सं.

1 हरयाणा सरकार प-5

NO. 1 GOVERNMENT OF HARYANA FORM-5
वाय सेवाएं वभाग
DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
नागरक अपताल पंचकुला
CIVIL HOSPITAL PANCHKULA

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा हरयाणा जम मृयु रिजकरण नयम, 2002 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE HARYANA REGISTRATION OF BIRTHS &
DEATHS RULES 2002)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क नागरक अपताल पंचकुला तहसील पंचकुला िजला पंचकुला राय/संघ
देश हरयाणा, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER FOR
CIVIL HOSPITAL PANCHKULA OF TAHSIL/BLOCK PANCHKULA OF DISTRICT PANCHKULA OF STATE/UNION TERRITORY HARYANA, INDIA.

नाम / NAME: देवांश / DEVANSH लंग / SEX: पुरष / MALE

ई-आईडी नंबर / EID NO.:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX0041

जम तथ / DATE OF BIRTH:

जम थान/ PLACE OF BIRTH:
05-11-2022
नागरक अपताल पंचकुला/CIVIL HOSPITAL PANCHKULA
FIFTH-NOVEMBER-TWO THOUSAND TWENTY TWO

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:

सीमा / SEEMA दप / PARDEEP

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:

बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF BIRTH माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF
OF THE CHILD: PARENTS:

माडी कलां, नरवाना, जींद,

हरयाणा माडी कलां,नरवाना, जींद,
हरयाणा
MANDI KALAN, NARWANA, JIND,
HARYANA MANDI KALAN, NARWANA, JIND,
HARYANA

पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

B-2022: 6-90005-004449 08-11-2022

टपणी / REMARKS (IF ANY):

TOB 07:50PM

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
28-03-2023
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
नागरक अपताल पंचकुला
CIVIL HOSPITAL PANCHKULA

UPDATED ON :
28-03-2023 12:33:22

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "