Zdrowie publiczne - nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłu ania ycia i promowania

zdrowia poprzez zorganizowany wysiłek społecze stwa [Acheson 1988]

System zdrowotny / ochrony zdrowia / opieki zdrowotnej

• Według WHO system zdrowotny to zbiór wszystkich publicznych i prywatnych organizacji,
instytucji i zasobów, które s uprawnione (maj sformalizowany mandat, np. w postaci ustawy
czy statutu organizacji) do poprawy, utrzymania lub przywracania zdrowia.
• wiadczenia indywidualne s domen lecznictwa (opieki zdrowotnej), a populacyjne – zdrowia
publicznego.

Modele systemów ochrony zdrowia

Polski system ochrony zdrowia
Propedeutyka zdrowia publicznego.
Cz. II Zagadnienia podstawowe

Systemy zdrowotne:
podział historyczny ze wzgl du na sposób nansowania
Kto nansuje wiadczenia zdrowotne?
Klasyczne systemy ochrony zdrowia
• Wolnorynkowy (rynkowy, rezydualny, X)
• Bismarckowski (ubezpieczeniowy, Y)
• Siemaszki (narodowy, podatkowy, zaopatrzeniowy, bud etowy, Y)
• Beveridge’a (narodowy, podatkowy, zaopatrzeniowy, bud etowy, Y)

MODEL WOLNORYNKOWY
powszechnie: 80% pa stw
• pacjent jest klientem/konsumentem, a zdrowie jest towarem
• dominuj wiadczeniodawcy prywatni
• oparty o prywatne dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne
• ubezpieczenia s wykupywane przez zainteresowanych oraz ich pracodawców u ró nych,
konkurencyjnych rm ubezpieczeniowych
• takie ubezpieczenia uzupełniaj systemy (Francja, Niemcy, Belgia, Holandia, Austria) lub
dominuj (USA)
• rz dowa kontrola nad sektorem zdrowotnym jest ograniczona głównie do tworzenia jego ram
prawnych
Wady?

MODEL OPARTY O SYSTEM UBEZPIECZE ZDROWOTNYCH (model Bismarcka)

1883 Niemcy
• nansowanie opieki zdrowotnej pracowników z ubezpieczenia obowi zkowego, ze składek
pracowników i pracodawców
• funduszami ubezpieczeniowymi zarz dzaj instytucje niezale ne od administracji pa stwowej
(kasy chorych)
• instytucje te zawieraj kontrakty ze wiadczeniodawcami (publicznymi i niepublicznymi) na
wykonywanie wiadcze zdrowotnych dla osób obj tych ubezpieczeniem
Wady?

MODEL NARODOWEJ SŁU BY ZDROWIA (wersja radziecka Siemaszki)

1920 Rosja Sowiecka
• nansowanie słu by zdrowia tylko z bud etu centralnego
• powszechny i bezpłatny dost p do wiadcze , przy niewielkiej odpłatno ci pacjentów (np. za
leki)
Ś
fi
fi
ą
fi
ą
ą
ś
ś
ś
ą
ż
fi
ą
ń
ń
ę
ą
ą
Ż
ę
ą
ś
ś
ą
ą
ż
ą
fi
ń
Ń
ą
ń
ę
ż
ż
ż
ż
ą
ś
ż
ż
ń
 • centralne, zbiurokratyzowane planowanie i kontrola, nierzadko bez uwzgl dnienia specy ki i
rzeczywistych potrzeb regionów
• brak lub mocno ograniczony sektor prywatny
• brak autonomii zakładów opieki zdrowotnej
• głównie forma historyczna
Wady?

MODEL NARODOWEJ SŁU BY ZDROWIA (model Beveridge’a)

1948 Wielka Brytania
• dominuje pa stwowa forma zakładów opieki zdrowotnej z ograniczon rol sektora
niepublicznego
• opieka zdrowotna jest nansowana z bud etu pochodz cego z podatków
• system opieki zdrowotnej pozostaje pod kontrol pa stwa, cho dopuszczalna jest mniejsza lub
wi ksza decentralizacja
• zakłady opieki zdrowotnej posiadaj znaczn autonomi , udział władz publicznych w
zarz dzanie jest ograniczony
• władze centralne formułuj ogóln strategi i polityk zdrowotn , wspólnoty lokalne wywieraj
wpływ na polityk zdrowotn i zarz dzanie zakładami opieki zdrowotnej na swoim obszarze
• obowi zuje równo w zakresie dost pno ci do wiadcze zdrowotnych, chocia niektóre
grupy mog korzysta ze szczególnych przywilejów, np. dzieci, kobiety ci arne, osoby
przewlekle chore mog by zwolnione od obowi zku współpłacenia za niektóre wiadczenia
Wady?
Polski model?

System opieki zdrowotnej w Polsce

Model ubezpieczeniowy (solidaryzm społeczny)
Struktura systemu: główni interesariusze
1. wiadczeniobiorcy
2. wiadczeniodawcy
3. Centralny organ nadzoru
4. Płatnik
5. Inne organy kontroli i nadzoru
6. Inne instytucje pomocnicze

Wybrani interesariusze instytucjonalni

1. Pa stwowa Inspekcja Sanitarna (Sanepid)
2. Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna
3. Rzecznik Praw Pacjenta
4. NIZP PZH PIB
5. AOTMiT

Ministerstwo Zdrowia
Nadzór nad:
• Narodowym Funduszem Zdrowia
• refundacj leków, wyrobów medycznych i rodków spo ywczych specjalnego przeznaczenia
ywieniowego
• wykonywaniem zawodów medycznych
• realizacj programów zdrowotnych
Ś
Ś
ż
ę
ń
ą
ą
ą
ą
ą
ń
ę
ś
ć
ć
ą
fi
ą
ć
ą
Ż
ą
ą
ą
ę
ż
ś
ę
ś
ą
ą
ą
ś
ę
ń
ę
ą
ż
ń
ą
ć
ą
ę
ę
ą
ż
ś
ż
fi
ą
 • działaniem Pa stwowego Ratownictwa Medycznego (SORy, karetki)
• lecznictwem uzdrowiskowym
• licznymi jednostkami specjalistycznymi, instytutami i uczelniami, m.in. GIS, GIF, AOTMiT,
I , NIZP-PZH, UMP

NFZ (płatnik)
• nansuje wiadczenia zdrowotne z pobranych składek dla uprawnionych wiadczeniobiorców
• cyklicznie organizuje konkursy ofert na udzielanie wiadcze zdrowotnych
• negocjuje kontrakty i kontraktuje wiadczenia, tj. zawiera umowy na wykonywanie wiadcze
zdrowotnych z publicznymi i niepublicznymi wiadczeniodawcami, którzy zaoferowali najlepsze
warunki w konkursach; umowy te okre laj m.in. limity udzielanych wiadcze
• monitoruje i rozlicza wywi zywanie si wiadczeniodawców z kontraktów
• pokrywa koszty transgranicznej opieki zdrowotnej udzielonej polskim obywatelom w innych
pa stwach UE
• ma pozycj monopsoniczn w polskim systemie

Rola samorz dów

• rozpoznaj miejscowe potrzeby zdrowotne mieszka ców
• odpowiadaj za promocj zdrowia i pro laktyk (zwłaszcza antyalkoholow i antynikotynow )
• zapewniaj infrastruktur opieki zdrowotnej
• powołuj , ł cz i likwiduj publiczne placówki zdrowotne
• jako organy zało ycielskie placówek zdrowotnych (np. szpitali) odpowiadaj za ich zadłu enie

Pa stwowa Inspekcja Sanitarna (sanepid)

• organ centralny: Główny Inspektorat Sanitarny pod kier. Głównego Inspektora Sanitarnego
• organy terenowe: wojewódzkie, powiatowe i graniczne stacje sanitarno-epidemiologiczne
• nadzór nad warunkami higieny rodowiska, pracy, nauczania, rekreacji, ywienia i wiadcze
zdrowotnych
• ochrona zdrowia przed niekorzystnym wpływem rodowiska
• zapobieganie chorobom (w tym zaka nym i zawodowym)
• edukacja zdrowotna

Pa stwowa Inspekcja Farmaceutyczna

• organ centralny: Główny Inspektorat Farmaceutyczny
• organy terenowe: wojewódzkie inspektoraty farmaceutyczne
• kontrola:
• produkcji, importu, obrotu lekami
• kontrola jako ci leków
• kontrola reklamy i oznakowania leków
• kontrola aptek i hurtowni leków

Rzecznik Praw Pacjenta

Ochrona praw pacjentów (prawa do wiadcze zdrowotnych, do informacji, do poszanowania
intymno ci i godno ci...) poprzez:
• prowadzenie post powa w sprawach praktyk naruszaj cych zbiorowe prawa pacjentów
• opracowywanie projektów aktów prawnych dotycz cych ochrony praw pacjenta
• edukacj w obszarze ochrony praw pacjenta
• analiz i opiniowanie zgłosze i skarg pacjentów dotycz cych mo liwych narusze praw
pacjenta
• wnioskowanie o wszcz cie post powania ws. narusze praw pacjenta

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – PIB

• kompleksowe działania w obszarze zdrowia publicznego, m.in.:
• ocena sytuacji zdrowotnej ludno ci Polski
fi
Ż
Ż
ń
ń
ń
ę
ą
ś
ę
ą
ą
ś
ę
ą
ą
ą
ś
ń
ą
ż
ę
ś
ę
ę
ń
ę
ą
ą
ą
ń
ś
ś
ś
ę
ś
ź
ś
ę
fi
ś
ą
ś
ń
ę
ś
ś
ń
ą
ą
ą
ń
ń
ż
ś
ż
ą
ą
ś
ń
ń
ś
ś
ż
ą
ń
ń
 • monitorowanie zagro e biologicznych, chemicznych i zycznych w ywno ci, wodzie i
powietrzu
• zapobieganie chorobom zaka nym i zaka eniom
• badania epidemiologiczne wa nych społecznie chorób niezaka nych
• promocja zdrowia
• szkolenia, badania i ekspertyzy w zakresie oceny ryzyka i wskazywania sposobów unikania
zagro e
• badania jako ci surowic i szczepionek

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Tary kacji (AOTMiT)

• ocena technologii medycznych, zwłaszcza nansowanych ze rodków publicznych
• opiniowanie programów zdrowotnych
• opracowywanie rekomendacji dla ministra zdrowia dotycz cych technologii medycznych
(lekowych i nielekowych), np. zakwali kowania danej technologii jako wiadczenia
gwarantowanego wraz z okre leniem poziomu lub sposobu jego nansowania
• wycena technologii medycznych

Finansowanie opieki zdrowotnej

Ubezpieczenie zdrowotne w NFZ (91,5% Polaków) - obowi zkowe składki (pobierane za
po rednictwem ZUS/KRUS) → wydatki bieżące
Ubezpieczenia indywidualne lub grupowe w komercyjnych instytucjach (5-6% Polaków) -
dobrowolne składki → cało lub cz rzeczywistych kosztów leczenia
Współpłacenie - wydatki z kieszenie pacjenta → dopłaty do leków, produktów medycznych,
wi kszo ci wiadcze stomatologicznych, lecznictwa uzdrowiskowego
Bud et pa stwa - podatki → inwestycje, niektóre wiadczenia wysokospecjalistyczne (np.
przeszczep płuca), od 2007 r. ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe)
Bud ety samorz dów lokalnych - podatki → inwestycje, infrastruktura, zobowi zania placówek
publicznych

Składka na ubezpieczenie zdrowotne: pracownicy i przedsi biorcy

W ZUS, składka zdrowotna wynosi 9%

podstawy, tj. kwoty wynagrodzenia
brutto minus składki na ubezpieczenia
społeczne, lub kwoty nie ni szej ni
75% przeci tnego miesi cznego
wynagrodzenia w sektorze
przedsi biorstw.

7,75% odliczane jest od podatku

dochodowego,
za 1,25% pokrywa ubezpieczony

Składka na ubezpieczenie zdrowotne: rolnicy

W KRUS, składka wynosi:
• dla gospodarstw rolnych: za ka d osob ubezpieczon 1 zł miesi cznie za ka dy hektar
u ytków rolnych w gospodarstwie (1 zł/ha)
LUB
• dla działów specjalnych produkcji rolnej (np. du e szklarnie, fermy drobiu, czy hodowle
zwierz t): 9% kwoty zadeklarowanego dochodu, nie mniej ni 189 zł
ż
ę
ś
ś
ż
ż
ż
ą
ę
ń
ś
ń
ę
ś
ś
ą
ń
ż
ę
ń
ś
ż
ć
ś
ź
ż
ż
ą
ż
ę
fi
ś
ć
ę
ż
fi
ż
fi
ś
ą
fi
ę
ą
ż
ą
ś
ź
fi
ę
ś
ż
ś
ż
ą
 Poziomy opieki zdrowotnej

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

• Lekarz rodzinny
• Piel gniarka POZ
• Poło na POZ
• Piel gniarka szkolna

Finansowanie POZ
Stawka kapitacyjna: stawka roczna, korygowana współczynnikiem odpowiednim do grupy
wiekowej albo miejsca pobytu pacjenta
Opłaty za niektóre porady (fee-for-service)
Stawki 2022 r.:
• Lekarz – 178,80 zł
• Piel gniarka – 43.80 zł
• Poło na – 28,92 zł
• Piel gniarka szkolna – 91,08 zł
• stawka kapitacyjna dotycz ca zada koordynatora 6,24 zł

Współczynniki dla lekarzy POZ:

• < 6. lat: 2,7
• 7–19 lat: 1,2
• 20 – 30 lat: 1
• 40 – 65 lat (od 1 wrze nia 2018): 1,32
• 66 – 75 lat: 2,7
• > 75 lat: 3,1
• podopieczny DPS: 3,1
• Przewlekle chorzy (cukrzyca, CHUK): 3,2

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS)

Skierowania nie wymaga wizyta w poradniach:
• ginekologiczno-poło niczej
• onkologicznej
• psychiatrycznej
• stomatologicznej
• wenerologicznej

Finansowanie AOS
• opłata za usług (fee-for-service)
ę
ę
ę
ę
ż
ż
ę
ż
ś
ą
ń
 Szpitale
Dawny podział szpitali:
• 1998 – 2003 r. 3 poziomy referencyjno ci – od 1. (najmniej wyspecjalizowane) do 3.
(specjalistyczne – głównie szpitale kliniczne i jednostki badawczo-rozwojowe)

Obecny podział szpitali:

• od 2017 r. tzw. sie szpitali, tj. system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia wiadcze
opieki zdrowotnej (PSZ): 6 poziomów referencyjno ci (3 poziomy podstawowe, 2
specjalistyczne, 1 poziom ogólnopolski)

Finansowanie opieki szpitalnej

• kiedy opłaty za konkretne wiadczenia (fee-for-service)
• od 2008 r. Jednorodne Grupy Pacjentów (diagnosis- related groups); klasy kacja na podstawie
ICD-9 lub ICD-10 i ICD-11
- ICD-10 i ICD-11 – Mi dzynarodowa Statystyczna Klasy kacja Chorób i Problemów
Zdrowotnych (rewizja dziesi ta i jedenasta); słu y kody kacji schorze b d cych powodem
hospitalizacji lub współistniej cych
- ICD-9-CM – Mi dzynarodowa Klasy kacja Procedur Medycznych; słu y kody kacji
procedur wykonanych w trakcie hospitalizacji
• podział funduszy na leczenie szpitalne od 2017 r.: 93% na ryczałt dla szpitali w PSZ, 7% na
konkursy dla szpitali poza PSZ

Pro laktyka
• szybka terapia onkologiczna dla wszystkich pacjentów z podejrzeniem nowotworu zło liwego
od 2015 r. (karta diagnostyki i leczenia onkologicznego - DILO, diagnoza w 9 tygodni, zniesienie
limitów)
• pro laktyka onkologiczna (rak piersi – mammogra a, szyjki macicy – cytologia, jelita grubego –
kolonoskopia, głowy i szyi)

Polski pacjent w Europie

• Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) dla osób ubezpieczonych w NFZ
potwierdza prawo do korzystania na koszt NFZ z niezb dnych wiadcze zdrowotnych w
fi
fi
ś
ę
ć
ę
ś
ą
ą
fi
ś
ż
fi
ś
ę
fi
fi
ś
ż
ń
ń
ę
fi
ą
fi
ś
ś
ń
 nagłych wypadkach (ale nie do leczenia planowanego) w
czasie tymczasowego pobytu na terenie innego pa stwa
członkowskiego UE
• wniosek składamy osobi cie w oddziale NFZ,
korespondencyjnie, e-mailem lub przez ePUAP i pro l zaufany

Leczenie w innym pa stwie członkowskim UE:

• wynika z unijnej dyrektywy transgranicznej
• polega na korzystaniu przez pacjentów za granic ze wiadcze , które przysługuj im w Polsce,
i pó niejszym zwrocie przez NFZ poniesionych kosztów do kwoty, na któr wiadczenia
zostały wycenione w Polsce
• motywowane zbyt długim czasem oczekiwania lub czasow niedost pno ci wiadczenia w
Polsce
• niekiedy wymaga uzyskania uprzednio zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ
• nie obejmuje obowi zkowych szczepie , długotrwałej opieki medycznej oraz przeszczepów

Informatyzacja polskiej ochrony zdrowia

• od 1 grudnia 2018:
obowi zkowe e-zwolnienia

• od 1 stycznia 2019:
stopniowo wprowadzane
e-recepty

pacjent.gov.pl
ź
ą
ą
ń
ś
ń
ą
ń
fi
ś
ą
ń
ę
ś
ą
ą
ś
ś
ą
 Kolejki

Podstawowe ustawy

• Ustawa o zdrowiu publicznym Dz.U. 2015 poz. 1916

• Ustawa o działalno ci leczniczej Dz.U. z 2018 r. poz. 2190
• Ustawa o wiadczeniach opieki zdrowotnej nansowanych ze rodków publicznych
vvvvv Dz.U. z 2018 r. poz. 1510
• Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. z 2017 r. poz. 1318
• Ustawa o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz
gminach uzdrowiskowych Dz.U. z 2017 r. poz. 1056
• Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz.U. z 2018 r. poz. 617
• Ustawa o zawodach piel gniarki i poło nej Dz.U. z 2018 r. poz. 123
• Ustawa Prawo farmaceutyczne Dz.U. z 2017 r. poz. 2211
• Przepisy wprowadzaj ce ustaw – Prawo farmaceutyczne, ustaw o wyrobach medycznych
oraz ustaw o Urz dzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych Dz.U. z 2001 r. nr 126, poz. 1382
• Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia Dz.U. z 2019 r. poz. 408
ś
ę
ę
ś
ą
ę
ę
ż
fi
ś
ę
 Ustawa o zdrowiu publicznym
• Weszła w ycie 3 grudnia 2015 r.
• Dzi ki jej realizacji Polacy b d mie wi ksz wiadomo tego, jak wa ne s zdrowy styl ycia
i zachowania prozdrowotne
W dłu szej perspektywie działania realizowane na podstawie tej ustawy przyczyni si do:
• dalszego wydłu enia przeci tnej oczekiwanej długo ci ycia m czyzn (do 78 lat) i kobiet (do 84
lat)
• zmniejszenia liczby zgonów z powodu chorób zale nych od stylu ycia

NPZ 2016 – 2020

Narodowy Program Zdrowia (NPZ) to

podstawowy dokument polityki zdrowia
publicznego.

Rozporz dzenie Rady Ministrów z dnia 4

sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego
Programu Zdrowia na lata 2016–2020

Wydatki na opiek zdrowotn : % PKB

ę
ż
ą
ż
ż
ę
ę
ę
ą
ą
ć
ę
ą
ś
ż
ś
ż
ś
ć
ę
ż
ż
ż
ą
ą
ę
ż
 Wydatki na opiek zdrowotn : EUR / os.

Wydatki na opiek zdrowotn

ę
ę
ą
ą
 POLITYKA ZDROWOTNA W POLSCE
Polityka zdrowotna

Art. 68
1. Ka dy ma prawo do ochrony zdrowia.
2. Obywatelom, niezale nie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniaj
równy dost p do wiadcze opieki zdrowotnej nansowanej ze rodków publicznych.
Warunki i zakres udzielania wiadcze okre la ustawa.
3. Władze publiczne s obowi zane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom,
kobietom ci arnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku.
4. Władze publiczne s obowi zane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania
negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji rodowiska.
5. Władze publiczne popieraj rozwój kultury zycznej, zwłaszcza w ród dzieci i młodzie y.
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, 2 kwietnia 1997 r.

Art. 68 ust. 2 Konstytucji RP:

„Obywatelom, niezale nie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniaj równy dost p
do wiadcze opieki zdrowotnej nansowanej ze rodków publicznych...”
• wiadczenia dost pne w ramach NFZ okre la koszyk wiadcze gwarantowanych
• Dost p do publicznej opieki zdrowotnej: 91,5% obywateli
• Finansowanie wydatków na ochron zdrowia:
• 70% - nakłady publiczne
• 23% - wydatki własne obywateli (out-of-pocket payments)
• 5-6% - prywatne ubezpieczenia (w tym pakiety od pracodawcy)
[OECD/EU 2018; Polska Izba Ubezpiecze 2018]

Koszyk wiadcze gwarantowanych

• podstawowa opieka zdrowotna
• ambulatoryjna opieka specjalistyczna
• leczenie szpitalne
• opieka psychiatryczna i leczenie uzale nie
• rehabilitacja lecznicza
• wiadczenia piel gnacyjne i opieku cze w ramach opieki długoterminowej
• leczenie stomatologiczne
• leczenie uzdrowiskowe
• zaopatrzenie w wyroby medyczne
• ratownictwo medyczne
• opieka paliatywna i hospicyjna
• wiadczenia wysokospecjalistyczne
• programy zdrowotne
• leki i programy lekowe

• Tylko 38% Polaków korzysta wył cznie z usług NFZ

• 2,3 mln Polaków korzysta z prywatnych ubezpiecze zdrowotnych
[OECD/EU 2018; Polska Izba Ubezpiecze 2018]
Ś
ś
ś
ż
ś
ę
ś
ę
ę
ń
ż
ę
ń
ę
ś
ą
ą
ż
ż
ń
ą
ą
ą
ń
ś
ń
fi
ą
ń
ę
ż
ń
ń
fi
ś
ś
ś
ś
fi
ś
ń
ń
ś
ś
ą
ż
ą
ę
 Liczba lekarzy na 1000 osób

Liczba piel gniarek na 1000 osób

ę
Euro Health Consumer Index 2018
 Miejsce w rankingu: 32. na 35 pa stw
[Bjornberg & Phang 2019]
ń