Gebelik ve Tiroid Hastalıkları

Dr. FERHAT DENİZ

SBÜ, Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi
 Sunum Planı

• Tiroid Hormonları

• Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişiklikler

• Tarama ve referans değerler

• Gebelik ve Hipotiroidi

• Gebelik ve Hipertiroidi
 Tiroid Hormonları

Tiroid hormonları tiroksin (T4) ve triiyodotironindir

(T3).
Kan dolaşımında bulunan T4’ün tamamı tiroid bezinden
salgılanır. T3’ün %25’i tiroid bezinden salgılanır, %75’i
dolaşımdaki T4’ün dokularda deiyodinizasyonu sonucu
oluşur
TRH (thyrotropin-releasing hormone ) hipotalamustan
salgılanır. Hipofiz bezini TSH salgılaması için uyarır .
TSH (tiroid uyarıcı hormon) ise, tiroid bezini T4, T3
sentezlemesi ve depo haldeki hormonların kan
dolaşımına salgılaması için uyarır.
Tiroksin Bağlayıcı Globulin (TBG) tiroid hormonlarını
taşıyan en büyük proteindir
 Tiroid Hormonları

• Tiroid hormonları metabolik işlevleri, total enerji kullanımını, hücresel solunumu, dokuların büyümesini,

gelişmesini,, besin ve inorganik iyon metabolizmasını, termogenezi , diğer hormonların salgılanma,

yıkılma hızlarını ve hücrelerin bu hormonlara duyarlılığını düzenler.

• Tiroid hormonunun önemli bir etkisi , fetal hayatta ve doğumdan sonra birkaç yıl beynin büyümesi

ve sinir sisteminin gelişmesini sağlamaktır.

• Eğer fetüs yeterince tiroid hormonu salgılamazsa, doğumdan önce ve sonra beynin büyüme ve

gelişmesi büyük oranda geri kalabilir.

• Eğer doğumdan sonraki günler veya haftalar içinde özel tiroid hormonu tedavisi yapılmazsa, ömür boyu

zihinsel olarak yetersiz kalır.

 Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişiklikler

1- Tiroksin bağlayıcı globulinin (TBG) artması

• Östrojen artışına bağlı olarak serum TBG düzeyi yükselir.
• Total T3 ve T4 x 1,5 kat artar
2- İnsan korionik gonadotropin (hCG) hormonunun artması ve bunun tiroid bezini uyarması,
• hCG düzeyi 1. trimesterin ortalarında en yüksek seviyelerine ulaşır.
• hCG TSH reseptörü aracılığı ile tiroidi stimüle ederek gebelerde tiroid hormonlarının yapımını artırır
 Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişiklikler

3- İyot ihtiyacının artması ve serum iyot düzeyinin azalması

• Gebeliğin erken döneminde, renal kan akımının ve glomerüler filtrasyon hızının artması renal iyot atılımını
arttırır
• Ayrıca annenin plazmasındaki iyodun transplasental yolla fetusa geçmesi ve fetal tiroid bezi tarafından
kullanılması da plazma iyodunun azalmasına katkıda bulunur .
• İyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan gebelerde T4 azalır, TSH artar,guatr oluşur

4- Tiroid hormon metabolizmasının değişmesi.

• Gebelik sırasında tiroid hormon yapımı ortalama %50 artar
 -
Gebelikte tiroid fonksiyonunun adaptasyonuna katkıda
bulunan faktörler

Maternal fizyolojik değişiklikler Etki

Artan östradiol seviyesi Artan TBG seviyesi Artan Total T4/T3

seviyeleri Serbest T4/T3 seviyelerinde
azalma

Tiroid bezinin hCG ile uyarılması Tiroid hacminde artış Artan TH üretimi
Gebeliğin erken döneminde TSH'de azalma

Artan plazma hacmi ve GFR İyotun İyotun renal klirensinde artış Fetal tiroid
transplasental transferi hormonu üretimi

T4'ün transplasental transferi T4'ün T4'ün artan periferik metabolizması

plasental diodasyonu Gebeliğin ikinci yarısında TSH'de artış

From Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Mechanisms of disease: maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994;331:1072–1078 .
 Fetal Tiroid Fonksiyonları

• Fetus metabolizması için iki kaynaktan tiroid hormonu sağlar.

• Birincisi anneden geçen tiroid hormonları,
• İkincisi ise fetal tiroid glandını 10-12 hafta civarında iyot tutup
sentezlemeye başladığı tiroid hormonları
• Özellikle ilk trimesterde maternal T4 transferi normal fetal beyin gelişimi
için çok önemlidir
• TSH plasentadan geçmez, iyot plasentadan geçer
• Fetus iyot alımı için anneye bağımlı
Gebelik - emzirme döneminde 200-250 µg/ gün iyot alımı tavsiye
edilmektedir.
( TEMD,ATA,WHO)

Lee, S.Y., Pearce, E.N. Assessment and treatment of

thyro!d d!sorders !n pregnancy and the postpartum
per!od. Nat Rev Endocr!nol 18, 158–171 (2022).
https://do!.org/10.1038/s41574-021-00604-z
 Kimlerde taranmalı , referans aralıkları neler ?

• Gebelik planlayan tüm kadınlara ve gebelik başlangıcında tüm gebelere TSH ölçümü
önerilmektedir. ( TEMD 2023)

• Gebelikte tiroid testlerinin referans değerleri

kalmak
.
&
Ham!le de ~1
1. trimester: 0.1-2.5 mU/mL
!steyende ay ⑧
I
2. trimester: 0.2-3.0 mU/mL
-

3. trimester: 0.3-3.0 mU/mL

t!ro!d g!b!dauraup fazla uyar!yor.

h2G
 Yaygın Tiroid Testleri için Trimestere Özel Referans Aralıkları

Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians [published correction appears in Obstet
Gynecol. 2010;15(2 pt 1):387]. Obstet Gynecol. 2009;114(6):1326-1331
 Gebelik ve Hipotiroidi

• Gebelikte hipotiroidi prevalansı:

• aşikâr hipotiroidizm için % 0,3-0,5

• subklinik hipotiroidizm için % 2-3.

• Gebelik semptomları maskeleyebilir.

• Gebelikte artmış TSH (>2,5 mU/L) düzeylerine eşlik eden azalmış T4 düzeyleri

aşikâr hipotiroidi varlığını ifade eder.

• Serum TSH düzeyi 10 mU/L üzerinde olan hastalar, T4 düzeylerine

bakılmaksızın aşikâr hipotiroidi olarak kabul edilmelidir

 Gebelikte Hipotiroidi Nedenleri

• Otoimmün tiroidit (Hashimoto’s Tiroiditi) * en sık

• Tiroid otoantikor pozitifliği sıklığı doğurganlık çağındaki kadınlarda %5-15 civarındadır

• İyot eksikliği olan durumlarda;

- Şiddetli eksiklikte Hipotiroidi

- Hafif-Orta eksiklikte İzole Hipotiroksinemi

• Geçirilmiş cerrahi veya RAI tedavisi

• Levotiroksin emilimini bozan ilaçlar (demir, kalsiyum)

• Hipotalamo-hipofizer nedenler

• Subakut tiroidit
 Gebelik ve Hipotiroidi-Komplikasyonlar

• Abortus %60
• Preeklampsi/ hipertansiyon % 0-44
• Ablasyo plasenta % 0-20
• Ölü doğum % 0-12
• Prematürite (< 32 hf) % 20-31
Etiyoloji
• Düşük doğum ağırlığı % 8-15
• Fetal kalp hızı anomalileri %1-17.7
• Nöropsikolojik ve kognitif gelişim anomalileri

Shinohara, Danielle Rosani MSc*; Santos, Thais da Silva MSc*; de Carvalho, Hayalla Corrêa MSc*; Lopes, Laíza Cristina Bahls BS†; Günther, Luciene Setsuko Akimoto PhD‡;
Aristides, Sandra Mara Alessi PhD‡; Teixeira, Jorge Juarez Vieira PhD‡; Demarchi, Izabel Galhardo PhD‡. Pregnancy Complications Associated With Maternal Hypothyroidism: A
Systematic Review. Obstetrical & Gynecological Survey 73(4):p 219-230, April 2018. | DOI: 10.1097/OGX.0000000000000547
 Tedavi
Gebelik öncesinde tanı alan hastalar Gebelikte tanı alan hastalar

• Gebelik öncesi LT4 tedavisi alan hastalarda, TSH <

2.5 mU/mL tutulması önerilmektedir .
• Özellikle nöronal gelişimin olduğu gebeliğin erken
• Doktora başvurana kadar kendi kendilerine ilaç dozunu
haftalarında (ilk 8-10 hafta) hipotiroidinin tespit edilerek
arttırmaları önerilmektedir.
tedavisinin zamanında yapılması önemlidir.
• Haftada 2 gün aldığı ilaç dozunu iki katına çıkarmak,
• Levotiroksin 1-2 µg/kg/gün veya 100-125 µg/gün
• Günlük dozun % 25-30 oranında arttırmak önerilir.
başlanır
• İlk 24 hafta ; TFT/4 hafta kontrol edilmeli
• Hipotiroidizmin LT4 ile tedavisinde hedef, TSH
• Doğum gerçekleştikten sonra, tiroid hormon dozu
değerinin trimester spesifik değerlere uygun şekilde
gebelik öncesi doza azaltılmalı ve postpartum 6. haftada
normalize edilmesi önerilir
TSH kontrolü yapılmalıdır
 Subklinik Hipotiroidi

• sT4 düzeyi normal sınırlarda iken TSH 2.5- 10 mU/mL olmasıdır.

• Tiroid antikoru varlığında maternal ve fetal advers olay riski var

• Anti-TPO pozitifliği olan gebelerde subklinik hipotiroidi varlığında L- tiroksin

25-50 mcg/gün dozunda başlanması önerilmektedir.

• Hedef TSH 0.1-2.5 mU/mL

• Hamilelik sonrası L-T4 tedavisi sonlandırılmalıdır.

• Anti-TPO pozitif hastalar postpartum tiroidit açısından izlenmelidir

Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease
During Pregnancy and the Postpartum [published correction appears in Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212]. Thyroid. 2017;27(3):315-389.
doi:10.1089/thy.2016.0457
• Gebelikte izole hipotiroksinemi
• Hastanın TSH düzeyi normal sınırlarda iken, T4 düzeyinin düşük olması durumunu
gösterir.
• Yapılan araştırmalar maternal ve fetal advers olay riskine karşı izole hipotiroksinemi
durumunda LT4 tedavisinin etkili olmadığını, iyot desteğinin (100-150 µg/gün) yapılmasını
önermektedir.

• Gebe ve laktasyonda olan kadınlarda günlük iyot alımı 250 µg/gün olmalıdır.
Türkiye’de günlük iyot alımı bu rakamın altında olduğu için, gebelere 100-150 µg/gün
iyotlu tuz alımı kısıtlanan gebelere 200 µg/gün iyot desteği verilmelidir.
 Fetus ve İyot Eksikliği
• Doğum defektleri
• Konuşma duyma defektleri
• Psikomotor sorunlar
• Kretinizm ( büyümede yetersizlik ve zihinsel gerilik)
• Neonatal mortalite artışı
• Neonatal guatr
• Neonatal hipotiroidi

Zimmermann, M.B. (2012), The Effects of Iodine Deficiency in Pregnancy and Infancy. Paediatric and Perinatal
Epidemiology, 26: 108-117. ttps://doi.org/10.1111/j.1365-3016.2012.01275.x
 Gebelik ve Hipertiroidi

• Hipertiroidinin semptom ve bulguları gebelik semptom ve bulgularına benzer.

• Hipertiroidili bir gebede ilk semptomlar yorgunluk, çarpıntı, uykusuzluk, sıcak intoleransı,
proksimal kas güçsüzlüğü, nefes açlığı ve irritabilitedir. Bu semptomlar gebeliğe bağlı
olarakta görülmektedir.
• Gebelikte artmış iştaha rağmen kilo alımının olmaması ve istirahatteki kalp hızının
dakikada 100 vurunun üzerinde olması tiroid hastalığına ait iki en önemli bulgudur .
• Gebelikte total tiroid hormon düzeyi yükselir.
• Gebelerde hipertiroidinin tanısı için serum sT4, sT3 ve TSH düzeyleri ölçülmesi gerekir.
• Gebeliğin 8-14 haftalarında hCG’in etkisiyle TSH düzeylerinde hafif baskılanma olur.
Bu durumun bilinmesi tanı açısından önemlidir.
 Gebelik ve Hipertiroidi
• Gebelikte tiroid hastalığının tanısı, normal gebeliğe eşlik eden tiroid fizyolojisi ve
tiroid fonksiyon testlerindeki değişiklikler nedeniyle zor olabilir.
• Gebelikte tirotoksikoz insidansı
• aşikar tirotoksikoz için % 0,2 ve
• subklinik tirotoksikoz için % 2,5'tir.
• Etyoloji
• Graves hast (% 80-85)- en sık
• Nodüler guatr / soliter toksik adenom
• Gestasyonel geçici hipertiroidi
• Gestasyonel trofoblastik hast.
• Hipofiz / over tümörü
• Aşırı levotiroksin dozu
Cooper, D. S. & Laurberg, P. Hyperthyroidism in pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinol. 1, 238–249 (2013). 83. Korevaar, T. I. M., Medici, M., Visser, T. J. &
Peeters, R. P. Thyroid disease in pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management. Nat. Rev. Endocrinol. 13, 610–622 (2017)
 Gebelik ve Hipertiroidi

• En olası nedenler gestasyonel tirotoksikoz veya Graves hastalığıdır.

• Gestasyonel tirotoksikoz gebeliklerin %1 ila %3'ünde teşhis edilir, ancak
hiperemezis gravidarumlu hastaların üçte ikisi biyokimyasal olarak hipertiroiddir.
• Bulantı, kusma, dehidratasyon
• Antiemetik ve gereğinde hidrasyon ile destek tedavi verilebilir.
• 30 ila 40 yaşları arasında hamile kalan kadınların % 0,5 ila %1,3'ü daha önce
Graves hastalığı tanısı almıştır;
• Gebelikte yeni başlayan Graves hastalığının teorik riski yaklaşık %0,05'tir.
Graves hastalığı ve Gebeliğin Geçici Tirotoksikozu Ayırıcı Tanı

Graves Hastalığı Gestasyonel Tirotoksikoz

Gebelik öncesi bilinen hastalık/semptom ++ yok

Gebelik esnasında semptom +/++ +/-

Bulantı-kusma -/+ ++++

Guatr/ oftalmopati + -

Anti-TPO/TSHRAb + -

TT3/TT4 oranı >20 <20

Tiroid USG Kanlanma artışı Kanlanma normal

• Tiroid sintigrafisi gebelikte kontrendikedir

 Gebelik ve Hipertiroidi

• Subklinik hipertiroidinin gebelik ve fetüs üzerine olumsuz sonucu bildirilmemektedir.

• Aşikar hipertiroidi abortus, abruptio plasenta, erken doğum, preeklampsi, tiroid fırtınası ve
düşük doğum ağırlığı riskinde artışa sebep olabilir.
• Tiroid stimulan immünglobulin plasentayı geçebildiğinden fetal guatr ve yenidoğanın geçici
hipertiroidisine sebep olabilir.
• TRAb 22-26. haftada bakılması önerilen olgular;
Graves hast
Radyoaktif iyot / tiroidektomi tedavisi olmuş Graves hast
Gravesli bebek doğurma öyküsü
Titre 3-4 kat yüksek ise fetusta hipertirodi riski ↑
De Leo S, Pearce EN. Autoimmune thyroid disease during pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(7):575-586. doi:10.1016/S2213-8587(17)30402-
3
 Fetal-Neonatal Graves

• Maternal TRAb geçişiyle

• Gravesli annelerin fetuslarında % 5 görülür

• Fetusta taşikardi, ıugr, kalp yetmezliği, hidrops

• Kordosentez yapılabilir

• Tedavi PTU
 Gebelikte Hipertiroidi Tedavisi

• Gebelikte hipertiroidi tedavisinin amacı

• Hipertiroidiyi kontrol altına almak,

• Anne ve fetüsün ilaç maruziyetini en alt seviyeye indirmek

• Fetüsü tedavi sonucu oluşabilecek hipotiroididen korumaktır.

• sT4 hedefi referansın üst sınırı veya referans değerin üzeridir. (1,2-1,8 ng/dL olmalı)

• Tiroid fonksiyon testleri değişkenlik gösterebildiğinden 2-4 hafta arayla izlenmelidir

 Antitiroid İlaçlar (ATİ)
• Gestasyonun 6-10. haftaları arasındaki maruziyet teratojenite riskini arttırır.

• Metimazol ile teratojenite riski; Aplasia Cutis, Koanal Atrezi,

Ösofagial Atrezi, Umbilikosel
• PTU ile %2-3 çocukta yüz ve boyun (preaurikular ve bronşiyal
sinüs/fistül/kist) ve üriner sistem malformasyonlarına (renal kist/hidronefroz)
sebep olabildiği gösterilmiştir.
• Her iki ilaç ile de doğumsal defekt riskinde artış olabileceği göz önünde
bulundurularak mümkünse ilk trimesterde ilaç kullanmaktan kaçınılması
önerilir.
• Metimazol ile teratojenite riski propiltiyourasil (PTU)’e göre daha yüksek
olması sebebiyle özellikle gebeliğin ilk 16 haftasında PTU tercih
edilmektedir
 Antitiroid İlaçlar (ATİ)
• Tedavi gerekli ise halen ilk trimesterde PTU önerilmekte
• ve 16. haftadan sonra annede karaciğer yetmezliği riskini azaltmak
adına MMI önerilmektedir.
• Genel olarak, düşük dozda başlanması önerilir
• MMI 5-10 mg/gün; PTU 100- 150 mg /gün
• Ciddi hipertiroidide MMI, 5–30 mg/gün (ortalama doz 10-20 mg/gün);
PTU, 100–600 mg/gün (ortalama doz 200-400 mg) kullanılabilir.
• MMI’dan PTU’ya geçerken, yaklaşık 1:20’lik bir doz oranı kullanılmalıdır
(örn. MMI 5 mg/gün= PTU günde iki kez 50 mg).
• Laktasyon dönemi (PTU- MM anne sütüne geçebilir. ancak PTU
büyük oranda proteine bağlandığı için anne sütü alan bebekler için
önemli risk oluşturmaz)
 Gebelikte Hipertiroidi Tedavisi

• Hipermetabolik semptomları kontrol etmek için β-bloker ajanlar

(metoprolol 25-50 mg /gün; propronalol 6-8 saatte bir 20 mg)
verilebilir.
• β-blokerlerin 2-6 hafta içinde kesilmesi önerilir.
• β-blokerlerle uzun süreli tedavi,
• intrauterin büyüme geriliği,
• fetal bradikardi
• neonatal hipoglisemi ile ilişkilendirilmiştir.
 Subklinik hipertiroidi

Gebelerde % 1,7
TSH ↓, fT4 N, fT3 N
Kötü gebelik prognozu ile birliktelik saptanmamış

Gebelikte subklinik hipertirodi tedavisi önerilmiyor

 Postpartum Tiroidit

• Postpartum tiroidit sıklığı % 1-17’dir

• Tip 1 diyabeti olanlarda sıklık % 25

• Daha önce postpartum tiroidit öyküsü olanlarda % 42

• Anti-TPO (+) olanlarda % 40-60

• Doğum sonrası ilk 1 yıl içinde görülür (en sık 1-4 ay)

• Palpasyonla hassasiyet yok

• Sedimentasyon Normal

• Anti-TPO antikor titreleri yüksek

 Gebelikte Tiroid Nodülleri
• Ötiroid hastalarda nodülün gebelik üzerine doğrudan olumsuz bir etkisi beklenmez.
• Gebelik varlığı US ve TİİAB gerekliliğini değiştirmez (gebe olmayanlarla aynısıdır).
• Gebelikte malignite (+) olgularda ne yapılacağı konusu tartışmalıdır. Burada karar
vermede gebelik süresi önemlidir.
• Eğer gebeliğin ilk trimestirinde diferansiye tiroid kanseri tesbit edilmişse 2.
trimestirde operasyon yapılması uygundur.
• Gebeliğin son aylarında tesbit edilen diferansiye tiroid kanserlerinde (papiller,
folliküler) tiroidektomi doğum sonrasına bırakılabilir.
• RAI kontrendike

Khaled H, Al Lahloubi N, Rashad N. A review on thyroid cancer during pregnancy: Multitasking is required. J Adv Res. 2016
Jul;7(4):565-70. doi: 10.1016/j.jare.2016.02.007. Epub 2016 Mar 2. PMID: 27408758; PMCID: PMC4921779.
 Önemli Noktalar

Gebe bir kadın ilk defa

başvurduğunda tiroid hastalığı için
Gebe ve laktasyonda olan kadınlarda tarama yapması gereklidir.
günlük iyot alımı 250 µg/gün olmalıdır.
Mümkünse ATİ kullanma
Hipotiroidi gebelik seyrini ve fetal gelişimi olumsuz Kullanacaksan; ilk 16 hafta PTU kullan
olarak etkileyebilir.
Gebelik başlangıcından önce hipotiroidi düzeltilmeli ve
Hastalar 2-4 haftalık aralıklarla izlenmelidir
replasman dozunda gebeliğe uygun artış yapılmalıdır.
Gebelik öncesi ve ilk TM.de TSH düzeyi <2,5 mU/L, iki
ve üçüncü TM.de TSH düzeyi <3 mU/L tutulmalıdır.
TEŞEKKÜRLER
.