tt Essalud TPO DE PROCESO: )CAS (K) SUPLENGIA ( ) REEMPLAZO FORWATO 1: DDW DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS ‘CONSTANCIA DE INSCRIPGION A PROCESO DE SELECCION DE PERSONAL - ESSALUD ‘Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripcion 1. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno- Nombres Completos NI / CE Renewreng |ALHONACiN leoiTa 4u2 [406585 59 Domiciio Provincia Departamento Av Joan Sose Veca Hea TY NRO.405 | LIMA LIMA Teléfono Fie [3601448 Teléfono Coular PHORYQ 354 2. PROCESO DE SELECCION AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria) ‘Cédigo del proceso. Ps. Jo [os [-[cJA[5]-[R] Fl4]{[#]- [2] [o Técwico OE coe Cargo / Servicic + fe 7; Eu weermeria 1) | Seven __[T37E2-00 Especialidad (si se indica) Crgano. Dependencia [RES SEER 7) Compieiar s6lo cuando este cédigo se indica en el Aviso de Convocatoria Fecha, Firma y Sello de Recepcién POSTULANTE$PkesSalud Hemera es FORMATO 1: DJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS FICHA DE POSTULANTE | 1. Proceso de seleccién al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria) ‘Cédigo del proceso ps. Jolo|s|-[c fa[s]- Ir [elalelm|-[2[ol2 lo a TEwico peenseRneaiy Il | Caps) Seveio |737E2-001 Especialidad (si se indica) Grgano Dependencia_[2EO. _RRESTACIONAT 2. Datos Personales ‘Nombres Completos: EDiTa Lu2 Apali ; : Pamo: __ REMEWTE Rig _| APetide Matero: LMONACIN Nacimiento: LU RIGAN CHO FechadeNacimiento: | 23/44/1980 | Domicilio: JAU-TUAN Jost VEGAHZAITY NRO105 2A CANTUTA Departamento: | LIMA Provincia: _| dta Distr, RIG ANCHO) Eted 349 Cut VivOA Sen: Mx de ee 4O6S8S57 | Te-Ae: | 34019498 | coir: [14084354 Toneo ; : ; alecténico: __|amlonyam brosiaeementecia@g mail.com * 3. Educaci6n / Formacién Profesional relacionad: I puesto Especialidad Universitaria Técnica S13 ist LoayzA/oslag|'*l0s/i|tuceace ais [mruaco’| Secundar Otros. Cuenta con SERUMS: SI() No Od) Lugar donde lo realiz6, Nro, De Colegiatura: Colegio Profesion: ‘Se encuentra habiltado a la fecha de postulacién: Si ( ) No( ) 4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)5. Estudios de postgrado relacionados al puesto (Maestria o Doctorado) CHPETENCAAS ORL TECNICOS lbvenrernerit peoarmicn 6. Capacitacién Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto) Bose GURIOAD E HIGIE NE nestmaana He [coceco Exrcatenes Pesnomcan CROPKA fo, J, [avkrg [te Tost DEL peeu wears y Aneta "dy | "*lplacademins| 2048 7. Informacion Complomentaria Windows si__NO__ a Word ‘si__No__ Excel si__NO__ Power Point ‘SI__NO__ ‘SI__NO__ SI__NO. NOMBRE DE LAENTIDAD ‘Aeoa: Cus: Tecnico O€ ENFERHERIA Tempo de Senos: Aye =DARZ Comodioaod y conser Pade: ak Pots Inicio: (6a, mesyahoy G4 101/204 Fin :(dia,mesy ato): 34/05/2012. Modaliéad de Contatacn: Moto de Reto: TERHINO Dg ComtRATO Remuperacon 0 Ravbusbe S$. 800.00 NUEVOS Soces | Nenbe yCope elite REA BUE URGING HW CREGD LLERENA -Econsif Toone Ofna: (04) 256-1965NOMBRE DELAENTIOAD2: SALUD Al HOGAR free cove: TECHyt ea Tumpo de Series: 10 MESES ~GuRPLiR 103 PRuNeipe3, DE REFS | Wie: a nesyatey O1 He! Loto Funcones: = COIDAR LA SALUD DEL mDWWiOU | ae. Le F Of Fin (ala, mesy ato: 3.4 109/20 14 Modadad de Conratacén Femuneracin o Rowbacen NowodeRetic: SALUD S.950.00 NUEUUS SALE: Nome y Caro dete) 1. GLADYS BUIZ_VILCHED Testono onsre: 3 4OAG 20) NOMBRE DE LAENTIDAD 3: SERU1Ci0 5 IN 7E GRADO. OG LIKPE2A ~ Si SA om Tecwica ASISTENCLAC fee HOSPTIAL NACA, EDGARDA RE BAGLATI Magtind Tres drone S Hoses 47 ois “CUMPLIR LAS ORDENES OE 105| Funciones: Su PERLQES” Inicio (a, mesyahoy OZ 103! 2010 Nome y Cao JH AMUE F.BoSSIa BALARE 20 eAsisTIR AC CENTRO OC TRAGASO | Fin :(Cemesyafor /8 144/20 10 Modalead de Conratactn: Remuneractn 0 Rebus hemo cow eTeD i CONTPATO 00.06 Nucuos So. Tatton orca: 14/ EO de haber prestado servicios o estar laborando en 9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 —Ley del Procedimiento Administrative General, no tener informacién que presentar, indicar: "NO CORRESPONDE"”) Ia administracion pabile, Indlcar: (de Nombre de la Entidad 1: NO CORRES Ponde Periodo en que presié servicios: Det A olive | Cese por excedenci Renunela sin Renuneia con el ravionalizacion 0 incentivos incentivos Retiro: | reorganizacion ‘econémicos. econdmicos Marcar T pestucon o desido Témino del convato |_| Ota caus: Nombre de la Entidad 2: NO CORRE SPONDE Periodo en que presté servicios: Del A Motivo | Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia Gon del racionalizacion 0 incentivos incentivos Retiro: | reorganizacién ‘econdmicos econdmicos Marcor | Destitucién 0 despido ‘Término del contrato | | Otra causa:10, Informacién adicional relevante eR Conde Gel poems ‘Acrodita haber conciuido SERUMS cortespondiente a la profesién _ ‘orodita ser deportista calficado con Certficado Vigente Si__NOX ‘Acredita condicién de Discapacidad con resolucién o caret del CONADIS, Si__NOX. ‘Acredita ser Lic. de las FF.AA. acuartelado y no acuartelado(adjuntar Libreta Militar) | SI__ NOX ‘credita haber concluido estudios de maestria por la Beca “Haya de la Tore” SI__NOX Relacién laboral con ESSALUD en plazo indeterminado en los 12 ultimos meses | _Sl__NOX “Actualmente mantiene vinculo laboral yio contractual con ESSALUD Si__NOX * De ser Si la informacion citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio: ()Nombrado ( ) Plazo Indeterminado"* ( )CAS™ ( ) Suplencia™* “Tiempo de servicio: 11, Documentos que presenta: Curriculo vitae documentado Sx NO_ Deciaracién Jurada sobre Incompatilidad y Nepotismo Si_NOX. Copia Legible de DNI 0 CE vigente SLx NO_ Copia del Titulo profesional, tecnico u otro que credit la formacién soicitada SIX_NO_ Copia de certficados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral SIX_NO_ Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitacién en el periodo sefialado ‘SI_NOx Copia de Resolucion de haber concluido 6l SERUMS, sogin ala profesion Si_NOX Copia de Constancia de Colegiatura y Habiltacion Profesional vigente SI_NOX Ciros documentos solicitados en la convocatoria SIX NO_ "TZ. EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROGESO JUDICIAL PREGISAR: ‘A. Objeto de proceso judicial o denuncia B.Insttucién comprendida en el proceso o denuncia Denunciante | | Denunciado C. Usted partici en calidad de: ps Demandante Demandado_ ..N* de Expediente 0 denuncia Ano E-instancia (Guzgado o sala, Fiscalia) F. Distrito Judicial13, Detalle de Experiencia Laboral: = ZCudl es el motivo de su postulacién a Essalud? r NE 1, BRWOAL AI (Cone PAd@as) LOS PCTS NECESEBN WlESTROS AIOOA.SER ATEN DIDS Yong, DUESTpOS comocIUENES APLERDIDAS. = 4Cémo se enteré de la convocatoria? (x) Web EsSalud(_) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo! MINTRA Otros: + {Cudl es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula) ER TRABATADO EN CL _HNERM COMO Técwico ASisTENCIA Eb VARIAS AREAS SALA De OPEpACWn (Ciecurae) EHERGENCA, HE Dicina ONCOLO GA, FI¢ = eCuenta con experiencia profesional en Entidades Publicas o Empresas Privadas que ‘estén relacionados al Sector Salud? (Mencione cargo y empresa) S\, Té 4 Asi RUG it s 1 aNstiT AS FRAN C nN (ewes orb oF Hosgns CAPAB GLASTIECN ICA be PUTEPREBU -carnD A BGCAE EGiom@e AL ADLLTO MAYOR (GE Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la informacién que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de seleccién, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo contrario. 2 Lita , 20 de Mayo de\2020 Aofida Firma Huella Digital "Nota: de comprobar la no veracidad de lo desorao, la nstucion podra rescind conrao del personal suserto con la ‘consecuente denuncia por flsedad gonérica.ee FORMATO 2: (Plaza vacante — Suplencia - CAS) DECLARACION JURADA SOBRE IMPEDIMENTO Y NEPOTISMO Yo EDIA yu NUTERIA ALHONACIW con NI HOGSBS59, — domicikado en AL JwAW rosé veca Hep L741 en calidad de postulant, dectaro bajo juramento ‘No tener impedimento ni prohibicién para celebrar contratos con el Estado lo que comprende: ee DESCRIPCION 's1_ |e | Tengo impedimento legal para prestar servicios a la Adminisracion Publica, en todas sus formas 51_ |i | Recto pension proveriente de servicio presiados dol Estado 1 [Ni | Tengo innabiacin exstont oon curso para prestar sonics al Estado (Cetin odespdc) 'St_ [INQ | Tengo antecedentes polciales, penal yo judiciales ni incurso en procesos judiciales 0 policales S1_| fg’ | Me enewerro incurs en un Proceso Adnstaivo Discpnaroocon Pre Aviso de Despido 31 |yo | Tee deuce bor concepio de aimenios por obigacones elablacidas en sentencias 0 eecHoras, se | coerce senchctoncs da sera nin cy Nt 2067S, St_|186 | Me encuentro regisirado en el registro de deudores Alimentarios Morosos-REDAM Indica i tiene parentesco 0 afnidad con algun servidor, funcionario o director del Seguro Social de Salud hasta {21 4 Grado de Consanguinidad" 6 2° de Afinidad™*: SI() NO (x) ‘Apetiae ‘patiiae Nombre] ~Parentesco Cargo] Dependencia Paterno Matorno, DDeclaro bejo juramento que los datos consignados en las paginas de la presente Declaracion Jurada son| verdaderos siendo pasibies de fiscalzacion posterior, aceptando las responsabildades civiles y/o penales que '8e pudieran derivar en caso se compruebe que los datos proporcionados son falsos o incompletos, ‘Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, alos responsables del proceso de seleccién en el que Pattcipo la intervencién de algin funcionario o trabajador con quien tenga relacién de parentesco y que no haya identiicado oportunamenta, asumiendo caso contraro las consecuencias que se deriven de no hacerto Uma20_de MAYO det2020 FIRMA Huolla Digital * Hasta to grado de consanguinided: Padres, hijos, nitos, hermanos, abueles, bisabueles,bisietos, os. sobines tatarebuolos, taterarieto,prinos hermanos, fo abvelo,sobira nto "Hasta 2do grado de aided: Svegros, yornos, nueras, curds, cSnyuge, ho de cbnyuge que na 8s ho de trabejacor, ‘ito dt hyo de conyuge que noes hijo del rabajacor. “1s prosent Detain Judes omute on cumplooto dl aputto en rio 4A dl Resieert de a Ley 26771, ‘ncororado medante Decrelo Sapo 094 005°CU"dhkessatud [cbni60 De. PROSESO:PS005- cas krwin 220 | FORMATO 3: (Plaza vacante ~ Suplencia - CAS) DECLARACION JURADA DE CONFIDENCIALIDAD E INCOMPATIBILIDAD Yo EDITA Lu2 RENEWTERIA ALMONMACi con DNIHD458559, domiciliado en AV-IGAN JOSE VEGAN2. 17-4 N2105 en calidad de postulante, dectaro bajo juramento. En caso de incorporarme a laborar a ESSALUD guardaré la reserva del caso respecto de informacién privilegiada a la que pudiera acceder y a no divulgar ni utilizar informacién que pese a no tener caracter de reserva por norma expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido y ser utllizada en beneficio propio o de terceros con el consiguiente perjuicio a ESSALUD y al Estado. Del mismo modo, en tanto mantenga retacién laboral con ESSALUD declaré bajo juramento que aceptare los impedimentos sefialados en la Ley N° 27588 respecto de la empresas privadas que desarrollo de mis labores espectficas. En caso incumpla lo declarado en la presente, me someteré a las medidas y sanciones ‘administrativas y legales que correspondan conforme a lo sefialado en la Ley N° 27588 y su Reglamento aprobado por el DS. N° 019-2002-PCM, sin perjuicio de las responsabilidades ‘administrativas, civiles 0 penales a que hubiera lugar. - -AIMA _20de_MAYO dei2020 a Huella Digital#kessatud DECLARACION JURADA PARA MEDICOS ESPECIALISTAS QUE NO CUENTAN CON TITULO DE ESPECIALISTA O CONSTANCIA EMITIDA POR LA UNIVERSIDAD DE HABER CONCLUIDO EL RESIDENTADO MEDICO Yo... esensneneen 7 ss postulante del Proceso de Selecci6n con cédigo: PS identificade con DN. / CE Near ie ‘con Especialidad en ere tei + dectaro haber culminado el Programa de —Residentado © Médico. «= en’ fa. Sede. Hospitalaria @ cargo de la Universidad . @l cual fue realizado en el periodo comprendido entre el... al. Me comprometo que en el plazo maximo de tres (03) meses de haber establecide vinculo laboral contractual con ESSALUD a través del respectivo contrato de trabajo, presentaré la Constancia de haber concluido ol Residentado Médico emitido por la Universidad y en ease de no hacerlo, acataré |as disposiciones emitidas por la institucién en cuanto al cese de mi relacién laboral or incumplimionto. Lugar y Fecha A(1H,.20PE. MAYO 20 20 . Huella DigitalPreiser) Nae e eae DECLARACION JURADA yo. £DiTA...U2,. REMENTE RIA. ALMOWAGCIN. identificado con: ont [x Camé de Extranjeria Pasaporte Otros we 4H0.0589.9.9. Ante usted me presento y digo: Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales a efecto de postular a una vacante segin lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial "El Peruano . Autorizo a su Entidad a efectuar de la veracidad de la presente declaracién jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial. Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad. Ciudad de. ft MA... 20...d0.LIAYO, nde 20.20, he } rma # = onine.. 4965.85.59. Huella Digital