ववकककगक सससवय ललखस नममर (PAN) कस लसगग

दरखससक ववकककगक

कक पयन ससनयर लहखन नमबर पमनणपतकप लनषग आनतररक PAN

रनजसस कनयनरलय महहनननगर मन समपकर गनपरहपलन। कसवसरलव पवयजनसकय लसगग मसत
सबममसन नन.:८१००६ ०७२७७६ ९
चचनन ललगगकक मनल तपलईललई ललग ग नहनग भएमल मलत भनन
हर कलल ।

१. आवगदककक पररचय
(क )ववककककय नसम
पहनलक ववचकक थर
नगपललल शहरगनन ववषष
अनगगजज Surendra Bist

(ख )जनम ममतत (ग)मलङग (घ)रलषषषयतल

१५ ११ २०५६ þ पहरष ¨ महनलल ¨ तगसक ललङचगक NEPAL

(ङ) बलमसनदलकक पकलर : बलमसनदल

(च) नलवललक ¨ नक þ नकइन

(छ)करदलतलकक पररचय गरलउनग कलगजलत

कसगजसककय ककससम पररचव पत नन. जसरर गनर कसवसरलव र सससन जसरर गरल कय समतक
ननगररकतन पमनण पत 75-01-75-04035 कञनपपर महहनननगर 2075.04.08
पनसपपरर
रनजदपतनबनसकप पररचय पत
रनषषय पररचय पत
शम ससरकक षत पत
जनमदतनर पमनण पत
षनसनसकप दहशमन कमपनर दतनरकप पमनणपत
षनसनसकप दहशबनर जनरर गररएकप करदनतन पषहचनन नमबरकप पमनषणत पषतषलषप
अषधकक त वषककप ननमनमकन पत
अषधकक त वषककप पनसपपरर
अषधकक त वषककप फपरप
अषधकक त वषककप हसतनकरकप ससयनन पषतषलषप
पत, यदद पषतषनषध मनपनरत छ
ननगररक सन पषतषनषधकप पनसपपरर

२. पलररवलररक वववरण
(क )पतत/पतनज/बलबह/वलजग/सनरकक

पहनलक ववचकक थर
बपसन बनलदरह ववषष
बबर

Profession (पहशन)

पलशसकय पकसर पलशसकय उप-पकसर पमसणपत नन.

Occupation Medical
 ३. ठग गलनल

सससवय असससवय*

घर नन./बलक नन.

वडल नन. 4

षकल मसकलपटहष

▭म. / ▭उप-म / ▭न.पल. / ▭गल.पल. शहकललफलफषल

षजललल कनचनपरह

कगत मनलकललल अञचलकल सबल षजलललनर

रहषलफपन नम.

मपबनइल नम. 9800669508

पक.व.नन.

ई-मगल suryndrasumit777@gmail.com
फयलकस नन

सहभसनइर

४.पतचलर गनर ठग गलनल

घर नन./बलक नन. वडल नन. 4

षकल षसकलपरट

म. / उप-म / न.पस. / गस.पस. शपसलनफनफरन षजललल कनचनपपर

कगत महनकनलर अञलकन सबब षजललनहर

रहषलफपन नम. मपबनइल नम. 9800669508

पक.व.नन. फयलकस नन

ई-मगल suryndrasumit777@gmail.com
सहभसनइर

५.बबक खलतलकक वववरण

(क) बबक (ख) बबककक शलखल

(ग) बबक खलतल नमवर