GIÁO PHẬN PHÚ CƯỜNG

GIÁO XỨ BÀ TRÀ
Hôn nhân số: ………………

BẢN TỰ KHAI TRƯỚC KHI KẾT HÔN

1. Tôi (tên thánh, họ và tên gọi):

………………………………………………………………………………..
Điện thoại:
…………………………………………………………………………………….......................
Sinh ngày: …………………....; nơi sinh:
…………………………………………………….......................
Tôn giáo: …………………………………………………………………………………………………….
Rửa tội ngày: …………………..……...; tại nhà thờ:
……………………………………………………….
Thêm sức ngày: ……………………….; tại nhà thờ:
………………………………………………………..
Thuộc Giáo xứ: ………………………..; Giáo phận:
……………………………………………………….
Cha (tên thánh, họ và tên gọi):
……………………………………………………………………………….
Mẹ (tên thánh, họ và tên gọi):
………………………………………………………………….....................
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại:
…………………………………………………………………………………….......................
2. Các giai đoạn thường trú hoặc tạm trú (từ lúc 16 tuổi):
- Năm ……… đến ……… tại Giáo xứ …………………………..Giáo
phận……………………….............
- Năm ……… đến ……… tại Giáo xứ ……………………….…Giáo
phận……………………….............
- Năm ……… đến ……… tại Giáo xứ ……………………….…Giáo
phận……………………….............
- Năm ……… đến ……… tại Giáo xứ ………………….……….Giáo
phận……………………….............
3. Trước đây tôi đã kết hôn với:
………………………………………………………………………………...
Người này thường trú tại:
……………………………………………………………………………………
Thuộc Giáo xứ: ………………………………………; Giáo phận:
…………………………………...........
Đã ly hôn ngày: ……………………………….……...; lý do:
………………………………………………
4. Nay, tôi kết hôn với (tên thánh, họ và tên gọi):
………………………………………………………………
Sinh ngày: …………………....; nơi sinh: ……………………………………………………......................
Tôn giáo: …………………………………………………………………………………………………….
 Rửa tội ngày: …………………..……...; tại nhà thờ:
……………………………………………………….
Thêm sức ngày: ……………………….; tại nhà thờ:
………………………………………………………..
Thuộc Giáo xứ: ………………………..; Giáo phận:
……………………………………………………….
Cha (tên thánh, họ và tên gọi):
……………………………………………………………………………….
Mẹ (tên thánh, họ và tên gọi):
………………………………………………………………….....................
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại:
…………………………………………………………………………………….......................
5. Chúng tôi quen nhau được (ghi số thời gian) ……… năm ………….tháng.
Trước khi quyết định lấy nhau tôi1 (đã) (chưa) suy nghĩ và cầu nguyện.
Khi quyết định lấy nhau tôi (được) (không được) hoàn toàn tự do.
6. Tôi (có) (không) bàn với cha mẹ và các ngài (đồng ý) (không đồng ý) cho chúng tôi lấy nhau.
7. Tôi (hiểu biết) (không hiểu biết) hôn nhân là một cộng đồng chung sống trọn đời với hai mục đích:
1) Yêu thương và giúp đỡ lẫn nhau.
2) Sinh sản và giáo dục con cái theo luật Đức Kitô và Hội Thánh.
Vì thế, tôi (hứa) (không hứa) sẽ không làm gì phản lại hai mục đích trên của hôn nhân.

8. Tôi (biết) (không biết) và (sẵn sàng) (không sẵn sàng) tuân giữ hai đặc tính cốt yếu của hôn nhân:
1) Một vợ một chồng.
2) Không ly dị.
9. a. Tôi (chưa) (đã) tuyên khấn trọn đời trong dòng tu của Giáo Hội Công Giáo.2
b. Tôi đã được tháo lời khấn hứa ngày ……………………………………………………………………...
qua thầm quyền: ……………………………………………………………………………………..........
10. Chúng tôi (có) (không có) bà con với nhau.
- Nếu có (cho biết quan hệ bà con thế nào): ………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
11. Tôi (không có) (có) ngăn trở khác để kết hôn.
- Nếu có (cho biết ngăn trở gì): ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
12. Chúng tôi đăng kí kết hôn và được cấp giấy hôn thú ngày: ………………………………………………...
tại ……………………………………………………………………………………………………………
13. Chúng tôi xin được cử hành nghi thức tôn giáo tại nhà thờ: ………………………………………………..
thuộc Giáo phận …………………………………………………..; ngày: …………………………………

Tôi xin Thiên Chúa làm chứng: những điều tôi khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thật. Nếu có điều khai
giả dối, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Thiên Chúa và mọi người liên hệ.

1
Gạch bỏ điều không chọn. Vd: Trước khi quyết định lấy nhau tôi (đã) (chưa) suy nghĩ và cầu nguyện.
2
Nếu khấn hứa thì khai thêm câu 9 - b
 Giáo Xứ Bà Trà, ngày ….. tháng ….. năm ………
NGƯỜI KHAI
(ký tên)

LINH MỤC CHỨNG NHẬN LỜI KHAI

Ký tên và đóng dấu