Paper de la cirurgia robòtica en la

pancreaticoduodenectomia
Karamjot Singh Kaur
La cirurgia pancreàtica segueix representant avui en dia un dels reptes més desafiants pel cirurgià general degut a la
seva localització retroperitoneal, la proximitat a les estructures vasculars majors i la seva delicada naturalesa. Tot i que
actualment la tècnica oberta segueix sent d’elecció entre la majoria dels cirurgians, s’ha intentat introduir la cirurgia
mínimament invasiva. Donada la seva notòria dificultat tècnica la pancreaticoduodenectomia (PD) laparoscòpica ha
tingut una difícil acceptació, però l’ús de la cirurgia robòtica sembla poder superar els inconvenients de la laparoscòpia
gràcies a l’articulació dels instruments amb quasi 540º de mobilitat, l’eliminació del tremolor, la visió binocular i 3D,
l’alta precisió en les sutures i la milloria ergonòmica pel cirurgià. Donats els seus avantatges i els resultats prometedors
que s’han estat obtenint en diferents estudis, la PD robòtica representa una tècnica molt interessant que cal estudiar en
major profunditat. En la present revisió es tractarà sobre la introducció històrica de la cirurgia robòtica en la
pancreaticoduodenectomia cefàlica i la cirurgia pancreàtica en general, les indicacions i limitacions que aquesta
presenta, el procediment de la tècnica i, amb especial èmfasi, la comparació entre la cirurgia oberta, laparoscòpica i
robòtica en quant a resultats positius i negatius d’aquestes.

Introducció de la cirurgia robòtica en Giulianotti, qui va fer una sèrie de 8 pacients, on

la pancreaticoduodenectomia
La primera PD va ser realitzada pel Dr. Kausch el 1909,
encara que no va ser fins el 1933 que va ser
popularitzada pel Dr. Allen Whipple. D’aleshores ençà
els principis bàsics quirúrgics establerts per Whipple no
s’han modificat i l’única variació notable ha estat la de
la preservació pilòrica descrita per Longmire i Traverso
el 1978 [1][2][3].
Amb l’arribada de la cirurgia mínimament invasiva (CMI)
es va introduir la laparoscòpia en la cirurgia pancreàtica.
Tot i que la primera PD laparoscòpica es va dur a terme
el 1994 per Gagner i Pomp, no van aparèixer grans
nombres de pacients intervinguts fins anys més tard. El
repte tècnic que suposa la realització de tres
anastomosis mitjançant laparoscòpia n’ha limitat
significativament l’adopció. Sí que va tenir èxit però la
pancreatectomia distal (DP) laparoscòpica, la qual
representa la intervenció pancreàtica més realitzada per
cirurgia mínimament invasiva, ja que resulta
tècnicament menys demandant [1].
El següent pas en la CMI va ser l’arribada de la robòtica.
El 1997 es va crear el sistema Da Vinci amb uns inicials
interessos bèl·lics. Aquest sistema suposa una milloria
important donat que perfecciona la coordinació mà-ull,
filtra els tremolors, disposa d’instruments altament
articulats, permet una visió 3D, millora la destresa,
permet el moviment en 7 graus de llibertat, i
proporciona al cirurgià una posició més ergonòmica.
Tanmateix, també té els seus inconvenients, com serien
el cost i la manca de “feedback” hàptic [1][3].
Les primeres intervencions pancreàtiques robòtiques
van ser resseccions de lesions no malignes per
enucleació o DP, ambdues amb resultats similars i
positius respecte la laparoscòpia. La primera PD
robòtica (PDR) va ser reportada el 2001 pel Dr.
demostrava que aquesta intervenció era segura i
factible. Des de llavors i a mesura que s’han anat
realitzant estudis comparatius i sèries quirúrgiques amb
bons resultats, la tendència al seu ús ha augmentat
significativament [1].
Indicacions i
contraindicacions/limitacions
Les indicacions per a la PDR són les mateixes que les de
la PD oberta, a excepció d’aquells pacients que no
poden tolerar un pneumoperitoneu. Aquestes inclouen
el colangiocarcinoma de via biliar comuna, el càncer
duodenal, el càncer ampul·lar, l’adenocarcinoma
pancreàtic, el carcinoma pancreàtic de cèl·lules acinars,
tumors pancreàtics neuroendocrins, neoplàsies
mucinoses papil·lars intraductals, neoplàsies cístiques
mucinoses, pancreatitis crònica, a més d’altres
patologies menys freqüents.
Un factor essencial que no altera les indicacions però sí
les condiciona és la corba d’aprenentatge. Encara que
no es prohibeix, es recomana que les intervencions més
complexes i tècnicament més demandants no les
realitzin novells sinó que es reservin per cirurgians
experimentats en la PDR. Aquestes intervencions
inclouen tumors benignes de gran mida, càncers
avançats com seria el cas dels tumors ressecables límit
-entre els quals trobem els que requereixen ressecció i
reconstrucció venosa-, entre d’altres. La corba
d’aprenentatge varia segons l’estudi i la variable
estudiada (temps operatori, complicacions, etc.) però de
mitjana ronda entre 40-60 cirurgies.
Les contraindicacions de la PDR, com també ho
representen per la PDO, inclouen la presència de
malaltia metastàsica, una curta expectativa de vida
deguda a comorbiditats, coagulopatia descontrolada, i
contraindicacions per a l’anestèsia general [4][5][6].
Tècniques quirúrgiques
La tècnica de Whipple segueix sent la més utilitzada, i
en aquesta l’aproximació estàndard resulta el
tractament més eficaç pel càncer de cap de pàncrees. El
procediment (Fig. 1) inclou la ressecció del cap
pancreàtic, l’estómac distal, el duodè, la vesícula biliar i
la porció distal de la via biliar comuna, el jejú proximal,
i els nòduls limfàtics locals, seguit d’una jejunostomia
pancreàtica, una anastomosi jejunal-via biliar comuna, i
una gastro-jejunostomia. El procediment obert
consisteix en entrada per laparotomia, exploració,
dissociació, ressecció i reconstrucció dels teixits [7].
Figura 1. Tècnica de Whipple. Imatge obtinguda de
https://mediglobus.com/operations-for-pancreatic-cancer/ [8]
Algunes variants de la tècnica de Whipple són la de
preservació pilòrica i la de preservació estomacal (Fig.
2). La primera s’ha vist que ofereix menor temps
operatori, menor pèrdua sanguínia i necessitat de
transfusió, i recuperació precoç, però es relaciona amb
una major incidència de disminució del buidatge gàstric
(DBG), mentre que la segona ofereix els mateixos
avantatges però amb una menor incidència de DBG.
També existeix la variant de PD amb reconstrucció
venosa que ha permès aconseguir resseccions R0 en cas
d’invasió vascular de la vena porta o la mesentèrica
superior [9][10][11].
Figura 2. Il·lustració esquemàtica dels tres tipus de PD: PD
convencional (cPD), PD amb preservació pilòrica (PPPD) i PD amb
preservació estomacal subtotal (SSPPD). Min Wang i Ren-Yi Quin,
Stomach-Preserving Pancreaticoduodenectomy [10].
En la PD laparoscòpica (PDL) es col·loquen un total de
set tròcars i es comença fent una exploració en busca
de metàstasis. Llavors es procedeix a dissociar i ressecar
les estructures, i posteriorment es realitzen les tres
anastomosis ja esmentades [12].
En la PD robòtica també s’utilitzen set tròcars i el
cirurgià es situa en la consola de control. Per les
resseccions i lligadures s’utilitzen principalment el
segellador bipolar i la grapadora lineal. Tot i que cada
cop s’opera més de forma totalment robòtica es pot fer
una intervenció híbrida on es realitza la mobilització
amb resseccions inicials per laparoscòpia, i les
disseccions complexes i reconstruccions per robòtica.
L’operació consta d’un total de set passos: mobilització,
dissecció portal, dissecció del procés uncinat,
colecistectomia, pancreatico-jejunostomia, hepatico-
jejunostomia i gastro-jejunostomia. En la mobilització
es separen les unions pancreatico-gàstriques, s’allibera
l’angle hepàtic colònic junt amb el colon ascendent que
es medialitza per una millor visió duodenal, es
Kocheritza el duodè exposant la cava inferior, l’artèria
mesentèrica superior (AMS) i el lligament de Treitz,
s’aproxima el jejú un cop seccionat el lligament de
Treitz, es secciona el jejú, i finalment es secciona
l’estómac a nivell antral un cop lligades les artèries
gàstrica dreta i gastroepiploica.
Durant la dissecció portal es comença retirant el gangli
de l’artèria hepàtica per una millor visió iliar, es
dissequen els plans de les artèries hepàtica comuna i
gastroduodenal i de la vena porta, i es seccionen la via
biliar comuna i l’artèria gastroduodenal. L’ús de la
cirurgia robòtica permet el maneig curós i segur de
l’artèria gastroduodenal, responsable d’alta morbilitat
en la majoria de sèries quirúrgiques de PD.
La dissecció del procés uncinat comença per la
identificació de la seva vora inferior amb dissecció de la
vena mesentèrica superior (VMS). Es segueix amb una
secció pancreàtica, divisió del conducte pancreàtic
principal i coagulació de les branques de la primera
branca jejunal de la VMS. Finalment es fa una
aproximació en el solc de la VMS -que pot ser de medial
a lateral en cas de tenir una glàndula tova o bé primer-
artèria en cas que hi hagi una glàndula dura o sospita
d’invasió venosa que requereixi ressecció-, es disseca la
VMS per sobre i sota la primera branca jejunal tot lligant
aquesta, es disseca la AMS de medial a lateral, i s’allibera
el procés uncinat per lligació de les artèries
pancreaticoduodenals superior i inferior, les quals a
diferència d’en la PDO poden visualitzar-se millor
durant la dissecció gràcies a l’alta definició i visió
magnificada de la plataforma robòtica.
Es realitza la colecistectomia per lligació de l’artèria
cística i el conducte cístic, i es procedeix a la
pancreatico-jejunostomia. Aquesta consisteix en la unió
per sutures del pàncrees a la cara sero-muscular del jejú
i anastomosi del conducte pancreàtic a la mucosa per
enterotomia jejunal, suturació i col·locació d’un stent en
el conducte. En l’hepatico-jejunostomia es realitza una
enterotomia en el jejú que coincideixi amb la mida de la
via biliar comuna i s’anastomosa aquesta amb la
mucosa enteral. Finalment es realitza la gastro-
jejunostomia per anastomosi “end to side” de quatre
capes entre jejú proximal i estómac distal [4][5].
Resultats de la comparació entre les
tècniques oberta, laparoscòpica i
robòtica
Per a l’estudi comparatiu (Taula 1) s’han analitzat tres
dels més recents i rellevants meta-anàlisis al respecte:
Da Dong et al. comparen PDO vs. PDR [13], Kamarajah
et al. comparen la PDL amb la PDR [14], i Aiolfi et al. fan
la comparativa entre les tres tècniques [15]. Les
variables estudiades es separen en resultats intra i post-
operatoris. Entre els resultats intra-operatoris es valoren
el temps d’operació, la pèrdua estimada sanguínia, la
taxa de transfusions, la taxa de conversions a PDO, el
nombre de ganglis extrets i la taxa de resseccions R0.
Pel que fa als resultats post-operatoris s’estudien les
complicacions totals, les complicacions majors (Clavien-
Dindo>3), les fístules pancreàtiques B/C, la disminució
del buidat gàstric (DBG), la infecció del lloc quirúrgic
(ILL), les complicacions pulmonars, la mortalitat post-
operatòria, l’estada hospitalària, i les taxes de
readmissió i re-operació.
Resultats intra-operatoris
Pel que fa al temps operatori, s’observen valors
significativament majors en PDR i PDL respecte PDO, el
qual representa segons veurem l’únic dels factors
negatius objectivables però inevitables de la cirurgia
mínimament invasiva. La pèrdua sanguínia estimada ha
demostrat ser significativament menor en la PDR i la
PDL respecte la PDO, sense diferències significatives
entre PDR i PDL. En la mateixa línia tant la PDR com la
PDL mostren una taxa de transfusions significativament
menor en comparació amb la PDO, sent en aquest cas
però més baixa en la PDR. Pel que fa a la taxa de
conversions a PDO, la PDR presenta valors
estadísticament favorables respecte la PDL.
Dos factors molt importants de cara a la valoració de la
resolució oncològica operativa i el pronòstic oncològic
a curt termini i llarg termini són el nombre de ganglis
extrets i la ressecció R0. En ambdós casos Aiolfi et al. no
observen diferències significatives, mentre que Da Dong
et al. objectiven una taxa de resseccions R0 i nombre de
ganglis extrets significativament major en la PDR
respecte la PDO. Kamarajah et al. no estudien les
ressecions R0 però sí comenten un nombre de ganglis
extrets major en la PDR respecte la PDL.
Resultats post-operatoris
No s’observen diferències significatives entre la PDO, la
PDL i la PDR pel que fa a la mortalitat post-operatòria,
les complicacions majors, les fístules pancreàtiques B/C,
la disminució del buidatge gàstric i la taxa de re-
operacions.
Pel que fa a les complicacions totals, la infecció del lloc
quirúrgic i les complicacions pulmonars, s’objectiven
uns valors inferiors en PDR i PDL respecte PDO.
Respecte a la taxa de readmissions, veiem que tant la
PDR com la PDL en surten favorables respecte la PDO,
sent però més freqüents les readmissions en la PDR en
comparació amb la PDL. En darrer terme trobem
l’estada hospitalària, la qual es demostra que és major
en PDO respecte PDR i PDL, i al seu torn més llarga en
PDL respecte PDR.
Discussió
Les millores tècniques instrumentals, de la visió, i de la
precisió i destresa, entre d’altres ja comentades,
representen alguns dels factors que fan que la PDR
resulti més acceptable i factible en comparació amb la
PDL.

Taula 1. Resum de la comparativa entre la PDO, PDL i PDR pel que fa a resultats intra i post-operatoris.

Da Dong et al. [12] Kamarajah et al. [13] Aiolfi et al. [14]

Intra-operatori
Temps operatori PDR>PDO NS PDR/PDL>PDO
Pèrdua sanguínia estimada PDR<PDO NS PDR/PDL<PDO
Taxa de transfusions --- PDR<PDL PDR/PDL<PDO
Taxa de conversions a PDO --- PDR<PDL PDR<PDL
Nº de ganglis extrets PDR>PDO PDR>PDL NS
Taxa de ressecions R0 PDR>PDO --- NS
Post-operatori
Mortalitat post-operatòria --- NS NS
Complicacions totals NS NS PDR/PDL<PDO
Complicacions majors (Clavien- --- NS NS
Dindo>3)
Fístules pancreàtiques B/C NS NS NS
Disminució del buidatge gàstric NS NS NS
Infecció del lloc quirúrgic PDR<PDO NS PDR/PDL<PDO
Complicacions pulmonars --- NS PDR/PDL<PDO
Estada hospitalària NS PDR<PDL PDR/PDL<PDO
Taxa de readmissions --- PDR>PDL PDR/PDL<PDO
Taxa de re-operacions --- NS NS
<>: menor o major significativament; NS: sense diferències estadísticament significatives; PDO: pancreaticoduodenectomia oberta; PDL:
pancreaticoduodenectomia laparoscòpica; PDR: pancreaticoduodenectomia robòtica
En la present revisió hem constatat que la PDR és una
tècnica segura, fiable i eficaç que mostra superioritat en
múltiples aspectes respecte la PDL i la PDO. Demostra
una menor pèrdua sanguínia estimada, menor taxa de
transfusions, menors complicacions totals, menys
incidència d’infecció del lloc quirúrgic i menor estada
hospitalària, tot amb el cost però d’un temps operatori
major. A nivell oncològic aporta millors resultats a curt
termini per major nombre de ganglis extrets i de taxa
de resseccions R0. Cal destacar també que permet una
recuperació precoç i una més ràpida iniciació del
tractament adjuvant en casos que el requereixin,
condicionant una millor resolució oncològica. Si bé és
cert que no hi ha registre encara dels efectes i
supervivència a llarg termini, els resultats són molt
prometedors.
Amb relació a les indicacions i contraindicacions, veiem
que tot i que hi ha tendència a reservar la PDR per
intervencions menys complicades, aquestes són
pràcticament les mateixes respecte la PDO. Tanmateix,
quan es tracta d’intervencions més complexes com
serien les que inclouen afectació vascular o tumors de
mida important, es recomana que no es realitzin per
cirurgians novells en procés d’aprenentatge ja que en
aquestes condicions s’han demostrat pitjors resultats. És
per això imprescindible potenciar els programes
d’aprenentatge que permeten adquirir la pràctica
necessària de la tècnica. Factors com el temps operatori,
que representa el principal hàndicap funcional quan
comparem la PDR amb la PDO, poden reduir-se
significativament un cop superada la corba
d’aprenentatge.
Referències
1. Lefor, A. K. (2019). Robotic and laparoscopic surgery of the
pancreas: an historical review. BMC Biomedical Engineering.
2. Joyce, D., Morris-Stiff, G., Falk, G. A., El-Hayek, K., Chalikonda, S.,
& Walsh, R. M. (2014). Robotic surgery of the pancreas. World
Journal of Gastroenterology.
3. Winer, J., Can, M. F., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., & Zureikat, A. H.
(2012). The current state of robotic-assisted pancreatic surgery.
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology.
4. Varley, P., Al-Abbas, A., & Hogg, M. E. (2019). Development of the
robotic approach to pancreaticoduodenectomy. In Minimally
Invasive Surgical Techniques for Cancers of the Gastrointestinal
Tract: A Step-by-Step Approach.
5. Cho, E., Pagkratis, S., Osman, H., & Jeyarajah, D. R. (2019). Robotic
pancreaticoduodenectomy. In Minimally Invasive Surgical
Techniques for Cancers of the Gastrointestinal Tract: A Step-by-
Step Approach.
6. Liu, R., Wakabayashi, G., Palanivelu, C., Tsung, A., Yang, K., Goh,
B. K. P., Chong, C. C.-N., Kang, C. M., Peng, C., Kakiashvili, E., Han,
H.-S., Kim, H.-J., He, J., Lee, J. H., Takaori, K., Marino, M. V., Wang,
S.-N., Guo, T., Hackert, T., … Zhao, Y. (2019). International
consensus statement on robotic pancreatic surgery.
HepatoBiliary Surgery and Nutrition.
Un dels principals punts negatius de la PDR, i alhora el
causant de la seva limitació a grans centres hospitalaris,
és el seu cost econòmic. Aparentment aquest seria
major respecte la PDO i la PDL per l’elevat preu del
sistema robòtic i del seu manteniment. Cal tenir en
compte però que, encara que caldria estudiar-ho més a
fons, el cost de la PDR s’equilibraria per aspectes com
serien la menor incidència de complicacions globals i la
menor estança hospitalària. A més, en un futur pròxim,
l’aparició de companyies que facin competència al
sistema Da Vinci portarà a la reducció dels preus.
De cara a seguir estudiant en major profunditat els
resultats d’aquesta tècnica seria essencial la realització
de grans estudis a poder ser aleatoritzats o si més no
prospectius, que incloguin un seguiment a llarg termini
dels pacients. Possibles limitacions en els meta-anàlisis
analitzats són l’ús d’alguns estudis amb aspecte
retrospectiu, la manca d’avaluació sobre resultats a
llarg termini, i possibles biaixos de selecció dels
pacients en alguns estudis, reservant casos menys
complicats per a intervenir amb PDR.
Conclusions
En definitiva la PDR ha demostrat ser una tècnica
segura, fiable, eficaç i molt prometedora amb uns
excel·lents resultats intra i post-operatoris que molt
probablement acabarà substituint la forma oberta en un
futur no molt llunyà.
7. Chen, W. (2020). Pancreatoduodenectomy: Other Approach. In
Surgical Atlas of Pancreatic Cancer.
8. 2021. [online] Available at:
<https://mediglobus.com/operations-for-pancreatic-cancer/>
[Accessed 30 April 2021].
9. Tian, R., & Qin, R.-Y. (2020). Pylorus-Preserving
Pancreatoduodenectomy. In Surgical Atlas of Pancreatic Cancer.
10. Wang, M., & Qin, R.-Y. (2020). Stomach-Preserving
Pancreaticoduodenectomy. In Surgical Atlas of Pancreatic
Cancer.
11. Wei, J., & Miao, Y. (2020). Pancreatoduodenectomy with Venous
Reconstruction. In Surgical Atlas of Pancreatic Cancer.
12. Senthilnathan, P., Gurumurthy, S. S., & Palanivelu, C. (2019).
Eastern experience of minimally invasive
pancreaticoduodenectomy. In Minimally Invasive Surgical
Techniques for Cancers of the Gastrointestinal Tract: A Step-by-
Step Approach.
13. Da Dong, X., Felsenreich, D.M., Gogna, S. et al. Robotic
pancreaticoduodenectomy provides better histopathological
outcomes as compared to its open counterpart: a meta-
analysis. Sci Rep 11, 3774 (2021).
14. Kamarajah, S. K., Bundred, J., Marc, O. Saint, Jiao, L. R., Manas, D.,
Hilal, M. A., & White, S. A. (2019). Robotic versus conventional
laparoscopic pancreaticoduodenectomy a systematic review and
meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology.
15. Aiolfi, A., Lombardo, F., Bonitta, G. et al. Systematic review and
updated network meta-analysis comparing open, laparoscopic,
and robotic pancreaticoduodenectomy. Updates Surg (2020).