I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Dốt
2. Tuổi: 81
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Địa chỉ: xã Đông Hội, huyện Đông Anh, Hà Nội
6. Ngày vào viện: 13/3/2024
7. Ngày làm bệnh án: 15/3/2024
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: khó thở
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân zona vùng bụng, lưng điều trị châm cứu 12
ngày tại BV Bạch Mai, vị trí châm cứu ở mạn sườn phải và sau lưng bên phải.
Sau châm cứu, bệnh nhân xuất hiện khó thở cả 2 thì, liên tục cả ngày, mệt mỏi,
ho ít đờm trắng, đau ngực khi ho, không sốt-> vào viện Bạch Mai
Hiện tại, sau vào viện 2 ngày, bệnh nhân khó thở ít, ho khan ít, còn mệt mỏi
3. Tiền sử
a. Bản thân:
- Bệnh lí nội khoa:
+ Hen phế quản nhiều năm, tự dùng thuốc ventolin, hiện không dùng
+ Chưa phát hiện bệnh mãn tính THA, ĐTĐ trước đây
+ Chưa có tiền sử lao và tiếp xúc với người mắc lao
+ Cách vào viện 1 tuần, rối loạn tiền đình điều trị Bv tư nootropil
800mg/ngày, tanganil 500mg, ginko 120mg, đã dừng thuốc 4 ngày
- Bệnh lí ngoại khoa: chưa phát hiện
- Lối sống:
+ Không sử dụng thuốc lá, rượu bia
+ Không có tiền sử tiếp xúc với khói bụi
b. Gia đình: không có người hút thuốc lá, bị lao
4. Khám
a. Khám vào viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, NĐ: 37 độ C
Da niêm mạc hồng
SpO2 95% khí phòng, nhịp thở 18 l/p
Phổi phải giảm thông khí, không rale
Tim đều, M 85 ck/p, HA 120/80
Bụng mềm, vết zona cũ vùng bụng, lưng
Đại tiểu tiện bình thường
b. Khám hiện tại
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạch hồng
DHST: M 84 ck/p HA: 120/80 NT: 17 l/p Spo2: 97%
2. Cơ quan
- Hô hấp:
+ Spo2: 97% NT: 17l/p
 + Ran rít ran ngáy rải rác 2 phổi, P>T
+ Rung thanh phổi phải giảm
+ Gõ vang phổi phải
- Tim mạch
+ Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn T, không ổ đập bất thường
+ T1, T2 đều rõ, nhịp tim 84 l/p, không âm thổi bệnh lý
- Tiêu hóa
+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có
sẹo mổ cũ
+ Bụng mềm, không điểm đau khu trú
+ Lách, gan không sờ thấy
- Các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 81 tuổi tiền sử hen phế quản nhiều năm vào viện vì khó thở.
Bệnh diễn biến 2 tuần này, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu
chứng, hội chứng sau:
- Toàn trạng: tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt mỏi
- HC SHH (-): Spo2 96%, da niêm mạc hồng, tỉnh
- Tam chứng Galliard phổi P: rung thanh giảm, gõ vang, giảm thông khí
- Triệu chứng hô hấp: ran rít ran ngáy 2 phổi P>T, ho ít đờm trắng, khó
thở 2 thì liên tục cả ngày, đau ngực kiểu màng phổi
- HCNT (-): không sốt
- HCTM (-)
- Tiền sử hen phế quản nhiều năm, không sử dụng thuốc lá, không tiếp
xúc với khói bụi, không có tiền sử lao và tiếp xúc với người mắc lao
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
6. Chẩn đoán sơ bộ
Tràn khí màng phổi P do thủ thuật – hen phế quản
7. Đề xuất CLS
- Chẩn đoán :X quang ngực thẳng, CLVT, đờm AFB; công thức máu:
bạch cầu, CRP
- Điều trị: Đông máu, Chức năng gan thận: định lượng ure, creatinin,
AST,ALT
Bệnh đồng mắc: HbA1c,gluco, điện tim
8. CLS đã có
CLVT: hình ảnh xẹp thùy giữa phổi phải do có tràn khí màng phổi phải
Đờm AFB: âm tính
CTM: số lượng bạch cầu: 10.2 G/L, BCTT: 72,2%, CRP: 13.1
Đông máu: PT-INR: 0.9; APTT (bệnh/chứng): 0.86
Ure: 7.9 mmol/L; creatinin 57 pmol/L; AST 20 U/L; ALT 32 U/L
HbA1c: 7% , gluco: 4.8 nmol/l -> làm nghiệm pháp dung nạp gluco
 Điện tim: nhịp xoang 78 ck/p, đều, trục trung gian

9. Chẩn đoán xác định

Tràn khí màng phổi P do thủ thuật- tiền sử hen phế quản
10. Điều trị
Nguyên tắc điều trị tràn khí màng phổi: hút hết khí trong khoang màng phổi
Thở oxy 2-3 l/p trong 3 ngày, sau đó chụp xquang, nếu ổn định cho ra viện