CA LÂM SÀNG

I. Hành chính:
1. Họ và tên: VI THỊ XUÂN
2. Tuổi: 35
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Khác
5. Địa chỉ: Thung Khạng-xã Châu Bình- Quỳ Châu-Nghệ An
6. Ngày, giờ vào viện: 17/01/2024
7. Ngày, giờ làm bệnh án: 22/01/2024
II. Lý do vào viện:
Đến truyền theo hẹn
III. Hỏi bệnh và khám bệnh:
1. Bệnh sử:
Bệnh nhân tiền sử bệnh mô liên kết hỗn hợp (XCB - SLE) đã truyền Endoxanlần 1, đợt
này da xơ cứng, mệt mỏi, ăn uống kém, vào viện tiếp tục truyền thuốc
2. Tiền sử:
- Tiền sử bản thân: Basedow t8/2023, viêm gan, thiếu máu. Bệnh mô liên kết hỗn hợp
(XCB - SLE)
- Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường
3. Khám bệnh:
a. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc kém hồng
- Da dày xơ cứng, khó cấu véo
- Vẻ mặt vô cảm
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 lần/phút. + Nhiệt độ: 37 độ C.
+ Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhịp thở: 24 lần/phút.
b. Khám bộ phận:
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phổi thông khí kém, rì rào phế nang giảm
- Khó thở nhẹ
- Ho thúng thắng
- Bụng mềm; gan, lách không sờ thấy
- Ợ hơi ợ chua
- Hố thắt lưng 2 bên không đầy
- Các khớp vận động trong giới hạn cho phép
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
- Cơ quan bộ phận khác chưa thấy bất thường.
IV. Cận lâm sàng:
1. Công thức máu:
- Ngày 20/1/2024:
+ RDW-CV: 18.8% + RDW-SD:34.6 fL
+ WBC: 8.71 G/L + NEUT% : 80.7%
- Ngày 22/1/2024:
+ MCH: 19.0 pg
2. Sinh hóa máu:
- Ngày 17/01/2024:
+ Glucose: 5.8 mmol/L
+ SGOT/SGPT: 36.1/22.5 U/L
+ Creatinin: 56 µmol /L
+ Albumin: 25.4 g/L
+ ProTP: 65.8g/L
- Ngày 19/01/2024:
+ Glucose: 3.9 mmol/L
+ SGOT/SGPT: 50.6/34.1 U/L
+ Creatinin: 48 µmol /L
+ Albumin: 30.2 g/L
+ ProTP: 65.8g/L
- Ngày 20/01/2024:
+ Glucose: 3.9 mmol/L
+ SGOT/SGPT: 50.6/34.1 U/L
+ Creatinin: 48 µmol /L
+ Albumin: 30.2 g/L
+ ProTP: 65.8g/L
3. Điện giải đồ:
- Ngày 20/01/2024:
+Na: 134.2 mmol/L
+K: 4.14 mmol/L
+Cl: 103.4 mmol/L
4. Miễn dịch:
- Ngày 17/01/2024:
+Định lượng Troponin T: 31.61 pg/mL
+Định lượng T3: 1.93 ng/mL
+Định lượng FT4: 1.09 ng/mL
+Định lượng TSH: 0.001 µIU/mL
+Định lượng ProBNP: 291.3 pg/mL
4. X-quang ngực thẳng: bóng tim không to, mờ phế nang phổi 2 bên. Không thấy tràn
dịch-tràn khí khoang màng phổi hai bên
V. Chẩn đoán: Mô liên kết hỗn hợp - Xơ cứng bì toàn thể tiến triển + SLE Viêm phổi
kẽ - Endoxan lần 2
-bệnh kèm:cường giáp,cơn đau thắt ngực,tăng huyết áp vô căn,suy tim,bệnh trào
ngược dạ dày-thực quản,lupus ban đỏ hệ thống

VI. Điều trị:

NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
11h17, - Bệnh nhân tỉnh, không sốt - Medrol [4mg] × 02 viên
17/01/2024
- Vẻ mặt vô cảm Uống sau ăn sáng
- Da cứng vùng mặt, ngực,
- HCQ. × 01 viên
đầu ngón tay nhợt
- Hội chứng Raynaud (+) Ngày uống 1 viên buổi tối 20h

- Khó thở hai thì - Coversyl 5mg × 01 viên

- Ho khạc đờm ít
Ngày uống 1 viên buổi sáng
- Ợ hơi ợ chua
- Rabeprazol 20mg ×01 viên
- Tim đều
- Phổi thông khí kém 2 bên Ngày uống 1 viên buổi tối, trước ăn tối

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách sờ không thấy
- Mạch: 80 lần/phút; N.độ:
37.0°C;
- N.thở: 24 lần/phút; HA:
120/80 mmHg
8h00’ - Ý thức tỉnh - Vinzix [20mg/2ml] × 02 ống
18/01/2024 - Da xơ cứng vừa Ngày tiêm 2 ống buổi sáng
- Không đau ngực
- Metoran x 01 ống
- Không khó thở
 - Tim đều Tiêm bắp
- Phổi không rale - Medrol [4mg] x 02 viên
Tiến hành truyền
Uống sau ăn sáng
Endoxan cho bệnh nhân
- HCQ × 01 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối 20h

- Coversyl 5mg × 01 viên

Ngày uống 1 viên buổi sáng

- Rabeprazol 20mg ×01 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối, trước ăn tối

Thuốc tự mua: ENDOXAN 200MG

INJ. B/1 VIAL × 03 lọ

8h00’ - Ý thức tỉnh - Medrol [4mg] x 02 viên

19/01/2024 - Không đau đầu, không Uống sau ăn sáng
chóng mặt
- HCQ × 01 viên
- Da xơ cứng vừa
- Không đau ngực Ngày uống 1 viên buổi tối 20h

- Không khó thở - Coversyl 5mg × 01 viên

- Tim đều
Ngày uống 1 viên buổi sáng
- Phổi không rale
- Rabeprazol 20mg ×01 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối, trước ăn tối

8h00’ Khám: Thứ 7 - Medrol [4mg] x 02 viên

20/01/2024 Uống sau ăn sáng

- HCQ × 01 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối 20h

- Coversyl 5mg × 01 viên

Ngày uống 1 viên buổi sáng

- Rabeprazol 20mg ×01 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối, trước ăn tối

- Adalat LA 30mg x01 viên

Ngày uống 1 viên buổi sáng

8h00’ Khám: chủ nhật - Medrol [4mg] x 02 viên

21/01/2024 Uống sau ăn sáng

- HCQ × 01 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối 20h

- Coversyl 5mg × 01 viên

Ngày uống 1 viên buổi sáng

- Rabeprazol 20mg ×01 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối, trước ăn tối

- Adalat LA 30mg x01 viên

Ngày uống 1 viên buổi sáng

8h00’ - Ý thức tỉnh

22/01/2024 - Da xơ cứng vừa
- Không đau ngực
- Không khó thở
- Tim đều
- Phổi không rale
-> Ra viện