Arkusz wywiadu z Rodzicem na potrzeby utworzenia grupy TUS

Imię i nazwisko dziecka:

Data urodzenia dziecka:

Przedszkole:

Imiona i nazwiska Rodziców:

Numer kontaktowy do Rodziców:

Powód zgłoszenia do grupy:

Informacje o dziecku:

1. Stan medyczny dziecka (przewlekłe choroby, zażywane leki, trudności neurologiczne np. padaczka, czy
pozostaje objęty opieką specjalisty, uczulenia, ograniczenia w diecie).

2. Czy dziecko ma jakieś doświadczenia terapeutyczne (np. terapia psychologiczna/ pedagogiczna/

logopedyczna, integracja sensoryczna i inne). Jeśli tak - miejsce i czas trwania.

3. Poziom komunikacji z dzieckiem:

czy dziecko potrafi zadać pytanie,
czy opowiada,
czy umie poprosić o coś, czy zgłasza potrzeby,
czy w relacji z rówieśnikami występuje dialog,
czy nawiązuje kontakt wzrokowy?
4. W jakim dziecko najczęściej jest nastroju?

Jak szybko zmienia się nastrój dziecka?

Czy dziecku zdarzają się „wybuchy złości”?

Jak one przebiegają?

Jak Państwo na nie reagujecie?

Czy dziecko jest w stanie samo się wyciszyć?

Jak reaguje w trudnych sytuacjach?

5. Czy dziecko ma jakieś zainteresowania? Jakie?

6. Jak w Państwa ocenie dziecko funkcjonuje w grupie rówieśniczej?

Czy dziecko nawiązuje relacje?

Czy nawiązywanie relacji sprawia mu problem?

Czy dziecku często zdarzają się konflikty z rówieśnikami?

7. Czy przejawia jakieś trudności rozwojowe?

8. Jakie są Państwa oczekiwania?