F 1.

07

SURAT KUASA DALAM PELAYANAN

ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Pada hari ini …… Kamis ………………. tanggal ………28….…………..bulan ……… Maret ……….……tahun
………

2024…………………….……. Bertempat di ………………… Manggar Baru …………………………………………, saya

:
Nama lengkap : ………… Dimas Triadi … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … ..

Tempat & Tanggallahir/Usia : …… Nganjuk,06 Januari 2000 ……/24. … … … … … … … … … … ... …

… … ..

Pekerja : …Swasta … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
………………….
Alamat
.: Dan.Tempel,DS.Ngronggot RT/RW:005/010,Kec.

ngronggot,Kab.Nganjuk

Memberikan kuasakepada:

Nama lengkap : ……………… Indah Rosari … … … … … … … … ....

NIK : ………………………………………………………………………………
….

Untuk mengisi formulir dalam pelayanan administrasi kependudukan dan mengambil

dokumen kependudukan sesuai keterangan dan kelengkapan persyaratan yang saya berikan
seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakankondisisayadalam keadaan sakit / lainnya

………………………………………………………………………………………………….*)

Yang diberikuasa, Yang memberi kuasa,

Materai

Rp.10.000

( …..………………………………. ) ( …..……………………………… )
*) coret yang tidaksesuai