‫صندوق التأمين الخاص‬

‫يراعي اإللتزام بأن تكون البيانات‬

‫المحررة صادلة وحميمية ضمانا‬ ‫لضباط الموات المسلحة‬
‫لصحة عمد التأمين‬ ‫فــــرع التأمينــــات‬

‫بيانات الكشف الطبي‬

‫تمرير الكشف الطبي من الدكتور رتبة ‪ ................................................................/‬إسم‪................................................................ :‬‬

‫نتيجة الكشف الطبي علي رتب‪ ............................................‬إسم‪ ............................. :‬تحميك الشخصية العسكرية‪................................ :‬‬
‫الذي أجري ب تاريخ ‪.............................................................................................................................................................‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ -۱‬المظهر الجسماني لطالب التأمين (عادي – ضخم ) ‪.....................................................................................................................‬‬
‫‪ -۲‬لون الوجه مظهره (شحوب – صفراء – فمر دم ‪ ...‬إلخ ) ‪.............................................................................................................‬‬
‫‪ -۳‬هل هنان تشوهات في العمود الفمري أو الهيكل العظميأو تغيرات ظاهرة في الطبمة الدهنية وضمور في العضالت ‪..............................................‬‬
‫ـــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ -۴‬مظهر الجلد ((صاف‪ ,‬آثار أمراض وجروح ‪ ,‬أورام ‪ ,‬طفح جلدي)) ‪.....................................................................................................‬‬
‫‪ -۵‬هل يوجد اختناق في الغدد ((أو أورام في الغدة الدرلية له شكل مرضي خاص )) ‪.......................................................................................‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ -۶‬الطول ‪ /‬الوزن ‪........................................................................... ...................................................................................‬‬
‫‪ -٧‬محيط الصدر تحت اإلبط مباشرة شهيك ‪ /‬زفير ‪..........................................................................................................................‬‬
‫‪ -٨‬محيط اإلبط في مستوي السرة (( إذا كان كبير يبين )) ‪....................................................................................................................‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫الدورة الدموية‪-:‬‬
‫‪ -٩‬عدد ضربات النبض في الدليمة ‪......................................................................................... ...................................................‬‬
‫أ‪ -‬في الراحة وبعد المجهود ‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫ب‪ -‬متي يعود إلي الطبيعي ‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -۱١‬حال ة الملب ‪..................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -۱۱‬هل هنان عالمات تصلب في الشرايين أو تمدد في األوردة ؟ موضوعها و أهميتها ‪..................................................................................‬‬
‫ب‪ -‬الديسولن‬ ‫أ‪ -‬السيتولين‬ ‫‪ -۱۲‬ضغط الدم‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫الجهازالتنفسي‪:‬‬
‫‪ -۱۳‬ما شكل تكوين المفص الصدري ‪ ,‬هل يوجد انخفاض كبير تحت الترلوة ‪..............................................................................................‬‬
‫‪ -۱۴‬هل يحدث التنفس العميك دون تهيج ؟ أو سعال وهل اإلنتشار متساوي في الجبهتين؟ ‪.................................................................................‬‬
‫‪ -۱۵‬ما علي حالة التنفس بوجه عام ‪........................................................................................................................................... .‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫الجهاز الهضمي‪:‬‬
‫‪ -۱۶‬حالة الفم والحلموم واللسان ‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -۱٧‬حالة الكبد وملمسه (( إمتصاص – مدون )) هل هنان ورم في الطحال ‪............................................................................................ .....‬‬
‫‪ -۱٨‬هل هنان أعراض ألمراض ظهرت من الفحص أو الجس أسفل البطن ‪................................................................................................‬‬
‫‪ -۱٩‬هل هنان فتك ( وما نوعه ‪ ,‬وهل للرد وهل محفوظ بحزام ) ‪...........................................................................................................‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫أعضاء التناسلية والبولية‪:‬‬
‫‪ -۲١‬هل ظهرت لن من الكشف أعراض إلتهاب البروستاتا ‪ ,‬إلتهاب مجري البول ‪ ,‬إلتهاب في الخصية‪ ,‬لرحة زهرية ‪ ,‬دوالي في الخصية‪,‬‬
‫ورم أثر اإللتهاب ‪ ,‬نتيجة مرض سري ‪..................................................................................................................... ............... ۱٧‬‬
‫‪ -۲۱‬ما مظهر البول و لونه وتفاعله ‪ ,‬ووزنه النوعي وما نتيجة تحليل ‪ ,‬زالل ‪ ,‬سكر ‪ ,‬مواد أخري غير عادية‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫الجهاز العصبي‪:‬‬
‫‪ -۲۲‬هل ظهر لن اختالل في عمل الجهاز العصبي العملي (( الحسي )) الحركة توافك الجركات ‪ ,‬تلعثم ‪...................................................................‬‬
‫‪ -۲۳‬هل حدلتا العين متساويتين ومنتظمتان ‪................................................................................................................ ....................‬‬
‫‪ -۲۴‬ما هي الحالة العصبية إلنعكاس الركبة ‪........................................................................................................... ........................‬‬
‫‪ -۲۵‬ما هي حالة األذنتينهل هنان صديد وهل درجة السمع عادية ‪........................................................................... ................................‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ -۲۶‬هل تنصح بمبول التأمين علي حياة هذا الشخص دون أي إحتياط أو بشروط خاصة‬