BỆNH ÁN NHI KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÁNH:

1.Họ và tên: NGUYỄN HOÀNG T tuổi (tháng): 14 tháng
2. Giới tính: Nam.
3. Địa chỉ: Long Hưng, Mỹ Tú, Sóc Trăng.
4. Họ tên cha: Nguyễn Anh Nhựt, tuổi: 24 , nghề nghiệp: công nhân
5. Họ tên mẹ: Lê Thị Kim Phương, tuổi: 22, nghề nghiệp: nội trợ
B. PHẦN CHUYÊN MÔN:
Ngày vào viện: 21 giờ 10 phút ngày 20/11/2022
Lý do vào viện: Tiêu phân lỏng + nôn ói.
I. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện khoảng 9 tiếng, trẻ có tình trạng tiêu phân vàng lỏng nước kèm nôn ói
sau khi ăn trưa. Sau đó trẻ có sốt nên đi mua thuốc hạ sốt và kìm đi phân lỏng bên ngoài
(không rõ loại) cho uống nhưng không hết, trẻ tiêu phân vàng lỏng nước 3 – 4 lần nên
được người nhà đưa đi nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Ngã Bảy.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Trẻ tỉnh, da niêm hồng.
Có tình trạng đòi uống nước.
Sốt
Đi phân vàng lỏng nước.
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 136 lần/phút.
+ Nhịp thở: 36 lần/ phút.
+ Spo2: 99%.
+ Nhiệt độ: 38 độ.
+ Cân nặng: 8 kg.
+ Chiều cao: 72 cm.
+ Vòng ngực: 52 cm.
+ Vòng đầu: 46 cm.
II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG:
III. TIỀN SỬ:
a. Bản thân:
1. Sản khoa:
- Từ lúc mẹ mang thai chế độ làm việc nhẹ nhàng, nghỉ ngơi bình thường, không có
tiền sử nội khoa, chế độ dinh dưỡng đầy đủ, chủng ngừa: 2 mũi vaccin uốn ván, tăng
trọng của mẹ trong thai kỳ
- Trong lúc sanh: sanh thường.
- Sau khi sanh: Trẻ sanh ra khóc ngay, cân nặng lúc sanh: 2.6 kg, bao lâu sau sanh cho bú
mẹ: 2 ngày sau sinh.
2. Dinh dưỡng:
-Trẻ được bú sữa mẹ. Bú đến tháng thứ 12.
- Ăn dặm tháng thứ 7, loại thức ăn (bột loãng, cháo), cách chế biến: nấu chín, say nhuyễn,
thành phần thức ăn: gạo, rau củ, thịt, tôm.
3. Chủng ngừa:
Lao, bại liệt, uốn ván.
4. Bệnh tật:
- Từng vào viện vì tiêu chảy cấp 2 tháng trước.
5. Phát triển:
- Thể chất: cân nặng: 8 kg, chiều cao: 72 cm, vòng đầu: 46 cm, vòng ngực: 52 cm
- Vận động: đi
- Tinh thần: chơi với 2 bàn tay, nhìn lạ quen, nói tiếng đơn
b. Tiền sử gia đình
- Số con trong gia đình: 1 con
- Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình: khỏe
IV. TÌNH TRẠNG HIÊN TẠI: (22/11/2022)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
Hết nôn, hết sốt.
Đi phân vàng, đóng khuôn.
V. KHÁM LÂM SÀNG: (21/11/2022)
1. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Các dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 136 lần/phút.
+ Nhịp thở: 36 lần/ phút.
+ Spo2: 99%.
+ Nhiệt độ: 38 độ.
- Da niêm hồng.
- Cân nặng: 8 kg, chiều cao: 72 cm
2. Khám bụng:
- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím.
- Không xuất huyết dưới da.
- Đại tiện 4 - 5 lần, phân lỏng, vàng, không nhầy
- Bụng mềm, gan lách không to.
3. Khám phổi:
- Lồng nhực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường.
- Chưa ghi nhận rale bệnh lý.
4. Khám tim:
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, rung miu (-).
- Tiếng T1, T2 đều rõ.
- Chưa ghi nhận âm bệnh lý.
5. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam 14 tháng tuổi vào viện vì lý do tiêu phân lỏng + nôn ói, qua hỏi bệnh khám
lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng tiêu chảy cấp:
+Sốt 38 độ.
+Đại tiện 4 - 5 lần/24h.
+Phân lỏng nước, phân vàng, không thấy máu trong phân.
- Dấu chứng không mất nước:
+Trẻ tỉnh, linh hoạt.
+Mắt không trũng.
+Nếp véo da mất nhanh.
+Uống nước háo hức.
VII. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN:
- Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp nghĩ do vi khuẩn.
- Chẩn đoán phân biệt: không có
- Biện luận lâm sàng:
Nghĩ đến tiêu chảy cấp do vi khuẩn trên trẻ với triệu chứng sốt 38 độ, tiêu phân
lỏng nước 4 -5 lần, không nhầy máu.
Trẻ có dấu uống nước háo hức, tuy nhiên khám lâm sàng trẻ không có dấu mắt
trũng, nếp véo da mất nhanh nên nghĩ không có dấu mất nước. Nên cần làm thêm
CLS để hỗ trợ chẩn đoán
VIII. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng thường qui: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, điện giải
dồ.
2. Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán và điều trị: Siêu âm ổ bụng, soi phân, cấy phân.
3. Cận lâm sàng đã có:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Xét Nghiệm Kết Qủa Trị Số Bình Thường
WBC 11.2 4 – 10.10^9/l
NEU% 35.0 41 – 74 %
LYM% 49.0 21 – 50 %
MONO% 6.4 2.8 – 4.8 %
EOS% 9.2 0 – 8.4 %
 BASO% 0.4 0–2%
Số lượng HC 4.42 4-5.8 10^12/l
Huyết sắc tố 109 140-160 g/l
Hematorit 0.349 0.35-0.47 L/L
MCV 79 83 – 92 fL
MCH 24.7 27 – 32 pg
MCHC 313 320 – 356 g/L

Điện giải đồ:

Xét Nghiệm Kết Qủa Trị Số Bình Thường
Na+ 136.8 135 – 145 mmol/L
K+ 4.32 3.5– 5 mmol/L
Cl- 98.6 98 -106 mmol/L
Calci ion hoá 1.16 1.17 – 1.29 mmol/L

3. Biện luận cận lâm sàng:

IX. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: Tiêu chảy cấp
X. ĐIỀU TRỊ:
Hướng điều trị:
- Nghĩ ngơi hợp lý, dinh dưỡng đầy đủ.
- Bù dịch, theo dõi tình trạng mất nước.
Điều trị cụ thể:
Cefotaxone 1g × 1 lọ pha 10ml nước cất, 3ml TMC × 3 8h - 16h - 24h.
AT Zin CZ 1 (v) × 2 (u) 8h - 16h
Hasec 30mg ½ gói × 2 (u) 8h - 16h
Micezym 100mg 1 gói × 2 (u) 8h - 16h
Letbaby 1 ống 1 (u) 8h
XI. TIÊN LƯỢNG:
Gần: Tốt do bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chưa có dấu hiệu mất nước.
Xa: Dè dặt do bệnh nhân có thể tái phát bệnh. Không đáp ứng gây bệnh dấu mất nước
nặng nguy hiểm đến tính mạng trẻ.
XII. PHÒNG BỆNH:
- Ăn chín, uống chín.
- Tập thói quen rửa tay cho trẻ.
- Vệ sinh sạch sẽ tay bé, đồ chơi, dụng cụ ăn uống và xử lý phân, tả bé xa nhà.
- Theo dõi và đi khám nếu trẻ có dấu hiệu bất thường.