ЖУРНАЛ

реєстрації нещасних випадків невиробничого характеру

______________________________________________________________
(найменування органу (підрозділу) ДСНС)

_________________________________________________________________

Розпочато « » ___________________ 20____р.

Закінчено « » ___________________ 20____р.

№ Прізвище, ім’я Професія Адреса Місце, де стався Дата і час Дата і час
з/п та по батькові (посада) потерпілого нещасний травмування звернення до
потерпілого випадок лікувально-
профілактичного
закладу
1 2 3 4 5 6 7
Дата складання Подія, що призвела до Причини Діагноз Дата видачі акта за
акта за формою нещасного випадку травмування формою НТ та підпис
НТ особи, яка його
отримала

8 9 10 11 12