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Norne / Nazwisko Name / Nazwisko

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Vomame I Imię Vomame / Imię
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Geb
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e1 s a raJ zamiesz onia Ansisslgkeltsstaat /
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Postlcitzahl, Wohnort / Kod pocztowy. m. ifsce zamieszkania

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Einl,iinfte, die im Ansiissi 11 l,citsstaat der Besteueruno unterlie 0 en
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Andere Einldinfte i.B. aus Gewerbebemet,,
Kapilll~ Vennidlq u. Vetpedmq •
J?~ pnyd,ody lf'. Z tlziaJdnó.fcl ~ f i,
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Art der Einkiinfte / rodzaj przychodów
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Unterschrift/Pot! 1i\ , ape"f,n/dnJ~t
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·~ óboalt-.50/bti . 406/2., A09.2.oP,al

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pel und Unter częć i podpis

Bescheinigung EU/EWR - deutsch/polnisch 1. Ausfertigung ffir das deutsche Finanzamt

Zaświadcunie UE/EOG - niemiecko/polskie 1. Egzemplarz dla niemieckiego unędu skarbowego