BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Tiền phẫu)
I- Hành chính
Họ và tên: KIM S.
Giới : Nam
Tuổi: 56T
Nghề: Buôn bán
Địa chỉ: khóm 1, phường 9, TPTV, Trà vinh
Người nhà liên hệ : Sơn Sên
Số điện thoại liên hệ: 0845049718
Ngày, giờ vào viện: 13h10, ngày 12/1/2024
Ngày, giờ làm bệnh án: 14h, ngày 12/1/2024
Khoa : Ngoại tổng hợp
Phòng : Lưu bệnh 14
II- Chuyên môn
1. Lý do vào viện: đau hông lưng P
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai:
Cách nhập viện 10h, bệnh nhân đang vận động nhẹ thì xuất hiện cơn đau
quặn trên nền âm ỉ vùng hông lưng P, đau liên tục, không lan, không yếu
tố tăng giảm, kèm theo buồn nôn, tiểu gắt, tiểu lắc nhắc.Đau trong khả
năng chịu đựng bệnh nhân không nhập viện
Cách nhập viện 1h, đau hông lưng P tăng lên với tính chất tương tự như
trên, các triệu chứng kèm theo không tăng, giảm. Bệnh nhân tiến hành
nhập viện tại bệnh viện Trường Đại học Trà Vinh
Trong quá trình diễn tiến bệnh, bệnh nhân không sốt, không nôn
Tình trạng lúc nhập viện: ( ghi nhận theo cấp cứu )
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hông
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Than đau hông lưng P
Dấu sinh hiệu
Mạch: 70l/ph
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 150/90 mm/Hg
Nhịp thở:18l/ph
Tình trạng hiện tại
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Không sốt
Tim đều
Phổi rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
 Bụng mềm
Bụng mềm, ấn đau nhẹ hông lưng P
Đau hông lưng P
Buồn nôn
Tiểu gắt, lắc nhắc
Dấu sinh hiệu:
Mạch : 70l/ph
Nhiệt độe: 37
Huyết áp: 140/80 mmHg
Nhịp thở : 20 l/ph
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
- Nội khoa: 2020, chẩn đoán tăng huyết áp độ I (ESC), tại bệnh
viện Đa khoa Trà Vinh, có tuân trị, huyết áp tâm thu cao nhất
ghi nhận được 160mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu 120mmHg
- Ngoại khoa: mổ thoát vị bẹn (P), theo chương trình, tại bệnh
viện Đa khoa Trà Vinh
- Thói quen: ăn mặn
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn
3.2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý di truyền và truyền nhiễm
liên quan
3.3. Dịch tể: chưa tiêm vaccine viêm gan B, chưa mắc VGSG B,C
4. Khám lâm sàng
4.1. Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
Dấu sinh hiệu:
Mạch: 70l/ph
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 140/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/ph
Da niêm hồng
Củng mạc mắt không vàng, kết mạc không xung huyết
Tóc móng không dễ gãy rụng, móng cong theo bờ cong sinh lý
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Dấu véo da (-), dấu ấn lõm (-)
Cân nặng: 65 kg
Chiều cao: 1m7
Thể trạng: trung bình ( BMI ~ 22,5 kg/m2, theo WHO)
4.2. Khám tim
Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn
bàng hệ
Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái, diện đập
1x2cm, không ổ đập bất thường, rung miu (-), dấu harzer (-)
Tiếng T1,T2, đều rõ, tần số 70l/ph
4.3. Khám phổi
 Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ, không u cục bất thường
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong khắp phổi
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
4.4. Khám bụng
Thành bụng cân đối , di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn
bàng hệ không u cục bất thường
Nhu động ruột 10l/2ph, không âm thổi động mạch chủ bụng
Gõ trong khắp bụng, gõ đục tạng đặc
Bụng mềm, MC burney (-), điểm Murphy (-)
4.5. Khám thận- niệu- sinh dục
Vùng hông lưng cân đối, không vết bầm tím
Ấn đau hông lưng P
Chạm thận (+),Rung thận (+), không điểm đau niệu quản trên vfa
giữa 2 bên, không cầu bàng quang
Không âm thổi động mạch chậu, động mạch thận
Thăm khám hậu môn – trực tràng: không khám, bệnh nhân không
đồng ý khám
4.6. Khám cơ – xương – khớp
Trục chi không lệch, không biến dạng
Không teo cơ
4.7. Khám thần kinh
Tri giác ổn định, Glasgow: 15dd
Không dấu màng não
Không dấu thần kinh khu trú
4.8. Khám các cơ quan khác
Khám sơ lược nhưng chưa ghi nhận bát thương
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 56t, vào viện vì đau hông lưngP. Qua hỏi bệnh sử, tiền
sử và thăm khám lâm sàng ghi nhân, triệu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng kích thích:
Tiểu gắt
Tiểu lắc nhắc
Cơn đau quặn thận không điển hình: đau hông lưng P, cơn đau xuất hiện
sau vận động, đau quặn trên nền đau âm ỉ, không lan, buồn nôn
Dấu hiệu thận ứ nước: rung thận P +, chạm thận P +
Tiền sử:
2018, mổ thoát vị bẹn P
2020, tăng huyết áp độ I (ESC)
Thói quen: ăn mặn
6. Đặt vấn đề
Cơn đau quặn thận
7. Chẩn đoán
7.1. Chẩn đoán sơ bộ:
 Bệnh chính: sỏi thận P
Bệnh nguyên: ăn mặn
Bệnh kèm: tăng huyết áp
Biến chứng: thận P ứ nước
7.2. Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh chính: Phì đại tiền liệt tuyến
Bệnh nguyên: yếu tố nguy cơ lớn tuổi
Bệnh kèm: tăng huyết áp
Biến chứng: thận P ứ nước
8. Biện luận lâm sàng
Nghĩ nhiều cơn đau quặn thận do sỏi thận, vì bệnh nhân đau quặn trên
nền âm ỉ vùng hông lưngP , kèm buồn nôn, rung thận +, chạm thận +,
hội chứng kích thích, thói quen ăn mặn. Nhưng không loại trừ cơn đau
quặn thận do phì đại tiền liệt tuyến, vì bệnh nhân có cơn đau quặn thạn
không điển hình, rung thận +, chạm thận +, không điểm đau niệu quản
trên và giữa, hội chứng kích thích, yếu tố nguy cơ: nam, lớn tuổi, chưa
ghi nhận tiền sử sỏi thận. Đề nghị cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng, xquang
KUB, PSA để chẩn đoán phân biệt 2 nguyên nhân trên
9. Đề nghị cận lâm sàng
9.1. Cận lâm sàng thường quy
ECG
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Tổng phân tích nước tiểu
9.2. Cận lâm sàng chẩn đoán
Siêu âm ổ bụng
Xquang KUB
PSA