Mẫu 01-ĐKSDTB-SV

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
KHOA
KHOA CƠ KHÍ
…………..

TP. Hồ Chí Minh, ngày… tháng … năm 20…

GIẤY ĐĂNG KÝ MƯỢN / SỬ DỤNG THIẾT BỊ

(Dành cho Sinh viên)

Kính gửi: Phòng thí nghiệm Đo lường –Khoa Cơ khí

Tôi tên: ..............................................................................................................................................

MSSV: ................................................................. SĐT: ..................................................................
Email: ...............................................................................................................................................
Hiện là sinh viên Khoa: ....................................... Bộ môn: .............................................................
Trường Đại học Bách Khoa - Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh
Lý do làm đơn: .................................................................................................................................
Thời gian mượn - trả: .......................................................................................................................
Tên giáo viên hướng dẫn: .................................................................................................................

MSCB:...............................................................................................................................................

Tôi cam kết đã nắm vững các quy định về vận hành và sử dụng máy móc thiết bị, các quy định
về an toàn lao động và vệ sinh lao động. Tôi xin chịu hoàn toàn mọi trách nhiệm nếu vi phạm
các quy định nêu trên.

Trân trọng cám ơn./.

Ý kiến của giáo viên hướng dẫn Ngườilàmđơn

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

Ý kiến Trưởng PTN Đo lường

s(Ký và ghi rõ họ tên)