DOORVERWIJSKAART GBO GENT

DOORVERWIJZING VAN: NAAR:

Dienst: ……………………………………………………………………….. Dienst: ………………………………………………………………………………….
Naam: ………………………………………………………………………… Naam: ………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………………………..
Algemeen telefoonnummer: ………………………………………………..
Reden van doorverwijzing:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Afspraak op ………………………………….. om ……………………………… (optioneel)

Is er al een consult geweest? JA/NEEN/NIET GELUKT Feedback noodzakelijk (telefonisch)? JA/NEEN

→ Zo ja, met wie?
…………………………………………………………………………..................................................
 DOORVERWIJSKAART GBO GENT

DOORVERWIJZING VAN: NAAR:

Dienst: ……………………………………………………………………….. Dienst: ………………………………………………………………………………….
Naam: ………………………………………………………………………… Naam: ………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………………………..
Algemeen telefoonnummer: ………………………………………………..
Reden van doorverwijzing:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Afspraak op ………………………………….. om ……………………………… (optioneel)

Is er al een consult geweest? JA/NEEN/NIET GELUKT Feedback noodzakelijk (telefonisch)? JA/NEEN

→ Zo ja, met wie?
…………………………………………………………………………..................................................
RECHTENCHECK
Volgende rechten werden al onderzocht: (kruis de status van het onderzoek aan in de juiste kolom)

Nog te
In orde Onderzocht: Niet van
onderzoeken
geen recht toepassing
(door ontvanger)
Verhoogde tegemoetkoming voor
gezondheidszorgen
Huurpremie
Groeipakket
Studietoelage
UiTPAS kansentarief
Individueel verminderd tarief
kinderopvang (OCMW)
RECHTENCHECK
Volgende rechten werden al onderzocht: (kruis de status van het onderzoek aan in de juiste kolom)

Nog te
In orde Onderzocht: Niet van
onderzoeken
geen recht toepassing
(door ontvanger)
Verhoogde tegemoetkoming voor
gezondheidszorgen
Huurpremie
Groeipakket
Studietoelage
UiTPAS kansentarief
Individueel verminderd tarief
kinderopvang (OCMW)