Essentials of Abdomino-Pelvic

Sonography: A Handbook for

Practitioners First Edition Swati Goyal
Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/essentials-of-abdomino-pelvic-sonography-a-handbo
ok-for-practitioners-first-edition-swati-goyal/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Essentials of abdomino-pelvic sonography : a handbook

for practitioners First Edition Goyal

https://textbookfull.com/product/essentials-of-abdomino-pelvic-
sonography-a-handbook-for-practitioners-first-edition-goyal/

Design and analysis of security protocol for

communication First Edition Dinesh Goyal

https://textbookfull.com/product/design-and-analysis-of-security-
protocol-for-communication-first-edition-dinesh-goyal/

Sovereign debt : a guide for economists and

practitioners First Edition. Edition Abbas

https://textbookfull.com/product/sovereign-debt-a-guide-for-
economists-and-practitioners-first-edition-edition-abbas/

Essentials of Anesthesia for Neurotrauma First Edition

Kapoor

https://textbookfull.com/product/essentials-of-anesthesia-for-
neurotrauma-first-edition-kapoor/
HANDBOOK FOR CANINE PRACTITIONERS Second Edition Dr C S
Arun

https://textbookfull.com/product/handbook-for-canine-
practitioners-second-edition-dr-c-s-arun/

A Concise Handbook of the Indian Economy in the 21st

Century 2nd Edition Ashima Goyal

https://textbookfull.com/product/a-concise-handbook-of-the-
indian-economy-in-the-21st-century-2nd-edition-ashima-goyal/

Handbook of recycling state of the art for

practitioners analysts and scientists 1st Edition Ernst
Worrell

https://textbookfull.com/product/handbook-of-recycling-state-of-
the-art-for-practitioners-analysts-and-scientists-1st-edition-
ernst-worrell/

LEAD Safety-A Practical Handbook for Frontline

Supervisors and Safety Practitioners 1st Edition
Tristan William Casey (Author)

https://textbookfull.com/product/lead-safety-a-practical-
handbook-for-frontline-supervisors-and-safety-practitioners-1st-
edition-tristan-william-casey-author/

The Renal Drug Handbook The Ultimate Prescribing Guide

for Renal Practitioners 5th Edition Caroline Ashley

https://textbookfull.com/product/the-renal-drug-handbook-the-
ultimate-prescribing-guide-for-renal-practitioners-5th-edition-
caroline-ashley/
Essentials of Abdomino-Pelvic
Sonography
Essentials of Abdomino-Pelvic
Sonography
A Handbook for Practitioners

Dr. Swati Goyal

CRC Press
Taylor & Francis Group
6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300
Boca Raton, FL 33487-2742

© 2018 by Taylor & Francis Group, LLC

CRC Press is an imprint of Taylor & Francis Group, an Informa business

No claim to original U.S. Government works

Printed on acid-free paper

International Standard Book Number-13: 978-1-1385-0182-9 (Hardback)

This book contains information obtained from authentic and highly regarded sources. Reasonable efforts have been made to publish
reliable data and information, but the author and publisher cannot assume responsibility for the validity of all materials or the
consequences of their use. The authors and publishers have attempted to trace the copyright holders of all material reproduced in this
publication and apologize to copyright holders if permission to publish in this form has not been obtained. If any copyright material
has not been acknowledged please write and let us know so we may rectify in any future reprint.

Except as permitted under U.S. Copyright Law, no part of this book may be reprinted, reproduced, transmitted, or utilized in any
form by any electronic, mechanical, or other means, now known or hereafter invented, including photocopying, microfilming, and
recording, or in any information storage or retrieval system, without written permission from the publishers.

For permission to photocopy or use material electronically from this work, please access www.copyright.com (http://www.copyright.
com/) or contact the Copyright Clearance Center, Inc. (CCC), 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, 978-750-8400. CCC is a
not-for-profit organization that provides licenses and registration for a variety of users. For organizations that have been granted a
photocopy license by the CCC, a separate system of payment has been arranged.

Trademark Notice: Product or corporate names may be trademarks or registered trademarks, and are used only for identification
and explanation without intent to infringe.

Library of Congress Cataloging‑in‑Publication Data

Names: Goyal, Swati, author.

Title: Essentials of abdomino-pelvic sonography : a handbook for
practitioners / Dr. Swati Goyal.
Description: Boca Raton, FL : CRC Press/Taylor & Francis Group, [2018] |
Includes bibliographical references and index.
Identifiers: LCCN 2017034325| ISBN 9781138501829 (hardback : alk. paper) |
ISBN 9781351261203 (ebook : alk. paper)
Subjects: | MESH: Digestive System Diseases--diagnostic imaging |
Abdomen--diagnostic imaging | Pelvis--diagnostic imaging | Ultrasonography
| Ultrasonography, Prenatal
Classification: LCC RC78.7.U4 | NLM WI 141 | DDC 617.5/50754--dc23
LC record available at https://lccn.loc.gov/2017034325

Visit the Taylor & Francis Web site at

http://www.taylorandfrancis.com

and the CRC Press Web site at

http://www.crcpress.com
Dedication

Dedicated to my adorable kids, Prisha and Rushank, who invigorated me in spite of all the time the task
of book writing took me away from them.
Contents

List of Abbreviations xxiii

Preface xxv
Acknowledgments xxvii
About the Author xxix

PArt I USG PHYSICS 1

1 Ultrasound Physics 3
Introduction 3
Principle of sonography 3
Based on pulse-echo principle 3
Instrumentation 3
Ultrasonography transducer 4
Types of transducers 4
Selection of transducers 4
Specialized transducers 5
Real-time ultrasound 5
Construction of a transducer 5
Piezoelectric crystal 5
Piezoelectric effect 6
Curie temperature 6
Q factor (Quality factor or mechanical coefficient K) 6
Ultrasound gel 6
Resolution 6
Contrast resolution 6
Temporal resolution 6
Spatial resolution 6
Normal imaging 7
Orientation of probe 7
Time-gain compensation 7
Duty factor 7
Acoustic impedance 7
Acoustic interface 7
Interaction with tissues 8
Imaging pitfalls 8

vii
viii Contents

Reverberation artifacts 9
Comet tail (Ring down) artifacts 9
Refraction 9
Side lobe 9
Acoustic shadowing 9
Acoustic enhancement 9
Overpenetration 10
Partial volume effect 10
Multipath artifacts 10
Mirror artifacts 10
Anisotropy 10
Biological effects 10
Streaming 10
Chaperone 10
Suggested readings 10

PArt II ABDOMINAL USG 13

2 Liver 15
Introduction 15
Anatomy 15
Segmental anatomy 15
Vascular anatomy 15
Other ligaments 16
Protocol 16
Indications 16
Normal findings 16
Echogenicity 16
Pathologies 17
Hepatitis 17
Acute hepatitis 17
Chronic hepatitis 17
Cirrhosis 17
Infective lesions 17
Liver abscess (Pyogenic) 17
Amoebic abscess 17
Subphrenic abscess 17
Echinococcal (Hydatid) cysts 18
Fatty liver 18
Focal hepatic lesions 19
Simple cysts 19
Peribiliary cysts 20
Biliary hamartomas (Von Meyenberg complexes) 20
Hemangioma 20
Focal nodular hyperplasia 20
Hepatic adenoma 20
Biliary cystadenomas 20
Hepatocellular carcinoma 20
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma 20
Metastases 21
 Contents ix

Intrahepatic cholangiocarcinoma 22
Hematoma—H/O trauma 22
Miscellaneous 22
Pediatric section 22
Neonatal hepatitis 22
Causes of cirrhosis in children 22
Infantile hemangioendothelioma 22
Mesenchymal hamartomas 23
Hepatoblastoma 23
Undifferentiated embryonal sarcoma 23
Metastases 23
3 Gallbladder 25
Introduction 25
Anatomy 25
Variants of gallbladder 26
Pathologies 26
Gallstones (Cholelithiasis) 26
USG 26
Bile sludge/sand/microlithiasis 26
Acute cholecystitis 26
Acalculous cholecystitis 27
Miscellaneous 27
Porcelain gallbladder 28
Polyps 28
Adenomyomatosis 29
Gallbladder carcinoma 29
4 Biliary Tree 31
Introduction 31
Pathologies 31
Choledocholithiasis (CBD stones) 31
Mirizzi syndrome 32
Cholangitis 32
Acute cholangitis 32
Ascariasis 32
Cholangiocarcinoma 33
Hilar cholangiocarcinoma 33
Distal cholangiocarcinoma 33
Intrahepatic 33
Pediatric section 33
Biliary atresia 33
Choledochal cysts 33
Biliary rhabdomyosarcoma 34
5 Spleen 35
Introduction 35
Anatomy 35
Pathologies 35
Splenomegaly 35
Cystic lesions of spleen 35
Solid lesions of spleen 36
Miscellaneous 36
x Contents

6 Pancreas 37
Introduction 37
Anatomy 37
Normal variant 37
Technique 37
Pathologies 37
Acute pancreatitis 37
Focal 37
Diffuse 38
Mild 38
Complications 38
Chronic pancreatitis 38
USG 39
Adenocarcinoma 39
USG 39
D/D 39
Cystic neoplasms of pancreas 39
Microcystic/serous cystadenoma 39
USG 39
Macrocystic/mucinous cystadenomas/cystadenocarcinomas 39
Intraductal papillary mucinous tumor/neoplasm 39
Solid papillary epithelial neoplasms 40
Pediatric specific 40
Pancreatoblastoma 40
Cystic fibrosis 40
Nesidioblastosis 40
7 Genitourinary Tract, GUT 41
Introduction 41
Anatomy 41
Vascular anatomy 41
Ureters 42
Bladder 42
Normal variants 42
Pathologies 42
Hydronephrosis 42
Congenital anomalies 43
Renal duplication 43
Weigert–Meyer rule 43
Ectopic kidney 43
Crossed fused ectopia 44
Horseshoe kidney 44
Pelvi-ureteric junction obstruction 44
Infective lesions 44
Acute pyelonephritis 44
Pyonephrosis 45
Chronic pyelonephritis 45
Cystitis 45
Calculi 45
Renal calculi 45
 Contents xi

Renal cystic disease 46

Simple renal cysts 46
Complex renal cysts 46
Parapelvic cysts 47
Medullary sponge kidney 47
Medullary cystic disease 47
Autosomal recessive polycystic kidney disease 47
Autosomal dominant polycystic kidney disease 47
Multicystic dysplastic kidney 47
Multilocular cystic nephroma 47
Medical disease of genitourinary tract 48
Neoplastic lesion 48
Renal cell carcinoma 48
Robson’s staging 49
Transitional cell carcinoma 49
Renal transition cell carcinoma 49
Ureteric transitional cell carcinoma 49
Bladder transitional cell carcinoma 49
Squamous cell carcinoma 49
Adenocarcinoma 49
Lymphoma 49
Oncocytoma 49
Angiomyolipoma 49
Miscellaneous 49
Compensatory hypertrophy 49
Enlarged kidneys 50
Small kidneys 50
Generalized thickening of the bladder wall 50
Localized thickening of bladder wall 50
Echogenic lesions within the bladder lumen 50
Renal trauma 50
Ureterocele 50
Neurogenic bladder 50
Bladder diverticula 51
Ureteral jet 51
Pediatric section 51
Prune–Belly syndrome (Eagle–Barrett syndrome) 51
Megacystis–microcolon malrotation intestinal hypoperistalsis syndrome 52
Exstrophy of the bowel 52
Urachal anomalies 52
Wilm’s tumor (Nephroblastoma) 52
Neuroblastoma 52
Mesoblastic nephroma (Fetal renal hamartoma, and congenital Wilm’s tumor) 52
Rhabdomyosarcoma (Sarcoma botryoides) 52
8 Adrenals Glands 53
Introduction 53
Pathologies 53
Infectious diseases 53
Neoplastic lesion 53
Adenomas 53
Myelolipomas 53
xii Contents

Pheochromocytomas 53
Adrenal metastases 54
Sarcomas 54
Miscellaneous 54
Adrenal cysts 54
Adrenal hemorrhage 54
Wolman’s disease 54
9 Aorta and Inferior Vena Cava 55
Introduction 55
Branches of aorta 55
Indications of USG 55
Normal aortic measurements 56
Atheromatous disease 56
Ectasia 56
Aneurysm 56
Pseudoaneurysm 56
Inferior vena cava 56
Points to note 57
10 Pelvic USG (Uterus and Ovaries) 59
Introduction 59
Uterus 59
Cervix 60
Vagina 60
Ovaries 60
Endometrium 61
Abnormal uterine bleeding 62
Etiology 62
Endometrial pathology 62
Endometrial polyps 63
Endometrial hyperplasia 63
Endometrial carcinoma 64
Menorrhagia 64
Fibroids (Leiomyomas) 64
Signs and symptoms 64
USG 64
Types 64
Other D/Ds 65
Broad ligament fibroid 65
Diffuse leiomyomatosis 65
Adenomyosis 65
Transabdominal sonography 65
Transvaginal sonography 65
Arterio venous malformations (Vascular tangle) 66
Postpartum/post D&C 66
Miscellaneous 66
Pelvic inflammatory disease 66
Arcuate artery calcification 66
Pelvic congestion syndrome 66
Hematometrocolpos 67
Etiology 67
Vaginal cysts 67
 Contents xiii

Cystic masses of pelvis 67

Follicular cysts/functional cysts 67
Corpus luteal cysts 67
Theca lutein cysts 68
Hemorrhagic cysts 68
Polycystic ovarian disease (Stein–Leventhal syndrome) 68
Hydrosalpinx 69
Parovarian cysts 69
Cystadenomas 69
Serous cystadenomas 69
Mucinous cystadenomas 69
Tubo-ovarian abscess 69
Endometriosis 70
Dermoid/mature cystic teratomas 70
Peritoneal inclusion cysts 70
Ovarian torsion 70
Miscellaneous 70
Malignant lesions of pelvis 71
Carcinoma endometrium 71
Carcinoma cervix (Mostly squamous cell carcinoma) 71
Carcinoma vagina 71
Sarcoma of uterus 71
Ovarian tumors 71
Malignant ovarian tumors 72
Features s/o benign pathology 72
Features s/o malignancy 72
Mucinous cystadenocarcinoma 72
Endometroid carcinoma 72
Malignant germ cell tumors 73
Metastasis (Krukenberg’s tumor) 73
Meig’s syndrome 73
Sex cord stromal tumors 73
Classification 73
Benign tumors 73
Cystic 73
Solid 73
Malignant tumors 73
Cystic 73
Solid 73
11 Prostate 75
Introduction 75
Zonal anatomy 75
Measurements 75
Seminal vesicles 76
Transrectal ultrasonography 76
Benign ductal ectasia 76
Benign prostatic hyperplasia 76
Prostatitis 77
Cysts 77
Prostate cancer 77
xiv Contents

12 Peritoneum and Retroperitoneum 79

Introduction 79
List of retroperitoneal organs 79
List of intraperitoneal organs 79
Peritoneal cavity spaces 79
Retroperitoneal spaces 80
Ascites 80
Retroperitoneum pathologies 80
Lymphadenopathy 80
Retroperitoneal fibrosis (Ormond’s disease) 81
Tumors 81
Lymphoma and metastases 81
Fluid collections 81
Miscellaneous 81
Cystic masses of abdomen 81
Mesenteric cysts 81
Peritoneal inclusion cysts 81
Peritoneal tuberculosis 82
Peritoneal carcinomatosis 82
13 Chest 83
Lung consolidation 83
Hepatization of lung 83
Atelectasis 83
Pleural effusion 83
Transudative fluid 84
Exudative fluid 84
Pneumothorax 84
Diaphragm 85
14 Critical Care Ultrasound—Including FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) 87
Rush protocol (Rapid ultrasound in shock) 87
Fate protocol (Focused assessment by transthoracic echocardiography) 87
Left ventricular failure 87
Right ventricular failure 87
Pericardial tamponade 87
Pulmonary embolism 87
Deep vein thrombosis (DVT) 87
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy with systolic anterior motion of mitral valve 88
Blue protocol (Bed-side lung ultrasound in emergency) 88
Falls protocol (Fluid administration limited by lung sonography) 88
Focused assessment with sonography for trauma 88
Advantages 88
Limitations 89
Extended FAST (e-FAST) 89
15 Acute Abdomen and Abdominal Tuberculosis 91
Abdominal tuberculosis 91
USG findings 92
Peritoneal tuberculosis 92
Suggested readings 92
 Contents xv

PArt III OBStEtrICS USG 93

16 Introduction 95
Preparation 95
Position 95
17 First Trimester 97
Introduction 97
Physiology 97
Indications 97
USG appearances of a normal I/U gestation 97
Gestational sac 97
Double decidual sac sign (Interdecidual) 98
Double bleb sign 98
Gestational sac 99
Mean sac diameter 99
Yolk sac 99
Placenta 100
Fetal heart rate 101
Umbilical cord 101
Embryonic demise (Early pregnancy failure) 101
USG features 101
Guidelines 102
Abortion 103
Absent I/U sac 103
I/U sac without an embryo/yolk sac 103
Thickened/irregularly echogenic endometrium 103
First trimester complication 104
Termination of pregnancy 104
First trimester screening for aneuploidy 104
Normal embryologic development simulating pathology 104
18 Second Trimester 105
Normal USG 105
Indications of USG 105
Fetal morphology assessment 105
Chromosomal abnormality (Genetic) screening 107
Trisomy 21 (Down syndrome) 107
Sonographic markers 107
Biochemical markers 107
Trisomy 18 (Edward’s syndrome) 107
Trisomy 13 (Patau’s syndrome) 107
Turners syndrome (45 XO) 107
19 Third Trimester 109
Fetal biometry 109
Amniotic fluid evaluation 109
20 Fetal Malformations 111
Head 111
Fetal spine 112
Fetal lungs 113
xvi Contents

Fetal heart 113

Anomalies detected with four-chamber view 114
Anomalies diagnosed in outflow tract 114
Fetal gastrointestinal tract 114
Genitourinary tract anomalies 115
Skeletal system 115
Long bones and extremities 115
Spine and chest 115
Head 116
Degree of mineralization 116
21 Placenta 117
Introduction 117
Abruption 118
Types 119
Hemorrhage 119
Placenta previa 119
Chorioangiomas 119
22 Amniotic Fluid 121
Introduction 121
Functions 121
Amniotic fluid index technique 121
Stumbling blocks in correct estimation of amniotic fluid volume 121
Oligohydramnios 122
Causes 122
USG 122
Polhydramnios 123
Causes 123
23 Umbilical Cord and Biophysical Profile 125
Introduction 125
Anatomy 125
Nuchal cord 125
Biophysical profile—BPP (Manning score) 126
24 Gestational Trophoblastic Neoplasia 127
Introduction 127
Presentation 127
Imaging 127
USG 127
Diagnosis 127
Choriocarcinoma 128
Placental site trophoblastic tumor 128
Invasive mole 128
Management 128
25 Ectopic Pregnancy 129
Risk factors 129
USG 129
Site 130
26 Multifetal Pregnancy 131
Twin–twin transfusion syndrome 132
Twin reversed arterial perfusion sequence (Acardiac—parabiotic twin) 132
 Contents xvii

27 Hydrops and Intrauterine Fetal Death 133

USG 133
Causes 133
Intrauterine fetal death on USG 133
28 Incompetent Cervix 135
Introduction 135
Imaging 135
USG findings 135
Stumbling blocks 136
Management 136
Miscellaneous 136
Uterine fibroids 136
Focal myometrial contraction (Braxton–Hicks contractions) 136
Scar thickness 137
Luteal phase defect 137
29 Infertility 139
Ovary 139
Causes 139
PCO morphology 139
Normal spontaneous cycle 140
Induced cycles 140
Uterus 140
Tubal factor (Oviduct/fallopian tube pathology) 140
30 Pre-Conception Pre-Natal Diagnostic Techniques Act 143
Suggested readings 143

PArt IV COLOr DOPPLEr 145

31 Basic Terminology 147

Introduction 147
Types 147
Aliasing 148
Vessel waveform 148
32 Obstetric Doppler 149
Intrauterine growth retardation 149
Etiology 149
Types 149
Indications 149
Stages in ultrasonography prediction for intrauterine growth retardation 149
33 Carotid Doppler 153
Protocol 153
Evaluate 153
Vessel waveform 154
Vertebral artery 154
34 Doppler in Portal Hypertension 157
Budd Chiari syndrome 159
xviii Contents

35 Renal Doppler 161

Causes of renal artery stenosis 161
Normal waveform 161
Abnormal measurements 162
Parvus tardus waveform 162
36 Peripheral Vessel Doppler 163
Arterial duplex examination 163
Arterial anatomy 163
Technique 163
Venous duplex examination 163
Venous anatomy 163
Deep vein thrombosis 164
Suggested readings 164

PArt V HIGH-rESOLUtION USG 165

37 Head and Neck with Thyroid 167

Introduction 167
Anatomy 167
Salivary glands 167
Lymph node levels 167
Thyroid 168
Parathyroid 168
Technique 168
Pathology 168
Lymph nodes 168
Congenital cystic lesions 169
Branchial cleft cysts 169
Thyroglossal duct cysts 169
Lymphangioma 169
Ranula 169
Dermoids/epidermoids 169
Neoplastic lesions 169
Lipoma 169
Nerve sheath tumors 169
Salivary gland tumors 169
Infective lesions 169
High-resolution sonography of thyroid gland 169
Introduction 169
Ultrasound examination technique 169
Normal anatomy and sonographic appearance 170
Diseases of thyroid gland 170
Diffuse thyroid disease 170
Multinodular goiter 170
Grave’s disease 171
Hashimoto’s thyroiditis 171
Dequervain’s thyroiditis 171
Acute suppurative thyroiditis 171
Reidel’s thyroiditis 172
 Contents xix

Thyroid nodules 172

Benign thyroid nodules 172
Thyroid adenoma 172
Malignant thyroid nodules 173
Malignant thyroid masses 173
Papillary carcinoma 173
Follicular carcinoma 173
Medullary carcinoma 173
Anaplastic carcinoma 173
Thyroid lymphoma 173
Metastases 174
38 Breast 175
Introduction 175
Annotation 176
Benign pathologies 177
Galactocele 177
Fibrocystic disease 177
Duct ectasia 177
Fibroadenoma 177
Cysts 177
Lipoma 178
Intramammary lymph node 178
Hamartoma/fibroadenolipoma 178
Papillomas (Intraductal and intracystic) 178
Fat necrosis 178
Cystosarcoma phylloides 178
Abscess 178
Radial scar 178
Premature asymmetric ripening 178
Gynecomastia 178
Sebaceous cyst 178
Malignant pathologies 178
Intraductal carcinoma 178
Medullary carcinoma 179
Lobular carcinoma 179
Inflammatory carcinoma 179
Breast implants 179
Birads classification 179
39 Anterior Abdominal Wall 181
Anatomy 181
Hernias 181
Rectus sheath hematoma 181
Fluid collections 181
Split image (Ghost artifact) 182
40 Skin (Cellulitis) and Soft Tissue 183
41 GIT Sonography 185
Acute abdomen 185
Acute appendicitis 185
Small bowel obstruction 187
xx Contents

Gastrointestinal neoplasms 187

Inflammatory bowel disease 188
Crohn’s disease 188
Pediatric section 188
Hypertrophic pyloric stenosis 188
Intussusception 188
Mesenteric adenitis 189
42 Scrotum 191
Normal anatomy and sonographic appearance 191
USG technique 191
Benign conditions 192
Testicular malignancy 193
Germ cell tumors 193
Metastases 194
Acute scrotum 194
Causes of acute scrotal pain 194
Testicular torsion 194
USG findings 194
Color doppler 194
Testicular inflammation 194
Testicular trauma 194
Cryptorchidism 195
43 Miscellaneous 197
B scan (Ophthalmic sonography) 197
Anatomy 197
Indications 197
Transfontanellar sonography 198
Indications 198
Suggested readings 198

PArt VI USG-GUIDED INtErVENtIONS 201

44 USG-Guided Interventions 203

Advantages 203
Disadvantages 203
Preprocedural evaluation 203
Postprocedural evaluation 203
Thoracocentesis 203
Paracentesis 203
Cyst aspiration 203
Percutaneous abscess drainage 204
USG-guided FNA/biopsy 204
Complications 204
USG-guided vascular access 204
Suprapubic catheterization 205
Lumbar puncture 205
Transjugular intrahepatic portosystemic shunts 205
 Contents xxi

PArt VII rECENt ADVANCES IN SONOGrAPHY 207

45 Recent Advances in Sonography 209

3D USG 209
Accelerated focused US imaging 209
TUI—Tomographic ultrasound imaging, volume USG 210
VCI–C—Volume contrast imaging–coronal 210
Applications 210
SRI—Speckle reduction imaging 210
STIC—Spatial temporal imaging correlation 210
MR/USG-guided high intensity focused ultrasound (HIFU) ablation 210
Principle 210
Indications 211
Advantages 211
Virtual CT sonography 211
Contrast enhanced (Gas-filled microbubbles) 211
Transperineal ultrasound 211
Intravascular ultra sound 212
Elastography 212
Introduction 212
Principle 212
Applications 213
Tissue harmonic imaging 213
Introduction 213
Principle 214
Advantages 214
Applications 214
Contrast harmonics 214
Suggested readings 214

Sample Questions 215

MCQs 217

Answer Key 231

Case reports 235

Glossary 249

Index 251
List of Abbreviations

USG ultrasonography RA right atrium

MHz megahertz RV right ventricle
KHz kilohertz LA left atrium
PE piezoelectric effect LV left ventricle
IVC inferior vena cava AFI amniotic fluid index
GB gallbladder AFV amniotic fluid volume
HCC hepatocellular carcinoma IUGR intrauterine growth retardation
CT computed tomography CVS cardiovascular system
MRI magnetic resonance imaging GIT gastro intestinal system
CBD common bile duct CNS central nervous system
IHBR intrahepatic biliary radicle CDUS color Doppler sonography
RUQ right upper quadrant PI pulsatility index
M:F male: female EDV end diastolic volume
PUJ pelvi-ureteric junction PSV peak systolic velocity
TCC transitional cell carcinoma RI resistive index
RCC renal cell carcinoma MCA middle cerebral artery
UTI urinary tract infection ECA external carotid artery
HRT hormone replacement therapy ICA internal carotid artery
PID pelvic inflammatory disease CCA common carotid artery
OCP oral contraceptive pills PV portal vein
AFP alpha-fetoprotein HV hepatic vein
TAS transabdominal sonography SMV superior mesenteric vein
TVS transvaginal sonography SV splenic vein
LUS lower uterine segment H/o history of
FSH follicle stimulating hormone A/w associated with
LH luteinizing hormone D/D differential diagnosis
GS gestational sac C.f. compare from
MSD mean sac diameter S/o suggestive of
YS yolk sac hCG human chorionic gonadotropin
GA gestational age Pap smear papanikolaou smear
CRL crown rump length U/L unilateral
FHR fetal heart rate B/L bilateral
IVF in vitro fertilization EDTA ethylene diamine tetra
BPD biparietal diameter acetic acid
HC head circumference ERCP endoscopic retrograde cholangio
AC abdominal circumference pancreatography
FL femur length MRCP magnetic resonance cholangio
EFW effective fetal weight pancreatography
xxiii
xxiv List of Abbreviations

CECT contrast enhanced computed ACE angiotensin converting

tomography enzyme
CRF chronic renal failure pGTN persistent gestational
UPJ uretero-pelvic junction trophoblastic neoplasia
D&C dilatation & curettage IUCD intra-uterine contraceptive
TOA tubo-ovarian abscess device
HPV Human Papilloma Virus US ultrasound
DES Diethylstilbestrol IVF–ET/GIFT in vitro fertilization-embryo
BPH benign prostatic hyperplasia transfer/gamete intra
IUP intrauterine pregnancy fallopian transfer
LVOT left ventricular outflow tract FT fallopian tube
RVOT right ventricular outflow tract MDA mullerian duct anomalies
DWV dandy walker variant FB foreign bodies
UVJ uretero-vesical junction NHL non hodgkin’s lymphoma
SVC superior Venacava VR volume rendering
Preface
Sonography has emerged as a substantial mile-
stone in the field of radiodiagnosis, imparting
conspicuous contribution to early diagnosis and
aiding the management of most of the ailments.
The easy availability, noninvasive nature, and cost-
effectiveness have led to its necessity as a funda-
mental tool usually at the first referral level. The
number of radiologists and sonologists are not
commensurate with that of patients to render pro-
ficient technique and interpretation.
Sonography has been recognized as a sine qua
non for diagnosis of most of the conditions; hence,
its knowledge is desired by the practicing doctors
from most of the fields such as medicine, surgery,
gynecology, pediatrics, ophthalmology, orthope-
dics, and so on, apart from radiologists. This book
is formulated as a concise teaching guide for gen-
eral practitioners, sonologists, and resident doc-
tors aspiring for diagnostic medical sonography.
Although this book has been drafted mainly for
trainee sonologists, the text will be useful to other
physicians interested in medical imaging as well.
This book comprises 7 parts and 45 chapters.
Part I explains ultrasound physics in an uncom-
plicated and illustrated manner with basic line
diagrams. Part II and III consist of abdomi-
nal and obstetric sonography, respectively, and
include both normal and abnormal findings with
differential diagnosis and relevant images, usu-
ally encountered during routine practice, cover-
ing each of the body area in different chapters.
Parts IV through VI incorporate brief overview
of color Doppler, high-resolution sonography,
and USG-guided interventions. Doppler findings
in obstetrics, carotid vessels, renal artery, portal
vein, and peripheral vessels have been described
precisely. High-resolution sonography, including
head and neck thyroid, breast, anterior abdominal
wall, skin, gastrointestinal system, scrotum, and
miscellaneous (ophthalmic and transfontanellar)
have been compendiously described. In Part VII,
“Recent Advances in Sonography”—3D USG, elas-
tography, tissue harmonic imaging, and transperi-
neal sonography to name a few have been framed,
envisaging its future prospects. Succinct account
of various routinely experienced pathologies along
with suitable images has been enlisted. This book
includes sample questions (for competency-based
tests [CBT] under pre-conception pre-natal diag-
nostic techniques [Pc PNDT] in India) and multi-
ple choice questions (MCQs) with an answer key at
the end and case reports for practical orientation,
on a pattern based on various certificate examina-
tions and CBT for technicians and general practi-
tioners undergoing training for being sonologists.
Being an operator-dependent technique, appro-
priate training and expertise are required along
with the knowledge of sonography. This book is an
adjunct to standard textbooks and is not intended
to substitute for them.
This book is primarily for residents and doc-
tors pursuing bachelor/masters in medical ultra-
sound to assist them during their sonography
training with a focus on point-wise description of
abdomino–pelvic and obstetric imaging and help
them in guiding and writing certificate examina-
tions such as American Registry for Diagnostic
Medical Sonography (ARDMS) in the United
States and Canada, Consortium for Accreditation
of Sonographic Evaluation (CASE) accredited
ultrasound courses in the United Kingdom, or
CBT in India.
xxv
Acknowledgments
Albeit I am the sole author, this accomplishment
was beyond the bounds of possibility without the
support from many individuals who contributed,
from images and suggestions to viewpoints, and
above all their blessings.
I would thank Dr. R. K. Gupta, MD (Medicine)—
an outstanding practitioner and academician,
along with a doting father—who taught me the
value of education and hard work and inspired me
to write this book on sonography for beginners in
a language that is easy to comprehend.
Wholehearted appreciation to my husband
Dr. Sanjay Goyal, MD (Pediatrics), IAS, and a
visionary, for his optimistic and positive outlook,
and always standing beside me throughout my
career and for being there at every step of the way
to help me in this remarkable feat.
Hearty indebtedness to my mother and my
in-laws for their constant emotional support and
motivation.
Earnest gratitude to Professor Bisen, Retired
VC (Jiwaji University, Gwalior, India)—a vision-
ary academician—for guiding me in the right
direction.
Overwhelming thankfulness to Dr. Rajesh
Malik, who has been my mentor and an excep-
tional teacher.
Gratefulness to Dr. Akshara Gupta, HOD
(Radiodiagnosis) and Dr. J. S. Sikarwar, superinten-
dent, Jay Arogya Hospital (JAH), Gwalior, India for
their professional guidance and encouragement.
Special thanks to Dr. Pankaj Yadav for his time
and efforts in guiding and reviewing this book for me.
I would extend a deep personal thanks to the
following people:
● To Dr. Ratnesh Jain for his time and efforts in
preparing line diagrams for this book.
● To Dr. Sapna Somani, Dr. Mohinder Mehta,
and Dr. Vipin Goyal who provided me
sonographic images despite their busy schedule
as private practitioners.
● To Dr. Shimanku Maheshwari Gupta, MD
(Gynecology), for her inputs in the respective
sections.
● To my seniors and colleagues: Dr. Lovely
Kaushal, Dr. Amit Jain, Dr. Batham, Dr. Megha
Mittal, Dr. Rajesh Baghel, Dr. Manohar,
Dr. Purnima, Dr. Shiv, Dr. Sanyukta Ingle, and
Dr. Yogesh for their generous guidance—given
whenever required.
● To Dr. Saumya Mishra, SR, Sion Hospital,
Mumbai for her contribution in preparing the
thyroid and scrotum chapters.
● To Dr. Vivek Soni, Dr. Bhavya Shree (JR-3),
Dr. Sandeep, and Dr. Manoranjan (JR-2) for
assisting in formulating case reports and
providing images from the department.
● To Trapti Nigam for technical assistance.
I would acknowledge and appreciate all the authors
and editors whose books, journals, and websites I
have gone through since my medical residency
days and without which this book would never
have come to fruition.
Immense thanks to Joana Koster, publisher,
Taylor & Francis Group, CRC Press; Shivangi
Pramanik, Assistant Commissioning editor
(Medical); and her editorial assistant Mouli
Sharma who green lighted this book; and Bala
Gowri and Graphics team, Lumina Datamatics.
xxvii
Another random document with
no related content on Scribd:
Barfota, sotig, ful ‒ ‒ i ett palats?
Nej, blif i askan du, det är din plats.

Och systrarna, de åkte bort i qvällen.

Den frusna Cendrillon satt qvar på hällen;
Kring skuldran föll de rika lockars våg,
Och med en stjernblick hon i askan såg.

Der låg en gnista, slocknande i härden.

— Du lilla gnista, glömd af hela verlden,
Hvar är den andedrägt, som, stark af hopp,
Skall tända dig till ljus och värme opp?

Då kom en fé, de glömdas fé, som spanar

Fördolda skatter, hvilka ingen anar,
Och hon fått makten, för sin kärleks skuld,
Att kläda allt hvad hon rör vid i guld.

Hon rörde med sitt trollspö den förskjutna.

Oanade behag, i ringhet slutna,
Uppväxte som en vår i bortglömd dal,
Så kläddes Cendrillon till kungens bal.

Hon trädde in, som höfvisk sed det bjuder,

I vårdad drägt, men utan smink och puder,
Med kammad lock, så morgonfrisk och glad,
Som vårens björk med dagg på späda blad.

Hon dansade med prinsen; han var fången.

Hon talade ett språk, nytt i salongen;
Det var som fågelsång i hemlandsskog,
Det kom från hjertat, och det hjertan tog.
 De trötta systrarna, det lefnadsmätta,
Förslitna hofvet undrade med rätta
Hvar hon kom från, som på en kunglig bal
Lagt frisk natur i konstens ideal.

Men när hon dansat, sjungit och förtjusat,

Försvann hon, som den vind i skogen susat,
Och ingen skulle anat hennes bo,
Om hon ej tappat nyss sin ena sko.

Nu söker prinsen foten, måttet, maken

Till denna sko. Hvar fot klär nu sig naken,
De stolta systrar hugga af sin tå,
Men skon, men skon, den passar ej ändå!

Jag vet likväl en fot, som fyller måttet;

Jag sett hans spår, jag hört hans steg i slottet,
Men tyst, det är en hemlighet! Ja, ja,
Jag vet, att skon är märkt med I och A.

När prinsen finner denna fot, den rätta,

Skall kronan han på egarinnan sätta,
Och detta kungabarn, i kojan krönt,
Skall blifva ödmjukt ännu mer än skönt.

Den glömda gnistan, slocknad halft i härden,

Skall gå med glans och värme ut i världen
Och glädja alla, hvilkas andedrägt
Har denna flamma ur dess aska väckt.»[17]

Kun »Regina von Emmeritz» oli esitetty, ei runoilija — niin on Emil

Bergbom kertonut — tahtonut löytää sanoja, millä ylistää Ida
Aalbergin suoritusta. Topelius kirjoitti usein nuorelle näyttelijättärelle
ja toivoi tämän lähettävän vastaukseksi edes vähäisiä kirjeitä
olostaan ja elostaan. Ida Aalberg ei tähän aikaan vielä luottanut
kykyynsä kynänkäyttäjänä. Jos oli kysymyksessä kirjoittaminen
Topeliukselle tai paroni Nordenstamille, sai Frithiof Peranderin
filosofinen ja kaunopuheinen käsi laatia ainakin joskus konseptin
lähetettävään kirjeeseen.

Ida Aalbergin hyvä setä oli myöskin G.Z. Yrjö-Koskinen, jonka

Lopella olevalla tilalla hän kävi vierailulla. Yrjö-Koskinen, niin
romantikko kuin olikin, ei kuitenkaan katsellut Ida Aalbergia
romanttisella ihailulla — suomalaiset romantikot tutkivat mieluummin
karhunpalvelusta Kalevalassa kuin palvelivat naista, ja Yrjö-
Koskinenkin nimenomaan toteaa kirjeessään olevansa liian vanha
Ida Aalbergin palvelijaksi. Sensijaan senaattori antoi isällisiä
neuvoja, kuinka talous olisi järjestettävä, kuinka paljon kuukaudessa
pantava pankkiin, jotta Ida Aalbergilla kymmenen vuoden päästä olisi
lähes 20,000 Smk:n pääoma, jolla sitten voisi elää riippumattomana.

Ida Aalbergin suosijoihin ja läheiseen ystäväpiiriin, kuului

elämänsä loppuun asti vanha romantikko B.O. Schauman, »Bos» eli
»Tähtikiikari», »Hufvudstadsbladetin» arvostelija ja suuri taiteen,
varsinkin kuvaamataiteiden harrastaja. Ylioppilastalon portailla
nähtiin hänen usein kiikarillaan tähyilevän ohikulkevia naishenkilöltä,
kun hän odotti Ida Aalbergin palaavan harjoituksesta
Arkadiateatterista.

Ida Aalbergin mesenaatti oli kapteeni William Ruth. Nuori

näyttelijätär ei ollut taloudellinen — Yrjö-Koskinen sitä suoraan
valitteleekin — ja hän tarvitsi rahoja ulkomaanmatkoilla. Kapteeni
Ruth lainasi hänelle, mutta palautti aina velkakirjan jonakin Ida
Aalbergin juhlapäivänä kiittäen »valon palveluksesta».

Vanhemman polven miehistä merkitsi Ida Aalbergille kuitenkin

enimmän Frithiof Perander. Aikoinaan heidän suhteensa oli hyvin
tunnettu ja siitä puhuttiin paljon. Kesällä 1880 Antti Jalava kiittää Ida
Aalbergia siitä, että tämä oli hylännyt Peranderin kosinnan, koska
avioliitto olisi riistänyt taiteilijan Suomalaiselta teatterilta. Ja jo
edellisenä vuonna Ida Aalberg mainitsee kirjeessään Oskar
veljelleen Peranderin nimen. Tämä oli pitänyt silloin puheen jollekin
nuorelle naiselle. Oskar Ahlberg sanoo vastauksessaan, että
Peranderilla oli tunnettuna tapana etsiä Aino-tyyppiä, jonka luuli
löytäneensä milloin missäkin nuoressa ja soreassa neidossa, jota
sitten juhli loistavissa puheissaan. Tämän Väinämöisen viimeiseksi
ja todennäköiseksi rakkaimmaksi Ainoksi tuli Ida Aalberg.

Frithiof Peranderin tiedemiesala oli filosofia ja kasvatusoppi — hän

kuoli 1885 kasvatusopin professorina Helsingin yliopistossa. Mutta
hänessä oli voimakas taipumus kansalliseen romantiikkaan ja hän
tunsi varsinaisen tutkijatyönsä ohella erikoista viehtymystä
suomalaiseen kansanrunouteen. Muutamat kirjoitelmat:
»Traagillisesta periaatteesta Kullervo-runoissa», »Kalevalan Aino-
runoista» ja »Sisar Kalevalassa», osoittavat riittävästi tätä puolta
hänen harrastuksissaan. Hän oli myöskin suuri klassillisuuden ihailija
ja puolusti kreikan ja latinan kielten oikeuksia kouluissa tuona
aikana, jolloin niiden arvoa alettiin pitää kiistanalaisena. Vaikka
ottikin osaa aikansa valtiolliseen elämään — Perander oli m.m.
edustajana valtiopäivillä — hän ei välittänyt elämästä ja sen
ilmauksista sellaisinaan. Tämä täysiverinen idealisti luki Dickensin
romaaneja, luullen niistä oppivansa tuntemaan maailman ja
ihmisluonteet paljon paremmin ja paljon monipuolisemmin kuin
omasta kokemuksestaan. Englantilaisen kirjailijan muovailemat
tyypit, niin teennäisiä ja väkinäisiä kuin voivatkin olla, merkitsivät
Peranderille enemmän kuin elävät ihmiset. Hän ei hennonut lukea
kuin yhden Dickensin romaanin kesässä, koska pelkäsi nautinnon
lähteen kuivuvan kesken.

Perander sanoi: »Die Sterne begehrt man nicht, man freut sich nur
ihrer Pracht.» [Tähtiä emme halua omistaa, me iloitsemme niiden
loistosta.] Kuitenkin hän halusi omistaa Suomalaisen teatterin
nuoren tähden eikä tyytynyt häntä vain kaukaa ihailemaan. Frithiof
Perander oli lähes kaksikymmentä vuotta vanhempi kuin Ida
Aalberg.

Kun Perander vuoden 1885 lopulla kuoli, löydettiin hänen

papereistaan määräys, että kirjeet, jotka Ida Aalberg oli hänelle
kirjoittanut, oli lukematta poltettava. Niin tehtiinkin. Ida Aalberg on
kuitenkin säilyttänyt Frithiof Peranderin kirjeet. Niistä ei näy
intohimoista rakkautta, ne ovat vanhan miehen kirjoittamia. Tulisten
ja rohkeiden lemmentunnustuksien sijasta ne sisältävät huolenpitoa
»pikku Idan» terveydestä tai huolestumista siitä, ettei »kiltti Ida» vain
liiaksi rasitu työssä tai turmele ihoaan päivettymisellä tai kylmety ja
saa kurkkuaan kipeäksi.

Onnistumaton kosinta 1880 ei katkaissut heidän välejään.

Avioliittoa lienee suunniteltu myöhemminkin, ainakin he pysyivät
hyvin läheisissä suhteissa. Ida Aalberg lienee joskus vanhalle
ystävälleen kirjoittanut mustasukkaisenkin kirjeen, koskapa tämä saa
syytä vastata kuin tilivelvollinen ainakin, että eräs nainen, johon hän
oli parannusmatkalla Norjassa tutustunut ja josta oli aikaisemmassa
kirjeessään kertonut, ei toki ollut ollut »missään suhteessa niin etevä
kuin sinä».
 Perander oli filosofi ja klassillisuuden harrastaja, mutta nuoren
naisen psykologiaa hän tuskin on käsittänyt ja »ars amandi»,
rakastamisen taide, on tälle puhtaalle miehelle ollut vieras ala.
Hänen huonosta terveydestään ehkä aiheutui, että hänet
seuraelämässä sangen usein nähtiin alakuloisena, tyytymättömänä
ja synkkänä. Sama alakuloisuus puhuu hänen kirjeistäänkin. »Yksi
ihminen maailmassa minuakin muistaa», niin hän kiittää Ida
Aalbergia. Hänen lemmentunteensa viileys käy elävästi ilmi
esimerkiksi seuraavasta kirjeestä, joka on kirjoitettu Norjasta 1884.

»Hyvä Ida!

Kiitos, Ida raiska, kirjeestäsi, jossa henkii hyvyyttä ja ystävyyttä.

Olet kai jo saanut mun viime kirjeeni, jossa kerroin missä olen
oleskellut.

Vastikään palasin mereltä, joka, tuulen vallassa, hyrskyi

aikalailla. Aallottaret aavalla merellä tanssivat rajusti» (j.n.e.
myrskyn kuvausta). »Niitä katsellessani muistelin sinua.» (Lisää
meren ja merimatkan kuvausta.) »Oi! lännen tuuli, kun tulet pitkältä
matkaltasi Pohjöismeren ylitse, kuinka minä sinua rakastan! Sinä
puhallat pois tavalliset huoleni. Merellä kolme tuntia kuluu yhtä
äkkiä, kuin maalla yksi.

Sinun kirjeesi oli niin rikas sisällyksestä, etten tällä kertaa ennätä
vastata, niinkuin tulisi. Kun asuu bolag'issa saapi niin vähän
rauhaista hetkeä yksinololle. Iloista oli lukea sinun kirjettäsi. Siitä
näin, että olet paljon mietiskellyt. Nuo muutamat
valtiopäivämiesvaalit, joihin viittaat» (j.n.e. politiikkaa y.m.).
»Luullakseni matka on vaikuttanut edullisesti terveyteeni. Varsinkin
Norjan tunturi-ilma oli hyvää lääkettä hermoilleni. Saa nähdä koska
minä saan tavata sinua. Oietkoon jo Tampereella? Missä Elokuun
kuutamo viehättää sinua? Sinä olet, kuten näen, ollut altis sen
kauneuden vaikutuksille. Näyttää kuin olisit ruvennut luontoa ja sen
ihanuutta entistä enemmän rakastamaan ja mielesi syvyyteen
painamaan. Kaunis on kuvauksesi syksyisen eli syksyyn kallistuvan
luonnon laadusta. Se on todellakin äiti, joka on monta muretta
nähnyt, vaan ei kuitenkaan vielä ole huolista riutunut. Hän vaan
ajattelee ja pitää huolta kuinka elämä muille kävisi turvalliseksi.

Nyt hyvästi, Ida raiska! Voi hyvin eläkä liioin rasita voimiasi
näyttämön puuhissa.

Frithiof»

Ylioppilaille pitämissään puheissa — Perander toimi Hämäläis-

Osakunnassa sekä kuraattorina että inspehtorina — hän kehoitti
nuorisoa asettamaan elämän päämaalin korkealle. Vedoten vanhaan
tarinaan Hymetton mehiläisistä, joilta ymmärtämätön omistaja oli
leikannut siivet, hän puhui opiskelevalle nuorisolle:

»Hengellä on lentovoimansa, ja minä kehoitan teitä käyttämään

tätä voimaa. Harrastakaa itse, lentäkää korkealle Hymetton vuorelle!
Koettakaa omin voimin pysyä korkealla Jumalan ilmoissa! Sillä lailla
parhaiten palvelette isänmaata.

Ida Aalbergin tunnuslauseita olivat näihin aikoihin: »Excelsior!» ja

»Rein das Herz, hoch der Sinn, rastlos das Streben.» [Sydän olkoon
puhdas, mieli ylevä, pyrkimys lepäämätön!] Voitaneen pitää
varmana, että nuori näyttelijätär julisti noita sanoja vakavan
kasvattajan Frithiof Peranderin ansiosta. Perander ei ollut vain
hänen ystävänsä ja harras ihailijansa, hän oli myöskin hänen
koulumestarinsa. »Ida raiska», kuten Perander joskus suvaitsee
häntä nimittää, ei läheisessä seurustelussa ollut voinut salata
opillisia puutteitaan. Peranderin mielestä piti jokaisen, ken halusi
käydä sivistyneestä, tuntea latinan kieltä ja olla perehtynyt
filosofiaan. Voidakseen »lentää korkealle» ja tullakseen todella
suureksi hengen maailmassa olisi Ida Aalbergin pitänyt opiskella
klassillista kirjallisuutta ja tutkia Saksan spekulatiivisia filosofeja.
Ulkomaamatkallaan 1883—1884 Suomalaisen teatterin primadonna
eräälle ystävättärelle kirjoittamassaan kirjeessä kertookin lukevansa
saksalaisten ajattelijain teoksia. Se oli jotain se! Ida Aalberg, jonka
loogillinen kyky tuohon aikaan vielä oli niin heikko, että lauseet
hänen kirjoittamissaan kirjeissä pahasti onnahtelevat — hän
tutustumassa Hegeliin! Vanha ystävä oli varmaan antanut hänelle
liian vaikean tehtävän.

Vaikkakaan Perander ei voinut tehdä Ida Aalbergista filosofia eikä

antiikin harrastelijaa, kuten olisi halunnut, on varmaa, että hänen
opetuksensa ei jäänyt tehottomaksi. Oppilas ei ehkä teoreettisesti
voinut sulattaa opettajansa taivaita tavoittelevaa ja optimistista
filosofiaa, mutta häneen vaikutti tämän aatteellisuus ja vakavuus
sinänsä. Todennäköisesti on kysymys juuri Peranderista, kun Ida
Aalberg helmikuussa 1883 Bertha Forsmanille kirjoittaa:

»Tiedättekö, kuinka onnellinen olenkaan tänään. Tunnen suuren

halun astua esille ja ruveta vastustamaan koko pessimististä
suuntaa. Olen tänään nähnyt ja kokenut, että ihanteellisuutta,
puhtautta ja korkeutta vielä on ihmisissä, vaikka ne ovatkin niin
äärettömän harvinaisia. Kun ajattelee, että maan päällä on yksikin
henkilö, jolla on ollut kykyä säilyttää sielussaan jumalallista, niin
tekee sovinnon ihmiskunnan kanssa ja kohottaa lippunsa vielä
korkeammalle! Olen tänään nähnyt eräässä henkilössä piirteitä,
joita tähän asti olen pitänyt yli-inhimillisinä, niin puhtaita, niin
ihanteellisia. Notkistan polveani. Uskoni hyvään on uudistunut.
Toivoisin, että kaikki tietäisivät, mitä minä tiedän, silloin heistä
tuntuisi helpommalta elää.» —

Se aatteellisuus ja ihanteellisuus, joka Ida Aalbergissa — niin

hetkellinen ja impulsiivinen taiteilijaluonne kuin olikin — usein
myöhemminkin ilmenee, on ehkä suurimmaksi osaksi Frithiof
Peranderin työtä.

1880-luku on realismin vuosikymmen. Vanha polvi aatteineen,

Jumaloineen, rakkauksineen kansaan ja kotimaan luonnon
ihailemisineen saa vastustajakseen nuoren polven. Ida Aalberg oli
nuorison lemmikki ja otti siltäkin taholta vastaan vaikutteita.
Suomenkielisten nuorten taholla radikaalisuus kyllä ilmeni vain
entistä kiihkeämpänä kieli- ja kansallisuusintoiluna. Jo
vuosikymmenen alussa nousi »K.P.T.» Lauri Kivekkään johdolla
vaatimaan suomen kielelle isäntävaltaa suomalaisten omassa
maassa. Enemmän kuin tämä aatteellisuus, joka 1881 Norjan
matkalla kylläkin ilmenee Ida Aalbergissa, lienevät hänelle
seuraavina vuosina merkinneet ruotsinkielisten taholta saadut
vaikutteet. Se »eurooppalaisuus», jota Werner Söderhjelm ja
Hjalmar Neiglick edustivat, sai kiitollisen kuulijan Ida Aalbergista.
»Eurooppalaisuus»-aatteen valossa Ida Aalbergin luopuminen
Suomalaisesta teatterista ei ollut itsekäs teko eikä tarkoittanut oman
kunnianhimon tyydyttämistä, vaan oli täysin kiitettävä tahdon ilmaus.

Kun Ida Aalberg keväällä 1885 oli saavuttanut suuren

menestyksen Tukholmassa ja Kristianiassa ja suunnitteli jäämistä
Kööpenhaminaan, sai hän Hjalmar Neiglickiltä kirjeen, joka
ranskalais-ruotsalaisessa henkevyydessään antaa elävän käsityksen
»eurooppalaisuudesta» Suomessa 1880-luvun puolivälissä. Se
kuuluu:
 »Jollas 1/VI 85.

Hyvä Neiti,

Kirjeenne, josta kiitän kuin kiitetään suuresta ilosta, tuli aivan à

propos. Sillä ajatus kirjoittaa teistä tanskalaiseen lehteen oli minulla
itselläni jo kauan sitten. Halusin vain tietää, missä Te nykyisin
oleskelette ja mitä suunnitelmia Teillä oli lähintä tulevaisuutta varten
— koskivatko ne Kööpenhaminaa.

Päivää myöhemmin kuin sain Teidän kirjeenne minä kirjoitin

Tukholmaan ja pyysin takaisin käsikirjoitukseni, joka tuli liian
myöhään ilmestyäkseen »Stockholms Dagbladissa». Niinpiankuin
olen saanut artikkelin käsiini, lähetän sen Brandesille. Tietenkin
vasta sitten, kun olen sitä hiukan muuttanut, sillä siinä on, pelkään,
nykyisessä muodossaan liian selviä jälkiä siitä, että se on tullut
maailmaan yhdessä yössä, sillä silloin oli hirveä kiire pikapostin —
tai mikä posti se lie ollut — vuoksi.

Kerron, mitä taidan Teidän taiteestanne, tähän astisesta

urastanne, parhaista osistanne, pääasiallisesti niillä sanoilla, joita
aikaisemmin olen käyttänyt. Teidän elämästänne en tiedä mitään,
olen, häpeä kyllä, ollut niin laiska, etten ole tiedustellut. Mitään
elämäkerrallista en senvuoksi uskalla esittää. Tietenkään artikkelini
ei tule semmoiseksi, jommoista sanotte pelkäävänne — tuo pelko
on luonnollisesti vain leikkiä, sillä Te tiedätte kyllä, mitä minä Teidän
taiteestanne ajattelen. Se pitää tietää jokaisen muunkin, joka on
vaivautunut lukemaan arvostelujani. Jos Teidän vastustajanne
Tukholmassa — heidän typeryydestään minulla on mitä paras
käsitys — ovat lausunnoilleen hakeneet tukea otteista »Finsk
Tidskriftistä», niin he ovat lukeneet sitä kuin piru lukee raamattua.
En haluaisi noiden herrojen kanssa keskustella vain tyhmyydestä,
vaan erikoisesti myöskin täydellisestä epärehellisyydestä.
Luonnollisesti en aina ole voinut kiittää, mutta moite on kieltämättä
tullut homeopaattisissa annoksissa sammaltelevan ihailun ohella.
Ainakin olen tahtonut, että niin olisi. Ennakolta tahtoisin vielä sanoa
jotain pyytämänne artikkelin johdosta. Se ehkä tulee semmoiseksi
kuin Brandes haluaa, mutta ei siitä syystä kuin Te luulette.
Naiviudessani uskon — niinkuin Tekin — sellaisen kritiikin
mahdollisuuteen, joka ei ole aivan samaa kuin reklaami. Jos sillä
saavuttaa saman päämaalin kuin reklaamilla, niin — tant mieux. Ja
jos siinä sattumalta ei onnistuta, niin se on uusi todistus siitä, että
Tanskassa on ehditty joka suhteessa äärettömän paljon
lähemmäksi suurta Eurooppaa kuin meidän havumetsissämme.

Mutta, kuten sanottu, uskon artikkelini tyydyttävän sekä Teitä että

Brandesia, ilman että minun tarvitsee kirjoittaa muuta kuin todellisia
vaikutelmiani.

Teidän ehdottomasta välttämättömyydestännekin matkustaa pois

kotoa minä kirjoitan, ja siinä asiassa Te tunnette mielipiteeni. Teille
ei ollut välttämätöntä vain matkustaa pois, Teidän pitää, kuten jo
kirjoitin, tehdä kaikkenne pysyäksenne poissa kauemmin kuin
tavallisella matkalla viivytään. Kernaimmin haluaisin Teidän
menevän ainaiseksi, mutta pysykää ainakin niin kauan poissa, että
juurenne ovat ehtineet kiintyä uuteen viljavaan maahan, ja te saatte
tuntea, kuinka mehut nousevat, lämmittävät Teitä, tekevät Teidät
reippaaksi ja rohkeaksi. Tämähän on hyvin taitamattomasti tehty
kuva, mutta minä syytän juuri meidän kansallista maaperäämme
siitä, että täällä Suomessa kasvu on niin vähäistä. Kansallisluonne
on ko-flegma, kansallissolidariteetti on samaa kuin satatuhatta
veljenmaljaa, se on yhtä porvarillista ja yhtä rehellistä kuin ne — ja
lopuksi kansallisuusviha, meidän pääominaisuutemme, meidän
lemmikkimme monen vuosikymmenen aikana, se on kaikkein
alhaisinta, porvarillisinta ja pikkumaisinta. Sillä se on vihaa
pikkusielujen välillä — »la haine des infiniment petits», jos tunnette
Béranger'tä.

Vaikka, varsinkin viime kirjeestänne, tiedän, että vanhastaan

olette tässä kohdassa samaa mieltä kuin minä, en kuitenkaan
malta olla laulamatta samaa virttä vielä kerran. Märehtimiselläni on
tarkoitus, niinkuin oli sillä Rooman vanhalla herralla, joka yhtenään
puhui, että Karthago pitäisi polttaa, ja joka lopuksi sai nähdä sen
palavan. Tarkoitukseni on peloittaa Teitä ja itseäni ja kaikkia muita
ihmisiä resigneerautumasta jonakin heikkona hetkenä ja tyytymästä
loppuiällämme isänmaallisuuden jauhamiseen, lihapatoihin ja
velttouteen. Se olisi pahinta, mitä saattaisi tapahtua. Sillä »Suomen
tulevaisuus» ei riipu siitä, että Kivekkäästä ja Castrénista tulee
senaattoreja, ei siitäkään, että Dagbladetin toimitus vaipuu hra
Ignatiuksen syliin, eikä siitä, että »isiltä peritty ruotsalainen
kulttuuri» näyttäytyy kykeneväksi synnyttämään arpajaisia ja
koruompelusta, vaan siitä, että täällä kerta saa tuntea olevansa
Euroopassa tarvitsematta matkustaa satoja peninkulmia
höyrylaivalla ja rautatiellä. Meidän pitää lähteä täältä pois eikä tulla
takaisin muulla ehdolla kuin että saamme ottaa mukaamme palan
Eurooppaa — se on tärkeintä, mitä nykyisin tiedän. Se on
mielestäni niin tärkeätä, ettei merkitse mitään, vaikkei kaikki, mitä
tuo tullessaan, ole ehdottomasti hyvää.

Niinpä minä nyt olen äärettömän iloinen, neiti Aalberg, nähtyäni

Teidän ottavan ensimmäisen askelen Tanskaan asettumiseen, ja
ainoa, mikä iloani vaimentaa, on se, että todennäköisesti on vain
harvoja, jotka onnistuvat tekemään samoin kuin Te. Meidän
päivinämme pitää olla joko taiteilija tai ääretön suuruus jollakin
muulla alalla kyetäkseen johonkin muualla kuin kotona; meille
muille vaikea voi käydä mahdottomaksi. Ja kuitenkaan en
milloinkaan elämässäni ole tuntenut niin elävää tarvetta muuttaa
penaattejani kuin juuri nyt, sillä heinäkuisen fyysillisen ja
moraalisen veltostumisen aikana olen saanut käydä taistelua, jonka
aloitin oikealla entusiasmilla ja joka loppui sillä, että makasin
voimattomana maassa ja näin vastustajaini lähtevän matkaansa
arvokkaasti kuin vouti »Kansanvihaajassa».

Se muuten koski semmoista, mikä Teitäkin liikuttaa — teatteria.

Heinäkuun numerossa minun viimeinkin piti oikein keventää
sydäntäni ja minä kirjoitin, omasta mielestäni, äärettömän
motiveeratun katsauksen Nitouche-palvonnasta ruotsalaisessa
teatterissa, surkeasta ohjauksesta ja tiesi mistä. Mutta tätä ei saa
painaa, voitteko ajatella semmoista holhoojahallitusta. Toisessa
toimituksessa minulle sanottiin suoraan päin naamaa, että minä
olin nenäkäs pyytäessäni semmoisen julkaisemista, ja toisessa
toimituksessa, joka ei ollut yhtä lähellä yritystä, sanottiin, että tuolla
tavalla annettaisiin viholliselle aseet käteen, ja näettekös,
senvuoksi oli parempi, että kylpyvesi edelleenkin johdettaisiin
vanhan nahkurin viemäriä myöten. Sama toimitus kuuleman
mukaan aikoo nyt itse kirjoittaa pienen artikkelin ruotsalaisen
teatterin puutteista, mutta sävyisästi, hillitysti. Tunnettehan
jumalallisen komedian? Niin — tietysti tuntuu suunnattomalta
suuruudenhulluudelta, kun tuommoisen bagatellin vuoksi rinnastan
itseni tohtori Stockmanin kanssa. Mutta se ei johdu ylpeydestä,
olen vain havainnut semmoista, mikä saa minut kokonaan
tarkistamaan kantani »Kansanvihaajaan» nähden. Minusta kerran
tuntui, että Ibsen liioitteli hirvittävästi, nyt uskon joka kirjaimen
olevan totta ‒ ‒
 Syyskuussa matkustan pois, kaksi vuotta olen sanonut viipyväni
poissa. Tohtoriväitöskirjan teen tuona aikana, mutta sitäpaitsi minä
ainakin koetan koota tarpeeksi tietoja voidakseni tulevaisuudessa
yrittää tulla toimeen vieraassa maassa, esim. Kööpenhaminassa,
josta aina olen pitänyt. Ne ovat uskaliaita suunnitelmia.

Sitäpaitsi minä Kööpenhaminasta aloitan matkani. Aion viipyä

siellä pari kuukautta syksyllä. Ehkäpä olen siellä, kun Te esiinnytte
Adrienne Lecouvreurinä. Se olisi hauskaa. Koska en milloinkaan
ole kirjoittanut tuosta osasta, sanoisin Teille hyvin kernaasti
huomautukseni suullisesti. Erikoisesti pyytäisin Teitä Adriennena
paljon yksinkertaistuttamaan tekniikkamme. Te ehkä myös olitte
silloin, kun minä näin Teidät tuossa osassa, vielä liiaksi Sarah
Bernhardtin lumoissa. Siitä Teidän pitää koettaa nyt päästä, sillä nyt
Te joudutte näyttelemään yleisölle, joka on nähnyt Teidän
esikuvanne. Olkaa niin itsenäinen kuin on mahdollista Teille
senjälkeen, kun olette nähnyt tulkinnan, joka on tehnyt Teihin syvän
vaikutuksen. Ja ennen kaikkea, kuten sanottu, tekniikka,
virtuositeetti Teidän Adriennessanne! Te liihoittelette liikaa,
kondenseeraatte liikaa, esitätte musiikkia psykologian sijaan.
Ymmärrättehän oikein huomautukseni? En halua tehdä Teitä
alakuloiseksi, vaan koetan tehdä Teille palveluksen. Ehkäpä
vieraissa ette tapaa kovinkaan monta suorasanaista, minä ainakin
olen suora.

Suoraan sanottuna, minä en liioin käsitä, miksi Teidän pitää tulla

tänne. Ette tarvitse Tanskan kuningattaren apua ettekä Venäjän
keisarinnan suosituksia, koska Teillä on kykynne, ja tuo
venekomedia on minulle melkein vastenmielinen.[18] Miksi
keskeyttää opintoja Kööpenhaminassa ja ennenkaikkea: miksi
luopua onnesta saada olla täältä poissa, miksi matkustaa oikun
vuoksi, pukeutua uimapukuun ja seista ja ujostella veneessä?
Älkää suuttuko avomielisyydestäni.»

Perander oli vanhan polven filosofi, Neiglick nuoren. Nuori polvi

antoi tavallaan aatteellisen siunauksensa nuoren Ida Aalbergin
luopumiselle Suomalaisesta teatterista.

*****

Puutteellisia opintojaan Ida Aalberg koetti täydentää hakemalla

niiden henkilöiden seuraa, joiden luuli kykenevän ravitsemaan hänen
henkeään. Hänen elämänsä käytännölliseksi ohjeeksi tuli: etsi
suurten persoonallisuuksien seuraa! Hän istui tarkkaavana oppilaana
monen mestarin jalkain juuressa ja koetti hyötyä sanoista, joita kuuli
tämän maailman viisaiden suusta.

Suuria persoonallisuuksia Ida Aalberg luuli löytävänsä vain

miesten joukosta. Naisilla oli vähemmän hänelle annettavaa. On
sangen mielenkiintoista tutkia hänen suhtautumistaan oman
sukupuolensa edustajiin.

Jo 1880-luvun alkupuolella hän sai naisten taholta osakseen

suorastaan jumaloivaa ihailua. Jo silloin hän alkoi olla se »Suomen
rikkain tytär», joksi Alma Fohström häntä on nimittänyt, ja »Suomen
suurin tytär», joksi häntä myöhemmin on mainittu. Jo silloin tunsivat
nuoret tytöt palavaa halua kirjeissään tulkita hänelle, että hän oli
täysin valloittanut heidän sydämensä ja lumonnut heidän mielensä ja
ettei kukaan voinut olla niin ihana, suurenmoinen ja jalo kuin Ida
Aalberg.

Minna Canth viehättyi Ida Aalbergin etevään näyttelemiseen ja

kaiketi odotti, että nuori Noora olisi yhtä etevällä tavalla voinut
keskustella hänen kanssaan 1880-luvun eetillisistä ja kirjallisista
probleemeista. Siitä ei kuitenkaan tullut mitään. »Hänhän on aivan
tyhjä ihminen», totesi Minna Canth omana mielipiteenään.

Emilie Bergbom ei koskaan saavuttanut lämmintä sijaa Ida

Aalbergin sydämessä.

Ida Aalberg solmi kuitenkin nuoruutensa päivinä useita

ystävyysliittoja. Vain jokin niistä kesti pitkiä aikoja. Hänellä, enempää
kuin Henrik Ibsenillä, ei tuntunut olevan aikaa eikä halua hellän
ystävyyden asettamien velvollisuuksien täyttämiseen. Sitä
»erikoista», mitä Ida Aalberg on sanonut naistuttaviltaan vaativansa,
hän löysi milloin Hanna Snellmanissa, suuren Snellmanin taidetta-
harrastavassa tyttäressä, milloin Tony Sahlbergissa, milloin Lovisa
Uimosessa, milloin jossain muussa. Ellen Nervander tuli Ida
Aalbergin hyväksi ystäväksi ja uskotuksi 1884 Bangin esitelmän
jälkeen, jota kuulemasta palattuaan näyttelijätär kiihoittuneessa
tilassa heittäytyi neiti Nervanderin syliin. Suhde Bertha Forsmaniin,
Viipurin hovioikeuden presidentin tyttäreen, oli se, jota Ida Aalberg
suurimmalla huolella tuntuu hoitaneen ja vaalineen aina elämänsä
loppuun asti.

Jo aivan ensimmäisinä teatterivuosinaan Ida Aalberg oli tutustunut

helsinkiläiseen muotikaupan omistajaan Maria Grapeen, joka suosi
laulajia ja näyttelijöitä ja jonka ylin ystävä oli Hedvig Raa-
Winterhjelm. Maria Grape oli kiihkeä ja tulinen pohjalainen, hillitön
rakkaudessaan ja hillitön vihassaan. Kerrotaan, että hän, kun Ida
Aalbergin tähti alkoi kohota, oli etunenässä järjestämässä tälle
serenadeja ja juhlia. Siihen aikaan Ida Aalberg oli Maria Grapelle
»kullannuppu» ja rakkauden osoituksilla ei ollut määrää eikä rajaa.
Ystävyytensä aikoina Maria Grape kirjoitti seuraavaan tapaan:
 »Kulta!

Sulje ovet, sammuta lamppu!

Tuhansia terveisiä monilta ihailijattarilta! »Naismaalari» itki!!!

Sinun voittosi! Aukasin sähkösanoman peläten, että siinä olisi jotain
ikävää, hurraa! uusi triumfi sille, joka tänä iltana sai vastaanottaa
ensimmäisen suomalaisessa maaperässämme kasvaneen
laakerin! Onneksi olkoon! Jumala siunatkoon minun omaa Idaani!

Kaikissa kohtaloissa sinun

Mariasi.»

Kun Ida Aalberg 1880 oli Saksassa ja Unkarissa, oli Maria Grape,
kuten sanottu, hänen pankkiirinaan. Siihen aikaan ei vielä tiedetty,
että Grapen ennen niin hyvä liike oli Turkin sodan jälkeen
luisumassa alaspäin, ja Maria Grapen kirjoittamista kirjeistä voidaan
päättää, että hänellä oli vaikeuksia lähettäessään rahamääriä niistä
varoista, jotka Ida Aalberg olin hänen haltuunsa uskonut. 1881 Maria
Grape kävi Norjassa Winterhjelmien luona, ja hänen läsnäollessaan
Ida Aalberg ja Hedvig Winterhjelm suunnittelivat yhteistä kiertuetta
Suomeen ja sopivat, että sellainen tehtäisiin. Heti Maria Grapen
Suomeen palattua hän saa Ida Aalbergilta kirjeen, jossa tämä moitti
häntä huhujen levittämisestä ja toisten asioihin sekaantumisesta.
»Olen vain puhunut totuutta, kertonut, että lääkäri on käskenyt sinua
vaikenemaan, en ole puhunut mitään pahaa», vastaa Maria Grape ja
vetoaa vanhaan palvelusintoonsa. Juuri näihin aikoihin Maria
Grapen liike teki vararikon. Hänellä oli vielä hallussaan Ida Aalbergin
rahoja 700 markkaa, ja Ida Aalberg, ihmeissään siitä, ettei Maria
Grape, vaikka he vastikään olivat tavanneet, ollut mitään puhunut
odotettavasta surkeudesta, tiedusteli rahojensa kohtaloa erään
yhteisen tuttavan välityksellä. Tästä toimenpiteestä Maria Grape oli
hyvin pahastunut, hän selitti Ida Aalbergin rahojen kyllä olevan
turvassa ja sanoi maksavansa ne milloin tahansa. Välit menivät
lopullisesti rikki Ida Aalbergin palattua Suomeen. Rouva Winterhjelm
oli tiedustellut Maria Grapen tilaa Ida Aalbergilta, ja tämä oli antanut
epäedullisia selostuksia. Tosiasia olikin, että Maria Grape näihin
aikoihin etsi pikarista lohdutusta intohimoiselle mielelleen.

Toukokuussa 1882 Hedvig Winterhjelm lähetti Ida Aalbergille

kirjeen, joka koskettelee sekä heidän yhdessä suunnittelemaansa
kiertuetta että Maria Grapen asiaa. Se on suomeksi kirjoitettu ja
kuuluu:

»Ida kulta!

Kiitos kirjeestäsi sekä lupauksestasi tekemään mitä sinä taidat

minun hyödykseni. Vaan kyllä ymmärrät itse että nyt on jo myöhään
saamaan jotain toimeen täksi kesäksi. Minä käsitän ettet tahdo
väsyttää itseäsi näyttelemällä kesällä, kun sinä et ole oikein terve ja
kun luultavasti aiot lähteä syksyllä Unkariin. Olisin ollut kiitollinen
jos olisin saanut tietää päätöksesi aikaisemmin, vaan ei auta puhua
enää siitä.

Mitä sinun kirjeeseesi 21:stä p. Huhtikuusta tulee, se on sekä

hämmästyttänyt että syvästi loukannut minua. Ymmärsinhän ennen
ettet pitänyt minusta niinkuin oikea ystävä pitää ystävästään, ja sitä
en koskaan ole vaatinut, vaan luulin varmaan sinulla olevan
ystävällisiä tunteita minua kohtaan, niinkuin minulla aina on ollut
sinua kohtaan. Luulin sitä paitsi sinun luottaneen kunnollisuuteeni
ja rehellisyyteeni, niinkuin minä tein sinuun. Käännyin sinuun
saadakseni tietää totuuden ennenkuin tuomitsisin Marian
käytöksen, käännyin sinuun siitä syystä, että uskoin niin varmaan
sinun ei epuuttaneen Marian ja sinun ystävyyttänne ilman
varsinaista, tärkeätä syytä. Luulin sinun ymmärtäneen, etten
kysynyt uteliaisuudesta, sekä myös etten voinut kääntyä Marian
puoleen, sen vuoksi etten silloin olisi saanut tietää vilpitöntä
totuutta. Muistinpa minun sanoneen sinulle täällä ollessasi, että
minusta Maria ei enää ollut sama ihminen, kun hän kerran oli.
Sentähden en tohtinut luottaa häneen, vaan en tahtonut tuomita
häntä ilman varmoja todistuksia. Minä olen muka niin
vanhanaikainen, että olen kiitollinen; en voi unhottaa että hän on
ollut hyvää minua kohtaan ja että hän on pitänyt minusta
innokkaasti. Vaan minkälaiset hyvänsä minun tunteeni häntä
kohtaan olivat, mun täytyi epuuttaa ystävyytemme, jos hän oli
käyttänyt itsensä alentavaisesti. Sen luulin sinun ymmärtävän ja
sentähden käännyin sinuun luottamuksella. Uskoin myöskin, että
kerran sinä olit pitänyt Mariaa ystävänäsi; kirjeestäsi näen että sinä
olet katsonut sekä Marian että minut vain tutuiksi. Noh, minä olen
tehnyt niin monta katkeraa kokemusta Suomessa, että kyllä
Jumalan avulla voin kantaa vielä senkin.

Suloista kesää sinulle toivoo

Hedvig Winter-Hjelm.»

Kun Ida Aalberg 1887 matkusti Kööpenhaminaan, hän sai laivassa

Maria
Grapelta seuraavan kirjeen:

»Suurenmoinen Taiteilija!

Kun nämä rivit tulevat käsiinne, on Suomen ranta etäällä Teistä

ja täällä saavuttamistanne voitonmerkeistä ja laakereista! ‒ ‒ ‒
 Käsialan Te hyvin tunnette, vai kuinka? Selvitykseksi tahdon
sanoa, sanoa että me olemme usein kirjoitelleet toisillemme aina
vuoteen 1882 asti. Ja minä olen eräs niistä hyvin onnellisista, jolla
on arvokas kirjekokoelma, joka valaisee Teidän neronne kehitystä
nykyiseen suuruuteensa.

Tiellä Kööpenhaminaan, jossa kerran luulitte löytävänne onnen,

tahdon sanoa Teille muutamia totuuden sanoja, sanoja, joita ihailijat
ja kritiikki eivät tavallisesti koskaan sano — ehkä joskus sentään
joku rehellinen ystävä, joka silloin kuitenkin muuttuu itsekkään
taiteilijan veriviholliseksi —! No niin, olen kiitollinen Teille siitä, että
olen terästänyt sieluni kaikkia vaikuttimia vastaan ulkopuolella
köyhän persoonani (joka kerran sentään kelpasi hoivaamaan
»mökin lasta»!), vaikka minulta toisinaan puuttuu jokapäiväinen
leipäkin.

»Huii» mitä tuo minua liikuttaa, sanoo eräs pitkälle ehtinyt

taiteilija. Vuonna 1882 eli eräs henkilö, jolla ei ollut enää mitään
uhrattavaa ja joka ei enää kuten ennen voinut listat käsissä juosta
keräyksillä, oli koditon itse eikä voinut tarjota edes leipäpalaa: Joo,
silloin oli keksittävä _skandaali_historia, jotta helpommin olisi saatu
olemattomaksi kaikki aikaisempi ja vapauduttu velvoituksesta ja
ulkonaisesti olla kirkas kuin päivänpaiste juhannuksen aikana,
ensin piti ihmisestä tehdä »parittaja» eikö totta? sitten piti häneltä
viedä kaikki kansalaisluottamus — ja lopuksi — se on pirullisuuden
huippu hänen piti menettää pyhin ja paras omaisuutena,
sydänystävä, joka oli nero, todella suuri ihminen!! (Oi, Hedvig,
kuinka syvästi meitä molempia silloin loukattiin tietää vain Jumala!!)
Miksi tämä kaikki? Joo, sanoo minun sieluni vielä tänä päivänä ja
sanoisi niin vaikka oltaisiin tuomiolla, joo, sentähden että neiti
Aalberg on kurja raukka, joka petti Hedvigille antamansa lupauksen