BỊNH ÁN TÂM THẦN

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

- Họ tên: TRẦN THỊ DIỄM KIỀU
-Tuổi: 33
-Giới: Nữ
- Nghề nhiệp: nội trợ
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Xã Vĩnh Tường, Huyện Vị Thủy, thành phố Vị Thanh
- Ngày vào viện: 18h50 phút ngày 08/10/2023
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: kích động, hoang tưởng
2. Bịnh sử : Theo lời khai của bịnh nhân, ghi nhận được: Từ nhỏ tới trước khi sanh
con bịnh nhân phát triển bình thường về thể chất, vận động, trí tuệ, tâm thần. Sau
khi sanh con, bịnh nhân có biểu hiện mất ngủ (ngủ được từ 3-4 tiếng/ ngày), bồn
chồn và lo lắng liên tục trong 1 tháng. Ngoài ra, bịnh nhân có kể về biểu hiện chán
ăn, khóc nhiều khi ở một mình và có suy nghĩ con đang bị bịnh nặng, không thể
chữa trị. Sau đó, bịnh nhân tự bỏ nhà lên Đà Lạt, đi lang thang không mục đích và
có nhiều hành vi bất thường, sau đó người nhà được báo tin đã tới đưa về quản lý
tại nhà. Cùng ngày nhập viện, bịnh nhân lên cơn la hét, đập phá đồ đạc và tổn hại
người xung quanh; gia đình tự mua thuốc an thần cho uống nhưng không giảm, vì
vậy đã chở nhập viện
* Tình trạng lúc nhập viện
- Bịnh tỉnh, khó tiếp xúc
- Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình
- Nói nhiều câu vô nghĩa
- Có hành vi tự tổn hại bản thân và tổn hại người xung quanh
- DHST: Mạch: 80 lần/phút; Nhiệt độ: 37 0C
HA: 110/70 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 55kg Chiều cao:160cm
3. Tiền sử
* Bản thân:
- Quá trình phát triển trí tuệ, thể chất, tâm thần, vận động bình thường
- Có biểu hiện bất thường từ sau khi sanh con
- Nội khoa, ngoại khoa chưa ghi nhận bất thường
* Gia đình: chưa ghi nhận bịnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng
4.1. Khám tổng quát
- Bịnh tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
- Da niêm hồng
- Mất ngủ
4.2. Khám tâm thần
- Ăn mặc gọn gàng
- Định hướng không gian, thời gian, bản thân đúng
- Cảm xúc hưng phấn
- Khí sắc trầm, dễ thay đổi
- Không hoang tưởng ảo giác
- Nhịp tư duy chậm
- Trí nhớ tốt
- Chú ý đúng
4.3. Khám thần kinh
-12 đôi dây thần kinh sọ: Chưa ghi nhận bất thường
- Khám vận động:
+ Sức cơ 5/5 2 bên
+ Không teo cơ tay chân, không rung giật bó cơ
+ Không đau khớp, không biến dạng khớp
4.4. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở khoảng gian liên sườn IV đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều rõ tần số 74 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.
4.5. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
4.6. Khám bụng
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm
4.7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bịnh án: Bịnh nhân nữ, 33 tuổi nhập viện vì lý do kích động, hoang
tưởng. Qua khai thác bịnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- H/C suy nhược: mất ngủ, mệt mỏi
- Rối loạn khí sắc: buồn bã, lo lắng liên tục, tư duy nhịp chậm
- Rối loạn giấc ngủ
- H/C trầm cảm
- H/C hoang tưởng
- Tiền sử:
+ Phát triển thể chất, vận động, tâm thần, trí tuệ bình thường
+ Có hành vi bất thường sau sanh
6. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ: loạn thần cấp nghĩ do trầm cảm sau sanh
- Chẩn đoán phân biệt: loạn thần do các chất kích thích
7. Biện luận chẩn đoán:
- Bịnh nhân có các triệu chứng: khí sắc trầm, giảm hứng thú và rối loạn giấc ngủ
phù hợp với trầm cảm. Vì dấu hiệu bất thường xảy ra sau khi sanh con nên nghĩ
nhiều trầm cảm sau sanh
- Ngoài ra, tiền sử bịnh nhân ghi nhận triệu chứng phù hợp chẩn đoán loạn thần:
rối loạn cảm xúc, hành vi; ảnh hưởng hoạt động như xã hội, nghề nghiệp; có hoang
tưởng kéo dài
8. Cận lâm sàng:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, Glucose máu, ure, creatinine,
AST, ALT
- REG, điện não đồ
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm tổng trở)
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham Đơn vị
chiếu
WBC 11.4 4 - 10 10^9/L
NEU% 74 41 - 74 %
LYM% 26 21 - 50 %
MON% 2.8 - 4.8 %
EOS% 0 - 8.4 %
BASO% 0-2 %
RBC 4.0 3.9 – 5.4 10^12/L
HGB 125 – 145 g/L
HCT 0.38 0.35 – 0.47 L/L
MCV 93 83 - 91 fL
MCH 92 27 – 31 pg
MCHC 349 320 - 351 g/L
PLT 326 150 -400 10^9/L
+ Sinh hóa máu:
 Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham Đơn vị
chiếu
Glucose 5.3 3.9 - 6.4 mmol/L
Urê 3.4 2.5 - 7.5 mmol/L
Creatinin 45 53 -100
AST ( SGOT) 31 <=37 U/L - 37oC
ALT (SGPT) 30 <=40 U/L - 37oC
GGT 30 7-32 U/L - 37oC
+ Điện não đồ:
- Nhịp alpha : Tần số trung bình 8-10 c/s, biên độ trung bình thấp 30-50 V khá đều
và ổn định ở 2 bán cầu.
- Nhịp beta : Tần số trung bình 20-30c/s, biên độ thấp <20 V ưu thế vùng trước,
trung tâm bán cầu, xen kẽ nhiều sóng nhiễu.
- Hiệu ứng Berger: (+).
- Nghiệm pháp hoạt hóa: Nhịp alpha, beta ổn định, không ghi nhận hoạt động nào
khác.
Kết luận: Hiện chưa ghi nhận bất thường trên EEG.
+ REG ( Lưu huyết não):
Vị trí trán – chũm ( đạo trình 1)
- Biên độ (0,7): Bên phải 1,13 P.m, bên trái 0,81 P.m
- Dòng máu lưu thông: (>22)
Bên phải 128%min
Bên trái 96% min
Vị trí chũm- chẩm (đạo trình 2)
- Biên độ (0,7): bên phải 0.77 P.m, bên trái 1,10 P.m
- Dòng máu luu thông (>22)
Bên phải 23% min
Bên trái 34% min
Kết luận: chưa ghi nhận bất thường

9. Chẩn đoán xác định: loạn thần cấp nghĩ do trầm cảm sau sanh.
10. ĐIỀU TRỊ :
- Hướng điều trị:
+ Hóa dược trị liệu
+ Điều trị hỗ trợ triệu chứng
+ Điều trị hỗ trợ tâm lý
+ Dinh dưỡng đầy đủ
- Cụ thể
+ Haloperidol 5% 1 ống x1 (TB) 8h
+ Olanzapine 10mg 1v (U) 20h
+ Piracetam 0,8g 1v x2 (U) 8h-14h
+ Magie B6 1v x2 (U) 8h-14h
+ Diazepam 5mg 1v (U) 20h
+ Encorate 200mg 2v x2 (U) 8h-20h
+ CSCIII
+ DD cơm
11. TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng: trung bình
Vì hiện tại bịnh nhân đáp ứng điều trị, bịnh tình có khởi sắc, đã hết hoang tưởng và
kích động. Tuy nhiên bịnh nhân có nguy cơ tái phát
12. DỰ PHÒNG:
- Bịnh nhân phải tuân thủ điều trị
- Khuyến khích hoạt động thể dục thể thao
- Cần sự quan tâm giúp đỡ từ người nhà