PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANUSAN
DISTRIK ARGUNI BAWAH
Jln. Maleo,Kampung Tanusan Kode Pos: 98654 Email: pkmtanusan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN BIAYA MENGINAP DI KAMPUNG

NOMOR : 440 / / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini
NAMA : Laura Siane Dimara, A.Md.AK
NIP : 19940713 202112 2 001
JABATAN : PJ HIV/Malaria
UNIT KERJA : Puskesmas
OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Menyatakan bahwa kami benar – benar pelaksana perjalanan dinas dengan SPPD No. 094/
/2023 telah menggunakan biaya menginap Kampung Tanusan,Kampung Mandiwa, Kampung
Manggera Kampung kufuriyai,Kampung Egerwara, kampung Wermenu,kampung Jawera, kampung
Urisa,kampung Waromi, kampung Ukiara,kampung Sumun,kampung Seraran,kampung
Nagura,kampung Inari,kampung Wanoma selama masing-masing 1 ( satu ) hari yang besarnya
diatur sebagaimana diatur dalam keputusan Bupati tentang besarnya biaya perjalanan dinas di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Kaimana Tahun 2023.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan kami siap bertanggung jawab sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
1. Aparat Kampung Tanusan 4. Aparat Kampung Kufuriyai

2. Aparat Kampung Mandiwa 5. Aparat Kampung Wermenu

3. Aparat kampung Manggera 6. Aparat Kampung Egerwara

7.Aparat Kampung Jawera 11.Aparat Kampung Sumun

8. Aparat Kampung Urisa 12. Aparat Kampung Seraran

9. Aparat Kampung Waromi 13. Aparat Kampung Nagura

10.Aparat Kampung Ukiara 14. Aparat Kampung Inari

12. Aparat Kampung Seraran 15. Aparat Kampung Wanoma

Tanusan,07 November 2023

Pelaksana SPD

Laura Siane Dimara, A.Md.AK