1.

Đại cương

Ở trẻ em hầu hết các trường hợp ngưng tim là do diễn tiến của tình trạng suy hô hấp,
sốc hoặc cả hai. Khi đã ngưng tim, tiên lượng nói chung là xấu. Tử vong trong bệnh viện
thường xảy ra trong 24 giờ đầu, phần lớn có thể ngăn ngừa được nếu trẻ bệnh nặng
được lọc bệnh, phát hiện các dấu hiệu cấp cứu và xử trí kịp thời.

Việc tiếp cận đánh giá, xử trí trẻ theo hệ thống giúp làm giảm tử vong và di chứng cho
trẻ, tránh bỏ sót bệnh.

Nhận diện các trường hợp có dấu hiệu cấp cứu, dấu hiệu nặng và xử trí thích hợp
nhanh chóng làm giảm tử vong và di chứng cho trẻ.

2. Nguyên tắc
2.1. Lọc bệnh
Lọc bệnh là một quy trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh khi trẻ được đưa đến cơ sở y tế tại
phòng đăng ký, ngoài ra có thể áp dụng tại phòng khám bệnh hoặc khoa cấp cứu.
Nhanh chóng phân loại trẻ thành 3 nhóm:

1) Trẻ có dấu hiệu cấp cứu: Cần cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa cấp cứu
2) Trẻ có dấu hiệu ưu tiên: sẽ được khám trước để đánh giá và điều trị kịp thời
3) Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu hoặc ưu tiên sẽ được khám theo thứ tự

Bảng 1. Quy trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh

Thời gian tối đa
Phân loại Các dấu hiệu
phải xử trí

Cấp cứu Ngay lập tức - Tắc nghẽn đường thở ( nghe tiếng thở rít, có hội
chứng xâm nhập,…)
- SHH nặng ( thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở
bụng, ngưng thở, tím tái,…)
- Dấu hiệu sốc ( CRT> 3s, chi mát, mạch nhanh nhẹ,
huyết áp tụt,…)
- Hôn mê ( đánh giá qua AUVP đánh dấu * bấm dô
cho chạy xuống được ko)
- Co giật ( co giật toàn thể, co giật khu trú,…)
 - Tím trung ương ( các vị trí môi, niêm mạc dưới
lưỡi, niêm mạc mắt,…)
- Dấu mất nước nặng ( li bì, khát nước nhiều, da khô
nhăn nheo, mắt trũng, mạch nhanh/ khó bắt,
huyết áp tụt, vô niệu,…)

Priority sign: 3(TPR)-MOB

- Tiny baby: trẻ < 2 tháng tuổi
- Temperature: Sốt cao >38.5 độ C ở nách
- Trauma: Chấn thương hay vấn đề ngoại khoa khác
- Pallor: Tái xanh
- Poisoning: Ngộ độc
Ưu tiên 10 phút - Pain: đau nhiều (VAS)
- Resoiratory distress: suy hô hấp
- Restless: Bứt rứt, kích thích liên tục hay li bì
- Refereral: Có giấy chuyển viện
- Malnutrition: SDD gầy mòn nặng rõ
- Oedema: phù 2 bàn chân
- Burns: Bỏng

Không cấp
cứu, không 120 phút Khám và xử trí theo trình tự
ưu tiên

2.2. Đánh giá sơ cấp:

a) Đánh giá ban đầu:
‒ Mục đích xác định tình trạng cấp cứu, hoạt động bắt đầu “ngay từ hành lang”
nhằm thu thập các triệu chứng liên quan đến tri giác, nhịp thở, màu da trong vòng vài
giây khi tiếp xúc với trẻ.
‒ Nếu trẻ không đáp ứng, không thở, thở ngáp, tím… Hãy kích hoạt hệ thống cấp
cứu, đồng thời kiểm tra trẻ còn mạch không
+ Nếu trẻ không có mạch khởi động CPR ngay
 + Nếu trẻ có mạch và tưới máu tốt bắt đầu cung cấp oxy và hỗ trợ thông khí
+ Thực hiện tiếp tục chuỗi Đánh giá - Xác định - Can thiệp
‒ Nếu trẻ thông khí đủ: thực hiện chuỗi Đánh giá - Xác định - Can thiệp cho trẻ bất
cứ khi nào nhận định trẻ có vấn đề đe dọa sinh mạng: quyết định điều trị hoặc can thiệp
tốt nhất vào bất cứ thời điểm nào. Sau đó đánh giá chuỗi lại thêm lần nữa và quy trình
tiếp tục như thế.
‒ Một khi ngưng tim xảy ra thì dù cấp cứu hồi sức tốt nhưng kết quả vẫn thường
xấu vì thế khi nhận diện được dấu hiệu suy hô hấp thì cần can thiệp ngay nhằm ngăn
chặn diễn tiến đến ngưng tim.
‒ Xác định phân loại bệnh sẽ giúp bạn quyết định cách can thiệp ban đầu tốt nhất.
Các can thiệp cấp cứu bao gồm:
+ Đảm bảo đường thở thông thoáng
+ Kích hoạt hệ thống cấp cứu
+ Thực hiện hồi sức tim phổi- CPR
+ Mắc monitor theo dõi điện tim và độ bảo hòa oxy
+ Cung cấp oxy
+ Hỗ trợ thông khí
+ Điều trị khác
b) Đánh giá hô hấp
ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG THỞ VÀ THÔNG KHÍ
1) Trẻ có tắc nghẽn đường thở không?
‒ Nhìn sự di động lồng ngực – Ví dụ: gắng sức hít vào, thở co kéo
‒ Nghe tiếng hít thở để xác định có tắc nghẽn – Ví dụ: thở rít là có tắc nghẽn
2) Trẻ có tím trung ương không?
‒ Xác định có xanh xao hay tím tái ở lưỡi và niêm mạc miệng không.
3) Trẻ có thở không?
‒ Nhìn và nghe để đánh giá trẻ có thở không
4) Trẻ có suy hô hấp nặng không?
‒ Trẻ khó thở, thở nhanh/thở hổn hển hay thở chậm, kèm rút lõm lồng ngực, phập
phồng cánh mũi, thở rên hay sử dụng các cơ hô hấp phụ để thở (đầu gật gù).
‒ Trẻ không bú được do suy hô hấp và lừ đừ.
 ‒ Nếu có tắc nghẽn đường hô hấp trên, cần xác định xem có thể mở và giữ thông
đường thở bằng phương pháp đơn giản như ngửa đầu - nâng cằm, vỗ lưng - ấn ngực,
thủ thuật Heimlich hay phải can thiệp nâng cao như đặt nội khí quản.
ĐÁNH GIÁ HÔ HẤP
Đánh giá đầy đủ tình trạng gắng sức hô hấp, hiệu quả, hậu quả của hô hấp xem
xét hệ hô hấp có đáp ứng đủ nhu cầu của cơ thể không? Đánh giá vấn đề hô hấp bao
gồm:
1) Đánh giá tần số thở
2) Thở gắng sức
3) Độ giãn nở lồng ngực và nghe luồng khí lưu thông
4) Tiếng thở, âm phế bào
5) Độ bão hòa oxy đo bằng pulse oxymetry.
 Tần số thở bình thường: Thông khí tự nhiên bình thường không cần gắng sức, hít
vào nhẹ nhàng và thở ra thụ động. Trẻ sơ sinh thở nhanh và giảm dần khi trẻ lớn lên.

Bảng 2. Tần số thở bình thường theo tuổi

Tuổi Nhịp thở/phút

Nhũ nhi (dưới 1 tuổi) 30 - 60

Nhà trẻ (1-3 tuổi) 24 - 40

Mẫu giáo (4-5 tuổi) 22 - 34

Học đường (6-12 tuổi) 18 - 30

Vị thành niên (13-18 tuổi) 12 - 16

Chú ý:
- Tần số thở thường được đánh giá tốt nhất khi trẻ được nằm yên trong lòng mẹ,
trước khi động vào trẻ vì tránh được các kích thích, lo lắng làm thay đổi nhịp thở.
- Cơn ngưng thở là không thở trong 20 giây hoặc ngắn hơn 20 giây nếu có kèm
theo chậm nhịp tim, xanh tím hoặc tái nhạt.
 Thở gắng sức do
 ‒ Bệnh lý làm tăng kháng lực đường thở: suyễn, viêm tiểu phế quản
‒ Bệnh lý làm phổi cứng khó dẫn nở: viêm phổi, phù phổi, tràn dịch màng phổi
‒ Tình trạng không phải do phổi như trong toan chuyển hóa nặng (nhiễm ceton,
dùng salicylate, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh) cũng gây tăng nhịp thở và gắng sức thở.
‒ Dấu thở gắng sức chứng tỏ trẻ đang cố gắng cải thiện sự oxy hóa, thông khí
hoặc cả hai.
‒ Dấu hiệu chứng tỏ khó thở bao gồm:
+ Phập phồng cánh mũi
+ Co lõm ngực
+ Đầu gật gù theo nhịp thở
‒ Những dấu hiệu khác: kéo dài thì hít vào hay thở ra, há miệng, thở hổn hển và sử
dụng các cơ hô hấp phụ.
‒ Thở rên là dấu hiệu nặng và là biểu hiện của nguy kịch hô hấp hay suy hô hấp.
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ MỨC KHẨN CẤP PHẢI CAN THIỆP
‒ Các trẻ sau có thể không có tình trạng tăng công thở:
+ Trẻ suy hô hấp nặng, kiệt quệ cơ hô hấp không còn khả năng gắng sức
+ Trẻ bị ức chế thần kinh do tăng áp lực nội sọ, ngộ độc hay bệnh lý não
+ Trẻ có bệnh lý thần kinh cơ.
‒ Ở những trẻ này, đánh giá suy hô hấp dựa vào hiệu quả của hô hấp như khả năng
thông khí và hậu quả của hô hấp lên các cơ quan. [Hiệu quả của hô hấp là mức độ nâng
lên của lồng ngực ở mỗi thì hít vào, thông khí đến hai đáy phổi khi nghe bằng ống nghe
gián tiếp đánh giá thể tích khí lưu thông của trẻ].

Chú ý:
- Vùng dưới nách là vị trí nghe tốt nhất để đánh giá mức độ thông khí ngoại vi. Bởi
đây là vùng xa nhất tính từ các đường dẫn khí lớn; âm thở của đường hô hấp trên không
thể truyền tới đây.
- Nên nghe khám phổi và phế âm cả ở trước và sau ngực. Vì trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
có thành ngực mỏng nên tiếng thở có thể truyền từ nửa phần ngực bên này sang bên kia.
Tiếng thở cũng có thể được truyền từ đường thở trên.
- Lồng ngực kém di động và giảm sự di chuyển không khí thường báo hiệu trẻ
không còn gắng sức nổi. Trẻ thở bình thường hay gắng sức mà âm phế bào giảm chứng
tỏ có tắc nghẽn thông khí hay bệnh nhu mô phối.
 - Nếu có khó thở và ho gợi ý tắc nghẽn đường hô hấp dưới nhưng không nghe được
ran rít có thể do lượng và tốc độ khí quá ít không đủ tạo ran rít.
Hậu quả của hô hấp lên các cơ quan:
‒ Giảm oxy máu nặng và kéo dài có thể làm chậm nhịp tim của trẻ.
‒ Màu sắc da, SpO2, tình trạng tri giác cũng giúp đánh giá hậu quả của hô hấp lên
các cơ quan.
Tìm nguyên nhân trẻ có bất thường về hô hấp:
 Bệnh sử:
+ Khởi phát: từ từ hoặc đột ngột
+ Triệu chứng giống với những lần trước đây
+ Nhiễm trùng hô hấp trên
+ Ho kéo dài
+ Dị vật đường thở
+ Bẩm sinh hay mắc phải
+ Chích ngừa: bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi
+ Đã nhiễm HIV
+ Gia đình có tiền sử hen suyễn
 Khám:
+ Ho và tính chất của ho
+ Tím
+ Suy hô hấp
+ Thở rên
+ Thở rít, tiếng thở bất thường
+ Phập phồng cánh mũi
+ Ran nổ
+ Khò khè (lan toả, khu trú)
+ Giảm lưu lượng khí hít vào (lan toả, khu trú)

Bảng 3. Nguyên nhân và yếu tố hướng đến các bệnh hô hấp

Nguyên nhân Yếu tố hướng đến

 - Thở rên hoặc khó thở

- Diễn tiến nặng dần lên nếu không điều trị

Viêm phổi – ho kèm thở
nhanh và sốt - Nghe phổi có ran nổ

- Triệu chứng đông đặc hoặc có dịch ở phổi

- Tiền sử khò khè trước đây

- Thì thở ra kéo dài

Hen
- Khò khè, thì hít vào ngắn

- Đáp ứng với thuốc dãn phế quản

- Bệnh sử đột ngột ho sặc sụa

Dị vật đường thở - Đột ngột thở rít hay suy hô hấp

- Giảm phế âm khu trú hoặc khò khè

- Diễn tiến chậm nhưng nặng dần

Áp xe thành sau hầu - Khó nuốt, không nuốt được

- Sốt cao

- Ho như "sủa"

- Khàn tiếng
Viêm thanh khí phế
- Liên quan đến nhiễm trùng hô hấp trên
quản
- Thở rít thì hít vào

- Dấu hiệu suy hô hấp

Bạch hầu - 'Bull neck' do sự phì đại hạch lympho

 - Triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp với thở rít
và thở rút lõm

- Giả mạc màu xám ở họng

- Chưa chích ngừa DPT

c) Đánh giá tuần hoàn:

Các thông số:

+ Màu sắc, nhiệt độ da: kiểm tra tay trẻ có lạnh không, nếu có khả năng cao đang
sốc.
+ Thời gian đổ đầy mao mạch (CRT): > 3s: ấn và giữ làm trắng các đầu ngón tay
hoặc ngón chân trong 5s sau đó xác định thời gian từ lúc thả tay đến lúc màu sắc da trở
về hồng hào bình thường.
+ Mạch (Ngoại biên và trung ương): Đánh giá nhanh mạch: color, CRT,volume, rate
+ Tần số tim và nhịp tim: tần số tim được đánh giá qua kiểm tra nghe tim, xem màn
hình hiển thị điện tim
+ Huyết áp theo tuổi: để đo huyết áp chính xác phải sử dụng bao quấn có kích cỡ
phù hợp( bao quấn có hơi phải bao được 40% vùng cánh tay và phải phủ rộng ít nhất 50-
70% chiều dài cánh tay). Hạ huyết áp khi SBP < 5 th (có thể trùng 5% huyết áp bình
thường của trẻ khỏe mạnh) khi SBP giảm > 10% bình thường cần tìm dấu hiệu khác của
sốc
 + Lượng nước tiểu: đánh giá gián tiếp tưới máu thận ( thiểu niệu, vô niệu : < 1ml/
kg/h ở trẻ lớn và < 0,5ml/kh/h ở trẻ sơ sinh)
+ Tri giác: giai đoạn sớm thường bứt rứt, trễ hơn trẻ li bì, lơ mơ, hôn mê
Chú ý:
- Nếu CRT > 3s kiểm tra mạch có nhanh nhẹ không? Nếu mạch quay mạnh và
không nhanh là không sốc
- Nếu không bắt được mạch quay ở trẻ nhũ nhi thì bắt mạch cánh tay hoặc mạch
bẹn
- Nếu không bắt được mạch quay ở trẻ lớn thì bắt mạch cảnh.
- Huyết áp sẽ tăng ở trẻ có chấn thương hay stress nên một số trẻ sốc sẽ có chỉ số
huyết áp “bình thường”
- Trẻ có các dấu hiệu của sốc như lơ mơ, da lạnh, CRT kéo dài, mạch nhanh nhẹ và
huyết áp tụt cần được truyền dịch nhanh chóng.
d) Đánh giá tri giác - thần kinh
‒ Đánh giá tri giác thần kinh nên được thực hiện sau khi đánh giá và xử trí Đường
thở (A) - Thông khí (B) - Tuần hoàn (C).
 ‒ Đánh giá mức độ tỉnh táo theo thang điểm AVPU. Thang điểm gồm bốn cấp

Bảng 4. Thang điểm AVPU

Trẻ thức, linh hoạt, đáp ứng phù hợp với kích
thích từ cha mẹ và ngoại cảnh. ‘ Đáp ứng phù
A Tỉnh táo (Alert)
hợp’ được đánh giá theo thang đáp ứng sẵn có
phù hợp theo tuổi và hoàn cảnh của trẻ

Trẻ chỉ đáp ứng với âm thanh (gọi tên trẻ

V Âm thanh (Voice)
hoặc nói lớn tiếng)

Trẻ chỉ đáp ứng với kích thích gây đau (bấm
P Đau (Painful)
vào nền móng)

Không đáp ứng

U Không đáp ứng với bất kỳ kích thích nào
(Unresponsive)

‒ Thang điểm Glasgow là phương pháp sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá tình
trạng nhận thức và trạng thái thần kinh của trẻ.
Bảng 5. Thanh điểm Glasgow

Glasgow < 8 điểm Rối loạn tri giác nặng

Glasgow từ 9 - 12 Rối loạn tri giác trung bình

Glasgow từ 12 - 14 Rối loạn tri giác nhẹ

‒ Thông thường, trẻ không đáp ứng (U) hay chỉ đáp ứng với kích thích đau (P)
tương đương với hôn mê hay < 8 điểm trong thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale
– GCS).
‒ Trẻ em hôn mê cần được bảo vệ đường thở tránh hít sặc như đặt nội khí quản.
 ‒ Đánh giá nhanh chức năng của vỏ não người ta sử dụng thang điểm AVPU hoặc
Glasgow.
‒ Các tư thế đặc biệt như gồng cứng mất vỏ, mất não
+ Tư thế mất vỏ: Có thể gặp trong tổn thương thực thể hay chuyển hóa - cho thấy
tình trạng tổn thương lan tỏa hai bán cầu nhưng còn các trung tâm vận động vùng trên
thân não (bó đỏ sống).
+ Tư thế mất não: Cho thấy tổn thương các trung tâm vận động vùng trên thân não
(có vai trò kích thích các cơ gấp), các trung tâm vận động vùng dưới thân não ( bó tiền
đình gai, bó lưới gai) còn nguyên vẹn.
‒ Dấu màng não
‒ Thóp phồng (bulging fontanelle): Sờ thóp ở tư thế thẳng đứng hoặc với đầu
được đỡ ở tư thế nửa thẳng đứng. Thóp phồng có thể liên quan đến bệnh viêm màng
não.
‒ Cổ gượng (nuchal rigidity)
‒ Kernig’s sign: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, tay nâng từ từ hai chân
theo hướng thẳng góc với mặt giường 20 – 30 – 40 độ. Nếu người bệnh đau và gập chân
lại thì Kernig dương tính.
‒ Brudzinski’s sign: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Tay trái để lên bụng
người bệnh, tay phải nâng người bệnh sao cho thân người bệnh thẳng góc với giường.
Nếu có hiện tượng co cứng thì cẳng chân gập đùi, đùi gập bụng, chân co lại.
‒ Đánh giá đồng tử và phản xạ ánh sáng: Phản xạ đồng tử với ánh sáng là một chỉ
dấu có ích để đánh giá chức năng thân não. Bình thường, đồng tử co lại khi gặp ánh
sáng và giãn ra trong bóng tối. Nếu đồng tử không co lại khi gặp ánh sáng trực tiếp
(dùng đèn flash rọi vào mắt), nên nghi ngờ có tổn thương thân não. Thường đồng tử hai
bên đều nhau, có thể khác nhau chút ít. Kích thước đồng tử hai bên không bằng nhau
hoặc đáp ứng với ánh sáng không tương xứng có thể do chấn thương mắt hoặc các tình
trạng khác như tăng áp lực nội sọ,...
‒ Trong quá trình đánh giá nội dung thần kinh, cần ghi nhận đặc điểm của từng
mắt:
+ Kích cỡ đồng tử (mm)
+ Đồng tử đều hay không
 + Sự co lại của đồng tử khi phản xạ với ánh sáng (mức độ và độ nhanh của phản
ứng ánh sáng)
‒ Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ:
+ Gồng cứng
+ Tam chứng Cushing (Mạch chậm, HA cao, nhịp thở bất thường)
+ Phù gai thị
‒ Các nguyên nhân giảm nhận thức ở trẻ em bao gồm:
+ Kém tưới máu vỏ não (ví dụ: tăng áp lực nội sọ)
+ Chấn thương não
+ Viêm não, viêm màng não
+ Hạ đường huyết
+ Thuốc
+ Giảm oxy máu
+ Tăng CO2
2.3. Khám và đánh giá toàn diện:
‒ Việc đánh giá và xử trí toàn diện một bệnh nhi khi đến phòng khám là một điều
rất quan trọng, bởi vì:
 Một bệnh nhi có thể có nhiều triệu chứng, nhiều vấn đề khác nhau. Một bệnh nhi
sốt rét có thể có nhiễm trùng huyết, viêm phổi, tiêu chảy...
 Một triệu chứng có thể biểu hiện của nhiều bệnh khác nhau: sốt có thể là biểu
hiện của một tình trạng nhiễm trùng bao gồm siêu vi, vì trùng, lao, nấm, ký sinh trùng,
nhưng cũng có thể là triệu chứng của những bệnh lý không nhiễm trùng như bệnh ác
tính, bệnh lý miễn dịch, tổn thương thân não....
‒ Dựa vào mô hình bệnh tật và tử vong của các nước đang phát triển, Tổ chức Y tế
Thế giới đưa ra “Chiến lược Xử trí Lồng ghép Bệnh Trẻ em - IMCI - Integrated
Management of Childhood Illness” nhằm giúp nhân viên y tế không bỏ sót các bệnh lý
thường gặp và cũng là các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước đang phát
triển.
‒ Trẻ dưới 7 ngày tuổi có các bệnh lý liên quan đến thời kỳ mang thai của mẹ, bệnh
lý chu sinh, các bệnh lý đặc biệt xảy ra trong giai đoạn sớm của thời kỳ sơ sinh như tán
huyết do bất đồng nhóm máu, vàng da sơ sinh,..
 ‒ Trẻ từ 7 ngày đến 2 tháng tuổi khác với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi về các chỉ số
sinh lý (nhịp thở, dấu hiệu rút lõm lồng ngực,...), các bệnh lý (nhiễm trùng sơ sinh, xuất
huyết não màng não muộn do thiếu vitamin K,...), các triệu chứng lâm sàng (trẻ nhỏ
triệu chứng thường không rõ ràng nhưng bệnh lý thường lan tỏa nhiều cơ quan hơn là
khu trú tại chỗ), tác nhân gây bệnh nhễm trùng (thường gặp các vi trùng gram âm
đường ruột, Streptocoque nhóm B, Listeria monocytogenes trong khi trẻ lớn hơn
thường gặp H. influenzae nhóm B, phế cầu, não mô cầu), diễn tiến bệnh (trẻ nhỏ có thể
diễn tiến nhanh chóng đến tình trạng nặng hoặc tử vong). Vì vậy, phác đồ ở trẻ dưới 2
tháng tuổi cho thấy chỉ định nhập viện sớm hơn ở trẻ lớn.
‒ Phác đồ tập trung ở trẻ dưới 5 tuổi vì đây là nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong
số các trẻ tử vong ở các nước đang phát triển. Các vấn đề và các triệu chứng bắt buộc
phải đánh giá được chọn lựa dựa vào các nguyên nhân thường gặp gây tử vong tùy theo
lứa tuổi.
‒ Trẻ từ năm tuổi trở lên vẫn có thể được đánh giá toàn diện theo các vấn đề như
trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi. Cần chú ý rằng lứa tuổi này có thể gặp nhiều vấn đề khác
ngoài những vấn đề cần đánh giá đã đề cập.
‒ Trẻ thanh thiếu niên có những đặc điểm riêng về phát triển thể chất và tâm lý. Vì
vậy, các bệnh lý xảy ra ở lứa tuổi này có khác với trẻ ở tuổi nhỏ hơn.
‒ Các vấn đề cần đánh giá theo lứa tuổi của bệnh nhi. Dựa vào mô hình bệnh tật và
tử vong của từng lứa tuổi, các vấn đề sau đây phải được đánh giá:
 Trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi phải được đánh giá về:
+ Các dấu hiệu có khả năng nhiễm khuẩn nặng
+ Vàng da
+ Tiêu chảy
+ Vấn đề nuôi dưỡng
+ Chủng ngừa
+ Các vấn đề khác
 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi phải được đánh giá về:
+ 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ 4 triệu chứng chính gồm: Ho/khó thở, Tiêu chảy, Sốt và Vấn đề về tai
+ Thiếu máu và suy dinh dưỡng
 + Chủng ngừa
+ Vấn đề nuôi dưỡng nếu có thiếu máu, hoặc nhẹ cân hoặc < 2 tuổi và không
có chỉ định chuyển viện gấp
+ Các vấn đề khác

CHÈN CÁI IMCI 2th-5t với 1 tuần - 2th

a) Khai thác bệnh

 Bệnh sử:
‒ Khai thác quá trình bệnh lý: ưu tiên người trực tiếp chăm sóc trẻ:
‒ Khai thác đầy đủ: Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới.
‒ Tập trung khai thác vấn đề chính, sau đó khai thác các vấn đề liên quan.
‒ Thu thập đầy đủ thông tin về sinh trắc
 Tiền sử:
‒ Đối với trẻ:
+ Nội khoa: Khai thác các bệnh lý trẻ mắc phải trong quá trình phát triển (số
lần nhiễm trùng hô hấp trên, dưới, co giật, bệnh lý nhiễm trùng…)
+ Ngoại khoa: VD như cắt amidan, nạo VA, mổ viêm ruột thừa.
+ Quá trình phát triển về thể chất, tinh thần, vận động

‒ Gia đình:
+ Cha mẹ: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tiền căn bệnh, điều kiện kinh
tế- xã hội
+ Anh chị em: Tuổi, tuổi thai, tiền sử bệnh

b) Khám
‒ Khám đầy đủ toàn diện để tránh bỏ sót triệu chứng. Tuy nhiên khác với người
lớn, việc khám bệnh ở trẻ nhỏ cần được sắp xếp sai cho trẻ thoải mái để trẻ hợp tác.
‒ Nếu thuận lợi nên để trẻ nằm thoải mái hoặc nằm trong lòng mẹ hoặc người
chăm sóc, tránh kích thích, khi đó quan sát tất cả các triệu chứng có thể khám trước khi
động vào trẻ:
+ Trẻ tỉnh táo hay bứt rứt kích thích hay li bì
+ Trẻ có tím hay tái
+ Trẻ bú được không, nôn hay nôn tất cả mọi thứ
 + Đánh giá các triệu chứng hô hấp
+ Tắc nghẽn đường thở hay không?Nghe tiếng thở bất thường.
+ Trẻ có thở nhanh, thở co lõm, sử dụng cơ hô hấp
+ Đếm nhịp thở của trẻ
 Khám tim mạch
‒ Cần trấn an trẻ, cho trẻ làm quen với ống nghe (trẻ nhũ nhi: làm nóng trong lòng
bàn tay của thầy thuốc)
‒ Đánh giá lồng ngực, ổ đập bất thường
‒ Nghe tim: Nghe phát hiện âm thổi (>3/6: bệnh lý tim). Thường âm thổi thì tâm
trương là âm thổi bệnh lý. Vị trí nghe tim:
+ Mỏm tim: van 2 lá
+ Liên sườn 2 bên phải: van động mạch chủ
+ Liên sườn 2 bên trái: van động mạch phổi
+ Mõm ức van 3 lá
‒ Đếm nhịp tim:

Hình 1. Nhịp bình thường theo tuổi của trẻ

‒ Bắt mạch: Bắt mạch so sánh hai bênh, sự chênh lệch có thể gặp trong bệnh lý
hẹp động mạch.
‒ Đo huyết áp
+ Thực hiện dễ dàng với trẻ lớn, đối với trẻ nhỏ khá khó khăn
+ Điều kiện đo: ở tư thế nằm, lúc nghỉ ngơi, không không
+ Lựa chọn băng quấn: thường bằng ⅔ cánh tay.
 ‒ Đánh giá:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9072228/#:~:text=Pediatric
%20hypertension%20definition,age%2C%20height%2C%20and%20sex.

‒ Nguyên nhân
Bảng 6. Nguyên nhân Tăng huyết áp

Nhóm nguyên nhân Các nguyên nhân

- Viêm cầu thận

- Bệnh thận giai đoạn cuối
- Suy thận cấp
Bệnh thận - Bệnh trào ngược tiết niệu
- Bệnh tiết niệu tắc nghẽn
- Bệnh thận đa nang
- Thận ứ nước nặng

- Co thắt động mạch chủ

Tim mạch
- Hội chứng động mạch chủ giữa

Hình 3. Summary
- Hẹp of Pediatric
động mạch BP Categories
thận andphát
(thường thứ Stages
sau loạn sản sợi
cơ)
Mạch máu
- Viêm động mạch Takayasu
- Hội chứng tan máu ure huyết

- Khối u Wilm
Bệnh ác tính - U tủy thượng thận
- U nguyên bào thần kinh

Thuốc - Pseudoephedrin
- Côcain
- Thuốc lắc
- Amphetamine
- NSAID
- Thuốc tránh thai
- Corticosteroid
 - Đồng hóa

- Tăng sản thượng thận bẩm sinh

- Bệnh cường giáp
Nội tiết
- Cường aldosteron
- Bệnh Cushing

- Hội chứng Liddle

- Tăng sản thượng thận bẩm sinh
Di truyền
- Chữa bệnh aldosteron bằng Glucocorticoid
- Hôi chứng dư thừa khoáng chất rõ ràng

 Khám phổi:
‒ Đánh giá hình dạng lồng ngực, mức độ di động lồng ngực, dấu hiệu rút lõm ngực
‒ Đếm nhịp thở:

Hình 4. Nhịp thở theo tuổi của trẻ

‒ Dấu hiệu co kéo

‒ Khó thở thì hít vào: thanh quản. Thì thở ra: viêm tiểu phế quản, suyễn
‒ Sờ, gõ, nghe (ran rít, ran nổ)
 Khám bụng:
‒ Nằm ngửa, 2 chân hơi co
‒ Sờ lần đầu, gây nhột: nói chuyện với trẻ, gây chú ý chỗ khác, khám bằng cả bàn
tay(trước khi cần khám bằng ngón)
‒ Khám nông → sâu
‒ Không đau → đau
 ‒ Sờ gan, sờ lách
‒ Khám lỗ thoát vị
Chú ý: Nếu trẻ không cho khám một vùng nào đó thì có thể vị trí đó bất thường thật
sự.
 Khám niệu sinh dục
‒ Phát hiện các bất thường, các dị tật sinh dục ở trẻ
‒ Tinh hoàn ẩn

Hình 5. Khám bộ phận sinh dục trẻ nam

 Khám thần kinh
‒ Ở trẻ nhũ nhi:
‒ Đánh giá nhanh giác quan
‒ Nhìn: theo đèn, cử động mắt bất thường, đồng tử
‒ Nghe: tạo tiếng động, phản ứng với tiếng động
‒ PXGX: tăng ở trẻ nhũ nhi
‒ Khám ở trẻ lớn tương tự người lớn.
 Khám tai mũi họng
 Tổng hợp thông tin
‒ Đưa ra chẩn đoán: bệnh chính, bệnh kèm theo,
‒ Đề nghị cận lâm sàng
‒ Hướng điều trị

TIẾP CẬN XỬ TRÍ LỒNG GHÉP CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP TRẺ
MICI: Integrated Management of Child Illness
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sách Nhi Khoa tập 2 – Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh – PGS.TS.BS.Vũ Minh Phúc
– Bài Suy hô hấp sơ sinh – TS.BS.Nguyễn Thu Tịnh – Trang 277
2. Sổ tay Điều trị Nhi Khoa – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – TTND.BS.Bạch Văn
Cam – TS.BS.Phạm Văn Quang
3. Thực hành lâm sàng Nhi – Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh – PGS.TS.BS.Phùng
Nguyễn Thế Nguyên – Bài Khám và phân loại trẻ bệnh – Trang 49
4. Phác đồ Điều trị Bệnh viện Nhi đồng Thành phố 2017
5. Giáo trình thực hành lâm sàng nhi- PGS.TS.BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên- Đại học y
dược TPHCM tr.45- tr.60
6. Số tay điều trị nhi khoa- Bạch Văn Cam- Phạm Văn Quang- Đại học y khoa Phạm Ngọc
Thạch tr.1-tr.17
7. Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Integrated Management of Child Illness)
8. Lọc bệnh và xử trí cấp cứu- ThS.BS. Phạm Văn Hùng- Khoa Y- Đại học Quốc Gia TPHCM
9. Chameides L, Kleinman ME, et al (2011). "Pediatric advanced life support".
10. American Heart Association, 122(18)
11. Thực hành lâm sàng nhi Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
12. Reprinted with permission from Clark D.
13. Atlas of Neonatology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000:135.
14. https://www.slideshare.net/thinhtranngoc98/tip-cn-tr-hn-m