รูปถายครึง่ ตัว

ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมกอนอุปสมบท

ชื่อจริง .......................................................นามสกุล....................................................ชื่อเลน................................................
วัน/เดือน/ปเกิด.....................ชื่อ-นามสกุลบิดา............................................ชื่อ-นามสกุลมารดา...........................................
เลขบัตรประชาชน ………………………………………………….. สัญชาติ..................................... เชื้อชาติ.......................................
ที่อยู. ........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
2. การบรรพชาอุปสมบท
2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ป ที่บรรพชาสามเณร............................................. วัดที่บรรพชาสามเณร.............................................................
ตำบล...................................................อำเภอ................................................จังหวัด..............................................................
2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปชฌาย..................................................................พระอุปชฌายสังกัดวัด................................................................
ตำบล..........................................................อำเภอ....................................................จังหวัด..................................................
วัน/เดือน/ป ที่อุปสมบท.................................................วัดที่อุปสมบท..................................................................................
ตำบล..........................................................อำเภอ................................................จังหวัด......................................................
โดยไดรับฉายาวา............................................................
3. สถานภาพปจจุบัน
สังกัดวัด.......................................................... สังกัดนิกาย................................ วัดที่พำนัก...................................................
เบอรติดตอภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอรมือถือที่ติดตอ .................................................................
สถานภาพปจจุบัน ☐คงสถานะพระภิกษุ ☐ ลาสิกขา ☐ มรณภาพ วันที่..........เดือน.........................พ.ศ.............
 -2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี
4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )
ระดับชั้น ปการศึกษา สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด
นักธรรมตรี (น.ธ.ตรี)
นักธรรมโท (น.ธ.โท)
นักธรรมเอก (น.ธ.เอก)
4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)
ระดับชั้น ปการศึกษา สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด
ประโยค 1-2 (ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3 ประโยค
เปรียญธรรม 4 ประโยค
เปรียญธรรม 5 ประโยค
เปรียญธรรม 6 ประโยค
เปรียญธรรม 7 ประโยค
เปรียญธรรม 8 ประโยค
เปรียญธรรม 9 ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ
ระดับชั้น ป สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา
การศึกษา
ประถม ☐ป.4 ☐ป.6 ☐ป.7
ม.ตน ☐มศ.3 ☐ม.3 ☐มศ.6 ☐ม.6
ม.ปลาย/ปวช.
ปวส.
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบเอกสารที่เกี่ยวของ ในขอ 4 และขอ 5 อยางนอยตองมีใบรับรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ
 -3-

6. สมณศักดิ์ที่ไดรับพระราชทาน
ขอมูลสมณศักดิ์ที่ไดรับพระราชทาน ตั้งแตอดีต-ปจจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุกชั้นยศ)
ราชทินนาม ลำดับชั้น พัดยศ ฝายวิปสสนา
วัน/เดือน/ป ชั้นสมณศักดิ์ ธุระ/คันถธุระ

7. ประวัติฐานานุกรมที่ไดรับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ไดแตงตั้งใหรูปอื่น
พระฐานานุกรม ชื่อพระภิกษุ ตำแหนง วัด
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
7.2 ฐานานุกรมที่ไดรับจากรูปอื่น
ไดรับแตงตั้งเปน ฐานานุกรมของ พระราชาคณะชั้น วัด วัน/เดือน/ป ฝายวิปสสนาธุระ/คันถธุระ
ที่ไดรับตำแหนง

หมายเหตุ : แนบเอกสารที่เกี่ยวของ ในขอ ๖ และขอ ๗

 -4-

8. ขอมูลตำแหนงทางการปกครองภายในวัด ตั้งแตอดีต-ปจจุบัน (ผูรักษาการแทนเจาอาวาสวัดราษฎร, ผูรักษาการ

แทนเจาอาวาสพระอารามหลวง, ผูชวยเจาอาวาสวัดราษฎร, ผูชวยเจาอาวาสพระอารามหลวง, รองเจาอาวาสวัดราษฎร,
รองเจาอาวาสพระอารามหลวง, เจาอาวาสวัดราษฎร,เจาอาวาสพระอารามหลวง)
สถานะ
วัน/เดือน/ป วัน/เดือน/ป ขอมูล
ตำแหนงประจำวัด วัดที่ดำรงตำแหนง ตำแหนง
ที่รับตำแหนง สิ้นสุดตำแหนง เพิ่มเติม
ดำรง ยุติ
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

9. ตำแหนง การปกครองคณะสงฆ ตั้ งแต อดี ต - ป จจุบั น (เจ า คณะจั งหวั ด, รองเจ าคณะจั งหวัด , เจ าคณะอำเภอ,
เจาคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจาคณะจังหวัด, ที่ปรึกษารองเจาคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจาคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจาคณะตำบล,
เลขานุการเจาคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจาคณะจังหวัด, เลขานุการเจาคณะอำเภอ, เลขานุการเจาคณะตำบล)
สถานะ
วัน/เดือน/ป วัน/เดือน/ป
ตำแหนงการปกครอง ตำแหนง หน ภาค จังหวัด อำเภอ ตำบล
ที่รับตำแหนง สิ้นสุดตำแหนง
ดำรง ยุติ

หมายเหตุ : แนบเอกสารที่เกี่ยวของ ในขอ 8 และขอ 9

 -5-

10. ตำแหนงงานพิเศษ
วัน/เดือน/ป ชื่องาน ตำแหนงงานพิเศษ แนบเอกสาร
ที่ไดรับมอบหมาย (ถามี)

หมายเหตุ : แนบเอกสารที่เกี่ยวของ

11.ขอมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ 6 ดาน (ดานการปกครอง, ดานการศาสนศึกษา, ดานการเผยแผ, ดานการ

สาธารณูปการ, ดานการศึกษาสงเคราะห และดานการสาธารณสงเคราะห)
วัน/เดือน/ป ประเภทงานคณะสงฆ 6 ดาน รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ

หมายเหตุ : แนบเอกสารที่เกี่ยวของ

12. ประวัติอธิกรณ/หัวขอรองเรียน
ขอมูลประวัติอธิกรณ
ประเภทอธิกรณ วัน/เดือน/ป ผูมีอำนาจเกี่ยวของ ผลสรุปกระบวนการ วิธีการบังคับลงโทษ
อธิกรณ ขอรองเรียน ทีม่ ีประวัติ กระบวนการอธิกรณ พิจารณา

หมายเหตุ : แนบเอกสารที่เกี่ยวของ
 -6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ขอมูลประวัติอาชญากรรม
คดีความ สถานะคดีความ วันประทับ วันที่คดี รายละเอียดคดีความ ผลคำพิพากษา
(ระหวางพิจารณา/สิน้ สุด) รับฟอง ถึงสิ้นสุด

หมายเหตุ : แนบเอกสารที่เกี่ยวของ (ถามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ขอมูลประวัติสขุ ภาพ
วันที่ตรวจสุขภาพ หัวขอสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

หมายเหตุ : แนบเอกสารที่เกี่ยวของ (ถามี)

รับรองตามนี้

..............................................
(...............................................)
ตำแหนง.............................................................
.........../................../...............

หมายเหตุ: ขอความเมตตาพระคุณทานกรอกขอมูลใหถูกตอง ครบถวน และแนบเอกสาร เพื่อประโยชนของพระคุณทานเอง