Doktori (Ph.D.

) Értekezés

Farmakogenetikai markerek jelentősége a colorectalis

daganatok fluoropirimidin alapú terápiájában

Dr. Hitre Erika

Országos Onkológiai Intézet

Témavezető: Dr. Kralovánszky Judit Ph.D.

tudományos osztályvezető
Országos Onkológiai Intézet

Klinikai tanácsadó: Dr. Láng István

az MTA doktora, egyetemi magántanár

Programvezető: Dr. Kopper László

az MTA doktora, egyetemi tanár

Szigorlati Bizottság
Elnök: Dr. Papp János, egyetemi tanár, az MTA doktora
Tagok: Dr. Buday László, egyetemi docens, az MTA doktora
Dr. Naszály Attila, főorvos, kandidátus

Hivatalos Bírálók
Dr. Buday László, egyetemi docens, az orvostudomány doktora
Dr. Lakatos László, főorvos, Ph.D.

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Onkológiai Program 8/1

2006

1
 Tartalomjegyzék

1. BEVEZETÉS, IRODALMI ÁTTEKINTÉS

1.1. A colorectalis daganatok hazai előfordulása, gyakoriság, rizikótényezők,
molekuláris rizikó faktorok 4
1.2. A betegség patogenezise 7
1.3. A CRC kezelésének lehetőségei (sebészi kezelés, sugárterápia, belgyógyászati-
onkológiai kezelés) 11
1.4. A kemoterápia formái, az alkalmazott gyógyszerek és legfontosabb metabolikus
tulajdonságaik
1.4.1. A CRC adjuváns terápiája 15
1.4.2. A korai CRC belgyógyászati-onkológiai kezelése 16
1.4.3. A távoli áttétes CRC belgyógyászati-onkológiai kezelése 19
1.4.4. A kemoterápia során alkalmazott gyógyszerek és sajátosságaik 21
1.4.5. Molekuláris célpontra tervezett biológiai (immun-) terápiás szerek 24
1.5. Lehetőségek a kemoterápiás kezelés hatékonyságának fokozására
1.5.1 Farmakokinetikai módszerek az optimális dózis kiválasztására 26
1.5.2. A terápia optimalizálásának lehetőségei farmakogenetikai
prognosztikai és prediktív markerek alapján 29
2. CÉLKITŰZÉSEK 32
3. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK
3.1. Betegek
3.1.1. Betegek és kontroll személyek a CRC rizikó vizsgálatában 33
3.1.2. Betegek az adjuváns kezelési formák összehasonlításának illetve a TS
polimorfizmusok hatásának vizsgálatában 35
3.1.3. Betegek a farmakokinetikai követéses vizsgálatban 35
3.1.4. Betegek az MTHFR C677T polimorfizmusok vizsgálatában 35
3.2. Kezelés
3.2.1. Adjuváns kezelés 38
3.2.2. Palliatív kezelés 39
3.3. Módszerek
3.3.1. DNS izolálás 39
3.3.2. Az 5’-TSER locus genotipizálása 39
3.3.3. A 3’-TSUTR locus genotipizálása 40
3.3.4. Az MTHFR C677T genotípus meghatározása 41
3.3.5. A DPD enzim aktivitás meghatározása perifériás vér mononukleáris
sejtjeiből (PBMC) 41
3.3.6. A szérum 5-FU koncentráció és a kreatinin szint meghatározása 42
3.3.7. Statisztikai módszerek 42
4. EREDMÉNYEK
4.1. A CRC rizikó vizsgálata 43
4.2. Az adjuváns bolus és folyamatos infúziós kezelés összehasonlítása 45
4.3. TS polimorfizmusok vizsgálata az adjuváns kezelés során 50
4.4. Az 5-FU kezelés farmakokinetikai követése metasztatikus CRC-s betegek esetén 56

2
4.5. Az MTHFR C677T génpolimorfizmus vizsgálata palliatív kezelés során 59
5. MEGBESZÉLÉS
5.1. A CRC rizikó vizsgálat 64
5.2. Az adjuváns bolus és folyamatos infúziós kezelés összehasonlítása 66
5.3. TS polimorfizmusok vizsgálata az adjuváns kezelés során 67
5.4. Az 5-FU kezelés farmakokinetikai követése metasztatikus CRC-s betegek esetén 70
5.5. Az MTHFR C677T génpolimorfizmus vizsgálata palliatív kezelés során 71
6. KÖVETKEZTETÉSEK 74
7. RÖVIDITÉSEK JEGYZÉKE 76
8. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS 78
9. IRODALOMJEGYZÉK 79
10. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK 97
11. ÖSSZEFOGLALÁS 105

3
1. BEVEZETÉS, IRODALMI ÁTTEKINTÉS

1.1. A colorectalis daganatok hazai előfordulása, gyakoriság, rizikótényezők,

molekuláris rizikófaktorok

A vastag- és végbélrák ma is az egészségügy egyik legsúlyosabb, megoldatlan

problémája, világszerte a negyedik leggyakrabban előforduló rosszindulatú
megbetegedés és a negyedik leggyakoribb daganatos halálok. A WHO adatai szerint
évente 1023 ezer új eset kerül felismerésre illetve 529 ezren halnak meg colorectalis
carcinomában (CRC). (1)
A nemzetközi szakirodalomban megjelent epidemiológiai adatok alapján Európában
Magyarországon a legmagasabb a daganatos megbetegedések miatti halálozás. Hazánk
a férfi összes daganatos halálozási sorrendben az első, míg a női összes daganatos
halálozási sorrendben a második helyen áll. A CRC-t tekintve, a magyarországi
daganatmortalitások alapján az európai országok között hazánk a nők esetében az első, a
férfiaknál pedig a második helyet foglalja el. (2)
2004-ben összesen 8841 újonnan felfedezett CRC-t jelentettek be Magyarországon,
ebből 4705 férfi és 4136 nő volt. 2003-ban 2787 férfi és 2311 nő halt meg vastag-
illetve végbéldaganat következtében. (3)
Míg az utóbbi negyed században a CRC hazai gyakorisága és halálozása egyaránt
jelentős mértékben nőtt, addig a világon több helyen (Kanada, Nagy-Britannia, Dánia)
mind a gyakoriság, mind a halálozás csökkenő tendenciát mutat. A túlélés az összes
európai országban javul, mind a férfiak, mind a nők esetében, függetlenül a
lokalizációtól és az életkortól. (4) Felmerül a kérdés, hogy miért rosszabb a helyzet
Magyarországon, mint más országokban?
A CRC kialakulásában környezeti és genetikai faktorok egyaránt szerepet játszanak. A
CRC-k 88-94%-a sporadikus és csak 5-10% az öröklődő forma. Amennyiben a családi
anamnézisben CRC szerepel, az a sporadikus vastagbélrák kifejlődésének esélyét
jelentősen növeli. (5) Legalább egy elsőfokú rokon betegsége esetén a CRC
kifejlődésének kockázata megduplázódik. (6, 7)
Számos tanulmányban vizsgálták a környezeti faktorok jelentőségét, hatását a CRC
etiológiájában. (8) A táplálkozás során felmerült lehetséges befolyásoló tényezők: a

4
teljes kalóriabevitel, a táplálék hús, zsír, fehérje ill. rosttartalma és az elfogyasztott
gyümölcs, zöldség mennyisége. A teljes kalóriabevitel és az elhízás a vizsgálatok
szerint független prognosztikai markernek bizonyultak a CRC kialakulását illetően. A
magasabb testtömegindex megduplázta a kockázatot. Az összefüggés kifejezettebb
férfiak és colon carcinoma esetében. (9, 10)
A vöröshúsféleségek nagymennyiségű fogyasztása szintén független prognosztikai
tényezőnek számít a CRC etiológiájában. (11, 12)
A táplálkozás során a szervezetbe került zsírok abnormalis bélhámsejt proliferációt
indíthatnak be. Ellentmondásos adatok szólnak arról, hogy a zsírok mely fajtái
jelentenek fokozott kockázatot. (13)
Korábbi adatok szerint magasabb rosttartalmú diéta esetén a CRC incidenciája
alacsonyabb. Ezt az összefüggést annak tulajdonítják, hogy a rostok a belekben képződő
carcinogén anyagokat eliminálják, és gyorsítják a táplálék áthaladását az
emésztőrendszeren. Több nagy vizsgálat azonban nem tudta igazolni a rostok protektív
hatását. (14, 15)
A kalcium, az antioxidans vitaminok (E, C, A) ill. a fólsav esetleges kemopreventív
hatásának eldöntése további vizsgálatok feladata lesz, mivel a jelenleg rendelkezésre
álló adatok nem egyértelműek. A tartós, nagy mennyiségű cigaretta élvezete
egyértelműen növeli mind az adenoma, mind a CRC előfordulási gyakoriságát. (16)
A felsoroltakon kívül egyéb rizikófaktorok is szerepet játszhatnak, így az idősebb
életkor, a férfi nem, a cholecystectomia a beteg anamnézisében, a különböző hormonalis
faktorok, mint a korai menopausa, az első terhesség idősebb életkorban ill. a
nulliparitás.
Amennyiben a beteg anamnézisében colorectalis polyp, adenoma előfordult, akkor
nagyobb a valószínűsége CRC kialakulásának. Egy esetleges CRC-t követően egy
második béldaganat kifejlődésének a rizikója 1,5-3% a diagnózist követő első 5 évben.
Egyéb rosszindulatú megbetegedés (vékonybél, endometrium, emlő vagy
ovariumdaganat) után szintén nagyobb esély van a CRC kialakulására.
Fekélyes vastagbélgyulladásnál a diagnózistól eltelt idővel arányosan nő a carcinoma
kialakulásának valószínűsége: 10 év után 2%, 20 év után 8% és 30 évet követően pedig
18 %. Ez a rizikónövekedés Crohn betegségben is megfigyelhető. (1)

5
A CRC-k genetikai hátterét tekintve kb. 10%-uk öröklődő, és csupán 2-6 %-ban
szerepel nagy penetranciájú gén a daganat kialakulásában. Az alacsony penetranciájú
génkombinációk és a „nyugati-életstílus”, táplálkozás együttesen játszhat szerepet a
sporadikus CRC patogenezisében. (17)
A timidilát szintáz (TS) a timidilát bioszintézis kulcsenzime, a folát metabolizmushoz
kapcsolódóan fontos szabályzója a dNTP szinteknek. A TS enzim jellegzetessége mint
kemoterápiás célpont elsősorban abból származik, hogy az enzimműködésen túl a
sejtben szabályozó szerepe van. Már kis változás a dNTP szintetizáló enzimek
expressziójában befolyásolja a rendelkezésre álló dNTP-okat, (18) és a dNTP pool
torzulása érinti a replikációs hűséget. (19) Másrészről a folát/metil metabolizmus
befolyásolja a DNS épségét mind a nukleotid szintézis, mind a DNS metilációs
mechanizmus által. (20) Ezért az egyéni genetikai tényezők, melyek a folát/nukleotid
metabolizmust érintik értelemszerűen legalább két különböző útvonalon keresztül
befolyásolják a genetikai stabilitást, és módosítják molekuláris carcinogenezist. (21)
Általában elfogadott, hogy a táplálkozási szokások befolyásolják a rákrizikót, (22) de
néhány következetlenség előfordul az étrendi folát és a CRC összefüggését illetően. (20,
23
) A legutóbbi eredményekből és elméletekből a legvalószínűbb következtetés az, hogy
a genetikai sajátosságok, amely érintik a folát-metabolizáló géneket, meghatározók a
carcinogenezist befolyásoló gén-tápanyag kölcsönhatás kialakításában. A TS gén ismert
polimorfizmusairól leírták, hogy folát felvételtől függő módon módosítják az egyéni
fogékonyságot a colorectalis adenomára. (24) Mitöbb, nemrégiben, úgy találták, hogy a
TS genotípusok befolyásolják a plazma folát szinteket, (25) és ugyanakkor ezek a
polimorfizmusok megváltoztatják a haematológiai malignitások rizikóját is. (26)
Két funkcionálisan fontos TS gén polimorfizmus van jelen a TS mRNS-en: az egyik egy
promoter-enhancer régió (5’-TSER) hosszpolimorfizmus az 5’-UTR-on, mely általában
2 vagy 3, 28 bp egységnyi, tandem ismétlődést (2R vagy 3R) tartalmaz, és ismereteink
szerint a transzkripciós autoregulációs mechanizmusban van szerepe. (27) A másik,
hasonlóan gyakori, 6 bp ins/del-típusú (TS1494del6), 3’-UTR lokalizált (3’-TSUTR)
(28) feltehetően a TS transzkript stabilitását befolyásoló polimorfizmus. (29)
Bár az 5’-TSER etnikailag eltérő gyakoriságú polimorfizmus, (30) és a CRC
epidemiológiájából ismert az etnikumok közti különbözőség, (31) az eddigi populációs
vizsgálatok a TS gént nem azonosították a CRC kialakulásának markereként. (32, 33, 34)

6
E gyakori polimorfizmus rasszbeli/etnikai megoszlásának nagy különbségei (35) és a
feltételezhetően a carcinogenezisre kifejtett hatása körülményessé teszi a genetikai
epidemiológiai kiértékelést azokban a populációkban, ahol nagy a migráció, és összetett
hatások is érvényesülnek: környezet, étkezési szokások és ismeretlen rizikó faktorok. A
magyar népesség, a relatív alacsony lélekszámmal, az alacsony (be)vándorlási aránnyal,
közepes társadalmi, gazdasági és kulturális különbözőséggel, egészségtelen étkezési
szokásokkal és az európai CRC morbiditásban egyik vezető hellyel (36) bizonyítottan
egy olyan rendszer, ahol kevés a zavaró hatás és a mintavételi hibaforrás az alacsony
genetikai penetranciájú TS-nek a CRC rizikóra kifejtett hatásának megállapítására, még
kis esetszámú tanulmányok esetén is.

1.2. A betegség patogenezise

A CRC genetikai hátterének kutatása az 1990-es években bebizonyította, hogy az ép

vastagbélnyálkahártyának az ún. adenoma-carcinoma szekvencián keresztül vastagbél-
rákká történő átalakulásáért bizonyos genetikai történések felelősek. (37) A genetikai
változások összessége, melyek a csírasejtekben, illetve a szomatikus sejtekben egyaránt
létrejöhetnek, végeredményben klonalis sejtburjánzáshoz vezetnek. Az örökletes
daganatok általában multiplexek, fiatalabb életkorban jelentkeznek, mint a sporadikus
formák. A vastagbélrákoknál is több öröklődő kórkép ismert.
A familiaris adenomatosus polyposis syndromaban (FAP), az 5-ös kromoszómán (5q21)
elhelyezkedő adenomatosus polyposis coli (APC) gén mutációja okozza a betegség
kialakulását. Az összes vastagbélrák 1%-a tartozik ebbe a csoportba. Ennél a
syndrománál a CRC mellett egyéb daganatok is kialakulhatnak. Társulhatnak osteomák,
epidermoid cysták (Gardner syndroma) és központi idegrendszeri primer tumorok
(Turcot syndroma).
A másik részletesen tanulmányozott öröklődő vastagbélrák syndroma a herediter nem
polyposus vastagbélrák (HNPCC). Ez a típus a vastagbélrákok kb. 3%-át teszi ki. A
fenotípusos jegyek nem olyan határozottak, mint a FAP esetében. Sok esetben nehéz
elkülöníteni a sporadikus formától. A DNS mismatch repair géncsalád csírasejtes
mutációja jellemző erre a formára. Az esetek 60 %-ában a károsodás a hMLH1 vagy a
hMSH2 génben történik.

7
A HNPCC I típusban csak vastagbéldaganat, míg a HNPCC II-ben egyéb daganatok
társulása a jellemző. Kialakulhat gyomor-, vékonybél-, epeúti-, endometrium-, húgyuti-
és petefészekrák egyaránt. Bőrtumorok együttes előfordulása esetén Muir-Torre
syndromáról beszélünk. HNPCC családokban 80% annak a valószínűsége, hogy
carcinoma alakul ki a bélben. Egyéb daganat megjelenésének pedig 40% az esélye a
betegek élete során. (38)
Az öröklődő formák genetikai hátterének tanulmányozása segített a sporadikus
vastagbélrákok kialakulása során zajló genetikai változások alaposabb megismeréséhez.
Ezek a változások proto-onkogéneket és tumor szuppresszor géneket egyaránt érintenek,
amelyek involválódnak a daganatfejlődés összetett folyamatában. A géneken kívül
egyéb molekuláris változások szerepét is igazolták a CRC-k kialakulása során.
Az APC gén szomatikus mutációinak a megjelenése a kezdeti lépés a legtöbb CRC
kifejlődésében. FAP-ban az APC gén autoszómális dominánsan öröklődő mutációja
miatt alakulnak ki az adenomatosus polypok ezrei, majd évek múlva, általában a
betegek 20-as ill. 30-as éveiben a CRC. Molekuláris genetikai vizsgálatok bizonyították
be, hogy a sporadikus CRC esetében szintén az APC gén szomatikus mutációi indítják
el a kóros, klonalis sejtburjánzást. Az elmúlt két évtizedben a CRC-ben történő
genetikai változások azonosításában, pontosabb jellemzésében jelentős előrehaladás
történt. A CRC kialakulásának modellezése kapcsán sikerült a különböző résztvevő
gének mutációinak a kimutatása. Így derült fény az APC, K-ras, TP53 és a DCC gének
szerepére. (39)
A CRC-k kialakulásának egy másik útja az, amikor normal kariotípus mellett genetikai
instabilitás van a mikroszatellita lokuszban, mivel a DNS mismatch repair gének nem
működnek vagy csökkent aktivitásúak. A mikroszatelliták normal állapotban stabilan
öröklődnek, azonban nagymértékben instabillá válhatnak a DNS mismatch repair gének
hiánya esetében. HNPCC-kban ez a változás a csírasejteket érinti. Amennyiben
szomatikus sejtekben alakul ki a DNS repair enzimek zavara, ez mikroszatellita
instabilitást (MSI) okozhat. Ez a mutáció figyelhető meg a sporadikus colorectalis
carcinomák közel 15%-ában. (40)
Hat különböző gén tartozik az MMR géncsaládba: hMHL1, hMSH2, hMSH3, hMSH6,
hPMS1, hPMS2. A HNPCC-ban történt vizsgálatok során derült fény az MMR gének
oki szerepére a carcinoma kialakulásában. Az MMR inaktiválódását, expresszió

8
változását nemcsak a gének pontmutációi, hanem MSI ill. epigenetikus
mechanizmusok, pl. hipermetiláció is okozhatja. Az MSI során a DNS rövid repetitív
szekvenciáinak a mutációja figyelhető meg. Az MSI szempontjából
megkülönböztethetők: MSI-high (MSI-H, a mikroszatellita lokuszok több mint 30-40%-
a hibás), MSI-low (MSI-L, kevesebb mint 30% a hiba) és MSS (mikroszatellita stabil)
azaz MSI-t nem mutató tumorok.
DNS chip segítségével 81 gén szelektív expresszió csökkenését mutatták ki MSI high
(MSI-H) tumorokban. (41) A gének vizsgálata során a RAB32 (ras családba tartozó gén)
hipermetilációját az MSI-H tumorok 56%-ában mutatták ki, míg az MSI-low (MSI-L)
tumorok estén egyetlen egyben sem.
A MMR gének mutációja számos következményes genetikai változást indít el. Az
előzőekben említett APC, b-katenin, hMSH3, hMSH6, TCF-4, c-myc kaszkádban
résztvevő géneken, faktorokon kívül a TGFb és az apoptózis regulátor, BAX gének is
károsodnak. Ezeken keresztül az apoptózis ill. a proliferáció szabályozásának zavara
alakul ki. Íly módon (MSI-útvonal) keletkezik a sporadikus vastagbél daganatok 15%-a.
Ezek a tumorok gyakrabban jelentkeznek idősebb korban, proximalis lokalizációjúak,
diploidok, differenciálatlanabbak.
A ras onkogének a legkorábban azonosított proto-onkogének közé tartoznak. A K-ras
gén mutációja a kis adenomákban ritka, előfordulása a villosus polypokban egyre
gyakoribb, és a rosszindulatú elváltozások kb. felében fordul elő. A ras mutációk az
adenoma keletkezése után, de még a definitív carcinoma előtt észlelhetők. A mutáns ras
onkogéneknek funkcionális jelentősége a CRC etiológiájában bizonyított. A daganat
növekedése szignifikánsan csökkent inaktivált mutáns ras allélek esetében. Ras
mutációk nagy gyakorisággal találhatók az emberi bélnyálkahártya aberráns cryptáiban.
(42) Ezek az aberrans cripta fókuszok (ACF) feltételezett preneoplasztikus léziók,
amelyek pathológiai szempontból a hiperplasztikus és a diszplasztikus állapot közötti
átmenetet képviselik. Csak a diszplasztikus, aberráns proliferációt mutató cryptákban
mutatható ki együttesen az APC és a ras mutáció. A mutáns ras, az APC által elindított
tumorgenezist képes elősegíteni.
A colorectális rákokban további klasszikus genetikai eltérések is ismertek, mint a p53
tumor szuppresszor gén mutációja és a 18q kromoszóma heterozigótaság elvesztése

9
(LOH). A genetikai eltérések csaknem mindegyike, bár kisebb arányban, kimutatható a
rákmegelőző állapotokban is.
A heterozigótaság elvesztése a 18-as kromoszóma hosszú karjának (18qLOH) az
esetében nagy incidenciával fordul elő sporadikus vastagbélrákok esetében. A 18-as
kromoszóma ezen lokuszában több potenciális tumorszuppresszor gént azonosítottak:
DCC, SMAD4. Egyes vizsgálatok szerint a 18qLOH korai stádiumú CRC esetén
korrelál az alacsonyabb túlélési aránnyal. (43) A vizsgálatok rávilágítottak a DCC és a
SMAD4 jelentős szerepére a tumorgenezisben.
A DCC fehérje főleg az idegrendszerben és a normal, differenciált bélnyálkahártya
sejtjeiben található meg. Vastagbélrákokban a DCC csökkent expressziója és a rosszabb
prognózis, a metasztázis képzés között korreláció van. (44)
A SMAD4 locus által kódolt fehérje központi szerepet játszik a TGFb szignál
transzdukciós útvonalban. A CRC-k 10-30%-ában szomatikus mutációja figyelhető
meg. A mutáció gyakorisága az előrehaladott vastagbélrákokban nagyobb, mint korai
stádiumú betegségben. A SMAD4 inaktiválódása hozzájárul a CRC progressziojához.
Csírasejtes mutációja juvenilis polyposusos betegekben fordul elő. (45)
A kromoszómainstabilitás (CIN) számeltéréseket, kariotípus heterogenitást jelent. A
CIN oka az ellenőrzőpontokat szabályozó gének zavara. Fontos, hogy a heterozigotaság
elvesztése müködési hibát csak abban az esetben jelent, ha a megmaradt, duplikálódó
kromoszómarészlet hibás. Gyakran érintett szakaszok a 18qLOH (DCC, SMAD4) és a
17pLOH (p53). Az MSI-vel ellentétben a CIN dominans tulajdonsága a daganatnak.
Ezek a kromoszómális eltérések már a praemalignus léziókban is kimutathatók. (46) A
sporadikus rákok 80-85%-ában ez a jellemző pathogenetikai út.
Szemben a herediter tumorokkal, a sporadikus rákok esetén mismatch repair gének
inaktivációjában az epigenetikus eltéréseknek, a DNS metiláció megváltozásának van
kiemelkedő szerepe. A DNS metiltranszferáz enzim minden egyes egyénben egy
jellegzetes metiláltsági állapotot alakít ki. A DNS metiltranszferáz hipermetilációja a K-
ras onkogén mutációjával jár együtt. Sporadikus rákokban a hipermetiláció tehető
felelőssé döntő többségben a MMR gének inaktivációjáért. Egyéb sejtciklus-szabályozó
gének ill. az APC gén hipermetilációját is igazolták. Valamilyen gén hipermetilációja a
sporadikus tumorok 10-30%-ában mutatható ki. (47)

10
Lényeges megfigyelés, hogy a sporadikus CRC-k az adenomákban jelen lévő rövid
telomerrel rendelkező sejtekből alakulnak ki. (48) Ez megmagyarázza a kromoszóma
instabilitás gyakoriságát. CRC-kban jelentősen emelkedett telomeráz aktivitás van a
kontroll szövetéhez képest, amely a lokális invazitással mutat kapcsolatot. FAP
esetében kimutatták, hogy a telomeráz aktivitás az adenoma-carcinoma átmenetet segíti
elő. (49)
Számos adat bizonyítja, hogy a cyclooxigenáz (COX) enzim szerepet játszhat a CRC
patogenezisében. A carcinogenezis korai stádiumában fokozott COX-2 expressziót
mutattak ki. A COX-2 mRNS expresszió elsősorban a distalis és nagyobb méretű
adenomákban fokozott. A COX-2 tumorképződést indukáló hatásának a közvetítéséért
részben a p53 a felelős. (47)
Az előbbiekben említett lehetőségeken kivül egyéb változások is a carcinoma
keletkezését indukálhatják. Colitis ulcerosa esetében a krónikusan fennálló gyulladás
lehet a feltételezett mechanizmus. A hosszú évekig fennálló krónikus gyulladás a
bélhám integritásának károsodását eredményezi.
A fekélyes vastagbélgyulladásban a polyp, adenoma „állomás” hiányzik, az APC, K-ras
mutációk ritkábban fordulnak elő. A sporadikus rákokhoz képest a p53 mutáció
korábban észlelhető, már a morfológiailag épnek tűnő nyálkahártyában igazolható. A
bélben jelen lévő carcinogénekkel együttesen p53 mutációt, aneuploidiát okoznak. Majd
a carcinoma kialakulását ezekben az esetekben diszplázia előzi meg. (50)

1.3. A CRC kezelésének a lehetőségei (sebészi kezelés, sugárterápia,

belgyógyászati-onkológiai kezelés)

A CRC szakszerű kezelése számos orvosi szakma szoros együttműködését igényli, tehát
multidiszciplináris feladat. Leghatékonyabban olyan szakosodott onkológiai
központokban történik, ahol valamennyi érintett társszakma magas szinten képviselve
van, együttműködésük lehetősége adott, és nagyszámú beteg ellátása révén a kellő
tapasztalat is rendelkezésre áll. Az egyes betegek kezelési tervére minden esetben a
Multidiszciplináris Onkológiai Bizottságnak kell javaslatot tennie. Ebben diagnosztikus
képalkotó szakember, pathológus, sebész, sugárterapeuta és belgyógyász-onkológus
vesz részt. Konzultációjukra a pathológiai diagnózis és a stádium felmérő teljes

11
kivizsgálás birtokában kerüljön sor, mielőtt bármilyen kezelés elkezdődne. Különösen
fontos ez a rectum carcinoma neoadjuváns kezelésének az indikációjakor.
A CRC vonatkozásában is igaz, hogy a legjobb terápiánál is eredményesebb a
megelőzés.
A primer prevenció, azaz a betegség kialakulását elősegítő kockázati tényezők
kiküszöbölése nemcsak szűkebb értelemben vett orvosi, hanem össztársadalmi feladat.
A már kialakult CRC kezelése az utolsó másfél évtized alatt rohamosan fejlődött. Az
adjuváns kemoterápia CRC-ban, a multidiszciplináris terápia részeként, mindössze 15
éve vált a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei szerint általánosan elfogadottá. (51) Az
azóta tapasztalható gyorsütemű fejlődés eredményeként, a CRC a kevéssé
kemoszenzitív daganatok közül a közepesen kemoszenzitív rákok közé került, és a
kemoterápia – az új évezredben a biológiai célzott terápiával kiegészítve – a komplex
kezelés egyre jelentősebb összetevőjévé vált. Mindazonáltal a CRC multidiszciplináris
kezelésének a legfontosabb eleme ma is a daganat sebészi eltávolítása. Ez a végbél és a
többi vastagbélszakasz területén különböző technikákkal történhet. A sebészi kezelés
részleteinek ismertetése nem tárgya az értekezésnek. Annyit azonban itt is hangsúlyozni
kell, hogy a sebész személye ma is az egyik legfontosabb prognosztikai tényező. Jó
gyógyulási eredmények csak akkor érhetők el, ha a műtétet CRC-ra szakosodott,
tapasztalt, onkológiai szemlélettel rendelkező sebész végzi, aki szorosan együttműködik
a belgyógyász-onkológussal, és – végbélrák esetén – a sugárterapeuta szakemberrel is.
A sugárterápia a rectum carcinoma komplex kezelésének a fontos része, és elsősorban a
helyi kiújulás megelőzését szolgálja. Alkalmazható műtét előtt önmagában (preoperatív,
neoadjuváns radioterápia), vagy kemoterápiával kombinálva (neoadjuváns kemo-
radioterápia), illetve műtét után kemoterápiával együtt (postoperatív adjuváns kemo-
radioterápia), amennyiben preoperativ sugárkezelésre nem kerül sor. A sugárterápia
részletei nem képezik az értekezés tárgyát.
A CRC belgyógyászati-onkológiai kezelése a kemoterápiát, a célzott biológiai (immun-)
terápiát és a szupportiv kezelést foglalja magában. CRC-ban a kemoterápia (neo-)
adjuváns és palliatív formában alkalmazható.
Az adjuváns kemoterápia célja az elsődleges sebészi rezekciót követően a hagyományos
diagnosztikai módszerekkel ki nem mutatható, un. ”alvó” daganatsejtek, esetleg
mikrometasztázisok kiiktatása. Az adjuváns kemoterápia III. stádiumú betegségben

12
általánosan javallt, második stádiumban pedig akkor érdemes adni, ha a kiújulás
kockázata nagy.
Neoadjuváns kemoterápián a műtét előtt, elsődleges kezelésként adott citotoxikus
terápiát értünk. Klasszikus értelemben ezt rectum carcinomában alkalmazzuk
sugárterápiával kombinálva (kemo-radioterápia). Célja irresecabilis esetben a
műthetőség lehetővé tétele, resecabilis esetben, pedig a primer tumor és a környéki
nyirokcsomóáttétek visszafejlesztése, az un. „down-staging”. Ezzel olyankor is lehetővé
tehető az analis sphincter megőrzése, amikor ez, előzetes gyógyszeres és sugárkezelés
nélkül nem lenne lehetséges.
Újabban a neoadjuváns kemoterápia fogalmát kiterjesztették azokra az esetekre is,
amikor az eredetileg irresecabilis máj- (vagy tüdő-) áttéteket korszerű kemoterápiás
kombinációk alkalmazásával műthetővé teszik. Ilyenkor a sikeres R0 metastasectomia
után a betegek egy része hosszútávú túlélővé, gyakorlatilag gyógyulttá válhat.
Palliatív kemoterápiáról akkor beszélünk, ha a citotoxicus gyógyszeres kezelést nem
kuratív céllal adjuk, hanem előrehaladott, távoli áttétes esetekben a túlélés
meghosszabbítása, a progresszió későbbre halasztása, a tünetek, panaszok csökkentése
és az életminőség javítása/megőrzése a cél. Az utóbbi másfél évtized a palliatív
kemoterápia terén is jelentős javulást hozott, a legjobb tüneti/támogató kezeléshez (best
supportive care - BSC) képest a IV. stádiumú betegek átlagos túlélését (mOS)
jelentősen megnövelte (6 hónapról 24 hónapra).
Számos tényezőt azonosítottak, amelyek befolyásolhatják a daganatos betegség
recidíváját, illetve a betegek túlélését. Azonban egyik jelentősége sem múlja felül a
stádium meghatározás prognosztikai szerepét.
A CRC stádium besorolása a TNM klasszifikáció, illetve a Dukes besorolás szerint
történik. (I. táblázat) A TNM klasszifikáció folyamatos finomításokon és
módosításokon megy keresztül. Jelenleg az AJCC 6. formája van érvényben
(www.cancerstaging.org - 2004. augusztus 6.):
I stádiumú (T1-2, N0, M0) betegségnél a béldaganat a submucosára terjed.
IIA (T3, N0,M0) stádiumnál a muscularis proprián át a daganat infiltrálja a subserosát.
IIB (T4, N0, M0) stádiumban a daganat direkt terjedést mutat a környező struktúrákra,
perforálja a zsigeri hashártyát.
I, IIA, IIB stádiumban a környéki nyirokcsomókban daganatsejt nem észlelhető (N0).

13
IIIA (T1-2, N1, M0) stádiumban a daganat a muscularis propriáig terjedhet, az eltávolított
nyirokcsomók közül 1-3-ban észlelhető metastasis.
IIIB (T3-4, N1, M0) stádiumban a daganat a környezetét infiltrálhatja és 1-3
lokoregionalis nyirokcsomóba adhat áttétet.
IIIC (bármilyen T, N2, M0) stádiumnál 4 vagy annál több metasztatikus nyirokcsomó
van jelen, függetlenül a daganat méretétől.
IV (bármilyen T, bármilyen N, M1) esetében távoli metasztázis észlelhető.

I. táblázat. A CRC stádium beosztása és összefüggése a prognózissal. (52)

Stádium TNM Ötéves túlélés %

I. T1-2, N0, M0 > 90

IIA T3, N0, M0,

60-85
IIB T4, N0, M0

IIIA T1-2, N1, M0

IIIB T3-4, N1, M0 25-65

IIIC T(bármilyen), N2, M0

IV T(bármilyen), N(bármilyen), M1 5-7

II. táblázat. A kis és nagy rizikójú CRC meghatározása

Kis rizikó II és III stádium a TNM besorolás szerint Nagy rizikó
Stádium esetszám T és N 5-éves túlélés (%)
II 34261 T3-4, N0 82,5

IIa IIa 28635 T3, N0 84,7

IIb 5826 T4, N0 72,2 IIb

+ +
III 26249 Tx N1,2 59,5
IIIa IIIa 1989 T1-2,N1 83,4

IIIb 15940 T3-4,N1 64,1 IIIb

IIIc 8600 Tx, N2 44,3
IIIc

14
Az EORTC 2005 októberi gyűlésén 119363 beteg adatainak a feldolgozása alapján, a
betegeket a stádium és a túlélés összefüggésében, alacsony és magas rizikójú csoportba
osztották. Az alacsony kockázatú csoportba a IIA és a IIIA stádiumok tartoznak, míg a
magas kockázatúba a IIB, IIIB és a IIIC. (II. táblázat)

1.4. A kemoterápia formái, az alkalmazott gyógyszerek és legfontosabb metabo-

likus tulajdonságai

1.4.1. A CRC adjuváns terápiája

A potenciálisan kurativ béldaganatok esetében az elsődleges sebészeti ellátás döntő

jelentőségű. A legtöbb esetben ez a primer daganat resectioját jelenti a környéki
nyirokcsomókkal együtt. A megfelelő lokális kezelést követően azonban a betegek egy
jelentős részében a daganat recidivál.
A legfontosabb prognosztikai faktor, amely a progressziót előrevetítheti, a műtét során
eltávolított nyirokcsomókban észlelt áttét. II stádium esetén a relapsus rizikója 25-30%
között van, III stádiumban a rizikó magasabb, 40-60%. A túlélést nem csak a
metasztatikus nyirokcsomók jelenléte, hanem az eltávolított nyirokcsomók száma is
befolyásolja. Stádium II esetén, ha 10 vagy annál kevesebb nyirokcsomót távolítottak
el, a betegek 5-éves túlélése 73%, 20 vagy annál több nyirokcsomó rezekálása esetén,
pedig 87%. A nemzetközi ajánlások szerint minimum 14 nyirokcsomó vizsgálata
szükséges. (53)
A daganat nemcsak lokálisan, hanem távoli áttét formájában is progrediálhat. Az esetek
74%-ában az első 3 évben alakul ki a metasztázis. A leggyakoribb érintett szervek a
máj, a peritoneum, a tüdő és a csont.
Az adjuváns belgyógyászati terápia célja a reziduális daganatsejtek elpusztítása ill. a
tünetmentes (DFS) és a teljes túlélés (OS) növelése. A diagnosztizált betegek kb. 40%-
ánál észlelhető nyirokcsomó metasztázis, és a betegek 15-20%-a T3-4, N0 stádiumba
tartozik. A III-as stádiumú betegségnél a postoperatív adjuváns kezelés standard
eljárásnak számít.
II stádiumban az adjuváns kezelés javallata egyelőre nem egyértelmű. Kis kockázatú
esetekben rutinszerűen nem ajánlott. Ebben a betegcsoportban is számos prognosztikai

15
faktort azonosítottak, amelyek nagyobb rizikót jelentenek a daganat recidivájának
kialakulását illetően. Ezek a következők: kevesebb, mint 14 db eltávolított környéki
nyirokcsomó, T4-es primer tumor, perforáció, obstructio, rosszul differenciált daganat,
magas S-fázisú sejtarány, jelentősen emelkedett preoperatív CEA érték, fiatal életkor.
(54) II stádiumban a felsorolt rizikófaktorok figyelembe vételével, a beteg részletes
tájékoztatását követően kell dönteni az adjuváns kemoterápiáról.

1.4.2. A korai CRC belgyógyászati-onkológiai kezelése

A primer ellátás a daganat sebészi eltávolítása. 1988-ban közölték az első olyan

randomizált vizsgálat eredményeit, amelyben igazolódott, a csak sebészi kezeléssel
szemben, az 5-FU alapú posztoperatív adjuváns terápia okozta túlélési előny. (51)
Ezt követően a csak sebészi kezelés és az 5-FU+levamisol kombinációval történtek
klinikai vizsgálatok. Szignifikánsan jobb betegségmentes illetve teljes túlélést értek el a
kemoterápiás csoportban. Ezeket a vizsgálatokat követte az 5-FU leukovorinnal (LV)
történő együttes adása. A postoperatív 5-FU+LV adjuváns kemoterápia, összehasonlítva
a csak sebészi ellátással, a relapsus és a mortalitás rizikóját 30-40%-kal csökkenti. A
LV dózisa (magas szemben az alacsonnyal) sem a DFS-re sem az OS-re nem volt
hatással.
Andre és munkatársai az 5-FU kétfajta alkalmazási módját hasonlították össze (de
Gramont protokoll szemben bolus 5-FU+LV). Szignifikáns különbséget csak a
mellékhatások tekintetében találtak. Folyamatos alkalmazási módnál kevesebb grade 3-
4 neutropeniát, diarrheat és mucositist észleltek. Ez a vizsgálat mondta ki, hogy a
folyamatos 5-FU infúzió kevesebb mellékhatást okoz, mint a bolus.(55)
Összesített elemzések igazolták, hogy az 5-FU-alapú adjuváns kemoterápia III stádiumú
CRC esetén az 5-éves daganatmentesség arányát 42%-ról 58%-ra, az 5-éves túlélést
pedig 51-ről 64%-ra növeli. Ez a kedvező hatás mind a fiatalabb, mind az idősebb
betegpopulációban egyaránt kimutatható. (56)
Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy nagy, multicentrikus tanulmányok eredményei
alapján az 5-FU alapú adjuváns kemoterápia csökkenti a relapsus rizikóját, illetve
egyértelműen javítja a teljes túlélést III. stádiumú CRC-ban.(57, 58) Az 1990-es évek óta

16
a 6 hónapig tartó 5-FU-alapú adjuváns kezelés világszerte elfogadottá vált. (59) Ma már
széles körben ismert, hogy az Európából kiindult tartós infúziós formák hatásosabbak és
jobban tolerálhatók, mint a bolus adagolás.
I stádiumban (T1N0M0 és T2N0M0), valamint IIA stádiumban (T3N0M0) gyógyszeres
kezelés nem szükséges, mert a kiújulás kockázata csekély. Legújabban egyre
általánosabban elfogadott az a nézet, hogy IIIA stádiumban (T1-2N1M0) sem érdemes
adjuváns kemoterápiát adni, mert az ilyen betegek várható ötéves túlélése (83,4%) nem
különbözik értékelhetően a IIA stádiumétól (T3N0M0: 84,7%). (60) A kiújulás
tekintetében nagy és kis kockázatú korai CRC meghatározása a legújabb, 2004-es TNM
beosztás szerint a TN státusz pontos figyelembevételén alapul, és a II („node negatív”)
és III („node pozitív”) stádiumokon „átfedően” különbözetet meg kis kockázatú
(IIA+IIIA) és nagy kockázatú (IIB+ IIIB+IIIC) korai CRC-t. (II. táblázat)
Tehát a IIB stádiumban ugyanúgy indokolt az adjuváns kemoterápia, mint a IIIB és IIIC
stádiumban. II és III stádiumú CRC-ban fokozott kiújulási kockázatra utal: grade III
tumor, magas MAI, lymphovascularis és perineuralis tumorsejt invázió, obstrukció,
perforáció, ulceráció, MSI hiánya (MSI stabil tumor), LOH (18q deletio), genetikai
tényezők, erősen (>10x) emelkedett kiindulási CEA, fiatal (<40 év) életkor, N0 esetében
<14 eltávolított/vizsgált nyirokcsomó, a locoregionalis nyirokcsomók nagy száma. II
stádiumú CRC-ban tehát a kiújulási kockázat, a lehetséges mellékhatások és a beteg
kívánságának a figyelembevételével az adjuváns kemoterápia javallatának egyénre
szabott mérlegelése szükséges.
Végbélrákban a (neo)adjuváns kemoterápiát radioterápiával kiegészítve adják. A
radioterápiát lehetőleg a műtét előtt kell adni, vagy rövid kezelésként (5x5 Gy), vagy
hosszú frakcionálással (45-50,4 Gy, 1,8 Gy frakciókkal). Utóbbit általában folyamatos
infúziós 5-FU kemoterápiával célszerű kombinálni. Ha a rectumcarcinomas beteg
preoperatív sugárkezelésben nem részesült, a műtét után adjuváns kemo-radioterápiát
kell kapnia. Ennek során az 5-FU-t tartós infúziós formában ajánlatos adni. Biztató
vizsgálatok folynak a CIFU(FA) oralis fluoropyrimidinekkel történő helyettesítéséről
rectumcarcinoma adjuváns kezelése során is.

17
Az új kemoterápiás gyógyszerek megjelenésével tovább bővült a kombinációs
lehetőségek tárháza. A készítményeket először általában metasztatikus betegcsoportban
kezdték használni. Később adjuvans vizsgálatok indultak. Közülük kiemelt
jelentőségűek az oxaliplatinnal és az irinotecannal végzett tanulmányok.
Az oxaliplatinnal metasztatikus betegségben 50-53%-os válaszadási arányt és
szignifikánsan jobb DFS-t lehet elérni. Adjuváns kezelésben a hatékonyságát a
MOSAIC tanulmány során vizsgálták. (61) Az oxaliplatin kombináció (FOLFOX) a 3
éves DFS-t szignifikánsan javította. Az OS-ben nem találtak különbséget.
Sargent és mtsai több mint 20000 beteg adatait elemezve szoros összefüggést tudtak
igazolni a 3-éves DFS és az 5-éves OS között. (62) Az adott adjuváns terápiával elérhető
3 éves DFS jól jellemezheti a kezelés hatékonyságát.
Napjainkban a nagy rizikójú (T4, N2) vastagbél daganatos betegek számára a FOLFOX-
4 az ajánlott adjuvans kemoterápia (végbélrákban a FOLFOX előnyét a CIFUFA-val
szemben nem bizonyították). (63)
Bár a PETACC-3 vizsgálatban az adjuváns FOLFIRI kezelés a betegek relapszusmentes
túlélését (RFS) szignifikánsan fokozta a CIFUFA kezeléshez képest, azonban az
elsődleges végpont (DFS) tekintetében a javulás nem érte el a szignifikancia határát.
Ezért az irinotecan a CRC adjuváns kezelésében rutinszerűen jelenleg nem
alkalmazható. Ugyanez vonatkozik a célzott biológiai szerekkel való kombinált
biológiai-kemoterápiás protokollokra is.
A kombinált kemo- és biológiai (cetuximab, bevacizumab) terápiák fokozott
hatékonyságát IV-es stádiumban már bizonyították. Lehetséges szerepüket az adjuváns
kezelésben folyamatban lévő nemzetközi vizsgálatok tanulmányozzák.
Az oralis fluoropirimidinek (UFT, capecitabine) szerepét a CRC adjuváns terápiájában
több randomizált vizsgálatban is tanulmányozták, azonban a kontroll csoportokban a
betegek bolus 5-FU+LV (Mayo séma) kezelést kaptak. A Mayo protokoll jelenleg nem
a legjobbnak elfogadott terápia a CRC adjuvans kezelésében. Japán szerzők három
randomizált vizsgálat adatait elemezve arra a megállapításra jutottak, hogy az oralis
fluoropirimidinek a mortalitást 11%-kal, a recidivát 15%-kal csökkentik az adjuváns
terápia során. (64)
Összefoglalva elmondható, hogy a CRC-k adjuvans kezelésében az 5FU/LV
kombináció a „gold standard”. Az oxaliplatin hozzáadása a CIFUFA-hoz szignifikánsan

18
javítja a DFS-t és valószínűvé teszi, hogy az OS-t is meghosszabbítja. Az adjuváns
kezelés időtartama 6 hónap.
Az elmúlt 15 év alatt a kontroll csoporthoz (primer sebészi ellátás és observatio) képest
a DFS-ben több mint 20%-os javulást értek el a kombinált adjuváns protokollok. (4)

1.4.3. A távoli áttétes CRC belgyógyászati-onkológiai kezelése

Távoli áttétek előfordulása esetén az első kérdés az, hogy lehetséges-e azok R0
rezekciója. Amennyiben igen, a választandó kezelés a műtét. Jelenleg nem áll
rendelkezésre elegendő tudományos bizonyíték annak az eldöntésére, hogy az R0
metastasectomiát követően szükséges-e „adjuváns” (postoperatív) gyógyszeres kezelést
alkalmazni. Rezekálható távoli áttétes CRC esetén „neoadjuváns” kemoterápia
(biológiai terápia?) akkor jön szóba, ha az áttétek együtt fordulnak elő a primer
tumorral. Amennyiben az áttét(ek) R0 rezekciója nem lehetséges azt kell eldönteni, hogy
van-e esély az áttét(ek) gyógyszeres kezeléssel történő műthetővé tételére. Ha igen,
„neoadjuváns” kombinált kemo-(±biológiai) terápiát kell alkalmazni a korszerű
kombinációk (FOLFIRI, FOLFOX, /FUFA-irinotecan-bevacizumab/) valamelyikével.
Ha a „neoadjuváns” gyógyszeres kezeléssel a resecabilitas elérhető, a műtét célja az R0
metastasectomia. A máj vagy tüdő áttét akár primer, akár „neoadjuváns” FOLFOX vagy
FOLFIRI kezeléssel lehetővé tett R0 resectioja 35-58%-os ötéves túlélést
eredményezhet (65). Fenti korszerű kemoterápiák valamelyikével az eredetileg
irresecabilis májáttétek mintegy 15%-a műtéthetővé tehető, és az így R0 resection átesett
betegek túlélési esélye azonos az elsődlegesen resecalható betegekével. A korszerű
intervenciós radiológiai (preoperatív vena portae embolizáció), sebészi (kétlépcsős máj
resectio) és ablatios (RFA) módszerek szakszerű kombinálásával egyre több májáttétes
CRC-s beteg válhat hosszútávú túlélővé, azaz gyakorlatilag gyógyulttá. (66)
Ha az áttétes daganat „neoadjuváns” gyógyszeres kezeléssel nem tehető műthetővé, a
belgyógyászati-onkológiai terápia célja a túlélés meghosszabbítása, a daganatnövekedés
lehetőség szerinti kontrollja, a daganattal összefüggő tünetek csökkentése, valamint
elfogadható életminőség fenntartása.
A gyógyszeres kezeléssel műthetővé nem tehető IV stádiumú CRC-s betegek általános
állapotuk (performance státusz - PS), az áttétes szervek száma, a szérum alkalikus

19
foszfatáz (AP) és a fehérvérsejt szám (fvs) alapján jó, közepes és rossz prognózisú
csoportba sorolhatók. Az ECOG 0 általános állapotú, csak egyetlen szervben távoli
áttéttel rendelkező, normális AP és fvs számú betegek a jó prognózisú csoportba
tartoznak. A jó- és közepes prognózisú betegek kezelési stratégiájának iránya
mindhárom nagyhatású citotoxikus gyógyszer (5-FU, irinotecan, oxaliplatin)
alkalmazása a palliatív gyógyszeres terápia során. (67) Ez egyidejűleg vagy
szekvenciálisan történhet (FOLFIRI vagy FOLFOX kezelések formájában). A rossz
prognózisú csoportba tartozó betegek számára fluoropyrimidin monoterápia az észszerű
kezelés, lehetőleg orális készítmény (capecitabin) formájában.
A jó és közepes prognózisú csoportba tartozó betegek számára ajánlható lehetséges első
vonalbeli kombinációk: FOLFIRI vagy FOLFOX vagy FUFA+Bevacizumab ±
irinotecan.
Amennyiben a beteg adjuváns kemoterápiaként FOLFOX kombinációt kapott,
FOLFIRI±bevacizumab az ésszerű első vonalbeli kombináció.A legmegfelelőbb további
(második-harmadik vonalbeli) kemo-biológiai terápiás gyógyszerkombinációkat az
aktuális első vonalbeli kombinációk, és - ha volt -, az adjuváns kezelés ismeretében
lehet kiválasztani. A következőkben a különböző első választású kombinációkat
követően adható második-, harmadik- stb. vonalbeli lehetséges kombinációk kerülnek
ismertetésre.
I. Első vonalbeli CIFUFA (vagy oralis fluoropirimidin, pl. capecitabin) → FOLFIRI
→ IRI+cetuximab → FOLFOX → klin. vizsgálat vagy 5-FU mitomycin (MMC)
VAGY FOLFOX → IRI+cetuximab → klin. vizsgálat vagy 5-FU MMC
VAGY FOLFOX → FOLFIRI → IRI+cetuximab → klin. vizsgálat vagy 5-FU
MMC
II. Első vonalbeli FOLFIRI vagy FOLFIRI+bevacizumab → FOLFOX → IRI +
cetuximab → klin. vizsgálat vagy 5-FU MMC
VAGY IRI+cetuximab → FOLFOX → klin. vizsgálat vagy 5-FU MMC
III. Első vonalbeli FOLFOX → FOLFIRI → IRI+cetuximab → klin. vizsgálat vagy 5-
FU MMC
VAGY mono IRI → mono iri+cetuximab → klin. vizsgálat vagy 5-FU MMC
Az első vonalbeli FOLFIRI után adott második vonalbeli FOLFOX-ra kapott
tumorválasz jobb, mint az első vonalbeli FOLFOX-ot követően adott második vonalbeli

20
FOLFIRI-re kapott tumorválasz. (68) Ezért az első vonalbeli FOLFOX kezelés után a
második vonalbeli irinotecan monoterápia az ésszerű választás. Amennyiben a beteg
valamilyen okból sem irinotecant, sem oxaliplatint nem kaphat, 5-FU+bevacizumab
terápia választható.
Az 1990-es években bevezetett kemoterápiás szerek (irinotecan és oxaliplatin) és a
2000-es évek elején először alkalmazott célzott biológiai terápiás szerek (bevacizumab
és cetuximab) alkalmazása szignifikánsan javította az előrehaladott CRC-s betegek
életkilátásait. Az 5-FU kezelés előtt a távoli áttétes CRC-vel átlagosan mindössze fél
évet lehetett élni. Ez az 5-FU- alapú kemoterápiával kb. 1 évre hosszabodott. A medián
túlélés az irinotecan- vagy oxaliplatin-alapú kombinációkkal 14-16 hónapra és
mindhárom szer egyidejű vagy egymást követő alkalmazásával, vagy biológiai
kemoterápiás kombinációval 20 hónap fölé emelkedett. (69)
Elmondható tehát, hogy a korszerű kemoterápiás és célzott biológiai terápiás szerek
alkalmazásával a távoli áttétes CRC-s betegek ma átlagosan kétszer annyi ideig élnek,
mint egy évtizeddel ezelőtt. A modern adjuváns kemoterápia 30%-kal megnöveli a
gyógyulás esélyét a III-as és a nagy kiújulási kockázatú II-es stádiumú betegségben.
Mindazonáltal az irresecabilis, előrehaladott CRC még ma is gyógyíthatatlan, végzetes
kimenetelű betegség. A további haladás a molekuláris célpontokat tanulmányozó
alapkutatások eredményeinek a klinikai gyakorlatba való gyors átültetésétől, a jól
tervezett, randomizált klinikai vizsgálatok eredményeitől és a farmakogenetikai
vizsgálatok eredményeinek nagyobb beteganyagon történő igazolásától és bevezetésétől
várhatóak.

1.4.4. A kemoterápia során alkalmazott citotoxikus gyógyszerek és sajátosságaik

5-fluorouracil (5-FU)
Évtizedek óta az 5-FU számít a CRC esetében a kezelés gerincének. Metasztatikus
CRC-ban az 5-FU+LV kombinációval a betegek kb. 20%-ában érhető el objektív válasz
(50 %-os vagy annál nagyobb regresszió).
Az 5-FU, az 5-fluoropirimidinek legszélesebb körben alkalmazott tagjának
kifejlesztéséhez több mint 40 évvel ezelőtt az a megfigyelés vezetett, hogy a

21
tumorsejtek (szemben a normál sejtekkel) az uracilt, a nukleinsavak szintézisének
prekurzorát fokozottan használják fel. A DNS és RNS szintézishez nélkülözhetetlen
természetes pirimidin molekula, az uracil kismértékű módosítása, közelebbről az 5-ös
pozícióban lévő hidrogén fluorral való szubsztitúciója eredményezte az 5-FU-t, mely
önmagában inaktív vegyület, metabolikus aktiválás szükséges ahhoz, hogy hatását
kifejthesse.
Az 5-FU metabolikus aktiválása során keletkező aktív nukleotidjai (FdUMP, FUTP,
FdUTP) három főbb ponton fejtik ki hatásukat: (i) a timidin szintézis „de novo” útjáért
felelős timidilát szintáz gátlása az FdUMP által, (ii) az 5-fluorouridin-5’-trifoszfát
(FUTP) beépülése a RNS-be; (iii) az 5-fluoro-2’-dezoxiuridin-trifoszfát (FdUTP)
beépülése a DNS-be. A domináns metabolikus utat a rendelkezésre álló anabolikus és
katabolikus enzimek expressziója/aktivitása, valamint a normál szubsztrátok aránya
határozza meg. Az antiproliferatív hatásért elsősorban a TS gátlását tartják felelősnek. A
TS a dUMP reduktív metilezését katalizálja dTMP-tá redukált folát 5,10-metilén-
tetrahidrofolát (MTHF) metildonorkénti jelenlétében. Ez a reakció az egyedüli de novo
út a timidilát (dTTP) képzéséhez, amely a DNS replikációhoz és javításhoz (repair)
nélkülözhetetlen. A 36 kD molekulatömegű TS fehérje dimerként működik, amelynek
mindkét alegysége tartalmaz egy kötőhelyet a nukleotid és redukált folát számára. Az 5-
FU metabolitja az FdUMP kötődik a TS fehérje nukleotid kötőhelyéhez, és a redukált
foláttal együtt egy stabil ternier komplexet képez, ezáltal megakadályozva a dTMP
szintézisét. A TS gátlást követő molekuláris események nem teljesen tisztázottak,
valószínű azonban, hogy a dTTP hiánya a többi nukleotid (dATP, dGTP, dCTP) szintjét
is befolyásolja és a nukleotidok között egyensúlyi zavar (imbalance) lép fel, amely a
DNS szintézist és javítást befolyásolja, és letális DNS-károsodást eredményezhet. A TS
gátláson felül, az át nem alakult dUMP akkumulálódik és átalakul dUTP-vé. A dUTP
téves beépülése, (misincorporation) nukleotid exciziós repair útján történő kivágásának
és kijavításának elmaradása DNS lánctörésekhez, sejthalálhoz (apoptózis) vezethet. A
stabil ternier komplex kialakulásához kivülről adagolt redukált folát (leukovorin)
biztosítása szükséges. A TS gátlása „timinhiányos” állapotot hoz létre, mely a legtöbb
aktívan osztódó sejt számára letális.
A timidilát szintézis-mentesítő (salvage) útját a timidinkináz (TK) biztosítja, mely a
keringő timidint hasznosítja a dTTP előállítására, ezáltal csökkenti az 5-FU hatását,

22
ugyanakkor, mint a katabolikus enzim, a dihidropirimidin dehidrogenáz szubsztrátja, azt
lekötve fokozza az aktiválódás számára felhasználható 5-FU koncentrációját. Az RNS
irányú hatást az 5-FU citotoxicitásának kialakulásában az a felismerés támasztotta alá,
miszerint a FUTP mindhárom típusú RNS-be (riboszomális, messenger, transzfer) is
beépül.
Az aktiválás mellett az 5-FU a szervezetbe kerülve igen gyors és jelentős lebontáson
(katabolizmus) megy keresztül, több mint 80%-a lebomlik, így az aktiválás számára
rendelkezésre álló 5-FU mennyiségét a lebontási folyamat szabályozza.
A lebontás első, sebesség-meghatározó enzime a DPD, amely az 5-FU-t
dihidrofluorouracillá (H2FU) alakítja át. Aktivitása legnagyobb a májban és a perifériás
mononukleáris sejtekben, míg a tüdőben, vesében, lépben, csontvelőben és
bélnyálkahártyában alacsony. A DPD hiánya vagy csökkent aktivitása súlyos, néhány
esetben halálos kimenetelű toxicitást okozott 5-FU-val kezelt betegekben. A DPD teljes
hiánya nagyon ritka, azonban részleges DPD hiányt írtak le nem szelektált, daganatos
betegpopuláció 3%-ában, amely a magyar daganatos populációban kissé magasabb
(5,5%). (70)

Irinotecan (CPT, Campto)

Az irinotecan a camptotecin félszintetikus származéka. Az irinotecan ”prodrug”-nak
tekinthető, mert az SN-38 jelzésű metabolitjának fokozottabb a citotoxicitása.
Az irinotecan megoszlása a szervezetben meglehetősen gyors, majd két szakaszban a
vesén és a bélrendszeren keresztül kiürül. Az irinotecan karboxileszterázok hatására
átalakul 7-etil-10-hidroxicamptothecinné (SN-38), amelynek citotoxicitása in vitro
kísérletben 100x nagyobb az irinotecannál.
Az SN-38 a tulajdonképpeni aktív metabolit, mely glükoronsavhoz kötődik a májban, és
az epével együtt a bélrendszeren át távozik a szervezetből, ezért tehető felelőssé az
irinotecán gastrointestinális melléhatásaiért.
A camptothecin és származékai gátolják a topoizomeráz-I működésének második
szakaszát, a láncok újraegyesítését. A topoizomeráz I mutációja, vagy egyéb oknál
fogva kialakult csökkent aktivitása esetén a hatás elmarad. Lehetséges az irinotecan
(CPT-11) aktiválásának az elmaradása, ha a karboxileszteráz nem működik, így azok a

23
tumorsejtek rezisztensek irinotecannal szemben, amelyek karboxileszteráz aktivitása
lényegesen lecsökkent.
A gastrointestinális toxicitás (diarrhoea, hányás) tekinthető az adagolást korlátozó
legfontosabb szöveti toxicitásnak, amelynek korai és késői formái ismeretesek. Az
infúziós kezelés során vagy azt követően rövid időn belül fellépő súlyos hasi görcsöket
és diarrhoe-t az arc elvörösödése is kísérheti. Mivel vazoaktív hatóanyagok
felszabadulása tételezhető fel a tünetek csökkenthetők antikolinerg (scopolamin,
atropin) gyógyszerek adagolásával. Profilaktikus kezelésre serotonin receptor (5-HT3)
blokkolók és H1 hisztamin antagonisták alkalmazhatók. A gastrointestinális toxcitás
másik formája a loperamiddal és kodeinnal nehezen befolyásolható diarrhoea. A
haematológiai toxicitás (neutropaenia) súlyos formája minden ötödik betegnél várható.
(71)

Oxaliplatin
Az oxaliplatin (Eloxatin) harmadik generációs platina származék. Igen erősen kötődik a
vörösvértestekhez. A DNS láncok között illetve a láncokon belül keresztkötéseket hoz
létre, és ez a génállomány károsodásához vezet. Bár hatásmódja hasonló a
ciszplatinéhoz, ennek ellenére ciszplatin rezisztens esetekben is alkalmazható.
A DNS-re gyakorolt hatása révén apoptosist indukál (72) Az 5-FU-val erősen szinergista
hatású nem csak preklinikai modellben, (73) hanem klinikai vizsgálatban is. (74) A
szinergizmusnak az a háttere, hogy az oxaliplatin „down-regulálja” a TS enzimet, és
ezáltal fokozza az 5-FU hatását. (75) Toxicitási profilja a vesekárosítás, halláskárosítás
és az alopecia tekintetében kedvezőbb a cisplatinnál és a carboplatinnál, viszont
gyakrabban okoz neuropathiát. (76) A mellékhatások közül a perifériás neuropathia a
legjelentősebb. Ma a FOLFOX kezelést a III stádiumú CRC standard adjuváns
kemoterápiájának tekintik.

1.4.5. Molekuláris célpontra tervezett biológiai (immun-) terápiás szerek

A molekuláris biológiai alapkutatások rohamos fejlődése folytán egyre több olyan

molekuláris célpont került azonosításra, amelyek ellen specifikus monoklonális
antitesteket sikerült kifejleszteni. Általuk lehetővé vált a daganatnövekedés, -túlélés és

24
áttétképzés több celluláris útvonalának a célzott, specifikus gátlása. A célzott biológiai
kezelési módok mellékhatásprofilja általában kedvezőbb, mint a lényegesen toxikusabb
kemoterápiás szereké.
A XXI. század első éveiben két új ígéretes célzott molekuláris biológiai gyógyszert
vezetettek be az előrehaladott CRC kezelésére, a vascularis endotheliális növekedési
faktor (VEGF) ellenes bevacizumabot (Avastin), és az epidermális növekedési faktor
receptor (EGFR, HER-1 receptor) elleni cetuximabot (Erbitux). Mindkettő
monoklonális antitest. Előbbivel a IV stádiumú betegség első vonalbeli irinotecan és 5-
FU alapú kemoterápiája tehető hatásosabbá, utóbbival pedig második-harmadik
vonalban helyreállítható a tumor irinotecan iránti érzékenysége.

Bevacizumab (Avastin)
Az angineogenesisnek a tumor növekedésben betöltött szerepére Folkman munkássága
hívta fel a figyelmet. (77) Az angiogenesis gátlásának eddigi legsikeresebb módja a
VEGF (78) elleni rekombináns humán IgG1 típusú monoklonális antitest, a bevacizumab
(Avastin) alkalmazása. A bevacizumab megakadályozza a VEGF kötődését a
receptoraihoz (Flt-1, KDR) az endothelsejtek felszínén. A VEGF kötődése a
receptoraihoz endothel sejtproliferációt és új érképződést indít el, amelyet a
bevacizumab alkalmazása csökkent. Populációs farmakokinetikai vizsgálatok szerint 1-
20 mg/kg/hét bevacizumab adagolása után az eliminációs félidő (t1/2) kb 20 nap. A
clearance értéke összefüggést mutat a testtömeggel, nemmel és a tumor méretével,
amely azonban nem befolyásolta a hatékonyságot. Előrehaladott CRC-ban 5-FU és
irinotecan alapú kemoterápiával kombinálva több klinikai vizsgálatban sikerült jótékony
hatását bizonyítani. (79, 80)
IV stádiumú CRC kezelése során az IFL (bolus FUFA+irinotecan) kemoterápiához
adott bevacizumab szignifikánsan fokozta a tumorválaszt, és 4,7 hónappal (15,6
hónapról 20,3 hónapra) meghosszabbította a teljes túlélést. (80)
FUFA-hoz adva ugyancsak javította a tumorválaszt, és a progresszióig eltelt időt is
meghosszabbította. (81) FOLFOX-hoz adva, irinotecan kezelés után, progrediált áttétes
CRC-s betegek teljes túlélését szignifikánsan meghosszabbította.
A bevacizumab mellékhatási közül a magas vérnyomás és a proteinuria emelhető ki. A
hypertonia standard gyógyszeres kezeléssel uralható.

25
Cetuximab (Erbitux)
Az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR, HER-1 receptor) egy transzmembrán
glikoprotein intracelluláris tirozinkináz doménnel, amely a sejtnövekedést,
differenciálódást, proliferációt és apoptosist ellenőrző jelátviteli útvonal fontos
szereplője. (82) Számos tumorban, így a CRC-k jelentős részében is fokozottan jelenik
meg a rákos sejtek felszínén. Ez az ún. overexpressio a rossz prognózis jelének
tekinthető. (83) A cetuximab (Erbitux) egy rekombináns human/egér kiméra
monoklonális ellenanyag, amely specifikusan kötődik az EGFR receptor extracelluláris
doménjéhez, és ezáltal kompetitíven gátolja az EGF és más ligandok (pl. TGFα)
kötődését a receptorhoz. A cetuximab blokkolja a receptorral kapcsolatos kinázok
foszforilációját, aktivitását ezáltal gátolja a sejtproliferációt, és apoptozist indukál
elsősorban azokban a daganatokban amelyek az EGFR-t overexpresszálják. Az EGFR
elleni monoklonális antitest a cetuximab praeklinikai vizsgálatokban szinergista
hatásúnak bizonyult kemoterápiás szerekkel, és képes volt áttörni az irinotecan elleni
rezisztenciát is. (84)
Klinikai vizsgálatokban bebizonyosodott, hogy a cetuximab, irinotecan-rezisztens,
előrehaladott CRC-ban önmagában adva 11%-ban, irinotecannal kombinálva viszont
23%-ban idézett elő objektív tumorválaszt. (85)
A cetuximab mellékhatásprofilja kedvező. Elsősorban akne-szerű bőrelváltozásokat
okoz bőrszárazsággal és berepedésekkel. Ezek a bőrjelenségek csak ritkán súlyosak, és
intenzitásuk összefügg a tumorválasz mértékével. (86) Az EGFR expresszió mértéke és a
tumorválasz között viszont nem találtak korrelációt. (87)

1.5. Lehetőségek a lemoterápiás kezelés hatékonyságának fokozására

A gyógyszeres kezelés korlátozott eredményességében vagy az eredménytelenségben a

beteggel (életkor, fizikai állapot, tápláltság, szervek funkciói, immunológiai
paraméterek, farmako-genetikai paraméterek) és a daganattal (kiterjedtség, növekedési
ütem, sejtciklus paraméterek, szövettani típus, stádium, differenciáltság) kapcsolatos
jellemzők mellett számos, a gyógyszerrel, a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos tényező

26
játszhat szerepet. Ezek között is jelentős szerepe lehet a gyógyszer farmakokinetikai
sajátosságainak, a kezelés során kialakuló plazmakoncentrációnak (Cmax, Css) a
koncentráció-idő görbe alatti területnek (AUC) és az eliminációnak.
Fentiek mellett természetesen jól ismert, hogy a gyógyszeres kezelés hatására kialakuló
mellékhatások időpontja, súlyossága, kivédésük illetve ellátásuk lehetőségei, a
rezisztencia formái és leküzdésének lehetőségei, valamint egyes gyógyszerek esetében a
kronofarmakológiai sajátosságok is szerepet játszanak a kezelés hatékonyságában.
Az egyes gyógyszerek, gyógyszercsoportok hatékonyságának fokozására számos
lehetőség van, amelyek közül kiemelkedő jelentőségű a gyógyszerek farmakokinetikai
vizsgálatán alapuló terápia optimalizálása, illetve az a relatíve új irányzat amely a
hatékonyabb, egyénre szabott kezelés megtervezéséhez farmakogenetikai módszereket,
molekuláris prognosztikai és prediktiv markerek meghatározását veszi igénybe.

1.5.1. Farmakokinetikai módszerek jelentősége az optimális dózis kiválasztásában

A terápiás gyógyszermonitorozás (TDM), amelyet gyakran „klinikai vagy alkalmazott

farmakokinetikának” is neveznek, egy adott gyógyszer alkalmazása után kialakuló
gyógyszerkoncentrációk vizsgálatát jelenti, melyek a belőlük kiszámított
farmakokinetikai jellemzők és a hatásukra kialakuló farmakodinámiás változások
összevetésével felhasználhatók az egyes betegek gyógyszeres terápiájának
optimalizálására. A terápiás gyógyszermonitorozás egyfelől a gyógyszeres kezelés
rutinszerű követésével (a dózis egyéni beállításával) a mindennapi betegellátás fontos
részét képezheti, másfelől az új gyógyszerek racionális fejlesztésének nélkülözhetetlen
eszköze.
A farmakokinetikai vizsgálatok fontossága a klinikai gyakorlatban több szempontból
indokolt.
Az optimális terápiás válasz létrejöttéhez a plazma gyógyszer koncentrációjának egy
adott tartományban kell lennie, ugyanakkor az adagolás módja valamint az egyes
betegek közötti különbségek a gyógyszer felszívódásában, megoszlásában, metaboliz-
musában és eliminációjában igen különböző plazmakoncentrációkat ered-
ményezhetnek, amely befolyásolja a betegnek a gyógyszeres kezelésre adott válaszát.

27
Jó példa az elmondottakra a CRC-k adjuváns és palliativ kezelésében igen széleskörben
alkalmazott 5-FU kétféle adagolás módja, a bolus és infúziós kezelés, amelyek teljesen
különböző farmakokinetikai paramétereket más támadási pont károsítását és
mellékhatás-profilt eredményeznek. A kétféle kezelést más-más plazmakoncentráció és
AUC érték követ. A bolus (Mayo séma) 300-600 mg/m2/nap adagolást követően igen
magas plazma csúcskoncentrációt (Cmax = 0,1-1 mM) eredményez egy igen rövid ideig,
amely a vegyület RNS szintézist gátló hatásának kedvez, ugyanakkor súlyos
myelotoxicitást és mucositist okozhat. Az infúziós kezelés ezzel szemben tartós, nem túl
magas egyensúlyi „steady state” plazmakoncentrációhoz (Css) vezet, 190-600
mg/m2/nap dózis alkalmazása esetén a Css = 0,43-1,43 μM, amely kedvező, az 5-FU
legfontosabb molekuláris targetje az S-fázisspecifikus timidilátszintáz gátlása
szempontjából. Ennél az utóbbi kezelési formánál ugyanakkor a mellékhatások közül a
hasmenés, neurotoxicitás és a kéz-láb syndroma kerül előtérbe. Ezek, a kétféle
adagolásnál tapasztalható, farmakokinetikai, hatékonyságbeli és mellékhatásbeli
különbségek vezettek az ún. De Gramont séma kidolgozásához, amelynél a bolus és
tartós infúziós kezelés kombinációját alkalmazzák, így az 5-FU kétféle adagolásmód-
jának eltérő, de a tumorgátlás szempontjából előnyös hatásmechanizmusa érvényesül.
Egyes betegek között igen nagy individuális különbség van egy adott
plazmakoncentráció biztosításához, illetve az optimális terápiás válasz létrehozásához
szükséges dózist illetően. Emellett számos tanulmány igazolta, hogy gyakran jobb
összefüggés mutatható ki egyes farmakokinetikai paraméterek (pl. a plazma-
koncentráció (Css) koncentráció-idő görbe alatti terület (AUC)) és a farmakodinámiás
hatás között, mint a dózis és hatás között.
A farmakokinetikai tényezők figyelembevételével történő individuális dózis adaptáció
igen hasznos a toxicitás csökkentésében, a kezelés hatásosságának növelésében azonban
még kevéssé tisztázott a szerepe. (88) Folyamatos infúziós kezelésben részesülő
betegekben összefüggést találtak az 5-FU „steady-state” plazmakoncentrációja és az
akut toxicitások megjelenése között, mely a testfelületre számított dózissal nem mutatott
korrelációt. Ez arra utal, hogy a testfelületre számított standard dózisú kezelés igen
különböző plazmakoncentrációkhoz, tumorgátló és toxikus hatásokhoz vezethet. (89)
Az 5-FU terápiás indexe igen szűk, vagyis a maximálisan tűrt dózis és a minimálisan
effektív hatékony dózis közel van egymáshoz. Mivel a farmakokinetikai tényezők

28
(szisztémás clearance, AUC, Cmax) nagy interindividuális különbségeket mutatnak, a
standard dózisú kezelés különböző hatékonysághoz vezet az egyes betegekben.
Folyamatos infúziós kezelés esetén növekvő 5-FU dózisok mellett a plazma-
koncentráció, a dózis emelésével nem lineárisan, hanem meredekebben emelkedett,
tehát ebben az esetben lehetetlennek tűnik egy adott dózishoz tartozó
plazmakoncentráció előrejelzése, ugyanakkor a toxikus esetekben a clearance
csökkenését figyelték meg. (90) Ebben az emelkedésben szerepe van a lebontás
(dihidropirimidin dehidrogenáz, DPD) telítődésének. A DPD aktivitásban megfigyelt
igen nagy egyéni különbségek, figyelembe véve a DPD szerepét az 5-FU
plazmakoncentráció szabályozásában arra utalnak, hogy az alacsony DPD aktivitású
betegek fokozott toxicitásnak, míg a magas DPD aktivitású betegek az aluldozírozásnak
lehetnek kitéve a hagyományos, standard dózisú 5-FU terápia során. Bár számos
tanulmány született az 5-FU farmakokinetikája és a DPD összefüggésének tisztázása
céljából, a kérdés még napjainkban sem tekinthető lezártnak. (91, 92
)
Fentiek figyelembevétele vezetett az 5-FU farmakokinetikája és a DPD aktivitás közötti
összefüggés vizsgálatára CRC-s betegeink esetében.

1.5.2. A terápia optimalizálásának lehetőségei farmakogenetikai prognosztikai és

prediktív markerek alapján

Az 5-FU központi szerepet játszik a CRC kezelésében. Bár az adjuváns kezelésről

kimutatták, hogy szignifikáns mértékben javít a betegek túlélésén, különösen Dukes C
stádiumú betegek esetén, de a betegek egy részénél semmilyen bizonyítható klinikai
előnnyel nem jár. (93, 94)
A legújabb kutatások javaslatai alapján a tumorméret, stádium, differenciáltság, nem,
p53 módosulás és a mikroszatellita instabilitás fontos meghatározói lehetnek a kezelés
hatásosságának, de szükséges újabb prediktív és prognosztikai markerek azonosítása,
amelyek előrejelezhetik a betegek válaszadását a terápiára annak érdekében, hogy
elkerülhessük a szükségtelen és olykor toxikus kezeléseket. (95)
Az 5-FU egyik legfontosabb molekuláris célpontja a timidilát szintáz (TS), melynek
szintje és az 5-FU-ra adott válasz közti összefüggést in vitro rendszerben is kimutatták.
(96, 97
) Klinikai tanulmányokban a tumorszövetben mért magas TS szinteket (mRNS,

29
protein, enzim aktivitás) általában kapcsolatba hozták a rossz válaszadási készséggel,
főként előrehaladott CRC-ban. (98, 99
) Számos tanulmányban, függetlenül a Dukes
stádiumtól a magas TS szintet összefüggésbe hozták a rossz posztoperatív eredménnyel.
(94, 100
) Ezzel ellentétben más munkacsoportok arról számoltak be, hogy azoknál a
betegeknél volt eredményesebb az adjuváns 5-FU-alapú kemoterápia, akiknél magas TS
expressziót találtak. (101, 102)
Különböző faktorok azonosítása, melyek szignifikánsak a TS expresszió
szabályozásában meghatározó értékűek az 5-FU érzékenység és rezisztencia
mechanizmusának a megértésében.
A TS gén (TYMS) promoter enhancer régiója polimorf, egy 28-bázispár hosszúságú
szekvencia kettős (2R) vagy hármas (3R) tandem ismétlődésével, amely a transzkripten
is jelen van, és ismereteink szerint a TS expresszió transzlációs autoregulációjának a
mechanizmusában játszik szerepet. (27) A 3R/3R homozigóta genotípusról kimutatták,
hogy a magas TS mRNS expresszióval van összefüggésben. (103)
A második, hasonlóan gyakori polimorfizmus egy 6 bp ins/del típusú polimorfizmus a
TS mRNS 3’-UTR-on a 1494del6 locusnál. Ez a polimorfizmus befolyásolja a
messenger RNS stabilitását. A 0bp homozigóta egyedek szignifikánsan alacsonyabb TS
mRNS szinttel rendelkeznek, mint a heterozigóták. (104)
A legtöbb tanulmányban a TS polimorfizmust a tumor szövetből határozták meg, habár
nagy előnye lenne a normál szövet genotipizálásának, mely gyors és nem invazív
megközelítés.

A metiléntetrahidrofolát reduktáz (MTHFR) a folát anyagcsere kritikus enzime, mely

irreverzibilisen katalizálja az 5,10-metiléntetrahidrofolát (MTHF) → 5-metiltetrahidro-
folát átalakulást és elősegíti a homocisztein remetilációját, ezáltal metildonort
szolgáltatva a DNS metilációhoz. (105, 106)
Az eddig leírt MTHFR génpolimorfizmusok közül a C677T (Ala →Val) SNP fordul elő
leggyakrabban. (107) A homozigóta mutáns (TT) esetekben az enzimaktivitás 30%-ra
csökken. Emiatt felhalmozodik az MTHF, mely a timidilát de novo bioszintézis
kofaktora, és ezáltal a DNS szintézis előnybe kerül a DNS metilációval szemben. (106)
A metasztatikus colorectalis daganatok kezelésében, amely során legtöbbször az 5-FU-
alapú kemoterápia kerül alkalmazásra az MTHF felhalmozódásnak szerepe lehet az

30
betegek 5-FU-alapú kezelésre adott válaszában, mivel az 5-FU metabolitja, az 5-fluoro-
2’-dezoxiuridin-5’-monofoszfát (FdUMP), a timidilát szintáz (TS) és az MTHF közötti
ternier komplex stabilitása, és így az 5-FU citotoxikus hatása fokozódik. Ez tehár azt
jelenti, hogy az MTHFR polimorfizmusok meghatározása prediktív jelentőségű az 5-
fluoropirimidinek hatékonyságának előrejelzésében. Az 5-FU kezeléssel párhuzamosan
adott leucovorin, mely az MTHF egyik prekurzora, szintén fokozza az 5-FU sejtkárosító
hatását azáltal, hogy a TS-MTHF-FdUMP ternier komplex stabilitását megnöveli. (108)
A CRC-k adjuváns terápiájában alkalmazott egyéb gyógyszerek – irinotecan, oxaliplatin
– hatékonyságának és toxicitásának előrejelzésére szintén számos farmakogenetikai
marker tanulmányozása van folyamatban. Az irinotecan aktív metabolitjának az SN-38-
nak a glukuronidációjában (detoxifikálásában) az UDP-glukuronát transzferázok (UGT)
játszanak szerepet. Az UGT izoformák közül az UGT1A1 a legaktívabb, melynek
promoter régiójában a TATA box-ban dinukleotid TA ismétlődések vannak. amely
megváltoztatja az UGT1A1 expressziót. A 7 TA ismétlődést tartalmazó variáns allél
(UGT1A1*28) (TA)7 akár hetero-, akár homozigóta formában az SN-38 csökkent
glukuronidációját és súlyos toxicitást - diarrhoea, neurotoxicitást - okoz.
A platinavegyületek és így az oxaliplatin hatékonyságát a detoxifikáló GST és az DNS
károsodásokat kijavíto nukleotid exciziós repair (NER) rendszer egyes tagjainak
polimorfizmusai pl. GSTP1 Ile105Val, XPD Lys751Gln, ERCC1Asn118Asn stb.
befolyásolják. (109) Fenti genetikai változások vizsgálata nem tartozik az értekezés
témakörébe, ezért részletes ismertetésüktől eltekintünk.

31
2. CÉLKITŰZÉS

Vizsgálataink során a pirimidin és folát anyagcsere (1. ábra.) egyes génjeinek és

polimorfizmusainak jelentőségét tanulmányoztuk a colorectális daganatok progresz-
sziójában és 5-fluorouracil alapú terápiájában, valamint összehasonlítottuk a gyógyszer-
adagolás különböző módozatainak hatását a betegek túlélésére.
Az alábbi célkitűzések vizsgálatát terveztük:
1.) Az 5’-TSER és 3’-TSUTR genotípusok megoszlási gyakoriságának összehasonlí-
tásával a relatív CRC rizikót kívántuk megállapítani eset-kontrollos tanulmányban.
2.) Vizsgálni kívántuk a tartós infúziós 5-FU±LV, valamint bolusban adott 5-FU+LV
kezelés hatásossága közötti különbséget a CRC adjuváns terápiájában.
3.) Tanulmányt végeztünk annak a megállapítására, hogy a 5’-TSER és 3’-TSUTR
polimorfizmusok vizsgálata és kombinált kiértékelésük jelent-e prediktív értéket az
adjuváns 5-FU-alapú kemoterápiával kezelt CRC-s betegek betegségmentes (DFS) és
teljes túlélésére (OS) vonatkozóan.
4.) Választ kerestünk arra, hogy milyen összefüggés mutatható ki az 5-FU farmako-
kinetikai tulajdonságai és a DPD aktivitás között metasztatikus CRC-s betegeken.
5.) Összefüggést kerestünk a metasztatikus CRC-s betegek MTHFR C677T genotípusa
és az 5-FU alapú kezelésre adott válasza illetve túlélése között.

DPD
5-FU
5-FU dUMP Pirimidin szintézis
H 2FU
dTMP
MTHFR TS

5,10-metilén THF
SHMT
5-metil THF DHF
10-formil
THF THF

MS

Homocisztein Metionin
Purin szintézis

SAH SAM DHFR

CH 3 X X
DNS metiláció

1. ábra. A pirimidin és folát anyagcsere mechanizmusa és az értekezésben

tanulmányozott paraméterek

32
3. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

3.1. Betegek
3.1.1. A CRC rizikó vizsgálatába bevont betegek és egészséges kontroll egyének

A CRC-s betegek 5’-TSER 3’-TSUTR (TS1494del) lokuszainak genotipizálását

prospektív vizsgálatban végeztük annak érdekében, hogy összefüggést keressünk a
különböző TS genotípusok és a CRC relatív rizikója között . Az adatok kiértékeléséhez
egy egészséges kontroll csoportot is vizsgáltunk, mely földrajzilag ugyanarról a
területről származott, mint a betegek.
A vizsgálatba az Országos Onkológiai Intézetben (OOI) kezelt CRC-s betegeket
soroltunk be. Az OOI az ország egész területéről fogad betegeket. 100 újonnan észlelt
CRC-s beteget választottunk be és genotipizáltunk. A betegek beleegyező nyilatkozatot
írtak alá az intézet etikai útmutatása alapján. Egy esetet később kihagytunk eltérő
diagnózis miatt, tehát 99 beteg adatait értékeltük. A betegek megoszlása kor, nem,
földrajzi és területi népesség, (III. táblázat) tumor lokalizáció (colon: 58; rectum: 41
beteg) és Dukes stádium (B: 43; C: 43; D: 13 beteg) szerint megközelítően egyenletes
volt.
A 100 egymást követő beteget úgy választottuk ki, hogy biztosítsuk az országos CRC-s
populációból történő mintavétel véletlenszerűségét, és a mintavétel hibáját kontingencia
teszttel ellenőriztük a demográfiai adatok alapján csoportosított genotípusok esetében.
(III. táblázat)
A kontroll populáció genotípus megoszlásának a meghatározásához 102 egészséges,
hasonló népességből származó egyed vérmintáit kaptuk meg az Országos Vérellátó
Szolgálattól (OVSZ). Mivel az eset-kontrollos tanulmány célja a genotípus megoszlások
összehasonlítása révén a relatív rizikó megállapítása volt, ezért a mintavétel ugyanabból
a populációból történt. Az OVSZ a fővárosban az ország egész területén lévő
vérbegyűjtő központoktól kapja a vérmintákat. Az egyéni adatokhoz való hozzáférés
etikai megfontolásból a nemre és az életkorra korlátozódott, és az életkor is csak két
vérgyűjtő központ esetében volt megadva. Mindemellett a minták begyűjtési helysége
és területe jellemző az egész országra: az 1. központ (OVSZ) lefedi Budát és a 30 km-es
vonzáskörzetét, a 2. központ Pest és vonzáskörzete több, mint 3 millió lakossal és a 3.

33
 III. táblázat. Az 5’-TSER genotípusok megoszlása a demográfiai adatok alapján
betegekben és kontrollokban

Paraméterek n 2R/2R % 2R/3R % 3R/3R % P

Betegek 98* 24 24 38 39 36 37 0,05°
< 55 éves 26 8 31 10 38 8 31 0,35
55-65 éves 41 12 29 12 29 17 42
> 65 éves 31 4 13 16 52 11 35
nők 49 12 24 18 37 19 39 0,75
férfiak 49 12 24 20 41 17 35
főváros 40 8 20 17 43 15 37 0,29
< 100 km 28 9 32 6 21 13 47
> 100 km 30 7 23 15 50 8 27
nagyváros 40 8 20 17 43 15 37 0,61
város 35 12 34 11 32 12 34
kisváros-falu 23 4 17 10 44 9 39
Kontrollok 102 18 18 59 57 25 25 0,16°
< 30 éves 33x 4 12 17 52 12 36 0,21
30-40 éves 22 5 23 13 59 4 18
> 40 éves 26 6 23 17 65 3 12
nő 47 7 15 28 60 12 25 0,80
férfi 55 11 20 31 56 13 24
1.-2. központ 81¤ 15 19 47 58 19 23 0,84
3. központ 21 3 14 12 57 6 29
*
- az egyetlen 3R/4R genotípust nem foglaltuk bele a számításokba. ° - a Hardy-
Weinberg egyensúlytól való eltérés p értéke. x – az életkor a 3. központ mintáinál nem
¤
ismert. - az 1. és 2. vérvételi központ fővárosi, a 3. központ 100 km-re van a
fővárostól.

34
központ 100 km-re van a fővárostól. Bár az átlagéletkor (± SD) a betegek és kontrollok
esetében különbözik (60,9±11,4 vs 35,1±8,9), az életkor önmagában egy kevert
populációban nem befolyásolja a genotípus frekvenciákat. Az életkort is magába foglaló
adott demográfiai paraméterektől nem függ a TS genotípus megoszlása sem a betegek,
sem pedig a kontrollok esetében. (III. táblázat)

3.1.2. Az adjuváns kezelési formák összehasonlításába illetve a TS polimorfizmusok és

a túlélés összefüggéseinek vizsgálatába bevont betegek

A tanulmányba 166 Dukes B2 és C stádiumú CRC-s beteget választottunk be, akiket

1995 májusa és 2004 júniusa között operáltak az OOI Sebészeti osztályán és 5-

fluoropirimidin-alapú adjuváns kezelésben részesültek. A medián életkor 58 év volt (23-

82 év). Minden beteg beleegyező nyilatkozatot írt alá és a tanulmányt az OOI Etikai

Bizottsága hagyta jóvá. A betegek demográfiai és kliniko-pathológiai jellemzőit a IVa.-

IVb. táblázatban foglaltuk össze.

3.1.3. A farmakokinetikai követéses vizsgálatba bevont betegek

A vizsgálati periódusban 14 colon- és 11 rectumtumoros IV stádiumú CRC-s beteg

(átlag életkor 54 év) 5-FU kezelése során (81 ciklus) követtük a kialakuló 5-FU
koncentrációját. Ugyanakkor mértük a kezelés előtt a PBMC dihidropirimidin-
dehidrogenáz (DPD) aktivitását és a szérum kreatinin szinteket is. A DPD aktivitás
magyarországi megoszlását 1373 CRC-s beteg értéke alapján adtuk meg.

3.1.4. A palliatív 5-FU-alapú kezelésben részesült betegek

A vizsgálatban 101 metasztatikus CRC-s beteget választottunk be véletlenszerűen, akik

az OOI belgyógyászati osztályain palliatív 5-FU-alapú kezelést kaptak. A medián
követési idő 18,5 (3-30) hónap volt. Minden beteg beleegyező nyilatkozatot írt alá, és a

35
vizsgálat az OOI Etikai Bizottságának előírásai alapján történt. A betegek klinikai
jellemzőit az V. táblázat tartalmazza.

IVa. táblázat. A bolus és folyamatos infúziós 5-FU kezelést és a kliniko-pathológiai

paramétereket összehasonlító vizsgálatban részt vett betegek adatai

adjuváns 5-FU kezelés

Paraméterek n % bolus folyamatos infúzió p*

n % n %

összes beteg 166 100 70 42 96 58

Nem
férfi 91 55 38 42 53 58 ns
nő 75 45 32 43 43 57
Kor (év)
<58 84 51 35 42 49 58 ns
≥58 82 49 35 43 47 57
Dukes stádium
B2 46 28 27 59 19 41 0,009
C 120 72 43 36 77 64
Tumor differenciáltsági fok
jó/közepes 145 87 63 43 82 57 ns
rossz 21 13 7 33 14 67
Tumor lokalizáció
rectum 82 49 18 22 64 78 <0,001
sigma/colon 84 51 52 62 32 38
* exact teszt

36
 IVb. táblázat. A 5’-TSER és 3’-TSUTR genotípusok és a klinikopathológiai
paraméterek vizsgálatába bevont betegek adatai
Paraméterek n % 5'-TSER p* 3'-TSUTR P*
2R/2R 2R/3R 3R/3R 0bp/0bp 0bp/6bp 6bp/6bp
Összes beteg 166 100 29 80 57 17 79 70
% 18 48 34 10 48 42
Nem
férfi 91 55 18 40 33 0,477 14 38 39 0,035
nő 75 45 11 40 24 3 41 31
Kor (év)
<58 84 51 15 42 27 0,837 8 41 35 0,924
≥58 82 49 14 38 30 9 38 35
Dukes stádium
B2 46 28 9 21 16 0,847 4 20 22 0,699
C 120 72 20 59 41 13 59 48
Tumor differenciáltsági fok
1/2 145 87 27 67 51 0,425 15 65 62 0,622
3 21 13 2 13 6 1 12 8
Tumor lokalizáció
rectum 82 49 15 40 27 0,958 6 41 35 0,074
sigma 35 21 6 18 11 5 21 9
colon 49 30 8 22 19 6 17 26
Kezelési típus
bolus 70 42 12 35 23 0,934 11 31 28 0,152
folyamatos 96 58 17 45 34 6 48 42
3'-TSUTR
0bp/0bp 17 10 0 8 9 0,038
0bp/6bp 79 48 11 38 30
6bp/6bp 70 42 18 34 18

*
exact teszt; n, a betegek szám

37
 V. táblázat. A palliatív 5-FU-alapú kezelésben részesült betegek kliniko-
pathológiai jellemzői

esetszám % esetszám %
Összes beteg 101 100 Kor (év) átlag (-tól –ig) 57,8 (23-82)
Nem Metasztázis lokalizáció
férfi 56 55 Máj 41 41
nő 45 45 Máj+egyéb 24 24
Tumor lokalizáció Tüdő 8 8
rectum 48 48 tüdő+egyéb 0 0
colon+sigma 53 52 nyirokcsomó 2 2
Tumor differenciáltsági fok nyirokcsomó+egyéb 1 1
jó 2 2 Egyéb 7 7
közepes 82 81 lokális recidíva 18 18
rossz 17 17 Meghaltak száma 50 50

3.2. Kezelés
3.2.1. Adjuváns kezelés

Minden beteg esetében adjuváns 5-FU-alapú kemoterápiát alkalmaztunk. A rectum

carcinomás betegeket preoperatív radioterápiával is kezeltük. A kemoterápiát a Mayo
séma szerinti bolus FUFA (FA 20 mg/m2, 5-FU 425 mg/m2/nap, 1.-5. napon, minden 28
napban, 6 ciklus), folyamatos 5-FU infúzió + FA (deGramont protokoll: FA 200 mg/m2,
5-FU bolus 400 mg/m2, 5-FU folyamatos infúzió 600 mg/m2/nap, 1.-2. napon, minden
14 napban, 12 ciklus) vagy folyamatos 5-FU infúzió (400 mg/m2/nap 1.-5. nap, minden
28 napban, 6 ciklus) formájában alkalmaztuk. A Dukes B stádiumú betegek esetében
kemoterápiát csak nagy kiújulási kockázat (obstructio, perforatio, grade 3 tumor, fiatal
kor, lymphovascularis vagy perineuralis tumor sejt invázió, stb.) esetén alkalmaztunk.

38
3.2.2. Palliatív kezelés

A palliatív pre- vagy posztoperatív radio- és/vagy 5-FU-alapú kemoterápiát a

nemzetközi protokolloknak megfelelően alkalmaztuk. (110) (lásd Bevezetés)

3.3. Módszerek
3.3.1. DNS izolálás

A perifériás vér mononukleáris sejtjeit (PBMC) 3-10 ml EDTA-s (15%) vérből vontuk
ki Ficoll gradienssel. A pelyhes réteget mostuk, majd a vörösvértesteket lizálással
eltávolítottuk. A DNS-t Master Pure DNA purification kittel (Epicentre, Madison, WI,
USA) izoláltuk a gyártó utasításai alapján. A DNS-t szelektív kicsapásos eljárással
tisztítottuk, a megadott protokoll szerint. Végül a PBMC DNS-t TE pufferben vettük
fel.
Az egészséges véradók mintáinak esetében a szérummentesített natív vér üledékét
használtuk DNS forrásként. A DNS-t ReadyAmp Genomic DNA kittel (Promega,
Madison, WI, USA) izoláltuk. A; 100-400 μl alvadt vér került feldolgozásra a gyártó
utasítása alapján, a teljesvér tisztítási protokollját alkalmazva. Röviden: az alvadékot
hidratáltuk és mostuk, azután felvettük és szétválasztottuk a megadott gyantás oldat
segítségével. A szelektív oldási metódus olyan DNS oldatot eredményezett, ami
megfelelő a PCR analízishez.

3.3.2. Az 5’-TSER locus genotipizálása

Az 5’-TSER polimorfizmust PCR analízissel határoztuk meg Kawakami és mtsai (111)

leírása alapján a 5’-GTGGCTCCTGCGTTTCCCCC-3’ (forward) és 5’-TCCGAGCCG
GCCACAGGCAT-3’(reverse) primerekkel. Az amplifikációs reakciót Minicyclerrel
(MJ Research, Watertown, MA, USA) 50 μl térfogatban végeztük, amiben volt 0.2 μg
genomikus DNS, 10 mM Tris (pH 8.8), 50 mM KCl, 1.5 mM MgCl2 , 0.08% Nonidet
P40, 0.2 mM dNTP-k, 0.5 μM mindkét primer, 10% DMSO és 1.5 egység rekombináns
Taq polimeráz (Fermentas, Hanover, MD, USA). A PCR körülmények a következők: 1
ciklus 5 perc 94°C-on forró indítás; 30 ciklus 40 másodperc 94°C-on, 1 perc 62°C-on és

39
40 másodperc 72°C-on; 1 ciklus száleldolgozás 5 perc 72°C-on. A reakciótermékeket
nem-denaturáló 10%-os PAGE-sel elemeztük és a 28 bp allélhossz különbség (220 bp a
3R allélnél és 192 bp a 2R allélnél) alapján diszkrimináltunk az allélek között
SybrGreen I (Sigma) vagy etidium-bromid (Sigma) festék segítségével UV fényben
BioRad 2000 géldokumentációs rendszeren (2. ábra.). A heteroduplex PCR
reakciótermék állandó kísérője a heterozigóta amplifikációnak és a teljesen más
migrációs tulajdonságú heteroduplex sávok jelenléte segített a heterozigóták
validációjánál.

5’-TSER polimofizmus 3’-TSUTR polimofizmus MTHFR C677T polimofizmus

PCR-PAGE PCR - RFLP PCR - RFLP
- + + + DraI - + + + HinfI

–144 bp
–78 bp
–66 bp
–220 bp –198 bp
–192 bp –175 bp

2R/3R 3R/3R TT CT
0bp/0bp 0bp/6bp
2R/2R CC
6bp/6bp

2. ábra. A 5’-TSER, 3’-TSUTR és MTHFR C677T polimorfizmus meghatározása

PCR-(RFLP)-PAGE módszerrel

3.3.3. A 3’-TSUTR locus genotipizálása

A TS1494del6 locust Ulrich és mtsai (28) leírása alapján PCR amplifikációval

vizsgáltuk, melyet RFLP analízis követett. Az alkalmazott primerek a következők
voltak: 5’-CAAATCTGAGGGAGCTGAGT-3’ (forward) és 5’-CAGATAAGTGGCA
GTACAGA -5’ (reverse). Összesen 0,2 μg genomikus DNS-t amplifikáltunk 50 μl-ben,
aminek összetétele: 75 mM TRIS (pH 8.8), 20 mM (NH4)2SO4, 0.01% Tween 20, 1.5
mM MgCl2, 0.2 mM dNTP-k, 0.5 μM mindkét primerből és 1.5 egység rekombináns
Taq polimeráz (Fermentas, Hanover, MD, USA). A PCR-körülmények: 1 ciklus 5 perc
94°C-on forró indítás; 30 ciklus 40 másodperc 94°C-on, 1 perc 58°C-on és 40
másodperc 72°C-on; 1 ciklus száleldolgozás 5 perc 72°C-on. A PCR terméket, előzetes

40
tisztítás nélkül DraI (Fermentas) endonukleázzal emésztettük. A reakcióelegy 10 μl
PCR termék 1:1 hígítva B+ pufferrel és 2 egység DraI enzimmel. Egy órás 37°C-on
történő emésztés után a termékeket 10%-os nemdenaturáló PAGE-sal választottuk szét.
Az RFLP analízis a TS mRNS 1494-es helyén (gb:X02308) a 3’-TSUTR polimorf locus
6bp insert (6bp) alléljén található DraI felismerő hely jelenlétén alapul. Az 6bp allél
emésztett fragmensei 70 és 88 bp hosszúak, míg az emésztetlen 152 bp hosszú fragmens
a 6bp hiányos (0bp) allélnek felel meg, amit SybrGreen I (Sigma) vagy etidium-bromid
(Sigma) festék segítségével UV fényben azonosítottuk BioRad 2000 géldokumentációs
rendszeren (2. ábra.). A heterozigóták esetében itt is a heteroduplex DNS sáv (ellenáll a
DraI-nek) jelenléte segít a valódi heterozigóták és az esetleg részlegesen megemésztett
homozigóták megkülönböztetésében.

3.3.4. Az MTHFR C677T genotípus meghatározása

A DNS-ből PCR-RFLP módszerrel határoztuk meg az MTHFR genotípust. A PCR

amplifikáció az SNP-t közrefogó specifikus primerpárral történt. A 198 bp hosszúságú
amplikont HinfI (Fermentas) restrikciós endonukleázzal emésztettük. A vad típus nem,
míg a mutáns amplikon 23 bp és 175 bp hosszúságú egységekre emésztődik. A hasítási
termékeket PAGE segítségével választottuk el és SybrGreen I (Sigma) vagy etidium-
bromid festék segítségével UV fényben azonosítottuk BioRad 2000 géldokumentációs
rendszeren. (2. ábra.)

Mindhárom PCR elemzés metodikájában a fragmenshossz mellett, szekvenálást

alkalmaztunk az amplifikált termék validálására.

3.3.5. A DPD enzimaktivitás meghatározása perifériás vér mononukleáris sejtekből

(PBMC)

A perifériás vér mononukleáris sejtjeit (PBMC) 3-10 ml EDTA-s (15%) vérből vontuk
ki Ficoll gradienssel. A pelyhes réteget mostuk, majd a vörösvértesteket lizálással
eltávolítottuk. A sejtszámolás után folyékony N2-ben 3-szoros fagyasztás-olvasztással a
14
sejteket feltártuk, majd 20000 g-n centrifugáltuk. A citoszolt C-jelzett 5-FU-t

41
tartalmazó szubsztráttal 0 és 20 percig inkubáltuk 37 °C-on. A reakció etanolos
leállítása után a mintákat szűrtük, majd radiodetektoros (Bioscan) HPLC (Merck)
alkalmazásával meghatároztuk a H2FU és 5-FU koncentrációkat. A DPD
enzimaktivitást a kialakult H2FU mennyiség és a kezdeti 5-FU szint arányából
számoltuk ki, és a teljes PBMC számra vonatkoztattuk.

3.3.6. A szérum 5-FU koncentrációinak illetve kreatinin szintjének a meghatározása

A kezelés mindkét napján a kezelés kezdete után 4 órával és az infúzió várható

befejezése előtt 2 órával EDTA-s csőbe történt a vérvétel. Centrifugálással a plazmát
elválasztottuk, és feldolgozásig -20° C-on tároltuk. A gyógyszerszint meghatározáshoz
500 μl plazmához belső standardként brómuridint (BrU) adunk, majd a pirimidin-
származékok etilacetáttal kerültek extrahálásra. Az elemzést fordított fázisú HPLC
(Merck) segítségével végeztük (Aquasil 3C18-as oszlop, 0,4 %-os metanol tartalmú
12,5 mM foszfát pufferes eluens, UV detektor).
A szerum kreatinin szinteket az Intézet Központi Laboratóriumi Osztálya határozta meg
Olympus laborautomata segítségével.

3.3.7. Statisztikai módszerek

A populációs genetikai elemzést GenePop szoftverrel végeztük, és Fisher exact tesztet

alkalmaztunk a csoportok összehasonlítására a kétváltozós analízisben és a kontingencia
tábláknál.
Az 5’-TSER, 3’-TSUTR és MTHFR C677T polimorfizmusok gyakoriság-
megoszlásának a vizsgálatára a betegeket a különböző klinikopathológai paraméterek
alapján osztottuk csoportokba. A különbségeket kontingencia táblázat exact teszttel
értékeltük. A vizsgált paramétereket, mint a túlélés potenciális prognosztikai faktorait,
egyváltozós technikával teszteltük. A túlélést Kaplan-Meier módszerrel számoltuk, és a
log rank tesztet használtuk az összehasonlításra. Egy- és többváltozós Cox regressziós
analízist végeztünk az NCSS statisztikai szoftver (NCSS Kaysville, Utah, USA)
segítségével a relatív rizikó (RR) és a 95%-os konfidencia intervallum kiszámítására. A

42
többváltozós Cox analízis esetében a „hierarchical forward with switching” modellt is
alkalmaztuk.

4. EREDMÉNYEK

4.1. A CRC rizikó vizsgálata

A 99 CRC-s beteg és 102 egészséges kontroll vérmintáiból kivont genomiális DNS-t

mindkét, 5’-TSER és 3’-TSUTR polimorfizmusra genotipizáltuk. A III. táblázat
bemutatja a betegek és a kontrollok 5’-TSER genotípus szerinti megoszlását. Az 5’-
TSER genotípusainak etnikai változatossága ismert a szakirodalomból, és a magyar
egészséges kontrollok genotípus gyakorisága (2R/2R 18%, 2R/3R 57%, 3R/3R 25%)
hasonló a Marsh és mtsai (32) által leírt kontrollokéhoz (2R/2R 18%, 2R/3R 54%, 3R/3R
28%). A 3’-TSUTR esetén a saját kontroll megoszlásunk (6bp/6bp 46%, 0bp/6bp 44%,
0bp/0bp 10%) nagyon hasonló a kaukázusiakról közölt adatokhoz, (28) (6bp/6bp 48%,
0bp/6bp 44%, 0bp/0bp 7%) és mindkét locuson a kontrollok megoszlása megfelelt a
Hardy-Weinberg-féle elvárásnak. Hasonlóan, a két genotipizált csoport (betegek +
kontrollok) matrix megoszlásának elemzése alapján a korábban leírt kapcsoltság a két
polimorfizmus között (24) igazolódott, és úgy találtuk, hogy ebben a tanulmányozott
populációban erősen szignifikáns módon a 3R allél a 0bp-vel és a 2R a 6bp alléllel áll
kapcsolatban (nem ábrázolt adatok). A vizsgált 201 esetben nem volt jelen 2R/2R
0bp/0bp genotípus-kombináció, és csak egyetlen 3R/4R 5’-TSER típust találtunk. (VI.
táblázat)
Ez azt mutatja, hogy a kaukázusiakra jellemzően ritka, többszörös tandem ismétlődésű
allélek (35) mellett a nagyon kis gyakoriságú TS haplotípusok is jelen vannak a
populációban.
A betegek populációs analízise az előbbiekkel ellentétben szignifikáns eltérést mutatott
a Hardy-Weinberg egyensúlyhoz képest (p=0,05), mely 2R/3R heterozigóta hiányban
jelentkezik (38% vs elméleti 49,5%, p=0,01).

43
 VI. táblázat. A betegek és kontrollok genotípus matrixa

5’-TSER (n beteg / n kontroll)

3’-TSUTR 2R/2R 2R/3R 3R/3R 3R/4R összes
6bp/6bp 18/12 17/26 8/9 43/47
0bp/6bp 6/6 18/28 20/11a 44/45
0bp/0bp 0/0 3/5 8/5 1/0 12/10
Összes 24/18 38/59 36/25 1/0 99/102
a
p<0,05 Fisher-féle előfordulási arány: a 0bp/6bp típus a 2R/3R és 3R/3R típusban a
betegekben vs. kontrollokban

A betegek megoszlása, ellentétben a kontrollokkal, hasonló volt a kaukázusi latino

rectum tumoros populációban találthoz (2R/2R 20%, 2R/3R 38,5%, 3R/3R 41,5%). (33)
Tanulmányunkban azt találtuk, hogy az 5’-TSER heterozigóták gyakorisága
szignifikánsan kisebb a kontrollhoz képest (p<0,01; VII. táblázat), ellentétben a
heterozigóta gyakoriság nem szignifikáns csökkenésével, amit kis esetszámú
tanulmányokban tapasztaltak, pl. Kawakami és mtsai gyakorisági adatai (111)
összehasonlítva Marsh és mtsai (30) vagy Villafranca és mtsai (33) megfelelő egészséges
kontroll csoportjainak latino populációs értékeivel. Hasonlóan, Ulrich és mtsai (24) nagy
esetszámú colorectalis adenoma tanulmányában sem éri el a heterozigóták számának
csökkenése a szignifikancia szintet.
A relatív rizikó megítélésére kétváltozós elemzést alkalmaztunk összehasonlítva a
2R/3R előfordulást a betegekben és kontrollokban (VII. táblázat). A betegek 5’-TSER
genotípus megoszlásában több mint 20 %-os csökkenést tapasztaltunk a 2R/3R
heterozigóták esetében a kontrollok megoszlásához viszonyítva (OR=0,47; CI=0,27-
0,83; p=0,008). A 3’-TSUTR szerint rétegesen analizálva, a teljes 2R/3R heterozigóta
hiány nagyrészt a 0bp/6bp típusra korlátozódik (OR=0,42; CI=0,18-0,98; p=0.05). Az
5’-TSER heterozigóták száma a 3’-TSUTR homozigótákon belül ( 6bp/6bp; 0bp/0bp)
ugyanakkor nem mutat szignifikáns eltérést a betegek és a kontrollok között. (VII.
táblázat).

44
 VII. táblázat. Az 5’-TSER heterozigóták előfordulásának összehasonlítása
betegekben és kontrollokban

betegek kontrollok
3’-TSUTR 5’-TSER 5’-TSER RR 95% CI p
hetero- homo- hetero- homo-
zigóták zigóták zigóták zigóták
6bp/6bp 17 26 26 21 0,52 0,14
0bp/6bp 18 26 28 17 0,42 0,18-0,98 0,05a
0bp/0bp 3 8 5 5 0,37 0,38
összes 38 60 59 43 0,47 0,27-0,83 0,008a
a
Fisher féle Pearson valószínűség, RR - relatív rizikó, CI - konfidencia intervallum

A betegek 3’-TSUTR genotípus gyakorisága sem a Hardy-Weinberg arányokhoz, sem a

kontrollokhoz viszonyítva nem mutatott eltérést, mint ahogy ez várható lett volna az
erős kapcsoltság miatt. Az 5’-TSER genotípus szerinti réteges vizsgálat (VI. táblázat.)
ellenben kimutatta, hogy a 3’-TSUTR heterozigóta előfordulás csökkenésének hiánya,
ami a nem-réteges vizsgálatban tapasztalható, és a kapcsoltság miatt várható, annak az
eredménye, hogy a 3’-TSUTR heterozigóták száma növekedett a 3R/3R homozigótákon
belül, és ez elfedi a valódi csökkenést a dupla heterozigóták esetén. Valóban a Fisher-
féle összehasonlításban szignifikáns különbség mutatkozott a 3’-TSUTR heterozigóták
arányában (beteg vs kontroll) a 2R/3R és 3R/3R csoportokban (p=0,037), míg a
megoszlási matrixban más párosításokban nem volt különbség. Más szavakkal, a CRC-s
betegcsoportban szignifikánsan nagyobb lehet a 3R/3R 0bp/6bp genotípusúak vagy
kevesebb a duplán heterozigóták aránya, vagy mindkettő. Ez egy, az 5’-TSER
heterozigóta hiánytól független eredmény lehet, attól függően, hogy mennyire erős a
kapcsoltság hatása.

4.2. Az adjuváns bolus és folyamatos infúziós kezelés összehasonlítása

A betegeket a kliniko-pathológiai paraméterek alapján csoportosítottuk, és kiszámoltuk

a relapszus és a halálozás relatív kockázatát. A folyamatos infúzióhoz viszonyítva

45
szignifikánsan nagyobbnak (p=0,038) bizonyult a relapsus rizikója (RR=1,73) a bolus
kezelési mód esetében. A teljes túlélést nem befolyásolja a kezelési mód (VIII.
táblázat.).

VIII. táblázat. A betegségmentes és teljes túlélés egyváltozós Cox regressziós

kiértékelése

Paraméterek Betegségmentes túlélés Teljes túlélés

n RR 95% CI p RR 95% CI p
Nem
férfi 91 1,686 0,98-2,9 0,059 0,869 0,41-1,85 0,716
nő 75 1 1
Kor (év)
<58 84 1,066 0,64-1,79 0,809 0,677 0,32-1,45 0,315
≥58 82 1 1
Dukes stádium
B2 46 0,813 0,46-1,45 0,481 0,471 0,18-1,25 0,129
C 120 1 1
Tumor differenciáltsági fok
jó/közepes 145 0,803 0,38-1,70 0,568 1,153 0,35-3,84 0,817
rossz 21 1 1
Tumor lokalizáció
rectum 82 1,618 0,96-2,72 0,07 1,666 0,78-3,57 0,189
colon/sigma 35 1 1
Adjuváns 5-FU kezelés
bolus 70 1,73 0,31-2,9 0,038 1,215 0,57-2,59 0,614
folyamatos infúzió 96 1 1
RR, relatív rizikó; CI, konfidencia intervallum; n, betegek száma

46
A túlélések Kaplan-Meier módszerrel történő kiértékelése is szignifikáns különbséget
eredményezett a betegségmentes túlélés esetén a tartós infúzió javára (p=0,036) (3.
ábra).

Betegségmentes túlélés Teljes túlélés

1 1
folyamatos infúzió n=96
bólus n=70

0,75 0,75
Túlélési arány

0,5 0,5

0,25 0,25

0 0
0 15 30 45 60 0 15 30 45 60
hónap hónap
Log rank teszt p=0,036 p=0,615

3. ábra. A kezelési formák szerint csoportosított adjuváns 5-FU kezelésben

részesülő CRC-s betegek túlélése

A tumor lokalizációt és az életkort véve figyelembe a folyamatos infúzió után a

betegségmentes túlélés erősen szignifikánsan (p<0,01) hosszabbnak bizonyult a
colon/sigma tumoros (4. ábra) és az átlagnál fiatalabb betegek esetében. (5. ábra)
Ugyanakkor a rectum tumoros betegek esetében sem a betegségmentes, sem a teljes
túlélésben nem volt szignifikáns a különbség a kezelési formák között (p=0,446 és
p=0,944). Hasonlóan az 58 évnél idősebb CRC-s betegek esetében sem a
betegségmentes, sem a teljes túlélésben nem volt szignifikáns eltérés a különböző
kezelési formák között (p=0,73 és p=0,678).
A IX. táblázat. alapján látható, hogy a betegségmentes túlélés közel kétszer hosszabb a
colon/sigma tumoros és a fiatalabb (<58 év) betegek esetében ha tartós 5-FU infúziót
alkalmaztak.

47
 Betegségmentes túlélés Teljes túlélés
1 1

0,75 0,75
Túlélési arány

0,5 0,5

0,25 0,25
folyamatos infúzió n=32
bólus n=52
0 0
0 15 30 45 60 0 15 30 45 60
hónap hónap
Log rank teszt p=0,004 p=0,388

4. ábra. A kezelési formák szerint csoportosított adjuváns 5-FU kezelésben

részesülő colon/sigma tumoros betegek túlélése

Betegségmentes túlélés Teljes túlélés

1 1

0,75 0,75
Túlélési arány

0,5 0,5

0,25 0,25 folyamatos infúzió n=49

bólus n=35

0 0
0 15 30 45 60 0 15 30 45 60
hónap hónap
Log rank teszt p=0,007 p=0,825

5. ábra. A kezelési formák szerint csoportosított adjuváns 5-FU kezelésben

részesülő 58 évnél fiatalabb CRC-s betegek túlélése

48
 IX. táblázat. A különböző adjuváns kezelési formák után mért átlagos
betegségmentes és teljes túlélés a tumor lokalizáció és életkor szerint csoportosított
betegek esetében

Betegségmentes túlélés Teljes túlélés

(hónap) (hónap)
Paraméterek
tartós bolus p* tartós bolus p
infúzió infúzió

Összes beteg 20,3 14,9 0,036 24,8 24,5 0,615

Tumor lokalizáció
rectum 15,1 10,7 0,446 20,4 30,4 0,944
colon/sigma 31,8 15,7 0,004 31,8 23,1 0,388
Életkor (év)
<58 év 23 14,2 0,007 25,7 27 0,825

≥58 év 18,7 18,8 0,730 22,8 22,8 0,678

Rectum
<58 év 19,9 10,4 0,086 23,2 30,4 0,428

≥58 év 11,1 29,1 0,369 17,1 30,5 0,657

Colon/sigma
<58 év 28,4 14,9 0,037 29,2 24,6 0,550

≥58 év 37,9 18,2 0,017 37,9 22.0 0,134

* log rank teszt

Többváltozós Cox regressziós analízissel vizsgálva, a betegségmentes túlélés független

prognosztikai tényezője a Dukes stádium és a tumor lokalizáció mellett az adjuváns
kezelési mód, míg a teljes túlélés esetén csak a Dukes stádium és a tumor lokalizáció
bizonyult független prognosztikai markernek. (X. táblázat.)

49
 X. táblázat. A betegségmentes és teljes túlélés többváltozós Cox regressziós
kiértékelése

Paraméterek n Betegségmentes túlélés Teljes túlélés

RR 95% CI p RR 95% CI p
Nem
Férfi 91 1,65 0,94-2,91 0,084 0,782 0,35-1,77 0,554
Nő 75 1 1
Életkor (év)
<58 84 0,972 0,58-1,64 0,92 0,524 0,23-1,17 0,116
≥58 82 1 1
Dukes stádium
B2 46 0,43 0,22-0,85 0,016 0,324 0,11-0,93 0,037
C 120 1 1
Tumor differenciáltsági fok
jó/közepes 145 0,714 0,33-1,52 0,383 1,029 0,31-3,46 0,964
rossz 21 1 1
Tumor lokalizáció
rectum 82 2,45 1,30-4,64 0,006 3,12 1,22-7,98 0,018
colon/sigma 35 1 1
Adjuváns 5-FU kezelés
bolus 70 2,82 1,53-5,22 0,001 1,99 0,85-4,67 0,114
folyamatos infúzió 96 1 1
RR, relatív rizikó; CI, konfidencia intervallum; n, betegek száma

4.3. TS polimorfizmusok vizsgálata az adjuváns kezelés során

A 166 CRC-s beteg klinikopathológiai jellemzőit és a két TS polimorfizmus genotípusai

szerinti megoszlását a IVb. táblázat tartalmazza.
A betegek 5’-TSER polimorfizmus szerinti megoszlása a következő: 18% 2R/2R, 48%
2R/3R és 34% 3R/3R, míg a 3’-TSUTR polimorfizmus esetében: 10% 0bp/0bp, 48%

50
0bp/6bp és 42% 6bp/6bp. Nem találtunk szignifikáns különbséget az 5’-TSER és 3’-
TSUTR genotípus gyakoriságokban a betegek kor, Dukes stádium, tumor
differenciáltsági fok, tumor lokalizáció és a kemoterápia típusa szerinti csoportosítása
esetén. Ellenben a 3’-TSUTR genotípus megoszlás szignifikánsan (p=0,036)
különbözött a férfiak és nők esetében; a 0bp/0bp homozigoták gyakorisága a férfiak
esetében 15%, míg a nőknél csak 4%. Az 5’TSER genotípusok esetében ilyen
különbség nem igazolható. Szignifikáns összefüggést találtunk az 5’-TSER és a 3’-
TSUTR polimorfizmusok megoszlása között is (p=0,038).
A 19±14 hónap (medián±SD) követési idő alatt 58 beteg (34.9%) betegsége kiújult (11
lokális recidíva, 47 távoli metasztázis). A log-rank teszt és az egyváltozós Cox
regressziós modell eredményei alapján (XI. táblázat) megfigyeltük, hogy a folyamatos
5-FU infúziós kemoterápiával kezelt betegeknél a betegség kimenetele szignifikánsan
jobb volt (p=0,036), mint azoké, akiket bolussal kezeltek. Figyelembe véve a colon- és
sigmatumorok közötti klinikopatológiai hasonlóságokat, a túlélés elemzésekor a
colon/sigmatumoros betegcsoport túlélését hasonlítottuk össze a rectumtumoros
betegekével. A colon/sigmatumoros betegek betegségmentes túlélése jobb (p=0,065),
mint a rectumtumoros betegeké, bár a különbség nem volt szignifikáns.
Kiértékelve a túlélés és TS genotípusok közti összefüggést, megfigyeltük, hogy azoknak
a betegeknek, akik legalább egy 2R 5’-TSER allélel rendelkeznek, szignifikánsan
rövidebb a betegségmentes- és teljes túlélése, mint a 3R homozigóta pácienseké
(p=0,048). Ugyanakkor sem a 3’-TSUTR polimorfizmus, sem a többi vizsgált paraméter
nem befolyásolja szignifikánsan a DFS-t és OS-t.
Bár a 3’-TSUTR polimorfizmusnak nem volt szignifikáns hatása a túlélésre, a 0bp/0bp
genotípusú csoportban magasabb volt a relatív rizikó azokhoz viszonyítva, akik
legalább egy 6 bp alléllel rendelkeznek.
A két polimorfizmus kombinált értékelésekor a betegek nyolc csoportba oszthatók
(2R/2R 0bp/0bp genotípus kombináció nem fordult elő a betegek között). A Kaplan-
Meier túlélési görbék szignifikáns különbséget mutattak a genotípus kombinációk
között (DFS - 6. ábra: log-rank teszt p=0,039 és a trend p=0,027; OS - 7. ábra: log-rank
teszt p=0,029 és a trend p=0,016).

51
 5’-TSER és 3’-TSUTR
genotípusok
túlélési arány

hónap
Log rank teszt p=0,039; trend p=0,027

6. ábra. A betegek betegségmentes túlélésének Kaplan-Meier analízise a különböző

5’-TSER és 3’-TSUTR genotípus kombinációk szerinti csoportokban

5’-TSER és 3’-TSUTR
genotípusok
túlélési arány

hónap
Log rank teszt p=0,029; trend p=0,016

7. ábra. A betegek teljes túlélésének Kaplan-Meier analízise a különböző 5’-TSER

és 3’-TSUTR genotípus kombinációk szerinti csoportokban

52
Az 5’-TSER homozigóták esetében (3R/3R és 2R/2R) a két polimorfizmus
kombinációja nyomán nem alakult ki szignifikáns különbség a túlélési görbék között.
Ezzel ellentétben a heterozigótákat (2R/3R) (n=80) a 3’-TSUTR polimorfizmus alapján
csoportosítva a túlélések analízise szignifikánsan hosszabb DFS-t és OS-t mutatott a
6bp/6bp genotípus esetében (p=0,049 és p=0,043), mint azoknál a betegeknél, akik
legalább egy 0bp alléllel rendelkeznek.
Annak igazolására, hogy a TS polimorfizmusok kombinációja a túlélés független
prognosztikai markere, többváltozós Cox regressziós elemzést alkalmaztunk. A
többkategóriás változók alkalmazásának kiértékelési nehézségei miatt hasznosnak
bizonyult a TS polimorfizmusok esetében a nyolc genotípus kombináció helyett bináris
változók képzése.
Figyelembe véve a 6bp homozigóták szignifikánsan hosszabb túlélését az 5’-TSER
heterozigóta csoportban (2R/3R 6bp/6bp), logikusnak tűnt, hogy ezt a csoportot
összekapcsoljuk a 3R homozigótákkal, akiknek a DFS-e és OS-e szignifikánsan
hosszabbnak bizonyult. (XI. táblázat)
A nyolc kombinált genotípus csoport egyváltozós Cox regressziós elemzéssel kapott
relapszus-rizikó aránya szintén alátámasztotta a két fő prognosztikai csoport
kialakítását. Az A csoportban, ahova a 3R homozigóta betegek tartoznak, függetlenül a
3’-TSUTR polimorfizmustól, a 2R/3R heterozigóta csoport 3’-TSUTR 6bp
homozigótáival együtt, kisebb a relapszus rizikója (RR≤1). Ezzel ellentétben a B
csoportban, ahova a 2R homozigóták tartoznak, függetlenül a 3’-TSUTR genotípustól,
együtt a 2R/3R genotípusúakkal, akik legalább egy 0bp allélel rendelkeznek, nagyobb a
relapszus megjelenésének kockázata (RR>1). (XII. táblázat)
Az A és B csoportba osztott betegek további túlélési kiértékelése erősen szignifikáns
különbséget igazolt a két csoport között mind a DFS (p=0,002) (8. ábra), mind az OS
tekintetében (p=0,001). (9. ábra)
A többváltozós Cox regressziós modellben a Dukes stádium, tumor lokalizáció és
kezelési típus mellett a TS A és B prognosztikai csoportba történő besorolása független
prognosztikai faktornak biznyult a DFS esetében. A tumor lokalizáció és a TS
prognosztikai besorolása az OS esetében is független prognosztikai értékkel bír. (XIII.
táblázat)

53
 XI. táblázat. A túlélés egyváltozós analízise
Paraméter n Betegségmentes túlélés Teljes túlélés
á.t. RR† 95% CI p* á.t. RR 95% CI p
Nem
férfi 91 20 1 0,055 26 1 0,718
nő 75 22 0,59 0,35-1,02 25 1,15 0,54-2,45
Életkor (év)
<58 84 21 1 0,877 27 1 0,267
≥58 82 21 0,94 0,56-1,57 24 1,48 0,69-3,16
Dukes stádium
B2 46 24 1 0,481 29 1 0,119
C 120 20 1,23 0,69-2,19 24 2,12 0,80-5,63
Tumor differenciáltsági fok
1-2 145 21 1 0,559 26 1 0,817
3 21 20 0,8 0,38-1,70 25 0,87 0,26-2,89
Tumor lokalizáció
1. rectum 82 18 1 0,182 23 1 0,214
2. sigma 35 23 0,59 0,29-1,21 1 vs 2 0,120 28 0,35 0,10-1,20 1 vs 2 0,094
3. colon 49 24 0,64 0,35-1,16 1 vs 3 0,137 28 0,8 0,35-1,82 1 vs 3 0,353
0,62 0,37-1,04 1 vs 2+3 0,065 0,6 0,28-1,29 1 vs 2+3 0,184
Kezelési típus
bolus 70 20 1 0,036 27 1 0,615
folyamatos 96 22 0,58 0,35-0,97 25 0,82 0,39-1,75
5'-TSER
1. 3R/3R 57 24 1 0,134 29 1 0,027
2. 2R/3R 80 20 1,73 0,94-3,21 1 vs 2 0,093 24 3,99 1,35-11,84 1 vs 2 0,012
3. 2R/2R 29 18 1,95 0,92-4,14 1 vs 3 0,080 23 3,19 0,85-11,9 1 vs 3 0,081
1,79 1,00-3,22 1 vs 2+3 0,048 3,79 1,31-10,98 1 vs 2+3 0,009
3'-TSUTR
1. 0bp/0bp 17 20 1 0,552 26 1 0,659
2. 0bp/6bp 79 22 0,69 0,32-1,52 1 vs 2 0,325 27 0,75 0,25-2,27 1 vs 2 0,696
3. 6bp/6bp 70 20 0,65 0,29-1,47 1 vs 3 0,307 24 0,59 0,18-1,91 1 vs 3 0,406
0,67 0,32-1,42 1 vs 2+3 0,285 0,68 0,23-1,95 1 vs 2+3 0,467
†
* Log-rank teszt; RR a Cox regressziós modellel kiszámolva; RR, relatív rizikó; CI,
konfidencia intervallum; á.t,, átlagos túlélési idő (hónap); n, betegek száma

54
 XII. táblázat. A prognosztikai csoportok kialakítása a különböző genotípus-
kombinációk betegségmentes túlélésének Cox regressziós analízise alapján

Genotípus csoport n RR 95% CI Prognosztikai csoport*

3R/3R 6bp/6bp 18 1,0 A
3R/3R 0bp/6bp 30 0,5 0,15-1,49
3R/3R 0bp/0bp 9 0,9 0,27-3,44
2R/3R 6bp/6bp 34 0,7 0,23-1,96

2R/3R 0bp/6bp 38 1,6 0,62-3,97 B

2R/3R 0bp/0bp 8 3,0 0,84-10,75
2R/2R 6bp/6bp 18 1,6 0,55-4,56
2R/2R 0bp/6bp 11 1,1 0,31-3,88
*
Azokat a genotípusokat, akiknél a RR≤1 az „A” prognosztikai csoportba (alacsony
relapsus rizikó), azokat akiknél a RR>1 a „B” prognosztikai csoportba (magas relapsus
rizikó) soroltuk be; n, betegek száma; RR, relatív rizikó; CI, konfidencia intervallum

Prognosztikai
csoport
túlélési arány

hónap
Log rank teszt p=0,001
p=0.039; trend p=0,027

8. ábra. Az A és B prognosztikai csoportba tartozó betegek betegségmentes

túlélése. Az A és B prognosztikai csoportok meghatározását lásd a szövegben.

55
 Prognosztikai
csoport
túlélési arány

hónap
Log rank teszt p=0,002

9. ábra. Az A és B prognosztikai csoportba tartozó betegek teljes túlélése. Az A és

B prognosztikai csoportok meghatározását lásd a szövegben.

A DFS „hierarchical forward with switching” többváltozós Cox regressziós modellje a

tumor lokalizációt (p=0,003), kezelési módot (p=0,001) és a TS polimorfizmust
(p=0,004), az OS esetében pedig csak a TS polimorfizmust (p=0,004) válogatta ki, mint
független változókat.

4.4. Az 5-FU kezelés farmakokinetikai követése metasztatikus CRC-s betegek

esetén

A betegek 5-FU plazma szintje fordított arányosságot mutat a DPD enzimaktivitással.

Ez az összefüggés szignifikáns (p=0,012) azon betegek esetében, ahol a szérum
kreatinin szintek az átlagérték alatt maradnak (< 75 μM) (10. ábra.). A vizelettel történő
5-FU kiürülés befolyásolja az 5-FU plazmaszinteket, és az alacsonyabb koncentrációk
esetében ezt a szintet a DPD - aktivitásától függően -, tovább csökkenti.
Figyelembe véve az infúziók tényleges időtartamát, az alacsonyabb szérum kreatinin
szintű (< 75 μM) betegek esetében az 5-FU átlag AUC értékei szignifikáns összefüggést

56
(p=0,015) mutatnak a DPD aktivitással, míg a magasabb kreatinin szintek esetében az
AUC-t nem befolyásolja a DPD értéke.

XIII. táblázat. A túlélés többváltozós analízise

Paraméter n Betegségmentes túlélés Teljes túlélés

RR* 95% CI p RR 95% CI p
Nem
férfi 91 1 1
nő 75 0.60 0.34-1.07 0.086 1.25 0.54-2.90 0.600
Életkor (év)
<58 84 1 1
≥58 82 1.03 0.61-1.75 0.904 1.83 0.83-4.06 0.137
Dukes stádium
B2 46 1 1
C 120 2.04 1.03-4.06 0.042 2.68 0.91-7.87 0.074
Tumor differenciáltsági fok
1/2 145 1 1
3 21 1.33 0.62-2.85 0.466 0.81 0.24-2.78 0.742
Tumor lokalizáció
rectum 82 1 1
sigma/colon 84 0.44 0.23-0.83 0.011 0.36 0.14-0.95 0.039
Kezelési típus
bolus 70 1 1
folyamatos 96 0.35 0.19-0.65 0.001 0.46 0.19-1.10 0.082
TS prognosztikai csoport
B 57 1 1
A 80 0.46 0.27-0.79 0.005 0.30 0.13-0.69 0.005
* RR a Cox regressziós modellel kiszámolva; n, betegek száma; RR, relatív rizikó; CI,
konfidencia intervallum

57
 1,8

1,6

1,4
5-FU Css (μM)

R = 0,313
p = 0,379
1,2
5-FU Css

0,8

R = 0,674
0,6 kreatinin p = 0,012

_ 75 µM
<
> 75 µM
0,4
0 5 10 15 20 25 30 35

6 6 PBMC)
(pmol/perc/10
DPD DPD PBMC)
(pmol/perc/10

10. ábra. A folyamatos 5-FU infúzió nyomán kialakuló átlag koncentráció (Css -
„steady state”) és a DPD enzim aktivitás összefüggése alacsony (≤75 μM) és magas
(>75 μM) szerum kreatinin szint esetén

A 11. ábra. alapján arra is következtethetünk, hogy ha a DPD aktivitás kb. 15

pmol/perc/106 PBMC értéknél magasabb és ez alacsony szérum kreatinin szintekkel
(≤75 μM) párosul, akkor az 5-FU kezelés hatékonyságát meghatározó AUC érték akár a
felére is csökkenhet. Az 1373 CRC-s beteg DPD értékeinek megoszlási grafikonján
megfigyelhető, hogy a 15 pmol/perc/106 PBMC értéknél magasabb DPD szint fordul
elő a betegek több mint a felénél. Feltételezve, hogy a betegek kb. 50 %-nál a szérum
kreatinin szint az átlagosnál alacsonyabb, arra következtethetünk, hogy minden
negyedik 5-FU-val kezelt CRC-s beteg esetén az alacsonyabb AUC a kezelés
hatékonyságának a csökkenését jelentheti. (11. ábra.)

58
 60

R = 0,042
50 p = 0,907
5-FU AUC (µM·óra)

40

30

20 300
Esetszám

200 R = 0,656
P = 0,015
10 100 kreatinin
0 <_ 75 µM
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
6
(pmol/perc/10 PBMC)
DPD (pmol/perc/10 6 PBMC sejt)
> 75 µM
DPD
0
0 5 10 15 20 25 30 35

DPD (pmol/perc/106 PBMC)

11. ábra. A folyamatos 5-FU infúzió nyomán kialakuló átlag 5-FU AUC értékek és
a DPD enzim aktivitás összefüggése alacsony (≤75 μM) és magas (>75 μM) szérum
kreatinin szint esetén. A kis ábra 1373 CRC-s beteg DPD enzimaktivitásának
megoszlását mutatja.

4.5. Az MTHFR C677T génpolimorfizmus vizsgálata palliatív kezelés során

Az MTHFR C677T genotípusok klinikai paraméterek szerinti megoszlását a XIV.

táblázat tartalmazza. A T mutáns allélt tartalmazó genotípusokat (CT és TT) egy
csoportba összesítettük. A betegek genotípus szerinti megoszlása a kontroll csoporttal
megegyezett. Nem találtunk szignifikáns eltérést a nem, tumor lokalizáció,
differenciáltsági fok valamint a kezelési típus (kemo- vs radio-kemoterápia és 5-FU vs
5-FU+irinotecan/oxaliplatin) szerinti genotípus megoszlásokban. A követési idő alatt
meghaltak részaránya sem különbözött a két alcsoportban. Az átlag túlélés viszont
hosszabb a T alléllel rendelkező betegek esetében, és ez a különbség a Kaplan-Meier
kiértékelésnél szignifikáns (p=0,035). (XIV. táblázat, 12. ábra)

59
XIV. táblázat. A MTHFR genotípusok megoszlása a kliniko-pathológiai jellemzők
alapján

Paraméterek CC CT+TT p
Kontroll+ 84 97+15
Összes beteg 46 48+7 ns*°
Nem
férfi 28 28
nő 18 27 ns*
Tumor lokalizáció
rectum 25 22
colon+sigma 21 32 ns*
Tumor differenciáltsági fok
jó 0 2
közepes 37 45
rossz 9 8 ns*
Kezelési típus
kemoterápia 35 41
kemo-radioterápia 11 14 ns*
Kezelési protokoll
CIFUFA 15 19
CIFUFA + CPT/oxaliplatin 31 36 ns*
Meghaltak száma 24 26 ns*

Túlélés (hónap) átlag 20,7 27,6 0,036**

+
A 196 kontroll minta egészséges véradóktól származott *- exact teszt,
**- log rank teszt, °- vs kontroll, CPT - irinotecan

A lokalizáció szerint csoportosított túlélési görbék esetében is megállapítható, hogy a

hosszabb túlélés a CT és TT genotípusok esetében nyilvánvaló, de a különbség csak a

60
colon/sigma tumoros betegek esetében volt szignifikáns (p=0,0212). (13. ábra és 14.
ábra)

1.0 MTHFR
genotípus n
CC 46
túlélési arány

CT+TT 55

0.5

0.0
0 10 20 30
hónap
Log rank teszt p=0,0358

12. ábra. A MTHFR C677T polimorfizmus alapján csoportosított metasztatikus

colorectalis tumoros betegek teljes túlélése

1.0 MTHFR
genotípus n
0.8 CC 21
túlélési arány

CT+TT 32
0.6

0.4

0.2

0.0
0 10 20 30
hónap
Log rank teszt p=0,0212

13. ábra. A MTHFR C677T polimorfizmus alapján csoportosított metasztatikus

colon+sigma tumoros betegek teljes túlélése

61
 1.0 MTHFR
genotípus n
0.8 CC 25
túlélési arány

CT+TT 23
0.6

0.4

0.2

0.0
0 10 20 30
hónap
Log rank teszt p=0,3708

14. ábra. A MTHFR C677T polimorfizmus alapján csoportosított metasztatikus

rectum tumoros betegek teljes túlélése

CC
kezelési típus n
1.0
csak első vonalbeli 18
több vonalbeli 28
túlélési arány

p=0,1375*

0.5
CT+TT
kezelési típus
csak első vonalbeli 24
több vonalbeli 31
p=0,0154*
0.0
0 10 20 30
hónap *Log rank teszt

15. ábra. A MTHFR C677T polimorfizmus és a kezelési típus (csak első vonalbeli
vs több vonalbeli kezelés) alapján csoportosított metasztatikus colorectalis tumoros
betegek teljes túlélése

Feltételezve, hogy az 5-FU-alapú kemoterápia eredményesebb a hosszan tartó, több

kezelési vonalon átnyúló esetekben, ennek megfelelően csoportosítottuk azokat a
betegeket, akik csak első vonalbeli kezelést kaptak, szemben azokkal, akik másod vagy

62
harmad vonalban is 5-FU-alapú kezelésben részesültek. Mindkét genotípusnál a hosszan
tartó kezelés esetén nyilvánvaló a hosszabb túlélés, és ez a különbség a T alléllal
rendelkező betegek esetén szignifikáns (p=0.0154). (15. ábra)
A Cox regressziós analízis alapján, - a kor, nem, tumor lokalizáció, differenciáltsági
fok, MTHFR genotípus és kezelési mód (csak első vonal vs több vonalbeli kezelés)
változókat figyelembe véve -, az MTHFR genotípus és a kezelési mód mutatott erősen
szignifikáns összefüggést a túléléssel. A relatív rizikó a CC genotípus esetében 2,8 a T
allélel rendelkezőkhöz viszonyítva. A csak első vonalbeli kezelésben részesülők
esetében a relatív rizikó 2,5 a több vonalbeli kezelésben részesülőkhöz viszonyítva.
(XV. táblázat)

XV. táblázat. A Cox regressziós analízis eredményei

Paraméterek RR 95% CI p
Kor (folyamatos változó) 0,9978 0,97-1,03 0,8813
Nem (férfi vs nő) 0,7840 0,42-1,48 0,4533
Tumor lokalizáció (rectum vs colon+sigma) 0,4665 0,23-0,95 0,0343
Differenciáltsági fok (jó+közepes vs rossz) 0,5228 0,23-1,20 0,1274
Kezelés (csak első vonalbeli vs több vonalbeli) 2,4720 1,27-4,83 0,0081
MTHFR (CC vs CT+TT) 2,8399 1,41-5,73 0,0036
RR - relatív rizikó, CI – konfidencia intervallum

63
5. MEGBESZÉLÉS

5.1. A CRC rizikó vizsgálata

Az 5’-TSER genotípusok hatását a leukémiás megbetegedés rizikójával kapcsolatban

már 2002-ben leírták, (26) és újabb adatok alapján a colorectalis adenomák esetében is
igazolták. (24) Megállapításunk, hogy a 5’-TSER heterozigóták esetén kisebb a CRC
rizikója új bizonyíték arra, hogy a 5’-TSER genotípus módosítja a CRC rizikót. Bár más
szerzők szerint a 3R allél dózis-függő módon védettséget biztosít, tanulmányunkban
úgy találtuk, hogy a 5’-TSER heterozigóták kevésbé fogékonyak a CRC kialakulására.
Eredményünk egy összetett genetikai rizikóprofil lehetőségét veti fel. Hasonlóan ehhez,
összetett genetikai hatást találtak Ulrich és mtsai (24) is, akik szerint a 3R/3R
homozigótaság alacsonyabb rizikót jelent a colorectalis adenomákra nézve, ha a folát
bevitel magas volt, míg a 2R/2R genotípusúak voltak a legkevésbé fogékonyak alacsony
folát bevitel mellett. A komplex, alacsony penetranciájú és feltehetően folát-modulált
5’-TSER hatása a carcinogenezisre lehet az egyik magyarázata annak, hogy más, kis
populáción történt vizsgálatoktól eltérő eredményt kaptunk az 5’-TSER gyakoriságát
illetően. (32, 33
, 34
) A magyar populációra számos megemelkedett környezeti és
méginkább táplálkozási rizikófaktor hat a CRC vonatkozásában. Ez tükröződik az
Európára vonatkoztatott ijesztő morbiditási és vezető mortalitási adatokban. (36) A
kiemelkedően magas fehérje- és állati zsír- ill. az alacsony rosttartalmú étkezés
kiemelkedő genotoxikus terhet jelenthet (112), míg az általánosan alacsony folát és
mikroelem bevitel a népesség nagy hányadát érinti (36, 113
) lecsökkentve a protektív
faktorok biológai érvényesülését.
Általánosan elfogadott, hogy a 3R/3R genotípus magas TS expresszióval társul a tumor
szövetben, (114) és ez igaz lehet a premalignus szövetekre is. A magas TS expresszió a
sejtek nagyobb proliferációs arányával (115) és kevésbé hatásos apoptózissal (116)
függhet össze, ami elősegítheti a carcinogén-indukált DNS léziókat. Az alacsonyabb TS
aktivitású 2R/2R genotípusú egyénekben ellenben az alacsony folát státus az összes
gyorsan osztódó sejt esetében gyakoribb DNS károsodást okoz az uracil hibás beépülése
és a kettősszálú törések miatt. Leukémiákban, ahol az uracil hibás beépülése okozta
DNS károsodás etiológiai fontossága uralkodóvá válhat, a 3R allél dózis-függő módon

64
jelentkező rizikócsökkentő hatását leírták. (26) Míg a CRC-ben, ahol mindkét
mechanizmus (u.m. a carcinogén-indukált és a kettős száltöréssel összefüggő DNS
károsodás) egyformán fontos a patogenezisben, látható, hogy a folát bevitel
módosíthatja mind a 2R/2R, mind a 3R/3R genotípus rizikóját a colorectális adenómák
genetikai epidemiológiájában. (24) Elméletileg a TS expresszió különböző szerepet
játszik a két DNS-károsító mechanizmusban, és ami a rizikót illeti - a magas TS
aktivitás káros lehet az egyikben és előnyös a másikban. Ezért a genotípushoz kötött TS
expresszióbeli különbség ellentétes allél dózis-függő irányt ad a fogékonyságra.
Ennélfogva, a kevert CRC etiológiájú népcsoportok, melyek összefüggésbe hozhatóak a
két mechanizmussal, általában egy pszeudonormális genotípus megoszlást alkotnak,
ami a két ellentétes irány átfedésének eredménye, és a genotípus hatások leárnyékolását
adja. Ez lehet a másik oka az 5’-TSER genotípus gyakoriság torzulás hiányának, amit
hasonló, korábbi tanulmányokban tapasztalunk. A pszeudonormális eloszlás alóli
kivétel akkor fordul elő, ha a fenti két mechanizmus, ami a gén-környezet együttes
hatását érinti, közel ugyanolyan penetranciájú, és ekkor az 5’-TSER heterozigótáknak
lehetne epidemiológiailag a legkisebb CRC rizikója, és ez az elmélet megmagyarázhatja
eredményeinket.
Az a megfigyelés, hogy a CRC-s betegek között az 5’-TSER heterozigóta hiány főként
egy bizonyos 3’-TSUTR genotípusból, a heterozigótákból ered, és a megfigyelt
aránytalanság a 3’-TSUTR heterozigóta megoszlásban a réteges vizsgálatokban elég
érdekes, és alátámasztja azt a megállapítást, hogy a 3’-TSUTR régió szerepet játszik a
TS szabályozásában. (29) A 3’-TSUTR genotípus-megoszlás eltolódásának a hiánya az
erős kapcsoltság ellenére szintén megmagyarázható a nem tökéletes kapcsoltsági
teoriával, amely meggátolja, hogy ugyanolyan genotípus-fenotípus megoszlást találjunk
mindkét polimorfizmusra, amint azt a colorectalis adenomákra javasolják. (24)
Ugyanakkor a TS szabályozásában és a közvetített rizikóban feltételezhetünk egy
összetett hatást a különböző haplotípusok esetében, amit alátámaszt a 3R/3R 0bp/6bp
genotípus megemelkedett aránya a betegcsoportban. Új bizonyítékot, ami ismét felveti,
hogy a TS1494del6 egy lehetséges funkcionális polimorfizmus, szintén közöltek. (117)
Összefoglalva, a TS polimorfizmusok nagy valószínűséggel befolyásolják a CRC
fogékonyságot, és a magyar populációban a TS heterozigóták kevésbé fogékonyak a
CRC kialakulására. További kutatás szükséges ahhoz, hogy megerősítsük fenti

65
megfigyeléseinket, és kiderítsük ezek táplálkozási vagy genetikai összefüggéseit.
Mindemelett revidiálni kell a TS szerepét a colorectalis carcinogenezisben.

5.2. Az adjuváns bolus és folyamatos infúziós kezelés összehasonlítása

Metasztatikus CRC-ban randomizált tanulmányok, amelyekben összehasonlították a

bolus versus folyamatos infúziót (CIFU), kimutatták, hogy nagyobb volt a válaszadók
aránya a CIFU esetében, és szignifikánsan hosszabb volt a progressziómentes túlélés, de
nem volt szignifikáns javulás a teljes túlélésben. (118) Egy meta-analízis csoport szintén
metasztatikus CRC-ban arra a következtetésre jutott, hogy a CIFU jobb a bolus 5-FU
kezelésnél, ami a tumor választ és a túlélést illetei, de ez utóbbiban a különbség kicsi.
(119) Egy másik tanulmányban a bolus 5-FU kezelést hasonlították össze a
CIFU±leucovorin kezelésekkel előrehaladott metasztatikus CRC-ban, és az előbbiekhez
hasonló következtetésre jutottak, azzal a kiegészítéssel, hogy a CIFU+leucovorin
csoportban a progressziómentes túlélés szignifikánsan jobb, mint a CIFU esetén. (120)
Ezt a kezelési stratégiát alkalmazva az adjuváns kemoterápiában a SWOG csoport a
folyamatos 5-FU+levamisol kezelést hasonlította össze a bolus 5-FU/leucovorin
+levamisol terápiával. (121) 1078 beteg adatainak rövidtávú kiértékelése után befejezték
a vizsgálatot kimutatva, hogy nem eredményez jobb túlélést a folyamatos infúzió. Ez a
csonka trial sok klinikust ösztönzött arra az USA-ban, hogy a bolus kezeléseket
folytassa. Másrészről számos nyugat-európai vizsgálat, köztük a GERCOR és a
PETACC is, kimutatta, hogy a toxicitás csökken ugyanolyan válaszadási arány mellett.
(122, 123) Ez akkor is így volt, ha 3 hónapos vagy csak 2 hetes (de Gramont) folyamatos
infúziót alkalmaztak.
Az amerikai CALGB trial nagyon korai befejezését az okozta, hogy a bolus 5-
FU/leucovorint irinotecannal kombinálták, és ez nagyszámú halálesetet eredményezett a
gastrointestinalis toxicitások vagy a tromboemboliás megbetegedések következtében.
(124) Ezzel ellentétben, a PETACC-3 vizsgálatban, melyben 2 hetes folyamatos 5-FU
infúzót kombináltak irinotecannal, nem nőtt a halálesetek száma. Az oxaliplatin
(kombinálva 5-FU-val a NSABP C-07 trialban) szintén a bolus adagolás miatt lerontotta
a hatásosságot a nagy toxicitási költségeknek köszönhetően, míg az európai MOSAIC
tanulmány (oxaliplatin/5-FU-LV) alacsony mortalitást eredményezett.

66
Chau és mtsai 801 II és III stádiumú CRC-s beteg esetében hasonlította össze a bolus és
a folyamatos infúziós 5-FU kezelést. A teljes túlélés közel szignifikánsan (p=0.083)
hosszabb volt a folyamatos infúzió esetében. Saját eredményeinkkel ellentétben, ez a
tanulmány nem a colon/sigma tumoros, hanem a rectum tumoros betegek esetében
igazolt szignifikánsan jobb DFS-t a folyamatos infúziós kezelésnél (p=0,025). (125)
Az adjuváns 5-FU kezelési formákat összehasonlító tanulmányok kis száma talán nem
véletlen, tekintettel arra, hogy a két kezelési mód költséghatékonysága közti különbség
a bolus kezelési formának kedvez, és az USA-ban csak most történnek javaslatok a
folyamatos infúziós kezelés standardként történő bevezetésére. (126)
Az országos intézeti háttér lehetőséget nyújtott a két kezelési mód összehasonlítására, és
eredményeink ösztönzést nyújtanak arra, hogy az esetszám növelésével további
vizsgálatot tervezzünk, azért is, mivel a következő fejezetben ismertetett
farmakogenetikai paraméterek mellett is, az adjuváns kezelési forma független prediktív
prognosztikai markernek bizonyult.

5.3. TS polimorfizmusok vizsgálata az adjuváns kezelés során

Az utóbbi időkben a TS státusz meghatározásának lehetősége normál szövetből vagy

éppen PBMC-ből nagy figyelmet kapott, mivel ez utóbbi egy könnyen elérhető
szövetmintát jelent a gazdaszervezet TS státusának jellemzésére. (127)
Ugyanakkor megválaszolandó az a kérdés, hogy van-e korreláció a gazdaszervezet TS
státusa/polimorfizmusa és a beteg prognózisa (DFS és OS) között.
Tanulmányunkban elsőként igazoltuk, hogy az adjuváns 5-FU-alapú kemoterápában
részesülő CRC-s betegek PBMC-jéből azonosított 3’-TSUTR és 5’-TSER
polimorfizmus kombináció a túlélés független prognosztikai faktora. Ezek az
eredmények azt sugallják, hogy azon csirasejtes TS genotípusok, melyekről kimutatták,
hogy magas TS expressziót indukálnak (103, 104, 128, 129, 130) szignifikánsan jobb DFS-t és
OS-t prediktálnak.
Korábbi közlésekre alapozva, melyek összefüggést találtak a TS 3R/3R vagy 6bp/6bp
genotípusok és a magas protein vagy mRNS expresszió között, (104, 128
, 129
)
feltételezhető, hogy azok a betegek, akik a 3R/3R kombinálva bármely 3’-TSUTR
genotípussal vagy a 2R/3R 6bp/6bp genotípus hordozói a magas TS-t expresszáló

67
csoporthoz tartoznak (A csoport). Ezzel ellentétben, minden más TS genotípus
kombináció az alacsony TS expresszióval hozható összefüggésbe (B csoport).
A tumorból mért TS, mint az adjuváns kemoterápiát követő túlélés prognosztikai
faktora szempontjából tanulmányozva a korábbi közleményeket, a publikált
eredmények ellentmondásosak. Számos tanulmány jelezte, hogy adjuváns kezelés
mellett a tumorból mért magas TS expresszió szignifikáns rövid DFS-nek és/vagy OS-
nek az előrejelzője, (93, 100
, 131
, 132
, 133
, 134
, 135
, 136
) míg mások szignifikánsan jobb
túlélési arányt igazoltak olyan betegek esetében, ahol az intratumorális TS magas volt.
(94, 101, 137, 138, 139)
Egy nemrég közölt tanulmány kimutatta, hogy a 3R/3R csirasejtes genotípusú
metasztatikus CRC-s betegek jobban reagáltak az 5-FU kezelésre, magasabb válaszadási
hányaddal és hosszabb progressziómentes túléléssel. (140) Ugyanakkor azonban meg
kell jegyezni, hogy a palliatív kemoterápia eredményei nem vonatkoztathatóak az
adjuváns kezelésre sem fordítva
Az adjuváns kemoterápia célja a keringő tumorsejtek vagy mikrometasztázisok
megsemmisítése. (94)
Létezhetnek a TS-től független mechanizmusok is (pl. az 5-FU RNS irányú hatása vagy
az apoptózis beindítása, mely felelős a magas TS expresszióval kapcsolatba hozható TS
polimorfizmusú betegek kedvezőbb prognózisáért). Az 5-FU által indukálható apoptózis
mediátor, Fas (CD95/Apo1), tanulmányozásával Longley és mtsai (141) kimutatták,
hogy egyes tumorok annak ellenére, hogy magas TS szinteket expresszálnak, az 5-FU-
val a Fas mediált apoptózisra érzékennyé tehetők.
A CRC-s betegek túlélését a folát-hiányos állapot szintén befolyásolhatja, amely
kapcsolatba hozható a TS polimorfizmussal. Odin és mtsai (142) kimutatták, hogy CRC-s
betegek esetén a magas folilpoliglutamát szintáz (FPGS) génexpresszió az ép
nyálkahártyában összefüggésben van a jobb tumor-specifikus túléléssel. A magas FPGS
szinttel rendelkező mucosa minták magas TS és folát szinteket is mutattak. A folát szint
és TS polimorfizmus közötti kapcsolatról számolt be Chen és mtsai (143) A 3R/3R
genotípusú egyének átlag folát szintjét összehasonlítva a 2R/3R és 2R/2R
genotípusúakéval, ez utóbbiaknál alacsonyabb volt a plazma folát szint (p=0,03; a
trendre p=0,03). A 3’-TSUTR polimorfizmusnak nem volt hatása a plazma folát
szintekre. Ezzel ellentétben Trinh és mtsai (144) összefüggést mutattak ki kínai

68
egyénekben a 3R/3R genotípus és az alacsony plazma folát szint között. Ezen
túlmenően Kealey és mtsai (145) azt találták, hogy az átlag vörösvértest folát
koncentráció sokkal magasabb volt a 3’-TSUTR 0bp/0bp homozigóta, mint a 6bp/6bp
vagy 0bp/6bp egyénekben.
A 3R homozigoták nem szignifikáns kapcsolatot mutattak a CRC-s betegek
tumorszövetében mért alacsony folát intermedier (tetrahidrofolát és MTHF) szintekkel.
(146)
Hasonlóan, a 5’-TSER polimorfizmus nem mutatott összefüggést a fiatal kaukázusi
egészséges egyének szérum folát koncentrációival. (147)
További tanulmányok szükségesek a folát szintek és a TS polimorfizmus közötti
tényleges összefüggés kiderítésére, ha egyáltalán létezik ilyen. Továbbá ez a
feltételezett kapcsolat különböző lehet az egészségesekben, a colorectalis
carcinogenesisben vagy az antifolát (5-FU, methotrexat, stb.) kemoterápia során.
Másrészről a súlyos toxicitás, melyet azoknál a betegeknél figyeltek meg, ahol a normál
szövetben alacsony a TS expresszió vagy olyan TS genotípusúak, ami alacsony TS
expresszióval jár, szintén hozzájárulhat ezeknek a betegeknek a rosszabb
prognózisához. (148, 149)
A B csoportba (alacsony TS) tartozó saját betegeinknél sokkal gyakrabban jelentkezett
toxikus mellékhatás, mint az A csoportba tartozóknál (30% vs 22%, p=0,034). Jól
tudott, hogy az 5-FU-okozta toxicitás többek között hasmenés, hányinger,
étvágytalanság, hányás formájában jelentkezik, és emiatt alacsony az energiafelvétel.
Dray és mtsai (150) CRC-s betegeken bizonyították, hogy az alacsony energiafelvétel
összefügg a szignifikánsan rövidebb túléléssel; ezért feltételezhetően azon betegeknek,
akiknek alacsony a TS expressziója, és ebből adódóan komoly mellékhatások alakulnak
ki, az adjuván 5-FU kezelést követően rosszabb lehet a prognózisuk.
A sejtszintű TS aktivitás gátlása és a fluor-nukleotidok beépülése az RNS-be és DNS-be
a normál nyálkahártya és más szövetek regenerációját (megújúlását) lassíthatja, és
ezáltal rosszabb kimenetelt eredményezhet. Az alacsony tumor TS mRNS szinttel
rendelkező betegekben, akik 5-FU kemoterápiát kaptak, sokkal gyakrabban fejlődött ki
recidíva, mint azoknál, akiknek magas volt a tumorban a TS szint. (139)

69
Bár az eredményeink pontos magyarázatát egyelőre nem tudjuk, de adataink mégis azt
sugallják, hogy a gazdaszervezet 5’-TSER és 3’-TSUTR polimorfizmusa prognosztikai
értékű az adjuváns 5-FU kezelésben részesülő CRC-s betegek túlélésében.
További klinikai vizsgálatok folynak abból a célból, hogy meghatározzák, hogy az 5-
FU-alapú adjuváns kemoterápia kombinálható-e más rendelkezésre álló szerekkel, pl.
oxaliplatinnal vagy irinotecannal, azoknál a betegeknél, akiknek kedvezőtlenebb a
prognózisa.
A farmakogenetika a rákellenes kemoterápiában egyre nagyobb szerepet játszik. A
betegek genetikai háttere befolyásolja a kezelések hatásosságát és a betegek túlélési
esélyeit. Szükség van tehát olyan molekuláris diagnosztikai módszerek kidolgozására,
melyek lehetővé teszik a kezelések kimenetelének pontosabb előrejelzését és az egyénre
szabott kemoterápia kidolgozását.

5.4. Az 5-FU kezelés farmakokinetikai követése metasztatikus CRC-s betegek

esetén

Már húsz évvel ezelőtt de Bruijn és mtsai megfigyelték, hogy a fluropirimidin kezelés
előtt mért alacsony serum kreatinin clearance (vesekárosodás miatt) korrelált az
alacsony fluropirimidin ürítéssel és a hosszú tartózkodási idővel, valamint a toxicitások
gyakoriságával. Ugyanakkor megjegyzik, hogy az 5-FU lebomlásának szintje is esetleg
összefügghet a toxicitás fokával. (151)
Japán kutatók folyamatos 5-FU infúzió során összefüggést igazoltak a vizelet uracil
szintje és az 5-FU clearance között. Ha a vizelet uracil szintje 25,1 nmol/g kreatinin
értéknél kisebb volt, az 5-FU koncentrációja lecsökkent a nagy 5-FU clearance miatt,
veszélyeztetve a kezelés hatásosságát, míg ha az uracil szint 99,9 nmol/g kreatinin
értéknél nagyobb volt, akkor mellékhatások jelentkeztek a kezelés folyamán. (152)
CMF kezelt 65 évesnél idősebb emlőrákos nők esetében Hurria és mtsai kimutatták,
hogy a csökkent kreatinin clearance és a magas kreatinin szint multivariáns analízissel is
szignifikáns összefüggést mutatott a láz, neutropenia és hematológiai toxicitás nagyobb
kockázatával. (153)
Oralis 5-FU kezelések kapcsán Ikeda és mtsai állatkísérletekben szignifikáns linearis
összefüggést igazoltak a kreatinin clearance és az 5-FU clearance között, valamint az 5-

70
FU AUC szignifikánsan nagyobb volt a ciszplatin-indukált csökkent veseműködés
mellett, mint a kontroll csoportban. Hasonló eredményre jutottak a betegek esetében is,
ahol az 5-FU AUC értéke kétszer nagyobb azoknál a betegeknél, akiknek a kreatinin
clearance alacsonyabb. (154)
A bolus 5-FU farmakokinetikai elemzése nyomán tapasztalták, hogy az 5-FU AUC
szignifikánsan nagyobb azoknál a betegeknél, akiknek az 5-FU clearance értéke
szignifikánsan alacsonyabb és ugyanakkor ezeknél a betegeknél a súlyos mellékhatások
(> grade 3) is gyakoribbak. (155)
Flemming és mtsai vizsgálataik során azt igazolták, hogy nincs összefüggés a kreatinin
és az 5-FU clearance között a 24-órás 5-FU infúzió alatt vesekárosodás esetében, de
hangsúlyozza a farmakokinetika hasznosságát ezeknél a betegeknél. (156)
A fenti eredményekkel összhangban kimutattuk, hogy a metasztatikus CRC-s betegek
tartós infúziós 5-FU kezelésében jelentősége van a farmakokinetikai vizsgálatoknak. A
DPD aktivitás mellett a betegek veseműködését jellemző serum kreatinin értékének
ismerete is fontos, ugyanis a betegek mintegy negyedénél az alacsonyabb szerum 5-FU
szintek a kezelés hatékonyságát veszélyeztethetik. Ezeknél a betegeknél (átagosnál
alacsonyabb kreatinin szint és nagyobb DPD aktivitás) a csak 5-FU-t tartalmazó
kezelések helyett az 5-FU+oxaliplatin kombináció alkalmazása megoldás lehet.

5.5. Az MTHFR C677T génpolimorfizmus vizsgálata palliatív kezelés során

Számos közlemény beszámol az MTHFR polimorfizmus és a colorectalis ill. más

lokalizációjú rákrizikó kapcsolatáról. (107, 157
) A colorectalis rák kialakulása és az
alacsony folát státus között ismert a kapcsolat, (158) ugyanakkor a folát státus és az
MTHFR polimorfizmus szoros kölcsönhatásban hatnak: a TT genotípus esetén 50%-os
a rizikó csökkenés a magas folátszintű egyének esetében, ugyanakkor az alacsony
folátszinttel rendelkezők körében ez a tendencia eltűnik. (159) A magyarországi
népességre jellemző a T allélel rendelkezők relatív magas aránya és az alacsony folát
bevitel. (160) Vizsgált anyagunkban mind az egészséges kontrollok, mind pedig a
colorectalis tumoros betegek esetében a T alléllal rendelkezők aránya 57 ill 54 %, ami
Czeizel és mtsai (160) eredményével (56%) jól egyezik. A CT és TT genotípus
részarányának egyezése az egészséges és colorectalis tumoros betegcsoportban

71
valószínűvé teszi, hogy a folátszint az egészséges populációban valóban nem magas, és
ezért az MTHFR polimorfizmus nem fejtheti ki a rákrizikót csökkentő hatását.
Vizsgálatunkban a fő munkahipotézis annak igazolása volt, hogy azok a betegek, akik
az MTHFR gén C677T polimorfizmusát hordozzák, feltehetően másként reagálnak az
5-fluoropirimidin-alapú kezelésre. Amennyiben ez a polimorfizmus lecsökkenti az
enzim aktivitást, megnövelheti a folát szintet (főként a sejten belüli MTHF
koncentrációt), mely a TS reakcióhoz szükséges, és ezáltal a TS inhibitor, 5-FU hatását
fokozhatja.
Állatkísérletekben is megállapították, hogy az 5-FU hatásosságát növelte, ha MTHF-t is
adtak. (161) Más szerzők kimutatták, hogy az MTHFR in vivo antiszenz gátlása
foszforotioát oligonukleotidok alkalmazásával csökkentette számos transzformált colon
sejtvonal növekedését, ami szintén azt az elvet bizonyítja, hogy az MTHFR aktivitásnak
csökkenése, mutáció vagy antiszenz kezelés révén, a tumor növekedését csökkenti. (162)
Érdekes módon 5-FU±folsavval kezelt emlő, fej-nyak, colon, vékonybél és pancreas
tumor sejtvonalak vizsgálatakor nem tapasztaltak a várakozásoknak megfelelő IC50 szint
csökkenést a CT és TT MTHFR polimorfizmusú sejtek esetében, ellenben a MTHFR
A1298C polimorfizmus esetén igen. (163) Ez lehetséges, hogy annak a következménye,
hogy egyrészt a vizsgált 19 sejtvonal nagyon heterogén lokalizációból származott (6-6
emlő és colon, 5 fej-nyak, 1-1 vékonybél és pancreas), másrészt az MTHFR C677T és
A1298C polimorfizmus típusok megoszlása nagyon jelentős eltérést mutatott a
kaukázusi populációra megállapítotthoz viszonyítva. (164, 165)
Más szerzők ezzel szemben, részletes tanulmányukban colon és emlőrák sejtvonalakon
valamint egér xenograftokon igazolták, hogy az MTHFR C677T polimorfizmus
megnöveli az 5-FU-val szembeni érzékenységet. (166)
Klinikai vizsgálatban a folát (LV) és 5-FU kombináció alkalmazása előrehaladott
colorectalis tumoros betegek esetében növelte a válaszadók arányát a csak önállóan 5-
FU-val kezeltekkel összehasonlítva. (167)
Más klinikai vizsgálatban III. stádiumú colon tumoros betegek 5-FU+LV kezelése
kapcsán nem szignifikáns, de jobb túlélést találtak a T allélt hordozók esetében. (168)
Metasztatikus colorectalis tumoros betegek 5-FU-alapú kezelésre adott válaszának
MTHFR genotípus szerinti kiértékelése eddig csak egy kisszámú betegcsoport esetében

72
történt meg. A 43 vizsgált beteg esetében jelentősen magasabb volt a jó eredménnyel
kezelhetők részaránya a CT+TT genotípusú csoportban. (169)
Jelen vizsgálatunk eredményei az eddigi tanulmányok eredményeinek túlnyomó
többségét és kezdeti feltételezésünket megerősítik. Ezen túl figyelemre méltó az az
eredmény, mely a hosszantartó, több vonalban alkalmazott 5-FU-alapú palliatív kezelést
kapcsolatba hozza a jobb túléléssel, ill. 2,5-ször kisebb relatív kockázattal, és ez a
legkifejezettebb a CT és TT genotípusú betegek esetén.
Következtetésként megállapítható, hogy a MTHFR C677T polimorfizmus
meghatározása a 5-fluoropirimidin kezelésű metasztatikus colorectalis tumoros betegek
esetében prognosztikai értékkel bír. Ezen felül segítséget nyújthat a személyre
(csoportra) szabott terápia megtervezéséhez; pl. rosszabb prognózisú CC genotípusú
betegek esetében a szekvenciális kemoterápia (első vonalban 5-FU+LV, második
vonalban 5-FU+LV+Irinotecan/oxaliplatin alkalmazása), vagy ha egyéb kontraindikáció
nincs, az első vonalbeli 5-FU+LV+Irinotecan majd 5-FU+LV+oxaliplatin kombináció
javasolható.

73
6. KÖVETKEZTETÉSEK

A TS polimorfizmusok úgy tűnik, hogy befolyásolják a CRC fogékonyságot és a

magyar populációban a TS heterozigóták kevésbé fogékonyak a CRC kialakulására.
További kutatás szükséges, hogy megerősítsük megfigyeléseinket, és kiderítsük
megfigyeléseink táplálkozási vagy genetikai összefüggéseit. Mindemelett újra kell
értékelni a TS szerepét a colorectalis carcinogenezisben.

Az adjuváns 5-FU kezelési formák a CRC-s betegek esetében szignifikánsan különböző

betegségmentes túlélést eredményeznek, ám a teljes túlélést nem befolyásolják. A
folyamatos infúziós terápiához viszonyítva szignifikánsan nagyobbnak bizonyult a
relapsus rizikója a bolus kezelési mód esetében, és ez különösen igaz a colon/sigma
tumoros és az 58 évnél fiatalabb betegeknél, akiknek a betegségmentes túlélése közel
kétszer hosszabb, ha tartós infúziós 5-FU kezelést kapnak. A vizsgált farmakogenetikai
paraméterek mellett is az adjuváns kezelés módja független prediktív prognosztikai
markernek bizonyult.

Tanulmányunkban elsőként igazoltuk, hogy azok a csirasejtes TS genotípusok,

melyekről kimutatták, hogy magas TS expressziót indukálnak (5’-TSER 3R/3R
kombinálva bármely 3’-TSUTR genotípussal vagy a 2R/3R 6bp/6bp genotípus hordozó
= A csoport) szignifikánsan jobb betegségmentes és teljes túlélést prediktálnak az
adjuváns 5-FU kezelést követően, mint az alacsony TS expresszióval összefüggésbe
hozható TS genotípusú betegek (5’-TSER 2R/2R kombinálva bármely 3’-TSUTR
genotípussal vagy a 2R/3R és 0bp allélel rendelkezők = B csoport). Kimutattuk, hogy az
adjuváns 5-FU-alapú kemoterápiában részesülő CRC-s betegek csirasejtes 3’-TSUTR és
5’-TSER polimorfizmus-kombinációja a túlélés független prognosztikai faktora.

Vizsgálataink során azt találtuk, hogy a metasztatikus CRC-s betegek tartós infúziós 5-
FU kezelésében jelentősége van a farmakokinetikai vizsgálatoknak. A DPD aktivitás
mellett a betegek veseműködését jellemző serum kreatinin szintjének ismerete is fontos,
ugyanis a betegek mintegy negyedénél az alacsonyabb szerum 5-FU szintek a kezelés
hatékonyságát veszélyeztethetik. Ezeknél a betegeknél (átagosnál alacsonyabb kreatinin

74
szint és nagyobb DPD aktivitás) a csak 5-FU kezelés helyett 5-FU+oxaliplatin
kombináció alkalmazása megoldás lehet.

Megállapítottuk, hogy a MTHFR C677T polimorfizmus meghatározása a 5-

fluoropirimidin kezelésű metasztatikus CRC esetében prognosztikai értékkel bír. Ezen
felül segítséget nyújthat a személyre (csoportra) szabott terápia megtervezésében (pl. a
rosszabb prognózisú CC genotípusú betegek esetében a szekvenciális kemoterápia /első
vonalban 5-FU+LV, második vonalban 5-FU+LV+irinotecan/oxaliplatin alkalmazása/,
vagy ha egyéb kontraindikáció nincs, az első vonalbeli 5-FU+LV+irinotecan majd 5-
FU+LV+oxaliplatin kombináció javasolható).

A farmakogenetika a rákellenes kemoterápiában egyre nagyobb szerepet játszik. A

betegek genetikai háttere befolyásolja a kezelések hatásosságát és a betegek túlélési
esélyeit. Szükség van tehát olyan molekuláris diagnosztikai módszerek kidolgozására,
melyek lehetővé teszik a kezelések kimenetelének pontosabb előrejelzését és az egyénre
szabott terápia kidolgozását.

75
7. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
3’-TSUTR - TS „untranslated region”
5’-TSER - TS „promoter enhancer region”
5-FU – 5-fluorouracil
5-HT3 - 5-hidroxitriptamin3
ACF – aberráns kripta fókuszok
AJCC – „American Joint Committee on Cancer”
AP – alkalikus foszfatáz
APC - adenomatosus polyposis coli
AUC - görbe alatti terület
BrU - brómuridin
BSC - legjobb tüneti/támogató kezelés
CEA – karcinoembrionális antigén
CI - konfidencia intervallum
CIFUFA – folyamatos 5-FU infúzió + folinsav
CIN - kromoszómainstabilitás
Cmax - maximális koncentráció
COX - ciklooxigenáz
CPT - camptothecin
CRC - colorectalis carcinoma
Css – „steady state” koncentráció
dATP - dezoxiadenin-5'-trifoszfát
dCTP - dezoxicitidin-5'-trifoszfát
DFS - betegségmentes túlélés
dGTP - dezoxiguanin-5'-trifoszfát
DHF - dihidrofolát
DHFR - DHF reduktáz
DMSO - dimetilszulfoxid
DNS - dezoxiribonukleinsav
dNTP – dezoxiribonukleotid trifoszfát
DPD - dihidropirimidin dehidrogenáz
dTMP - dezoxitimidin-5'-monofoszfát
dTTP - dezoxitimidin-5'-trifoszfát
dUMP - 2’-dezoxiuridin-5’-monofoszfát
dUTP - dezoxiuridin-5'-trifoszfát
EDTA – etiléndiamin tetraecetsav
EGF - epidermalis növekedépsi faktor
EGFR – EGF receptor
EORTC - Európai Szervezet a Rák Kutatására és Kezelésére
FA - folinsav
FAP - familiáris adenomatosus polyposis
FdUMP - 5-fluoro-2’-dezoxiuridin-5’-monofoszfát
FdUTP - 5-fluoro-2’-dezoxiuridin-5’-trifoszfát
FOLFIRI - folinsav + 5-FU + irinotecan
FOLFOX - folinsav + 5-FU + oxaliplatin
FPGS - folilpoliglutamát szintáz
FUFA – 5-FU + folinsav

76
FUTP - 5-fluorouridine-5’-trifoszfát
H2FU - dihidro 5-FU
HNPCC - herediter nonpolyposus CRC
HPLC - nagynyomású folyadékromatográfia
IC50 – 50%-os inhibitor koncetració
IFL - bolus 5-FU + folinsav + irinotecan
IRI - irinotecan
LOH - heterozigóta állapot elvesztése
LV - leukovorin
MMC – mitomycin C
MMR – „mismatch repair”
mOS - átlagos OS
mRNS – „messenger” RNS
MS - metionin szintáz
MSI – mikroszatellita instabilitás
MTHF – 5,10-metiléntetrahidrofolát
MTHFR - MTHF reduktáz
ns - nem szignifikáns
OOI - Országos Onkológiai Intézet
OS - teljes túlélés
OVSZ - Országos Vérellátó Szolgálat
PAGE - poliakrilamid gél elektroforézis
PBMC - perifériás vér mononukleáris sejtjei
PCR - polimeráz láncreakció
R0 – mikroszkóposan daganatmentes
RFA – radiofrekvenciás ablatio
RFLP - restrikciós fragmenshossz polimorfizmus
RFS - relapszusmentes túlélés
RNS - ribonukleinsav
RR - relatív rizikó
SHMT - szerin hidroximetiltranszferáz
SN-38 - 7-etil-10-hidroxicamptothecin
SNP - egyetlen nukleinsav bázis polimorfizmus
t1/2 - felezési idő
TDM - terápiás gyógyszermonitorozás
TE puffer - TRIS-EDTA puffer
TGFb – transzformáló növekedési faktor b
THF - tetrahidrofolát
TK - timidin kináz
TNM - tumor-nyirokcsomó-metasztázis
TRIS - tris (hidroximetil)aminometán
TS - timidilát szintetáz
UFT - ftorafur + uracil
UGT - uridindifoszfát-glukuronát transzferázok
VEGF - vascularis endothelialis növekedési faktor
WHO - Egészségügyi Világszervezet

77
8. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Köszönetet szeretnék mondani Dr. Kásler Miklós professzor úrnaknak, aki lehetővé
tette, hogy az intézetben a betegellátást a kutatással összhangban végezhessem.
Szeretném megköszönni témavezetőmnek, Dr. Kralovánszky Judit tudományos
osztályvezetőnek, aki éveken keresztül mindig nagy odafigyeléssel, türelemmel segített
tudományos munkámban.
Köszönettel tartozom Dr. Láng István professzor úrnak, aki ösztönzött a Ph.D. munka
elvégzésére és biztosította a tudományos munka klinikai hátterét.
Köszönetet mondok Dr. Kopper László professzor úrnak, hogy lehetővé tette számomra,
hogy a Doktori Iskola Onkológiai Programjához csatlakozzam.
Köszönöm Dr. Czeglédi Ferenc főorvos úrnak önzetlen segítségét a klinikai adatok
szolgáltatásában. Hasonlóan köszönöm Dr. Juhos Éva és Dr. Gyergyay Fruzsina
főorvosoknak, Dr. Horváth Zsolt, Dr. Szabó Eszter, Dr. Ganofszky Erna és Dr. Nagy
Tünde adjunktusoknak, valamint az osztályokon dolgozó, áldozatos munkát végző
nővérek segítségét a klinikai tevékenységemben.
Köszönöm továbbá Dr. Köves István főorvos úrnak és az egész Sebészeti Osztálynak,
Dr. Orosz Zsolt osztályvezető főorvosnak és a az egész Pathológiai Osztálynak valamint
Dr. Lövey József főorvosnak és a Sugárterápiás osztálynak a betegek ellátásában
nyújtott magas szakmai szinvonalú együttműködését.
Külön köszönettel tartozom a Klinikai Kísérleti Laboratóriumi Osztály minden
dolgozójának, akik odaadó munkája nélkül tudományos munkám nem valósulhatott
volna meg, ugyanakkor külön hálámat fejezem ki Dr. Budai Barna, Dr. Adleff Vilmos
és Pap Éva munkatársaknak tudományos eredményeink megvalósításában nyújtott
nélkülözhetetlen segítségükért.
Köszönöm Dr. Somogyi János professzor úrnak aki értékes tanácsaival már az egyetemi
tanulmányaim elejétől fogva is segített az élet dolgaiban eligazodni.
Hasonlóan szeretettel gondolok Dr. Sréter Lídia tanárnőre, aki mellett különösen
megkedveltem a belgyógyászatot és az onkológiát.
Végül, de nem utolsó sorban hálás vagyok édesanyámnak, férjemnek és gyerekeimnek,
akik lehetővé tették számomra azt, hogy eljuthassak idáig és biztosították a türelmes és
stabil családi hátteret.

78
9. IRODALOMJEGYZÉK

1. Weitz J, Koch M, Debus J, Hohler T, Galle PR, Buchler MW: Colorectal cancer.
Lancet 2005, 365(9454):153-65.
2. Kasler M: Current state and future perspectives of oncology care in Hungary based
on epidemiologic data. Orv Hetil 2005, 17;146(29):1519-30.
3. Otto S, Kasler M: Trends in cancer mortality and morbidity in Hungarian and
international statistics. Characteristics and potential outcome of public health screening
programmes, Magy Onkol 2005, 49(2):99-101.
4. Di Costanzo F, Doni L: Adjuvant therapy in colon cancer: which treatment in 2005?
Ann Oncol 2005, 16(Suppl.4):iv69-iv73.
5. Johns LE, Houlston RS: A systematic review and meta-analysis of familial colorectal
cancer risk. Am J Gastroenterol 2001, 96(10):2992-3003.
6. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willet WC: A
prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med
1994, 22;331(25):1669-74.
7. Rozen P, Fireman Z, Figer A, Legum C, Ron E, Lynch HT: Family history of
colorectal cancer as a marker of potential malignancy within a screening program.
Cancer 1987, 15;60(2):248-54.
8. Hawk ET, Umar A, Viner JL: Colorectal cancer chemoprevention--an overview of
the science. Gastroenterology 2004, 126(5):1423-47.
9. Singh PN, Fraser GE: Dietary risk factors for colon cancer in a low-risk population.
Am J Epidemiol 1998, 15;148(8):761-74.
10. Slattery ML, Potter J, Caan B, Edwards S, Coates A, Ma KN, Berry TD: Energy
balance and colon cancer-beyond physical activity. Cancer Res 1997, 1;57(1):75-80.
11. Willet WC,Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner BA, Speizer FE: Relation of meat, fat
and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. N
Engl J Med 1990, 323:1664.
12. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, Appleby PN, Beral V, Reeves G, Burr ML,
Chang-Claude J, Frentzel-Beyme R, Kuzma JW, Mann J, McPherson K: Mortality in
vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis of 5
prospective studies. Am J Clin Nutr 1999, 70(Suppl.3):516S-524S.

79
13. Howe GR, Aronson KJ, Benito E, Castelleto R, Cornee J, Duffy S, Gallagher RP,
Iscovich JM, Deng-ao J, Kaaks R, Kune GA, Kune S, Lee HP, Lee M, Miller AB,
Peters RK, Potter JD, Riboli E, Slattery ML, Trichopoulos D, Tuyns A, Tzonou A,
Watson LF, Whittemore AS, Shu Z, et al: The relationship between dietary fat intake
and risk of colorectal cancer: evidence from the combined analysis of 13 case-control
studies. Cancer Causes Control 1997, 8(2):215-28.
14. Schatzkin A, Lanza E, Corle D, Lance P, Iber F, Caan B, Shike M, Weissfeld J, Burt
R, Cooper MR, Kikendall JW, Cahill J: Lack of effect of a low-fat, high-fiber diet on
the recurrence of colorectal adenomas. Polyp Prevention Trial Study Group. N Engl J
Med 2000, 342(16):1149-55.
15. Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, Guillen-Rodriguez JM, Marshall JR, van
Leeuwen JB, Reid ME, Ritenbaugh C, Vargas PA, Bhattacharyya AB, Earnest DL,
Sampliner RE: Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of
colorectal adenomas. Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians' Network. N Engl J
Med 2000, 342(16):1156-62.
16. Potter JD Colorectal cancer: molecules and populations. J Natl Cancer Inst 1999,
91(11):916-32.
17. Heavey PM, McKenna D, Rowland IR: Colorectal cancer and the relationship
between genes and the environment. Nutr Cancer 2004, 48(2):124-41.
18. Angus SP, Wheeler LJ, Ranmal SA, Zhang X, Markey MP, Mathews CK, Knudsen
ES: Retinoblastoma tumor suppressor targets dNTP metabolism to regulate DNA
replication. J Biol Chem 2002, 277(46):44376-84.
19. Martomo SA, Mathews CK: Effects of biological DNA precursor pool asymmetry
upon accuracy of DNA replication in vitro. Mutat Res 2002, 499(2):197-211.
20. Choi SW, Mason JB: Folate and carcinogenesis: an integrated scheme. J Nutr 2000,
130(2):129-32.
21. Choi SW, Mason JB: Folate status: effects on pathways of colorectal carcinogenesis.
J Nutr 2002 132(8 Suppl):2413S-2418S.
22. Blount BC, Mack MM, Wehr CM, MacGregor JT, Hiatt RA, Wang G,
Wickramasinghe SN, Everson RB, Ames BN: Folate deficiency causes uracil
misincorporation into human DNA and chromosome breakage: implications for cancer
and neuronal damage. Proc Natl Acad Sci USA 1997, 94(7):3290-5.

80
23. Flood A, Caprario L, Chaterjee N, Lacey JV Jr, Schairer C, Schatzkin A: Folate,
methionine, alcohol, and colorectal cancer in a prospective study of women in the
United States. Cancer Causes Control 2002, 13(6):551-61.
24. Ulrich CM, Bigler J, Bostick R, Fosdick L, Potter JD: Thymidylate synthase
promoter polymorphism, interaction with folate intake, and risk of colorectal adenomas.
Cancer Res 2002, 62(12):3361-4.
25. Trinh BN, Ong CN, Coetzee GA, Yu MC, Laird PW: Thymidylate synthase: a novel
genetic determinant of plasma homocysteine and folate levels. Hum Genet 2002,
111(3):299-302.
26. Skibola CF, Smith MT, Hubbard A, Shane B, Roberts AC, Law GR, Rollinson S,
Roman E, Cartwright RA, Morgan GJ: Polymorphisms in the thymidylate synthase and
serine hydroxymethyltransferase genes and risk of adult acute lymphocytic leukemia.
Blood 2002, 99(10):3786-91.
27. Chu E, Koeller DM, Casey JL, Drake JC, Chabner BA, Elwood PC, Zinn S, Allegra
CJ. Autoregulation of human thymidylate synthase messenger RNA translation by
thymidylate synthase. Proc Natl Acad Sci USA 1991, 88(20):8977-81.
28. Ulrich CM, Bigler J, Velicer CM, Greene EA, Farin FM, Potter JD: Searching
expressed sequence tag databases: discovery and confirmation of a common
polymorphism in the thymidylate synthase gene. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2000, 9:1381-5.
29. Chu J, Dolnick BJ: Natural antisense (rTSalpha) RNA induces site-specific cleavage
of thymidylate synthase mRNA. Biochim Biophys Acta 2002, 1587(2-3):183-93.
30. Marsh S, Collie-Duguid ES, Li T, Liu X, McLeod HL: Ethnic variation in the
thymidylate synthase enhancer region polymorphism among Caucasian and Asian
populations. Genomics 1999, 58(3):310-2.
31. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food,
nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington: World Cancer
Research Fund / American Institute for Cancer Research, 1997.
32. Marsh S, McKay JA, Cassidy J, McLeod HL: Polymorphism in the thymidylate
synthase promoter enhancer region in colorectal cancer. Int J Oncol 2001, 19(2):383-6.
33. Villafranca E, Okruzhnov Y, Dominguez MA, Garcia-Foncillas J, Azinovic I,
Martinez E, Illarramendi JJ, Arias F, Martinez Monge R, Salgado E, Angeletti S,

81
Brugarolas A: Polymorphisms of the repeated sequences in the enhancer region of the
thymidylate synthase gene promoter may predict downstaging after preoperative
chemoradiation in rectal cancer. J Clin Oncol 2001, 19(6):1779-86.
34. Iacopetta B, Grieu F, Joseph D, Elsaleh H: A polymorphism in the enhancer region
of the thymidylate synthase promoter influences the survival of colorectal cancer
patients treated with 5-fluorouracil. Br J Cancer 2001, 85(6):827-30.
35. Marsh S, Ameyaw MM, Githang'a J, Indalo A, Ofori-Adjei D, McLeod HL: Novel
thymidylate synthase enhancer region alleles in African populations. Hum Mutat 2000,
16(6):528.
36. Rodler I, Zajkás G: Hungarian cancer mortality and food availability data in the last
four decades of the 20th century. Ann Nutr Metab 2002, 46(2):49-56.
37. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR: Genetic alterations during colorectal-tumor
development. N Engl J Med 1988, 319:525-532.
38. Abramowitz MJ: Biology of colorectal cancer: An overview of genetic factors. In:
Colorectal Cancer. Szerk: Bleiberg H, Kemeny N, Rougier P, Wilke H. Martin Dunitz
Ltd, 2002, pp.3-9.
39. Fearon ER, Vogelstein B: A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990,
61(5):759-67.
40. Houlston RS: What we could do now: molecular pathology of colorectal cancer.
Mol Pathol 2001, 54(4):206-14.
41. Mori Y, Yin J, Sato F, Sterian A, Simms LA, Selaru FM, Schulmann K, Xu Y,
Olaru A, Wang S, Deacu E, Abraham JM, Young J, Leggett BA, Meltzer SJ:
Identification of genes uniquely involved in frequent microsatellite instability colon
carcinogenesis by expression profiling combined with epigenetic scanning. Cancer Res
2004, 64(7):2434-8.
42. Jen J, Powell SM, Papadopoulos N, Smith KJ, Hamilton SR, Vogelstein B, Kinzler
KW: Molecular determinants of dysplasia in colorectal lesions. Cancer Res 1994,
54(21):5523-6.
43. Martinez-Lopez E, Abad A, Font A, Monzo M, Ojanguren I, Pifarre A, Sanchez JJ,
Martin C, Rosell R: Allelic loss on chromosome 18q as a prognostic marker in stage II
colorectal cancer. Gastroenterology 1998, 114(6):1180-7.

82
44. Saito M, Yamaguchi A, Goi T, Tsuchiyama T, Nakagawara G, Urano T, Shiku H,
Furukawa K: Expression of DCC protein in colorectal tumors and its relationship to
tumor progression and metastasis. Oncology 1999, 56(2):134-41.
45. Abbruzzese JL, Evans DB, Willett CG, Fenoglio-Preiser C: Gastrointestinal
Oncolgy, Oxford, 2004.
46. Shih IM, Zhou W, Goodman SN, Lengauer C, Kinzler KW, Vogelstein B: Evidence
that genetic instability occurs at an early stage of colorectal tumorigenesis. Cancer Res
2001, 61(3):818-22.
47. Lakatos PL, Lakatos L: A herediter és sporadikus colorectalis daganatok genetikája
és a genetikai ismeretek jelentősége a mindennapi gyakorlatban. Orv Hetil 2006,
147(8):363-8.
48. Plentz RR, Wiemann SU, Flemming P, Meier PN, Kubicka S, Kreipe H, Manns MP,
Rudolph KL: Telomere shortening of epithelial cells characterises the adenoma-
carcinoma transition of human colorectal cancer. Gut 2003, 52 (9):1304-7.
49. Bechter OE, Zou Y, Walker W, Wright WE, Shay JW: Telomeric recombination in
mismatch repair deficient human colon cancer cells after telomerase inhibition. Cancer
Res 2004, 64(10):3444-51.
50. DeVita VT, Hellman S Jr, Rosenberg SA: Cancer Principles, Practice of Oncology,
7th Edition, 2005.
51. Wolmark N, Fisher B, Rockette H, Redmond C, Wickerham DL, Fisher ER, Jones J,
Glass A, Lerner H, Lawrence W: Postoperative adjuvant chemotherapy or BCG for
colon cancer: results from NSABP protocol C-01. J Natl Cancer Inst 1988, 80(1):30-6.
52. Sobin LH, Wittekind C: UICC: TNM classification of malignant tumors. 6th ed.
London: John Wiley and Sons, 2002.
53. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ,
Haller DG: Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes
analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003,
21(15):2912-9.
54. Benson AB 3rd, Schrag D, Somerfield MR, Cohen AM, Figueredo AT, Flynn PJ,
Krzyzanowska MK, Maroun J, McAllister P, Van Cutsem E, Brouwers M, Charette M,
Haller DG: American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant
chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004, 22(16):3408-19.

83
55. Andre T, Colin P, Louvet C, Gamelin E, Bouche O, Achille E, Colbert N, Boaziz C,
Piedbois P, Tubiana-Mathieu N, Boutan-Laroze A, Flesch M, Billiau V, Buyse M,
Gramont A: Groupe d'Etude et de Recherche Clinique en Oncologie Radiotherapies.
Randomized adjuvant study comparing two schemes of 5-fluorouracil and leucovorin in
stage B2 and C colon adenocarcinoma: study design and preliminary safety results.
Groupe d'Etude et de Recherche Clinique en Oncologie Radiotherapies. Semin Oncol
2001, 28(1 Suppl 1):35-40.
56. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, Thome SD, Alberts SR, Haller DG, Benedetti J,
Francini G, Shepherd LE, Francois Seitz J, Labianca R, Chen W, Cha SS, Heldebrant
MP, Goldberg RM: Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II
and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004, 22(10):1797-
806.
57. O'Connell MJ, Mailliard JA, Kahn MJ, Macdonald JS, Haller DG, Mayer RJ,
Wieand HS: Controlled trial of fluorouracil and low-dose leucovorin given for 6 months
as postoperative adjuvant therapy for colon cancer. J Clin Oncol 1997, 15(1):246-50.
58. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. International
Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) investigators. Lancet
1995, 345(8955):939-44.
59. Van Cutsem E, Dicato M, Wils J, Cunningham D, Diaz-Rubio E, Glimelius B,
Haller D, Johnston P, Kerr D, Koehne CH, Labianca R, Minsky B, Nordlinger B, Roth
A, Rougier P, Schmoll HJ: Adjuvant treatment of colorectal cancer (current expert
opinion derived from the Third International Conference: Perspectives in Colorectal
Cancer, Dublin, 2001). Eur J Cancer 2002, 38(11):1429-36.
60. O'Connell JB, Maggard MA, Ko CY: Colon cancer survival rates with the new
American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst. 2004,
96(19):1420-5.
61. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, Navarro M, Tabernero J, Hickish T,
Topham C, Zaninelli M, Clingan P, Bridgewater J, Tabah-Fisch I, de Gramont A:
Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the
Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators Oxaliplatin,
fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004,
350(23):2343-51.

84
62. Sargent DJ, Wieand HS, Haller DG, Gray R, Benedetti JK, Buyse M, Labianca R,
Seitz JF, O'callaghan CJ, Francini G, Grothey A, O'connell M, Catalano PJ, Blanke CD,
Kerr D, Green E, Wolmark N, Andre T, Goldberg RM, De Gramont A: Disease-Free
Survival Versus Overall Survival As a Primary End Point for Adjuvant Colon Cancer
Studies: Individual Patient Data From 20,898 Patients on 18 Randomized Trials. J Clin
Oncol 2005, 23(34):8664-70.
63. Di Costanzo F, Doni L: Adjuvant therapy in colon cancer: which treatment in 2005?
Ann Oncol 2005, 16(Suppl.4):iv69-iv73.
64. Sakamoto J, Ohashi Y, Hamada C, Buyse M, Burzykowski T, Piedbois P: Meta-
Analysis Group of the Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum; Meta-
Analysis Group in Cancer. Efficacy of oral adjuvant therapy after resection of colorectal
cancer: 5-year results from three randomized trials. J Clin Oncol 2004, 22(3):484-92.
65. Fernandez FG, Drebin JA, Linehan DC, Dehdashti F, Siegel BA, Strasberg SM:
Five-year survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in
patients screened by positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose
(FDG-PET). Ann Surg 2004, 240(3):438-47.
66. Adam R, Lucidi V, Bismuth H: Hepatic colorectal metastases: methods of
improving resectability. Surg Clin North Am 2004, 84(2):659-71.
67. Grothey A, Sargent D, Goldberg RM, Schmoll HJ: Survival of patients with
advanced colorectal cancer improves with the availability of fluorouracil-leucovorin,
irinotecan, and oxaliplatin in the course of treatment. J Clin Oncol 2004, 22(7):1209-14.
68. Tournigand C, Andre T, Achille E, Lledo G, Flesh M, Mery-Mignard D, Quinaux E,
Couteau C, Buyse M, Ganem G, Landi B, Colin P, Louvet C, de Gramont A: FOLFIRI
followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a
randomized GERCOR study. J Clin Oncol 2004, 22(2):229-37.
69. Meyerhardt JA, Mayer RJ: Systemic therapy for colorectal cancer. N Engl J Med
2005, 352(5):476-87.
70. Kralovánszky J, Katona Cs: Nukleotid bioszintézis gátlók. In: Onkofarmakológia,
Szerk: Jeney A, Kralovánszky J. Medicina, Budapest, 2005.
71. Jeney A: Topoizomeráz gátlók. In: Onkofarmakológia, Szerk: Jeney A,
Kralovánszky J. Medicina, Budapest, 2005.

85
72. Raymond E, Faivre S, Chaney S, Woynarowski J, Cvitkovic E: Cellular and
molecular pharmacology of oxaliplatin. Mol Cancer Ther 2002, 1(3):227-35.
73. Raymond E, Buquet-Fagot C, Djelloul S, Mester J, Cvitkovic E, Allain P, Louvet C,
Gespach C: Antitumor activity of oxaliplatin in combination with 5-fluorouracil and the
thymidylate synthase inhibitor AG337 in human colon, breast and ovarian cancers.
Anticancer Drugs 1997, 8(9):876-85.
74. Rothenberg ML, Oza AM, Bigelow RH, Berlin JD, Marshall JL, Ramanathan RK,
Hart LL, Gupta S, Garay CA, Burger BG, Le Bail N, Haller DG: Superiority of
oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared with either therapy alone in patients
with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil-leucovorin: interim
results of a phase III trial. J Clin Oncol 2003, 21(11):2059-69.
75. Raymond E, Faivre S, Chaney S, Woynarowski J, Cvitkovic E: Cellular and
molecular pharmacology of oxaliplatin. Mol Cancer Ther 2002, 1(3):227-35.
76. Grothey A: Oxaliplatin-safety profile: neurotoxicity. Semin Oncol 2003, 30 (4
Suppl.15):5-13.
77. Folkman J: Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Engl J Med 1971,
285(21):1182-6.
78. Ferrara N, Gerber HP, LeCouter J: The biology of VEGF and its receptors. Nat Med
2003, 9(6):669-76.
79. Kabbinavar F, Hurwitz HI, Fehrenbacher L, Meropol NJ, Novotny WF, Lieberman
G, Griffing S, Bergsland E: Phase II, randomized trial comparing bevacizumab plus
fluorouracil (FU)/leucovorin (LV) with FU/LV alone in patients with metastatic
colorectal cancer. J Clin Oncol 2003, 21(1):60-5.
80. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W,
Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R,
Kabbinavar F: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic
colorectal cancer. N Engl J Med 2004, 350(23):2335-42.
81. Kabbinavar FF, Schulz J, McCleod M, Patel T, Hamm JT, Hecht JR, Mass R,
Perrou B, Nelson B, Novotny WF: Addition of bevacizumab to bolus fluorouracil and
leucovorin in first-line metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase II
trial. J Clin Oncol 2005, 23(16):3697-705.

86
82. Baselga J: Why the epidermal growth factor receptor? The rationale for cancer
therapy. Oncologist 2002, 7(Suppl4):2-8.
83. Mayer A, Takimoto M, Fritz E, Schellander G, Kofler K, Ludwig H: The prognostic
significance of proliferating cell nuclear antigen, epidermal growth factor receptor, and
mdr gene expression in colorectal cancer. Cancer 1993, 71(8):2454-60.
84. Baselga J, Albanell J: Epithelial growth factor receptor interacting agents. Hematol
Oncol Clin North Am 2002, 16(5):1041-63.
85. Saltz LB, Rubin M, Hochster H, et al: Cetuximab (IMC-C225) plus irinotecan
(CPT-11) is active in CPT-11 refractory colorectalé cancer (CRC) that expresses
epidermal growth factor receptor (EGFR). Proc Am Soc Clin Oncol 2001, 20:3a.
86. Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ Sr, Needle MN, Kopit J, Mayer RJ: Phase II trial
of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal
growth factor receptor. J Clin Oncol 2004, 22(7):1201-8
87. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, Khayat D, Bleiberg H, Santoro A, Bets D,
Mueser M, Harstrick A, Verslype C, Chau I, Van Cutsem E: Cetuximab monotherapy
and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N
Engl J Med 2004, 351(4):337-45.
88. Desoize B and Robert J: Individual dose adaptation of anticancer drugs. Eur J
Cancer 1994, 30A: 844-851.
89. Lennard L: Therapeutic drug monitoring of cytotoxic drugs. Brit J Pharmacol 2001,
52:755-875.
90. Yoshida T, Araki E, Iigo M, Fujii T, Yoshino M, Shimada Y, Saito D, Tajri H,
Yamaguchi H, Yoshida S, Yoshino M, Ohkura H, Yoshimori M, Okazaki N: Clinical
Significance of monitoring serum levels of 5-fluorouracil by continuous infusion in
patients with advanced colonic cancer. Cancer Chemother Pharmacol 1990, 26:3352-
354.
91. Di Paolo A, Danesi R, Ciofi L, Vannozzi F, Bocci G, Lastella M, Amatori F,
Martelloni BM, Ibrahim T, Amadori D, Falcone A: Improved analysis of 5-Fluorouracil
and 5,6-dihydro-5-Fluorouracil by HPLC with diode array detection for determination
of cellular dihydropyrimidine dehydrogenase activity and pharmaco-kinetic profiling.
Ther Drug Monit 2005, 27:362-368.

87
92. Jiang H, Lu J, Jiang J, Hu P: Important role of the dihydrouracil/uracil ratio in
marked interpatient variations of fluoropyrimidine pharmacokinetics and
pharmacodynamics. J Clin Pharmacol 2004, 44:1260-72.
93. Popat S, Matakidou A, Houlston RS: Thymidylate synthase expression and
prognosis in colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol
2004, 22:529-36.
94. Formentini A, Henne-Bruns D, Kornmann M: Thymidylate synthase expression and
prognosis of patients with gastrointestinal cancers receiving adjuvant chemotherapy: a
review. Langenbecks Arch Surg 2004, 389:405-13.
95. Elsaleh H, Powell B, McCaul K, Grieu F, Grant R, Joseph D, Iacopetta B: P53
alteration and microsatellite instability have predictive value for survival benefit from
chemotherapy in stage III colorectal carcinoma. Clin Cancer Res 2001, 7:1343-9.
96. van Triest B, Peters GJ: Thymidylate synthase: a target for combination therapy and
determinant of chemotherapeutic response in colorectal cancer. Oncology 1999, 57:179-
94.
97. van Triest B, Pinedo HM, van Hensbergen Y, Smid K, Telleman F, Schoenmakers
PS, van der Wilt CL, van Laar JA, Noordhuis P, Jansen G, Peters GJ: Thymidylate
synthase level as main predicitve parameter for sensitivity to 5-fluorouracil but not for
folate-based thymidylate synthase inhibitors in 13 nonselected colon cancer cell lines.
Clin Cancer Res 1999, 5:643-54.
98. Ichikawa W, Uetake H, Shirota Y, Yamada H, Nishi N, Nihei Z, Sugihara K,
Hirayama R: Combination of dihydropyrimidine dehydrogenase and thymidylate
synthase gene expressions in primary tumors as predictive parameters for the efficacy of
fluoropyrimidine-based chemotherapy for metastatic colorectal cancer. Clin Cancer Res
2003, 9:786-91.
99. Etienne MC, Chazal M, Laurent-Puig P, Magne N, Rosty C, Formento JL,
Francoual M, Formento P, Renee N, Chamorey E, Bourgeon A, Seitz JF, Delpero JR,
Letoublon C, Pezet D, Milano G: Prognostic value of tumoral thymidylate synthase and
p53 in metastatic colorectal cancer patients receiving fluorouracil-based chemotherapy:
Phenotypic and genotypic analyses. J Clin Oncol 2002, 20:2832-43.

88
100. Kralovánszky J, Köves I, Orosz Z, Katona C, Tóth K, Rahóty P, Czeglédi F,
Kovács T, Budai B, Hullán L, Jeney A: Prognostic significance of the thymidylate
biosynthetic enzymes in human colorectal tumors. Oncology 2002, 62:167-74.
101. Kornmann M, Schwabe W, Sander S, Kron M, Strater J, Polat S, Kettner E, Weiser
HF, Baumann W, Schramm H, Hausler P, Ott K, Behnke D, Staib L, Beger HG, Link
KH: Thymidylate synthase and dihydropyrimidine dehydrogenase mRNA expression
levels: predictors for survival in colorectal cancer receiving adjuvant chemotherapy.
Clin Cancer Res 2003, 9:4116-24.
102. Edler D, Glimelius B, Hallstrom M, Jakobsen A, Johnston PG, Magnusson I,
Ragnhammar P, Blomgren H: Thymidylate synthase expression in colorectal cancer: a
prognostic and predictive marker of benefit from adjuvant fluorouracil based
chemotherapy. J Clin Oncol 2002, 20:1721-8.
103. Danenberg PV: Pharmacogenomics of thymidylate synthase in cancer treatment.
Front Biosci 2004, 9:2484-94.
104. Mandola MV, Stoehlmacher J, Zhang W, Groshen S, Mimi C, Iqbal S, Lenz HJ,
Ladner RD: A 6bp polymorphism in the thymidylate synthase gene causes message
instability and is associated with decreased intratumoral TS mRNA level.
Pharmacogenetics 2004, 14:319-27.
105. Goyette P, Sumner JS, Milos R, Duncan AM, Rosenblatt DS, Matthews RG,
Rozen R: Human methylenetetrahydrofolate reductase: isolation of cDNA, mapping and
mutation identification. Nat Genet 1994, 7(2):195-200.
106. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthews RG, Boers GJ,
den Heijer M, Kluijtmans LA, van den Heuvel LP, Rozen R: A candidate genetic risk
factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase.
Nat Genet 1995, 10(1):111-3.
107. Ueland PM, Hustad S, Schneede J, Refsum H, Vollset SE: Biological and clinical
implications of the MTHFR C677T polymorphism. Trends Pharmacol Sci 2001,
22(4):195-201.
108. Kuhn JG: Fluorouracil and the new oral fluorinated pyrimidines. Ann
Pharmacother 2001, 35(2):217-27.
109. Marsh S: Pharmacogenetics of colorectal cancer. Expert Opin Pharmacother 2005,
6: 2607-2616.

89
110. Flieger D, Keller R, Fischbach W: A colorectalis carcinoma kezelési stratégiái.
Kommentár: Láng I. Orvostovábbképző Szemle 2004, 6:67-76.
111. Kawakami K, Omura K, Kanehira E, Watanabe Y: Polymorphic tandem repeats in
the thymidylate synthase gene is associated with its protein expression in human
gastrointestinal cancers. Anticancer Res 1999, 19:3249-52.
112. Rieger MA, Parlesak A, Pool-Zobel BL, Rechkemmer G, Bode C: A diet high in
fat and meat but low in dietary fibre increases the genotoxic potential of 'faecal water'.
Carcinogenesis 1999, 20(12):2311-6.
113. Czeizel AE, Merhala Z: Bread fortification with folic acid, vitamin B12, and
vitamin B6 in Hungary. Lancet 1998, 352(9135):1225.
114. Pullarkat ST, Stoehlmacher J, Ghaderi V, Xiong YP, Ingles SA, Sherrod A,
Warren R, Tsao-Wei D, Groshen S, Lenz HJ: Thymidylate synthase gene
polymorphism determines response and toxicity of 5-FU chemotherapy.
Pharmacogenomics J 2001, 1(1):65-70.
115. Derenzini M, Montanaro L, Trere D, Chilla A, Tazzari PL, Dall'Olio F, Ofner D:
Thymidylate synthase protein expression and activity are related to the cell proliferation
rate in human cancer cell lines. Mol Pathol 2002, 55(5):310-4.
116. Longley DB, Ferguson PR, Boyer J, Latif T, Lynch M, Maxwell P, Harkin DP,
Johnston PG: Characterization of a thymidylate synthase (TS)-inducible cell line: a
model system for studying sensitivity to TS- and non-TS-targeted chemotherapies. Clin
Cancer Res 2001, 7(11):3533-9.
117. Kumagai K, Hiyama K, Oyama T, Maeda H, Kohno N: Polymorphisms in the
thymidylate synthase and methylenetetrahydrofolate reductase genes and sensitivity to
the low-dose methotrexate therapy in patients with rheumatoid arthritis. Int J Mol Med
2003, 11(5):593-600.
118. De Gramont A, Bosset JF, Milan C, Rougier P, Bouché O, Etienne PL, Morvan F,
Louvet C, Guillot T, Francois E, Bedenne L: Randomized trial comparing monthly low-
dose leucovorin and fluorouracil bolus with bimonthly high-dose leucovorin and
fluorouracil bolus plus continuous infusion for advanced colorectal cancer: a French
intergroup study. J Clin Oncol 1997, 15(2):808-15.

90
119. Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus
administration in advanced colorectal cancer. Meta-analysis Group In Cancer. J Clin
Oncol 1998, 16(1):301-8.
120. Kohne CH, Wils J, Lorenz M, Schoffski P, Voigtmann R, Bokemeyer C, Lutz M,
Kleeberg C, Ridwelski K, Souchon R, El-Serafi M, Weiss U, Burkhard O, Ruckle H,
Lichnitser M, Langenbuch T, Scheithauer W, Baron B, Couvreur ML, Schmoll HJ:
Randomized phase III study of high-dose fluorouracil given as a weekly 24-hour
infusion with or without leucovorin versus bolus fluorouracil plus leucovorin in
advanced colorectal cancer: European organization of Research and Treatment of
Cancer Gastrointestinal Group Study 40952. J Clin Oncol 2003, 21(20):3721-8.
121. Poplin E. Benedetti J, Estes N, Haller D, Mayer R, Goldberg R, Macdonald J:
Phase III randomized trial of bolus 5-FU/leucovorin/levamisole versus 5-FU continuous
infusion/levamisole as adjuvant therapy for high risk colon cancer (SWOG 9415/INT-
0153). Proc Am Soc Clin Oncol 2000, 19:240a(931).
122. Saini A, Cunningham D, Norman A, Hill M, Tait D, Hickish T, Iveson T, Lofts F,
Jodrell D, Ross P, Oates J: Multicentre randomized trial of protracted venous infusion
5-FU compared to 5-FU/folinic acid as adjuvant therapy for colorectal cancer. Proc Am
Soc Clin Oncol 2000, 19:240a(928).
123. Andre T, Colin P, Louvet C, Gamelin E, Bouche O, Achille E, Colbert N, Boaziz
C, Piedbois P, Tubiana-Mathieu N, Boutan-Laroze A, Flesch M, Billiau V, Buyse M,
Gramont A: Randomized adjuvant study comparing to schemes of 5-fluorouracil and
leucovorin in stage B2 and C colon adenocarcinoma. Study design and preliminary
safety results - Group d'Étude et de Recherche Clinique en Oncologie Radiotherapies.
Semin Oncol 2001, 28:35-40.
124. Rothenberg ML, Meropol N, Poplin EA, Van Cutsem E, Wadler S: Mortality
associated with irinotecan plus bolus fluorouracil/leucovorin: Summary findings of an
independent panel. J Clin Oncol 2001, 19:3801-3807.
125. Chau I, Norman AR, Cunningham D, Tait D, Ross PJ, Iveson T, Hill M, Hickish T,
Lofts F, Jodrell D, Webb A, Oates JR: A randomised comparison between 6 months of
bolus fluorouracil/leucovorin and 12 weeks of protracted venous infusion fluorouracil
as adjuvant treatment in colorectal cancer. Ann Oncol 2005, 16(4):549-57.

91
126. El-Khoueiry AB, Lenz HJ: Should continuous infusion 5-Fluorouracil become the
standard of care in the USA as it is in Europe? Cancer Invest 2006, 24(1):50-5.
127. McLeod HL: Individualized cancer therapy. Molecular approaches to the
prediction of tumor response. Expert Rev Anticancer Ther 2002, 2:113-9.
128. Kawakami K, Salonga D, Park JM, Danenberg KD, Uetake H, Brabender J, Omura
K, Watanabe G, Danenberg PV: Different lengths of a polymorphic repeat sequence in
the thymidylate synthase gene affect translational efficiency but not its gene expression.
Clin Cancer Res 2001, 7:4096-101.
129. Soong R, Boedefeld WM, Heslin MJ, Wang K, Johnson MR, Diasio RB:
Correlation between thymidylate synthase (TS) enhancer region sequence variants and
RNA and protein levels in colorectal normal mucosa and tumors. Proc Am Soc Clin
Oncol 2003, 22:123.
130. Kawakami K, Ishida Y, Danenberg KD, Omura K, Watanabe G, Danenberg PV:
Functional polymorphism of the thymidylate synthase gene in colorectal cancer
accompanied by frequent loss of heterozygosity. Jpn J Cancer Res 2002, 93:1221-9.
131. Cascinu S, Graziano F, Valentini M, Catalano V, Giordani P, Staccioli MP, Rossi
C, Baldelli AM, Grianti C, Muretto P, Catalano G: Vascular endothelial growth factor
expression, S-phase fraction and thymidylate synthase quantitation in node-positive
colon cancer: relationships with tumor recurrence and resistance to adjuvant
chemotherapy. Ann Oncol 2001, 12:239-44.
132. Kamoshida S, Matsuoka H, Ishikawa T, Maeda K, Shimomura R, Inada K,
Tsutsumi Y: Immunohistochemical evaluation of thymidylate synthase (TS) and
p16INK4a in advanced colorectal cancer: implication of TS expression in 5-FU-based
adjuvant chemotherapy. Jpn J Clin Oncol 2004, 34:594-601.
133. Broll R, Busch P, Duchrow M, Oevermann E, Schwandner O, Farke S, Bruch HP,
Windhovel U: Influence of thymidylate synthase and p53 protein expression on clinical
outcome in patients with colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 2005, 20:94-102.
134. Sakamoto J, Hamashima H, Suzuki H, Ito K, Mai M, Saji S, Fukushima M,
Matsushita Y, Nakazato H: Thymidylate synthase expression as a predictor of the
prognosis of curatively resected colon carcinoma in patients registered in an adjuvant
immunochemotherapy clinical trial. Oncol Rep 2003, 10:1081-90.

92
135. Allegra CJ, Paik S, Colangelo LH, Parr AL, Kirsch I, Kim G, Klein P, Johnston
PG, Wolmark N, Wieand HS: Prognostic value of thymidylate synthase, Ki-67, and p53
in patients with Dukes’ B and C colon cancer: A National Cancer Institute–National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Collaborative Study. J Clin Oncol 2003,
21:241-50.
136. Lenz HJ, Danenberg KD, Leichman CG, Florentine B, Johnston PG, Groshen S,
Zhou L, Xiong YP, Danenberg PV, Leichman LP: p53 and thymidylate synthase
expression in untreated stage II colon cancer: associations with recurrence, survival, and
site. Clin Cancer Res 1998, 4:1227-34.
137. Suh KW, Kim JH, Kim YB, Kim J, Jeong S: Thymidylate synthase gene
polymorphism as a prognostic factor for colon cancer. J Gastrointest Surg 2005, 9:336-
42.
138. Fernandez-Contreras ME, Jimenez De Ayala B, Garcia De Paredes ML, Velasco
A, Majano PL, Palacios J, Gamallo C. Thymidylate synthase expression pattern is a
prognostic factor in patients of colorectal cancer treated with 5-fluorouracil. Int J Oncol
2004, 25:877-85.
139. Kornmann M, Link KH, Galuba I, Ott K, Schwabe W, Hausler P, Scholz P, Strater
J, Polat S, Leibl B, Kettner E, Schlichting C, Baumann W, Schramm H, Hecker U,
Ridwelski K, Vogt JH, Zerbian KU, Schutze F, Kreuser ED, Behnke D, Beger HG.
Association of time to recurrence with thymidylate synthase and dihydropyrimidine
dehydrogenase mRNA expression in stage II and III colorectal cancer. J Gastrointest
Surg 2002, 6:331-7.
140. Jakobsen A, Nielsen JN, Gyldenkerne N, Lindeberg J. Thymidylate synthase and
methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism in normal tissue as predictors
of fluorouracil sensitivity. J Clin Oncol 2005, 23:1365-9.
141. Longley DB, Allen WL, McDermott U, Wilson TR, Latif T, Boyer J, Lynch M,
Johnston PG: The roles of thymidylate synthase and p53 in regulating Fas-mediated
apoptosis in response to antimetabolites. Clin Cancer Res 2004, 10:3562-71.
142. Odin E, Wettergren Y, Nilsson S, Willen R, Carlsson G, Spears CP, Larsson L,
Gustavsson B: Altered gene expression of folate enzymes in adjacent mucosa is
associated with outcome of colorectal cancer patients. Clin Cancer Res 2003, 9:6012-9.

93
143. Chen J, Hunter DJ, Stampfer MJ, Kyte C, Chan W, Wetmur JG, Mosig R, Selhub
J, Ma J: Polymorphism in the thymidylate synthase promoter enhancer region modifies
the risk and survival of colorectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003,
12:958-962.
144. Trinh BN, Ong CN, Coetzee GA, Yu MC, Laird PW: Thymidylate synthase: a
novel genetic determinant of plasma homocysteine and folate levels. Hum Genet 2002,
111:299-302.
145. Kealey C, Brown KS, Woodside JV, Young I, Murray L, Boreham CA, McNulty
H, Strain JJ, McPartlin J, Scott JM, Whitehead AS: A common insertion/deletion
polymorphism of the thymidylate synthase (TYMS) gene is a determinant of red blood
cell folate and homocysteine concentrations. Hum Genet 2005, 116:347-53.
146. Kawakami K, Ruszkiewicz A, Bennett G, Moore J, Watanabe G, Iacopetta B: The
folate pool in colorectal cancers is associated with DNA hypermethylation and with a
polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase. Clin Cancer Res 2003, 9:5860-5.
147. Brown KS, Kluijtmans LA, Young IS, McNulty H, Mitchell LE, Yarnell JW,
Woodside JV, Boreham CA, McMaster D, Murray L, Strain JJ, Whitehead AS: The
thymidylate synthase tandem repeat polymorphism is not associated with homocysteine
concentrations in healthy young subjects. Hum Genet 2004, 114:182-5.
148. Santini D, Vincenzi B, Perrone G, Rabitti C, Borzomati D, Caricato M, La Cesa A,
Grilli C, Verzi A, Coppola R, Tonini G: Thymidylate synthase expression in normal
colonic mucosa: a predictive marker of toxicity in colorectal cancer patients receiving 5-
fluorouracil-based adjuvant chemotherapy. Oncology 2004, 67:135-42.
149. Lecomte T, Ferraz JM, Zinzindohoue F, Loriot MA, Tregouet DA, Landi B,
Berger A, Cugnenc PH, Jian R, Beaune P, Laurent-Puig P: Thymidylate synthase gene
polymorphism predicts toxicity in colorectal cancer patients receiving 5-fluorouracil-
based chemotherapy. Clin Cancer Res 2004, 10:5880-8.
150. Dray X, Boutron-Ruault MC, Bertrais S, Sapinho D, Benchamiche-Bouvier AM,
Faivre J: Influence of dietary factors on colorectal cancer survival. Gut 2003, 52:868-
73.
151. de Bruijn EA, van Oosterom AT, Tjaden UR, Reeuwijk HJ, Pinedo HM:
Pharmacology of 5'-deoxy-5-fluorouridine in patients with resistant ovarian cancer.
Cancer Res 1985, 45(11 Pt 2):5931-5.

94
152. Morimoto S, Mishima H, Tsujinaka T, Kawato N, Shono Y, Tsuji T, Tabuse K,
Nakata I, Saito M, Uenaka K: Combined determination of urine uracil levels and plasma
5-FU clearance for a simple order-made treatment with anticancer agents of FU
derivative. Gan To Kagaku Ryoho 2003, 30(1):89-94.
153. Hurria A, Hurria A, Brogan K, Panageas KS, Pearce C, Norton L, Jakubowski A,
Howard J, Hudis C: Effect of creatinine clearance on patterns of toxicity in older
patients receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer. Drugs Aging 2005,
22(9):785-91.
154. Ikeda M, Furukawa H, Imamura H, Shimizu J, Ishida H, Masutani S, Tatsuta M,
Kawasaki T, Satomi T: Pharmacokinetic study of S-1, a novel oral fluorouracil
antitumor agent in animal model and in patients with impaired renal function. Cancer
Chemother Pharmacol 2002, 50(1):25-32.
155. Di Paolo A, Ibrahim T, Danesi R, Maltoni M, Vannozzi F, Flamini E, Zoli W,
Amadori D, Del Tacca M: Relationship between plasma concentrations of 5-
fluorouracil and 5-fluoro-5,6-dihydrouracil and toxicity of 5-fluorouracil infusions in
cancer patients. Ther Drug Monit 2002, 24(5):588-93.
156. Fleming GF, Schilsky RL, Schumm LP, Meyerson A, Hong AM, Vogelzang NJ,
Ratain MJ: Phase I and pharmacokinetic study of 24-hour infusion 5-fluorouracil and
leucovorin in patients with organ dysfunction. Ann Oncol 2003, 14(7):1142-7.
157. Schwahn B, Rozen R: Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase
gene: clinical consequences. Am J Pharmacogenomics 2001, 1(3):189-201.
158. Kim YI: Folate and carcinogenesis: evidence, mechanisms, and implications. J
Nutr Biochem 1999, 10(2):66-88.
159. Levine AJ, Siegmund KD, Ervin CM, Diep A, Lee ER, Frankl HD, Haile RW: The
methylenetetrahydrofolate reductase 677C->T polymorphism and distal colorectal
adenoma risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000, 9(7):657-63.
160. Czeizel E, Tímár L, Botto L: A metiléntetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) gén
polimorfizmusának (C677T) magyarországi gyakorisága. Orv Hetil 2001, 142:1227-9.
161. Carlsson G, Hafstrom LO, Spears CP, Gustavsson B, Larsson PA. 5-fluorouracil
(5-FU) and 5,10-methylene tetrahydrofolate (5,10-CH2FH4) as adjuvant therapy in an
experimental rodent colon carcinoma model. Anticancer Res 1997, 17(5A):3671-4.

95
162. Sekhon J, Pereira P, Sabbaghian N, Schievella AR, Rozen R: Antisense inhibition
of methylenetetrahydrofolate reductase reduces survival of methionine-dependent
tumour lines. Br J Cancer 2002, 87(2):225-30.
163. Etienne MC, Ilc K, Formento JL, Laurent-Puig P, Formento P, Cheradame S,
Fischel JL, Milano G: Thymidylate synthase and methylenetetrahydrofolate reductase
gene poly-morphisms: relationships with 5-fluorouracil sensitivity. Br J Cancer 2004,
90(2):526-34.
164. Chen J, Ma J, Stampfer MJ, Palomeque C, Selhub J, Hunter DJ: Linkage
disequilibrium between the 677C>T and 1298A>C polymorphisms in human
methylenetetrahydrofolate reductase gene and their contributions to risk of colorectal
cancer. Pharmacogenetics 2002, 12(4):339-42.
165. Ogino S, Wilson RB: Genotype and haplotype distributions of MTHFR677C>T
and 1298A>C single nucleotide polymorphisms: a meta-analysis. J Hum Genet 2003,
48(1):1-7.
166. Sohn KJ, Croxford R, Yates Z, Lucock M, Kim YI: Effect of the
methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism on chemosensitivity of
colon and breast cancer cells to 5-fluorouracil and methotrexate. J Natl Cancer Inst
2004, 96(2):134-44.
167. Petrelli N, Herrera L, Rustum Y, Burke P, Creaven P, Stulc J, Emrich LJ,
Mittelman A: A prospective randomized trial of 5-fluorouracil versus 5-fluorouracil and
high-dose leucovorin versus 5-fluorouracil and methotrexate in previously untreated
patients with advanced colorectal carcinoma. J Clin Oncol 1987, 5(10):1559-65.
168. Wisotzkey JD, Toman J, Bell T, Monk JS, Jones D: MTHFR (C677T)
polymorphisms and stage III colon cancer: response to therapy. Mol Diagn 1999,
4(2):95-9.
169. Cohen V, Panet-Raymond V, Sabbaghian N, Morin I, Batist G, Rozen R:
Methylene-tetrahydrofolate reductase polymorphism in advanced colorectal cancer: a
novel genomic predictor of clinical response to fluoropyrimidine-based chemotherapy.
Clin Cancer Res 2003, 9(5):1611-5.

96
10. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK
A disszertációval kapcsolatos közlemények

Láng I, Hitre E: Az irinotecan (CAMPTO) helye a colorectalis rák első vonalbeli

kezelésében. Pathology Oncology Research 2002, 2(Suppl.):53-59.

Adleff V, Hitre E, Köves I, Orosz Zs, Hajnal A, Kralovánszky J: Heterozygote

deficiency in thymidylate synthase enhancer region polymorphism genotype
distribution in Hungarian colorectal cancer patients. International Journal of Cancer
2004, 108:852-6.
IF: 4,416

Budai B, Hitre E, Adleff V, Czeglédi F, Gyergyay F, Láng I, Kralovánszky J: A

metiléntetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) C677T polimorfizmus klinikai jelentősége a
metasztatikus colorectalis daganatok 5-fluoropirimidin alapú kezelésében. Magyar
Onkológia 2004, 48:253-7.

Hitre E, Budai B, Adleff V, Czeglédi F, Horváth Zs, Gyergyay F, Lövey J, Kovács T,

Orosz Zs, Láng I, Kásler M, Kralovánszky J: Influence of thymidylate synthase gene
polymorphisms on the survival of colorectal cancer patients receiving adjuvant 5-
fluorouracil. Pharmacogenetics and Genomics 2005, 15:723-30.
IF2004: 6,406

Fuszek P, Horváth CsH, Hitre E, Lakatos PL: Location and age at onset of Colorectal
cancer in hungarian patients between 1993 and 2004. The high number of advanced
cases supports the need fo colorectal cancer screening program in Hungary. Anticancer
Research 2006, 26(1B):527-32.
IF2004: 1,395

97
Egyéb onkológiai tárgyú közlemények

Láng I, Hitre E, Horváth Zs, Gődény M: Resection of originally inoperable liver

metastases of gastrointestinal stromal tumor after imitinab mesylate therapy. Journal of
Clinical Oncology 2003, 15:3538-40.
IF: 10,864

Láng I, Hitre E: Újabb irányzatok az előrehaladott colorectalis rák irinotecan

kezelésében. The Lancet Oncology Magyar Kiadás 2003, 2;223-226.

Láng I, Hitre E: A colorectalis carcinoma irinotecan kezelésének legújabb eredményei.

Magyar Onkológia 2004, 48:281-288.

Lang I, Hitre E: A gasztrointesztinális stróma tumorok (GIST) korszerű kezelése.

Orvosi Hetilap 2005, 146(18 Suppl.1):935-41.

Peley G, Torok K, Farkas E, Matrai Z, Horvath Z, Sinkovics I, Hitre E, Renyi-Vamos

F, Orosz Z, Koves I: Az őrszemnyirokcsomó-biopszia alkalmazhatósága és jelentősége
neoadjuváns kemoterápia után emlőrákban. Magyar Onkológia 2006, 50:19-23.

A disszertáció témájához kapcsolódó előadások

Adleff V, Kovács T, Czeglédi F, Hitre E, Gyergyai F, Orosz Zs, Kralovánszky J:

Timidilátszintáz génpolimorfizmusok hatása a TS enzimaktivitás alakulására daganatos
és környező szövetekben. Magyar Onkológia 2001, 45:249.

Adleff V, Kovács T, Hitre E, Orosz Zs, Kralovánszky J: Thymidylate synthase (TS)

promoter and 3’UTR polymorphismus in Hungarian colorectal cancer population, and
their association with TS activities in colon mucosa tissues. XIVth World
Congress of Pharmacology, San Francisco, USA, 2002.

98
Pap É, Hitre E, Pandi E, Budai B, Kralovánszky J: Vastagbél-daganatos betegek de
Gramont kezelésének farmakokinetikai követése. Magyar Onkológia 2003, 47:297.

Adleff V, Szarvas T, Budai B, Gazdag A, Hitre E, Kovács T, Kovalszky I,

Kralovánszky J: Heterozigótaság-vesztés jelentősége a timidilát-szintáz génlókusz
környezetében (18p11.32) kolorektális daganatos szövetekben. Magyar Onkológia
2003, 47:235.

Kovács T, Köves I, Vámosi-Nagy I, Adleff V, Hitre E, Orosz Zs, Kralovánszky J: The

Value of Thymidylate Synthase (TS) Level in the Prognosis and Efficacy of 5-
fluorouracil in Colorectal Tumours, and Its Association with TS Gene Polymorphisms.
Colorectal Disease 2003, 5(Suppl.2):21.

Kovács T, Köves I, Vámosi-Nagy I, Adleff V, Hitre E, Orosz Zs, Kralovánszky J: The

value of thymidylate synthase (TS) level in the prognosis and efficacy of 5-fluorouracil
in colorectal tumours, and its association with TS gene polymorphisms. Journal of
Japan Surgical Society 2003, 104:346.

P. Gazdag A, Adleff V, Budai B, Czeglédi F, Hitre E, Orosz Zs, Kralovánszky J:

Metiléntetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) C677T génpolimorfizmus vizsgálata
colorectalis daganatos betegek és egészséges kontrollok esetében. Magyar Onkológia
2003, 47:295.

Kralovánszky J, Pandi E, Adleff V, Katona Cs, Budai B, Hitre E, Kovács T, Czeglédi

F, Gyergyay F, P. Gazdag A, Orosz Zs: The role of prognostic and predictive markers in
the selection of optimal chemotherapy in colorectal cancers. Magyar Onkológia 2003,
47:278.

Hitre E: Case Report: Metastacic Colorectal Cancer. Standard terápia, ellentmondások

és a jövő perspektívái a gasztrointesztinális/emésztőszervi daganatok kezelésében. A
European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)
Gasztrointesztinális Tumor Kollaboratív Csoport (GITCCG), az Országos Onkológiai

99
Intézet (OOI) és a Magyar Gyógyszerterápiás Onkológiai Társaság (MAGYOT) közös
szimpóziuma, Budapest, 2004.

Hitre E, Adleff V, Budai B, Ganofszky E, Horváth Zs, Juhos É, Szabó E, Láng I,

Czeglédi F, Orosz Zs, Gazdag A, Kralovánszky J: Timidlátszintáz (TS)
génpolimorfizmusok összefüggése colorectalis daganatos betegek 5 fluorouracil (5-FU)
terápiára adott válaszával. Magyar Kemoterápiai Társaság XVIII Kongresszusa,
Budapest, 2004.

Hitre E, Adleff V, Budai B, Szabó E, Horváth Z, Láng I, Czeglédi F, Orosz Zs, Gazdag
A, Kralovánszky J: Thymidylate synthase gene polymorphisms affect disease free
(DFS) and overall (OS) survival of colorectal cancer (CRC) patient treated with
adjuvant 5-fluorouracil, folinic acid (FUFA). Journal of Clinical Oncology 2004,
22(Suppl.15):3581.

Hitre E, Láng I: Első tapasztalataink IV. stádiumú colorectalis daganatos betegek

Xeloda kezelésével. Magyar Kemoterápiai Társaság XVIII Kongresszusa, Budapest,
2004.

Pap É, Hitre E, Pandi E, Budai B, Kralovánszky J.: Infúziós 5 fluorouracil kezelés

farmakokinetikai követése. Magyar Kemoterápiai Társaság XVIII Kongresszusa,
Budapest, 2004.

Pandi E, Adleff V, Budai B, Hitre E, Czeglédi F, Gyergyay F, Szabó E, Horváth Zs,

Gazdag A, Kralovánszky J.: The frequency of dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD)
deficiency in a hungarian colorectal cancer (CRC) population: lack of correlation
between very low DPD values and the DPD IVS1G A mutation. Anticancer Research
2004, 24:3581.

Adleff V, Szarvas T, Budai B, Gazdag A, Hitre E, Kovács T, Kovalszky I,

Kralovánszky J: Mikroszatellita markerek vizsgálatának modszertani tanulmánya
makrodisszekált kolorektális tumorszövetek DNS mintáinak TS genotipus

100
meghatározásában. Magyar Kemoterápiai Társaság XVIII. Kongresszusa, Budapest,
2004.

Adleff V, Szarvas T, Budai B, Gazdag A, Hitre E, Kovács T, Kovalszky I,

Kralovánszky J: Role of allelic imbalance at the thymidylate synthase gene locus in
CRC patients. EACR Congress, Inssbruck, Austria, 2004.

Budai B, Gazdag A, Adleff V, Czeglédi F, Hitre E, Kralovánszky J: Investigation of

methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T polymorphism in 5-fluorouracil
(5-FU) treated patients with colorectal cancer. EACR Congress, Inssbruck, Austria,
2004.

Gazdag A, Adleff V, Buda B, Czeglédi F, Hitre E, Orosz Zs, Kralovánszky J:

Összefüggés keresése a metiléntetrahidrofolát (MTHFR) C677T polimorfizmusa és a
colorectalis daganatos betegek fluoropirimidin alapú terápiára adott válasza között.
Magyar Kemoterápiai Társaság XVIII. Kongresszusa, Budapest, 2004.

Hitre E: Campto kezelés a klinikai gyakorlatban. Onkológia a háziorvosi ellátásban

Konferencia, Budapest, 2005.

Hitre E, Budai B, Adleff V, Czeglédi F, Orosz Zs, Köves I, Horváth Zs, Kralovánszky
J, Láng I: Comparison of the effect of continuous infusional and bolus 5-fluorouracil in
the adjuvant treatment of colorectal cancer (CRC). 7th World Congress on
Gastrointestinal Cancer, Barcelona, Spain, 2005.

Hitre E, Budai B, Adleff V, Czeglédi F, Orosz Zs, Köves I, Horváth Zs, Kralovánszky
J, Láng I: Tartós infúziós és bolus 5-fluorouracil adjuváns kezelés összehasonlítása
colorectalis carcinomás betegeken. Magyar Onkológia 2005, 49:30.

Budai B, Hitre E, Adleff V, Komlósi V, Réti A, Láng I, Kralovánszky J: A

génpolimorfizmusok szerepe a metasztatikus colorectalis tumorok kezelésében. Magyar
Onkológia 2005, 49:14.

101
Kralovánszky J, Budai B, Hitre E, Adleff V, Orosz Zs, Réti A, Komlósi V, Láng I:
Farmakogenetikai vizsgálatok jelentősége az adjuváns kezelés hatékonyságának
predikciójában colorectalis daganatokban (CRC). Magyar Onkológia 2005, 49:44.

Kralovánszky J, Budai B, Pandi E, Hitre E, Adleff V, Katona C, Réti A, Komlósi V,

Orosz Z, Láng I:The effect of dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) activity and
germline thymidylate synthase (TS) gene polymorphisms on the survival of colorectal
cancer patients treated by adjuvant 5-fluorouracil. European Journal of Cancer 2005,
3:187.

Adleff V, Komlósi V, Budai B, Réti A, Hitre E, Hajnal A, Kralovánszky J: Folát-

metabolizmus enzimek génpolimorfizmusai kolorektális rákokban. Magyar Onkológia
2005, 49:3.

Adleff V, Komlósi V, Budai B, Réti A, Hitre E, Hajnal A, Kralovánszky J: Interactions

of genetic polymorphisms of folate metabolizing enzymes in modifying colorectal
cancer risk in Hungarian population-based case-control study. European Journal of
Cancer 2005, 3:69.

Budai B, Hitre E, Adleff V, Komlósi V, Réti A, Láng I, Kralovánszky J: Role of

thymidylate synthase (TS), methylenetertahydrofolate reductase (MTHFR) and
cytosolic serine hydroxymethyltransferase (SHMT) gene polymorphisms in the
chemotherapy of metastatic colorectal cancer. AACR Special Conference in Cancer
Research, Charleston, SC, USA, 2006.

Egyéb onkológiai tárgyú előadások

Hitre E, Láng I, Gődény M: Operált Gastrointestinális Stromális Tumoros előrehaladott

májáttétes beteg Glivec-kezelése. Magyar Onkológia 2001, 45:267.

102
Láng I, Ganofszky E, Horváth Zs, Szakolczai I, Czeglédi F, Hitre E, Juhos É, Pápai Zs,
Szabó E, Telekes A: Másodválasztású taxánnal kezelt IV. stádiumú emlőrákos
betegeink kétéves követési adatai. Magyar Onkológia 2001, 45:279.

Láng I, Hitre E, Gődény M: Rapid Clinical Improvement and Tumor Shrinkage

Following STI-571 (Glivec) Therapy in a Young Patient with Advanced Liver
Metastases of Resected Jejunal Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST). Proceedings of
ASCO Annual Meeting 2002, 21:2383.

Ganofszky E, Horváth Zs, Láng I, Szakolczai I, Czeglédi F, Hitre E, Szabó E, Juhos É,

Telekes A, Pápai Zs: Two years Follow up Results of a Prospective Case Control Study
of 91 Stage IV. Breast Cancer Patients with 2th Line Taxane Treatment Outside of
Clinical Trial. Proceedings of ASCO Annual Meeting 2002, 21:2049.

Ganofszky E., Horváth Zs., Láng I., Szakolczai I., Czeglédi F, Hitre E., Szabó E., Juhos
É., Telekes A., Pápai Zs.: 91 IV. stádiumú emlőrákos beteg másodvonalas taxán
kezelésének 2 éves utánkövetési eredményei klinikai vizsgálaton kívüli prospektív case
control study formájában. Magyar Onkológia 2002, 46:194.

Lang I, Horvath Zs, Ganofszky E, Hitre E, Kasler M on behalf of the Hungarian Breast
Cancer Taxane Group: Population-based Multicentric Prospective Study of
Compassionate Second Line Taxane Treatment of 265 Patients with Metastatic Breast
Cancer in Hungary. Proceedings of ASCO Annual Meeting 2003, 22:68.

Komlósi V, Adleff V, Pap É, Réti A, Hitre E, Budai B, Kralovánszky J: Szerin-

hidroximetil transzferáz C1420T génpolimorfizmus vizsgálat colorectális daganatos
betegek DNS mintáiban MGB-TaqMan próbás technikával. Magyar Kísérletes és
Klinikai Farmakológiai Társaság 6. Kongresszusa, Debrecen, 2004.

Hitre E: Kemo-immunoterápiával elért hosszú távú túlélés metasztatikus emlőrák

esetében. Roche Onkologiai Napok, Tihany, 2005.

103
Hitre E.: Kombinált kemo-immunoterápiával elért hosszú távú túlélés IV stádiumú
emlőrák esetében. Membrántranszport Konferencia, Sümeg, 2005.

Komlósi V, Adleff V, Pap É, Réti A, Hitre E, Budai B, Kralovánszky J: Szerin-

hidroximetil transzferáz C1420T génpolimorfizmus vizsgálat colorectális daganatos
betegek DNS mintáiban MGB-TaqMan próbás technikával. PhD Tudományos Napok,
2005.

Hitre E: A célzott biológiai terápia szerepe a távoli áttétes colorectalis carcinoma

kezelésében. MAGYOT III. Kongresszusa, Budapest, 2006.

Hitre E: A gyomor malignus betegségei. SE ÁOK III. évfolyam, 2006.

Hitre E: Colorectalis daganatok. SE ÁOK III. évfolyam, 2006.

Hitre E: Epehólyag-epeutak, a pancreas malignus daganatai. SE ÁOK III. évfolyam,

2006.

Hitre E: Fej-nyak daganatok kemoterápiája. SE ÁOK III. évfolyam, 2006.

Komlósi V, Budai B, Hitre E, Adleff V, Réti A, Láng I, Kralovánszky J: Effect of the

folate cycle key enzymes, serine hydroxymethyltransferase (SHMT) in advances
colorectal cancer. PhD Tudományos Napok, 2006.

Komlósi V, Budai B, Hitre E, Adleff V, Réti A, Láng I, Kralovánszky J: The

significance of the cytosolic serine hydroxymethyltransferase (SHMT) C1420T
polymorphisms in the chemotherapy of metastatic colorectal cancer. EACR 19th
Congress, Budapest, 2006.

104
11. ÖSSZEFOGLALÁS
A colorectalis rákokat (CRC) tekintve Magyarország a daganatmortalitás terén az
európai országok között a nők esetében az első, a férfiaknál pedig a második helyet
foglalja el. Az alacsony penetranciájú génkombinációk, a „nyugati-életstílus” és a
táplálkozás együt-tesen szerepet játszhat a sporadikus CRC patogenezisében. A
timidilát szintáz (TS) gén ismert polimorfizmusairól leírták, hogy folát felvételtől függő
módon módosítják az egyéni fogékonyságot a CRC-re. Vizsgálataink alapján úgy tűnik,
hogy a TS két legjel-lemzőbb polimorfizmusa (5’-TSER és 3’TSUTR) befolyásolja a
CRC fogékonyságot és a magyar populációban a TS heterozigóták kevésbé fogékonyak
a CRC kialakulására.
A CRC szakszerű kezelése számos orvosi szakma szoros együttműködését igényli. Az
adjuváns kemoterápia célja az elsődleges sebészi rezekciót követően a reziduális
daganatsejtek kiiktatása. A CRC-k adjuvans kemoterápiájában az 5-fluorouracil/leuko-
vorin (5-FU/LV) kombináció az alapkezelés, melyet bolus vagy folyamatos infúziós
formában alkalmaznak. Igazoltuk, hogy a folyamatos infúziós terápiához viszonyítva
szignifikánsan nagyobbnak bizonyult a relapsus rizikója a bolus kezelési mód esetében.
Tanulmányunkban elsőként igazoltuk, hogy azok a csirasejtes TS genotípusok,
melyekről kimutatták, hogy magas TS expressziót indukálnak szignifikánsan hosszabb
betegségmentes és teljes túlélést prediktálnak az adjuváns 5-FU kezelést követően, mind
az alacsony TS expresszióval összefüggésbe hozható TS genotípusok. Bizonyítást nyert,
hogy az adjuváns 5-FU-alapú kemoterápiában részesülő CRC-s betegek csirasejtes TS
polimorfizmus-kombinációja a túlélés független prognosztikai faktora.
Metasztatikus CRC-s betegek kapcsán igazoltuk azt is, hogy a metiléntetrahidrofolát
reduktáz gén polimorfizmusa (MTHFR C677T) az 5-FU-alapú kezelés esetében
prognosztikai értékkel bír. Vizsgálataink során azt találtuk, hogy a metasztatikus CRC-s
betegek tartós infúziós 5-FU kezelésében jelentősége van a farmakokinetikai
vizsgálatoknak is. A dihidropirimidin dehidrogenáz aktivitás mellett a betegek szérum
kreatinin szintje is befolyásolja az 5-FU kezelés hatékonyságát.
A betegek genetikai háttere befolyásolja a kezelések hatásosságát és a betegek túlélési
esélyeit. Szükség van tehát olyan farmakogenetikai módszerek kidolgozására, melyek
lehetővé teszik a kezelések kimenetelének pontosabb előrejelzését és az egyénre szabott
terápia kidolgozását.

105
SUMMARY
Regarding the colorectal cancer (CRC) mortality among European countries Hungary is
on the first place in case of women and the second in case of man. The combinations of
low penetrancy genes, the ”western lifestyle” and the diet together may play role in the
pathogenesis of sporadic CRCs. The known polymorphisms of the thymidylate synthase
(TS) gene depending on the folate intake modify the personal susceptibilty to CRC.
Based on our studies it seems that the two most characteristic polymorphisms of the TS
(5’-TSER and 3’-TSUTR) influence the CRC susceptibilty and in the Hungarian
population the TS heterozygtes are less susceptible for CRC development. The
professional therapy of CRC needs collaboration of many medical specialities. The aim
of the adjuvant chemotherapy after the primary surgical resection is to eradicate the
residual tumour cells. In the adjuvant therapy of CRC the 5-fluorouracil/leucovorin (5-
FU/LV) combination is the ”gold standard”, which is applied as bolus treatment or
continuous infusion. In case of bolus treatment the relapse risk has been proved to be
significantly higher compared to the continuous infusional therapy. In our study it has
been demonstrated for the first time that those germline TS genotypes, which had been
shown to induce high TS expression predict significantly longer disease-free and overall
survival compared to those combinations involving low TS expression. It has been
confirmed that the combination of TS polimorphisms is an independent prognostic
factor of survival of CRC patients receiving 5-FU-based adjuvant chemotherapy. In case
of metastatic CRC patients it has been shown by us that the methylenetetrahydrofolate
reductase gene polymorphism (MTHFR C677T) has prognostic value for 5-FU-based
treatment. The importance of pharmacokinetic investigations has been demonstrated in
connection with the therapy of metastatic CRC patients with continuous infusional 5-
FU, and in addition the dihydropyrimidine dehydrogenase activity and the serum
creatinine levels of patients control the efficacy of 5-FU therapy, as well.
The genetic background of patients influences the efficacy of therapy and the chance for
survival. Accordingly, there is a need to develop pharmacogenetic methods, which
allow a more accurate prediction of therapy outcome and the planning of individually
tailored treatments.

106