Rozdíl v dětské a dospělé

enterální výživě

Iveta Čierna
2.detská klinika LF UK a DFNsP
Bratislava
 Malnutrícia

Malnutrícia (podvýživa) je definovaná ako nerovnováha medzi

potrebou a príjmom živín, ktorá má za následok kumulatívny
deficit energie, bielkovín a stopových prvkov, ktoré môžu
negatívne ovplyvniť rast a vývoj dieťaťa.

Nový systém klasifikácie by mal zahŕňať chronicitu, etiológiu,

Mechanizmus nutričnej nerovnováhy, stupeň malnutrície
a jeho vplyv na vývoj.

Nilesh M. Mehta et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr

2013;0148607113479972
 Malnutrícia
etiológia/ nerovnováha následky
antropometria mechanizmy
chronicita nutrientov

strata
Parametre Neprítomnosť choroby hladovanie malnutícia svalovej hmoty
hmotnosť (behaviorálne, socioekonomické

↑výdaj
Výška/ socioekonomické, faktory, príjem<výdaj
evironmentálne faktory) svalová slabosť
dĺžka anorexia
obvod ramena alebo energia+/proteíny- oneskorený
kožná riasa malabsorpcia nerovnováha kognitívny vývoj
asociovaná choroba
strata živín deficit infekcie
Štatistika Akútna mikronutrientov
Z-skóre <3 mesiace zrýchlený dysfunkcia
imunitného
(trauma, infekcia) metabolizmus
Referenčné systému
grafy

↓ príjem
Chronická predĺženie
>3 mesiace hospitalizácie
(cystická firbróza pľúcne,
kardiálne ochorenie..)
± zápal porucha utilizácie
živín
Nilesh M. Mehta et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2013;0148607113479972
 Výskyt malnutrície

• Ambulantní pacienti 1-15%

• Ústavná starostlivosť 25-60%
• Hospitalizovaní pacienti 35 – 65%
Výskyt
 Veľká Británia: 3 – 21 % v primárnej starostlivosti1
 Francúzko: 26 – 40 % detí bolo mierne/stredne podvyživených2
 Nemecko – 24,1% hospitalizovaných detí bolo podvýživených
(17,7% ľahko, 4,4% stredne ťažko, 1,7% ťažko)3
42,8% kombinované diagnózy, 40% mentálna retardácia, 34,5% infekčné ochorenia,
33,3% cystická fibróza
 Holandsko: 31 % holandských detí vyšetrených v nemocnici bolo
podvýživených (9 % ťažko)4

1) Sullivan P. 2004 (v Blair et al. 2004); 2) Sermet-Gaudelus et al. 2000; 3) Pawellik I. et al. (abst) –
ESPGHAN 2006; 4) Schweizer J. et al. (abst) – ESPGHAN 2006
 Následky neprospievania
• Retardácia rastu
• Vplyv na imunitný systém
( chemotaxia, fagocytóza),  výskyt infekcií
• fyzická a psychická nerovnováha
(poruchy správania, únavnosť, nekomunikatívnosť)
• zhoršenie priebehu chronického ochorenia
• následky z nedostatku mikronutrientov

Optimálna výživa je jedným zo zásadných

predpokladov aby dojčatá dosiahli plného rastového
potenciálu a vývoja nervovej sústavy
 Význam adekvátnej výživy v
dojčenskom a batolivom veku
Zdravie dieťaťa v dospelosti ovplyvňujú
najmenej z 80 % vonkajšie faktory, najviac výživa,
maximálne 20% je predurčených génmi

Zo všetkých vonkajších faktorov je to

práve výživa v ranom veku, ktorej
vplyv na zdravie v neskoršom živote je
najlepšie zdokumentovaný.

Nutričné programovanie
Gluckman PD, et al (2010). Developmental origins of health and disease: reducing the burden of chronic disease in the next generation. Genome Med. Feb 24;2(2):14.
Ali, Genetics of Type II Diabetes. WJD 2013, 4: 114-123. 3b. Lillycrop, Effect of maternal diet on the epigenome: implications for human metabolic disease. Proc Nutr Soc
2011, 70:64-72.
Voight et al, Twelve type II Diabetes susceptibility loci identified through large scale association analysis. Nat Gen 2010, 42:579-589.
Hebebrand et al. Chipping away the 'missing heritability': GIANT steps forward in the molecular elucidation of obesity - but still lots to go. Obes Facts 2010,3:294-303
Waterland RA, Michaels KB. Epigenetic epidemiology of the developmental origins hypothesis. Ann Rev Nutr, 2007, 27:363-388
Darnton-Hill 2004, Ng 2007:2008;2010, Tam 2009;2010, Voigt 2010, Bouchard 2009, Fraga 2005, Rasvussin 2000
 Optimálna výživa pre dieťa
s neprospievaním
adekvátna strava
v závislosti od veku dieťaťa
enterálna výživa
 najefektívnejší spôsob dosiahnutia
a udržania primeraného stavu výživy
u detí s funkčným tráviacim traktom
metóda podávania tekutých, nutrične
definovaných prípravkov orálnou cestou
alebo sondou do tráviaceho traktu
má nutričný a terapeutický význam
v porovnaní s parenterálnou výživou
má menej komplikácií a je prirodzenejšia
Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition:
July 2010 - Volume 51 - Issue 1 - p 110–122
doi: 10.1097/MPG.0b013e3181d336d2
Invited Review
Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the
ESPGHAN Committee on Nutrition
ESPGHAN Committee on Nutrition:; Braegger, Christian*; Decsi,
Tamas†; Dias, Jorge Amil‡,4; Hartman, Corina§,3; Kolaček, Sanja||;
Koletzko, Berthold¶; Koletzko, Sibylle¶,4; Mihatsch, Walter#; Moreno,
Luis**; Puntis, John††; Shamir, Raanan§,1; Szajewska, Hania‡‡; Turck,
Dominique§§,2; van Goudoever, Johannes||||
 Indikácia pediatrickej EV

Nedostatočný orálny príjem

nemožné zabezpečiť dodávku aspoň 80% energetickej potreby orálnou
cestou >10 dní
 U detí zahájenie EV: >1 rok : (5 dní nedostatočný príjem),
<1 rok : (3 dni nedostatočý príjem)
Čas kŕmenia >4-6 hodín denne
Neprospievanie
nedostatočý hmotnostný prírastok
u detí <2 roky (dlhšie ako 1 mesiac)
u detí >2 roky (dlhšie ako 3 mesiace)
hmotnosť/výška <5 percentil
Kožná riasa (triceps) <5 percentil pre
Journalvek
of Pediatric Gastroenterology & Nutrition:
July 2010 - Volume 51 - Issue 1 - p 110–122
Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN
Committee on Nutrition
ESPGHAN Committee on Nutrition:; Braegger, Christian*; Decsi, Tamas†; Dias,
Jorge Amil‡,4; Hartman, Corina§,3; Kolaček, Sanja||; Koletzko, Berthold¶; Koletzko,
Sibylle¶,4; Mihatsch, Walter#; Moreno, Luis**; Puntis, John††; Shamir, Raanan§,1;
Szajewska, Hania‡‡; Turck, Dominique§§,2; van Goudoever, Johannes||||
 Výber EV
Výber enterálnej výživy

nutričný stav pacienta

vek
spôsob aplikácie
funkčnosť tráviaceho traktu
špeciálne požiadavky pri
niektorých ochoreniach Vek pacienta
Vek pacienta Enterálna formula
< 1 rok dojčenské formule,
špeciálna enterálna formula
pre deti do 8 kg
1-10 rokov pediatrické formule
>10 rokov formule pre dospelých
pacientov
 Výber EV
Polymérna Semielemetárna Elementárna
(oligomérna)
dusík celé proteíny peptidy aminokyseliny
(kazeín,
laktalbumín, sója)
sacharidy glukózové polyméry
tuky LCT alebo LCT/MCT
osmolarita 300 300-450 300-600
indikácie rôzne, početné alergia, alergie, ťažká
malabsorpcia malabsorpcia
výhody stráviteľnosť, hypoalergénne, nealergénne
nižšia cena rýchla absorbcia imunomodulačné
nevýhody intaktný GIT horká chuť, vyššia zlá chuť, vysoká
cena cena,
hyperosmoárne
 Prečo pediatrická EV ?
spĺňa potreby detského organizmu
rozdiely EV pre deti a dospelých
energia, makronutrienty a mikronutrienty
Zloženie jednotka EV pre dospelých (>10 r.) EV pre deti

100ml Štandardná Štandardná EV pre deti EV od 1 roka

formula formula s do 8 kg
vlákninou
Energetická hodnota kcal 150 154 101 153
Bielkoviny g 5,9 6 2,6 3,3
Tuky g 5,8 5,8 5,4 6,8
Proteiny En% 15,8 15,5 10,3 8,7
Sacharidy En% 49 47,6 40,7 49,1
Tuky En% 35,2 34 47,9 40,2
Vláknina En% 0 2,9 1,1 2
Soľ g 0,23 0,22 0,09 0,17
Vitamín D3 ug 1,1 1,1 1,9 1,5
Na mg 90 89 37 67
Osmolarita mOsmol/l 455 455 305 440
Renálna záťaž mOsmol/l 466 469 223 306
 Bielkoviny
Jedna z hypotéz metbolického programovania – „včasná proteínová hypotéza“
Vysoký príjem bielkovín – rýchlejšie zvyšovanie hmotnosti - obezita v neskoršom veku

Metabolické programovanie
• včasný vysoký prísun proteínov
• dlhodobá reštrikcia tukov
nerovnováha nutrientov - vplyv na ďalší vývoj
 Výživa formulou

vysoký obsah nízky obsah dojčené

proteínov proteínov deti
n=550 n=539 n=587
2 roky
n=351 n=344 n=304
2,5 roka
n=301 n=297 n=266

6 rokov
n=256 n=262 n=237
Prečo pediatrická EV ?
Zloženie jednotka EV pre dospelých (>10 r.) EV pre deti

100ml Štandardná Štandardná EV pre deti EV od 1 roka

formula formula s do 8 kg
vlákninou
Energetická hodnota kcal 150 154 101 153
Bielkoviny g 5,9 6 2,6 3,3
Tuky g 5,8 5,8 5,4 6,8
Proteiny En% 15,8 15,5 10,3 8,7
Sacharidy En% 49 47,6 40,7 49,1
Tuky En% 35,2 34 47,9 40,2
Vláknina En% 0 2,9 1,1 2
Soľ g 0,23 0,22 0,09 0,17
Vitamín D3 ug 1,1 1,1 1,9 1,5
Na mg 90 89 37 67
Osmolarita mOsmol/l 455 455 305 440
Renálna záťaž mOsmol/l 466 469 223 306
 Tuky
Výnam tukov pre vývoj dieťaťa
• hlavný zdroj energie v dojčenskej výžive
• potrebné pre rast, vývoj a aktivitu dieťaťa
• materské mlieko obsahuje cca 50% z celkovej energetickej hodnoty

Figure 1: Time trend in the prevalence of overweight* from 1970 to 2000 in 6 to 14 year old children in the US (5), UK
(6), Germany (7) and France (8) and time trend in the percentage of energy provided by lipids in 1 to 2 year old children
in the US (13), UK (14), Germany (15) and France (16). Trends in overweight prevalence and fat intakes go in opposite
directions. Overweight is defined according to IOTF criteria except for the US which use the 85 th centile of the CDC
references. Alexy U, Sichert-Hellert W, Kersting M. Br J Nutr 2002;87:595-604
 Tuky
vyšší podiel tukov >40%
• redukuje glykemickú záťaž
• benefit pre pacientov so stresovým metabolizmom
(inzulínová rezistencia, hyperglykémia, popáleniny...)
• redukuje produkciu CO2 – význam pre pacientov
s hyperkapniou (cystická fibróza)

obsah MCT – význam pre pacientov s poruchou vstrebávania,

sy krátkeho čreva

omega 3 MK – protizápalový a imunomodulačný efekt

(málo klinických údajov a štúdii

podporujúcich tieto tvrdenia)

Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition:

July 2010 - Volume 51 - Issue 1 - p 110–122
Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN
Committee on Nutrition
Prečo pediatrická EV ?
Zloženie jednotka EV pre dospelých (>10 r.) EV pre deti

100ml Štandardná Štandardná EV pre deti EV od 1 roka

formula formula s do 8 kg
vlákninou
Energetická hodnota kcal 150 154 101 153
Bielkoviny g 5,9 6 2,6 3,3
Tuky g 5,8 5,8 5,4 6,8
Proteiny En% 15,8 15,5 10,3 8,7
Sacharidy En% 49 47,6 40,7 49,1
Tuky En% 35,2 34 47,9 40,2
Vláknina En% 0 2,9 1,1 2
Soľ g 0,23 0,22 0,09 0,17
Vitamín D3 ug 1,1 1,1 1,9 1,5
Na mg 90 89 37 67
Osmolarita mOsmol/l 455 455 305 440
Renálna záťaž mOsmol/l 466 469 223 306
Vláknina

• vláknina v prípravkoch EV – dobre

tolerovaná
• fermentačný produkt – SCFA (MK s
krátkym reťazcom) – potenciálny benefit
na črevnú fyziológiu
• zmes vlákniny - redukcia hnačky

Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition:

July 2010 - Volume 51 - Issue 1 - p 110–122
Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN
Committee on Nutrition
Prečo pediatrická EV ?
Zloženie jednotka EV pre dospelých (>10 r.) EV pre deti

100ml Štandardná Štandardná EV pre deti EV od 1 roka

formula formula s do 8 kg
vlákninou
Energetická hodnota kcal 150 154 101 153
Bielkoviny g 5,9 6 2,6 3,3
Tuky g 5,8 5,8 5,4 6,8
Proteiny En% 15,8 15,5 10,3 8,7
Sacharidy En% 49 47,6 40,7 49,1
Tuky En% 35,2 34 47,9 40,2
Vláknina En% 0 2,9 1,1 2
Soľ g 0,23 0,22 0,09 0,17
Vitamín D3 ug 1,1 1,1 1,9 1,5
Na mg 90 89 37 67
Osmolarita mOsmol/l 455 455 305 440
Renálna záťaž mOsmol/l 466 469 223 306
 Sodík
Vyšší príjem sodíka predikuje rozvoj hypertenzie. Zníženie príjmu sodíka v
detskom veku redukuje výšku krvného tlaku a znižuje riziko vzniku mozgovej
cievnej príhody a infarktu myokardu v dospelosti

Priaznivý efekt redukcie sodíka na zníženie systolického tlaku

Nancy J Aburto et al. BMJ 2013;346:bmj.f1326
Prečo pediatrická EV ?
Zloženie jednotka EV pre dospelých (>10 r.) EV pre deti

100ml Štandardná Štandardná EV pre deti EV od 1 roka

formula formula s do 8 kg
vlákninou
Energetická hodnota kcal 150 154 101 153
Bielkoviny g 5,9 6 2,6 3,3
Tuky g 5,8 5,8 5,4 6,8
Proteiny En% 15,8 15,5 10,3 8,7
Sacharidy En% 49 47,6 40,7 49,1
Tuky En% 35,2 34 47,9 40,2
Vláknina En% 0 2,9 1,1 2
Soľ g 0,23 0,22 0,09 0,17
Vitamín D3 ug 1,1 1,1 1,9 1,5
Na mg 90 89 37 67
Osmolarita mOsmol/l 455 455 305 440
Renálna záťaž mOsmol/l 466 469 223 306
 Potenciána renálna soľná záťaž
PRSL (potential renal solute load)
• solubilné odpadové produkty – vylučované obličkami, exkrécia
vyžaduje vodu
• koncentračná kapacita obličiek – obmedzená – soľná záťaž
zohráva dôležitú úlohu v hospodárení s vodou

PRSL:
dusíkové substancie (urea, kyselina močová, kreatín) +Na, K, Cl, P
PRSL (mOsmol/l) = N/28+Na+K+P
pri strate tekutín (horúčka, nižší príjem, hnačka......) – dieťa ohrozené
dehydratáciou

čím vyššia PRSL – tým vyššie riziko hypertonickej dehydratácie

 Iné zložky
Karagenan E 407
• sulfátový polysacharid, ktorý sa vyskytuje
v červených morských riasach
• stabilizátor, emulgátor, želírujúca látka
• zakázané pridávať do detskej výživy v EÚ
• alergén + proinflamačný efekt
riziko použitia
u detských pacientov
so zápalom čreva
Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition:
July 2010 - Volume 51 - Issue 1 - p 110–122
Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN
Committee on Nutrition
 Záver

Optimálna výživa a správny výber vhodnej stravy

adekvátneho zloženia je jedným zo zásadných
predpokladov
pre zdravie