Full Chapter The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics South Asian Edition Betty Chou Jessica L Bienstock Andrew J Satin PDF

The Johns Hopkins Manual of
Gynecology and Obstetrics South

Asian Edition Betty Chou Jessica L
Bienstock Andrew J Satin
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South Asian Edition of
THE JOHNS HOPKINS
MANUAL OF GYNECOLOGY
AND OBSTETRICS
Sixth Edition
South Asian Edition of
THE JOHNS HOPKINS
MANUAL OF GYNECOLOGY
AND OBSTETRICS
Sixth Edition
Betty Chou, md
Residency Program Director
Assistant Professor
Department of Gynecology and Obstetrics
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Jessica L. Bienstock, md, mph

Associate Dean for Graduate Medical Education and
Designated Institutional Official
Vice Chair for Education
Professor, Maternal Fetal Medicine
Baltimore, Maryland
Andrew J. Satin, md
The Dr. Dorothy Edwards Professor and
Director (Chair) of Gynecology and Obstetrics
Obstetrician/Gynecologist-in-Chief
Johns Hopkins Medicine
Baltimore, Maryland
Sixth edition
Copyright © 2021 Wolters Kluwer
Copyright © 2015 Wolters Kluwer
Copyright © 2011 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business
Copyright © 2007, 2002 by Lippincott Williams & Wilkins
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First Indian Reprint, 2020
Indian Reprint ISBN : 978-93-89859-66-9

Original ISBN : 978-1-9751-4020-5
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Maldives. Circulation outside this territory is strictly prohibited.
Published by Wolters Kluwer (India) Pvt Ltd, New Delhi
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contained in this Manual shall be deemed to give rise to
a physician-patient relationship; to replace the services
of a trained physician or health care professional; or
otherwise to be a substitute for professional medical
and/or nursing advice, diagnosis, or treatment. Patients
should consult a licensed physician or appropriately
credentialed health care provider in their community
in all matters relating to their health.
Dedication
We have dedicated previous editions to our mentors, mentees, and loved ones who
energize and inspire us. We would be remiss not to recognize those groups again.
We are honored to continue the tradition of this manual, to work with dedicated
colleagues at Johns Hopkins and beyond, all in an effort to advance the health of
women and families.
Andrew J. Satin, MD
Jessica Bienstock, MD, MPH
Betty Chou, MD
vii
Preface
The history of the Department of Gynecology and Obstetrics extends over 130 years.
We are very proud of our historic tradition of leadership in gynecology, obstetrics,
and our subspecialties, dating back to Drs. Howard Kelly, J.W. Williams, Richard
TeLinde, Nicholson Eastman, Howard and Georgeanna Jones, and so many others
who have come before us. Our proud tradition inspires us today to advance our tri-
partite mission of clinical care, research, and education. In an era of economic and
market challenges to academic medicine, we remain steadfast to ensuring advances in
all arms of our tripartite mission. Now in its sixth edition, this manual continues to
be created by the cooperative efforts of a resident or fellow, faculty preceptor, and a
senior faculty editor at Johns Hopkins. It draws its strength from the collaboration
of experienced faculty and insightful practical input from rising stars in our field. In
using this edition, we hope you will appreciate the camaraderie in which the manual
was created. This manual is truly a team effort. Over the years, this book has been a
trusted companion carried in the lab coats of residents, medical students, and busy
clinicians.
This edition contains several new chapters addressing contemporary topics affect-
ing our patients. Substance abuse, specifically opioid use, in pregnancy has escalated
dramatically in recent years. The rise of fetal therapy programs including management
options for twin-to-twin transfusion led us to expand content on multifetal gestation.
The recognition of the role of genetics prompted a new chapter on genetic and hered-
itary syndromes. In addition to new chapters in obstetrics addressing substance abuse
and multifetal gestation we added chapters on psychiatric disorders, dermatologic
disease, and neoplastic disease in pregnancy. New gynecologic chapters focus on organ
prolapse, incontinence, and benign vulvar disease. Emphasis on safety sciences and
value-based care is pervasive in modern medicine and is now incorporated throughout
the practice of obstetricians and gynecologists. We dedicate a new chapter in this edi-
tion of the manual to this most important topic. As much as things change, we hope
and trust that the content, readability, portability, format, and size continue to have
great appeal for practicing clinicians and learners.
Andrew J. Satin, MD
Jessica Bienstock, MD, MPH
Betty Chou, MD
Online resources are not available with this text.
ix
Contributors
All chapter first authors are current or former residents/clinical fellows of the Johns
Hopkins Department of Gynecology and Obstetrics. All chapter senior authors are
current or former faculty of the Johns Hopkins University School of Medicine.
Crystal Aguh, MD Deborah K. Armstrong, MD

Director, Ethnic Skin Fellowship Professor, Department of Oncology
Assistant Professor Professor, Department of Gynecology and
Johns Hopkins University School of Medicine Obstetrics
Baltimore, Maryland Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Abimbola Aina-Mumuney, MD
Assistant Professor Ahmet Baschat, MD
Division of Maternal Fetal Medicine Professor
Department of Gynecology and Obstetrics Director, Johns Hopkins Center for Fetal
Johns Hopkins University School of Medicine Therapy
Baltimore, Maryland Department of Gynecology and Obstetrics
Steve C. Amaefuna, MD Baltimore, Maryland
Resident Physician
Department of Gynecology and Obstetrics Anna L. Beavis, MD, MPH
Johns Hopkins University School of Medicine Assistant Professor
Baltimore, Maryland Kelly Gynecologic Oncology Service
Jean R. Anderson, MD Johns Hopkins University School of Medicine
Professor Baltimore, Maryland
Johns Hopkins University School of Medicine Jessica L. Bienstock, MD, MPH
Baltimore, Maryland Associate Dean for Graduate Medical
Education and Designated Institutional
Ana M. Angarita, MD Official
Resident Physician Vice Chair for Education
Department of Gynecology and Obstetrics Department of Gynecology and Obstetrics
Johns Hopkins University School of Medicine Professor, Maternal Fetal Medicine
Baltimore, Maryland
Maria Facadio Antero, MD
Clinical Fellow, Female Pelvic Medicine and Juliet C. Bishop, MD
Reconstructive Surgery Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine/
Department of Gynecology and Obstetrics Genetics
Johns Hopkins University School of Medicine Department of Gynecology and Obstetrics
Baltimore, Maryland
Cynthia H. Argani, MD
Assistant Professor Mostafa A. Borahay, MD, MPH
Department of Gynecology and Obstetrics Associate Professor
Baltimore, Maryland
xi
xii CONTRIBUTORS
Carla Bossano, MD Jensara Clay, MD

Assistant Professor Assistant Professor
Johns Hopkins University School of Medicine Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland Baltimore, Maryland
Irina Burd, MD, PhD Jenell S. Coleman, MD, MPH

Associate Professor Associate Professor
Director, Maternal Fetal Medicine Division Director, Gynecologic Specialties
Fellowship Medical Director, JHOC Women’s Health
Department of Gynecology and Obstetrics Center
Baltimore, Maryland
Kamaria C. Cayton Vaught, MD
Clinical Fellow, Reproductive Endocrinology, Chantel I. Cross, MD
Infertility, and Genetics Assistant Professor
Danielle B. Chau, MD Kristin Darwin, MD

Resident Physician Resident Physician
Katherine F. Chaves, MD Samantha de los Reyes, MD

Resident Physician Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine
Johns Hopkins University School of Medicine University of Chicago
Baltimore, Maryland Chicago, Illinois
Chi Chiung Grace Chen, MD, MHS Rita W. Driggers, MD

Associate Professor Associate Professor
Mindy S. Christianson, MD Jill Edwardson, MD, MPH

Medical Director, Johns Hopkins Fertility Division of Family Planning
Center Department of Gynecology and Obstetrics
Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine
Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland
Baltimore, Maryland
CONTRIBUTORS xiii
Cybill R. Esguerra, MD Stéphanie Gaillard, MD, PhD
Department of Gynecology and Obstetrics Department of Oncology and Gynecology/
Johns Hopkins University School of Medicine Obstetrics
Baltimore, Maryland
Amanda Nickles Fader, MD
Associate Professor Nicole R. Gavin, MD
Chief, Vice Chair of Gynecology Surgery Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine
Operations Department of Gynecology and Obstetrics
Director, Center for Rare Gynecologic Johns Hopkins University School of Medicine
Cancers Baltimore, Maryland
Kelly Gynecologic Oncology Service
Johns Hopkins University School of Medicine Megan E. Gornet, MD
Baltimore, Maryland Resident Physician
Tola Fashokun, MD Johns Hopkins University School of Medicine
Medical Student Instructor Baltimore, Maryland
Department of Obstetrics and Gynecology
Johns Hopkins University School of Medicine Ernest M. Graham, MD
Baltimore, Maryland Professor
Jerome J. Federspiel, MD, PhD Johns Hopkins University School of Medicine
Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Baltimore, Maryland
Duke University Marielle S. Gross, MD, MBE
Durham, North Carolina Hecht-Levi Postdoctoral Fellow
Berman Institute of Bioethics
Braxton Forde, MD Johns Hopkins University Bloomberg School
Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine of Public Health
Department of Obstetrics and Gynecology Baltimore, Maryland
University of Cincinnati Medical Center
Cincinnati, Ohio Marlena Simpson Halstead, MD
Physician
Anja Frost, MD Complete Care for Women
Resident Physician Department of Obstetrics and Gynecology
Department of Gynecology and Obstetrics Chippenham Hospital
Johns Hopkins University School of Medicine Richmond, Virginia
Baltimore, Maryland
Esther S. Han, MD, MPH
Timothee Fruhauf, MD, MPH Clinical Fellow, Minimally Invasive
Resident Physician Gynecologic Surgery
Department of Gynecology and Obstetrics Columbia University Medical Center
Johns Hopkins University School of Medicine New York-Presbyterian Hospital
Baltimore, Maryland New York, New York
xiv CONTRIBUTORS
Katerina Hoyt, MD Chavi Kahn, MD, MPH

Resident Physician Physician
Department of Gynecology and Obstetrics Planned Parenthood of Maryland
Baltimore, Maryland
Edward K. Kim, MD, MPH
Nancy A. Hueppchen, MD, MSc Resident Physician
Associate Professor Department of Gynecology and Obstetrics
Associate Dean, Undergraduate Medical Johns Hopkins University School of Medicine
Education Baltimore, Maryland
Division of Maternal-Fetal Medicine
Department of Gynecology and Obstetrics Benjamin K. Kogutt, MD
Johns Hopkins University School of Medicine Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine
Tochi Ibekwe, MD Baltimore, Maryland
Instructor
Department of Gynecology and Obstetrics Jaden R. Kohn, MD, MPH
Johns Hopkins University School of Medicine Resident Physician
Johns Hopkins Hospital
Angie C. Jelin, MD Baltimore, Maryland
Assistant Professor, Maternal Fetal Medicine/
Genetics Lauren M. Kucirka, MD, PhD
Department of Gynecology and Obstetrics Resident Physician
Baltimore, Maryland
Clark T. Johnson, MD, MPH
Assistant Professor Megan E. Lander, MD
Baltimore, Maryland
Tiffany Nicole Jones, MD, MS
Resident Physician Shari M. Lawson, MD, MBA
Department of Gynecology and Obstetrics Assistant Professor
Johns Hopkins University School of Medicine Division Director, Generalist Obstetrics and
Baltimore, Maryland Gynecology
Svena D. Julien, MD Johns Hopkins University School of Medicine
Assistant Professor Baltimore, Maryland
Division of Maternal Fetal Medicine
Department of Gynecology and Obstetrics Jessica K. Lee, MD, MPH
Johns Hopkins University School of Medicine Assistant Professor
Baltimore, Maryland Department of Obstetrics, Gynecology and
Reproductive Sciences
University of Maryland School of Medicine
Baltimore, Maryland
CONTRIBUTORS xv
Judy M. Lee, MD, MPH, MBA Morgan Mandigo, MD, MSc
Adjunct Assistant Professor, Division of Obstetrician/Gynecologist
Gynecologic Specialties York Hospital
Department of Gynecology and Obstetrics York, Maine
Baltimore, Maryland Melissa Pritchard McHale, MD
Resident Physician
Kristen Ann Lee, MD Department of Gynecology and Obstetrics
Resident Physician Johns Hopkins University School of Medicine
Department of Gynecology and Obstetrics Baltimore, Maryland
Baltimore, Maryland Meghan McMahon, MD
Resident Physician
Kimberly Levinson, MD, MPH Department of Gynecology and Obstetrics
Assistant Professor Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland Lorraine A. Milio, MD
Assistant Professor
Melissa H. Lippitt, MD, MPH Department of Gynecology and Obstetrics
Clinical Fellow, Gynecology Oncology Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland Christina N. Cordeiro Mitchell, MD
Clinical Fellow, Reproductive,
David A. Lovejoy, MD Endocrinology, and Infertility
Associate Professor Department of Gynecology and Obstetrics
Department of Obstetrics and Gynecology Johns Hopkins University School of Medicine
Mercer University School of Medicine Baltimore, Maryland
Macon, Georgia
Bernard D. Morris III, MD
Jacqueline Y. Maher, MD Resident Physician
Assistant Research Physician and Staff Department of Gynecology and Obstetrics
Clinician Johns Hopkins University School of Medicine
Division of Pediatric and Adolescent Baltimore, Maryland
Gynecology
Division of Reproductive Endocrinology and Chailee Faythe Moss, MD
Infertility Assistant Professor
Eunice Kennedy Shriver National Institute Department of Gynecology and Obstetrics
of Child Health and Human Development Johns Hopkins University School of Medicine
(NICHD) Baltimore, Maryland
Bethesda, MD
Reneé Franklin Moss, MD
Amanda C. Mahle, MD, PhD Resident Physician
Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics
Baltimore, Maryland
xvi CONTRIBUTORS
Lea A. Moukarzel, MD Elizabeth Oler, MD

Clinical Fellow, Gynecology Oncology Physician and Surgeon
Department of Surgery Department of Obstetrics and Gynecology
Memorial Sloan Kettering Cancer Center Evergreen Women’s Health
New York, New York Roseburg, Oregon
Jamie Murphy, MD Lauren M. Osborne, MD

Associate Professor Assistant Professor
Director of Obstetrics, Gynecology and Fetal Departments of Psychiatry and Behavioral
Anesthesiology Division Sciences
Department of Anesthesiology and Critical Department of Gynecology and Obstetrics
Care Medicine Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Yangshu Linda Pan, MD
Emily Myer, MD Resident Physician
Urogynecologist Department of Gynecology and Obstetrics
Department of Obstetrics and Gynecology Johns Hopkins Hospital
Minnesota Women’s Care Baltimore, Maryland
Woodbury, Minnesota
Prerna Raj Pandya, MD, MS
Shriddha Nayak, MD Clinical Fellow, Female Pelvic Medicine and
Assistant Professor Reconstructive Surgery
Victoire Ndong, MD Silka Patel, MD, MPH

Resident Physician Assistant Professor
Donna Maria Neale, MD Kristin Patzkowsky, MD

Christopher M. Novak, MD Jennifer A. Robinson, MD, MPH,

Assistant Professor PhD
Department of Gynecology and Obstetrics Assistant Professor
Baltimore, Maryland
CONTRIBUTORS xvii
Linda C. Rogers, CRNP Khara M. Simpson, MD
Nurse Practitioner Assistant Professor
Johns Hopkins Bayview Medical Center Department of Gynecology and Obstetrics
Baltimore, Maryland
Isa Ryan, MD
Resident Physician Anna Jo Smith, MD, MPH, MSc
Baltimore, Maryland
Brittany L. Schuh, MD
Resident Physician Malorie Snider, MD
Department of Gynecology and Obstetrics Attending Physician
Johns Hopkins University School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology
Baltimore, Maryland Tanner Clinic
Layton, Utah
Marla Scott, MD
Clinical Fellow, Gynecology Oncology Rebecca Stone, MD, MS
Cedars-Sinai Medical Center Associate Professor
Los Angeles, California Division Director, Kelly Gynecologic
Oncology Service
Rachel Chan Seay, MD Department of Gynecology and Obstetrics
Assistant Professor Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland Carolyn Sufrin, MD, PhD
Assistant Professor
Angela K. Shaddeau, MD, MS Division of Family Planning
Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics
Baltimore, Maryland
Stacy Sun, MD, MPH
Jeanne S. Sheffield, MD Clinical Fellow, Family Planning
Professor Department of Gynecology and Obstetrics
Division Director, Maternal Fetal Medicine Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland Sunitha Suresh, MD
Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine
Wen Shen, MD, MPH Department of Obstetrics and Gynecology
Assistant Professor University of Chicago
Department of Gynecology and Obstetrics Chicago, Illinois
Baltimore, Maryland Edward J. Tanner III, MD
Associate Professor
Northwestern University
Chicago, Illinois
xviii CONTRIBUTORS
Lauren Thomaier, MD Karen C. Wang, MD

Clinical Fellow, Gynecology Oncology Assistant Professor
Department of Obstetrics, Gynecology and Department of Gynecology and Obstetrics
Women’s Health Johns Hopkins Hospital
University of Minnesota Baltimore, Maryland
Minneapolis, Minnesota
Stephanie L. Wethington, MD,
Orlene Thomas, MD MSc
Assistant Professor Assistant Professor, Gynecology Oncology
Julia Timofeev, MD MaryAnn Wilbur, MD, MPH, MHS

Assistant Professor Instructor
Division of Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology
Department of Gynecology and Obstetrics Harvard Medical School
Johns Hopkins University School of Medicine Boston, Massachusetts
Baltimore, Maryland
Tenisha Wilson, MD, PhD
Connie L. Trimble, MD Resident Physician
Professor Department of Gynecology and Obstetrics
Departments of Gynecology and Obstetrics, Johns Hopkins University School of Medicine
Oncology, and Pathology Baltimore, Maryland
Baltimore, Maryland Harold Wu, MD
Clinical Fellow, Minimally Invasive
Sandy R. Truong, MD Gynecology
Baltimore, Maryland
Camilla Yu, MD
Katelyn A. Uribe, MD Resident Physician
Baltimore, Maryland
Howard A. Zacur, MD, PhD
Arthur Jason Vaught, MD Theodore and Ingrid Baramki Professor of
Assistant Professor Reproductive Endocrinology
Department of Gynecology and Obstetrics Fellowship Director for Reproductive
Johns Hopkins University School of Medicine Endocrinology and Infertility
Baltimore, Maryland Division of Reproductive Endocrinology and
Infertility
Baltimore, MarylandSixth Edition
Contents
Dedication vii
Preface ix
Contributors xi
Part I: Obstetrics 1
1 Prepregnancy Counseling and Prenatal Care 1
Marlena Simpson Halstead and Rachel Chan Seay
2 Normal Labor and Delivery, Operative Delivery,

and Malpresentations 15
Samantha de los Reyes and Orlene Thomas
3 Complications of Labor and Delivery 33

Benjamin K. Kogutt and Clark T. Johnson
4 Fetal Assessment 45
Nicole R. Gavin and Ahmet Baschat
5 Prenatal Complications 55
Jerome J. Federspiel and Jeanne S. Sheffield
6 Preterm Labor and Preterm Prelabor Rupture of Membranes 65

Kristin Darwin and Clark T. Johnson
7 Third-Trimester Bleeding 78
Isa Ryan and Shari M. Lawson
8 Perinatal Infections 87
Edward K. Kim and Jeanne S. Sheffield
9 Congenital Anomalies 109

Juliet C. Bishop and Angie C. Jelin
10 Multifetal Gestation 123

Sunitha Suresh and Julia Timofeev
11 Endocrine Disorders of Pregnancy 130

Tenisha Wilson and Svena D. Julien
12 Hypertensive Disorders of Pregnancy 154

Arthur Jason Vaught and Braxton Forde
13 Cardiopulmonary Disorders of Pregnancy 166

Reneé Franklin Moss and Ernest M. Graham
14 Genitourinary Assessment and Renal Disease in Pregnancy 183

Lauren M. Kucirka and Cynthia H. Argani
15 Gastrointestinal Disease in Pregnancy 190

Steve C. Amaefuna and Abimbola Aina-Mumuney
16 Autoimmune Disease in Pregnancy 197

Elizabeth Oler and Donna Maria Neale
xix
xx CONTENTS
17 Neurologic Diseases in Pregnancy 210

Ana M. Angarita and Irina Burd
18 Psychiatric Disorders in the Pregnant and Postpartum Patient 221

Jaden R. Kohn and Lauren M. Osborne
19 Substance Use Disorders in Pregnancy 237

Marielle S. Gross and Lorraine A. Milio
20 Hematologic Disorders of Pregnancy 254

Christopher M. Novak and Rita W. Driggers
21 Neoplastic Diseases in Pregnancy 281

Meghan McMahon and Jessica L. Bienstock
22 Skin Conditions in Pregnancy 294

Angela K. Shaddeau and Crystal Aguh
23 Surgical Disease and Trauma in Pregnancy 298

Bernard D. Morris III and Nancy A. Hueppchen
24 Postpartum Care and Breastfeeding 308

Timothee Fruhauf and Silka Patel
25 Obstetric Anesthesia 319

Kristen Ann Lee and Jamie Murphy
Part II: General Gynecology 329

26 Primary and Preventive Care 329
Sandy R. Truong and Tochi Ibekwe
27 Infections of the Genital Tract 346

Amanda C. Mahle and Jenell S. Coleman
28 Contraception and Sterilization 373

Stacy Sun and Jennifer A. Robinson
29 Abortion 386
Jessica K. Lee and Chavi Kahn
30 First and Second Trimester Pregnancy Loss and

Ectopic Pregnancy 391
Jill Edwardson and Carolyn Sufrin
31 Abnormal Uterine Bleeding 402

Katerina Hoyt and Jean R. Anderson
32 Chronic Pelvic Pain 416

Melissa Pritchard McHale and Khara M. Simpson
33 Uterine Leiomyomas and Benign Adnexal Masses 434

Esther S. Han and Mostafa A. Borahay
CONTENTS xxi
34 Breast Diseases 446

Harold Wu and Shriddha Nayak
35 Benign Vulvar Disorders 461

Megan E. Lander and Cybill R. Esguerra
36 Female Sexual Function and Dysfunction 469

Yangshu Linda Pan and Linda C. Rogers
37 Intimate Partner and Sexual Violence 478

Morgan Mandigo and Orlene Thomas
38 Pediatric Gynecology 487

Malorie Snider and Carla Bossano
Part III: Reproductive Endocrinology

and Infertility 503
39 The Menstrual Cycle 503
Brittany L. Schuh and Chailee Faythe Moss
40 Infertility and Assisted Reproductive Technologies 507

Christina N. Cordeiro Mitchell and Mindy S. Christianson
41 Recurrent Pregnancy Loss 526

Kamaria C. Cayton Vaught and Mindy S. Christianson
42 Menstrual Disorders: Endometriosis, Dysmenorrhea, and

Premenstrual Dysphoric Disorder 534
Camilla Yu and Jensara Clay
43 Evaluation of Amenorrhea 544

Victoire Ndong and Chantel I. Cross
44 Polycystic Ovary Syndrome and Hyperandrogenism 556

Jacqueline Y. Maher, Maria Facadio Antero, and Howard A. Zacur
45 Definitions and Epidemiology of Menopause 570

Jacqueline Y. Maher and Wen Shen
Part IV: F emale Pelvic Medicine and

Reconstructive Surgery 581
46 Urinary Incontinence and Lower Urinary Tract Symptoms 581
Prerna Raj Pandya and Chi Chiung Grace Chen
47 Pelvic Organ Prolapse 589

David A. Lovejoy and Chi Chiung Grace Chen
48 Anal Incontinence 598

Emily Myer and Tola Fashokun
xxii CONTENTS
Part V: Gynecologic Oncology 603

49 Cervical Intraepithelial Neoplasia 603
Anna L. Beavis and Connie L. Trimble
50 Cervical Cancer 615

Melissa Pritchard McHale and Kimberly Levinson
51 Cancer of the Uterine Corpus 633

Marla Scott and Amanda Nickles Fader
52 Ovarian Cancer 648

Lea A. Moukarzel and Edward J. Tanner III
53 Hereditary Cancer Syndromes 667

Anja Frost and Deborah K. Armstrong
54 Premalignant and Malignant Disease of the Vulva and Vagina 678

Megan E. Gornet and Rebecca Stone
55 Gestational Trophoblastic Disease 688

Danielle B. Chau and Kimberly Levinson
56 Chemotherapy, Antineoplastic Therapy, and Radiation Therapy 701

Tiffany Nicole Jones and Stéphanie Gaillard
57 Palliative and End-of-Life Care 714

Melissa H. Lippitt and Stephanie L. Wethington
Part VI: Surgery in Obstetrics and Gynecology 727

58 Anatomy of the Female Pelvis 727
Katherine F. Chaves and Jean R. Anderson
59 Surgical Approaches in Gynecologic Surgery 740

MaryAnn Wilbur and Kristin Patzkowsky
60 Perioperative Care and Complications of Gynecologic Surgery 749

Katelyn A. Uribe and Karen C. Wang
61 Critical Care 767

Lauren Thomaier and Arthur Jason Vaught
62 Quality, Safety, and Value in Women’s Health 792

Anna Jo Smith and Judy M. Lee
Index 797
I Obstetrics
Prepregnancy
1 Counseling and
Prenatal Care
Marlena Simpson Halstead and Rachel Chan Seay
PREPREGNANCY CARE AND COUNSELING

• Prepregnancy care is an important time during the women’s health continuum
that can reduce maternal-fetal morbidity and mortality. It is an opportunity prior
to conception to optimize health, identify and modify risk factors, and provide ed-
ucation about considerations and behaviors that could affect a future pregnancy.
Preconception counseling is becoming ever more important as more women
are diagnosed with chronic conditions such as hypertension, diabetes mellitus,
obesity, autoimmune diseases, and psychiatric illness. Preconception counseling
should be implemented into the routine medical care of all reproductive-aged
women. Any encounter with nonpregnant women with reproductive potential
is an opportunity to improve reproductive health and impact future obstetric
outcomes.
• A thorough review of medical, surgical, psychiatric, gynecologic, and obstetric
health can expose potential complications in a planned pregnancy or factors con-
tributing to infertility.
• A full obstetric history should be taken during prepregnancy care and reviewed
at the initial prenatal visit. Family planning and pregnancy spacing needs should
be discussed, and women should be advised about the risks of interpregnancy
intervals shorter than 6 months. Prior pregnancy complications should be dis-
cussed as well as the risk of recurrence and possible interventions that might
decrease that risk.
• Prepregnancy care should include a review of age-appropriate cancer screening.
If there is a history of inconsistent or outdated testing, this evaluation should be
completed. Discussion about appropriate pregnancy timing should be considered
to avoid delayed cancer diagnosis or treatment.
• Consultation with maternal-fetal medicine or reproductive endocrinology and
infertility may be considered in women with a history of poor obstetric outcomes
or chronic medical conditions.
1
2 OBSTETRICS
Health Optimization and Medical Assessment

Approximately half of pregnancies are unintended or unplanned, so it is important
to counsel all women with reproductive potential about wellness and healthy habits.
In turn, a large portion of women consciously attempt pregnancy and actively seek
counseling about health optimization, management of chronic illness, risk identifica-
tion, and behavior modification prior to conception.
• Preconception care should include a thorough assessment of an individual’s med-
ical problems and risk assessment (Table 1-1). Many chronic medical conditions
have implications for fertility and pregnancy, and the goal of prepregnancy care is
to identify and optimally manage these conditions prior to pregnancy. Referral to
specialists, including maternal-fetal medicine, may be appropriate, both for health
optimization and for discussion of potential effects of a pregnancy on the chronic
medical condition. While there are many medical conditions that should be opti-
mized before conception, we discuss three common conditions here:
• Diabetes mellitus. See chapter 11. Preconception counseling should include a
review of current management in women with a prior diagnosis or a review of
risk factors and recommendations to obtain diagnostic testing when applicable.
Poorly controlled diabetes is associated with a risk of major fetal malformations.
Pregestational diabetes mellitus is also associated with spontaneous abortion,
preterm birth, and accelerated or excessive fetal growth.
• Chronic hypertension. See chapter 12. The assessment of chronic hyperten-
sion should include the duration of illness, current medication regimen, and its
Table 1-1 Preconception Risk Assessment: Laboratory Testinga
Recommended Screening for

Recommended for All Women Some Women
Hemoglobin level or hematocrit Tuberculosis
Rh factor Hepatitis C
Offer genetic screening for cystic Gonorrhea and chlamydia
fibrosis, spinal muscular atrophy. HIV
Urine dipstick Syphilis
Age-appropriate cervical cancer Varicella IgG
screening (Pap smear ⫾ HPV Toxoplasmosis IgG
co-testing) CMV IgG
Hepatitis B surface antigen Parvovirus B19 IgG
Rubella IgG Consider genetic carrier screening
Illicit drug screen for hemoglobinopathies, Tay-Sachs
disease, Canavan disease, or other
genetic diseases.
Lead level
Abbreviations: CMV, cytomegalovirus; HIV, human immunodeficiency virus; HPV, human papilloma-
virus; IgG, immunoglobulin G.
a
Adapted from U.S. Department of Health and Human Services. Caring for Our Future: The Content
of Prenatal Care. A Report of the Public Health Service Expert Panel. Washington, DC: U.S. Depart-
ment of Health and Human Services; 1989.
Prepregnancy Counseling and Prenatal Care • Prepregnancy Care and Counseling 3
degree of successful control. Further investigation into secondary causes of hy-
pertension and other systemic sequelae may be needed, such as an assessment of
baseline renal function or testing for ventricular hypertrophy. Recommendations
should be made to alter current medication regimens to avoid angiotensin-con-
verting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers, as these agents are
contraindicated in pregnancy. Preconception counseling should include a discus-
sion about the risk of adverse outcomes during the pregnancy, including super-
imposed heart failure, stroke, worsening underlying renal disease, preeclampsia,
placental abruption, fetal growth restriction, and preterm delivery.
• Obesity. The incidence of obesity in reproductive-aged women is increasing.
Obesity is associated with problems including but not limited to infertility, re-
current pregnancy loss, preterm delivery, pregnancy-induced hypertension, ges-
tational diabetes, stillbirth, and higher rates of cesarean delivery.
¢ Optimal control and management obesity ideally occurs prior to conception.
Improvement in medical comorbidities has been demonstrated in women

with even modest weight loss prior to pregnancy. This weight loss can be
achieved by medical or surgical means. Medications used for weight loss are
not recommended during conception or pregnancy. Motivational interview-
ing to support healthy diet and physical activity has been used within the
clinical setting to promote weight loss in this population.
¢ The number of bariatric surgical procedures performed annually is increasing,
and the majority of these patients are reproductive-aged females. Higher fer-
tility rates are seen following surgery as a result of the rapid weight loss and
restoration of predictable ovulation. Women should be counseled regarding
contraceptive options with the recommendation to avoid pregnancy for 12 to
24 months following bariatric surgery.
Substance Use Assessment

All patients should routinely be asked about their use of nicotine products, alcohol, and
prescription as well as illicit substances. The preconception interview allows timely ed-
ucation about drug use and effects on pregnancy, informed decision making about the
risks of using these substances at the time of conception and throughout pregnancy,
and the introduction of interventions for women who need treatment (see chapter 19).
• Nicotine products. Tobacco use remains the single largest preventable cause of
disease and premature death in the United States. Screening for tobacco use and
providing cessation counseling are some of the most effective preventive health
actions provided by health care providers.
• Tobacco use can negatively impact fertility and a future pregnancy by increas-
ing rates of miscarriage, ectopic pregnancy, preterm birth, placental abruption,
intrauterine growth restriction, low infant birth weight, and perinatal mortality.
Tobacco exposure can continue to negatively impact the neonate, as children of
smokers have increased risk of asthma, infantile colic, and childhood obesity.
• Tobacco cessation should be recommended prior to conception and readdressed
throughout the pregnancy and postpartum period. Nicotine replacement therapy
with either gum or transdermal patch can be considered for women attempt-
ing to stop smoking. These forms of replacement reduce fetal exposure to toxic
chemicals like carbon monoxide. In general, emphasis on offering techniques
to stop smoking rather than mandating cessation alone has been found to be a
more successful strategy in counseling cessation.
4 OBSTETRICS
• Alcohol. Alcohol is a well-established teratogen. There is no known safe amount

of alcohol use during pregnancy or while trying to get pregnant. Ethanol freely
traverses the maternal-fetal placental barrier and the fetal blood-brain barrier. Al-
though the threshold for adverse events is not currently known, a dose-related rela-
tionship between alcohol and the consequences in pregnancy has been established.
The US Surgeon General advises woman who are pregnant or planning pregnancy
to abstain from drinking alcohol.
• Fetal alcohol spectrum disorder refers to a range of effects that can occur when a
fetus is exposed to alcohol during pregnancy, including disturbances in intellect,
learning abilities, behavior, growth, vision, and hearing. Alcohol can alter cardiac
development, presenting as atrial or ventricular septal defects or conotruncal
heart defects. Children born to women who abuse alcohol are at higher risk
for skeletal, renal, and ocular defects than those not exposed to alcohol during
pregnancy. Fetal alcohol syndrome represents the most severe form of the fetal al-
cohol spectrum disorder and is characterized by neurodevelopmental and central
nervous system disturbances, growth deficiencies, and characteristic abnormal
facial features. This group of conditions is preventable.
• All women should be screened annually for alcohol dependence and abuse, and
all pregnant women should be screened as early as possible in pregnancy. Ameri-
can College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommends the use of
short validated screening tools, such as the T-ACE tool (Table 1-2). Identifying
at-risk behavior allows for early intervention and timely referral for treatment.
• Marijuana. Marijuana is the most commonly used illicit substance during preg-
nancy, and marijuana use is increasing with marijuana legalization. The receptor
on which marijuana acts has been found in the central nervous system of fetuses
as early as 14 weeks’ gestation. Animal models have suggested that tetrahydrocan-
nabinol is able to cross the placenta, and there is some evidence in human research
that it is also present in breast milk. Emerging evidence suggests that prenatal
exposure to marijuana may result in impaired cognition and possibly an increased
susceptibility to other illicit or abused substances. Marijuana use in pregnancy
may be associated with an increased risk of stillbirth, preterm delivery, and lower
birth weights. In addition to potential physiologic effects, patients should also be
informed of the potential ramifications of a positive toxicology screen result in
pregnancy.
Table 1-2 T-ACE Screening Tool for Alcohol Misusea
Tolerance How many drinks does it take to make you feel high?
Annoyed Have people annoyed you by criticizing your drinking?
Cut down Have you ever felt you ought to cut down on your drinking?
Eye-opener Have you ever had a drink first thing in the morning to steady
your nerves or get rid of a hangover?
a
Positive score is 2 or more points. Two points are assigned if more than two drinks for the Tolerance
question. One point is assigned if person responds “yes” to the Annoyed, Cut down, or Eye-opener
question.
Prepregnancy Counseling and Prenatal Care • Prepregnancy Care and Counseling 5
• Opioids. The prevalence of opioid use in pregnancy has increased dramatically in
recent years. Opioid use disorder is a chronic disease that can be managed success-
fully when identified. Several validated screening tools exist, and ACOG recom-
mends early universal screening in pregnancy for opioid use disorder.
• Opioids can be ingested orally, intravenously, or by inhalation. They can be swal-
lowed, chewed, or placed as suppositories. All opioid substances may result in
overdose, causing respiratory depression or death. Additionally, injected opioids
carry the risk of blood-borne diseases such as human immunodeficiency virus
(HIV) and hepatitis, and additional vaccination and testing should be consid-
ered. Opioid use disorder is also associated with concomitant psychiatric disor-
ders such as depression, anxiety, and posttraumatic stress disorder. Thus, mental
health screening is particularly important in these patients.
• The literature is inconsistent regarding the risk of congenital anomalies follow-
ing prenatal opioid exposure. Chronic use during pregnancy is associated with
an increased risk of fetal growth restriction, preterm birth, stillbirth, and placen-
tal abruption. Neonatal abstinence syndrome is the drug withdrawal pattern that
may develop in neonates exposed to chronic maternal opioid use in utero. It may
last days to weeks and is characterized by poor feeding, poor sleep, hypertonicity,
sneezing, high-pitched cry, diarrhea, tremors, or seizure.
• Cocaine. Many of the adverse effects of cocaine are related to vasoconstriction
or hypertensive events. Cocaine use is associated with cardiac ischemia, cerebral
infarction or hemorrhage, and malignant hypertension and may lead to sudden
cardiac death. Cocaine use in pregnancy is associated with spontaneous abortion,
stillbirth, placental abruption, preterm labor, preterm rupture of membranes, and
fetal growth restriction. Fetuses exposed to cocaine in utero have an increased risk
of behavioral abnormalities, cognitive impairment, and impaired motor function.
• Amphetamine. Data are limited when looking specifically at methamphetamine
use in pregnancy. Women who use methamphetamine frequently use other illicit
drugs as well which can confound outcomes. As trends demonstrate an increase in
use within the United States, it is important to be aware of this compound and its
effects. Methamphetamine can be ingested orally, intravenously, or rectally as well
as by inhalation or nasal insufflation. Intrauterine exposure has been consistently
associated with infants who are small for gestational age and may increase the risk
of early childhood neurodevelopmental abnormalities. At present, teratogenicity
has not been demonstrated.
Psychiatric Health
Psychiatric illness during pregnancy is associated with a higher risk of postpartum psy-
chiatric illness, less or inconsistent prenatal care, and poor maternal and infant out-
comes. In addition, antidepressants and antipsychotic medications have been associated
with decreased ovulation and infertility. Evaluation for psychiatric illness and optimi-
zation of a medical regimen should be encouraged prior to pregnancy (see chapter 18).
Review of Medications
All prescription medications, over-the-counter drugs, and dietary supplements should
be reviewed. Male partners should also be screened for the use of androgens, which
is associated with male factor infertility. If attempting pregnancy, it is important to
review the safety of all current medications prior to conception. Secondary to the
6 OBSTETRICS
oversimplification of safety profiles, the historic categories for medications in preg-

nancy have been replaced with descriptions that are felt to be more comprehensive.
Assistance in answering questions about reproductive toxicology is available through
the online database REPROTOX (http://www.reprotox.org). Potentially teratogenic
medications should be adjusted in collaboration with the prescribing health care
providers. Both the maternal and fetal risk of continuing or discontinuing medica-
tion should be considered. In some cases, discontinuation of a medication may be
associated with a greater risk for maternal well-being when compared to potential
medication-related risks to the fetus.
Infectious Disease Screening
It is important to clarify a history of infectious diseases and assess past and current risk
of exposure and need for screening. A woman should be screened based on age and
risk factors for gonorrhea, chlamydia, syphilis, HIV, hepatitis, tuberculosis, toxoplas-
mosis, and Zika virus as appropriate. A history of herpes simplex virus, particularly
genital involvement, should be assessed. Listeria infection is associated with obstetric
and neonatal complications, and dietary recommendations should be reviewed.
Immunizations
Both prepregnancy and prenatal counseling should include a review of immunization
status and recommendations for appropriate vaccination.
• Influenza. This vaccine is recommended annually during the flu season for all pregnant
women regardless of gestational age. Patients with conditions that make them more
susceptible to the illness, such as cardiopulmonary disorders, immunosuppression, and
diabetes mellitus, should be especially urged to comply with this recommendation.
• Tetanus, diphtheria, and pertussis. The Centers for Disease Control and Pre-
vention recommends administering the tetanus, diphtheria, and pertussis vaccine
during each pregnancy between 27 and 36 weeks, preferably during the earlier part
of this time period.
• Hepatitis B. Administration of the hepatitis B virus (HBV) vaccine or hepatitis B
immune globulin is safe in pregnancy. Women at high risk for HBV who should
receive the vaccine during pregnancy include those with a history of intravenous
drug use, those at risk from sexual exposure (multiple sex partners, partners of hep-
atitis B surface antigen–positive persons, receiving treatment for another sexually
transmitted disease) or occupational exposure, those who reside in places where
adults have high risk for hepatitis B infection (dialysis unit, nursing institutions),
and those who are recipients of clotting factor concentrates.
• Pneumococcal vaccine. This vaccine is indicated for pregnant women at high risk
for this infection, such as women with heart disease, HIV infection, lung disease,
sickle cell disease, and diabetes.
• Live vaccines should be administered either prior to or after pregnancy.
• The measles, mumps, and rubella vaccine contains live attenuated antigens. This
vaccine should be administered outside of pregnancy and optimally more than
4 weeks prior to conception.
• The varicella vaccine is a live attenuated vaccine and should be administered
outside of pregnancy to those without a clinical history of the chicken pox or
verified immunity.
• The human papillomavirus vaccination is not currently recommended during
pregnancy.
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Kulturgeschichte der Deutschen im Mittelalter
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Title: Kulturgeschichte der Deutschen im Mittelalter
Author: Georg Steinhausen
Release date: November 18, 2023 [eBook #72163]
Language: German
Original publication: Leipzig: Verlag von Quelle & Meyer, 1916
Credits: The Online Distributed Proofreading Team at

https://www.pgdp.net
*** START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK

KULTURGESCHICHTE DER DEUTSCHEN IM MITTELALTER ***
Anmerkungen zur Transkription
Das Original ist in Fraktur gesetzt. Im Original gesperrter Text ist so
ausgezeichnet. Im Original in Antiqua gesetzter Text ist so markiert.
Weitere Anmerkungen zur Transkription befinden sich am Ende des Buches.
Wissenschaft und Bildung
Einzeldarstellungen aus allen Gebieten des Wissens
Im Umfange von 150–180 Seiten
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in anregender Darstellung und systematischer Vollständigkeit die
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»Wissenschaft und Bildung« will nicht nur dem Laien eine
belehrende und unterhaltende Lektüre, dem Fachmann eine
bequeme Zusammenfassung, sondern auch dem Gelehrten ein
geeignetes Orientierungsmittel sein, der gern zu einer
gemeinverständlichen Darstellung greift, um sich in Kürze über ein
seiner Forschung ferner liegendes Gebiet zu unterrichten. Der
weitere Ausbau der Sammlung wird planmäßig durchgeführt.
Abbildungen werden den in sich abgeschlossenen und einzeln
käuflichen Bändchen nach Bedarf in sorgfältiger Auswahl
beigegeben.
❀
Über die bisher erschienen Bändchen vergleiche den Anhang.
Wissenschaft und Bildung
Einzeldarstellungen aus allen Gebieten des Wissens
88
Kulturgeschichte
der Deutschen
im Mittelalter
Von
Prof. Dr. Georg Steinhausen

Bibliotheksdirektor in Cassel
Zweite neubearbeitete Auflage.
1916
Verlag von Quelle & Meyer in Leipzig
Alle Rechte vorbehalten.
Altenburg
Pierersche Hofbuchdruckerei
Stephan Geibel & Co.
Inhaltsverzeichnis.
Seite
Einleitung: Kultur und Volkstum 1
Erstes Kapitel: Zusammenstoß und erste Auseinandersetzung
urdeutschen Wesens mit der Weltkultur 3
Zweites Kapitel: Erste Fortschritte deutschen Lebens im
Rahmen deutscher Eigenart unter wachsender Führung
der Herrenschicht (Ländlich-kriegerische Kultur) 21
Drittes Kapitel: Die stärkere Durchdringung deutschen Lebens
mit der antik-kirchlichen Kultur unter zunehmender
Beeinflussung durch die Romanen: Aristokratisches
Zeitalter 58
Viertes Kapitel: Ausbildung einer allgemeineren Laienkultur
volkstümlichen Charakters: Bürgerlich-demokratisches
Zeitalter 113
Einleitung.
Kultur und Volkstum.
Eine nationale Kulturgeschichte muß vor anderen

Gesichtspunkten das Verhältnis von Kultur und Volkstum in den
Vordergrund stellen. Kaum einem Volke ist es beschieden gewesen,
eine Kultur ganz aus sich heraus zu entwickeln, am wenigsten aber
den Völkern, die auf jugendlich-barbarischer Entwicklungsstufe in
den Bann der antiken, d. h. der orientalisch-griechisch-römischen
Weltkultur gerieten. Je zäher und kräftiger das Volkstum, je
ausgeprägter seine Eigenart ist, um so schwieriger wird die
Auseinandersetzung mit einer siegreichen fremden, überragenden
Kultur. Insbesondere ist das deutsche Volk schwerer und später als
andere Völker zu einem solchen Ausgleich und damit zu einer
einheitlichen höheren Kultur gelangt. Die Entwicklung des
Volkstums, dessen Wurzeln zu einem guten Teile in den natürlichen
Bedingungen des Bodens und des Klimas liegen, dem aber weiter
durch langdauernde wirtschaftliche und soziale Verhältnisse
frühzeitlichen Lebens ein Stempel für spätere Zeiten aufgedrückt
wird, ist mit jenem natürlichen Grundstock und den in frühester Zeit
erworbenen Zügen nicht abgeschlossen. Das Volkstum wird auch
durch die äußere Geschichte, durch die äußere politische
Zusammenfassung selbst ganz verschiedener Völkerteile, durch die
Gemeinsamkeit der Geschicke ebenso wie der kulturellen
Verhältnisse in seiner Entwicklung infolge der Neubildung gewisser
Wesenszüge, der Änderung oder des Schwindens anderer
bestimmt[1]. Werden auf der einen Seite die fremden Elemente
höherer Kultur durch das Volkstum aufgenommen und verarbeitet,
und bewirkt die Verbindung beider Faktoren wie das
Sichdurchsetzen des Volkstums das Entstehen einer eigenen
nationalen Kultur, so wird wieder das Volkstum durch die
angeeignete Kultur beeinflußt. Aber der Verlauf der
Auseinandersetzung wird eben mit dem größeren oder geringeren
ursprünglichen Abstand der beiden Faktoren, mit der größeren oder
geringeren Anpassungsfähigkeit des Volkes, mit der größeren oder
geringeren Neigung, seine Eigenart zu bewahren, ein sehr
verschiedener. Er kann überaus wechselvoll und mannigfaltig, im
einzelnen vielfach besonders charakteristisch werden. Und das ist
bei der Kulturentwicklung der Deutschen der Fall. Man versteht
diese nicht, wenn man nicht als bestimmende Faktoren die nationale
Eigenart, das bodenständige Volkstum mit seinen Anlagen, Trieben
und alten Lebens- und Kulturüberlieferungen einerseits und die sich
auf alle Weise durchsetzende Weltkultur, deren Eindringen auch
wieder durch einen jener zähkonservativen Art entgegengesetzten
Trieb der Deutschen zu höherer Kultur, durch einen überaus
bezeichnenden Lerneifer gefördert wird, andererseits ansieht. Wie
das Verhältnis beider Faktoren den Gang der Kulturentwicklung und
seine größere oder geringere Schnelligkeit bestimmt, wie aber aus
diesem Verhältnis gerade auch die deutsche Kultur der einzelnen
Zeiten selbst als Ergebnis hervorgeht, das ist ein
Hauptgesichtspunkt der nachfolgenden Darstellung, die durchaus
nicht etwa einen Auszug aus meiner großen »Geschichte der
Deutschen Kultur« darstellt. Gerade die Geschichte der deutschen
Kultur im Mittelalter ist von jenem Gesichtspunkt aus besonders
merkwürdig. Am Schluß des Mittelalters war dann ein Ausgleich
beider Faktoren bis zu einem gewissen Grade erreicht. Aber mit dem
Einbruch neuer Wellen der höheren Kultur ergab sich ein neues Aus-
und Nebeneinander, bis das bewußte Streben nach höherer und
feinerer Kultivierung den Sieg davontrug und zu einer Kulturblüte
führte, die dem lange kulturell abhängigen Deutschland die Führung
im Reigen der Völker gab. Das wird uns später in einer Darstellung
der Geschichte deutscher Kultur in der Neuzeit beschäftigen.
Fußnote:
[1] Vgl. die näheren Ausführungen in meinem Aufsatz: Kultur und
Volkstum im »Archiv für Kulturgeschichte« Bd. VIII, Heft 2.
Erstes Kapitel.
Zusammenstoß und erste Auseinandersetzung
urdeutschen Wesens mit der Weltkultur.
Das Gebiet des heutigen Deutschen Reiches ist bekanntlich

keineswegs von jeher von germanischen Menschen bewohnt
gewesen. Den Hauptteil des Westens, den Süden und den Südosten
hatten vielmehr, von den Germanen durch die Gebirge
Mitteldeutschlands geschieden, lange die Kelten inne. Den Osten
scheinen andererseits Letten und Slawen bewohnt zu haben, aber
sehr frühzeitig zurückgedrängt zu sein. Die ersten Sitze der
Germanen selbst sucht man, nicht ganz ohne Widerspruch
einzelner, in den Gebieten der westlichen Ostsee und auch der
östlichen Nordsee. Mächtige Bewegungen der Germanen,
hervorgerufen u. a. durch die Übervölkerung infolge der
Beschränktheit des Kulturlandes, sind also auf dem Boden unseres
Vaterlandes bis kurz vor Beginn unserer Zeitrechnung vor sich
gegangen, und auch später zeigt sich deutlich eine außerordentliche
kriegerische Beweglichkeit der Stämme, bis zur
Völkerwanderungszeit eine zweite, noch gewaltigere
Durcheinanderrüttelung und Wanderung einsetzt. Erst nach dieser
Zeit, deren Endergebnis im Verhältnis zu den heute deutschen
Gebieten auch ein gewaltiger Verlust im Osten durch das Vordringen
der Slawen war, beginnt eine zusammenhängende Entwicklung des
späteren »Deutschlands«.
Eine Kulturgeschichte der Deutschen kann erst mit dem Abschluß
der Völkerwanderung oder eigentlich erst mit der Herausbildung
eines »deutschen« Volkes in Staat und Kultur einsetzen. Die einst
germanischen Gebiete im Osten können überhaupt erst seit ihrer
späteren Kolonisierung in Betracht kommen; denn an die einstige
Siedelung der Ostgermanen kann die spätere deutsche
Kulturgeschichte nirgends anknüpfen. Im Westen und Süden waren
freilich die früher keltischen Gebiete bis zum Rhein und über den
Main hinaus bei dem Zusammenstoß mit den ein weiteres
Vordringen zunächst verhindernden Römern schon mehr oder
weniger lange von Germanen besetzt, die ziemlich frühe den
Niederrhein, gegen die Mitte des 1. Jahrhunderts v. Chr. auch den
Mittelrhein überschritten, später nach Böhmen und Ungarn drangen.
Vor allem ist ferner das »alte Volksland« zwischen Weser und Elbe
seit alters germanisch gewesen. Auch hier hat aber die
Völkerwanderung, die nur wenige Stämme, wie die Friesen, nicht
mitgemacht haben, störend eingegriffen. Immerhin haben wir im
ganzen in diesem Gebiet eine ununterbrochene Entwicklungslinie,
und so mögen einige kurze Bemerkungen über die germanischen
Zustände vorangeschickt werden[2]. Für unsere Betrachtung müssen
freilich gerade die kulturell fortgeschrittensten Germanen im Westen
und Südwesten, die zu dem römischen Besetzungsgebiet gehörten
oder mit ihm in kultureller Berührung standen, ausscheiden.
Einerseits handelt es sich hier nur zum Teil um germanische, viel
mehr um keltische Bevölkerung, andererseits fielen diese Gebiete in
der Völkerwanderungszeit der Zerstörung anheim, und nur ganz
mittelbar wirkten die einstigen entwickelteren Zustände des
römischen Germaniens in ihren Resten später nach.
Die Anschauungen über die Kultur der Germanen, wie sie gang
und gäbe sind, leiden meist an zwei Grundfehlern. Man mißt ihr
einerseits eine viel zu große Eigenart bei, und man unterschätzt
doch andererseits wieder die bereits erreichte Höhe. Viele angeblich
eigenartige Züge der Germanen sind den meisten Völkern auf
niedriger Stufe gemein. Der Erscheinung der großen, aus
unzureichendem Kulturland erwachsenen Wanderungen, die schon
Thukydides für die Urzeit vieler Völker bezeichnend gefunden hat,
entspricht der rücksichtslose Eroberungsgeist solcher Zeiten. Die
natürliche, aber auch durch wirtschaftliche Gründe bedingte
Raublust zeitigt Viehraub wie Frauenraub. Aus dem letzteren
entspringen überall die Fehden des beleidigten Stammes oder der
Sippe, und ebenso tritt überall bei den damals leicht vorkommenden
Totschlägen die Sippe des Getöteten als Rächerin an der Sippe des
Mörders auf (Blutrache). Aus dem kriegerisch-räuberischen Zug
ergibt sich auch die überall verbreitete Sklavenhaltung. Ursprünglich
verfielen diese erbeuteten Menschen dem Tode, was aber mit
sakralen Gedanken zusammentraf: das feindliche Leben wird den
Göttern geopfert. Menschenopfer sind auch für die Germanen nicht
zu leugnen. Menschenleben, fremde wie eigenes, spielen auf dieser
Stufe überhaupt keine Rolle, daher die Todesverachtung des
Kriegers, die Tötung von Greisen, das Aussetzen von Kindern, die
Grausamkeit des Vaters gegen ein zu strafendes Kind, die blutige
Härte des primitiven Strafrechts. Auch gewisse innere, seelische
Zeugnisse der ungebändigten Naturkraft sind Gemeingut der
primitiven Völker, so der Mangel an Selbstbeherrschung (im Trunk –
die Trinkfreude hat bei den Germanen freilich besondere
Ausgestaltung erfahren –, im Spiel), weiter die Unbeständigkeit, das
Fallen von einem Extrem ins andere, aus »wilder Bewegtheit« in
»starre Ruhe«, in die vielberufene »Trägheit«. Dem entspricht
überhaupt eine große Wankelmütigkeit, ein rasches Aufflammen im
Zorn, eine schnelle Beruhigung. Groß ist sodann die
Übereinstimmung auf religiösem Gebiet (Ahnenkult, Seelenglaube,
die Abwehr der Seelengeister durch Zaubersegen bei Krankheit
usw., die Verehrung von Bäumen, Hainen, Bergen, Gewässern, die
aus dem Seelenglauben sich ergebenden Totenbräuche, die
Gräberbeigaben, die Totenopfer und Totenschmäuse, das
Weissagungswesen [Befragen der beschworenen Seelen], die
Gewinnung der höheren Gewalten durch Opfer, die Verbindung von
Festen [Tänzen] und Schmäusen [Gelagen] mit den Opfern).
Gewisse sittliche Züge entspringen ebenfalls allgemein den
primitiveren wirtschaftlichen und sozialen Verhältnissen, so die
Gastfreundschaft. Auch die germanische Achtung vor der inneren
Überlegenheit der Frauen, die immerhin als eigenartig gelten darf, ist
doch nicht ganz ohne Parallelen bei den klassischen Völkern
(Frauen bei Homer). Andererseits ist bei vielen primitiven Völkern
und so auch bei den Germanen die Frau die Hauptträgerin der
Arbeit. Überall gilt auch die selbstherrliche Macht des Hausvaters,
der Frau und Kinder in einer bei den Germanen schon etwas
gemilderten Rechtlosigkeit unterstehen. Die Vielweiberei der
Naturvölker bestätigt Tacitus für die germanischen Vornehmen.
Deren Hauptmachtmittel, die keltisch-germanische Gefolgschaft,
findet sich in wenigstens vergleichbarer Form bei den Griechen (die
ἑταῖροι der Großen). Feste Formen haben die staatlichen
Verhältnisse bei allen Völkern auf dieser Stufe noch nicht
angenommen. Herrscher mit bestimmten Rechten sind die »Könige«
der Germanen nicht: die versammelte Masse der Freien ist
souverän. Noch äußert auch, wie überall, der Verband der Sippe, der
auch Kriegs- und Wirtschaftsverband ist und im Rechtsleben als
ausschlaggebender Faktor an Stelle des Einzelnen tritt, seine große
Bedeutung, wenn auch bei den Germanen bereits die Anfänge
locker-staatlichen Lebens diese Bedeutung einschränken. Auch für
die wirtschaftlichen Verhältnisse, die vielumstrittenen Agrarzustände
der Germanen vor allem, ließen sich, je nach dem Standpunkt, bei
anderen Völkern genug Parallelen finden. So vor allem bezüglich
des Gemeineigentums am Boden.
Die wirtschaftliche Kulturstufe der Germanen darf man im übrigen
nicht zu niedrig einschätzen. Heute ist man über eine
verhältnismäßige Höhe des Ackerbaus bei den Germanen im
ganzen einig. Sein hohes Alter ist ebenso nachweisbar wie eine sehr
frühe Seßhaftigkeit der Germanen. Die dem entgegenstehende,
nicht zu leugnende Beweglichkeit, die man als Beweis für
nomadische Zustände angesehen hat – auch wegen des
anscheinenden Übergewichts der Viehzucht –, meint man heute, wie
schon Waitz, als Begleiterscheinung jenes kriegerischen
Vorwärtsdringens auffassen zu sollen, wie man ja auch in der
Völkerwanderung wieder zu halbnomadischen Zuständen kam.
»Den jährlichen Wechsel der Feldmarken und Wohnsitze innerhalb
der Sippen eines Gaus zur Zeit Cäsars« muß man dann mit Hoops
als »einen kriegerischen Ausnahmezustand« ansehen.
Der wirtschaftlichen Kulturstufe entsprechen eine nicht mehr ganz
primitive Lebenshaltung (Woll-, Leinen- und Pelzkleidung, Block- und
Fachwerkhäuser, mannigfacher Hausrat, vor allem aus Holz) und
eine neben der hauswirtschaftlichen Erzeugung etwas entwickeltere
gewerbliche Tätigkeit (Böttcherei, Schnitzerei, bessere Töpferei,
Schmiedekunst, in Friesland Weberei). Eine gewisse künstlerische
Betätigung zeigt die altnationale Holzschnitzerei und Holzbemalung.
Dem Holzschnitzwerk sind auch manche Formen, wie der
Kerbschnitt, in der Metalltechnik nachgeahmt: vielleicht ist das dem
antiken Stilgefühl so entgegengesetzte Flecht- und
Verschlingungswerk, das später noch für den Völkerwanderungsstil
als charakteristisch gilt, gleichen Ursprungs.
Vom geistigen Leben der Germanen ist nicht allzu viel zu sagen.
In die Frühzeit darf man nicht allzu viel hineindeuten, am wenigsten
auf Grund der viel späteren Blüte des nordischen Geisteslebens mit
seiner gewaltigen Vorstellungswelt. Die Formenfülle der Sprache,
deren Klang den Römern naturgemäß höchst barbarisch und rauh
erschien, ist nichts eigenartiges. Auch die poetisch-sakrale Pflege
der Sprache in rhythmischer Form bei feierlichen Akten ist primitiven
Völkern gemeinsam (mit Tanz, d. h. feierlichem Schreiten im Kreise
verbundene sakrale Chorgesänge). Aus den Totenklagen durch
einzelne Vorsänger entwickelten sich episch-balladenartige Gesänge
einzelner. Episch eingeleitet wurden auch wohl die Zaubersprüche,
die Beschwörungen, episch gefärbt war auch die sonstige Spruch-,
vor allem die Rätseldichtung, deren uralte Übung jedenfalls auf kein
niederes geistiges Leben hindeutet. Eigenartig ist vor allem die
rhythmische Form der poetischen Rede bei den Germanen
gewesen, die Alliteration, die wir mit Sicherheit für eine sehr frühe
Zeit annehmen dürfen.
Trotz der betonten starken Gleichförmigkeit der Menschen und
ihrer Einrichtungen auf primitiven Stufen haben sich uns für die
Germanen überhaupt manche eigenartigen Züge ergeben. Auch was
über den späteren deutschen Menschen im allgemeinen gesagt
werden kann, darf vielfach schon auf Züge aus germanischer Zeit
zurückgreifen, insbesondere muß der Individualismus, wenn auch
nur eine rohe und unausgeglichene Form desselben, bereits für die
Germanen hervorgehoben werden. Für diesen individualistischen
Zug seien noch einige Belege hinzugefügt. Cäsar (D. b. g. IV, 1)
schon hat ihn besonders betont; er spricht von der »Ungebundenheit
des Lebens, da sie, von Kindheit an an keine Pflicht oder Zucht
gewöhnt, nichts gegen ihren Willen tun«. Und Tacitus (Ann. XIII, 54)
fügt, als er von zwei Häuptlingen spricht, die die Friesen »regierten«,
ironisch hinzu: »soweit Germanen überhaupt regiert werden.« Ein
andermal (Hist. IV, 76) heißt es bei ihm: »Die Germanen lassen sich
nichts befehlen noch sich regieren, sondern tun alles miteinander
rein nach ihrem Belieben.« Stärker kann der neben der Innerlichkeit
wichtigste Zug der späteren Deutschen nicht gut betont werden.
Es kamen die Zeiten der näheren Berührung mit den Römern, die
Zeiten des friedlichen Eindringens der Germanen in das Heer und
schließlich den Beamtenstaat der Römer, weiter die Ansiedelung
germanischer Stammesteile in dem entvölkerten Römerreich,
endlich der kriegerische Ansturm gegen dasselbe und dessen
Zertrümmerung während der sogenannten Völkerwanderung, deren
Anstoß aus dem fernen Osten kam. Für die Entwicklung der
späteren deutschen Kultur ist es nun von größter Bedeutung, wie
weit die Innergermanen – nur um diese handelt es sich für uns – in
diesen Jahrhunderten von der römischen, d. h. der Weltkultur bereits
beeinflußt wurden.
Hierbei ist zunächst festzustellen, daß südliche Einwirkungen
durch den Handel schon lange vorher bestanden. In der Bronzezeit
kamen die Bronze und das Gold nach Norden wie der begehrte
Bernstein in das südliche Europa auf alten, häufig durch reiche
Depotfunde feststellbaren Handelswegen, die, meist Flußläufen
folgend, über Land Europa durchquerten. Viel südliches vermittelten
auch die Kelten. Jetzt soll es sich aber um unmittelbare römische
Einflüsse handeln. Da sind einmal die Jahrhunderte schärfer als
bisher auseinanderzuhalten. Es ist ferner wohl zu beachten, ob es
sich um Übernahme rein äußerlicher, durch den Handel eingeführter
Dinge oder um innere, wirklich kulturelle Beeinflussung handelt. In
der Tat waren die Einwirkungen anfänglich recht gering, die
Beeinflussung des eigentlichen Germaniens rein äußerlich. Die
frühen Römerzüge in das Innere blieben ohne Nachwirkung.
Folgenreicher war die germanische Reisläuferei: mancher Söldner
mochte allerlei Römisches später in die Heimat bringen. Das
wichtigste bleibt aber der Handel. Der Handelsverkehr zwischen
Römern und Germanen scheint sich früh besonders auf den
Menschen-(Sklaven-)handel erstreckt zu haben; für Menschen
wurde Wein eingeführt. Natürlich haben die römischen, uns auch
durch Cäsar und Tacitus bezeugten Händler, die kühn sogar weit
nach Norden drangen – selbst in Skandinavien kannte man
römisches Geld –, bald auch andere Dinge gebracht, wie die Funde
zeigen, vor allem Metallgeräte und -gefäße, Schmucksachen,
Waffen, vielleicht auch Pfeffer.
Eben die Funde helfen uns besser über die Einzelheiten des
römischen Einfuhrgutes unterrichten als die Lehnwörter, auf die man
sich sonst stützt. Von den Funden zeigen zunächst die Münzen, daß
stärkerer römischer Handel vor Nero nur bis an die Ems drang und
nach dem eigentlichen Innergermanien erst gegen Ausgang des 2.
Jahrhunderts einsetzt. An eingeführten römischen oder
provinzialrömischen Gegenständen kommen in Betracht:
Bronzegefäße (italische [kapuanische Bronzeeimer und
Kasserollen], später gallische, besonders vom Niederrhein
stammend), Gläser, Tongefäße (Terra sigillata), daneben seltener
und meist erst später Gürtelschnallen, Fibeln u. dergl.,
möglicherweise auch Trinkhornbeschläge, die aber ebenso wie die
Hängezierate unter römischem Einfluß in Germanien selbst
hergestellt sein können. Daß derlei im germanischen Norden und
auch im inneren Deutschland begehrt wurde, bestätigt wieder, was
bereits über die nicht zu unterschätzende Lebenshaltung und
Kulturstufe der Germanen gesagt wurde. Die Gefäße scheinen
übrigens durchweg mit dem Weinhandel zusammenzuhängen. Was
wir sonst von Entlehnungen wissen, betrifft die römischen
Besetzungs- und Grenzgebiete an Rhein und Donau, von denen sie
erst viel später durch Vermittlung des fränkischen Staates und der
Kirche ins Innere drangen. Dahin gehören die römisch gearteten
Bezeichnungen der Wochentage (zum Teil nur Übersetzungen) und
die Übernahme der römischen Zeitrechnung; die Germanen zählten
sonst nach Nächten (noch im 16. Jahrhundert Briefschlußformel:
Hiermit viel guter Nächt) und hatten das Mondjahr. Dahin gehört
alles, was mit der Weinkultur, mit der feineren Obst- und
Gemüsekultur, der Kochkunst, auch schon mit dem Steinbau
zusammenhängt; dahin die Reihe der Münz- und
Gewichtsbezeichnungen u. a. In jenen Gegenden wird aber infolge
der innigen Berührung auch eine starke, freilich nicht zu
übertreibende und im eigentlichen Sinne wesentlich nur für die
westlichsten, wirklichen Grenzgebiete (Moselland) geltende[3]
Romanisierung des ganzen Lebens bis zu einem gewissen Grade
behauptet werden können, und das Fundmaterial soll sogar zeigen,
daß gerade die wenigen germanischen Stämme dieser Gebiete
derselben viel geringeren Widerstand entgegensetzten als die
keltischen. Wie der Saterdag (Saturntag, engl. saturday) nur in
niederrheinischen Landen vorkommt, so ist dieses den Römern
(Plinius) am besten bekannte Gebiet auch sonst eine Hauptstätte
römischen Einflusses, wie sich diesem ja schon früh die Ubier oder,
wie sie sich lieber nennen hörten, die Agrippinenser gern hingaben.
Im übrigen verfielen hier aber diesem Einfluß weniger Germanen als
Kelten; von ihnen kam durch Händler manches Römische auch zu
den Friesen und weiter zu den übrigen Küstengermanen, viel mehr
als zu den anscheinend allem Römischen und Keltischen mehr
abgeneigten Germanen am rechten Ufer des Niederrheins.
Wohl zu unterscheiden von diesem römischen Einflußbereich ist
aber Innergermanien, vor allem Nordwestdeutschland. Hier ist, wie
gesagt, in den ersten beiden Jahrhunderten n. Chr. von wirklichem
römischen Einfluß keine Rede, auch noch kaum von römischer
Handelsware. Auch Tacitus bestätigt für seine Zeit, daß nur die
Grenzgermanen allerlei Römisches annahmen und erhandelten,
nicht die Innergermanen. Der Überlandverkehr im Osten (Bernstein)
hat dorthin allerdings namentlich seit Neros Zeiten schon viel
römisches Handelsgut gebracht; ebenso mag der Seehandel den
Küstengermanen mancherlei eher vermittelt haben als denen im
Binnenlande. Vor allem zeigt dies die fehlende Beeinflussung der
heimischen Keramik. Im Laufe der Zeit aber wuchsen die Einflüsse
infolge der Beziehungen zu den römischen Provinzen und des
wachsenden Einströmens von Germanen in römische Dienste. In
spätrömischer Zeit muß z. B. die Wein- und Obstkultur schon weiter
nach Osten gedrungen sein. Man hat in Pfahlbauten in Fulda aus
dieser Zeit Trauben- und Pfirsichkerne gefunden. Später wirkten
sodann Einflüsse von der Donau her. Die die Grenzen
bedrängenden Markomannen mochten auch durch friedliche
Berührungen mannigfache Einwirkung erfahren. Am meisten
gewannen in dieser Beziehung die Goten, zumal in der von ihnen
besetzten dazischen Provinz, von der höheren Kultur, bekanntlich
auch bereits vom Christentum. Im Westen aber waren es die
neuauftretenden großen Stämme der Franken und Alemannen, die
immer heftiger die römischen Grenzlande bedrängten und sie weiter
und weiter in Besitz nahmen oder sich durch Einwanderung
festsetzten. Franken und Alemannen stellten auch das
Hauptkontingent als Söldner für das römische Heer, das zu Ende
des 4. Jahrhunderts überhaupt überwiegend germanisch war.
Trotzdem nun die Alemannen als die typischen Barbaren, als rohe,
wilde Zerstörer galten, zeigen sie ebenso wie die Franken bald
erheblichere römische Einwirkungen. Beide wurden nun zu
wirklichen Bauernvölkern; die Lebenshaltung nahm mancherlei
Römisches an. Die Alemannen hatten nach Ammianus Marcellinus
um die Mitte des 4. Jahrhunderts nach römischer Art erbaute Dörfer,
d. h. sie wohnten z. T. schon in Steinhäusern oder verwendeten bei
ihren Häusern wenigstens schon stärker die Steine. Ganz anders
steht es aber noch immer bei den Stämmen des Nordwestens, den
Friesen und den jetzt ältere Stämme vereinigenden Sachsen. Immer
bleibt es zwar bei dem erwähnten römischen Einfuhrgut: sonst ist
aber weder von höherer Landwirtschaft, Obst- und Weinkultur,
Steinbau noch von sonstigen vorgeschritteneren
Kulturerscheinungen wichtiger Art die Rede. Indessen ist auch für
die zum Teil stärker romanisierten Westgermanen, insbesondere die
Franken, festzuhalten, daß die germanische Eigenart trotz allen
äußerlichen Entlehnungen durchaus bewahrt wird. Das zeigt im
Kunsthandwerk vor allem jener sogenannte »Völkerwanderungsstil«,
auf den hier nicht näher eingegangen sei.
Das zeigt aber auch Art und Wesen der Franken selbst dann
noch, als sie nach den Stürmen der Völkerwanderung ihr großes
Reich gegründet hatten. Es sollte von all den Reichsgründungen auf
römischem Boden – von dem Sonderreich der Angelsachsen
abgesehen – allein dauernden Bestand haben und für die späteren
Deutschen eine grundlegende kulturelle und staatliche Bedeutung
gewinnen. Vom Standpunkt der Weltkultur aus gesehen bedeutete
die Zeit der Völkerwanderung, der Zertrümmerung des römischen
Reiches, zweifellos eine schwere Erschütterung. Immerhin ist von
einer Vernichtung der bisherigen Kultur nicht die Rede. Die
Zeitgenossen empfanden nichts von einem Abschneiden der
bisherigen Entwicklung. Das römische Reich ist in den Augen der
Völker nicht zugrunde gegangen: Kaisertum und Christentum

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2 Normal Labor and Delivery, Operative Delivery,

3 Complications of Labor and Delivery 33

6 Preterm Labor and Preterm Prelabor Rupture of Membranes 65

9 Congenital Anomalies 109

10 Multifetal Gestation 123

11 Endocrine Disorders of Pregnancy 130

12 Hypertensive Disorders of Pregnancy 154

13 Cardiopulmonary Disorders of Pregnancy 166

14 Genitourinary Assessment and Renal Disease in Pregnancy 183

15 Gastrointestinal Disease in Pregnancy 190

16 Autoimmune Disease in Pregnancy 197

17 Neurologic Diseases in Pregnancy 210

18 Psychiatric Disorders in the Pregnant and Postpartum Patient 221

19 Substance Use Disorders in Pregnancy 237

20 Hematologic Disorders of Pregnancy 254

21 Neoplastic Diseases in Pregnancy 281

22 Skin Conditions in Pregnancy 294

23 Surgical Disease and Trauma in Pregnancy 298

24 Postpartum Care and Breastfeeding 308

25 Obstetric Anesthesia 319

Part II: General Gynecology 329

27 Infections of the Genital Tract 346

28 Contraception and Sterilization 373

30 First and Second Trimester Pregnancy Loss and

31 Abnormal Uterine Bleeding 402

32 Chronic Pelvic Pain 416

33 Uterine Leiomyomas and Benign Adnexal Masses 434

Part III: Reproductive Endocrinology

Part IV: F emale Pelvic Medicine and