Leżajsk dnia ………………………..

Dane właściciela lub podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………….…

Seria i nr dowodu osobistego:………………………………………………………………………………………………………..…….

OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA
LUB PODMIOTU DYSPONUJĄCEGO TYTUŁEM PRAWNYM DO LOKALU

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem właścicielem/dysponentem/* lokalu znajdującego się

pod adresem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

i potwierdzam, że Pan/Pani …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
przebywa pod wskazanym wyżej adresem.

………………………………………………………………………
(własnoręczny czytelny podpis właściciela lokalu
lub podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu)

*/ niepotrzebne skreślić