Obrażenia

narządów jamy
brzusznej
Marlena Piróg 110739
Aleksandra Sado 110880
Katarzyna Rozmus 110742
Szymon Goździewski 108723
Epidemiologia

4% Wszystkich obrażeń ciała

20% Chorych z mnogimi obrażeniami

ciała ma obrażenia brzucha

50% Spośród powyższych ginie na

miejscu w wypadku
 Epidemiologia
Każdy chory po wypadku komunikacyjnym
lub przemysłowym powinien być
traktowany jako chory uszkodzeniem
narządów jamy brzusznej do czasu, aż
badanie wykluczy tę możliwość
 Bezpośrednim, najbardziej niebezpiecznym
następstwem urazu jamy brzusznej jest
krwotok do jamy otrzewnej lub przestrzeni
zaotrzewnowej.

Rany kłute powodują miejscowe uszkodzenie

tkanek i bezpośrednio zagrażają życiu, gdy
doszło do uszkodzenia dużego naczynia.
Rany spowodowane bronią palną powodują
rozległe uszkodzenia wewnątrz jamy
brzusznej.
Rodzaje urazów
Urazy tępe
• Upadki
• Przygniecenia
• Wypadki komunikacyjne
Urazy penetrujące
• Noże
• Pociski (wolne, szybkie)
• Wybuchy
 Mechanizm urazu
tępego
• Przygniecenie→ uraz narządów
miąższowych (wątroba, śledziona)
• Wzrost ciśnienia śródbrzusznego→
uszkodzenie narządów (jelita,
pęcherz)
• Uraz deceleracyjny→ uszkodzenia
naczyń krwionośnych, oderwanie
krezki
Mechanizm urazu
penetrującego
Urazy penetrujące dominują w krajach o
wysokim wskaźniku przestępczości. Tego
typu obrażenia powstają w wyniku używania
narzędzi o małej (noże, szpikulce) lub dużej
(pociski z broni palnej) prędkości. Na
podstawie lokalizacji rany wlotowej nie
można przewidzieć, jakie organy uległy
uszkodzeniu.
Najczęstsze urazy
40-55% ŚLEDZIONA

34-45% WĄTROBA

15% PRZESTRZEŃ ZAOTRZEWNOWA

 Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Wywiad Ocena wypełnienia
łożyska
• od chorego, świadków wypadku,
rodziny chorego naczyniowego
• powinny dotyczyć zarówno
• Pomiary
dolegliwości chorego, jak i
ciśnienia krwi
mechanizmu urazu.
oraz tętna
• Zawsze należy zapytać o utratę
przytomności, wymioty, wygląd
moczu i stolca oraz o stan zdrowia
chorego przed wypadkiem.
 Oglądanie pacjenta
● Należy zwrócić uwagę na zabarwienie skóry,
otarcia i krwiaki
● Skóra blada, chłodna, pokryta potem świadczy
o krwawieniu.
● Zasinienie powłok brzusznych odpowiadające
pozycji pasa bezpieczeństwa często świadczy
o obrażeniach narządów jamy brzusznej.
● Rozmiary rany powłok nie świadczą o
rozległości uszkodzeń narządów
wewnętrznych. Zarówno rany kłute, jak i
postrzałowe powodują niewielkie uszkodzenia
powłok
 Badanie pacjenta
Badanie palpacyjne brzucha - podstawowym celem jest wykrycie bolesności
uciskowej, napięcia mięśniowego i objawów otrzewnowych. Objawy te mogą być
spowodowane zarówno przebiciem przewodu pokarmowego, jak i krwotokiem z
naczyń lub narządów miąższowych.

Bezpośrednio po urazie brzuch może być niebolesny, bez obrony mięśniowej i

objawów otrzewnowych, zwłaszcza w przypadku krwawienia z narządów
miąższowych.

Objawy otrzewnowe, napięcie mięśniowe i znaczna bolesność przemawiają za

uszkodzeniem przewodu pokarmowego.
 Badanie pacjenta
● Zawsze konieczne jest badanie per rectum. Ból
w czasie badania może świadczyć o uszkodzeniu
narządów miednicy mniejszej.
● U kobiet należy przeprowadzić badanie
ginekologiczne.
● Konieczne jest badanie palpacyjne żeber i kości
miednicy.
 Obrazowanie

● RTG
● TK (badanie z kontrastem)
● USG (FAST)
 Obrazowanie
● F FOCUSED
● A ABDOMINAL
● S SONOGRAPHY
● T TRAUMA

Płyn w lewym
kwadrancie górnym

Płyn w miednicy
 Pacjent
● STABILNY USG
TK – także z kontrastem

● NIESTABILNY FAST
DPL
 Ognisko stłuczenia w wątrobie

Przed podaniem dożylnego

Po podaniu dożylnego
środka kontrastowego
środka kontrastowego
 Stłuczenie nerki prawej

Przed podaniem dożylnego

środka kontrastowego Po podaniu dożylnego środka
kontrastowego
Hemoperitoneum
Wskazania do pilnej
laparotomii
• Wstrząs, niestabilność z anemizacją
• Objawy otrzewnowe
• Ciała obce (nóż, kołek)
• Wytrzewienie
• Rany postrzałowe
• Wolne powietrze
• Krwawienie z żołądka (sonda),
odbytnicy, dróg moczowo płciowych
DPL- Diagnostyczne płukanie
otrzewnej
● Przeciwwskazania bezwzględne:
○ oczywista konieczność laparotomii
● Przeciwwskazania względne:
○ liczne wcześniejsze laparotomie
○ marskość wątroby
○ koagulopatie
○ ciąża
○ otyłość
DPL - Wskazania
● Niejednoznaczny wynik badania przedmiotowego
● Trudna ocena nieprzytomnego pacjenta (alkohol, zatrucia, urazy
głowy)
● Utrzymująca się hipotensja pomimo płynoterapii
● Mnogie obrażenia
● Rany kłute
● Brak USG, TK
Śledziona
Obrażenia
 Obrażenia śledziony
● W przypadku krwiaka pod torebkowego może
dojść do opóźnionego ( dwuczasowego)
pęknięcia śledziony ( opróżnienie stopniowo
narastającego krwiaka) nawet kilka tygodni po
urazie.
● Objawy są typowe dla masywnego krwotoku
do jamy otrzewnej ( obniżenie ciśnienia
tętniczego, przyspieszenie akcji serca).
Przeważnie pojawia się ból w lewym
podżebrzu, czasami promieniujący do lewego
barku.
 Obrażenia śledziony
● Wskazania do usunięcia śledziony- wstrząs
hipowolemiczny, rozległe rozerwanie miąższu lub
Krwotok do jamy
szypuły naczyniowej.
otrzewnej jest
● Ze względu na duże ryzyko wystąpienia u dzieci po
najczęściej
splenektomii bardzo groźnych powikłań
spowodowany
bakteryjnych należy zawsze dążyć do zachowania
obrażeniami śledziony
nawet niewielkiej części śledziony. Powikłania te
i/lub wątroby, a tylko
mogą pojawić się nawet wiele lat po operacji.
czasami uszkodzeniami
● Po usunięciu śledziony chorego należy zaszczepić
dużych naczyń.
przeciwko meningokokom, pneumokokom i
Haemophilus infuenzae
 Obrażenia śledziony
● Klasyfikacja
● stopień I
○ krwiak podtorebkowy <10% powierzchni
○ rany miąższowe <1 cm głębokości
○ rozdarcie torebki
● stopień II
○ krwiak podtorebkowy 10-50% powierzchni
○ krwiak śródmiąższowy <5 cm
○ rany miąższowe o głębokości 1-3 cm
● stopień III
○ krwiak podtorebkowy >50% powierzchni
○ pęknięty krwiak podtorebkowy lub śródmiąższowy ≥5 cm
○ rany miąższowe o głębokości >3 cm
● stopień IV
○ jakiekolwiek uszkodzenie w obecności uszkodzenia naczyń śledziony lub
czynnego krwawienia zamkniętego w torebce śledziony
○ rany miąższowe obejmujące naczynia segmentowe lub wnękowe
powodujące >25% dewaskularyzacji
● stopień V
○ strzaskana śledziona
○ jakiekolwiek uszkodzenie naczyń śledzionowych z czynnym krwawieniem
wykraczającym poza śledzionę do otrzewnej
Wątroba
obrażenia
Obrażenia wątroby
● Uszkodzenie prawej dolnej połowy klatki piersiowej lub złamanie prawych dolnych
żeber powinny wzbudzać podejrzenie uszkodzenia wątroby.
● Czasami jedynym objawem uszkodzenia wątroby są skargi chorego na ból pod
prawym łukiem żebrowym nasilający się w czasie oddychania, niekiedy
promieniujący do łopatki.
● Powierzchowne uszkodzenia wątroby mogą wygoić się samoistnie.
● W przypadku rozerwania torebki i uszkodzenia miąższu przeważnie dochodzi do
przedostania się krwi i żółci do jamy otrzewnej, co może doprowadzić do zapalenia
otrzewnej. U chorych w stabilnym stanie hemodynamicznym laparoskopowy drenaż
i płukanie jamy otrzewnej zapobiegają temu powikłaniu. Po zabiegu stosuje się
zamknięty drenaż.
Obrażenia wątroby
Klasyfikacja
● stopień I
○ krwiak: podtorebkowy, <10% powierzchni
○ rany szarpane: rozdarcie torebki, głębokość miąższu <1 cm
● stopień II
○ krwiak: podtorebkowy, 10-50% powierzchni
○ krwiak: śródmiąższowy o średnicy <10 cm
○ rany szarpane: rozdarcie torebki 1-3 cm głębokość miąższu, długość <10 cm
● stopień III
○ krwiak: podtorebkowy, >50% powierzchni pękniętego krwiaka podtorebkowego lub miąższowego
○ krwiak: śródmiąższowy >10 cm
○ rany szarpane: rozdarcie torebki >3 cm głębokość miąższu
○ uszkodzenie naczyń krwionośnych z czynnym krwawieniem zawartym w miąższu wątroby
● stopień IV
○ skaleczenie: przerwanie miąższu obejmujące 25-75% płata wątrobowego lub obejmuje 1-3 segmenty
○ uszkodzenie naczyń krwionośnych z czynnym krwawieniem naruszające miąższ wątroby do otrzewnej
● stopień V
○ Uszkodzenie: uszkodzenie miąższu obejmujące >75% płata wątroby
○ Naczyniowe: Urazy żylne przywątrobowe (żyła zawątrobowa główna / centralne żyły wątrobowe większe)
Trzustka
Obrażenia
Obrażenia trzustki
● Krwiaki i powierzchowne uszkodzenia bez przerwania przewodu trzustkowego
przeważnie są bezobjawowe i goją się samoistnie.
● Jeśli doszło do uszkodzenia przewodu trzustkowego, wylewający się sok
trzustkowy powoduje ostre zapalenie (chemiczne) tkanek zaotrzewnowych.

➢ Leczenie chirurgiczne - kleje tkankowe i niezbędny drenaż przestrzeni

zaotrzewnowej.

● Rozległe uszkodzenia trzonu i/lub ogona trzustki - resekcja obwodowa i drenaż.

● Urazowe uszkodzenie głowy trzustki z przeważnie towarzyszącym
uszkodzeniem dwunastnicy - zszycie rany i zabezpieczenie miejsca linii szwów
łatą z sieci większej lub pokrycie zniszczonych tkanek pętlą jelita typu Roux-Y wraz
z drenażem okolicy zranienia.
● Powikłania obrażeń trzustki - przetoki, ropnie, torbiele rzekome.
Jelita
Obrażenia
Jelita obrażenia
● Następstwem przerwania ciągłości ściany jelita jest przedostawanie się treści
jelitowej do jamy otrzewnej i zapalenie otrzewnej. Objawy zapalenia
otrzewnej pojawiają się kilka godzin po urazie. Uszkodzenie krezki jelita i jej
naczyń prowadzi do krwawienia do jamy otrzewnej oraz niedokrwienia i
martwicy jelita, czego następstwem jest zapalenie otrzewnej
● Leczenie - wycięcie rany jelita cienkiego i jej zszycie poprzecznie do osi jelita
. W razie rozległego uszkodzenia lub niedokrwienia jelita cienkiego konieczne
jest wycięcie odcinka i zespolenie jego zdrowych końców.
Obrażenia jelita grubego
● Od urazu upłynęło < 6 godzin i w czasie operacji nie ma cech zapalenia
otrzewnej - jelito można zszyć lub jeśli uszkodzenie jest większe, wyciąć
odpowiedni odcinek jelita i kikuty zespolić „koniec do końca".
● Od urazu upłynęło > 6 godzin lub jeśli uszkodzenie jelita jest rozległe i
stwierdza się zapalenie otrzewnej - po wycięciu uszkodzonego odcinka kikuty
należy zespolić i powyżej założyć przetokę odbarczającą (stomię) lub
wykonać operację Hartmanna
Obrażenia odbytnicy
● Obrażenia odbytnicy - operację sposobem Hartmanna należy zakończyć
założeniem drenażu przedkrzyżowego (dren umiejscowiony między kością
ogonową i krzyżową a odbytnicą).
Nerki
Obrażenia
 Obrażenia nerek
● Uszkodzenie nerki to uraz, w którym rozdarcie
tkanki nerkowej może prowadzić do krwawienia
lub wycieku moczu do jamy brzusznej.
Uszkodzone nerki mogą również prowadzić do
krwi w moczu.
● Uszkodzenie nerek może wystąpić w wyniku
urazu, który ma miejsce, gdy ciało zderza się z
przedmiotem, który nie wchodzi do ciała (takim
jak kierownica po wypadku samochodowym).
Jednak mogą również wystąpić w wyniku urazu
penetrującego, który ma miejsce, gdy przedmiot
dostaje się do ciała (np. nóż lub kula).
Obrażenia nerek
Rodzaje urazów nerek:
● Stopień 1: Krwiak podtorebkowy i/lub stłuczenie nerki. Ten gatunek nie wymaga operacji i powoduje
niewielkie lub żadne trwałe uszkodzenie nerek.
● Stopień 2: Rana szarpana głębokości ≤ 1 cm bez wycieku moczu. W tym stopniu dochodzi do
niewielkiego nagromadzenia krwi wokół nerki, która z czasem zagoi się samoistnie i nie będzie
wymagała żadnej operacji.
● Stopień 3: Rana szarpana > 1 cm bez wycieku moczu. W tym stopniu dochodzi do niewielkiego
nagromadzenia krwi wokół nerki, która z czasem może zagoić się samoistnie i nie wymaga żadnej
operacji.
● Stopień 4: Rana szarpana obejmująca układ zbiorczy z wyciekiem moczu, uszkodzeniem naczyń
krwionośnych wchodzących do nerek lub uszkodzeniem miednicy nerkowej, gdzie mocz spływa do
moczowodu Rana tego stopnia prawdopodobnie będzie wymagała zabiegu chirurgicznego w zależności
od charakteru urazu. Leczenie może być tak proste, jak umieszczenie stentu w moczowodzie przez
urologa lub eksploracja i naprawa nerki, a nawet usunięcie nerki.
● Stopień 5: Rozbita lub wynaczyniona nerka z aktywnym krwawieniem; główne uszkodzenie lub
zwichnięcie naczyń nerkowych. Ten stopień urazu wymaga pilnej operacji, a w większości przypadków
usunięcia całej nerki i naprawy uszkodzonych naczyń krwionośnych.
Obrażenia nerek
Diagnoza
● Rozpoznanie uszkodzenia nerek odbywa się na podstawie kolejnych czynności:
szczegółowy wywiad i badanie fizyczne -> badania laboratoryjne pod kątem krwi,
hemoglobiny i hematokrytu oraz testy czynności nerek w celu sprawdzenia czynności
nerek -> badania obrazowe, szczególnie tomografia komputerowa z kontrastem
dożylnym i opóźnionymi filmami, aby pomóc uwidocznić nerkę w całości.
Leczenie
● Często polega na zachowaniu reżimu łóżkowego, czyli
ciągłym, czasem kilkutygudniowym leżeniem w łóżku.
Jeśli dochodzi do pęknięcia i mocnego krwotoku bądź
wylewu moczu do organizmu, leczenie polega na
szybkiej interwencji chirurgicznej i najczęściej
amputacji uszkodzonej nerki. Nie można też
zapomnieć o podawaniu krwi, nawodnieniu i
odżywieniu pacjenta oraz późniejszym leczeniu
nerkozastępczym.
 Take Home Message
● 20% Chorych z mnogimi obrażeniami ciała ma obrażenia
brzucha, a 50% z nich ginie na miejscu wypadku.
● Najczęściej dochodzi do uszkodzeń wątroby, śledziony i
nerek.
● Podstawą jest wykonanie szczegółowego wywiadu i
badania przedmiotowego pacjenta.
● Diagnostyka opiera się przede wszystkim na
wykorzystaniu TK, RTG i USG.
● Nie można zapomnieć o odpowiednim nawodnieniu i
odżywieniu pacjenta.
● Urazy narządów leczymy najpierw oszczędzająco - tak
aby zachować dany organ. Jeśli dochodzi do znacznego
zniszczenie lub zagrożenia dla pacjenta należy
niezwłocznie doprowadzić do leczenia chirurgicznego.
Dziękujemy za uwagę
Bibliografia
● https://nagle.mp.pl/urazy/81790,postepowanie-z-chorym-po-urazie-brzucha
● AAST liver injury scale | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
● Lacerated Kidney: Symptoms, Causes, Diagnosis, and Treatment (verywellhealth.com)
● AAST spleen injury scale | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org