Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo mazowieckie A02 Powiat żuromiński

A03 Gmina Lutocin - gmina wiejska A04 Miejscowość Lutocin

A05 Ulica ul. Zacisze A06 Numer budynku 6

A07 Kod pocztowy 09-317

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku:

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych
c.o. c.w.u.

Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny

rodzaj biomasy) z ręcznym podawaniem paliwa / 1 1
zasypowy

B02 Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba

B03 Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
zainstalowanych kotłów w poszczególnych klasach
Klasa kotła / kotłów Liczba Węgiel i paliwa węglopochodne

Klasa 3 1 Drewno kawałkowe

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

Irena Lewandowska
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie)

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Data wypełnienia formularza: 02-03-2022

Deklarację wprowadził/a w imieniu składającego: Wioletta Szczesiak

Unikalny identyfikator deklaracji:

a2aed45c60d9748a5797c7b4af8d1f7d77fe1ea68669d593206b6bcadb8b535b