Allianz @ Informasi Pesertoy Participation's Information Penerima Monfoot/Beneft Recipient Hubungan dengan Peseta FRelavonstip with Partcppont Noma Peverta/Rartcinant Name Noma Pemohan {iho bebeda deng Posrty/Mame of Clasmoni ore Portipan) Noma Perusahaon/Compary Nome Nomor Grup/Group Number Nomor Peseta DPLK/DPLK Participant No Usa Persian Normal (UPN}/ "Normal Retirement Age Tempat & Tonggal Lahr Ptoce & Date of Birth Negara Tempat Labs/Couonry of Bh Jenis ents ide Tye Negara Tempat Tinggal untuk Kepertuan Perpajakon/Countyof Residence fr Tox No. NPWP/ Number of Fax ‘Alama bercororkon enttas/IO Adress ‘a No, Telepon/ Telephone No. Email i disidmandoton) Para) FORMULIR PENARIKAN/PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN, Pa arden aN alee ertaKumpslond © FesstaFeronsay ‘Group Perepone Incl Porat (FeserarPoricoant An War/Benetory AyDriSendiySe —Posangon/Spoise — Anak/Chicen—Lainya/Cers Ranoy Youn IM mauee PHA CAM POERAIA, The Docceeo Btat tM pec 81003 Yo Daapra BU Kom 3 rear” (433, IMoonesia eve ie, DUEL OG3 to 3934003 Imtocntesia Vpn 3-494. Yq. 4-215. 000 PERL TAMand MEOITERAWIN, BLO (62 ALO.4A is CARAPA repeihonnce KERRLAVA QUAL Pos ode 14,433, reo Irsparsesie, Al. Pawasaer Barat 8, cto. € 143 Ar. pewh erat a s/Poso\Code fosio. Negooit [e100R6sI v OB 601306 Vendgprua 23@arail. connAllianz @ Menarik Sebagion lan/ otn/Gross Partial Withdraw of Contribution ene VY ieonorzonoensPense! —nagnnumnsn Q-oee 082 Reshihnsh CotatanyNote og on eto Fr kan ikenakan bay sua. dengon Perciuron Dora Penn DPLK Allan: Indonesia Pension NormayRotirement Pensiun Cacal Disability Retirement Pensiun Jonda/Duda/ Widow s/WidowerAllianz @) 4. nop Kan kegoooy omy Feseapy NPY Copy xi Pensiun Anak Child Retiement $ Sexi ORK ERO cme Orr 9 50 rrvparceaion don yoneatuse (wgolte/DeatDvere coco trom wdowaadoreregono0n) Dana Persiun untuk hak Yong Ditunjuk / A Weis ee eee Pension Funds for ented pesos Bonticony Se te teeter “Menark Sebagion luran/Rarto! Withckawal of Contribution “apabila peserta memith Fund Syariah bok sebagianotausin keseluruhan, maka Formulir Penaikar/Pembayaran Manfoat Pensun ini sebaga) bull yang telah csetuuioleh peserta bahwa akod DPLK Syariah yang berioku adaioh Akad Wokloh bl Uroh dengan Utah (Baya Pengeloioan) cebesar 009% dipotong dor otal soldo peserta perbulan atou sesva: dengan Perjanjon Kexjosome kedua belah pak, antora OPLK Aline Indonesia & Petusohoan.Instrumen ivestes: dor Fund Syorah berupa Instrumen Investsi yang se=val dengan Prinsip Syoriah dengon peloksonaonnye diowes oleh Dewon Pengawas Syarah/ ifthe partcipant chooses the Shavia Fund either partly or completely then this Witndrowal/Paymentot Benefit Form is evtlence that ho: been approved by the poripant thatthe applicable Shona OPLK contact i Akad Wokaiah bil Wah with Urah (Manogement Fee) of 009K deducted from the total monthly partiepant balance or in accardonce wth the Cooperation Agreement of both parties, between DPLK Alionz Indonesia & the Company, Investment instruments of Sharia Fund aren the form ‘of investment insteaments that are in accordance with Sharia Principles ond ther implementation s supervised by te Shario Supersory Board Nama emi Reteing/Nome of Account oti Ranory Yoran WMauer Nama Bank/Nome of Bank Panic MEGARA Inwonletta CBM LD Noma CabongiName of Branch Unoie Semneane No Rekening/Bank account No. OLY 34 04 244 Dengan ini Soya menyatakan bohwa I hereby declare thot: 1. Saye menyatokan bahwa semua pernyatoon, data dan keterangan zebogoimana tersebut datos adalah benar dan lengkap, ses) ‘dengan fakto, engetahuan don keyakinon saya, Apobila saya memberkon perrytaan, data dan keterongan yong tidak benar dan/ato, rake soya menyetujuuntlituntut dan montoat peniun yang iterma akan dikembalikon dengan segera kepada DPLK Albanz Indonesia Calon "hereby cant thot the above stotements, doto and information os abovementioned are tue and complete, in accordonce with the Facts my knowledge and belie! I! have provided statements, data and information which ae not true and/r complet, ! hereby ogree to be prosecuted and the pension benefits recowed thereunder shall be immediately returned to OPLK Albonz. Indonesia ("Alion2Allianz @) 2. Saya menyatakon bahwa Penarikan Pemboyaran Monfaot Pensivn in tidok akan cigunakon untuk tyuan tink pidane pencucion von ddan pencanaan teraneme sebagcimana dimaksud UU No.8 Tahun 2010 tentang Rencegahan Dan Pemberontasan Tidak Pana Pencicia 'Uang dan UW No.9 Tahun 2013 tentang Pencegahan Dan Pemberantasan Tindok Pindona Pendanaan Teraieme(dan/ atau perubananya), termazuk tio teribat dan/atayterlopat dalam daftor pendanaon pealilerasi senjaka pemnch massol Apabis ada ncikasipelanggaran ‘ta Undong Undang don ketentuon-ketentuantersebut dota, mok Abang akan melokzanckan kewojbonsesuai dengan ketentuon yong berdoks atau atas2erintah Lembage Negara yong benwenana,termasuk melokukon Kewojban peloporan ates transoks keuangon yong mencurigakan 3. Soya mengertbohwe untuk mempelojrlebih onjut tentang bagoimane Alione metinungi data pxbod dan hok-hok Saya dengan mengaksestoutan bork hps/waaliany coig/kebijokorpvasi htm understand tht can learn more about how Alia protects my personal data and rights by accessing the following lin ntps/auolion2caebijakon-prvas om ee rrr Be a eae ee sans ofipave oon ont tessa ronsenolbee ven sooo heeiteh om tesns ms reicen omen poplinkei ky bicpiepalapeeninreentnupes pointer scheme ened at taeda ees tuntae ins wisn Goa natieeete aeons esata eames seceaeaee ean eet es ae eee ae aa a a ees ok ee Soytrt epetgayeoyamere srescal rare) alloca) untuk twin pemasaran sero peingkotan layne, Pethotian : Dalam hal Anda tidak lagi bersedia cihubungi dan menerima informasi penawaran produk danfatau layanan dari Alionz doryotau efilesinya (serta pihak tetiga yong ditunjuk olen Allan? darvatau ofiiosinyo) Anda dapat _mengtimkan email ke ‘ontactus@aliane cid otau menghubungi (021) 1500736 untuk menyampakon moksud tersebut «3am wing to mcehe formation poet andor serie ferns ab concid by Aline adr fetes (os wel ost pots ‘cpvantedby Aan ordre cists formating ond sauce grove puposts nt ren thal owe corse aceve home ort fr manetng od sence vovemer Purposes lunesta ond deceit above opeemen cde () conse be nlc ord rece the atoalanregone base ono seve olga, easome’ SUNG Doe conpelys Imei On cwatcieconcaton meds cing bt et ted 0 eters eectone mal (omar mesope see fa lahore ond Sioa onmunictan med oy oon Is ofS (s lcs tipo Sppontedby Alon oer ccs snd oporovato poe powert Allon andor seats oswelos pares appoiody Hongo sare) odo hy enacts hlarmalon rated oie reseed tom pont {Attention inthe event that you are no longer wiling to be contacted and receive information on prolictankfor service offers from Alianz ‘and/or ts fliates (nd third partes appainted by lions and/or affiliates). You can end an emai to contactus@olione co. or col (021) 11500138 to convey that moaningAllianz @ Perhatian: Anda pot menghulbungi lion Cored 1500-136 otou mengiimkon email keolamat CS@alionz cad dol hal Aro tok agi ingin ‘manerime informas! ender produk danjataslayann dar Allon? don/otau ofilasiy (ert pihokketiga yang cturjuk oleh Alianz danyatau attiesiryo} ‘Aitention: You can cantact liane Core at 1800-136 or send an email to CS@allans cod if you no longer wish 1 receive information on product ‘and/or sevice offerings from Allang and/or ts afliates (a wel os thd oorties apaoiated by Alianz ancfor its ffioes), Pemon ‘Noma Jelas/Full Name ‘Tenggel/Date ‘on/Claimant Pane, rom waanuel} ( MEl 2074 ‘Mengetahui Pember Keio/ Signed of Empoyor Noma Jelos/Full Nome JobotoryTite Tenggel/Date