CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH NHA CHU

Mục tiêu bài giảng:

1. Nêu định nghĩa của yếu tố nguy cơ, phân loại yếu tố nguy cơ
2. Trình bày về các yếu tố nguy cơ toàn thân của bệnh nha chu
MỞ ĐẦU
Mặc dù sự tích tụ mảng bám mới là nguyên nhân chính của bệnh nha chu, nhưng nó có
thể không đủ để quyết định sự khởi phát và tiến triển của bệnh. Bằng chứng là có nhiều cá thể
có nhiều mảng bám nhưng không có bệnh nha chu và một số cá thể khác có bệnh nha chu mức
độ nặng mặc dù lượng mảng bám khá ít. Người ta cho rằng các yếu tố nguy cơ đóng vai trò
quan trọng trong bệnh nha chu; quyết định quá trình sinh bệnh học, mức độ và tốc độ tiến triển
của bệnh, các vùng mắc bệnh trên cung răng, đáp ứng với điều trị và mức độ hồi phục của mô
nha chu.

1. ĐỊNH NGHĨA
Yếu tố nguy cơ có thể là một yếu tố về hành vi cá nhân hoặc lối sống, một yếu tố về
môi trường, hay một đặc điểm bẩm sinh hay di truyền có khả năng thay đổi sự nhạy cảm của
cá thể với một bệnh lý nhất định, dựa trên các bằng chứng dịch tễ học. Cần phân biệt rõ yếu tố
nguy cơ với yếu tố gây bệnh. Yếu tố nguy cơ có liên quan đến việc làm tăng khả năng mắc
bệnh mà không cần thiết phải gây ra bệnh lý đó. Yếu tố nguy cơ có thể được thay đổi bằng các
hình thức can thiệp, từ đó, giảm khả năng mắc bệnh.
Cần phân biệt yếu tố nguy cơ với yếu tố tiên lượng bệnh. Yếu tố tiên lượng bệnh là các
đặc điểm liên quan đến sự tiến triển của một bệnh lý đã tồn tại từ trước, trong khi yếu tố nguy
cơ thật sự thì liên quan đến quá trình khởi bệnh. Ví dụ, trong một nghiên cứu theo thời gian về
sự tiến triển của bệnh nha chu, lượng xương ổ răng bị tiêu và số răng tại điểm bắt đầu nghiên
cứu có thể được sử dụng để dự đoán quá trình tiến triển tiếp theo của bệnh nha chu. Tuy vậy,
các yếu tố này không thể được coi là yếu tố nguy cơ do bản thân chúng là những thông số đo
lường mức độ của bệnh lý.
Yếu tố nguy cơ có thể được phân loại thành yếu tố nguy cơ tại chỗ và yếu tố nguy cơ
toàn thân:
⚫ Các yếu tố nguy cơ tại chỗ bao gồm cao răng, đường viền mão răng, miếng trám

dư, các sang thương vùng chẽ, các trũng rãnh giải phẫu trên bề mặt chân răng, sâu răng
dưới nướu hay các sang thương ngoại tiêu.
⚫ Các yếu tố nguy cơ toàn thân bao gồm hút thuốc lá, đái tháo đường, hệ vi khuẩn
đặc hiệu của cá thể, các yếu tố di truyền, các yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới tính, chủng
tộc, trình độ học vấn, địa vị kinh tế - xã hội…), các bệnh lý và các vấn đề toàn thân khác
(HIV, suy dinh dưỡng trầm trọng, suy chức năng bạch cầu,…).
Bên cạnh đó, còn có một số các yếu tố nguy cơ tiềm năng như thiếu canxi, loãng xương
sau mãn kinh, béo phì, stress và suy giảm kháng thể IgG2. Tuy nhiên, chưa có nhiều bằng
chứng rõ ràng về cơ chế ảnh hưởng của các yếu tố này.
Nhiều yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được như hút thuốc lá hay miếng trám dư. Một
miếng trám dư có thể được điều chỉnh hay loại bỏ, hút thuốc lá có thể được giảm hay bỏ hoàn
toàn nhờ vào các chương trình cai thuốc lá, tuy nhiên, nhiều yếu tố khác lại không thể thay đổi
được như các yếu tố về di truyền. Phần lớn các yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu đều ảnh hưởng
đến nguy cơ trong việc điều trị implant.
Các yếu tố nguy cơ thường có các mức độ đáp ứng theo liều rõ ràng. Nói cách khác, sự
tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ càng nhiều, sự nhạy cảm với bệnh lý càng tăng. Ví dụ điển
hình là hút thuốc lá, người ta đã tìm ra mối quan hệ tuyến tính trực tiếp giữa hút thuốc lá tính
bằng (số gói thuốc) x (năm hút thuốc) với mức độ tiêu xương ở bệnh nhân nha chu. Ngoài ra,
còn có mối quan hệ tuyến tính trực tiếp giữa mức độ kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái
tháo đường với mức độ nghiêm trọng của bệnh nha chu.

2. CÁC YẾU TỐ NỀN KHÔNG THAY ĐỔI

2.1 Các yếu tố di truyền
Nhiều nghiên cứu ở các cặp sinh đôi và nghiên cứu gia đình đã chỉ ra vai trò quan trọng
của các yếu tố di truyền trong nguy cơ của bệnh nha chu. Trong nhiều nghiên cứu, tỉ lệ mắc
bệnh của viêm nha chu tấn công và viêm nha chu mạn được phân tích trong những gia đình có
một hoặc nhiều thành viên có tiền sử viêm nha chu. Kết quả từ những nghiên cứu này cho thấy
nguy cơ bệnh nha chu tăng đến 50% nếu cá thể có tiền sử gia đình mắc bệnh nha chu. Ngoài
ra, bệnh nha chu còn liên quan đến nhiều hội chứng bẩm sinh như hội chứng Papillon-Lefèvre
(thiếu nhiễm sắc thể số 11), hội chứng Haim-Munk, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Down,
hội chứng Kindler, hội chứng Cohen và hội chứng Kostmann. Bệnh nhân có các hội chứng này
thường có tình trạng phá hủy mô nha chu trầm trọng hơn.
Một nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa một kiểu gen phức hợp dựa trên hiện tượng
đa hình đặc hiệu trong cụm gen interleukin-1 (IL-1) với viêm nha chu mức độ nặng ở các bệnh
nhân không hút thuốc lá. Từ đó, nhiều nghiên cứu khác đã được thực hiện trên nhiều gen đa
hình khác nhau nhằm tìm ra mối liên quan với bệnh nha chu. Hơn 40 gen tiềm năng đã được
cho là có liên quan đến bệnh nha chu, bao gồm IL-1ɑ, IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF… Tuy
nhiên, những gen này thường không di truyền và khác nhau giữa các chủng tộc. Một số các
nghiên cứu khác điều tra về mối quan hệ giữa bệnh nha chu với các gen chịu trách nhiệm cho
việc giải mã cho nhiều thụ thể như thụ thể bạch cầu của kháng thể IgG, thụ thể CD14, thụ thể
dạng toll (toll-like receptor - TLR) 2 và 4, thụ thể vitamin D… Thêm vào đó, hiện tượng đa
hình gen trong gen IL-1β là cơ sở của xét nghiệm PST(R) dùng để đánh giá nguy cơ của bệnh
nha chu.
Những nghiên cứu cắt ngang trên thường báo cáo mối quan hệ thuận giữa sự hiện diện
của các gen này với quy mô và mức độ trầm trọng của viêm nha chu. Tuy nhiên, các mối liên
quan được báo cáo thường có độ mạnh khác nhau giữa các nhóm dân số, tần suất xuất hiện của
các gen này khác nhau đáng kể giữa các nhóm sắc tộc, các nghiên cứu thường có cỡ mẫu nhỏ,
định nghĩa của viêm nha chu thường khác nhau giữa các nghiên cứu, và các nghiên cứu thường
không được điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và yếu tố gây nhiễu một cách phù hợp. Các nghiên
cứu còn chỉ ra sự khác biệt về ảnh hưởng của những gen này đối với các dạng viêm nha chu
khác nhau. Ví dụ, trong trường hợp gen IL-1, allen 2 được cho là có liên quan đến viêm nha
chu mức độ nặng ở người lớn, còn allen 1 được cho là hiện diện nhiều hơn ở những cá thể viêm
nha chu khởi phát sớm.
Các nghiên cứu lâm sàng theo thời gian về các yếu tố di truyền này cũng đưa ra nhiều
ý kiến trái chiều. Nghiên cứu của Ehmke và cộng sự báo cáo rằng không có sự liên quan giữa
gen IL-1 với việc tiên lượng sự tiến triển của bệnh nha chu sau khi điều trị không phẫu thuật.
Jepsen và cộng sự cho rằng không có bằng chứng về việc gen IL-1 có liên quan đến việc tăng
lưu lượng dịch khe nướu và tỉ lệ vị trí chảy máu khi thăm khám ở bệnh nhân viêm nướu. Ngược
lại, Lang và cộng sự kết luận rằng các cá thể có gen IL-1 thường có phản ứng viêm quá mức,
được biểu hiện lâm sàng qua việc tăng tỉ lệ và nguy cơ chảy máu khi thăm khám ở mô nha chu.
Tóm lại, bằng chứng dịch tễ hiện tại vẫn chưa đủ để khẳng định rằng các yếu tố di truyền nêu
trên thật sự là một yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu. Những nghiên cứu trong tương lai với cỡ
mẫu lớn hơn, các tiêu chuẩn phân loại viêm nha chu chặt chẽ hơn và có các phương pháp phân
tích chuẩn xác sẽ giúp nâng cao hiểu biết của chúng ta về vai trò của các yếu tố di truyền trong
sinh bệnh học của viêm nha chu.

2.2 Các yếu tố nhân khẩu học

2.2.1 Tuổi
Mối quan hệ giữa tuổi và viêm nha chu khá phức tạp. Mặc dù rõ ràng là tỉ lệ mắc bệnh
và mức độ trầm trọng của viêm nha chu đều tăng theo tuổi, quan niệm rằng viêm nha chu là
một hậu quả không thể tránh khỏi của tuổi già đã gây ra tranh cãi suốt nhiều thập kỷ nay. Đáng
chú ý, ảnh hưởng của tuổi tác lên độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng được cho là khác nhau.
Mặc dù tuổi tác có ảnh hưởng đáng kể trong việc làm tăng mất bám dính lâm sàng, ảnh hưởng
lên độ sâu túi lại khá nhỏ. Bên cạnh đó, ảnh hưởng của tuổi tác lên mất bám dính lâm sàng
được cho là giảm đi sau khi được điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu như mức độ vệ sinh răng
miệng hay tần suất khám răng định kỳ. Thêm vào đó, các nghiên cứu dịch tễ học thường không
điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu quan trọng như sự hiện diện của các bệnh toàn thân, việc sử
dụng các loại thuốc của bệnh nhân hay các bệnh lý ảnh hưởng đến các rối loạn dinh dưỡng ở
người lớn tuổi. Điều này có thể phần nào làm tăng tỉ lệ mắc bệnh và mức độ trầm trọng của
viêm nha chu ở người lớn tuổi. Mặt khác, những thay đổi phân tử liên quan đến tuổi tác trong
các tế bào thực bào chìa khóa liên quan đến các đáp ứng miễn dịch bảo vệ và phá hủy được
cho là ảnh hưởng đến chức năng kháng vi khuẩn của cơ thể, từ đó, dẫn đến sự mất cân bằng
của các đáp ứng viêm. Viêm nha chu là một bệnh lý viêm do vi khuẩn, do đó, những thay đổi
trong hệ miễn dịch này góp phần vào tình trạng bệnh nha chu trầm trọng hơn ở những người
lớn tuổi. Từ đó, có thể rằng viêm nha chu nằm trong mối quan hệ liên quan, hơn là phụ thuộc,
với tuổi tác, và tuổi tác có khả năng làm tăng độ nhạy cảm của cá thể với viêm nha chu.

2.2.2 Giới tính

Chưa có nghiên cứu nào đưa ra những bằng chứng về sự khác biệt giữa nam và nữ trong
sự nhạy cảm với bệnh nha chu, tuy nhiên, đàn ông được cho là có tỉ lệ bệnh và mức độ trầm
trọng của bệnh nha chu cao hơn phụ nữ trong nhiều nghiên cứu dịch tễ ở nhiều dân số khác
nhau. Trước đây, sự khác biệt này được cho là do thói quen vệ sinh răng miệng tốt hơn và tần
suất sử dụng dịch vụ nha khoa cao hơn ở phụ nữ. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho
rằng các dị hợp tử trong nhiễm sắc thể giới tính ở nam ảnh hưởng đến cả 2 hệ miễn dịch bẩm
sinh và mắc phải, từ đó, có thể làm tăng đáp ứng gây viêm ở đàn ông. Điều này phù hợp với
các bằng chứng dịch tễ học về tỉ lệ mắc bệnh, quy mô và mức độ trầm trong của viêm nha chu
cao hơn ở đàn ông. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác còn cho rằng phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ
trước mãn kinh, thường ít nhạy cảm với bệnh nha chu hơn do tác động bảo vệ của estrogen
trong xương, tuy nhiên, ý kiến này vẫn còn đang gặp nhiều tranh cãi.

2.2.3 Chủng tộc

Các tỉ lệ mắc bệnh viêm nha chu khác nhau giữa các quốc gia và châu lục đã được ghi
nhận, tuy nhiên, những số liệu này thường không đồng nhất và không có điểu chỉnh các yếu tố
gây nhiễu như tuổi tác và tình trạng vệ sinh răng miệng. Trong nhiều nghiên cứu toàn quốc ở
Mỹ về tỉ lệ mắc bệnh nha chu giữa các nhóm chủng tộc khác nhau, người Mỹ gốc Phi có tỉ lệ
viêm nha chu cao nhất, tiếp theo là người Mỹ gốc Mexico và người gốc Âu. Những nghiên cứu
này khá đồng nhất mặc dù định nghĩa về viêm nha chu trong từng nghiên cứu khác nhau. Tuy
nhiên, chủng tộc thường là một vấn đề xã hội quyết định nhiều vấn đề khác như nguồn lực, địa
vị kinh tế - xã hội và trình độ văn hóa. Từ đó, mối quan hệ giữa bệnh nha chu và chủng tộc có
thể phần nào bị ảnh hưởng và gây nhiễu bởi địa vị kinh tế - xã hội của cá thể.
2.2.4 Địa vị kinh tế - xã hội
Đối với phần lớn các bệnh mãn tính, trình độ học vấn và mức thu nhập thấp thường liên
quan đến nguy cơ tăng cao của bệnh. Nguyên nhân có thể là do những người có địa vị kinh tế
- xã hội thấp thường khó tiếp cận các dịch vụ chăm sóc răng miệng hơn và thường có ý thức
vệ sinh răng miệng kém hơn, từ đó, nguy cơ mắc các bệnh răng miệng cao hơn.

3. CÁC YẾU TỐ THUỘC VỀ HÀNH VI, MẮC PHẢI VÀ MÔI TRƯỜNG

3.1 Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh nha chu. Nó ảnh hưởng đến tỉ
lệ mắc bệnh và mức độ trầm trọng. Ngoài ra, thuốc lá còn có ảnh hưởng xấu đến kết quả lâm
sàng của việc điều trị bệnh nha chu phẫu thuật và không phẫu thuật, cũng như khả năng thành
công lâu dài của việc cấy ghép implant.
Hút thuốc có hại cho hầu hết mọi cơ quan trong cơ thể và có liên quan đến nhiều bệnh
làm giảm tuổi thọ và chất lượng cuộc sống. Các bệnh liên quan đến hút thuốc bao gồm ung thư
phổi, bệnh tim, đột quỵ, khí thũng, viêm phế quản và ung thư khoang miệng, bàng quang, thận,
dạ dày, gan và cổ tử cung. Khoảng một nửa số người hút thuốc lâu năm sẽ chết sớm do hút
thuốc và những người chết trước 70 tuổi sẽ mất trung bình 20 năm cuộc đời. Hầu hết các trường
hợp tử vong do hút thuốc là do ung thư phổi, bệnh, phổi tắc nghẽn mãn tính và bệnh mạch vành.
Khói thuốc lá chứa hàng ngàn hóa chất độc hại, bao gồm pha khí và pha rắn (hạt). Pha
khí chứa carbon monoxide, amoniac, formaldehyde, hydro xyanua và nhiều hợp chất độc hại
và gây kích ứng khác, bao gồm hơn 60 chất gây ung thư đã biết như benzo(a)pyrene và
dimethylnitrosamine. Giai đoạn hạt bao gồm nicotin, “hắc ín” (bản thân nó được tạo thành từ
nhiều hóa chất độc hại), benzen và benzo(a)pyrene. Tar (hắc ín) được hít vào với khói. Ở dạng
ngưng tụ, nó là chất dính màu nâu làm ố vàng và hoá nâu các ngón tay và răng. Nicotine, một
loại alkaloid, được tìm thấy trong lá thuốc lá và bay hơi khi châm thuốc. Nó nhanh chóng được
hấp thụ trong phổi và đến não trong vòng 10 đến 19 giây. Nicotin gây nghiện cao. Nó làm tăng
huyết áp, tăng nhịp tim và hô hấp, và co mạch ngoại vi.
Tất cả các bệnh nhân nha khoa phải được hỏi về tình trạng hút thuốc hoặc sử dụng thuốc
lá của họ. Tình trạng hút thuốc hiện tại là thông tin tối thiểu phải được ghi lại (ví dụ: “Bệnh
nhân hiện đang hút X điếu thuốc mỗi ngày”). Bên cạnh đó, tầm quan trọng của việc tiếp xúc
tích lũy với khói thuốc lá sẽ được ghi nhận bằng số gói-năm hút thuốc. Thuật ngữ "pack-years"
(chỉ số bao – năm) là thước đo số người đã hút thuốc và được tính như sau:
Pack years = Số lượng gói thuốc tiêu thụ/ngày x Số năm hút thuốc
Ví dụ, 1 pack-year là sự tiếp xúc tích lũy tương ứng với việc hút 1 gói 20 điếu mỗi ngày
trong 1 năm. Một người hút 20 điếu thuốc mỗi ngày trong 15 năm thì có 15 pack-years hút
thuốc.
Các xét nghiệm sinh hóa cũng có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng hút thuốc,
bao gồm định lượng khí carbon monoxide thở ra và cotinine (chất chuyển hóa chính của nicotin)
trong huyết thanh, nước bọt hoặc nước tiểu. Cotinine được đo ưu tiên hơn nicotin vì thời gian
bán hủy của nicotin ngắn (≈1 đến 2 giờ),104 trong khi đó của cotinine là khoảng 20 giờ. Nồng
độ cotinine trong huyết tương và nước bọt ở những người hút thuốc là khoảng 100 ng/mL và
nồng độ trong nước tiểu xấp xỉ 1200 ng/mL. Những người không hút thuốc thường có nồng độ
cotinine trong huyết tương và nước bọt dưới 2 ng/mL, trừ khi họ là những người hút thuốc thụ
động. Xác nhận sinh hóa của việc không hút thuốc sử dụng nồng độ cotinine từ 1 đến 6 ng/mL
để xác nhận tình trạng không hút thuốc tùy thuộc vào chủng tộc/dân tộc.

Vết dính đen/nâu Thuốc lá không khói gây tụt Viêm nướu hoại tử lở loét
nướu, mất bám dính lâm sàng gây mất gai nướu giữa các
và bạch sản miệng răng cửa giữa
Hình 1. Biểu hiện nha chu lâm sàng liên quan tới sử dụng thuốc lá

3.1.1 Ảnh hưởng của thuốc lá lên tỉ lệ mắc bệnh và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu
Nhiều nghiên cứu lâm sàng đối chứng đã đưa ra rằng quá trình tiến triển của phản ứng
viêm đáp ứng với sự tích tích tụ mảng bám ở những người hút thuốc giảm so với những người
không hút thuốc. Thêm vào đó, nhiều nghiên cứu cắt ngang đều chỉ ra rằng những người hút
thuốc có tình trạng viêm nướu giảm so với người không hút thuốc. Tuy hút thuốc lá được cho
là làm giảm đáp ứng viêm và chảy máu khi thăm khám ở bệnh nhân viêm nướu, nhiều nghiên
cứu khẳng định rằng hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ chính trong việc làm tăng tỉ lệ và mức
độ trầm trọng của sự phá hủy âm thầm mô nha chu. Các nghiên cứu cắt ngang và theo thời gian
đã chỉ ra rằng độ sâu túi, mất bám dính lâm sàng và mức độ tiêu xương ổ có tỉ lệ và mức độ
trầm trọng cao hơn ở người hút thuốc so với người không hút thuốc. Trong một nghiên cứu
dịch tễ học tại Mỹ, người hút thuốc lá được cho là có nguy cơ mắc bệnh viêm nha chu cao gấp
4 lần so với người không hút. Nghiên cứu này cũng chỉ ra mối quan hệ đáp ứng theo liều giữa
số lượng thuốc lá hút trong ngày với nguy cơ mắc bệnh viêm nha chu. Ở những cá thể hút từ 9
điếu thuốc/ngày trở xuống, nguy cơ mắc bệnh nha chu cao khoảng gấp 3 lần so với người
không hút thuốc, trong khi ở những cá thể hút từ 31 điếu thuốc/ngày trở lên, nguy cơ mắc bệnh
nha chu cao gần gấp 6 lần so với người không hút thuốc. Với những người đã cai thuốc lá, tỉ lệ
mắc bệnh nha chu giảm theo số năm mà người này đã bỏ được thuốc lá. Những người hút thuốc
lá lớn tuổi có nguy cơ viêm nha chu mức độ nặng cao khoảng gấp 3 lần so với người không
hút và số năm sử dụng thuốc lá là một yếu tố đáng kể đối với việc mất răng, sâu chân răng và
bệnh nha chu. Hút thuốc lá còn được cho là có liên quan đến mức độ trầm trọng của viêm nha
chu tấn công dạng toàn thể ở người trẻ tuổi. Các nghiên cứu dài hạn chỉ ra rằng người trẻ hút
hơn 15 điếu thuốc lá/ngày có nguy cơ mất răng cao hơn so với những người không hút. Những
người hút thuốc có nguy cơ mất bám dính lâm sàng tiến triển cao gấp 6 lần so với người không
hút. Một nghiên cứu theo thời gian trong 10 năm đã báo cáo rằng mức độ tiêu xương ở những
người hút thuốc nhanh gấp đôi so với người không hút thuốc, mặc dù đã sử dụng các biện pháp
kiểm soát mảng bám chặt chẽ.

Bảng 3. Ảnh hưởng của thuốc lá lên bệnh nha chu

Bệnh nha chu Ảnh hưởng của việc hút thuốc
Viêm nướu ↓ Viêm nướu và chảy máu khi thăm dò
Viêm nha chu ↑ Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của sự phá hủy nha chu
↑ Độ sâu túi, mất điểm bám và mất xương
↑ Tỷ lệ phá hủy nha chu
↑ Tỷ lệ viêm nha chu nặng
↑ Rụng răng
↑ Tỷ lệ mắc khi tăng số lượng thuốc lá hút mỗi ngày
↓ Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng khi ngừng hút thuốc

3.1.2 Ảnh hưởng của thuốc lá lên các cơ chế sinh bệnh học và tiến triển của bệnh nha chu
Hút thuốc lá có khả năng ảnh hưởng đến các tương tác giữa vi khuẩn - ký chủ, từ đó,
dẫn đến sự phá hủy mô nha chu với quy mô và mức độ trầm trọng hơn. Trong hơn 4000 thành
phần của thuốc lá, nhiều thành phần có khả năng làm tăng các đáp ứng viêm với các tác nhân
gây bệnh nha chu và một số thành phần khác làm giảm đáp ứng miễn dịch, làm mất cân bằng
giữa các kích thích vi khuẩn và đáp ứng của ký chủ. Hút thuốc lá ảnh hưởng đến bệnh nha chu
có thể được phân loại theo 3 cơ chế chính: ảnh hưởng về hệ vi sinh vật, ảnh hưởng đến đáp
ứng viêm - miễn dịch và ảnh hưởng về sinh lý.
Hút thuốc lá được cho là làm tăng sự phức tạp của hệ vi khuẩn và tăng sự xâm nhập
của các tác nhân gây bệnh vao các túi nha chu. Một nghiên cứu báo cáo rằng những người hút
thuốc lá có lượng vi khuẩn Tannerella forsythia cao hơn đáng kể và có tỉ lệ các túi nha chu có
nhiễm Tannerella forsythia cao gấp 2,3 lần so với những người không hút thuốc hay đã từng
hút thuốc. Trong một nghiên cứu gần đây dùng phương pháp lai chéo ADN theo bàn cờ, các vi
khuẩn thuộc phức hợp cam và đỏ, bao gồm Eikenella nodatum, Fusobacterium nucleatum,
Fusobacterium vincentii, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus
micros, Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis và Treponema denticola được tìm thấy
ở những người hút thuốc lá nhiều hơn đáng kể so với những người không hút. Nhiều nghiên
cứu khác đã củng cố cho kết quả này chỉ ra rằng hệ tạp khuẩn dưới nướu ở những người hút
thuốc lá có thành phần rất đa dạng, ít các vi khuẩn có lợi, nhiều tác nhân gây bệnh và các vi
khuẩn kỵ khí, tương tự với hệ vi khuẩn của các bệnh nhân viêm nha chu mức độ nặng, từ đó,
tạo ra môi trường và hệ sinh thái thuận lợi cho sự tiến triển của bệnh nha chu.
Hút thuốc lá có ảnh hưởng đáng kể đến đáp ứng viêm - miễn dịch đối với các kích thích
từ vi khuẩn, từ đó, dẫn đến việc tăng về quy mô và mức độ trầm trọng của quá trình phá hủy
mô nha chu. Bạch cầu trung tính là một thành phần quan trọng của đáp ứng miễn dịch ký chủ
với tác nhân vi khuẩn, vì thế, sự thay đổi về số lượng hay chức năng của bạch cầu trung tính
có thể dẫn đến sự nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân. Những chức năng chủ yếu của bạch cầu
trung tính bao gồm hóa ứng động, thực bào và tiêu diệt qua các cơ chế oxi hóa và không oxi
hóa. Bạch cầu trung tính thu nhận từ máu ngoại vi, khoang miệng hay nước bọt của những
người hút thuốc hoặc bị phơi nhiễm với khói thuốc lá hay nicotine trong phòng thí nghiệm có
sự thay đổi về những chức năng này. Nhiều nghiên cứu in vitro về ảnh hưởng của các sản phẩm
thuốc lá lên bạch cầu trung tính đã chỉ ra sự suy giảm về khả năng di chuyển cũng như ứng
kích oxi hóa của tế bào. Thêm vào đó, tỉ lệ kháng thể/tác nhân gây bệnh nha chu cần thiết cho
quá trình thực bào và tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt là kháng thể IgG2, được cho là giảm mạnh ở
những người hút thuốc lá, từ đó, gợi ý rằng hút thuốc lá làm giảm khả năng bảo vệ của cơ thể
chống lại các vi khuẩn gây bệnh nha chu. Ngược lại, yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis
factor - TNF) -ɑ trong dịch khe nướu và nồng độ prostaglandin E2, enzym neutrophil elastase
và matrix metalloproteinase-8 (MMP-8) tăng cao ở những người hút thuốc lá so với người
không hút. Những kết quả này gợi ý rằng sự suy giảm chức năng của bạch cầu trung tính đối
với các kích thích vi khuẩn làm tăng sự phóng thích của các enzym gây phá hủy mô, từ đó, làm
trầm trọng thêm quá trình phá hủy mô nha chu.
Các dấu chứng lâm sàng của quá trình viêm (như nướu sưng đỏ, chảy máu khi thăm
khám) diễn ra ít rầm rộ hơn ở những người hút thuốc so với người không hút. Điều này có thể
là do những thay đổi về đáp ứng mạch máu của mô nướu, đặc biệt là những đáp ứng vi mạch
đối với sự tích tụ mảng bám. Ở những người hút thuốc lá, tuy quá trình viêm vẫn tiến triển
mạnh mẽ, nhưng các dấu chứng lâm sàng bao gồm chảy máu khi thăm khám, hệ thống mạch
máu nướu và lưu lượng dịch khe nướu lại giảm. Thêm vào đó, tuy quá trình viêm diễn ra ở
mức độ trung bình, nồng độ oxi và lưu lượng máu trong mô nướu của người hút thuốc lại
thường thấp hơn so với người không hút. Nhiệt độ của vùng dưới nướu giảm, và sự hồi phục
của tình trạng co mạch do sử dụng thuốc tê tại chỗ cũng mất nhiều thời gian hơn ở những người
hút thuốc. Ngoài ra, thuốc lá còn có các ảnh hưởng tại chỗ khác bao gồm ảnh hưởng gây độc
trực tiếp đến mô và tế bào, ảnh hưởng nhiệt, tăng vôi răng và vết dính.

Bảng 4. Ảnh hưởng của việc hút thuốc đối với nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của
bệnh nha chu
Các yếu tố nguyên nhân Tác động của hút thuốc
Vi khuẩn Tăng độ phức tạp của hệ vi sinh vật và sự xâm lấn của các
túi nha chu bởi mầm bệnh nha chu
Đáp ứng viêm-miễn dịch Thay đổi hóa ứng động bạch cầu trung tính, thực bào và
bùng nổ oxy hóa
↑ Yếu tố hoại tử khối u-α và prostaglandin E2 trong dịch
kẽ nướu
 ↑ Bạch cầu trung tính collagenase và elastase trong dịch
kẽ nướu
↑ Sản xuất prostaglandin E2 bởi bạch cầu đơn nhân để đáp
ứng với lipopolysaccharide
Sinh lý ↓ Mạch máu nướu và ↑ tình trạng viêm
↓ Khe nướu chảy dịch và chảy máu khi thăm dò và ↑ viêm
↓ Nhiệt độ dưới nướu
↑ Thời gian cần thiết để phục hồi sau khi gây tê tại chỗ

3.1.3 Ảnh hưởng của thuốc lá lên việc điều trị bệnh nha chu
Người hút thuốc lá thường không đáp ứng với điều trị tốt như những người không hút.
Một nghiên cứu đưa ra rằng lượng vi khuẩn Tanneralla forsythia, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans và Porphyromonas gingivalis còn lại trong túi nha chu sau khi điều trị
nha chu ở người hút thuốc lá cao hơn đáng kể so với người không hút thuốc. Hút thuốc lá không
những ảnh hưởng đến kết quả điều trị nha chu phẫu thuật, không phẫu thuật, mà còn ảnh hưởng
đến quá trình duy trì của bệnh nhân nha chu sau phẫu thuật.
Ở các trường hợp điều trị bệnh nha chu không phẫu thuật, mức độ giảm độ sâu túi nha
chu ở những người hút thuốc lá thường không cao bằng những người không hút thuốc lá. Thêm
vào đó, độ tăng bám dính lâm sàng sau điều trị viêm nha chu không phẫu thuật ở người hút
thuốc thường kém hơn so với người không hút thuốc. Tuy nhiên, với các phương pháp kiểm
soát mảng bám triệt để, những sự khác biệt về đáp ứng điều trị giữa người không hút thuốc và
hút thuốc được giảm thiểu. Khi so sánh người hút thuốc với những người không hút thuốc và
người đã từng hút thuốc, những cá thể không hút thuốc và đã cai thuốc có đáp ứng điều trị viêm
nha chu tương đương với nhau, từ đó, nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc cai thuốc lá ở
những bệnh nhân viêm nha chu.
Đối với điều trị nha chu phẫu thuật, đáp ứng điều trị của bệnh nhân có hút thuốc lá cũng
giảm so với người không hút thuốc. Thuốc lá cũng được cho là có ảnh hưởng tiêu cực đến kết
quả điều trị của phẫu thuật tái tạo mô có hướng dẫn và điều trị các khiếm khuyết xương bằng
phương pháp ghép xương. Hút thuốc lá còn ảnh hưởng đến các điều trị thẩm mỹ liên quan đến
mô nha chu. Nhiều nghiên cứu đã khảo sát về ảnh hưởng của thuốc lá lên kết quả ngắn hạn và
lâu dài của việc điều trị implant và kết luận rằng hút thuốc lá làm tăng nguy cơ thất bại của
việc cấy ghép implant. Những thất bại này bao gồm mất implant, tiêu xương quanh implant,
lung lay, đau và viêm quanh implant. Nguy cơ thất bại trong phẫu thuật implant ở những người
hút thuốc lá cao khoảng gấp đôi so với người không hút thuốc. Nguy cơ này càng tăng cao hơn
nữa trong những trường hợp cấy ghép implant ở hàm trên hay ở những vị trí có chất lượng
xương không tốt. Điều này có thể là do ảnh hưởng của thuốc lá đến mô xương làm giảm mật
độ khoáng hóa của xương. Hút thuốc lá còn được coi là một yếu tố nguy cơ của viêm quanh
implant. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng mức độ tiêu xương quanh implant tăng mạnh khi bệnh
nhân có sử dụng thuốc lá.
Ảnh hưởng tiêu cực của thuốc lá lên việc điều trị nha chu được cho là kéo dài và không
phụ thuộc vào tần số của những lần điều trị duy trì. Trong một nghiên cứu, sau khi điều trị viêm
nha chu, bệnh nhân được điều trị duy trì mỗi 3 tháng trong vòng 7 năm. Những bệnh nhân có
hút thuốc lá liên tục có túi nha chu sâu hơn và mức độ bám dính lâm sàng thấp hơn trong suốt
7 năm đó. Trong một nghiên cứu khác, mặc dù với phương pháp điều trị duy trì triệt để hơn
mỗi 6 tháng sau khi điều trị lật vạt, bệnh nhân hút thuốc lá vẫn còn tồn tại nhiều túi nha chu và
các túi nha chu sâu hơn, mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về lượng mảng bám và mức độ
chảy máu khi thăm khám so với người không hút thuốc. Một nghiên cứu khác về những bệnh
nhân không đáp ứng với việc điều trị nha chu, khoảng 90% trong số đó có hút thuốc lá. Những
kết quả này gợi ý rằng thuốc lá có ảnh hưởng kéo dài lên đáp ứng của ký chủ và khả năng lành
thương của mô nha chu, từ đó, đối với những bệnh nhân hút thuốc lá, cần các biện pháp kiểm
soát triệt để hơn trong quá trình duy trì sau điều trị. Hút thuốc lá còn liên quan đến tình trạng
mất răng ở các bệnh nhân đã điều trị viêm nha chu. Mặc dù vẫn thực hiện điều trị duy trì thường
xuyên, những người hút thuốc lá vẫn có nguy cơ mất răng cao gần gấp 4 lần so với những
người không hút thuốc. Tương tự, hút thuốc lá cũng có những ảnh hưởng xấu đến khả năng
thành công lâu dài của implant, mặc dù bệnh nhân vẫn tuân theo các kế hoạch điều trị duy trì
và phòng ngừa viêm quanh implant chặt chẽ.

Bảng 5. Ảnh hưởng của việc hút thuốc đối với đáp ứng với điều trị nha chu
Phương pháp điều trị Tác động của hút thuốc lá
Không phẫu thuật ↓ Đáp ứng lâm sàng đối với xử lý bề mặt chân răng
↓ Hiệu quả của điều trị giảm túi nha chu
↓ Khả năng đạt được mức bám dính lâm sàng
↑ Mức độ kiểm soát mảng bám
Phẫu thuật và implant ↓ Hiệu quả điều trị giảm độ sâu túi và ↓ hiệu quả điều trị tăng
mức độ bám lâm sàng sau phẫu thuật tạo vạt
↑ Tổn thương vùng chẽ sau phẫu thuật
↓ Mức độ bám dính lâm sàng, ↓ hiệu quả làm đầy xương, ↑
tụt nướu và ↑ lộ màng sau khi tái tạo mô có hướng dẫn
↓ Che phủ chân răng sau thủ thuật ghép điều trị tụt nướu
↓ Hiệu quả điều trị giảm độ sâu túi sau thủ thuật ghép xương
↑ Nguy cơ hỏng implant và viêm quanh implant
Điều trị duy trì ↑ Độ sâu túi và mất bám dính trong quá trình điều trị duy trì
↑ Bệnh tái phát ở người hút thuốc
↑ Nhu cầu điều trị lại ở người hút thuốc
↑ Mất răng ở người hút thuốc sau điều trị phẫu thuật

Như vậy, ta có thể kết luận rằng: 1) những người hút thuốc lá có thể khởi phát bệnh
viêm nha chu từ lúc còn trẻ tuổi; 2) việc điều trị hiệu quả bệnh nha chu ở người hút thuốc lá
với các phương pháp điều trị cổ điển có thể khá khó khăn; 3) khả năng tiến triển và tái phát sau
phẫu thuật ở các bệnh nhân hút thuốc lá là khá cao; và 4) những người hút thuốc lá có nguy cơ
mất răng và mất implant cao hơn, mặc dù có điều trị duy trì phù hợp.
3.2 Đái tháo đường
Vai trò của đái tháo đường trong việc là một yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu đã được
bàn luận trong nhiều thập kỷ nay. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học và các cơ chế tiềm năng về
ảnh hưởng của đái tháo đường lên bệnh nha chu đã và đang được thực hiện và các kết quả từ
những nghiên cứu này đã củng cố luận điểm rằng bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc
bệnh nha chu cao hơn. Nguy cơ mắc bệnh nha chu ở bệnh nhân đái tháo đường thường cao gấp
2-3 lần so với người bình thường. Bên cạnh đó, đái tháo đường còn được cho là có ảnh hưởng
đáng kể đến sự tiến triển và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu.
Đái tháo đường tuýp 2 và viêm nha chu có mối liên quan khá mật thiết, tuy nhiên, bằng
chứng về mối liên quan giữa đái tháo đường tuýp 1 và viêm nha chu còn gây khá nhiều tranh
cãi. Nguyên nhân có thể là do cơ chế sinh bệnh học khác biệt giữa 2 tuýp đái tháo đường. Các
cơ chế về mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh nha chu phần lớn xoay quanh ảnh hưởng
lên các đáp ứng miễn dịch bảo vệ và quá trình lành thương mô. Ở những bệnh nhân có đường
huyết tăng cao và kéo dài, nồng độ các sản phẩm glycat hóa bền vững (advanced glycation end
products - AGEs) được tích tụ và tương tác giữa chúng và thụ thể của chúng tăng cao. Điều
này dẫn đến sự hoạt hóa của nhiều tế bào miễn dịch tại chỗ và các đáp ứng viêm, từ đó, tăng
sự phóng thích của các chất trung gian như interleukin-1β, interleukin-6 và TNF-ɑ. Điều này
còn làm mất cân bằng oxi hóa và làm gián đoạn quá trính hoạt hóa gốc kết hợp của thụ thể NF-
kB/osteoprotegerin. Tất cả những sự thay đổi này đều dẫn đến việc tăng quá trình phá hủy
xương và mô liên kết, đồng thời, làm giảm khả năng lành thương mô. Nhiều nghiên cứu còn
chỉ ra rằng tình trạng rối loạn lipid máu, một tình trạng thường thấy ở những bệnh nhân đái
tháo đường, cũng góp phần vào việc làm mất cân bằng cytokine và rối loạn chức năng miễn
dịch tại chỗ qua cơ chế điều tiết các adipokine gây viêm. Một vài nghiên cứu còn đưa ra rằng
đái tháo đường còn ảnh hưởng đến hệ tạp khuẩn trong miệng, từ đó, làm tình trạng bệnh nha
chu trầm trọng hơn. Tuy nhiên, ý kiến này còn gặp phải nhiều tranh cãi.
Ảnh hưởng tiêu cực của đái tháo đường lên tình trạng nha chu đặc biệt rõ ràng hơn ở
những bệnh nhân có thời gian bị đái tháo đường kéo dài và kiểm soát đường huyết không tốt.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ đáp ứng theo liều giữa việc kiểm soát đường huyết
với mức độ trầm trọng cũng như sự tiến triển của viêm nha chu. Mở rộng mối quan hệ đáp ứng
theo liều này với các bệnh nhân tiền đái tháo đường, người ta cũng nhận thấy mức độ không
dung nạp glucose ở những bệnh nhân này cũng tương quan với mức độ trầm trọng của bệnh
nha chu. Kết quả điều trị bệnh nha chu ở những bệnh nhân đái tháo đường có kiểm soát đường
huyết tốt tương đương với những bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường, trong khi ở những
bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát đường huyết không tốt, kết quả điều trị có sự giảm mạnh.
Điều này nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc kiểm soát đường huyết trong việc kiểm soát,
điều trị và duy trì bệnh nha chu.
 Hình 2. Cơ chế phá huỷ mô nha chu do đái tháo đường

Những nghiên cứu về bệnh nha chu trên trẻ em và trẻ vị thành niên có bệnh đái tháo
đường cho thấy mức độ viêm nướu ở những cá thể này rầm rộ hơn so với các cá thể không có
bệnh đái tháo đường. Tình trạng mất bám dính lâm sàng ở những bệnh nhân đái tháo đường trẻ
tuổi cũng thường nặng hơn so với những người trẻ không có bệnh. Trong một nghiên cứu trên
350 trẻ em có bệnh đái tháo đường tuýp 1 hoặc tuýp 2, một mối tương quan thuận giữa nồng
độ HbA1c trung bình trong vòng 2 năm với tình trạng viêm nha chu đã được báo cáo. Trong
một nghiên cứu khác so sánh giữa những trẻ em có bệnh đái tháo đường và nhóm chứng không
có bệnh, người ta thấy được tình trạng phá hủy mô nha chu cao hơn đáng kể ở nhóm các trẻ
em có bệnh đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ 2 chiều của đái tháo đường
và bệnh nha chu. Các bệnh nhân có bệnh đái tháo đường thường có mức độ phá hủy mô nha
chu trầm trọng hơn, và ngược lại, các bệnh nhân có bệnh viêm nha chu thường có nguy cơ mắc
các biến chứng của bệnh đái tháo đường cao hơn và khả năng kiểm soát đường huyết thấp hơn.

3.3 Hệ vi khuẩn đặc hiệu

Trong nhiều thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu đã được công bố về tần suất xuất hiện của
các vi khuẩn gây bệnh nha chu trong các dân số khác nhau, bao gồm những cá thể có mô nha
chu khỏe mạnh và cả các bệnh nhân có bệnh nha chu. Một nghiên cứu trên trẻ em phân tích
mẫu mảng bám lấy từ khe nướu, bề mặt răng và lưng lưỡi cho thấy một số lượng lớn các cá thể
có mang các vi khuẩn gây bệnh nha chu như Porphyromonas gingivalis, Tannerell forsythia,
Aggregatibacter actinomycetemcomitans mặc dù không có tình trạng viêm nướu trên lâm sàng.
Tình trạng người có mô nướu lành mạnh nhưng mang vi khuẩn gây bệnh này cũng được thấy
trong nhiều nghiên cứu khác trên trẻ em, trẻ vị thành niên và người lớn. Các nghiên cứu về
nuôi cấy vi khuẩn cho rằng những vi khuẩn này thỉnh thoảng xuất hiện ở khoang miệng của
những cá thể có mô nha chu khỏe mạnh và hoạt động như một tác nhân gây bệnh ngoại sinh,
tuy nhiên, các phương pháp nghiên cứu sinh học phân tử hiện đại trong việc định danh vi khuẩn
lại phản bác ý kiến này. Tuy vẫn còn nhiều tranh cãi, nhưng kết quả của các nghiên cứu trên
đều khẳng định rằng tần suất xuất hiện và mức độ xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh này
khá đa dạng và khác nhau đáng kể giữa các cá thể trong các dân số khác nhau, với những chủng
tộc và nguồn gốc địa lý khác nhau.
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã khảo sát về tần suất xuất hiện của các tác nhân gây
bệnh nha chu này và mối liên quan đến tình trạng lâm sàng mô nha chu trong các mẫu dân số
từ những nước phát triển và đang phát triển. Một nghiên cứu lấy mẫu thuận tiện báo cáo rằng
79% bệnh nhân nha chu và 25% cá thể có mô nha chu khỏe mạnh dương tính với
Porphyromonas gingivalis. Điều thú vị là trong nhóm mô nha chu khỏe mạnh, tần suất xuất
hiện của Porphyromonas gingivalis có sự khác biệt đáng kể giữa các chủng tộc khác nhau: 22%
ở người da trắng, 53% ở người Mỹ gốc Phi, và 60% ở người Mỹ gốc Á. Một nghiên cứu khác
tại Thụy Điển cũng chỉ ra rằng tần suất xuất hiện của các tác nhân gây bệnh nha chu trên người
bệnh nha chu và người có mô nha chu lành mạnh cao tương đương nhau, tuy nhiên, các phân
tích định lượng về lượng vi khuẩn lại chỉ ra rằng lượng Porphyromonas gingivalis, Tannerella
forsythia và Treponema denticola ở bệnh nhân nha chu lại cao hơn đáng kể so với nhóm chứng.
Những kết quả tương tự cũng được báo cáo trong các nghiên cứu ở các dân số châu Á. Trong
những nghiên cứu này, tải lượng vi khuẩn có tương quan tốt với tình trạng nha chu của các tình
nguyện viên tham gia nghiên cứu.
Mối liên quan giữa mức độ xâm nhiễm cao của các tác nhân gây bệnh nha chu đặc hiệu
với sự tiến triển của bệnh nha chu cũng được kiểm chứng bởi nhiều nghiên cứu dài hạn trong
các mẫu dân số không được điều trị nha chu. Trong một nghiên cứu dựa trên đánh giá định
lượng của tải lượng vi khuẩn dưới nướu nhằm phân loại nguy cơ tiến triển của bệnh nha chu
của các cá thể trong vòng 10 năm, 75% người tham gia đã được đánh giá đúng là sẽ có ít nhất
10 vị trí mất bám dính lâm sàng ≥3mm, và 85% người được đánh giá đúng là sẽ có tình trạng
nha chu ổn định trong suốt thời gian theo dõi của nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu khác cũng
củng cố về mối quan hệ giữa Tannerell forsythia và Aggregatibacter actinomycetemcomitans
với sự tiến triển của bệnh nha chu trong khoảng thời gian theo dõi nghiên cứu từ 2 đến 5 năm.
Một nghiên cứu về tình trạng nha chu trên trẻ vị thành niên ở Ma-rốc đã báo cáo rằng sự xâm
nhiễm của một dòng vi khuẩn Aggregatibacter actinomycetemcomitans đặc hiệu, gọi là dòng
JP2 có độc tính cao với bạch cầu, gây ra nguy cơ cao hơn đáng kể trong việc khởi phát bệnh
viêm nha chu tấn công trên trẻ em có mô nha chu lành mạnh, so với những dòng vi khuẩn
Aggregatibacter actinomycetemcomitans khác. Nghiên cứu này không chỉ nhấn mạnh vai trò
quan trọng của các tác nhân vi khuẩn gây bệnh nha chu trong quá trình sinh bệnh học của viêm
nha chu tấn công, mà còn chỉ ra rằng sự đa dạng về độc tính giữa các dòng vi khuẩn trong cùng
một loài cũng liên quan đến sự khác biệt trong các biểu hiện lâm sàng của bệnh.
Tóm lại, kết quả từ các nghiên cứu trong vòng hơn 20 năm nay đã nâng cao hiểu biết
của chúng ta về các vi khuẩn nha chu đặc biệt với vai trò là một yếu tố nguy cơ của bệnh nha
chu. Có thể rút ra rằng: (1) mức độ xâm nhập của các vi khuẩn đặc hiệu có vai trò quan trọng
hơn sự hiện diện của vi khuẩn trong biểu hiện lâm sàng của bệnh nha chu; (2) độc tính của các
tác nhân vi khuẩn gây bệnh, khả năng gây ra sự phá hủy mô nha chu và làm tăng nguy cơ tiến
triển của bệnh có thể hoàn toàn khác nhau giữa các dòng khác nhau trong cùng một loài vi
khuẩn; và (3) việc loại bỏ hoặc giảm thiểu các tác nhân gây bệnh này khỏi hệ tạp khuẩn dưới
nướu có khả năng cải thiện tình trạng lâm sàng của mô nha chu.
3.4 Các bệnh lý và vấn đề toàn thân khác
3.4.1 Nhiễm virus HIV
Tỉ lệ mắc bệnh và mức độ trầm trọng của viêm nha chu được cho là tăng rất cao ở bệnh
nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (acquired immunodeficiency syndrome -
AIDS). Tuy nhiên, kết quả này có thể bị ảnh hưởng bởi hệ miễn dịch suy giảm của các bệnh
nhân nhiễm HIV, từ đó, ảnh hưởng đến tình trạng nha chu của bệnh nhân. Một nghiên cứu cắt
ngang trên 326 bệnh nhân dương tính với HIV chỉ ra rằng, sau khi điều chỉnh số lượng kháng
nguyên CD4, bệnh nhân sử dụng thuốc kháng retrovirus có nguy cơ viêm nha chu giảm gấp 5
lần so với những bệnh nhân không sử dụng thuốc. Điều này cho thấy ảnh hưởng đáng kể lên tỉ
lệ mắc bệnh và mức độ trầm trọng của bệnh viêm nha chu gây ra bởi virus HIV có thể là do
ảnh hưởng của virus đến hệ miễn dịch của bệnh nhân, chứ không phải do bản thân của virus.
Nhiều nghiên cứu khác cũng đưa ra các kết quả gây tranh cãi. Vài nghiên cứu tìm hiểu
về quá trình sinh bệnh học của viêm nha chu trên bệnh nhân nhiễm HIV cho rằng đáp ứng của
nhóm kháng thể IgG đáp ứng với các vi khuẩn gây bệnh nha chu giống nhau giữa bệnh nhân
dương tính và âm tính với HIV. Bên cạnh đó, lượng kháng nguyên CD4 cũng được cho là
không có tương quan với mức độ trầm trọng của viêm nha chu. Tuy nhiên, một nghiên cứu
theo thời gian với 20 tháng theo dõi bệnh nhân lại khẳng định rằng có một mối quan hệ rõ ràng
giữa nguy cơ mất bám dính lâm sàng với tình trạng suy giảm miễn dịch, thể hiện qua số lượng
tế bào CD4. Tác giả cũng kết luận rằng việc dương tính với HIV, cùng với tuổi già, dẫn đến
việc tăng nguy cơ mất bánh dính lâm sàng cho bệnh nhân. Tương tự vậy, một nghiên cứu khác
cũng đưa ra rằng tình trạng viêm nha chu phụ thuộc vào sự hiện diện của virus HIV, dựa trên
hệ miễn dịch của chủ thể cũng như đáp ứng viêm với hệ tạp khuẩn dưới nướu.
3.4.2 Các bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng của bạch cầu
Bệnh nhân có tình trạng thiếu bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, dù là
bẩm sinh hay mắc phải, thường có bệnh nha chu mức độ nặng từ khi còn nhỏ. Hội chứng
Kostmann là một hội chứng thiếu bạch cầu bẩm sinh. Bệnh nhân có hội chứng Kostmann có
nồng độ peptide kháng khuẩn thấp, từ đó, ảnh hưởng tiêu cực đến đáp ứng miễn dịch. Một
trong các peptide kháng khuẩn là LL-37, một peptide có hoạt tính cao. Sự thay đổi nồng độ
LL-37 có thể dẫn đến các biến đổi trong gen cathepsin C, từ đó, góp phần vào sự trầm trọng và
tiến triển của viêm nha chu. Bệnh nhân có tình trạng suy giảm chức năng bạch cầu, bao gồm
hội chứng Chediak-Higashi, hội chứng bạch cầu lười và hội chứng suy giảm khả năng bám
dính của bạch cầu, cũng thường có bệnh nha chu mức độ nặng, thường là trước khi dậy thì.
Nguyên nhân là do bạch cầu đa nhân trung tính giữ vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch bảo
vệ mô nha chu. Sự thay đổi về số lượng cũng như chức năng của bạch cầu có thể dẫn đến các
thay đổi về đáp ứng viêm - miễn dịch đối với các kích thích từ vi khuẩn, từ đó, dẫn đến việc
tăng về quy mô và mức độ trầm trọng của quá trình phá hủy mô nha chu.

3.4.3 Béo phì

Cơ chế sinh học về mối quan hệ giữa béo phì và viêm nha chu được cho là liên quan
đến tình trạng viêm quá mức và tình trạng chuyển hóa chất béo bất thường ở người béo phì,
cũng như là các chuỗi các phản ứng hóa sinh về kháng insulin. Ở người béo phì, sự sản xuất
các adipokine và cytokine bởi mô mỡ và các đại thực bào trong mô mỡ thường tăng. Các phân
tử gây viêm này dẫn đến tình trạng viêm quá mức ở các mô. Thêm vào đó, các chất trung gian
gây viêm sản xuất bởi mô mỡ như yếu tố TNF-ɑ cũng được cho là dẫn đến tình trạng kháng
insulin. Tất cả những cơ chế này đều dẫn đến sự tăng phá hủy mô nha chu. Thật vậy, nhiều
nghiên cứu đã đưa ra mối liên quan thuận giữa béo phì và viêm nha chu. Béo phì trong các
nghiên cứu được thường định nghĩa bằng chỉ số BMI ≥ 30kg/m2. Bên cạnh đó, còn các chỉ số
khác bao gồm tỉ lệ eo/hông, khối lượng mỡ tạng và khối lượng cơ thể không tính mỡ. Một
nghiên cứu khác chỉ ra mối quan hệ của không chỉ béo phì mà còn một nhóm các bệnh chuyển
hóa (bao gồm tăng huyết áp, tăng đường huyết, chu vi eo lớn, rối loạn lipid máu…) với viêm
nha chu ở phụ nữ. Genco và cộng sự (2005) báo cáo rằng những người béo phì với chỉ số kháng
insulin cao có nguy cơ viêm nha chu cao gấp 1,5 lần so với những người béo phì nhưng có chỉ
số insulin thấp. Một nghiên cứu theo thời gian trên các cựu quân nhân ở Mỹ báo cáo rằng béo
phì gây ra nguy cơ tiến triển của bệnh nha chu cao hơn từ 41% đến 72%, sau khi hiệu chỉnh
nhiều yếu tố gây nhiễu.

3.4.4 Loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Nhiều nghiên cứu cắt ngang đã chỉ ra rằng phụ nữ với mật độ xương khoáng hóa thấp
có nguy cơ bị tụt nướu, viêm nướu trầm trọng và mất bám dính lâm sàng cao hơn. Một nghiên
cứu khác báo cáo rằng phụ nữ bị loãng xương có nguy cơ viêm nha chu cao gần gấp đôi so với
phụ nữ bình thường. Dựa trên các kết quả này, người ta giả định rằng tình trạng giảm mật độ
xương toàn thân ở bệnh nhân loãng xương, cùng với hoạt động của các hóc môn, các yếu tố di
truyền và các yếu tố khác của chủ thể, làm tăng độ nhạy cảm với sự phá hủy mô nha chu liên
quan đến quá trình viêm của bệnh nhân. Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 1329 phụ nữ sau
mãn kinh, mật độ xương toàn thân có tương quan thuận với mất bám dính lâm sàng ở những
phụ nữ có vôi răng dưới nướu. Tương quan này lại không được quan sát ở những phụ nữ không
có cao răng. Nhiều nghiên cứu khác cũng báo cáo mối liên quan giữa mật độ xương toàn thân
với mất bám dính lâm sàng ở phụ nữ mãn kinh. Tuy nhiên, một bài tổng quan có hệ thống
(systematic review) gần đây về loãng xương và viêm nha chu kết luận rằng mối quan hệ giữa
2 bệnh lý này vẫn còn mơ hồ. Bên cạnh vấn đề loãng xương, việc thiếu canxi trong chế độ dinh
dưỡng cũng được cho là có liên quan đến việc tăng nguy cơ bệnh nha chu ở cả nam và nữ. Bổ
sung canxi cùng các chất bổ xương đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm tình trạng mất răng ở
người lớn tuổi, gợi ý rằng việc kiểm soát loãng xương có thể có những hiệu ứng tích cực lên
xương ổ răng.

3.4.5 Stress
Stress và tình trạng căng thẳng kéo dài được cho là có nhiều ảnh hưởng tiêu cực lên
đáp ứng miễn dịch của chủ thể, từ đó, tăng độ nhạy cảm của chủ thể lên nhiều bệnh lý, trong
đó có bệnh nha chu. Bệnh nhân viêm nha chu thường cho biết là có nhiều căng thẳng đến từ
gia đình hay công việc. Trong một nghiên cứu, những người có vấn đề tài chính và có tâm lý
căng thẳng về việc đó thường có nguy cơ viêm nha chu mức độ nặng cao hơn những người
không có vấn đề tài chính. Một nghiên cứu khác trên 1089 người trưởng thành ở Nhật Bản,
stress liên quan đến công việc và sức khỏe có liên quan thuận với mất bám dính lâm sàng. Kết
quả tương tự được quan sát trên một nghiên cứu ở những người nhập cư từ Ethiopia, rằng căng
thẳng tâm lý có liên quan thuận với các túi nha chu sâu. Tương quan thuận giữa nồng độ cortisol
(hóoc-môn biểu thị tình trạng stress tâm lý) và các chỉ số lâm sàng nha chu (chỉ số mảng bám,
chỉ số nướu), quy mô và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu cũng được ghi nhận. mối quan
hệ của stress với vai trò là yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu còn tăng cao hơn nữa khi bệnh
nhân có hút thuốc lá. Các cơ chế sinh học để stress ảnh hưởng đến bệnh nha chu gồm có: 1)
làm giảm hệ miễn dịch do nồng độ cao cortisol được tiết ra do tình trạng stress kéo dài; 2) tình
trạng vệ sinh răng miệng giảm ở các bệnh nhân stress mạn tính; 3) bệnh nhân bị stress thường
ít đi điều trị nha khoa định kỳ hơn; và 4) bệnh nhân bị stress thường hút thuốc lá nhiều hơn.

Hình 3. Đáp ứng với stress và bệnh lý nha chu

KẾT LUẬN
Nhiều nghiên cứu đã đưa ra rằng việc kiểm soát đường huyết ở các bệnh nhân tiểu
đường hay cai thuốc lá có tác dụng cải thiện tiên lượng của việc điều trị bệnh nha chu và là
thông số lâm sàng quan trọng trong việc phòng ngừa sự tái phát của bệnh nha chu. Từ đó, đánh
giá đầy đủ, chính xác và có các phương pháp loại bỏ hay kiểm soát các yếu tố nguy cơ này giữ
vai trò thiết yếu trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nha chu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Clerehugh, V., Tugnait, A., & Genco, R. J. (2013). Periodontology at a Glance. John Wiley &
Sons.
2. Lang, N. P., & Lindhe, J. (Eds.). (2015). Clinical periodontology and implant dentistry, 2
Volume Set. John Wiley & Sons.
3. Newman, M. G., Takei, H., Klokkevold, P. R., & Carranza, F. A. (2018). Newman and
Carranza's Clinical Periodontology E-Book. Elsevier Health Sciences.
4. Polak, D., & Shapira, L. (2018). An update on the evidence for pathogenic mechanisms that
may link periodontitis and diabetes. Journal of clinical periodontology, 45(2), 150-166.
5. Preshaw, P. M., & Bissett, S. M. (2019). Periodontitis and diabetes. British dental
journal, 227(7), 577-584.