Multidisciplinary Management of Rectal

Cancer Vincenzo Valentini

Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/multidisciplinary-management-of-rectal-cancer-vincen
zo-valentini/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Practical Management of Thyroid Cancer: A

Multidisciplinary Approach 3rd Edition Ujjal K. Mallick

https://textbookfull.com/product/practical-management-of-thyroid-
cancer-a-multidisciplinary-approach-3rd-edition-ujjal-k-mallick/

Breast Cancer Management for Surgeons: A European

Multidisciplinary Textbook 1st Edition Lynda Wyld

https://textbookfull.com/product/breast-cancer-management-for-
surgeons-a-european-multidisciplinary-textbook-1st-edition-lynda-
wyld/

Management of Pelvic Organ Prolapse Vincenzo Li Marzi

https://textbookfull.com/product/management-of-pelvic-organ-
prolapse-vincenzo-li-marzi/

Analysis of energy systems: management, planning, and

policy 1st Edition Vincenzo Bianco

https://textbookfull.com/product/analysis-of-energy-systems-
management-planning-and-policy-1st-edition-vincenzo-bianco/
Multidisciplinary Management of Gastroesophageal Reflux
Disease Sebastian F. Schoppmann

https://textbookfull.com/product/multidisciplinary-management-of-
gastroesophageal-reflux-disease-sebastian-f-schoppmann/

Management of Advanced Prostate Cancer Choung Soo Kim

https://textbookfull.com/product/management-of-advanced-prostate-
cancer-choung-soo-kim/

Management of Breast Cancer in Older Women Malcolm Reed

https://textbookfull.com/product/management-of-breast-cancer-in-
older-women-malcolm-reed/

The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery Hull

https://textbookfull.com/product/the-ascrs-textbook-of-colon-and-
rectal-surgery-hull/

Management of Differentiated Thyroid Cancer 1st Edition

Anne T. Mancino

https://textbookfull.com/product/management-of-differentiated-
thyroid-cancer-1st-edition-anne-t-mancino/
Multidisciplinary
Management
of Rectal Cancer

Questions and Answers

Second Edition
Vincenzo Valentini
Hans-Joachim Schmoll
Cornelis J. H. van de Velde
Editors

123
Multidisciplinary Management
of Rectal Cancer
Vincenzo Valentini
Hans-Joachim Schmoll
Cornelis J.H. van de Velde
Editors

Multidisciplinary
Management of Rectal
Cancer
Questions and Answers

Second Edition
Editors
Vincenzo Valentini Hans-Joachim Schmoll
Dept. of Radiation Oncology Head, Div. Clinical Oncology Research
Università Cattolica S Cuore University Clinic Halle (Saale)
Rome Martin-Luther-University Halle-Wittenberg
Italy Halle
Sachsen-Anhalt
Germany
Cornelis J.H. van de Velde
Department of Surgery
Leiden Univ Med Ctr
Leiden
The Netherlands

ISBN 978-3-319-43215-1    ISBN 978-3-319-43217-5 (eBook)

https://doi.org/10.1007/978-3-319-43217-5_1

Library of Congress Control Number: 2018938119

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018

This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or
part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of
illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way,
and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software,
or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed.
The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this
publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are
exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use.
The publisher, the authors and the editors are safe to assume that the advice and information in
this book are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor
the authors or the editors give a warranty, express or implied, with respect to the material
contained herein or for any errors or omissions that may have been made. The publisher remains
neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

Printed on acid-free paper

This Springer imprint is published by Springer Nature

The registered company is Springer International Publishing AG
The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
Foreword

During the past few decades, there have been many advances in the manage-
ment of rectal cancer. Building on a more comprehensive understanding of
anatomy and patterns of local recurrence, new surgical techniques such as
total mesorectal resection and sphincter-sparing coloanal anastomosis have
become standards. Preoperative adjuvant therapy has been enhanced by more
effective chemoradiation programs. The increase in response rates has not
only improved local control and sphincter-preserving surgery but led to a
growing experience in nonoperative approaches (“watch and wait”).
Advances in radiation planning, delivery, and hypofractionation schemes
coupled with new cytotoxic and targeted chemotherapeutic agents hold the
promise of reduced toxicity and increased tumor response and control rates.
Diagnostic modalities such as high-resolution MRI have helped identify
which therapeutic approaches and modalities are best suited to an individual
tumor allowing a more selective approach. Advances in new cytotoxic and
targeted chemotherapeutic agents have improved survival in the adjuvant set-
ting as well as the outcomes of patients with metastatic disease. As patients
with metastatic disease live longer, the selective addition of local ablative
therapies including radiation, surgery, and interventional radiology has an
increasing role. Lastly, a renewed focus on expert pathologic analysis cou-
pled with the evolving field of prognostic and predictive molecular markers
has facilitated the development of surrogate endpoints of response.
Although each discipline has made their individual diagnostic and thera-
peutic contributions, the cornerstone of success has been the unified move-
ment toward multidisciplinary management. It is the collaborative efforts of
surgeons, radiation oncologists, medical oncologists, radiologists, and
pathologists which have truly had the most significant impact on outcome.
The second edition of this landmark book updates and broadens this mul-
tidisciplinary approach to the field of rectal cancer. In contrast to the tradi-
tional didactic approach, each of the 76 chapters directly engages the reader
with timely questions and answers. Building on the value of multidisciplinary
management, Professors Valentini, Schmoll, and Van de Velde have assem-
bled an internationally known group of contributors from centers of excel-
lence. Broad areas of expertise include risk factors, imaging, radiotherapy,
chemotherapy, surgery, and pathology. The advances of the past four decades
as well as new emerging controversies are discussed.

v
vi Foreword

In this updated and expanded edition, the editors have succeeded in pro-
viding us with the foundation, relevant data, and guidance to multidiscipli-
nary management of rectal cancer. This team approach sets the standard for
modern cancer management.

Houston, TX, USA Bruce D. Minsky

Preface

In an era where all patients are entitled to access healthcare systems expect-
ing the highest quality of treatment delivered within a safe healthcare envi-
ronment, the multidisciplinary team is of central importance and a critical
requirement in the development of modern oncology.
Joint efforts of different specialists involved in the diagnosis, staging,
treatment, and evaluation of outcomes in rectal cancer were devoted through-
out Europe in the last years to promote mutual understanding and collabora-
tion by managing multidisciplinary meetings, consensus, and teaching
courses. It created the background to the holistic approach in promoting the
multidisciplinarity of this book.
The success of the first edition of this book, with more than 16,000 copies
sold or downloaded and a full Chinese translation, is largely related to have
identified the most common questions that arose in the practice of a multidis-
ciplinary team and to have involved a recognized group of clinicians, mostly
involved in the management of the more significant trials published in Europe
in the last decade. In this edition, we more than double the questions keeping
in place the approach to provide simple and focused answers to support the
best choices in a multidisciplinary setting. We are very grateful to their enthu-
siastic and fully supportive participation to this project of all the distinguished
colleagues involved in this project.
With this book, we hope to contribute to improve the overall care of the
patient, supporting the multidisciplinary teams in their unique responsibility
for patient’s ongoing care and well-being.

Rome, Italy  Vincenzo Valentini

Halle, Sachsen-Anhalt, Germany Hans-Joachim Schmoll
Leiden, The Netherlands Cornelis J.H. Van de Velde

vii
Contents

1 What Is Cancer of the Rectum? ������������������������������������������������������ 1

M.M. Lange, A.C. Kraima, C.J.H. van de Velde,
and M.C. deRuiter
2 The Patient’s Perspective������������������������������������������������������������������ 9
P.G. Boelens, G. Henning, and Claire Taylor
3 What Are the Issues in the Treatment of Elderly Patients?�������� 21
Ricardo G. Orsini and Harm J.T. Rutten
4 Are There Risk Factors in the European Population, Which
Promote Rectal Cancer and/or Favour Curability? �������������������� 29
Josep M. Borras, Amanda C.R.K. Bos, and Antoni Castells
5 What Is the History of Rectal Cancer Treatment? ���������������������� 37
M.M. Lange and H.J.T. Rutten
6 Is TNM Staging the Most Relevant Prognostic Clinical
Factor to Consider for Treatment Decisions Before
and After Surgery?�������������������������������������������������������������������������� 45
Caroline A. Young and Nicholas P. West
7 Do Different Populations of Rectal Cancer Exist?������������������������ 51
Vincenzo Valentini, Francesco Cellini, Maria Cristina Barba,
and Ruud van Stiphout
8 What Is the Ongoing Recommendation in the Management
of Rectal Cancer?���������������������������������������������������������������������������� 59
V. Valentini, Hans-Joachim Schmoll, and C.J.H. van de Velde

Part I Q&As on Imaging

9 How Can We Identify Tumour Penetration?�������������������������������� 71

Manish Chand and Gina Brown
10 How Can We Better Identify Mesorectal Fascia
Involvement?������������������������������������������������������������������������������������ 79
Brunella Barbaro
11 How Can We Identify Nodal Involvement and Extramural
Vascular Invasion? �������������������������������������������������������������������������� 87
Monique Maas and Regina G.H. Beets-Tan

ix
x Contents

12 How Can We Identify the Position of the Positive Nodes

in the Different Pelvic Compartments by Imaging? ������������������   93
Monique Maas and Regina G.H. Beets-Tan
13 How Can We Identify the Presence of Metastases?��������������������   99
Brunella Barbaro
14 How Can We Identify Pathologic Complete Responders
After Chemoradiotherapy?���������������������������������������������������������� 107
Doenja M.J. Lambregts and Regina G.H. Beets-Tan
15 How Can We Identify Local Relapse?����������������������������������������� 113
Doenja M.J. Lambregts and Regina G.H. Beets-Tan
16 Are There New Molecular Imaging Modalities Behind
the Corner?������������������������������������������������������������������������������������ 121
Lucia Leccisotti and Antonella Stefanelli
17 Are There Functional Imaging Markers to Consider
for Treatment Decision Making?�������������������������������������������������� 127
Doenja M.J. Lambregts, Monique Maas,
and Regina G.H. Beets-Tan
18 How Can Radiomics Improve Clinical Choices?������������������������ 135
Elisa Meldolesi, Nicola Dinapoli, Roberto Gatta,
Andrea Damiani, Vincenzo Valentini, and Alessandra Farchione

Part II Q&As on Radiotherapy

19 When Should Radiation Be Avoided in the Treatment

of Rectal Cancer?�������������������������������������������������������������������������� 153
Bruce D. Minsky
20 When Should Preoperative Radiochemotherapy
Be Performed?�������������������������������������������������������������������������������� 159
Claus Rödel, Vincenzo Valentini, and Bruce D. Minsky
21 Should We Tailor the Delineation of Pelvic Structures
According to Tumor Presentation?���������������������������������������������� 165
Maria Antonietta Gambacorta, Giuditta Chiloiro,
and Vincenzo Valentini
22 Which Margin Should Be Added to the GTV? �������������������������� 181
K. Haustermans and I. Joye
23 When Should IGRT Be Done?������������������������������������������������������ 187
K. Haustermans and I. Joye
24 What Are the Dose-Volume Constraints for Long-Course
Radiochemotherapy to Apply for IMRT? ���������������������������������� 193
Benedikt Engels and Mark De Ridder
Contents xi

25 What Is the Contribution of Intraoperative Radiotherapy

(IORT) in Tailoring Local Therapy in Primary or
Recurrent Rectal Cancer?������������������������������������������������������������ 199
Felipe A. Calvo, Eduardo Alvarado, and Claudio V. Sole
26 What Is the Contribution of Brachytherapy in Tailoring
Local Therapy?������������������������������������������������������������������������������ 207
Jean Pierre Gérard, Té Vuong, Jérome Doyen,
and Arthur Sun Myint
27 What Are the Minimal QA Procedures to Guarantee
a Good RT Treatment�������������������������������������������������������������������� 217
D. Verellen and K. Tournel
28 When Could Preoperative Radiotherapy Be Proposed
for cT2 Presentations? ������������������������������������������������������������������ 223
Karyn A. Goodman
29 What Are the Present Recommendations for Short-­Course
Preoperative Radiotherapy (RT) and Delayed Surgery? ���������� 229
Bengt Glimelius
30 When Should Postoperative Radiochemotherapy Be
Performed? ������������������������������������������������������������������������������������ 237
Jeffrey R. Olsen and Lisa A. Kachnic
31 Which Side Effects Related to Short-Course Radiotherapy
Should Be Described to the Patients Before Treatment?������������ 243
Krzysztof Bujko
32 Which Side Effects Should Be Described to Patients Before
Neoadjuvant Radio-Chemotherapy Treatment?������������������������ 247
Cynthia Aristei, Valentina Lancellotta, and Marco Lupattelli

Part III Q&As on Chemotherapy

33 Why Do We Have to Use Chemotherapy? ���������������������������������� 255

Noelia Tarazona, Valentina Gambardella, Marisol Huerta,
and Andrés Cervantes
34 Are Capecitabine and 5FU Equivalent When Combined
with Radiotherapy? ���������������������������������������������������������������������� 259
Alexander Stein and Hans-Joachim Schmoll
35 Should Oxaliplatin Be Added to Preoperative
Chemoradiation?���������������������������������������������������������������������������� 263
Carlo Aschele, Elisa Bennicelli, and Amalia Milano
36 Should Biological Targeted Agents be Combined with
Preoperative Chemoradiation in Rectal Cancer? An Update��� 273
Hélène Poels, Pieter-Jan Cuyle, and Eric Van Cutsem
xii Contents

37 Should Upfront Chemotherapy Precede Preoperative

Chemoradiotherapy and Surgery in Locally Advanced
Rectal Cancer? ������������������������������������������������������������������������������ 287
Carlos Fernandez-Martos, Javier Gallego, and Thomas J George
38 Could Upfront Chemotherapy Substitute Preoperative
Radiochemotherapy?�������������������������������������������������������������������� 299
Arvind Dasari and Prajnan Das
39 Could New Drugs Offer Opportunities to Extend
Resectability in Advanced Presentations? ���������������������������������� 307
Alexander Stein and Hans-Joachim Schmoll
40 Will Adjuvant Chemotherapy Improve Outcome After
Preoperative (Chemo) Radiotherapy? Still More Passion than
Evidence������������������������������������������������������������������������������������������ 313
Peter Nygren and Bengt Glimelius
41 Should Oxaliplatin Be Added to 5FU-Based Regimens
in Adjuvant Chemotherapy for Locally Advanced
Rectal Cancer? ������������������������������������������������������������������������������ 325
Alberto Sobrero and Alessandro Pastorino
42 What Chemotherapy Is Practicable in Aged Patients?�������������� 331
Carmelo Pozzo and Ernesto Rossi
43 What Chemotherapy to Recommend in Metastatic Patients?�� 339
Alexander Stein and Hans-Joachim Schmoll
44 Which Side Effect Related to Chemotherapy Should
Be Described to the Patients Before Treatment?������������������������ 349
Alexander Stein and Hans-Joachim Schmoll
45 “Are There New Chemotherapy Drugs Behind
the Corner?”���������������������������������������������������������������������������������� 355
Valentina Gambardella, Noelia Tarazona, Marisol Huerta,
and Andres Cervantes

Part IV Q&As on Surgery

46 What Are the Main Features of a TME? ������������������������������������ 361

R. Heald
47 What Is the Anatomical Relationship of the Nerves
in the Pelvis? ���������������������������������������������������������������������������������� 373
A.C. Kraima, C.J.H. van de Velde, and M.C. DeRuiter
48 How Is Nerve-Sparing Surgery Well Performed?���������������������� 383
Zoran Krivokapic and Ivan Dimitrijevic
49 Will the Extra Levator Approach for Low Rectal
Cancer Become the New Gold Standard? ���������������������������������� 389
A.C. Kraima, P. Quirke, M.C. DeRuiter, C.J.H. van de Velde,
and H.J. Rutten
Contents xiii

50 Q&As on Surgery: Is Lateral Nodal Dissection Cost Effective

in the Surgical Management of Rectal Cancer?�������������������������� 403
Toshiaki Watanabe, Soichiro Ishihara, and Yoshihiro Moriya
51 How Can Extended Demolition in Primary Advanced
Presentations Be Beneficial? �������������������������������������������������������� 411
Giovanni Battista Doglietto and Antonio Pio Tortorelli
52 Which Are the Key Tools for the Management of Locally
Recurrent Rectal Cancer?������������������������������������������������������������ 439
Sietske J. Bosman and Harm J.T. Rutten
53 What Are the Surgical Options in Patients with
Synchronous Rectal Cancer?�������������������������������������������������������� 449
Johannes H.W. de Wilt, Martinus J. van Amerongen,
and Jorine ‘t Lam-Boer
54 Is a Diverting Stoma Always Necessary for a Low Anterior
Resection in Rectal Cancer? �������������������������������������������������������� 455
Claudio Coco and Gianluca Rizzo
55 How Long to Wait After Preoperative Radio(Chemo)
Therapy to Perform Surgery?������������������������������������������������������ 463
Lars Påhlman and Bengt Glimelius
56 What Are the Main Features of a TEM? ������������������������������������ 475
Claudio Coco and Gianluca Rizzo
57 How and When to Practice a Wait-­and-­See Policy Taking Care
of the Patient Safety? �������������������������������������������������������������������� 485
Britt J.P. Hupkens and Geerard L. Beets
58 Which Side Effect Related to Surgery Should Be Described
to the Patients Before Treatment?������������������������������������������������ 493
Heleen S. Snijders, Fabian A. Holman, and Koen C.M.J. Peeters

Part V Q&As on Pathology

59 Are There Biochemical and Molecular Biological Factors

to Distinguish the Rectal Cancer by the Colon Cancer?������������ 503
Ulrich T. Hacker and Pierre Laurent-Puig
60 What Is the Correct Procedure for Handling the Surgical
Specimen ���������������������������������������������������������������������������������������� 509
N. Scott
61 What Is the Correct Procedure for Evaluating a pCR? ������������ 519
N. Scott
62 What Is the Correct Procedure for Evaluating the Quality
of Surgery? ������������������������������������������������������������������������������������ 525
Nicholas P. West and Timothy G. Palmer
63 What Is the Prognostic Value of (y)pT and TRG?���������������������� 531
Fabio M. Vecchio and Riccardo Ricci
xiv Contents

64 What Is the Prognostic Value of the (Y)pN Status After

Chemoradiotherapy in Rectal Cancer? �������������������������������������� 539
Rob Glynne-Jones, David Tan, and Nicholas P. West
65 How Many Nodes Have to Be Detected/Examined
After Preoperative Radio(chemo) Therapy?������������������������������ 553
David Tan, Iris D. Nagtegaal, and Rob Glynne-Jones
66 What Is the Prognostic Value of EMVI?�������������������������������������� 565
Timothy G. Palmer and Nicholas P. West
67 What Is the Prognostic Value of CRM Involvement?���������������� 571
Iris D. Nagtegaal
68 Should Liquid Biopsies Be Considered in
Treatment Decisions?�������������������������������������������������������������������� 577
Barina Andrea, Maretto Isacco, and Pucciarelli Salvatore

Part VI Q&As on Multidisciplinary Team Management

69 What Makes a Good Multidisciplinary Team (MDT)

in Colorectal Cancer?�������������������������������������������������������������������� 583
Rob Glynne-Jones, A. Wheeler, C. Elton, D. Krell, G. Atkin,
L. Soares, L. Carp, S. Mann, E. Burns, M. Lynch, S. Vessal,
K. Dunlea, and M. Train
70 What Is the Appropriate Timetable and Exams Density
for Tailored Follow-Up?���������������������������������������������������������������� 595
L. Påhlman and T. Wiggers
71 How Do We Collect Data in the Perspective of New
Personalize Medicine Tools in Rectal Cancer?���������������������������� 599
Elisa Meldolesi, Francesco Cellini, Giuditta Chiloiro,
Andrea Damiani, Roberto Gatta, Maria Antonietta Gambacorta,
and Vincenzo Valentini
72 How Do We Audit Rectal Cancer Treatment:
The EURECCA Perspective���������������������������������������������������������� 607
Anne J. Breugom and Cornelis J.H. van de Velde
73 How to Track the Quality of Life in Rectal
Cancer Patients?���������������������������������������������������������������������������� 615
Maura Campitelli and Loredana Dinapoli
74 How to Share Data and Promote a Rapid Learning
Health Medicine? �������������������������������������������������������������������������� 623
Ruud van Stiphout, Timo M. Deist, Sean Walsh, Johan van Soest,
Arthur Jochems, Erik Roelofs, Andre Dekker, and Philippe Lambin
 What Is Cancer of the Rectum?
M.M. Lange, A.C. Kraima, C.J.H. van de Velde,
and M.C. deRuiter
1.1 Epidemiology
Rectal cancer constitutes one-third of all colorec-
tal cancers, representing the cancer with the sec-
ond highest incidence and the second cause of
cancer death in the western society [1, 2]. An
estimated 100,000 new cases of rectal cancer are
diagnosed each year in Europe. The incidence is
increasing, mainly due to earlier detection and
increasing age of the population, as the highest
incidence of rectal cancer is found in the sixth
and seventh decades. High incidence rates are
found especially in western world populations,
i.e. Western Europe, North America and
Australia. This can probably be explained by a
combination of factors, including dietary patterns
with high amounts of red meat, obesity and
smoking [3]. The United States is the only coun-
try with significantly decreasing incidence rates
in both males and females in the most recent time
period, which largely reflects detection and
removal of precancerous lesions through colorec-
tal cancer screening [4]. Next to dietary and life-
style factors, risk factors for rectal cancer include
M.M. Lange • A.C. Kraima • C.J.H. van de Velde (*)
Leiden University Medical Center (The Netherlands),
Department of Surgery, Leiden, The Netherlands
e-mail: C.J.H.van_de_Velde@lumc.nl
M.C. deRuiter
Leiden University Medical Center (The Netherlands),
Department of Anatomy and Embryology, Leiden,
The Netherlands
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018
V. Valentini et al. (eds.), Multidisciplinary Management of Rectal Cancer,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-43217-5_1
1
inflammatory bowel disease and primary scleros-
ing cholangitis. Also genetic predisposition plays
a role; however, rectal cancer most commonly
occurs sporadically and is inherited in only 5% of
the cases. Five-year survival rate of rectal cancer
is about 60% and depends to a large extent on
disease stage at diagnosis [5].
1.2 The Rectum
The anatomy and physiology of the rectum makes
rectal cancer treatment a potential cause of severe,
long-term morbidity [6, 7]. In order to compre-
hend rectal cancer, the principles of treatment and
its implications, it is necessary to understand the
anatomy and the function of the rectum.
1.2.1 Anatomy
The rectum continues from the sigmoid colon and
ends at the upper part of the anal canal.
Anatomically, the rectum differs from the sigmoid
colon in having no sacculations and appendices
epiploicae. Approximately 5 cm above the recto-
sigmoid junction, the taeniae blend and form two
wide muscular bands descending posteriorly and
anteriorly in the rectal wall. These muscular bands
fuse and form an encircling layer of longitudinal
muscle that invests the rectum along its complete
length. The rectum has a ­ variable length from
about 12 to 15 cm. As a rule, the upper third of the
1
2 M.M. Lange et al.
rectum is located intraperitoneally and the lower
two-thirds of the rectum extraperitoneally. The
anal canal extends from the anorectal junction,
which is located in front of and slightly below the
tip of the coccyx, until the anal verge. Three epi-
thelial zones can be recognized downwards con-
sisting of simple columnar epithelium, stratified
columnar epithelium and stratified squamous epi-
thelium. The dentate line marks the transformation
of columnar to squamous epithelium, dividing the
anal canal into an upper third and lower two-thirds.
The anal verge forms a transitional zone between
the s­ quamous epithelium of the anal canal and the
perianal skin. The anal sphincter complex sur-
rounds the anal canal and is build up by the internal
anal sphincter, longitudinal muscle and external
anal sphincter. The longitudinal muscle integrates
the internal and external anal sphincters and pro-
vides a strong fixation of the anorectum to the peri-
neal body and levator ani muscles (Fig. 1.1).
The definitions of rectum and low rectal cancer
are highly variable. Some publications define the
rectum as 15 cm from the anal verge as measured
by rigid endoscopy, defining low rectal cancer
within 5 cm from the anus [8, 9]. Other definitions
are related to anatomy rather than endoscopic
a a.I
Fig. 1.1 Microscopic section showing the fixation of the
anorectum into the perineal body and levator ani muscles.
Window (a) shows a whole mount microscopic section of
a male cadaveric specimen stained with picrosirius red, in
which striated muscle fibres appear as yellow and smooth
muscle fibres and collagen appear as red. The arrows in
­ easurement. These define the rectum as located
m
below the border of the second sacral vertebra and
low rectal cancer as a tumour of which the major
part is located at or below the peritoneal reflection
[10]. In women the peritoneal reflection (4–7 cm
from the anal verge) can descend to 4 cm from the
anal verge. The rectum forms an acute 90–115°
anorectal angle with the dorsally directed anal
canal. This angle, widening during defaecation
(more than 130°), is caused by the puborectal sling
of the levator ani muscles, inserting just cranially to
the level of the mucocutaneous line, halfway the
anal canal [11]. The rectum is surrounded by fatty
and connective tissue, which is known as the meso-
rectum (Fig. 1.2). Starting at the sacral promontory,
the mesorectum being most pronounced at the dor-
sal site of the rectum diminishes below the rectosa-
cral fascia around the levator ani muscles at the end
of the distal third of the rectum. The mesorectum is
enveloped by the visceral fascia, which is often
referred to as the mesorectal or proper rectal fascia,
separating it from the parietal fascia, which is also
known as the presacral fascia. Posterolaterally
between these fasciae, an avascular space consist-
ing of loose areolar tissue is situated. The pelvic
­autonomic nerves are located in this so-called holy
a.II
detail windows (a.I) and (a.II) point out the role of the
longitudinal muscle (LM) in providing the fixation of the
anorectum to the perineal body and levator ani muscle.
LAM levator ani muscles, PB perineal body, R rectum, CL
circular layer of the rectal muscular wall. Scale bar win-
dow a 6 mm, window a.I 2 mm, window a.II 600 μm
1 What Is Cancer of the Rectum?
Fig. 1.2 Sagittal and transversal illustration of the male
pelvis. Sympathetic and parasympathetic nerves (green),
mesorectum (yellow), mesorectal fascia (blue), middle
plane. Anteriorly, Denonvilliers’ fascia (rectogeni-
tal septum) is adherent to the mesorectal fascia and
prostatic fascia in males or posterior vaginal wall in
females. The lateral edges of Denonvilliers’ fascia
are continuous with the mesorectal fascia and are
dangerously closely related to the neurovascular
bundles [12]. The midline hindgut (rectum) and the
mesorectum, containing its vessels, fat and most of
its lymph glands, are embryologically derived as
one single unit. The anatomy and embryological
origin is respected by the current golden standard
for rectal cancer resection total mesorectal excision
(TME) as it involves en bloc resection of the rec-
tum and the mesorectal tissue to the level of the
levator ani muscles within the embryologically
determined, avascular plane outside the mesorec-
tum between the parietal and visceral fascia [13].
This allows for radical resection of the tumour and
preservation of the pelvic autonomic nerves which
are essential to maintain urogenital and anorectal
functions [6, 7].
3
rectal artery (red), seminal vesicles (purple) (Illustrated
by J.F.M. Lange)
Surgically, the mesorectum is suspended to
the pelvic wall by (1) the ‘lateral ligaments’
which are strands of condensed tissue, located
ventrolaterally to the rectum, at the level of the
seminal vesicles in males, containing the middle
rectal blood vessels and lymphatics [14]. These
adhere close to the inferior hypogastric plexuses;
(2) the rectosacral fascia, just cranially to the pel-
vic floor, at the anorectal junction at level S4; and
(3) levator ani complex, covered by fat and the
parietal rectal fascia. The lateral ligaments are
not seen on radiologic imaging or histology, but
appear only as an identifiable structure with sur-
gical traction on the rectum. The rectosacral fas-
cia histologically appears as an increased amount
of collagen rather than a true fascia. From an ana-
tomical point of view, these structures probably
play a very minor role in supporting the rectum.
The arterial supply of the rectum is supported
by the superior rectal artery, representing the
inferior mesenteric artery after spring-off of the
4 M.M. Lange et al.

left colic and sigmoid arteries. The inferior arter-
ies from the internal iliac and the middle rectal
artery also contribute blood to the rectum. The
venous return follows the arteries and the lym-
phatic drainage mirrors its vasculature. The first
nodal level is located in the mesorectum, draining
mostly to the inferior mesenteric nodes and then
the para-aortic nodes. The lower lymph drainage
is variable both proximally and laterally along
the middle rectal vessels towards nodes at the
internal iliac vessels.
Adequate functioning of pelvic organs, i.e. the
rectum, vagina, uterus, vestibular bulbs, clitoris,
bladder, urethra, penis, prostate and pelvic floor,
requires combined action of the sympathetic and
parasympathetic nervous systems with input
from the somatosensory nervous system. The
superior hypogastric plexus (located at the prom-
ontory at the level of L4-S1) and hypogastric
nerves are commonly considered as being part of
the sympathetic nervous system, but recently it
has been shown that parasympathetic nerves run
in these neural structures as well [15]. The hypo-
gastric nerves, which often form small neural
plexuses rather than two single nerve strands,
descend dorsally to the mesorectum, parallel to
the ureters towards the inferior hypogastric plex-
uses (plexi pelvini), where they join the parasym-
pathetic pelvic splanchnic nerves (nervi erigentes)
coming from S2-4 (Fig. 1.2).
Nerves branching from the inferior hypogastric
plexus innervate essentially the pelvic organs. The
vesical plexus, which is formed by the nerves
innervating the bladder, is located in close relation
to the distal part of the ureter and are prone to sur-
gical damage when the ureter is completely mobi-
lized until its insertion in the bladder (Fig. 1.3).
The pelvic floor is dually innervated: inferiorly by

Fig. 1.3 Three-­

dimensional
reconstruction of the
pelvic autonomic
network. Windows (a, b) b
offer superior views on
the pelvic autonomic
network (yellow) of a
female fetus. Note the
close relation of the big
mesh-like inferior
hypogastric plexus to the
rectum (red) and uterus
(green). The arrows
indicate the vesical
plexus, which surrounds
the distal part of the
ureter (light blue), to
innervate the bladder
(dark blue). B bladder,
Ut uterus, R rectum, IHP
inferior hypogastric
plexus
1 What Is Cancer of the Rectum?
Fig. 1.4 Three-dimensional reconstruction of the male pelvis. The levator ani nerve, running just cranially to the pelvic
floor (green), is closely related to the mesorectum (light blue)
the pudendal nerves and superiorly by the levator
ani nerves. The latter arise from S3-4 and run over
the surface of the levator ani muscles, covered
solely by the parietal fascia [16] (Fig. 1.4).
1.2.2 Function
The anorectum is responsible for maintaining
faecal continence and, when socially appropriate,
defaecation. This is possible as the rectum has a
capacity to store an amount of faeces, acting as a
reservoir [17]. Furthermore, the anal canal con-
tains a rich network of nerve endings sensitive to
pain, temperature and touch, which is used to dif-
ferentiate solid or liquid stool from flatus and
allows for selective passage of flatus. The anal
sphincter complex keeps the anal canal closed in
a resting state. In addition to the resting anal pres-
sures, the myenteric plexus of the internal anal
sphincter enables the recto-inhibitory reflex,
which implies relaxation of the internal anal
sphincter in response to increased pressure in the
rectum. And finally, the pelvic floor (levator ani
muscles) is responsible for the anorectal angle,
flattening during defaecation [18].
1.3 Pathophysiology
The majority of rectal cancers develop from
benign pre-neoplastic lesions: the adenomatous
polyps or adenomas. Polyps are histologically
classified as tubular (5% malignant), villous
5
(40% malignant) or mixed (20% malignant)
depending on glandular structure. Degree of dys-
plasia (atypical cells) is graded: chance of malig-
nancy varies from about 5% (low grade) to about
35% (high grade). Risk of malignancy is also col-
lated with size: 90% of adenomas are less than
1 cm (1% risk of malignancy), and 10% are big-
ger than 1 cm (about 10% malignant). Progression
from a benign adenoma to a malignant carcinoma
passes through a series of well-defined histologi-
cal stages, which is referred to as the adenoma-­
carcinoma sequence. Two major mechanisms of
genomic instability lead to colorectal carcinoma
development and progression: chromosomal
instability (CIN) and microsatellite instability
(MSI). The former mechanism is associated with
a series of genetic changes that involve the acti-
vation of oncogenes (uncontrolled cell growth;
k-ras gene) and inactivation of tumour suppressor
genes (uninhibited growth; APC gene, p53 gene,
DCC/SMAD4 gene) and contributes predomi-
nantly to carcinogenesis in the rectum [19, 20].
Familial adenomatous polyposis (FAP) and its
attenuated variant (AFAP) represent the (heredi-
tary) syndrome dealing with APC mutation. The
MSI pathway, in which mutations in DNA mis-
match repair (MMR) genes result in a failure to
repair errors that occur during DNA replications
in repetitive sequences (microsatellites), results
in an accumulation of frameshift mutations. This
failure leads to MSI type of tumour, which is
more frequently poorly differentiated and with an
unusual histologic type (mucinous and marked
intra- and peritumoural lymphocytic infiltration).
6 M.M. Lange et al.
It is also the hallmark of hereditary non-­polyposis
colorectal cancer, HNPCC (Lynch syndrome). It
has been observed that MSI is most common in
(right-sided) colon cancer and rare in rectal carci-
noma [21]. Nevertheless, compared with colon
cancer, the number of mutations detected is sig-
nificantly higher in rectal cancer [22]. Furthermore,
cyclooxygenase-2 (COX2) is overexpressed in
90% of rectal tumours but in only 20% of colonic
tumours [23]. These genetic characteristics con-
firm that rectal cancer is a different entity in
colorectal cancer.
In the progression of rectal cancer, microen-
vironmental interactions are important. Loss of
cell adhesion leads to reorganization of epithe-
lial cells to make invasion and metastasis pos-
sible [24]. Angiogenesis is vital for tumour
growth and is mediated by multiple molecules,
such as vascular endothelial growth factor
(VEGF), which are released by tumour cells
[25]. For a full understanding of the process of
normal cells becoming malignant tumours, all
the genetic pathways and mechanisms need to
be identified.
Direct spread of rectal cancer occurs intramu-
rally and radially, resulting in invasion of adja-
cent tissues or organs. Indirect spread through
lymph and blood vessels was first described by
Harrison Cripps in 1890 [26]. Consequently, his
pupil, William Ernest Miles stretched the impor-
tance of resecting the rectal tumour en bloc with
its mesorectum, lymph nodes and blood supply,
introducing the first curative resection for rectal
cancer [27]. Lymphatic spread occurs in step-
wise progression. Skip metastases appear in less
than 5%. Haematogenous spread is the most
important pattern of spread, most commonly
involving the liver. However, rectal cancer may
also metastasize initially to the lungs because the
inferior rectal vein drains into the inferior vena
cava, rather than into the portal venous system.
Other infrequent sites are the adrenal glands,
kidneys, bones and brain. In addition spread
within the peritoneal cavity happens, initially
close to the tumour with small nodules arising
from cells shed from the primary tumour. Later
plaques become more widespread, omentum is
involved and ascites is produced. Peritoneal
involvement is a poor prognostic factor (median
survival less than 6 months) [28, 29].
1.4 Presentation
Next to polypoidal disease, a rectal carcinoma can
appear as an atypical ulcer, with rolled edges and
a necrotic base (Fig. 1.5). This tends to infiltrate
more deeply and is more likely to perforate. Also
stenosing or annular lesions have been described.
Lastly, rectal cancer can be a diffuse infiltrative
disease, appearing as an extensive lesion infiltrat-
ing the bowel wall over many centimetres. The
macroscopic appearance influences the symptom-
atology of rectal cancer. Patients present either
electively or as an emergency with obstruction or
perforation. Obstruction leads to abdominal dis-
tension, pain, nausea and vomiting. Elective
symptoms include altered bowel habit, rectal
bleeding, mucus discharge, abdominal pain,
fatigue, weight loss and palpable abdominal mass.
Less common symptoms include tenesmus, in
case of pelvic floor involvement, and neuropathic
pain syndrome due to sciatic or obturator nerve
involvement in locally advanced disease.
Approximately 20% of patients have distant met-
astatic disease at the time of presentation [29].
Fig. 1.5 Ulcerative rectal carcinoma. Resection speci-
men after abdominoperineal resection for ulcerative rectal
carcinoma located at the anal verge
1 What Is Cancer of the Rectum?
1.5 Diagnosis
Rectal cancer can be suspected from the symptoms
and signs described above or may be asymptomatic
and discovered by routine screening (faecal occult
blood testing, colonoscopy). Histological confir-
mation is sought through colonoscopy and biopsy.
In patients in whom colonoscopy is impossible,
computed tomography (CT) colonoscopy can pro-
vide radiographic diagnosis. The entire large bowel
should be examined for the presence of synchro-
nous lesions. Magnetic resonance imaging (MRI)
and endorectal ultrasound (EUS; differentiate T1
from T2) are used for staging and evaluating
locoregional disease and predicting if negative sur-
gical margins can be achieved, which is the case in
approximately 75% [30]. Colonic tomography and/
or abdominal ultrasound are used to identify extra-
pelvic metastases. Furthermore a thorax x-ray is
performed to identify lung metastasis. Once the
diagnosis is established and the local and distant
extent of disease spread is determined, therapy and
prognosis are discussed in a multidisciplinary set-
ting. Modern multimodal treatment of rectal cancer
attempts to integrate surgery, radiotherapy and che-
motherapy and uses the expertise and knowledge
of pathology and radiology to optimize oncologic
and functional results.
References
1. Ferlay J et al (2007) Estimates of the cancer incidence
and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol
18:581–592
2. Boyle P, Ferlay J (2005) Cancer incidence and mortal-
ity in Europe, 2004. Ann Oncol 16:481–488
3. Jemal A et al (2011) Global cancer statistics. CA
Cancer J Clin 61:69–90
4. Edwards BK et al (2010) Annual report to the nation
on the status of cancer, 1975–2006, featuring colorec-
tal cancer trends and impact of interventions (risk fac-
tors, screening, and treatment) to reduce future rates.
Cancer 116:544–573
5. Zampino MG et al (2004) Rectal cancer. Crit Rev
Oncol Hematol 51:121–143
6. Lange MM, van de Velde CJ (2008) Faecal and uri-
nary incontinence after multimodality treatment of
rectal cancer. PLoS Med 5:e202
7
7. Lange MM, van de Velde CJ (2011) Urinary and sex-
ual dysfunction after rectal cancer treatment. Nat Rev
Urol 8:51–57
8. Martling A, Holm T, Johansson H, Rutqvist LE,
Cedermark B (2001) The Stockholm II trial on preop-
erative radiotherapy in rectal carcinoma: long-term
follow-up of a population-based study. Cancer 92:
896–902
9. Kapiteijn E et al (1999) Total mesorectal excision
(TME) with or without preoperative radiotherapy in
the treatment of primary rectal cancer. Prospective
randomised trial with standard operative and histo-
pathological techniques. Dutch ColoRectal Cancer
Group. Eur J Surg 165:410–420
10. Czito BG, Willett CG (2010) Rectal cancer: interna-
tional perspectives on multimodality management.
Humana Press, New York
11. Lange JF, Kleinrensink GJ (2002) Surgical anatomy
of the abdomen. Elsevier, Maarssen
12. Kraima AC, West NP, Treanor D, Magee DR, Rutten
HJ, Quirke P, DeRuiter MC, van de Velde CJ (2015)
Whole mount microscopic sections reveal that
Denonvilliers’ fascia is one entity and adherent to the
mesorectal fascia; implications for the anterior plane
in total mesorectal excision? Eur J Surg Oncol 41(6):
738–745
13. Heald RJ (1979) A new approach to rectal cancer. Br
J Hosp Med 22:277–281
14. Kusters M et al (2010) Origin of presacral local recur-
rence after rectal cancer treatment. Br J Surg 97:
1582–1587
15. Kraima AC, van Schaik J, Susan S, van de Velde CJ,
Hamming JF, Lakke EA, DeRuiter MC (2015) New
insights in the neuroanatomy of the human adult supe-
rior hypogastric plexus and hypogastric nerves.
Autonom Neurosci 189:60–67
16. Wallner C et al (2008) The contribution of the levator
ani nerve and the pudendal nerve to the innervation of
the levator ani muscles; a study in human fetuses. Eur
Urol 54:1136–1142
17. Lange MM et al (2007) Risk factors for faecal incon-
tinence after rectal cancer treatment. Br J Surg
94:1278–1284
18. Wallner C et al (2008) Causes of fecal and urinary
incontinence after total mesorectal excision for rectal
cancer based on cadaveric surgery: a study from the
cooperative clinical investigators of the Dutch total
mesorectal excision trial. J Clin Oncol 26:4466–4472
19. Conlin A, Smith G, Carey FA, Wolf CR, Steele RJ
(2005) The prognostic significance of K-ras, p53, and
APC mutations in colorectal carcinoma. Gut 54:
1283–1286
20. Vogelstein B et al (1988) Genetic alterations during
colorectal-tumor development. N Engl J Med
319:525–532
21. Nilbert M, Planck M, Fernebro E, Borg A, Johnson A
(1999) Microsatellite instability is rare in rectal
8 M.M. Lange et al.
c­arcinomas and signifies hereditary cancer. Eur
J Cancer 35:942–945
22. Frattini M et al (2004) Different genetic features asso-
ciated with colon and rectal carcinogenesis. Clin
Cancer Res 10:4015–4021
23. Dimberg J, Samuelsson A, Hugander A, Soderkvist P
(1999) Differential expression of cyclooxygenase 2 in
human colorectal cancer. Gut 45:730–732
24. Takeichi M (1991) Cadherin cell adhesion recep-
tors as a morphogenetic regulator. Science 251:
1451–1455
25. Sinicrope FA et al (1996) Increased apoptosis accom-
panies neoplastic development in the human colorec-
tum. Clin Cancer Res 2:1999–2006
26. Cripps H (1890) On diseases of the rectum and the
anus. J&A Churchill, London
27. Miles WE (1971) A method of performing abdomino-­
perineal excision for carcinoma of the rectum and of
the terminal portion of the pelvic colon (1908). CA
Cancer J Clin 21:361–364
28. MacKay GJ, Dorrance HR, Richard GM, O’Dwyer PJ
(2010) Colorectal surgery. Oxford University Press,
Oxford
29. Wibe A et al (2002) Prognostic significance of the cir-
cumferential resection margin following total meso-
rectal excision for rectal cancer. Br J Surg
89:327–334
30. Lahaye MJ et al (2005) Imaging for predicting the risk
factors – the circumferential resection margin and
nodal disease – of local recurrence in rectal cancer: a
meta-analysis. Semin Ultrasound CT MR 26:
259–268
 The Patient’s Perspective
P.G. Boelens, G. Henning, and Claire Taylor
2.1  hat Is Known
W and using option grids or decision aids have
About the Patient’s
Endpoints?
Patients facing the diagnosis of rectal cancer
first of all desire to be cured. Moreover, patients
hope that their treatment does not cause too
many long-lasting adverse effects impacting on
their daily life after the treatment. Because hav-
ing rectal cancer is a new experience to them,
the information at hand from health-care pro-
fessionals is very important when making deci-
sions about their treatment [1]. Modern cancer
management has become multidisciplinary, and
complex decisions are an emergent conse-
quence of the interaction of various health-care
professionals deliberating on the best diagnos-
tic and treatment modalities to fit the individual
patient. Shared decision making, discussing the
benefits and harms of each treatment modality
P.G. Boelens (*) • G. Henning • C. Taylor
Department of Surgery, Leiden University Medical
Center, Leiden, The Netherlands
EUROPAColon,
Unit 5, Deans Farm, Stratford sub Castle, Salisbury
SP1 3YP, UK
Colorectal care, St Mark’s Hospital,
Harrow, Middlesex, UK
e-mail: P.G.Boelens@lumc.nl
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018
V. Valentini et al. (eds.), Multidisciplinary Management of Rectal Cancer,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-43217-5_2
2
shown to aid the patient facing life-changing
cancer treatment [2]. Moreover, to move from a
one-size-fits-all to tailored treatment, we should
be informed about our patients’ preferences,
values and expectations to know and aid the
person it’s all about.
Strikingly, only few qualitative studies have
tried to unravel what are the relevant endpoints
for the patients with rectal cancer. Recently, a
four-round Delphi method was performed with
two expert panels: (1) the patient survivors of
rectal cancer (n = 31) and (2) the radiation
oncologists (n = 35) [3]. Benefits and risks of
preoperative radiotherapy were evaluated by
both groups to be important to be discussed
during the consultation in a scale to ‘do not
mention’. The patient panel and the radiation
oncologists had a significant overlap in topics
to be explained during this outpatient visit. The
second part of the study was designed to com-
pare this list of the Delphi consensus with daily
practice; at this point, 81 audiotaped consulta-
tions were analysed for congruence. It was
already known from previous research that
information provision by physicians is worry-
ingly varied [4]. The study of Kunneman et al.
showed that on average only half of the ‘bene-
fits and harms deemed important’ were men-
tioned during the consultations [3]. Rationally,
all patients have the right to be equally well
informed about their treatment options with an
9
10
objective representation of benefits and harms
of the d­ ifferent treatment alternatives.
Unfortunately, we are not there yet.
2.2 Variation in Information
Most health-care professionals are aware of indi-
vidual patient values, patient preferences and
perspectives but may not be trained to profi-
ciently implement this information in the medical
decision making [5]. Variation in information
provision between clinicians and patients might
have an impact on the degree of decisional con-
flict or regret related to patients feeling unin-
formed and later emotional recovery of the
oncological experience.
A recent study explored surgeons’ opinions on
content of the preoperative information using
questionnaires (response rate of 43%, n = 103) and
evaluated what was actually discussed by audio-
taping 32 consultations [6]. Information provided
was incomplete, and none of the items was used
consistently. Just as an example, anastomotic leak-
age was discussed in 93%; however, the conse-
quences of a leak such as prolonged hospital stay
and death were only mentioned in 6%. End colos-
tomy as an option was given in just 22% of the
patients. Although surgeons acknowledge the
value of most information in their daily practice,
this was not reflected in the consultations [6].
2.3  hat Are Relevant
W studied on topics as quality of life, functional
Endpoints?
Over the last decade, there has been growing
awareness that the traditional outcome measures
such as tumour recurrence, mortality and survival
are equally important as patient-reported out-
come (PRO) measures and adverse effects of the
treatments. PROMs encompass patient outcome
assessments such as health-related quality of life,
survivorship and rehabilitation. Weighing the
benefits and harms of rectal cancer treatment is a
complex process; it is balancing between reduc-
ing risks of local recurrence to chronic bowel,
urinary and sexual dysfunction.
P.G. Boelens et al.
The evidence generated by properly designed
trials is still very valuable and creates the base of
improvements in rectal cancer care. Nevertheless,
it should be contemplated that trial results are not
per se representative of the overall cancer popula-
tion. The minority of rectal cancer patients is
included in trials. For example, patients above a
certain age were often excluded from clinical tri-
als with drugs, whilst this elderly cohort repre-
sents the fast majority of rectal patients to treat.
Another aspect influencing on trial outcome is
that patients participating in trials are different
than the average population because they have
less comorbid diseases, a higher socioeconomic
status and smaller tumours; in patients older than
75 years, this resulted in worse outcomes of can-
cer treatment in the unselected population in
comparison to the trial participants [7].
Extrapolating trial results could lead to over or
under treatment with harmful effects for the gen-
eral rectal cancer population.
Ideally, population-based data coming from
national audits and cancer registries could pres-
ent the real outcome of treatment. Unfortunately
these can be less complete, and in most countries,
accurate treatment details are not collected. At
this moment, cancer registries in Europe are very
diversely structured and most registries do not
have data collections on type of treatment to pro-
vide information of compliance to cancer guide-
lines [8]. Functional outcome and PROMs are not
collected by most countries.
This chapter will discuss what is recently
outcomes and PROMs after rectal cancer surgery.
Some overlap is anticipated with the chapters on
side effects of surgery, radiation oncology, medi-
cal oncology and quality of life.
The aim of this chapter is to create awareness
of the inconsistent and insufficient information
that professionals in rectal cancer care provide to
their patients [3, 4, 6]. It is imperative to gain
knowledge of the patient’s preferences and
expectations, before commencement of treatment
that may overshadow survivorship. Discussing
the endpoints of rectal cancer treatment should
be a dialogue between patients and clinicians on
existing treatment options, using standardized
2 The Patient’s Perspective
decision aids incorporating values coming from
the individual patient and results from clinical
studies ultimately to reduce the variation in infor-
mation and incorporate the patient’s perspective.
2.4  oes Type of Surgery
D also a new kid on the block. It is the recom-
Influence Functional
Outcome in Rectal Cancer?
Yes, so this needs to be addressed in a structured
way. A qualitative study was performed on the
patients’ expectations of functional outcome after
rectal surgery. Twenty-six patients facing
sphincter-­saving rectal cancer surgery were
enrolled and submitted to semi-structured inter-
views. One of the interpretations was that the
information received by the patients is pivotal in
the process of forming expectations of postopera-
tive outcome [1]. Expectations of bowel function
after treatment influence satisfaction and postop-
erative quality of life [9].
Of note is that functional outcome after rectal
cancer can be very diverse depending on the
extent of surgery performed to achieve a com-
plete removal of the tumour. Extent of tissue and
concomitant organs resected will result in loss of
function especially if anatomical planes cannot
be followed in advanced and recurrent diseases
[10]. Awareness and adequate training in sharp
dissection of anatomical planes where possible
spares the pelvic nerves situated in close proxim-
ity of the mesorectal fascia and improves func-
tional outcome [11]. Important, since functional
outcome and quality of life are entwined.
Minimal invasive techniques have clear advan-
tages in functional outcome. In certain favour-
able Tis and T1 rectal cancers, endoscopic
treatments, such as conventional endoscopic
resection or endoscopic submucosal dissection
(ESD), can be offered, preserving most of the
gastrointestinal and urogenital function [12].
Local recurrences after endoscopic resection may
be higher than after TME surgery and may impact
on long-term outcome [12]. Patients undergoing
the endoscopic resection should be adequately
informed about the possibility of tumour removal
without surgery, the changes of piecemeal resec-
11
tion and thus operation anyway (so-called sal-
vage or completion TME surgery), local regrowth
or recurrence rates and the benefits of functional
outcomes. No information is available of the
patient’s perspective of these techniques.
Transanal endoscopic microsurgery (TEM) is
mended local excision technique for medium-­
sized rectal cancers (Tis and T1 favourable
characteristics only) performed by a transanal
single port. It can be organ preserving, sparing
the pelvic nerves and may result in normal long-­
term function [13]. However, patients undergoing
completion surgery after TEM might have worse
oncologic outcomes than when primary TME
would have been performed [14]. Local recur-
rences have been significantly higher in patients
undergoing TEM with clear resection margins in
comparison to TME populations; there are clear
benefits in postoperative mortality, hospital stay,
morbidity and stoma formation [14, 15]. The
benefits in long-term function [13] should be
adequately discussed in light of the negative
drawbacks of having a higher stage tumour or in
case an incomplete TEM resection is performed.
Quality of life and anorectal function of patients
the first year after TEM is reported as a tempo-
rary dysfunction [16].
If quality of life of patients undergoing TEM
pT1 was compared to patients undergoing TME
surgery laparoscopically, no difference was mea-
sured at 12 months with regard to preoperative
conditions [17].
Total mesorectal excision (TME) surgery is
the gold standard for rectal cancer surgery, fol-
lowing the anatomical ‘holy’ planes, leaving the
mesorectal fascia intact and the pelvic nerves
intact. Survivors of rectal cancer treatment of the
Eindhoven Cancer Registry were identified as
treated by surgery alone or with preoperative
radiotherapy; the latter group reported significant
worse outcomes with respect to body image, gas-
trointestinal function and male sexual function
still 10 years after treatment [18].
Importantly, the two mainstay surgical proce-
dures that follow the mesorectal planes are (1)
low anterior resection (LAR) with formation of a
colo-anal or colorectal anastomosis and (2) the
12
abdominoperineal resection (APR) with forma-
tion of a permanent stoma. The choice of either
one is usually determined by patient characteris-
tics such as preoperative sphincter function,
comorbidities, preference of the surgeon and
perioperative estimation of a complete resection.
Patients have been very passive in these decisions
in the past; 65% of the patients would leave the
decision to the surgeon [19]. Nevertheless equal
oncological outcome can be achieved by either of
these two procedures in most patients, and sig-
nificant quality of life trade-offs exist; patients
could play an active role in choosing their proce-
dure [20]. Each procedure has its own specific
benefits and harms to consider. LAR can be com-
plicated with a high rate of incontinence, chronic
use of protective pads, risk of other bowel dys-
functions and a risk of anastomotic leakage
resulting in reoperations, abscess, prolonged hos-
pital stay and even death [21]. Because of the risk
of anastomotic leakage, many patients will
receive a protective stoma that will be removed in
second operation [21]. The latter has also well-­
known complications such as diarrhoea, leakage,
reoperation and several more [22].
APR has a high risk of stoma-related compli-
cations (prolapse, dermatitis due to leakage under
the plastic pouching system, ileus, parastomal
hernia, stoma stenosis and reoperation). Body
image with a stoma is changed for life [23].
Recently, a decision aid was developed for
patients undergoing rectal cancer surgery deci-
sions for LAR vs APR [24]. Implementation and
evaluation of decisional conflict are unfortunately
not yet published. In another study describing the
decisional needs of patients with rectal cancer
when deciding on surgical treatment and identi-
fying gaps in information provision, it was
reported that none of the patients perceived that
they were offered an option between APR and
LAR; nearly half of the patients could recall dis-
cussing postoperative bowel function, half of the
patients were not aware of sexual dysfunction,
and the majority were not aware of problems
with urinary function [25]. There is a problem
with paternalistic and inconsistent information
provision by several health-care professionals
such as surgeons and radiotherapists; patients are
P.G. Boelens et al.
not retaining all information in a way which
offers them a viable choice of alternative treat-
ments [3, 4, 6, 25].
For locally advanced and locally recurrent
rectal cancers, chemoradiation and surgery both
are very harmful for functional outcome [10].
Quality of life after exenteration and 1-year sur-
vivorship usually is comparable to who did not
have the exenteration [26]. To underline, the pre-
vious information from a patient’s perspective, it
will take most patients 9 months to recover from
this extensive surgery and to adapt to the changes
[27, 28]. Patients with a more severe threat of life
are usually satisfied with less quality than patients
with better prognosis.
2.5 I s Bowel Function
After Sphincter-Saving
Surgery a Relevant Endpoint
for Patients?
Yes, bowel function after rectal surgery is a very
important aspect impacting on long-term quality
of life [29]. Only few will have a normal bowel
function after radical rectal surgery. In the
14-year follow-up evaluation of the Dutch TME
study, comparing radiotherapy plus TME surgery
versus surgery alone, it was found that radiother-
apy with surgery was associated with more bowel
dysfunction in patients without a stoma, in com-
parison to surgery alone [29]. Local recurrence
and faecal incontinence are regarded as the worst
outcomes reported by patients and clinicians sim-
ilarly [30].
Low anterior resection syndrome (LARS) is
the term used to describe the alteration in bowel
function after anterior resection surgery [31]. The
syndrome affects at least 50–90% of those treated
with sphincter-saving resection surgery for rectal
cancer. It covers several bowel symptoms, includ-
ing frequency, urgency, incontinence of flatus
and/or faeces and fragmentation of stools, often
experienced together to varying degrees [31].
The most severe impact of the altered bowel
function is that it affects patients’ body image and
ideal body and jeopardizes body control. To illus-
trate this with patients’ expressions, bowel
2 The Patient’s Perspective
a­ctivities after rectal surgery are described as
forceful, irregular and unpredictable and can
occur during the day as the night [31]. Rectal
cancer specialists do not really grasp the impact
of gastrointestinal function as it is perceived by
the patients undergoing LAR; this was investi-
gated in a study submitting clinicians to exercises
based on the LARS score. The clinicians clearly
underestimated the impact of clustering of bowel
motions and urgency of defecation [32].
The LARS score is a validated practical list of
the bowel symptoms that fit to the experiences
after rectal cancer treatment; patients were
involved in testing, piloting and optimizing the
questionnaire [33]. This validation study had an
exceptional high response rate of 92.8%, reflect-
ing the importance of the subject from the
patients’ perspective. Validity of the LARS score
was tested and proven reliable in different
European countries [34].
Bowel symptoms after rectal cancer treatment
have a major impact on social life [33]. Incontinent
patients were less satisfied with bowel function
and were more restricted in daily and social activi-
ties [35]. To underline, gastrointestinal dysfunc-
tion has an enormous impact on the patient’s daily
life; sexuality; ability to work, engage in physical
activity and go on holidays; and more [36].
More incontinence is observed in patients
undergoing surgery and radiotherapy [29].
Significantly more patients undergoing preopera-
tive radiotherapy and TME surgery need to wear
protective pads even 14 years after treatment
(58% vs 34.4% in the surgery only arm) [29].
This was also reported in a study of Knowles
et al. aimed at defining the long-term prevalence
of pelvic dysfunction following curative rectal
cancer care. It should be stated that wearing
incontinence pads is embarrassing for most
patients, besides it is inconvenient and expensive
[37]. To study patients’ preferences towards
sphincter-saving surgery with formation of an
anastomosis or abdominoperineal resection with
permanent stoma, patients were asked to weigh
the certainty of a stoma against the risk of incon-
tinence [20]. The majority of patients would
choose for a LAR above APR with acceptance of
the risk of incontinence.
13
We would like to state that clearly informing
patients with rectal cancer about postoperative
bowel function and its impact on daily life is inte-
gral in clinical decision making.
2.6 I s Having a Stoma a Relevant
Endpoint for Patients?
When facing the diagnosis of rectal cancer, most
patients fear an ostomy and ‘Will I need a bag?’
is one of the questions to be answered. Initial
reactions are rarely positive, but over time,
adjusting and coping of the changed body image
with an ostomy improves for most. There are
gender differences in adjusting to an ostomy, and
it is described that younger women (<age
75 years) scored consistently lower with quality
of life in a control-matched cross-sectional study
of rectal cancer survivors with and without
ostomy [38]. These gender differences were also
found in focus group discussions of long-term
colorectal survivors reporting on the challenges
of living with an ostomy [39]. In both groups,
males and females, having an ostomy impacted
on sexuality, intimacy and physical and social
well-being. Nevertheless, quality of life of elderly
rectal cancer patients with a stoma was similar to
those without a stoma [40].
The 2012 update of the Cochrane review,
studying quality of life after rectal resection for
cancer, with or without permanent colostomy,
concluded that on the basis of the available evi-
dence, 35 non-randomized studies, no firm con-
clusions can be made about superiority of the
choice for an abdominoperineal resection (APR)
with a permanent stoma or the anterior resection
(AR) with an anastomosis and frequently a tem-
porary ostomy [41]. Based on quality of life
questionnaires, this emphasizes the results of the
earlier meta-analysis of Cornish et al., that these
procedures produce comparable general quality
of life [42].
Since oncological safety is comparable
between both procedures, with advances of medi-
cal stapling device formation of an anastomosis,
sphincter-saving rectal cancer surgery is chosen
by a majority of the surgeons. However, low and
14
ultra-low resections might compromise safety
with regard to higher anastomotic leakage,
besides a poor gastrointestinal outcome and qual-
ity of life. There are important trade-offs to dis-
cuss with each individual patient [20].
Most patients with permanent stomas can
enjoy an equally good quality of life. For some
this is achieved by gaining a degree of control
over their bowel function by the use of simple
techniques such as colostomy irrigation. Of
course, there is a huge variation in how individu-
als experience living with a stoma, partly influ-
enced by their experience of stoma-related
difficulties such as prolapse, parastomal hernia
and skin irritation [43, 44] but also other factors
such as age and professional and social support
[45]. In sum, there is no doubt that having an
ostomy is a big adjustment for most people, and
the defining endpoint for those with a permanent
stoma may be adaptation to and acceptance of
‘self-with-a-stoma’.
Patients undergoing stoma reversal after some
time have an equal quality of life with those who
never had a stoma, although for a half of patients
there will be a significant change and lasting
change in bowel function and body image [46].
2.7 I s Sexual Function a Relevant
Endpoint for Patients?
Yes, and a change in sexual function (whether
this be a change in sexual desire, ability to orgasm
or difficulty at any other stage in the sexual
response cycle) can happen to most of our
patients after rectal cancer treatments. TME sur-
gery and extended surgery for locally advanced
disease dramatically impact on sexual activity,
regardless of the procedure performed [47].
Between these two groups of patients undergoing
different procedures, the quality of life was not
scored differently.
In the 14-year follow-up of the Dutch TME
trial, patients undergoing preoperative radiother-
apy in combination with TME surgery reported
more erection difficulties than patients after sur-
gery alone [29]. In 2005, Marijnen already
described a decline in sexual activity between the
P.G. Boelens et al.
two study arms, being larger in the preoperative
radiotherapy group in comparison to surgery
alone [48]. In males, erection and ejaculation
problems were increased, whilst in females, sex-
ual functioning was deteriorated by vaginal dry-
ness and pain during intercourse (dyspareunia)
[48]. Quality of life between the groups was not
different. Moreover, quality of life between APR
and LAR was also not affected [48]. In the
14-year follow-up and compared to the Dutch
population, both treatment arms reported a small
decrease in quality of life [29].
It is conceivable that the importance afforded
to changes in sexual function is dependent on the
patients’ individual priorities, which can alter at
phases in their life. In advanced stages, patients
bargain for much less to have a change to survive
for a few years. There is enormous decrease in
sexual activity and well-being after TME surgery,
which is lower after a combination with neoadju-
vant treatments. Patients should be adequately
informed about sexual dysfunction after TME
surgery with or without neoadjuvant therapies.
Despite the high prevalence of sexual dysfunc-
tion in survivors of colorectal cancer, studies
have shown that patients and providers rarely dis-
cuss how these symptoms may be influencing
overall quality of life [49]. Despite the high prev-
alence of sexual problems of rectal cancer survi-
vors, clinicians rarely discuss these symptoms
and their implications on quality of life [49].
2.8 I s Bladder Function
a Relevant Endpoint
for Patients?
Yes. TME surgery and radiotherapy or chemora-
diation can cause damage to the urogenital
nerves. Symptoms of voiding, urge inconti-
nence, urine retention or symptoms of a hypo-
tonic bladder are described in several reports
[50, 51]. APR results in more urinary dysfunc-
tion when compared to AR, some selection bias
should be contemplated [50]. Micturition prob-
lems are less common than bowel and sexual
dysfunction and improve in time in most patients
[50–52].
2 The Patient’s Perspective
Most studies lack information on urinary tract
function at all. Most clinicians do not mention
the possibility of these problems to their patients,
and patients are often equally reluctant to report
even if they do experience urinary problems, par-
ticularly incontinence.
2.9 I s Emotional Function
a Relevant Endpoint
for Patients?
Patients undergoing rectal cancer treatment are in
a vulnerable period of their lives [53]. Feelings
such as helplessness, depression, shock, fear of
the unknown are common following a cancer
diagnosis. Whilst the intensity of these acute
emotions tends to subside, a range of emotions
will still be palpable months after treatment.
Distress may extend to uncertainty about the
future, fear of dependence, disappointment over
outcomes and with time from treatment a sense
of abandonment.
Psychological distress can understandably
stem from experiencing physical symptoms after
treatment including pain and/ or bowel, urinary
or sexual effects, which may remain a problem
for some, long after achieving remission of their
rectal cancer. Rectal cancer and its treatment also
cause people to perceive their body differently,
and when this image is more disturbed, the risk of
anxiety and depression increases [54]. A signifi-
cant relationship between depression and level of
social function in patients after colorectal cancer
may exist as the low mood may become socially
debilitating leading to isolation, furthering the
depression [55]. Anxiety associated with the dis-
ease may also be perceived as interfering with
their family life and social activities. A survey
conducted by the UK charity Macmillan of 606
patients highlights the challenge on how to live
with cancer every day, which is often an emo-
tional one, with over half (56%) patients report-
ing fears about their cancer recurrence [56].
Presence of anxiety and depression can be a
major predictor of a patient’s quality of life [57].
Most factors associated with possible or probable
depression may be modified with appropriate
15
intervention [58]. A good endpoint is being able
to forget about the cancer by ignoring intrusive
thoughts which can prevent people doing what
matters most to them. It is thus vital that people
know where to go for good information, advice
and support [56].
2.10 I s Pain a Relevant Endpoint
for Patients?
Yes. If pain is studied, many rectal cancer survi-
vors have chronic pain. Pain is in the top five
major concerns of patients facing rectal cancer
treatment. In a population-based, cross-sectional
study of chronic pain and quality of life in
patients treated for rectal cancer in Denmark, a
brief pain questionnaire was mailed to 1713
patients, of which 80% responded. Thirty-one
percent reported chronic pain in the pelvic area
and lower extremities and 41% had daily pain.
Being female, receiving chemoradiation and type
of surgery was associated to experiencing pain
[59].Moreover, whilst curative surgery offers
prolonged survival, it also can cause significant
chronic pain among long-term survivors of
locally recurrent rectal cancer [60].
Certain patients with specific polymorphisms
of the nucleotides have higher toxicity (Grade 3
acute toxicity of 23.8%) to neoadjuvant therapies
for locally advanced radiotherapy [61].
Peripheral neuropathy is one of the major sur-
vivorship issues for many of those who have had
chemotherapy with oxaliplatin impacting on
quality of life [62]. This condition manifests as
pain, numbness and/or tingling in both hands and
feet. It can cause severe pain and can affect
patients’ ability to do things like walking, writ-
ing, buttoning their shirt or picking up coins. In a
prospective study, FOLFOX and XELOX caused
similar high incidence (80%) and severity of
acute neurotoxicity [63]. Chemotherapy-induced
peripheral neuropathy (CIPN) can result in che-
motherapy dose reduction or discontinuation,
which often causes patients’ concern about the
consequent future implications. CIPN can also
have long-term effects on quality of life with the
course of the symptoms being unpredictable: as
16
whilst they may resolve after chemotherapy is
discontinued, they can also continue for years.
Chronic pain is prevalent in far more than
10% of the patients and should therefore be dis-
cussed in consultations about rectal cancer
treatment.
2.11 I s Tiredness a Relevant
Endpoint for Patients?
Yes. Tiredness or fatigue is a frequently occur-
ring sign after cancer treatment that is not easily
discussed or treated, and it influences recovery
and rehabilitation to have a full life enormously.
Fatigue related to cancer and its treatment can
make even simple tasks feel exhausting. At its
worst, fatigue can leave people incapacitated. As
many as 75% of people living with cancer feel
fatigued at some point [64, 65]. In a national sur-
vey of people living with breast, colorectal or
prostate cancer or non-Hodgkin lymphoma, 43%
of those diagnosed up to 5 years previously
reported always feeling tired [66].
Fatigue is a common symptom affecting post-
operative recovery negatively which may provide
a more global assessment of recovery than other
more commonly used measures such as length of
postoperative hospital stay. This is because
fatigue can interfere with performance of daily
activities and ability to concentrate, causing feel-
ings of frustration and depression [67].
Cancer-related fatigue is often multifactorial
and more complex to resolve since it is often not
experienced in isolation, with clusters of symp-
toms often described. Fatigue, QOL, anxiety/
depression and cognitive symptoms have been
associated as interrelating factors affecting recov-
ery of cancer treatment [68].
2.12 I s Radiotherapy’s Effect
a Relevant Endpoint
for the Patients?
Yes. Evidence suggests that pelvic radiotherapy
leads to a number of common adverse effects
including diarrhoea, dermatological problems,
P.G. Boelens et al.
micturition problems, fatigue, sexual dysfunction
and pain. Some can lead to a decline in quality of
life during treatment and cause prolonged surgi-
cal recovery times, but there appears to be no
long-term deterioration in quality of life [69].
Rectal cancer patients undergoing neoadju-
vant CRT may experience a reduction in global
QOL along with significant gastrointestinal and
genitourinary symptoms during treatment.
Moreover, provider-rated toxicity scales may not
fully capture this decrease in patient-reported
QOL. Although most symptoms are transient,
impairment in gastrointestinal and sexual func-
tion may persist after the completion of therapy
and merits further investigation [70].
2.13 Future Perspectives
Patients need to be partners in studies evaluating
endpoints of rectal cancer care. Quality of care
and symptom assessment should be incorporated
into a wider appraisal of holistic care needs [71].
The Southampton CREW study (a prospective
cohort study on the recovery of health and well-­
being following colorectal cancer) captures
patient-reported data before surgery and at regu-
lar points during and after treatment as well as
medical data. This study indicates that there are
four distinct recovery trajectories for CRC
patients over the first 2 years of recovery after
treatment, determined by age, social support,
anxiety and depression and self-efficacy and not
by disease stage or treatment received. On the
basis of such studies, we may, in the future, be
able to more accurately predict and prepare
patients and also be more aware in monitoring
those patients who potentially have a worse
recovery with poorer functional outcomes fol-
lowing rectal cancer treatments.
To conclude, in the treatment of rectal can-
cer, all endpoints are relevant when changing a
life forever. Patients need to be completely
informed about pros and cons of different alter-
native treatments. Consistent and complete
information provision and pursuing patients’
preferences are still underdeveloped skills in the
consultations of clinicians. More attention is
Another random document with
no related content on Scribd:
il sentit un inexprimable désordre dans son cerveau ; il y perçut des
mouvements contraires et confus ; rien n’y élevait une voix claire ; en
même temps, comme si sa tête se fût alourdie, elle tomba entre ses
mains ainsi qu’un fruit, le cou s’étant ployé brusquement, le dos
arrondi ; ses yeux fermés ne voyaient qu’une nuit grise où
cheminaient d’informes taches de couleur ; le cœur, l’estomac, les
poumons se serraient et de ceux-ci monta, et comme se frayant à
peine un passage dans la gorge, un long soupir. Il ne souffrait pas
vraiment, étant plutôt anesthésié ; il ne pensait à rien, son corps lui-
même lui semblait lointain ; tout était étranger, seul subsistait un îlot
sensible où parlait une voix de rêve, presque automatique ; « …
chose faite depuis hier… chose faite depuis hier… »
Il releva le front. Angèle était restée debout et le considérait,
toute pleine d’embarras, les bras ballants ; il la voyait à contre-jour,
l’ombre adoucissait encore les traits fondus de ce visage fertile en
délices ; elle avait la figure de la Sainte Anne de Léonard portée sur
un col flexible, pur comme un lys. Elle était vêtue d’une robe noire à
corselet qui s’épanouissait à la taille ainsi qu’une cloche. L’étoffe
brillante était garnie de franges de velours caressantes aux yeux ;
elle joignit les mains toute pensive et Bernard observa que les
manches très courtes s’achevaient en d’immenses nuages de gaze
argentée qui devaient faire des ailes lorsqu’elle dansait. Il vit les bras
nus sous la gaze, il devina de petits seins fermes d’amazone. Il
connut la bienheureuse tendresse qu’il n’avait jamais connue. Rien
d’autre n’existait plus qu’elle ; il comprenait avec une aisance
merveilleuse tout le patient travail de la durée, l’enregistrement
continu des gestes et des mots de cette enfant parfaite par le
Bernard refoulé qui veillait en silence sous les menaces du Bernard
mystique. Ce Bernard s’était fait une retraite privilégiée, un
sanctuaire favorable de la nature d’Angèle ; il y vivait heureux et
flatté, tout en elle faisait sa dilection ; la fourmilière invincible des
minutes construisait depuis des années, dans les ténèbres
intérieures, cet idéal passionné ; les outils du Temps ne
prévaudraient pas contre celui qu’eux-mêmes avaient si patiemment
édifié.
 Il hocha la tête, plein pour lui-même d’une dérision amère : il
avait cru au coup de foudre ? nul travail de plus longue haleine que
cet amour. Il avait cru pouvoir s’offrir à Angèle ouvert et démantelé ?
elle l’occupait en réalité depuis des années. Ce fut à ce moment qu’il
ressentit les aiguilles lancinantes du chagrin.
Car il prenait enfin et à la fois conscience du temps perdu, du
bonheur manqué, des erreurs du passé et de l’étrangeté apparente
de son attitude présente ; il voulut rompre les chaînes du silence, il le
fit avec son sûr instinct de domination :
— Que cette nouvelle est imprévue ! dit-il. Qui m’eût dit que vous
épouseriez François quand nous devisions ensemble aux vacances
dernières ?
Elle fut tout de suite en garde :
— Que voulez-vous dire ?
— Oh ! mon Dieu, rien. Mais figurez-vous qu’il m’avait semblé
que vous m’aviez marqué une préférence.
Elle sourit avec coquetterie :
— S’il faut tout vous avouer, je vous préférais certes à tous vos
camarades parce que, tout de même, vous étiez plus vivant. Mais
entre nous, quelle importance cela pouvait-il avoir ? Vous-même me
marquiez de l’indifférence… Si, si… de la courtoisie indifférente ;
vous me rendiez honnêtement ma gentillesse ; nous étions quittes,
voilà tout. D’ailleurs pourquoi me raconter tout cela ? Je n’ai jamais
témoigné d’amour à qui que ce soit, à vous moins qu’à tout autre ;
maintenant j’aime François, nous sommes fiancés ; les histoires de
gamins n’ont plus aucun sens.
Elle prononça ces mots de sa voix chaude, légèrement timbrée
d’un accent méridional qui plaisait à Bernard. Elle le regardait
maintenant avec une curiosité profonde, se demandant où il voulait
en venir, hésitant encore à comprendre.
— Enfin, reprit Bernard, permettez-moi d’insister, François est
mon ami ; il me semble que vous vous êtes engagés l’un et l’autre
dans cette aventure avec beaucoup de légèreté. Vous ne nierez pas
que vous ne m’ayez toujours depuis l’enfance préféré à lui ?
Elle ne répondit pas.
— Or on ne peut pas marier des amis d’enfance ; le résultat est
toujours mauvais ; ce n’est pas l’amour qui règne dans de tels
mariages. Si véritablement c’était l’amour, croyez-vous que ce ne
soit pas moi que vous auriez épousé, puisque ce sentiment d’enfant
c’est pour moi que vous l’éprouviez le plus vivement ?
— Oh ! vous, dit-elle d’un ton léger, vous, c’est différent ! Vous
ignorerez toujours l’amour, vous ne comprenez rien à ces choses,
vous n’avez pas de cœur.
Il eut le sentiment de l’injustice et sortit de ses gonds.
— Moi, dit-il, moi ? Je le connais mieux que n’importe qui,
l’amour, puisque j’aime une certaine personne de toutes mes forces,
à en perdre le boire et le manger ; et depuis des années sans m’en
rendre compte ; vous entendez ?
— Eh bien ! répondit-elle tranquillement, assez vexée tout de
même, allez le lui dire à cette personne et ne vous occupez pas de
nos affaires. D’abord qui vous en a chargé ?
— Mais… personne, fit-il interloqué, ou, du moins (ajouta-t-il
subitement inspiré) quelqu’un qui y est fort intéressé.
— Oui, dit-elle, ironiquement, François, n’est-ce pas ? Que vous
êtes donc malin, mon pauvre garçon !
— Il ne s’agit pas de François et il ne s’agit pas d’être malin.
Puisque vous voulez savoir, c’est le père de François qui m’a parlé
de cela ce matin avant son départ et en me recommandant le
secret ; il craint que, réflexion faite, vous ne soyez trop jeune, ne
vous ennuyiez de son marin de fils, et ne regrettiez la décision prise ;
il craint que vous n’ayez confondu l’amitié, les bonnes camaraderies,
avec de l’amour ; que, plus tard, vous ne soyez tentée d’abandonner
un mari toujours absent ; il aurait préféré maintenant une fille de la
Côte.
— Vous dites vrai ? demanda-t-elle, ébranlée.
 — Je vous le jure sur ce que j’ai de plus cher au monde,
répondit-il sans sourciller.
— Oh ! ce que vous avez de plus cher, observa-t-elle, vous le
donneriez certainement pour bien peu…, enfin, tout cela est bien
singulier, si c’est vrai. Est-ce que François est au courant ?
— Je ne crois pas.
— Ah ?
Elle l’examina un instant de ses yeux violents et il l’aima
tellement en cette minute qu’il se jura qu’elle serait sa femme dût-il
commettre un crime. Rien d’autre que ce beau visage n’exista plus
pour lui ; il haletait presque d’émotion. Il lui prit les mains ; une
espèce de ton de confesseur, onctueux et pitoyable, lui vint tout
naturellement :
— Comprenez-moi bien, ma petite Angèle ; il s’agit de votre
bonheur à tous deux. François et vous, j’en suis convaincu, n’avez
pas l’un pour l’autre d’amour véritable. Oubliez-vous et que chacun
suive sa route.
— Mais, s’écria-t-elle révoltée, j’aime François, encore une fois.
— Vous ne l’aimez pas plus que vous ne m’aimez, dit-il avec
force. Osez-vous prétendre le contraire ?
Elle se dressa, offensée de cette intrusion, outrée de cet orgueil.
— Oui, je le prétends, là. Que croyez-vous donc être, vous ?
Il laissa tomber les bras avec désespoir. Hélas ! la perdre, allait-il
la perdre ! Tout plutôt que cela.
— Admettons, dit-il, que vous disiez vrai. Êtes-vous sûre qu’il
vous aime, lui ?
— Oui, répondit-elle violemment ; François est l’honnêteté même
et je n’en dirais pas autant de vous. Rappelez-vous que je vous
connais depuis des années tous les deux.
— Et si je vous disais, moi, que, cette nuit encore, François était
entre les bras d’une autre femme ? qu’il ne se marie que pour plaire
à son père ? que, tandis que vous l’attendrez il s’est bien juré de
mener la vie qu’il lui plairait et d’entasser ses conquêtes de
rencontre ? Tenez, il y a quelques jours encore, il me disait : Angèle
sera assez bonne pour soigner mes rhumatismes, moi je vais
profiter de la vie !
Elle se boucha les oreilles et lui cria avec horreur :
— Ce n’est pas vrai, ce n’est pas vrai !
Mais il était déchaîné ; il continua, dénigrant son ami, inventant
les pires calomnies, déformant les moindres faits pour peu qu’il y vît
germe d’équivoque et parlant avec une passion si évidente qu’elle
était doublement bouleversée par la déchéance qu’on lui annonçait
et l’épanouissement d’un nouvel amour si longuement désiré.
— Enfin, disait Bernard au paroxysme, vous avez dû vous
apercevoir vous-même de la tiédeur de François ; cela se sent. Vous
a-t-il jamais prise comme ceci, serré dans ses bras et dit avec
amour, perdu en vous, sur les lèvres : Je t’aime, Angèle, je t’aime, je
t’adore, mon cher amour, pour l’éternité.
La voix chaude, la caresse des lèvres, la venue merveilleuse
enfin de cet aveu tant et si vainement attendu la bouleversèrent.
— Ah ! dit-elle sans y pouvoir tenir davantage, moi aussi,
Bernard, je vous adore.
Et aussitôt elle se délia et ils se regardèrent tous deux, rouges de
passion et de honte. Quelle trahison ! Mais il l’entraînait déjà sur le
divan la couvrant de baisers brûlants :
— Tu verras, balbutia-t-il, nous serons heureux ! heureux ! Je vais
aller voir le père Blinkine qui va me trouver une bonne petite
situation ; nous nous marierons tout de suite ; nous bâclerons ça en
deux mois et c’est le bonheur pour toute la vie.
Elle, tout à coup méfiante :
— Mais tout à l’heure ne m’avez-vous pas dit que vous aimiez
quelqu’un depuis des années ?
Il se mit à rire :
— C’est vous, Angèle, vous le savez bien. Et il lui raconta, sans
parler bien entendu de Flavie, comment depuis que François avait
songé à elle, lui-même s’était interrogé, poussé par une force
irrésistible, comment il en était venu à comprendre qu’elle était l’âme
de son âme, la chair de sa chair ; il lui redit ses rêves passionnés,
son sentiment triste et profond, il lui fit entendre le son unique que
lui-même avait perçu pour la première et, il le savait bien, la seule
fois. Elle ne s’y trompa pas. Ce sauvage l’aimait, autant qu’il pouvait
aimer certainement et comme il savait ; elle comprit bien qu’un
sentiment désintéressé dans un cœur pareil était la chose rare et
sans doute l’unique : elle avoua qu’elle n’avait pour François qu’une
bonne et profonde affection.
— Il faut le lui dire ; avec ménagements, concédait-il, mais enfin
d’ici demain soir. Moi je serai fixé sur la situation que pourra me
réserver Blinkine et je vous verrai après-demain seulement pour
éviter tout commérage. Mais je vous écrirai d’ici là.
Elle se sentait sans courage devant la corvée qui lui restait à
remplir. « Et mon père qui est reparti ? » dit-elle. Comment arranger
tout cela ? Mais il avait réponse à tout ; elle le sentait déchaîné,
dévastateur, emporté comme un torrent et, pour tous les êtres
humains, un frère terrible dont la tendresse était à elle seule
réservée. Il la pressa, la convainquit, la calcina de sa flamme, et sur
un long baiser la laissa palpitante, fervente et toute comblée.
Il quitta la villa, éclatant de bonheur, possédé d’une envie de crier
la chose nouvelle sur les toits ; il était fort, il était puissant, il était le
maître du monde. Il remarqua avec plaisir qu’une jeune femme fort
correcte d’allures s’était attardée à le regarder ; la joie fleurissait son
visage, enlevait toute trace de fatigue ; il examina avec
complaisance à une glace le nœud de sa cravate, le complet neuf
que son oncle lui avait fait faire chez le tailleur même de Blinkine. Il
décida d’aller voir Abraham aussitôt. Ce fut la jeune Claudie qui lui
ouvrit la porte.
— Mâtin, fit-elle avec un sifflement d’admiration, il a embelli, le
gars. Entrez, Monsieur-Dame.
Il sourit, non sans fatuité. Elle le conduisit au bureau d’Abraham,
le fit asseoir sur le divan.
 — Vous savez, dit-elle, le Coco n’est pas là ; il rentrera vers cinq
heures.
Il fut désappointé. Une heure à attendre. Mais que faire ?
— Je vais m’en aller, fit-il.
— Quoi ? alors, faut tout de suite dire que vous vous embêtez
avec moi, ça fait toujours plaisir, vous savez.
Il se dit qu’il serait toujours gaffeur et s’excusa comme il put ; il la
fit parler ; elle lui raconta son existence de gavroche et que Blinkine
l’avait prise vierge ; « il se sent des torts, dit-elle, il parle de réparer,
des fois ; c’est un bon gars. Surtout il m’aime follement » ; et elle se
mit à citer des faits qui témoignaient d’un attachement dont Bernard
se sentait tout attendri. « Ah ! oui, ajoutait Claudie, je le sens bien
comme ça lui ferait de la peine si ça n’allait plus nous deux ! Voyez,
maintenant, il ne veut plus que j’aille à l’atelier, il m’a installée ici
avec lui, je vis comme sa femme, quoi ; il dit que j’en suis digne, bien
que je sois un peu gosse et qu’il mourrait si je le trompais. »
« Tiens, pensa Bernard, Abraham aussi est pincé et bien pincé.
C’est la fatalité ! Lui si peu sentimental ! ou du moins d’une nature si
particulière, je le voyais en Pascal juif… Enfin, il est vrai que Pascal
eût pu être amoureux et y mettre ce feu désespéré.
— Ah ! vraiment, dit-il à Claudie, si vous le trompiez cela lui ferait
tant de peine ?
— Dame, il tient à ses trésors, ce petit !… Excusez-moi : je
rentrais quand vous êtes arrivé, je vais me changer pour être à mon
aise. » Elle passa dans la chambre voisine. « Je laisse la porte
ouverte, pour qu’on puisse causer tout de même » dit-elle. Et,
poursuivant sa pensée : « Alors, quoi, vous croyez que je ne suis
pas digne de retenir un homme comme lui ? » Il protesta ; elle s’était
dévêtue, il l’apercevait toute nue dans une glace complice ; elle se
baissa et les chaleurs du désir firent battre les tempes de Bernard.
Paisible, ne se sachant pas observée, elle prenait son temps,
cherchant des épingles sur le tapis. Elle dit malicieusement : « Bien
sûr je sais bien que les curés ne savent pas apprécier ; peut-être
aussi ils ne peuvent pas ! » — « C’est pour moi que vous dites ça ? »
interrogea Bernard sur un ton altéré. La réponse se faisait attendre,
Claudie insouciante cherchant toujours ses épingles. Le vrai
Rabevel s’éveilla. Quoi, il serait le paria, le « curé », puis le simple
petit employé larbin, il serait bafoué par des Blinkine et leurs
maîtresses ? pour Blinkine les honneurs, la richesse, le loisir et de
belles filles dont il tirait orgueil ! Sales gens ! Il reprit : « Et moi je suis
sûr que je saurais mieux apprécier que votre ami, tout curé que je
sois ! » — « Ah ! là, là !… » répondit-elle. Mais avant qu’elle fût
remise de sa stupeur, il était auprès d’elle et l’avait empoignée d’un
air tragique qui fit son admiration. Elle ne se défendit pas.
Quand Abraham rentra, elle avait une expression de modestie et
de retenue qui eussent dû suffire à la trahir s’il avait pu penser qu’on
le trompait. Mais tout de suite Bernard lui exposa l’objet de sa visite :
— J’ai bien réfléchi, lui dit-il, depuis l’autre jour et j’ai fini par me
rendre compte que je ne suis pas fait pour rentrer dans les ordres.
Je dois donc me préoccuper de n’être pas à charge aux miens et de
trouver une situation où je sois payé le plus tôt possible. Pourrais-je
voir ton père à ce sujet ?
— Mais certainement. Allons-y maintenant, si tu veux, répondit
Abraham sur un ton extrêmement affectueux.
— A la bonne heure, tu es un chic type, toi ! déclara Bernard
touché.
— Oh ! tu sais, répondit l’autre gravement, l’amitié est pour moi
une chose sacrée… Il se leva : « je me donne un coup de brosse et
je te suis. »
Il passa dans la chambre ; et aussitôt Bernard embrassa Claudie
et lui glissa à voix basse : « On se reverra ? » — « Bien sûr »
répondit-elle.
Le banquier les reçut avec son aménité coutumière. Dès qu’il eut
compris ce dont il s’agissait :
— Bon, dit-il, nous allons arranger ça. Je vois ce qu’il faut à peu
près vous faire faire. J’ai de l’argent dans quelques affaires
intéressantes et où on peut, je crois, vous caser dans l’intérêt de ces
affaires comme dans le vôtre. Est-ce qu’Abraham vous a déjà parlé
de Mr. Mulot ?… Non ?… Eh bien ! Mr. Mulot est un de mes co-
administrateurs dans un certain nombre de sociétés dont il est le
conseiller technique comme j’en suis le conseiller (et le soutien)
financier. La maison Bordes, armateur, où sert Mr. Régis, le père de
votre ami François, est du nombre, Abraham a dû vous le dire ?
— Non », fit Bernard qui admirait en son for intérieur, la discrétion
et la force d’âme de son ami. Comment Abraham n’avait-il donc
jamais usé auprès de ses camarades du prestige que lui eût conféré
la publication de tels faits ?
— Vous le saurez donc, reprit Mr. Blinkine ; peut-être aurez-vous
à vous occuper justement de cette affaire Bordes. Je vous dirai que
Mr. Mulot et moi nous voudrions bien mettre au courant un jeune
homme intelligent et capable qui deviendrait notre agent de liaison et
notre mandataire ; vous pourrez peut-être devenir cet homme. Je
vais prendre rendez-vous avec Mr. Mulot pour demain ; revenez me
voir dans la soirée, mon ami sera là et je pense que nous pourrons
prendre une décision ; d’ailleurs, si Abraham veut être des nôtres,
nous pourrons dîner ensemble. Allons, c’est entendu.
Il se leva et avec l’extrême politesse des meilleurs de sa race, il
reconduisit les deux jeunes gens tandis que Bernard se confondait
en remerciements.
Sur le pas de la porte, ils rencontrèrent François :
— Mes amis, leur dit-il, je suis content de vous trouver ensemble.
Je repars après-demain matin, et bien heureux vous savez. Me voilà
fiancé avec la plus belle, la plus gentille des femmes.
— C’est fait ? demanda Abraham.
— C’est fini, je suis le plus enviable des hommes. Mais ces trois
ans de fiançailles sans retour vont me sembler longs !
— Bah ! dit Bernard, tu te consoleras avec des chochottes aux
escales.
— Ça, fit François sur un bel accent de sincérité, c’est fini, mon
petit ; j’ai promis et je n’ai pas deux paroles. Pas de sottise. Me voilà
vierge et martyr jusqu’au mariage.
 Il rit de son bon rire frais et charmant.
— Avec tout ça, ajouta-t-il, je ne vous verrai pas avant mon
départ.
— Mais si, mais si, dit Bernard, nous viendrons à la gare après-
demain matin.
Abraham tira sa montre.
— Je vous quitte, dit-il avec précipitation.
— Gare aux scènes de ménage, fit Bernard.
Il continua son chemin avec François. Celui-ci était exultant ;
l’amour s’exhalait de toutes ses paroles ; il parla d’Angèle en des
termes d’un lyrisme éperdu. « Quand on aime comme j’aime, dit-il,
c’est pour l’éternité. Si elle mourait, je n’aurais jamais d’autre femme.
Et je suis si heureux, si heureux ! » Bernard mordu de jalousie, se
taisait ; il lui semblait qu’il haïssait à cette heure l’inconscient ami qui
se suspendait à son bras. Il le laissa s’épancher, puis :
— Mais es-tu bien sûr qu’elle t’aime ?
François fut interloqué. Alors Bernard inocula le poison peu à
peu : des camarades de si longue date risquent beaucoup de se
tromper sur leurs sentiments ; d’ailleurs cette petite, bien que de
conduite irréprochable, était bien exaltée, la tête guère solide et le
cœur peut-être bien léger. Trois ans, c’est long. Puis aussi elle n’était
pas d’une race de marins, que se passerait-il quand ils seraient
mariés, lui si loin d’elle ? Enfin, tout cela, il le disait dans l’intérêt de
François, lui-même aurait autrement fait son choix. Qui sait aussi si
déjà Angèle ne se repentait pas ? intelligente comme elle l’était,
peut-être avait-elle réfléchi ? A la place de François, il insisterait,
verrait si nulle réticence n’entrait dans cette adhésion.
Tout cela était dit si affectueusement que le naïf Régis n’y sentit
point de duplicité. Mais il répondit qu’il ne voyait pas pourquoi
Angèle l’aurait trompé. « Elle est belle, elle peut prétendre aux plus
beaux partis ; sa famille est honorable. Elle jouit de la meilleure
réputation dans son petit bourg de La Commanderie, un patelin
endormi au fin fond du Rouergue et où Angèle est née comme son
père, son grand-père et une kyrielle de générations successives.
Oui, ce sont des braves gens. Il est vrai qu’ils ne sont plus bien
riches. Une suite de mauvaises récoltes les a beaucoup éprouvés ».
— Ah ! fit Bernard attentif.
— Oui ; ils ont dû hypothéquer une partie des terres ; mais mon
père a promis de leur avancer l’argent nécessaire pour se libérer
dans le courant de l’année prochaine. Je suis fils unique ; nous les
aiderons ; maintenant ce qui est à elle est à moi, n’est-ce pas ?
— Ne crois-tu pas, demanda perfidement Bernard, que l’amour
de ta fiancée ne soit fortement accru par cette situation difficile ?…
— Veux-tu bien te taire ! s’écria François.
— Je parle dans ton intérêt, répondit-il sans s’émouvoir. Tu sais
que c’est un fameux service que tu rends là aux Mauléon ?
— Évidemment, évidemment ; plus grand que tu ne crois encore ;
car leur situation est bien difficile : ils ont eu une ferme brûlée
entièrement avec le blé, le fourrage et le bétail (par malveillance,
c’est sûr). Cela représente plus de cent cinquante mille francs ; et
pas d’assurance là-dessus ! Et ils avaient vendu cette récolte,
touché des avances, et acheté des machines agricoles dont ils n’ont
payé qu’une partie et qu’il va falloir payer tout à fait. Sans nous, c’est
la ruine. Alors, tu comprends bien que je serais tout de même
étonné d’être repoussé par Angèle qui m’a toujours témoigné de
l’affection et que la manière dont mon père et moi nous sommes mis
à la disposition des siens n’a pu que fortifier dans ses sentiments.
— Ma foi, dit Bernard, moi je te donne mon impression ; j’ai idée
qu’elle ne t’aime pas, qu’elle te voit en camarade. Je ne peux rien
dire de plus.
Il laissa François fort inquiet et se dirigea vers la rue des Rosiers.
Il se sentait encore plus content qu’à l’heure précédente. Il était aimé
d’Angèle qui acceptait la ruine pour le suivre et ne lui en parlait
même pas ; il était aimé des femmes qui pouvaient trahir leur amant
pour lui ; de ses amis, de ces êtres qui le connaissaient le mieux,
l’un qu’il trompait lui procurait une situation, l’autre lui donnait sa
fiancée sans même s’en apercevoir. Allons, la vie ne serait pas trop
difficile, on réussirait. Pas une seconde, il ne perçut d’infamie dans
sa conduite. Pourtant, comme il passait devant l’église Saint-
Gervais, la faible voix de ses sentiments religieux mal assassinés se
fit entendre ; mais le cyclone qui avait balayé tant de choses en ces
quelques jours avait, comme pour les religions disparues, sacrifié
l’esprit et laissé la lettre ; il ne restait vraiment que superstition.
Bernard, arrêté devant le porche, admirait en soi comment
l’enchaînement de ses desseins s’accomplissait ; certainement une
volonté supérieure et intelligente l’avait inspiré et exaucé ; il entra
dans l’église pour remercier Dieu et se le rendre propice dans
l’importante journée qui allait suivre ; le soir, par mortification, il ne
voulut pas coucher avec Flavie et celle-ci, qui, la veille encore,
bougonnait quand il lui imposait sa présence, fit une crise de
larmes ; tandis qu’elle pleurait à la porte, il récita sa prière et
s’endormit paisiblement.
Le lendemain matin, il écrivit à Angèle une lettre pleine
d’effusions et de tendresse où il lui racontait de sa journée tout ce
qu’il pouvait lui en dire ; il n’osa pas aller la voir bien qu’il en brûlât
d’envie ; il n’osa pas aller voir Claudie craignant que cela lui portât
malheur. Il attendit le soir et, toute la journée, fut secoué d’un
tremblement nerveux. La proximité de cette décision sur quoi il
fondait son avenir ne lui laissait pas loisir d’imaginer cet avenir lui-
même ; aucun rêve ne le pouvait visiter ; il s’hypnotisait sur ce dîner
chez le père Blinkine, il se demandait comment était Mr. Mulot, il
craignait de se tromper, de mal se présenter, de donner dès l’abord
une fâcheuse impression. Il ne vivait plus.
Comme il avait été entendu avec Abraham, il alla chercher celui-
ci ; il fut un instant seul avec Claudie et avant qu’il pût faire un geste
ou articuler un mot, elle lui dit d’un air pincé : « Il n’y aura plus rien
entre nous, vous entendez, ne l’oubliez pas. » Il se dit : « Elle est
folle. Tant mieux, je craignais un assaut », et il se réjouit
sincèrement, puis, inexplicablement, cette avanie lui parut de
mauvais augure et il s’en tourmenta jusqu’à l’arrivée chez le
banquier.
 En chemin, Abraham lui décrivit Mr. Mulot : « C’est un véritable
type de Balzac, lui dit-il, un type étonnant de financier. Il est veuf
d’une femme née de Kardoulière et il se fait appeler Marquis Mulot
de Kardoulière, avec un sans-gêne étonnant. Il s’est montré fort
parcimonieux avec sa femme qui, à son désespoir ne lui donna pas
d’enfant. Aussi comptait-il punir la pauvre malheureuse qui n’en
pouvait mais. Or voilà qu’un jour, il se décide pour des raisons
financières à mettre tout son avoir au nom de celle-ci ; peu de temps
après, lassé de ses charmes, il prend une des étoiles de la
galanterie qui se fait appeler la Farnesina ; tu en as sûrement vu des
portraits, non ? une créature splendide. Sa femme, en représailles,
lui coupe tout crédit ; elle lui donnait deux louis tous les matins ; il a
été obligé de refaire sa fortune pour vivre à sa guise. Entre temps,
injurié par un homme ivre, ce marquis, qui est un colosse, lui donne
un coup de poing si malheureux qu’il le tue, et cet ivrogne était un
agent de la sûreté : tu vois l’affaire… On l’acquitte ; six mois après il
défenestre un amant de sa maîtresse car c’est un monstre de
jalousie… Dommage que nous arrivions, j’ai une collection
d’histoires inépuisable, sur cet individu… »
Ils entrèrent chez le banquier. Madame Blinkine, petite personne
obèse, vive et silencieuse, les accueillit ; un instant après, son mari
rentra avec Mr. Mulot. Celui-ci était un homme énorme, entièrement
rasé, arborant un masque de César adipeux. Il avait fait de très
fortes études et traduisait Euripide et Properce à livre ouvert ; par
jeu, il provoquait les universitaires les plus réputés à improviser des
vers grecs sur un sujet donné ; il avait une étonnante faculté de
combinaison dans les chiffres et le verbe. Une méthode
mnémotechnique dont il gardait le secret lui permettait de retenir tout
ce qu’il voulait. Il portait sur lui une liste de dix mille dates historiques
qu’il remettait à ses interlocuteurs en leur demandant de l’interroger ;
il ne se trompait jamais dans ses réponses.
— Ce qu’il nous faudrait, disait-il au banquier au moment où ils
pénétraient dans la salle à manger où il mouvait avec une
prodigieuse agilité la masse de son ventre, ce serait une société de
banque dont tout le haut personnel fût constitué par des professeurs
ou des officiers. Ce serait alors la grande ère des affaires…
— Cela peut venir, dit Blinkine en se caressant la barbe.
Supposez que le suffrage universel élise quelques universitaires
éloquents ; que l’un d’eux devienne ministre ou rapporteur de la
commission des finances ; immanquablement on lui proposera un
conseil d’administration ; s’il est allant, il aura vite fait de peupler son
affaire de camarades…
— Il nous restera à les persuader. C’est facile : oia kephalé kai
enképhalé ouk ékei… Vous m’attendrissez ; nous ne verrons pas
cette époque.
— Mais ces jeunes gens la verront peut-être.
— Ah ! voilà donc la nouvelle recrue ! Eh ! mais, il a l’air intelligent
ce garçon. Allons, mettons-nous à table, cher ami, j’ai une faim
d’ogre.
Bernard, sur ses gardes, ne faisait pas un geste qu’il n’eût prévu,
ne prononçait pas une parole qu’il n’eût pesée. Il s’appliqua à faire
briller le gros homme et à paraître laisser filtrer malgré soi une
admiration dont l’expression brutale eût mis celui-ci en éveil ; il se
rendit compte avec espoir qu’il ne déplaisait pas. Mais, à la fin du
repas :
— Il est habile, ce jeune homme, dit Mr. Mulot en pelant une
poire, il est habile. Il a réussi fort subtilement à me faire parler, briller,
à témoigner cette admiration presque inapparente qui est la seule
flatterie intelligente. Il est habile…
Bernard percé à jour, décontenancé, trembla.
— On va le garder ; c’est un garçon précieux. Vous me disiez,
mon cher Blinkine, que d’après son professeur il a une instruction et
une volonté extraordinaires.
— Oui, le Frère Maninc que j’ai vu tout à l’heure et chez qui défile
tout le monde de la finance en quête d’employés me disait qu’il
connaissait à Paris peu d’administrateurs quinquagénaires qui
eussent l’acquis, la sûreté et la promptitude de décision de ce jeune
homme.
— Il ne rougit même pas, fit Mulot, c’est bien ça. Je serais d’avis
de l’envoyer tout de suite, pour l’essayer, à nos asphaltières du
Centre ; il pourrait partir dès demain ; il y restera le temps qu’il
faudra. Demain, dans la matinée, venez au bureau de Mr. Blinkine.
Nous vous donnerons les instructions nécessaires. C’est donc
entendu. Reste la question des appointements. Pour débuter, trois
cent cinquante francs par mois, nous verrons ensuite. Évidemment
ce n’est pas le Pérou ; si vous étiez marié ça ne s’appellerait pas
une fortune. Mais celle-ci viendra si vous tenez ce que vous
promettez ; d’ailleurs, je pense d’ores et déjà à certain mariage qui,
peut-être… il est permis d’anticiper… vous voyez qui je veux dire,
Blinkine, la petite Orsat ? tout le groupe rappliquerait ; le vieux a la
majorité du Syndicat des porteurs d’actions des Carrières du Centre,
c’est intéressant. Et pour vous, jeune homme, inespéré ; riche
mariage, situation fort belle, vous seriez en selle. Enfin c’est à voir.
Il n’attendit pas l’assentiment de Bernard, la question était réglée
pour lui. Il s’entretint d’autre chose avec les convives. Le jeune
Rabevel, après le repas, calé dans un fauteuil confortable, admirait
furtivement le mobilier massif, l’argenterie, tout le luxe cossu et
commode, les tapis moelleux, les draperies, les tableaux aux murs.
— J’ai fait une folie, disait Blinkine, ces Impressionnistes, j’ai
payé ça jusqu’à mille francs. On dit que c’est pourtant un bon
placement.
— Sûrement, répondit le « marquis », car c’est dégueulasse (il ne
craignait pas l’argot) et tout ce qui est dégueulasse prospère.
D’ailleurs tout ce qui concerne l’imbécillité ou le vice des hommes
fait de l’argent : le jeu, l’alimentation, et… le reste (il s’inclina devant
Madame Blinkine pour lui faire hommage de sa réticence, du regret
qu’il ressentait à n’oser point, par respect pour elle, prononcer un
mot malsonnant).
Cependant Bernard s’assurait qu’il vivrait un jour dans un luxe
pareil. Ah ! prudence, pourtant, prudence… Il pensait tout à coup à
ce projet de mariage dont avait parlé Mulot. Son cœur fut
terriblement pincé : sans hésitation il renonçait à Angèle, sans
hésitation, non sans chagrin, mais cet amour, cette partie vive,
certaine de son être et qui ne mourrait qu’avec lui, par quelle
aberration avait-il pu croire qu’elle était plus importante que son
ambition. « Il vaut mieux pour elle que je ne l’épouse pas, se dit-il,
nous serions trop malheureux tous les deux, je ne pourrais pas vivre
dans la médiocrité. Je la retrouverai bien. »
Le soir, il reprit Flavie, il n’avait plus de dieu à ménager. Le
lendemain matin, à la gare, il trouva Abraham qui l’attendait avec
François. Celui-ci était désespéré.
— Elle ne m’aime pas, tu avais raison : de la simple affection.
Elle m’a avoué tout cela sans une larme. Je lui ai fait observer
qu’elle se ruinait ; ça lui est égal, tout lui est égal. A mon avis, elle
doit aimer quelqu’un d’autre.
Il s’embarqua désespéré. Bernard se répétait : « elle m’aime
vraiment pour se ruiner ainsi » ; il la plaignit un instant. Le regret le
rongeait de l’abandonner ; mais enfin l’avenir avait ses exigences. Il
annonça aux siens sa nouvelle situation, fit sa malle, embrassa tout
le monde sans grande émotion et, le soir même, sans avoir écrit à la
malheureuse un seul mot d’adieu, prit le train pour Clermont-
Ferrand.
 CHAPITRE QUATRIÈME

Dans le train qui l’emportait il ne put pourtant s’empêcher de

penser à Angèle avec un serrement de cœur. Il avait donc suffi d’une
parole de ce Mulot pour qu’il fût tout de suite lié ? L’espoir d’un
mariage solide qui l’établirait et ferait sa fortune apparaissait à peine
et lui qui se vantait d’être libre se trouvait aussitôt dérisoirement
contraint par les événements extérieurs ? Son dernier acte était-il
autre chose qu’une renonciation ? Il se voulait riche et il devait pour
le devenir fouler ce qu’il sentait de plus intime, de plus réel en lui. Il
balança longuement, il s’étudia, s’analysa jusqu’au fond et finit par
découvrir qu’il recélait une petite flamme d’espoir à peine visible
mais bien vivante. Il comprit qu’il comptait inconsciemment posséder
Angèle et se l’attacher définitivement, même en dehors des liens du
mariage, puisque définitivement tout était achevé entre elle et
François. Comment ferait-il ? Cela restait à voir mais une confiance
absolue en soi lui représentait son dessein comme accompli.
Il arriva le matin à Clermont-Ferrand tout rasséréné. « François
doit prendre la mer en ce moment », se dit-il tout joyeux. Puis il ne
songea plus qu’à ses affaires.
Elles étaient fort embrouillées. Il le comprit dès son premier
rendez-vous avec l’agent local de la Société Blinkine et Mulot.
L’homme lui déplut tout de suite ; il était avocat, offrait au regard une
figure ridée de pomme reinette barrée d’une énorme moustache et
animée de deux yeux gris fort vifs. Il était vêtu avec une sorte de
recherche auvergnate, d’une requimpette sans âge, d’un gilet à deux
boutons, d’un pantalon à pont ; une lavallière lui donnait l’air
intellectuel et artiste qu’il jugeait conformes à ses ambitions. Il tenait
entre le pouce et l’index une cigarette perpétuellement éteinte qu’il
passait son temps à refaire et à rallumer.
— « Je suis Maître Fougnasse, dit-il à Rabevel, vous m’annoncez
sans doute l’arrivée de l’envoyé spécial de ces messieurs.
— C’est moi, dit Bernard.
— Oh ! Oh ! mes compliments, fit l’avocat avec une
condescendance imperceptiblement railleuse. Vos patrons n’ont
point de préjugés contre l’inexpérience et la jeunesse. Je…
La voix de Bernard sèche et froide, le coupa brutalement.
— Je vois, Monsieur, dit-il, qu’il est nécessaire au préalable de
nous mettre d’accord. Je suis l’envoyé de MM. Blinkine et Mulot,
venu pour enquêter sur les difficultés de la situation et prendre
toutes mesures utiles. Veuillez considérer que vous n’avez aucune
observation à faire sur les décisions de vos patrons et que vous êtes
à mes ordres. Au cas où vous ne seriez pas de cet avis, restons-en
là. Je reprends le train pour Paris et nous laisserons à ces
messieurs le soin de nous départager : d’ores et déjà, je vous
indique que si les choses en arrivent là j’estimerai que l’un de nous
sera de trop.
Fougnasse était intelligent ; il comprit tout de suite et, bien que
terriblement vexé, s’excusa, plaisanta, et se le tint pour dit. Après
cette mise au point nécessaire, il expliqua à Rabevel la situation.
— Voilà, dit-il. La Société possède une exploitation de bitume au
lieu dit Cantaoussel, située entre Besse-en-Chandesse et le lac
Pavin. Le terrain ne nous appartient pas mais nous payons aux
propriétaires une redevance de X centimes par tonne extraite. La
question se complique du fait que : 1o) nous avons affaire à un grand
nombre de propriétaires et par conséquent nous sommes en
présence d’un grand nombre de conventions différentes ; 2o) ces
conventions établissent des redevances et des durées de validité
fort variables ; 3o) nos propriétaires ayant eu vent de l’importance de
nos bénéfices et, d’autre part, ayant eu la tête montée par un
Syndicat nouvellement formé sous le nom de Syndicat des
Propriétaires de Carrières du Centre, nous font toutes sortes de
difficultés.
— Lesquelles précisément ?
— D’abord ils prétendent nous imposer leur manière de procéder
à la vérification du tonnage ; en second lieu, ceux dont la convention
vient à expiration ne veulent pas la renouveler ; en troisième lieu, ils
se plaignent des dommages causés par nos exploitations à la terre
végétale des alentours. En somme le travail devient impossible. De
plus, nos ouvriers se fâchent ; ils voient le chômage prochain ; enfin
ça ne va pas du tout.
— C’est bien, dit Rabevel, nous allons partir tout de suite pour
Cantaoussel.
Maître Fougnasse demanda un répit de deux heures.
— Voilà un mois que je n’ai pas quitté Cantaoussel, dit-il ; j’ai
quelques courses à faire.
— Vous pouviez les faire hier, fit Bernard, puisque vous étiez
arrivé ici. Enfin, dépêchez-vous ; allez.
Dès que l’avocat fut sorti, Rabevel appela le chasseur de l’hôtel.
— Veux-tu gagner dix francs ? Oui, évidemment. Tu vas suivre
cet homme sans te faire remarquer et tu me diras fidèlement ce qu’il
a fait.
Deux heures après, Maître Fougnasse était de retour à l’hôtel.
Bernard l’attendait.
— Vous voilà, dit-il. Je monte dans ma chambre mettre mon
pardessus et nous partons.
Le chasseur qui rentrait le rejoignit.
— Ce Monsieur, dit-il, est allé au 16, place de Jaude ; il est
redescendu au bout d’un moment avec Mr. Tanèque, l’adjoint au
maire ; tous les deux sont allés Cours de Royat où ils ont pris Mr.
Bourdoufle le notaire ; et de là, par le tramway, à la villa Galanda,
chez M. Orsat. Ce Monsieur est revenu tout seul.
 Au nom de Mr. Orsat, Bernard dressa l’oreille.
— Qui est ce Mr. Orsat ?
— C’est un richard, dit le chasseur. Il a de grosses propriétés.
— Et une fille, je crois, n’est-ce pas ?
— Ah ! vous la connaissez, fit le domestique. Elle est bougrement
jolie.
— Ça va. Voilà tes dix francs.
— Monsieur ne me donne pas plus ?
— On est convenu de dix francs. Dix francs c’est dix francs.
Descends mes valises.
Il retrouva Maître Fougnasse dans le vestibule. « Nous partons. »
lui demanda-t-il. L’autre se déclara prêt. Mais Bernard le regarda.
— Tiens, fit-il, vous n’avez que votre sac, je croyais que vous
alliez faire des emplettes tout à l’heure ?
Maître Fougnasse surpris, hésita :
— Ce sont des riens indispensables, des objets de toilette, je les
ai mis dans mon sac.
— Vous me ferez voir ça dans le train, répondit
imperturbablement Rabevel.
— C’est que… j’aime mieux vous dire — je n’ai rien acheté, je
n’ai rien trouvé qui me plût, balbutia l’autre tout affolé.
— Ah ! vous n’êtes pas malin, dit Rabevel. Vous pensez bien que
je n’ai jamais eu la prétention de vous faire ouvrir votre sac. J’ai
voulu vous faire avouer que vous m’aviez donné un prétexte ; en
réalité, je comprends fort bien, allez : vous êtes allé faire vos adieux
à une bonne amie.
— C’est vrai, je l’avoue, se hâta de dire l’avocat dont le front
s’éclaira.
— Une bonne amie ou quelqu’un d’autre, naturellement, conclut
Rabevel avec flegme.