‬‬

‫روجعت الاياناا عالية ووجدا مطاعقة لاياناا ملف القيد‪................................................................................... /‬‬

‫وسيتم تصم ‪ % 1‬من املعاش الشهري اعتاارًا من املعاش املقتحق عن شهـر ‪...............................‬سنة ‪...........................‬‬
‫جـــ‬ ‫ق‬
‫وقدره ‪................. .............‬‬

‫اعتماد مدير املكتب‬ ‫الرئيس املباشر‬ ‫توقي املختص‬

‫خاتم شعار‬
‫الجمهورية‬

‫عرفة إدارة اإلحصاء بالتأمني الصحي‪:‬‬ ‫‪ .3‬بيانات متأ‬

‫مبوجب عطاقة عالجية رقم‪........................................... :‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫يادأ اإلنتفاع عتأمني املرض اعتاارًا من‬
‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫سلمت للمنتفع عتاري‬

‫توقي مدير إدارة اإلحصاء‬ ‫خـاتــــــم‬

‫‪165‬‬
‫منوذج رقم (‪)58‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪......................‬‬

‫طلب حتويل للكشف الطبي إلثبات حالة العجز (مرضي ‪ /‬إصابي)‬

‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫اسم املنشأة‪:‬‬

‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫عنوان املنشأة‪:‬‬

‫اسم العاما‬
‫الرقم التأميين‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬
‫املصاب‪/‬املريض‪:‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫العنوان‪.......................................................................................................................... :‬‬

‫‪....................................‬‬ ‫املقتوى املهاري‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫املهنة‪:‬‬

‫ساب اإلحالة‬ ‫مدى اخلضوع‬

‫‪....................................‬‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫للجنة العجد‬ ‫لةشف طيب دوري‬

‫ملخص يقرير جلنة الةشف الطيب الدوري‪............................................................................ :‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬
‫إقحححححححححححححححرار‬
‫أقـــر عصحة الاياناا الواردة ععاليه ومبقئولييت يف حالة عدة ثاوا صحتها‪.‬‬

‫توقي املدير املسئول‬ ‫خامت املنشأة‬

‫السيد الدكتور‪ /‬مدير‪................................................................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد‪،،،‬‬

‫نرجو يوقيع الةشف الطيب على املؤمن عليه املوضح عيانايه ععالية وموا اينا عالنتيجة‪.‬‬
‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام‪،،،‬‬

‫مدير املكتب‬ ‫خامت شعار اجلمهورية‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪166‬‬
 ‫إرشححححححادات‬
‫ير ق يقرير من صاحب العما ياني ما يلي‪:‬‬ ‫‪-1‬‬

‫عيان طايعة عما املصاب واتتصاصايه وياري عدء مداولته العما ومقتوى أدائه‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬عيان ما خللف عه من عما إضــــايف وطايعته واملدة احملددة دائه وما مت إجنازه يها وعما إذا خلانت‬

‫يؤدى يف ساعاا العما ا صلية أو اإلضا ية ويدعم ذلا عاملقتنداا ‪.‬‬

‫يقدة النموذج من املؤمن عليه أو املدير املقــــئو عاملنشــــأة إىل منطقة أو مةتب التأمني االجتماعي‬ ‫‪-2‬‬

‫املختص‪.‬‬

‫حيرر النموذج من أصــــا وصــــورة مر قًا عه املقــــتنداا الطاية الالزمة للعرض على اللجنة الطاية (يقارير‬ ‫‪-3‬‬

‫طاية– أشعاا‪ -‬حتاليا ‪.......... -‬إلـ ) ويراعى يف استيفاء عيانايه اآليي‪:‬‬

‫يقصد عاملهنة‪ :‬املهنة اليت يشغلها املؤمن عليه يف ياري يقديم الطلب‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬يقصد مبقتوى املهارة‪ :‬درجة املهارة يف املهنة‪.‬‬

‫يدرج يف اخلانة املخصصة لقاب اإلحالة إىل جلنة العجد أي من ا سااب ا يية‪:‬‬ ‫‪-4‬‬

‫إثااا عجد مرضي مقتديم ‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬إثااا عجد إصاعي مقتديم وحتديد نقاته ‪.‬‬

‫ج‪ -‬إعــادة حص‪.‬‬

‫يةرار إصاعة‪.‬‬ ‫د‪-‬‬

‫ير ق عالنموذج عيان معتمد من اجلهة الطاية املنوط عها الةشــــف الدوري وذلا عالنقــــاة للمؤمن عليهم‬ ‫‪-5‬‬

‫الدين خي ضعون لة شف طيب دوري حيدد مدى صالحيتهم ملداولة املهنة أو امل قتوى املهاري ملداولتها‬

‫وعلى ا تص الفئاا اآليية‪:‬‬

‫القائقون العاملون عاحلةومة أو اهليئاا العامة أو‪ /‬القطاع العاة أو ا عما العاة أو القطاع اخلاص ‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬القائقون املهنيون ‪.‬‬

‫املؤمن عليهم املعرضــــون لإلصـــــاعة عأ حد ا مراض املهن ية ا لدين يداولون أ حد ا ع ما الواردة‬ ‫ج‪-‬‬

‫جبدو أمراض املهنة رقم (‪ )1‬املر ق عقانون التأميناا االجتماعية واملعاشــاا الصــادر عالقانون رقم‬

‫‪ 148‬لقنة ‪.2019‬‬

‫على أن يوضح عالتقرير ما يلي‪:‬‬

‫عدة الصالحية ملداولة املهنة عأي مقتوى من مقتويايها املهارية‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫أو عدة الصالحية ملداولة املهنة مع إمةان قياة املؤمن عليه مبداولة املهنة مبقتوى مهاري أدنى‪.‬‬

‫‪167‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)59‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪......................‬‬

‫طلب العرض على اللجنة اخلماسية‬

‫‪ 2‬صاحب العما‬ ‫‪ 1‬مؤمن عليه‬ ‫مقدة الطلب ‪:‬‬

‫القطاع ‪:‬‬ ‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليه ‪:‬‬

‫الرقم التأمينى‪:‬‬

‫رقم املنشأة‪:‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫اسم املنشأة‪:‬‬

‫الرقم القومي‪:‬‬

‫‪...............................................‬‬ ‫املهنة‪:‬‬
‫ياري عداية االشرتاك‪:‬‬
‫ياري ثاوا العجد ‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم املؤمن عليه‪/‬املدير املقئو ‪..................................... :‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬

‫ملحوظة‪ :‬على املؤمن عليه االطالع على التوجيهاا املوضحة تلف النموذج مع التوقيع على اإلقرار‪.‬‬

‫(أنةر تلفه)‬

‫‪168‬‬
 ‫إرشحححححادات‬
‫إذا قررا اللجنة الطاية املختصة عاهليئة املعنية عالتأمني الصحي ثاوا عجد املؤمن‬
‫عليه عجد ًا جدئياً مقتدمياً حيو عينه وعني أداء عمله ا صلي‪ ،‬وج يةن لدى صاحب‬
‫العما عما آتر يناسب حالة املؤمن عليه التدة صاحب العما عطلب عرض املؤمن‬
‫عليه على اللجنة املشار إليها‪.‬‬

‫مواعيد طلب العرض على اللجنة اخلماسية‪:‬‬

‫‪ -‬يلتدة صــــاحب العما عطلب عرض املؤمن عليه على اللجنة املشــــار إليها تال‬
‫شــــهر من ياري إت طاره عثاوا عجد املؤمن عل يه مبعر ة اللج نة الطا ية‪ ،‬ويعترب‬
‫ســــةوا صــــاحب العما عن طلب عرض املؤمن عليه على اللجنة تال هدا‬
‫امليعاد إقرار ًا منه عوجود عما آتر لديه يناسب حالة املؤمن عليه‪.‬‬

‫‪ -‬ويةون احلق للمؤمن عليه عطلب عرضـــه على اللجنة املشـــار إليها تال شـــهرين‬
‫من ياري علمه عقرار اللجنة الطاية‪ ،‬ويعترب ســــةويه عن طلب العرض على اللجنة‬
‫تال هدا امليعاد إقراراً منه عقاو العما اآلتر‪.‬‬

‫‪169‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 60‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب صرف تعويض األجر ( إصابى‪/‬مرضى ) السابق صرفه نيابة عن اهليئة‬

‫رقـــــم املنشـــــــــــــأة ‪:‬‬

‫‪........................................................................‬‬ ‫اســــم املنشـــــــــــــــأة ‪ .......................................................................... :‬وعنوانها ‪:‬‬

‫عرجاء التةرة عاملوا قة علي ( صرف قيمة ‪ /‬عما مقاصة عقيمة) يعويض ا جر ( إصاعى – مرضى ) القاعق صر ه نياعة‬
‫) لقــــنة ‪ ..........‬عإمجاىل (مالغ ‪ .........................‬جنيهاً‪،‬‬ ‫عن اهليئة مبوجب قرار رئيس اهليئة رقم (‬
‫قط مالغ ‪ .......................................‬جنيه مصري الغري)‬

‫إىل‬ ‫عن الفرتة من‪:‬‬

‫رقم التقجيا الضرياى‪:‬‬
‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم املدير املقئو ‪..................................................... :‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬

‫‪ ‬ير ق املقتنداا الدالة على الصرف مع الطلب‪.‬‬

‫‪170‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 61‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب ختفيض اشرتاكات التأمني االجتماعي ( إصابى‪/‬مرضى )‬

‫رقـــــم املنشـــــــــــــأة ‪:‬‬

‫‪........................................................................‬‬ ‫اســــم املنشـــــــــــــــأة ‪ .......................................................................... :‬وعنوانها ‪:‬‬

‫رقم التقجيا الضرياى‪:‬‬

‫عرجاء التةرة عاملوا قة علي ختفيض نقــاة االشــرتاخلاا يف يأمني ( إصــاعاا العما – يأمني املرض ) وذلا مقاعا‬
‫(العالج والرعاية الطاية ‪ -‬احلقوق املالية )‪.‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم املدير املقئو ‪..................................................... :‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬

‫‪ ‬ير ق القرار الصادر من اهليئة املعنية عالتأمني الصحي‬

‫‪171‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 62‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب التظلم من قرار جلنة اإلجهاد واالرهاق من العمل‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة عإختاذ إجراءاا عرضى على اجلنة املختصة للتةلم من قرار جلنة اإلجهاد واإلرهاق من العما‪،‬‬
‫‪.20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫) عتاري‬ ‫وذلا للتةلم من قرار اللجنة رقم (‬

‫القطاع ‪:‬‬ ‫رقـــــم املنشـــــــــــــأة ‪:‬‬

‫‪........................................................................‬‬ ‫وعنوانها ‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫اســــم املنشـــــــــــــــأة ‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم املؤمن عليه‪......................................................... :‬‬
‫املهنة ‪.................................................................... :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪172‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 63‬‬
‫الرقم التأميين‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫رقــــم امللف‬ ‫مكتب‪.............................‬‬
‫الرقم القومي‬
‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلححححب صرف إعانة عجز‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة ععرضى على اللجنة املختصة عاهليئة املعنية عالتأمني الصحى نةر ًا إلحتياجى للمعاونة الدائمة من‬
‫شخص آتر لعدة القدرة عالقياة عأعااء احلياة اليومية‪.‬‬

‫‪........................................................................‬‬ ‫وعنوانه ‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫اســــم صاحب الشأن ‪:‬‬

‫‪...................................................................................‬‬ ‫احلالة االجتماعية ‪:‬‬

‫ياري ثاوا العجد الةاما لصاحب املعاش ‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪173‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 64‬‬
‫الرقم التأميين‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫رقــــم امللف‬ ‫مكتب‪.............................‬‬
‫الرقم القومي‬
‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫قرار جلنة العجز على صرف إعانة عجز‬ ‫طلححححب إعادة النظر‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــــــــــــو التةرة عاختاذ إجراءاا عرضي على جلنة التحةيم الطاى للتةلم من قرار جلنة العجد على صرف إعانة‬
‫العجد نةراً الحتياجي للمعاونة الدائمة من شخص آتر لعدة القدرة عالقياة عأعااء احلياة اليومية‪.‬‬

‫‪........................................................................‬‬ ‫وعنوانه ‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫اســــم صاحب الشأن ‪:‬‬

‫‪...................................................................................‬‬ ‫احلالة االجتماعية ‪:‬‬

‫ياري ثاوا العجد الةاما لصاحب املعاش ‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪174‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 65‬‬
‫الرقم التأميين‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫رقــــم امللف‬ ‫مكتب‪.............................‬‬
‫الرقم القومي‬
‫اسم صاحب املعاش‪........................................... :‬‬

‫طلححححب العرض على جلنة فحص املنازعات (االبن ‪ /‬األخ العاجز)‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا عرضي على اللجنة املختصة عفحص املنازعاا للتةلم من قرار جلنة العجد عاهليئة‬
‫املعنية عالتأمني الصحي ‪.‬‬

‫ياري جلنة التحةيم الطيب‪:‬‬

‫‪:‬‬ ‫ياري العلم عالقرار‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫أسااب يقديم الطلب ‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪175‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 66‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب اعرتاض على النسبة املقدرة من عملية مقاولة‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجــــــــــــــــــــو التةرة عاختاذ إجراءاا العرض على اللجنة الفنية عفحص اعما املقاوالا للتةلم من النقاة املقدرة‬
‫لعملية املقاولة عاسم‪........................................................:‬نوع العملية ‪. .....................................:‬‬

‫‪ .............................................................:‬عرقم ‪. ..................................... :‬‬ ‫عنوان العملية‬

‫نوع مقتند اإلسناد ‪ ........................................................:‬رقم املقتند ‪. .....................................:‬‬

‫‪:‬‬ ‫ياري املقتند‬

‫‪:‬‬ ‫ياري الادء‬

‫‪:‬‬ ‫ياري االنتهاء‬
‫ياري العلم عالقرار ‪:‬‬
‫رقم التقجيا الضرياى‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫أسااب يقديم الطلب ‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫ملحوظة‪ :‬على مقدة الطلب إر اق مجيع املقتنداا املؤيدة لطلب االعرتاض‬

‫‪176‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 67‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب اعرتاض على قرار اللجنة الفنية للمقاوالت ( فحص املنازعات)‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا العرض على اللجنة العليا للمقاوالا ( حص املنازعاا) للتةلم من النقاة املقدرة‬
‫لعملية املقاولة عاسم‪........................................................:‬نوع العملية ‪. .....................................:‬‬

‫‪. ....................................:‬‬ ‫‪ ..........................................................:‬عرقم‬ ‫عنوان العملية‬

‫نوع مقتند اإلسناد ‪ ........................................................:‬رقم املقتند ‪. .....................................:‬‬

‫‪:‬‬ ‫ياري املقتند‬

‫‪:‬‬ ‫ياري الادء‬

‫‪:‬‬ ‫ياري االنتهاء‬
‫ياري العلم عقرار اللجنة الفنية للمقاوالا‪:‬‬
‫رقم التقجيا الضرياى‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫أسااب يقديم الطلب ‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫ملحوظة‪ :‬على مقدة الطلب إر اق مجيع املقتنداا املؤيدة لطلب االعرتاض‬

‫‪177‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 68‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب العرض على جلنة فحص املنازعات‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا العرض على جلنة حص املنازعاا للتةلم من ‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫موضوع املنازعة عإجياز ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪:‬‬ ‫ياري الطلب‬

‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫ملحوظة‪ :‬على مقدة الطلب إر اق مجيع املقتنداا املؤيدة لطلب االعرتاض‬

‫‪178‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 69‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب الرتخيص بإنشاء جهاز تأمني اجتماعي‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا الرتتيص عإنشاء جهاز يأمني اجتماعي‪ ،‬علمًا عأن عياناا املنشأة خلااليي‪:‬‬

‫أسم املنشأة ‪ ........................................................ :‬رقم املنشأة ‪:‬‬

‫عنوان املنشأة ‪................................................................................................................:‬‬

‫ياري عدء النشاط للمنشأة ‪:‬‬

‫عدد العاملني عاملنشأة ‪:‬‬

‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬

‫أقر عأن مجيع الاياناا اخلاصة القاعقة صحيحة وأيعهد عاملقئولية الةاملة يف حا ثاوا عدة صحتها‪.‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم املدير املقئو ‪..................................................... :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪179‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪) 70‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫‪20‬‬ ‫) لسنة‬ ‫قيمة اجلنحة رقم (‬ ‫طلححححب التصاحل‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫) لقـــنة ‪ .......‬جنح ققـــم ‪ /‬مرخلد ‪...........‬‬
‫جنيــه مصــــري ‪ ،‬قط وقــدره‬
‫‪........................................................................‬‬
‫عرجاء التةرة عاملوا قة علي التصـــاحل يف قيمة اجلنحة رقم(‬
‫حيــث أنين ســــــددا خلــا ــة املاــالغ املقــــتحقــة عقيمــة (‬
‫‪................................................................ .............‬ال غري)‬
‫ياري القداد ‪:‬‬
‫رقـــــم املنشـــــــــــــأة ‪:‬‬
‫اســــم املنشـــــــــــــــأة ‪ ............................................................................................................. :‬وعنوانها ‪:‬‬
‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪180‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 71‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫‪20‬‬ ‫) لسنة‬ ‫طلححححب رف حجز رقم (‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫عرجاء التةرة عاملوا قة علي ر ع احلجد حيث أنين قمت عقداد خلا ة املاالغ اخلاصة عاحلجد مبالغ‬
‫جنيه مصري ‪ ،‬مالغ ‪).....................................................................‬‬ ‫(‬
‫وأيعهد عقداد أي رسوة أتري يلدة لر ع احلجد‬ ‫عتاري ‪:‬‬

‫رقـــــم املنشـــــــــــــأة ‪:‬‬

‫‪........................................................................‬‬ ‫اســــم املنشـــــــــــــــأة ‪ ............................................................................................................. :‬وعنوانها ‪:‬‬
‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬
‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪181‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 72‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب تعديل فئة دخل االشرتاك لصاحب العمل‬

‫‪:‬‬ ‫رقـــــم يأميين‬

‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫اســــم صاحب العما ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫الرقـــم القومـــــي‬
‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬

‫الاياناا احلالية املراد يعديلها‬

‫رقم املنشأة ‪:‬‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫اسم املنشأة ‪:‬‬

‫ياري عــــــدء االشتـــــراك‪:‬‬
‫جنيــــه‬
‫‪.............................................................‬‬ ‫أجر‪ /‬دتا االشرتاك عاحلروف‪:‬‬ ‫أجر ‪/‬دتا االشرتاك ‪:‬‬

‫البيانات المعدلة‬

‫ياري عــــــدء االشتـــــراك‪:‬‬

‫جنيــــه‬
‫‪.................................................................‬‬ ‫أجر‪ /‬دتا االشرتاك عاحلروف‪:‬‬ ‫أجر ‪/‬دتا االشرتاك ‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫ير ق عالطلب املقتنداا املؤيدة للتغيري املطلوب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪182‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 73‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب تقسيط مبالغ مستحقة‬

‫مؤمـن عـليه‬ ‫‪1‬‬

‫صاحب عما‬ ‫‪2‬‬

‫قطاع‬ ‫الرقـــــم التأميين ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫االسم‬

‫الرقـــم القومـــــي ‪:‬‬

‫ياري طلب التققيط‪:‬‬

‫‪ 5 ( :‬سنوات ‪ 10 /‬سنوات ‪ 15 /‬سنة ‪ /‬حتى سن التقاعد ) ‪......................‬‬ ‫مدة التققيط‬

‫رقم املنشــــــــأة‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫اسم املنشــــــــأة ‪:‬‬

‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪183‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 74‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب أداء القيمة احلالية لأقساط‬

‫مؤمـن عـليه‬ ‫‪1‬‬

‫صاحب عما‬ ‫‪2‬‬

‫قطاع‬ ‫الرقـــــم التأميين ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫االسم‬

‫الرقـــم القومـــــي ‪:‬‬

‫ياري طلب ا داء‪:‬‬

‫رقم املنشــــــــأة‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫اسم املنشــــــــأة ‪:‬‬

‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪184‬‬
 ‫منوذج رقم (‪)75‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب ‪.........................‬‬

‫طلب تعديل بيانات مؤمن عليه‬

‫يعديا املهنة‬ ‫‪3‬‬ ‫إنتقا من رع تر عاملنشأة‬ ‫‪2‬‬ ‫يغيري نوع مدة‬ ‫‪1‬‬

‫قطاع‬ ‫‪:‬‬ ‫رقـــــم يأميين‬

‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫اســــم املؤمن عليه ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫الرقـــم القومـــــي‬
‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬
‫الاياناا احلالية املراد يعديلها‬

‫رقم املنشأة ‪:‬‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫اسم املنشأة ‪:‬‬

‫‪........................................................‬‬ ‫املقمى‪:‬‬ ‫املؤهـــا‪ .................................................... :‬خلـــود املهنة‪:‬‬
‫ياري عــــــدء االشتـــــراك‪:‬‬
‫‪.............................................................‬‬ ‫املقمــى‪:‬‬ ‫كود االشرتاك‬
‫‪.............................................‬‬ ‫املقمــى‪:‬‬ ‫نححححوع املحححدة‬

‫البيانات المعدلة‬
‫( * يدرج البيان المراد تعديله فقط بهذا الجزء من النموذج )‬
‫رقم املنشأة املنقو إليها ‪:‬‬ ‫‪............................................................‬‬ ‫اسم املنشأة املنقو إليها ‪:‬‬
‫‪...............................................‬‬ ‫املقمى‪:‬‬ ‫املؤهـــا‪ .................................................... :‬خلـــود املهنة‪:‬‬
‫ياري عــــــدء االشتـــــراك‪:‬‬
‫‪......................‬‬ ‫املقمــى‪:‬‬ ‫كود االشرتاك‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫املقمــى‪:‬‬ ‫نححححوع املحححدة‬

‫روجعت عياناا هدا الطلب على طلااا اشرتاك املؤمن عليهم ووجدا صحيحة‪،‬‬

‫عرفتي‬ ‫متت مطابقة التوقي‬ ‫توقي صاحب العمل أو املدير املسئول‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫‪.......................................‬‬ ‫‪...............................................‬‬

‫‪185‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪)76‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫‪0‬‬

‫طلب إنهاء اشرتاك منشأة‬

‫بيانات المنشأة‬

‫‪-----------------------------------------------------------------‬‬ ‫مسمـــى ‪:‬‬ ‫رقـــم المنشــأة ‪:‬‬

‫رقم التسجيل الضريبي للمنشأة‬
‫شارع‪/‬حارة ‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫عقار رقــم‪:‬‬
‫محافظة‪--------------------------------‬‬ ‫قسم‪ /‬مركز‪-----------------------------------‬‬ ‫شياخة‪ /‬قرية‪-----------------------------------------‬‬

‫بيانات صاحب العمل‬

‫الرقم التأميني ‪:‬‬

‫الرقم القومـي ‪:‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫االســــــــــــم ‪:‬‬
‫‪-------------------------------------‬‬‫ســبب انتهاء االشتراك‬ ‫تاريخ انتهاء االشتراك‪:‬‬

‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫رقم المحمول أو التليفون األرضي ‪:‬‬

‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫البريد اإللكتروني ‪:‬‬

‫إقــرار صاحب العمل أو المدير المسئول‬

‫أقــر بأن جميع البيانات بعاليه صحيحة‪.‬‬

‫‪.20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪-------------------------------------------‬‬ ‫‪ 20 /‬توقيع المدير المسئول‬ ‫‪/‬‬ ‫‪------------------------------------------‬‬ ‫توقيع المؤمن عليه‬

‫‪----------------------------------------------------‬‬ ‫تم مطابقة التوقيع بمعرفتي‪/‬‬ ‫خاتـــم‬

‫المنشأة‬

‫‪186‬‬
 ‫منوذج رقم ( ‪)77‬‬
‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬
‫‪0‬‬

‫طلب عرض على جلنة حبث اعرتاضات أصحاب األعمال‬

‫السيد مدير مكتب ‪...................................................................... :‬‬

‫حتية طياة وععد ‪،،‬‬

‫أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا العرض على جلنة حبث اعرتاضاا أصحاب ا عما للتةلم من‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ساب االعرتاض عإجياز ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫بيانات المنشأة‬

‫‪-----------------------------------------------------------------‬‬ ‫مسمـــى ‪:‬‬ ‫رقـــم المنشــأة ‪:‬‬

‫رقم التسجيل الضريبي للمنشأة‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫شارع‪/‬حارة‬ ‫عقار رقــم‪:‬‬
‫‪--------------------------------‬‬ ‫محافظة‬ ‫‪-----------------------------------‬‬ ‫قسم‪ /‬مركز‬ ‫شياخة‪ /‬قرية‬
‫‪-----------------------------------------‬‬

‫إقــرار صاحب العمل أو المدير المسئول‬

‫خاتـــم‬ ‫أقــر بأن جميع البيانات بعاليه صحيحة‪.‬‬
‫المنشأة‬
‫‪.20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪-------------------------------------------‬‬ ‫توقيع المدير المسئول‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬

‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬
‫‪-----------------------‬‬ ‫تم مطابقة التوقيع بمعرفتي‪/‬‬

‫ملحوظة‪ :‬على مقدة الطلب إر اق مجيع املقتنداا املؤيدة لطلب االعرتاض‬

‫‪187‬‬
‫منوذج رقم ( ‪) 78‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬
‫مكتب‪.............................‬‬

‫طلححححب إسرتداد ‪/‬حتويل الرصيد الدائن ‪ /‬تسوية باخلصم على حساب منشأة‬

‫يقوية عاخلصم على حقاب منشأة‬ ‫‪2‬‬ ‫حتويا الرصيد الدائن إىل منشأة مدينة‬ ‫‪1‬‬
‫إسرتداد املاالغ املقددة عالديادة‬ ‫‪3‬‬

‫‪:‬‬ ‫رقـــــم يأميين‬

‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫اســــم صاحب العما ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫الرقـــم القومـــــي‬

‫عياناا املنشأة الدائنة‬

‫رقم املنشأة ‪:‬‬ ‫‪...........................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اسم املنشأة‬

‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬
‫جنيــــه‬
‫‪.............................................................‬‬ ‫الرصيد الدائن عاحلروف‪:‬‬ ‫الرصيد الدائن ‪:‬‬

‫عياناا املنشأة املدينة‬

‫‪ ........................................................................................... :‬رقم املنشأة ‪:‬‬ ‫اسم املنشأة‬

‫رقم التقجيا الضرييب‪:‬‬
‫جنيــــه‬
‫‪.............................................................‬‬ ‫الرصيد املدين عاحلروف‪:‬‬ ‫الرصيد املدين ‪:‬‬

‫ائق االحرتاة ‪،،،‬‬ ‫ويفضلوا عقاو‬

‫مقدمحححححححه لسيادتكم‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫اسم مقدة الطلب‪......................................................... :‬‬
‫صفة مقدة الطلب‪........................................................ :‬‬
‫الرقم القومي‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪............................................................... :‬‬
‫الربيد اإللةرتونى‪...........................................................:‬‬
‫التوقيــع‪.................................................................... :‬‬

‫‪188‬‬