1/a.

A NŐGYÓGYÁSZAT VIZSGÁLÓ MÓDSZEREI

1. anamnézis felv:
⋅ személyi adatok (életkor, munka-, otthoni körülmények)
⋅ betegség kezdete, panaszok jellegzetességei (pl fájdalom punctum maximuma, krónikusnál a
menses ciklussal való kapcsolata)
⋅ havi ciklus
o legelső-, legutóbbi ideje
o szabályossága
o mennyisége
o késése
o kísérő tünetei
⋅ szülészeti előzmények (gyerekszám-súly, gyermekágy rendellenességek, vetélések, terhesség
megszakítások)
⋅ szexualitás / fogamzásgátlás (panasz, meddőség, fogamzásgátlás módja)
⋅ egyéb orvosi előzm.(műtétek, kr. betegség és terápia, örökletes betegségek)
⋅ széklet, vizelet, érzelmi és lelki problémák
2. fizikalis vizsgálat
⋅ teljes testi ellenőrzés (tápláltság, has állapota, striák, hirsutizmus jelei…)
⋅ asztal -„kőmetsző helyzet”
⋅ bimanualis vizsgálat: hüvelyi / rectalis / kombináció
o mutató + középső ujj hüvelybe
▪ portio alak, consistentia, centralis-excentrikus helyzet, boltozat, hüvelyfalak
o külső kéz a köldök magasságától hasfal felől közelít a belső ujjakhoz
▪ méh nagysága, helyzete, formája, consistentia, fájdalom nélküli mozgathatóság jobb-
bal-előre-hátra, függelékek
⋅ hüvelyfeltárás
o lapocok
▪ alsó lapoc Sims-féle alsó kapocs 90 fokban elforgatva és 45 fokban hátra irányítva,
húzás a gátra (hüvelyfalakat, boltozatokat megnézzük)
o Cusco-eszköz (kacsa)
▪ szeméremajkak eltartása után markolatát oldalra tartva kell
bevezetni, majd azt lefordítani, szétnyitni és még 2-3 cm-t
beljebb tolni
⋅ eszközös vizsgálatok
o Vaginoscopia: szűz lányokon, nagyító lencse van benne (gyulladás, szövettani anyagvétel,
idegentest eltáv.)
o Kenetkészítés: hüvelyboltozat / nyakcsat. váladékából
o Citológiai vizsg: hátsó-oldalsó hüvelyboltozatról, portioról és külső méhszájról
▪ Tárgylemezeket – fixáló oldatba (éter+alkoholos oldat) → labor.
o Colposcopia: 5-20× nagyítás binocularis készülék -- vulva, hüvelyfal, portio felsz.vizsg.
o Ecetsav-próba (3%): portio kóros fehérjéi kicsapódnak, colposcopos kép kontrasztosabbá
válik
o Schiller-próba: Lugol-oldat (5%KI), többrétegű el nem szarusodó portiot érint, ép
str.lucidum a magas glikogéntartalma miatt barnára festődik (laphám) → (+)
Szerzett ectopia: cervicalisatio
⋅ hengerhám másodlagosan kerül a méhszájra berepedés/deform.miatt – ecetsavval szőlőfürtszerű
fehéres kép→
o epidermisatio: laphám lassan befedheti a széli részekről rákúszva (retentios Naboth-tüszők),
vagy
o metaplasia a hengerhám alatti rezerv sejtekből – szigetszerű, Lugollal halványan festődik.
o Ha ezt a 2 féle dolgot látjuk = transformatios zóna (élettani, de rendszeres ellenőrzés
dysplasia miatt) praecancerosis, carcinoma képe ld később
3. kiegészítő vizsgálatok
⋅ transvaginalis, transabdominalis UH
⋅ Doppler-flowmetria: véráramlás, regurgitatio terhességben, oncologiában
⋅ hysterosalpingographia
⋅ RTG, MR, CT
⋅ hisztológia
1/b. GONADDYSGENEZISEK
= Intersexuális állapotok : kromoszomális nem → gonadalis nem → fenotípusos nem → pszichoszomatikus nem – ha ezek közül valamelyik
nem illik a sorba

Okai Tünetek

⋅ kromoszómamutáció (pl. Turner-szindróma) ⋅ genotípus nem egyezik a nemi fenotípussal

⋅ hormonreceptor-mutáció (pl. Morris-szindróma) ⋅ meddőség
⋅ enzimdefektus (pl. congenitalis adrenalis hyperplasia) ⋅ szervi eltérések (szívfejlődési hibák)
⋅ pszichés zavarok

FORMÁI
1, TESTICULARIS = normális/dysgenetikus hereszöveten kívül nincs ovariumszövet
a. Klinefelter-syn
o nemi kromoszómák nondiszjunkciója => fiúgyermek egy vagy több X kromoszómát örököl (47
XXY, 48 XXXY, stb) => tesztoszteron-termelés↓
o here hipoplázia => tesztoszteron↓ => negatív feedback hiánya GnRH-n => FSH↑ => granulosa
sejtek aromatáz aktivitás↑ => tesztoszteronból ösztrogén
o férfi fenotípus, eunuchoid növekedés (magas, vékony, hosszú végtag), gynecomastia, kevés
testszőrzet, here hipoplázia, normális pénisz
o csökkent fertilitás, gyakori azoospermia, osteoporosis, mitrális prolapszus → mitrális
regurgitáció, emlőtumor kockázat
b. 5-α-reduktáz-defektus
o AR
o tesztoszteronból nem keletkezik aktív 5-DHT (5-DHT↓)
o gonadális nem: here, férfi genitális nem: női
o fejletlen női nemi szervek: pseudovaginalis perineoscrotalis hypospadias
o herék: abdominalisan vagy inguinalisan
o pubertásban penis nő, herék leszállnak
o virilizáció
o th: ösztrogén szubsztitúció a hossznövekedés után
c. Komplett androgénérzéketlenség, Morris sy = testicularis feminisatio
o XR
o a szteroid receptorok nem érzékenyek
o fejletlen női nemiszervek: nincs uterus, a hüvely vakon végződik
o herék: abdominalisan vagy inguinalisan, pubertásban penis nő, herék leszállnak
o másodlagos nemi jellegek: szőrzet csekély, emlő fejlődése zavartalan, hüvely általában alkalmas közösülésre
o amenorrhea (ezzel fordulnak az orvoshoz)
o normál női fenotípus
o th: ösztrogén szubsztitúció a hossznövekedés után
d. XYY-sy
o Kromoszóma aberráció => extra Y kromoszóma
o késő nyelvi fejlődés, tanulási nehézségek, csökkent intelligencia, fokozott agresszivitás
o magasnövés, súlyos acne
o általában fertilisek, lehet oligospermia
e. Leydig sejtes aplasia
o nincs Leydig-sejt => tesztoszteron↓
o női fenotípus
o nincs uterus, mivel a Sertolli sejtek MIF termelése normális
f. Uterinalis hernia – perzisztáló müllercső sy
o meiózis inhibiting faktor (MIF) receptor mutáció
o a fiúkat érinti
o nem fejlődnek vissza a Müller-csövek + a Wolf-cső is jelen van => a férfi belső genitaliák mellett hypoplasias női belső
genitaliális csatorna is kialakul
o szabályos férfias külső nemiszervek
o cryptorchismus
o gyakori a here atrophia

g. Inkomplett testicularis feminisatio

o férfias fenotípus hypospadiasis, microphallus, cryptorchismus, pubertas tarda, azoospermia
 h. kevert= inkomplett, aszimmetrikus gonaddysgenesis
o kr: 45 X /46XY mosaicismus
o gonadalis nem egyik oldalon here, másik oldalon csíkgonád
o genitalis nem döntően női, clitorishyperplasiával
i. pseudohermaphroditismus masculinus AR

2, OVARIALIS = ovariumszövet mellett nincs jelen hereszövet, változó mértékű virilizációval.

a. Congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH)
o AR
o magzati mellékvese öröklött enzimdefektusa
o kortizol↓ → ACTH↑ → mellékvese hiperplázia
o leggyakoribb forma: 21-β-hidroxiláz deficiencia
o alacsony vérnyomás, Na+↓, K+↑, metabolikus acidózis, hipoglikémia
o női pseudohermaphroditismus: clitoromegalia/férfias külső genitáliák + uterus + ovarium
o virilizáció: hirzutizmus, acne, epiphysisfugák korábban záródnak, alacsony növés
o rendetlen menses, infertilitás, pubertás precox
o hiperpigmentáció: napfénytől védett helyen: tenyér, száj
o mellékvese krízis → hányás és hasmenés → dehidráció, shock
b. XXX syn (szupernő)
o fejletlen, szűk hüvely
o hormonkezelés hatására fogamzás, terhesség kiviselése
o menstruációs és fertilitási zavarok, korai menopauza
o magasnövés, scoliosis, clinodactylia
o hypertelorismus (szemek távolabb helyezkednek el egymástól)
o megkésett motoros és nyelvi fejlődés, tanulási zavar
o FSH, LH↑
c. Pseudohermaphroditismus feminismus
o oka: fejlődő magzatot érő kóros androgénhatás
o belső nemiszervek rendben, külső nemiszervek férfias jellegűek
o változó mértékű virilisatio

3. OVOTESTICULARIS – valódi hermaphroditismus = hereszövet és ovarium egyaránt jelen van

⋅ 46 XX > 46 XY
⋅ mindkét oldalon ovotestis, átmeneti genitáliák, ált női pszichoszom terelődés
⋅ uterus nem mindig van, ha nincs => amenorrhea

4. GONADDYSGENESISEK
⋅ dysgenetikus gonadszövet jelenléte + hereszövet hiánya
⋅ elsődleges gonadalis dysgenesis: a testicularis differenciálódást szabályozó génekben mutáció
o WNT4 duplikáció => 46,XY egyénekben női differenciálódás
o WNT4 mutációi => 46,XX egyénekben masculinisatio

a. Turner-syn
o 45X0
o ovariális dysgenesis leggyakoribb formája
o oka:
▪ nondiszjunkció meiózis alatt (75% spermatogenesis során, 25%
anyai eredetű, életkor-specifikus)
▪ nondiszjunkció az embrionalis mitózis alatt
o női fenotípus
o jellemzők:
▪ lymphödéma: magzatban cysticus hygroma a nyakon
▪ szexuális infantilismus
▪ alacsonynövés, pajzsszerű mellkas, távolülő mellbimbók
▪ micrognathia, epicanthus
 ▪ alacsony occipitális hajvonal, rövid nyak, nyaki redő
▪ ösztrogén- + progeszteronhiány: késői pubertás, primer amenorrhea, infertilitás
⋅ hormonkezelés hatására létrejöhet terhesség
▪ vese és uretermalformáció, osteoporosis
▪ szív-érrendszeri abnormalitások: coarctatio aortae, aorta disszekció és ruptúra ,
hypertonia
▪ fokozott hajlam autoimmun betegségekre (Hashimoto thyreoiditis, coeliaca, Chron)
o gonadalis nem: csíkgonádok
▪ csökkent oocyta szám
▪ postmenopausában megfigyelhető szövettani változásoknak (fibrosis) megfelelő kép
o genitalis nem:
▪ nőies külső genitáliák, de genitalis infantilismus (alacsony ösztrogén miatt)
▪ hüvely szűk, szexuális életre nem mindig alkalmas
o pszichoszomatikus nem:
▪ infantilis női identitás
▪ enyhe fokú szellemi visszamaradás
o dg:
▪ kromoszóma vizsgálat + laparoscopos gonadbiopsia
▪ extrém magas gonadotropin szint + szinte mérhetetlen szexuálszteroidok
o th:
▪ ösztrogén pótlás - 10-12- életévtől kis dózisban
▪ secunder nemi jellegek kifejlődése után: kiegészítés sezkvenciális gesztagénnel =>
megvonásos vérzés
▪ rekombináns GH: növekedés támogatása

b. Swyer sy. (XY gonadalis dysgenesis)

o 46,XY
o komplett gonadalis dysgenesis - csíkgonád
o külső és belső nemi szervek átmeneti, infantilis jellegűek
o primer amennorhea, osteoporosis, gonadalis tumorok

c. Tiszta gonad dysgenesis

o a dysgenetikus gonadokhoz (csíkgonád) és következményes szexuális infantilismushoz nem
társulnak Turner-stigmák és növekedési visszamaradottság
o AR / XR
o 46XX / 46XY / 45,X0/46,XY mozaicizmus
o női fenotípus + infantilismus
o női alkat, átlagos / afeletti testmagasság, normális intelligencia
o th: mint Turner sy, csak nem kell GH
2/a. A NEMI SZERVEK FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEI
Fejlődéstan
⋅ embryonalis élet 8. hetében kezdődik a nemi differenciálódás
⋅ magzat neme a 12. hét után állapítható meg UH-gal
⋅ Müller-csövekből fejlődnek → kürtök, a méh és a hüvely felső 2/3-a
Méhkürt
⋅ hypoplasia: részleges vagy teljes
⋅ aplasia szimmetrikus vagy aszimmetrikus lehet
⋅ következmény: meddőség vagy tubarialis terhesség
Méhtest
⋅ multifaktorialis
⋅ cervix
o uterus parvicollis = fejletlen
o uterus acollis = hiányzik
⋅ Uterus unicornis
o asszimetrikus Müller aplasia – méh egyik fele van meg
o ritkán terhes lehet
o méhrepedés veszélyével járhat
o ha a horn nincs összeköttetésben a méh üregével: haematometra
⋅ Uterus bicornis bicollis
o kétszarvú, kétnyakú méh, de üregük nem olvad egybe
o lehet kettőzött hüvely
⋅ Uterus bicornis unicollis
o ha egyik szarv csökevényes és abban terhesség lesz, méhrepedés lehet
o ha nincs összeköttetésben a méh üregével → hematometra menarchekor
o funduson külsőleg behúzódás látható. Abdominalis metroplastica megoldja
⋅ Uterus didelphys = Uterus duplex cum vagina duplice
o két egyforma hypoplasias méhtest és hüvely
o hüvelyt hosszantilag kettéosztó sövény nehézséget okoz a nemi életben
o mindkét méhben létrejöhet terhesség, de gyakori vetélés/koraszülés
⋅ Uterus arcuatus
o kártyaszív alakú uterus
o septum nem alakul ki, csak funduson észlelhető sagittalis behúzódás
o terhesség : harántfekvés, koraszülés, vetélés gyakoribb
⋅ Uterus septus, subseptus
o Müllercsövek egyesülnek, de a köztük lévő septum resorptioja elmarad
o funduson nincs behúzódás
o subseptus: konfigurálódni képtelen → korai/középidős vetélések
o septus: klinikailag mint az uterus duplex, mindkét félben létrejöhet terhesség → ált
vetélés/koraszülés
o th:
▪ Subseptus: laparotomias/laparoscopias metroplasticaval,
▪ septus: hysteroscoppal
Hüvely
⋅ felső ⅔ Müller-cső <=> alsó rész endodermalis eredet
⋅ Aplasia vaginae
o részleges vagy teljes hiány
o MRKH sy vagy önállóan
o tünetei:
▪ menarche idején jelentkező görcs
▪ további mensesek időpontjában jelentkeznek → hematometra, hematocolpos
▪ Primer amenorrhoea
▪ közösülési képtelenség
o th: műtét
⋅ Duplex vagina
⋅ Atresia hymenalis
o hymen imperforatus (defloratio) = teljesen zárt hymen
o menarche idején görcs, majd a későbbi menesek idején is
o vér nem ürül (cryptomenorrhoea) → vér felgyűlik (hematocolpos) → az uterus is tágul
(haematometra)
o fiz vizsg:
▪ zárt, kékes livid a színe, előboltosul
▪ RDV: ballon szerűen tágult, fluktuáló hüvely
o th: műtét

MRKH-sy (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser):
⋅ 46 XX
⋅ gonad: ép petefészek
⋅ genitaliák: a Müller csövek egyesülése és canalisatiojának zavara miatt a hüvely felső 2/3-a és az
uterus nem fejlődik ki (méh kis cseresznyemagnyi)
⋅ tuba ép, külső nemiszervek hypoplasiásak lehetnek
⋅ unilateralis veseagenesiával – hypoplasiával lehe
⋅ primer amennorhoea, közösülési nehézség, sterilitas
⋅ psziché: nő
Wolff-cső maradványok:

⋅ epoophoron(Rosenmüller képlet)
⋅ appendix vesiculosa
⋅ Gartner-járat/cysta
2/b. A MENSTRUÁCIÓS CIKLUS RITMUSZAVARAI

A NORMÁL NŐI CIKLUS

A női nemi hormonok

⋅ ovarium hormontermelő sejtjei: granulosa-, theca-, majd luteinizált sejtek; szabályozásuk gonadotrop
hormonok, autokrin (saját magára hat a sejt) és parakrin (szomszédos sejtre hat) mechanizmusok
⋅ Ösztrogén
o termelődés
▪ granulosa + theca sejtek együttműködve
termelik
▪ theca interna sejtekben koleszterinből
androgéneken keresztül
▪ granulosa sejtek aromatáz funkciója:
tesztoszteron => E2 átalakulás
▪ + periférián termelődő ösztronok
(zsírszövet)
o SHBG-hez kötődik egy része
o hatás
▪ LH-szekréció↑
▪ progeszteronrec szintézis↑ (FSH hatás erősítése)
▪ reproduktív sejtek sejtosztódása↑: hüvely nyh, nyákcsat szekréció, méh izomzat
▪ cervixnyák víztartalom↑: átjárhatóbb
▪ tuba és méhizomzat kontraktilitás↑

⋅ Progeszteron
o termelődés
▪ ovulatio után a sárgatest termeli (+ kicsit a theca és
granulosa sejtek)
o SHBG-hez és albuminhoz kötődve
o hatás
▪ LH-felszabadulás↑
▪ saját receptorának expressziója↑
▪ ösztrogén-hatás↓: méh előkészítése az esetleges blastocysta fogadására
▪ cervixnyák viszkozitás↑: kevésbé átjárható
▪ méhizom kontrakció↓
⋅ FSH - gonadotropin
o termelődés
▪ pulzatilis GnRH szekréció hatására
▪ ösztrogén hatására ↓
o hatás
▪ granulosa sejteken hat
▪ folliculusok érése
⋅ LH - gonadotropin
o termelődés
▪ pulzatilis GnRH szekréció hatására
o hatás
▪ granulosa és theca sejtekre is hat
▪ E2 24-48h át tartó↑↑ => LH-csúcs => ovuláció
Ovarialis ciklus
⋅ 28 nap (21-35): 1. nap = menstruáció 1. napja
I. Follicularis fázis
- előző ciklus E2 + progeszteron↓ => FSH↑ => folliculusok besorozása, növekedése => E2↑ =>
granulsa sejteken LH-rec↑ , FSH↓
II. Ovuláció
- dominánssá vált tüsző => E2↑↑ (min 48h-ig fennáll) => gonadotrop sejtek => LH-csúcs => 24h
múlva ovuláció (ciklus 14.nap)
III. Lutealis fázis
- sárgatest (LH tartja fent) => progeszteron↑ => méh nyh előkészítése a blastocystanak =>
ovulációt követő 10. napon sorvadni kezd a sárgatest

Méhnyálkahártya ciklusa
⋅ Nyh réregek: basalis, spongius és kompakt réteg
I. Regenerációs fázis
- E2↑ hatására
- basalis rétegből egyrétegű hengerhám alakul ki
II. Proliferációs fázis
- E2↑ hatására
- stromasejt osztódás + mirigysejt prolif => nyh fokozatos vastagodása, tubularis mirigyek, spiralis
artériák hosszabbodása
- 14. napra közel 10mm vastag az endometrium: blastocysta befogadására alkalmas
III. Szekréciós fázis
- ovulációt követően
- progeszteron↑ => endometrium mirigyeinek szekréciós átalakulása = kanyargósabb mirigyek, nyák
és glikogén termelés
IV. Desquamatiós fázis
- nincs megtermékenyülés => sárgatest elsorvad => progeszteron↓ => endometr sejtek elhalása, erek
falának megrepedése => vérzéssel kísért endometrium lelökődés
⋅ Menstruáció
o 28 +/- 3 nap időközönként
o 4-6 napig tart
o vérvesztés 70%-a az első 2 nap
o 30-50ml (>80ml kóros)

VÉRZÉSZAVAROK TÍPUSAI
⋅ Amenorrhea = nincs vérzés (> 3 ciklus kimaradt)
o primer (sose volt mensese) / szekunder (már volt mensese de abbamaradt)
o hypothalamikus / hypophysaer / ovarialis / endometrialis (pl Ashermann syn)
⋅ Mennyiségi rendellenességek
o Hypomenorrhoea = kevés mennyiségű és rövid
▪ hátterében gyakran igazolható anovulatio
▪ organikus okok: Ashermann-syn, endometrium tuberculosis, uterus hypoplasia
o Hypermenorrhea = túl nagy mennyiségű vérzés és hosszú (>7napon át vagy >80ml)
▪ organikus okai: uterus myoma vagy adenomyosis, endometriosis, endometritis, IUD
fogamzásgátló, malignus betegség
▪ hormonalis okai: túlzott ösztrogén termelés => endometrium fokozott proliferációja
▪ gyakran ált betegségek kísérő jelensége: DM, HT, véralv zavarok, vesebetegségek
⋅ Ritmuszavarok (tempó anomáliák)
o Polymenorrhoea = 21 napnál sűrűbben
▪ oka: anovuláció miatt hamarabbi endometrium
lelökődés, kiderül, hogy csak középidős pecsételő
vérzésről van szó
o Oligomenorrhoea (Raromenorrhoea) = 35 napnál ritkábban (de
90 napon belül)
▪ bifázisos ciklus esetén alt a lutealis fázis szokott eltérő
lenni
▪ th: ciklus 2. felében gesztagén / ösztr-gesztagén
szubsztitúció
⋅ Ciklushoz való viszonya
o Menorrhagia = ciklust tartó: Praemenstrualis / Postmenstrualis
/ Középidős
▪ ált hormonalis (funkcionalis) ok
→ Endocrin zavarok
→ Pszichés faktor (pl depresszió)
→ Gyógyszerek (pl antidepresszánsok)
o Metrorrhagia = ciklust nem tartó
▪ társulhat hypermennorrhoeaval = menometorrhagia
▪ ált organikus ok
→ Endometrium cc
→ Hyperplasia
→ Polypus endometrii
→ Endometritis
→ Adenomyosis
→ Myoma uteri
⋅ Életkor szerint
o Juvenilis metropathia - dysfunkcionális méhvérzés
▪ hypothalamo-hypophysealis rendszer zavara az ovarium felé
▪ kr. anovulációs vérzés gyerekkorban => elégtelen progeszteron termelés
→ a magasabb ösztrogénszint nem lesz egyensúlyban => az endometrium
proliferál, de nem kerül szekréciós fázisba
→ elöregedett endometrium foltokban, szigetszerűen lökődik le:
● a vérzés folyamatossá válik
● nincs elég prosztaglandin a méh összehúzásához => bő, darabos
vérzés
▪ malignitás esélye kicsi
▪ th:
→ méhösszehúzó szerek, folyadék-elektrolit háztartás rendezése
→ gesztagének (min 10 nap), majd megvonásos vérzés
→ 3 ciklusban ovuláció indukció - clomiphen citrát
o Fertilis korúak vérzészavarai
▪ Középidő – lehet fiziológiás is (ovulatio!)
▪ Postmenstrualis vérzés – ösztrogén ↓
- ciklus eleji elégtelen ösztrogéntermelés
- th: ösztrogénadagolás
 ▪
Premenstrualis vérzés – progeszteron ↓
- = sárgatest elégtelenség – vetélés!
- ciklus második felében pecsételő vérzés
- th: ovuláció elősegítése vagy progeszteron adagolás
o Perimenopausalis vérzészavarok
▪ malignitásnak nagy a kockázata
▪ kell endometrium kaparás!
DIAGNOSZTIKA
⋅ anamnézis
⋅ fizikális vizsgálat
⋅ képalkotó: UH => petefészkek állapota, ciszták, endometrium vastagsága
⋅ szövettan: curettage, hysteroscopia
⋅ endokrin kivizsgálás: vér, vizelet
TERÁPIA
⋅ ciklikus gesztagén
⋅ OAC
o ösztrogén / gesztagén túlsúlyos
o attól függ hogy a ciklus mely szakaszában van a probléma
⋅ Levonorgestrel tartalmú IUD: endometrium sorvasztása
⋅ Sebészi
o hysteroscopos endometrium ablatio
o hysterectomia
o kétoldali adnexectomia ( =petefészkek és petevezetők eltávolítása)
⋅ Alternatív (pl gyógynövények)
3/a. AZ AMENORRHOEAK FORMÁI (WHO)
Amenorrhea = menstruációs vérzés hiánya legalább 3 cikluson keresztül
Normális, ha:
- pubertás előtt
- terhesség, szoptatás alatt
- menopausa után
- hysterectomia után
PRIMER = 18 éves korig nem indul el a menstruáció (nincs menarche)
⋅ ösztrogén↓ és FSH, LH↑ szintek
⋅ oka:
o anatómiai ok
▪ méh és hüvely hiánya, Müller-cső agaenesia, hymen atresia, vagina szeptum,
▪ Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) szindróma: Müller-cső fejlődési rendellenesség,
amelyben a petefészkek, petevezetékek épek, uterus és a hüvely felső 2/3-a hiányzik
o extrém fizikai aktivitás
o hipergonadotróp hipogonadizmus
o hipogonadotróp hipogonadizmus
▪ Kallmann-szindróma: GnRH neuronzavar
o hypophysealis infantilizmus
▪ növekedési hormon és ösztrogén szint összefüggő csökkenése, FSH termelés hiány
o genetikai rendellenesség
▪ Turner-szindróma: gyors primordiális tüszőpusztulás
▪ Tripla X szindróma
▪ FSH, LH receptorok mutációi
o congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH)
o policisztás ovarium szindróma (PCOS)
⋅ Dg
o Fizikalis
▪ testforma, az alkat, szekunder nemi jellegek fejlődése elmaradhat
▪ kismedence vizsgálata, rektális, bimanuális vizsgálat
▪ vaginoscopia
o Labor
▪ általános, LH, FSH, PRL, TSH, tesztoszteron, DHEAS
▪ ösztrogén-progeszteron provokációs teszt
- van vérzés a kezelés után: hypophysis-hypothalamus eredet
- vérzés hiánya: méh rendellenességei
▪ GnRH-provokációs teszt
- hypophysis-hypothalamus tengely vizsgálata megkésett pubertásban
- reggel végezzük
o Eszközös: diagnosztikus hysteroscopia
o Képalkotó: UH
o kromoszóma analízis
SZEKUNDER = min. 3 hónapig nincs menses (korábban rendszeres menses) vagy min. 6 hónapig nincs
menses (korábban rendszertelen)
⋅ oka
o terhesség: leggyakoribb ok
o iatrogén
▪ Ashermann-syn
- intrauterin adhesiók és hegesedések
- oka: szülés / vetélés utáni túlzott curette => basalis membr is sérül =>
endometrium nem tud felépülni
▪ Conglutinatio cervicis uteri
- iatrogen portio plasztika, illetve conisatio => szűkület => haematocervix,
haematometra
o pajzsmirigy - hipotireózis
▪ ↓ T3/T4 → ↑ TRH → ↑ prolaktin → ↓ GnRH → ↓ FSH, LH → ↓ ösztrogén
o hipotalamikus eredet
▪ hipergonadotróp hipogonadizmus pl korai ovarium kimerülés
▪ hipogonadotróp hipogonadizmus - már nincs elég FSH és LH se
- funkcionális hipotalamikus amenorrhea
- nincs kimutatható organikus háttér
- okai: stressz / fogyás / testmozgás
▪ súlyos szisztémás betegség, daganat, fertőzés, sugárzás, trauma
▪ Pseudocyesis = álterhesség: pszicho-neuroendokrin zavar, a terhesség szubjektív és
objektív tüneteivel, UH vizsgálattal kizárható, pszichiátriai kezelés lehet szükséges
o hipofízis-eredet
▪ Sheehan-szindróma/Simmonds-kór
- hipofízis ischaemiás necrosisa
- Sheehan-szindróma: általában szülés alatti súlyos vérzés, tartós
hypovolaemia miatt
- Simmonds-kór: anoxia, thrombosis vagy vérzés következtében terhességtől
függetlenül
▪ hyperprolactinaemia (Chiari-Frommel-syn)
- galactorrhoea, amenorrhoea, lehet mellettük még hirsutismus, osteoporosis,
meddőség
- leggyakoribb oka a prolactinoma
▪ post-pill amenorrhea
- fogamzásgátló tabletták szedésekor
- hónapokig elmarad a vérzés a gyógyszer abbahagyása után (akár 6 hónapig)
- hormonális diszfunkció mellett gyakoribb
o petefészek eredetű
▪ policisztás ovarium szindróma (PCOS)
▪ Cushing-szindróma, Cushing-kór, Addison-kór
▪ metabolikus szindróma
▪ kemoterápia, sugárterápia → follicularis atresia

⋅ dg
 o anamnézis: táplálkozás, testaktivitás, súlyváltozás, pszichés státusz, gyógyszerek,
betegségek, ciklus (ha van)
o fizikalis: BMI, pajzsmirigy tapintás, mellek vizsgálata, genitáliák vizsgálata, kismedence
vizsgálata, rektális, bimanuális vizsgálat, vaginoscopia
o labor
▪ általános, LH, FSH, PRL, TSH, tesztoszteron, DHEAS
▪ ösztrogén-progeszteron provokációs teszt
- van vérzés a kezelés után: hypophysis- hypothalamus eredet
- vérzés hiánya: méh rendellenességei
o eszközös: hysteroscopia, laparoscopia
o képalkotó: UH, agyi MRI
⋅ th: oki th, kemo és sugár előtt petesejt begyűjtés
3/b. A KÜLSŐ NEMI SZERVEK GYULLADÁSAI (VULVOVAGINITIS INFECTIOSA)
VULVA
⋅ oka:
o a környező területek (bél), erős mechanikai behatás, nem szellőző ruha miatti nyirkosság,
obesitas, endokrin okok, immunbetegségek, malignitás, kémiai hatás (pl tusfürdő)
o diabeteses állapot segíti a kialakulását
o kórokozók bejutása: hámsérüléseken vagy a bőrfüggelékek révén
o kórokozók: normál flóra vagy STD
⋅ tünetek:
o viszketés
o égő érzés
o erythema, oedema
o fájdalom, dysuria (fájdalmas vizelés), dysparenuia (fájdalmas közösülés)

1. Vulvovaginitis candidiasis
o leggyakoribb
o kialakulása
▪ fertőzés forrása elsősorban a GIT alsó szakasza
▪ rizikótényezők: szteroid kezelés, várandós, fogamzásgátló
tablettát szed, nem kezelt DM
▪ bejutás: keratolyticus enzimek
o ált a szeméremtest és a hüvely egyaránt érintett
o tünetek
▪ viszketés, égő érzés, dysuria
▪ törmelékes leukorrhoea, fehér felrakódás a kisajkakon
▪ nagyajkak belső felszínén duzzanat, erythema
▪ vulva és a hüvely szárazsága
o dg:
▪ hüvelyváladék pH < 4,5
▪ hüvelyváladék mikrobiológiai vizsgálata
▪ colposcopia
o th:
▪ intravaginalis kúp/krém: clotrimazol (Canesten), econazol, natamycin, ketoconazol
▪ krónikusan recidiváló fertőzés: fluconazol, itraconazol

2. Herpes genitalis (HSV)

o HSV2: ez a jellemzőbb a genitáliákon
o primer fertőzés:
▪ szexualis partnertől
▪ egész szeméremtestre kiterjedő fájdalmas duzzanat,
erythema, viszketés, hólyagok (kifakadnak) majd
kifekélyesednek => hegesedés
▪ fájdalmas inguinalis nyirokcsomó duzzanat
▪ urethritis
 o szekunder:
▪ perzisztáló vírus (sacralis ggl) aktiválódása
▪ rizikó: menses, stressz, fiz. megterhelés, immunsuppresszió, tumor, AB kezelés
o th: fekélyek megjelenése előtt! valacyclovir, famciclovir, acyclovir

3. Genitalis szemölcsök (HPV)

o kontakt fertőződés vagy verticalisan (csecsemők)
o alacsony onkogenitású: HPV 6,11,42,43 – főleg ezek okozzák a szemölcsöket
o magas onkogenitású: HPV 16,18 - főleg ezek okozzák a méhnyakrákot
o genitalis szemölcs → hámdysplasia → laphámcarcinoma
o tünetek
▪ szemölcs = körülírt hyperkeratosis (ecetsavval ecsetelve,
colposcoppal fehér hámmegvastagodás)
▪ condyloma acuminatum: szeméremtesten vagy a perianalis
régióban kakastaréj, epidermalis, dermalis papulák, csomók
▪ Buschke-Löwenstein tumor
o dg:
▪ szövettan: koilocyták
▪ ecetsavpróba: fehér hámmegvastagodások
o th
▪ megelőzés védőoltással: 3 féle van

▪ lokális kemo és immunterápia

▪ sebészi: cryotherapia, inciso, lézerezés

4. Bartholin-mirigy fertőzései
o nagyajkak hátsó harmadában található vestibularis mirigyek befertőződése
o kivezetőcső => teljes mirigyállományt => tályog
o Kórokozók: Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis (+ a többi is)
o tünetek
▪ szeméremtesti égő- viszkető fájdalma
▪ a külső nyílás környékén oedema és hyperaemia
▪ kétoldali a fertőződés
▪ nyomásra a kivezetőcsőből genny ürülhet
▪ gyakran mucopurulens cervicitis, és illetve urethritis
▪ sys tünetek: láz
o th:
▪ párakötés
▪ széles sp AB
 ▪ incisio, H2O2, betadinos öblítés, drain vagy nyitva hagyás

5. Bartholin-tályog
o Bartholin-mirigyek kivezetőcsöveinek obstrukciója utáni felülfertőződés
o kórokozók: E. coli, Staphylococcus s., Streptococcus s., N. gonorrheae, C.
trachomatis
o tünetek: akut egyoldali fájdalom és nyomásérzékeny duzzanat, járáskor és
üléskor fáj, néha láz
o th: metszés, drain, Word katéter
HÜVELY
⋅ pubertás: E2↑ => hüvelyhám felépülése => lactobacillus válik domináns flórává => pH 3,5-4,5
⋅ menopausa: hüvelyhám elvékonyodása, bakt flóra a bőréhez lesz hasonló => pH 7

1) Bakterialis vaginosis
o leggyakoribb hüvelyi fertőzés
o dysbakteriosis: H2O2 termelő Lactobacillusok eltűnése => anaerob
Gardnerella vaginalis megjelenése
o menarche után jelenketik, szexualisan aktív nőkben
o dg: 5 tünet közül 3 teljesüljön
▪ homogén, szürkésfehér, szeméremrésben megjelenő folyás
▪ halszagú váladékozás
▪ poz. KOH próba: hüvelyváladékban oldott biogén aminok kimutatása (kadaverin,
putreszcin), váladék tárgylemezen 10% KOH oldattal keverjük, halszag jelentkezik
▪ PH > 4.5
▪ mikroszkópos kenetben „clue” sejtek (=elmosódott kontúrú, bacteriumokkal borított
hüvelyhámsejtek)
o szövődmények
▪ kismedencei gyulladás (PID)
▪ méhűri beav. után endometritis, hysterectomia után hüvelycsonk-gyulladás
▪ terhesség alatt - koraszülés, idő előtti burokrepedés, postpartum endometritis
▪ gyakran társul méhnyak gyulladással és STD-vel (Chlamydia, Gonorrhoea)
o th
▪ Metronidazol, Clindamycin (sys vagy lokalis)

2) Trichomonas vaginalis
o kórokozó: Trichomonas vaginalis - anaerob, motilis protozoon flagellummal
o tünetek
▪ bűzös, habos, sárgászöld színű purulens hüvelyi folyás
▪ vulvovaginális viszketés
▪ égő érzés
▪ dyspareunia, dysuria
▪ eper cervix: erythemas cervicalis mucosa petechiakkal
o dg
▪ poz KOH próba
▪ hüvelykenet: motilis protozoon flagellummal
 ▪ tenyésztés
▪ hüvelyiváladék pH > 4.5
o th: Metronidazol
4/a. VÉRZÉSZAVAROK FORMÁI
lsd 2/b.
4/b. FÜGGELÉKEK GYULLADÁSAI
Adnexgyulladások = petevezetékek és a petefészkek gyulladása
PID = pelvic inflammatory disease
Behatolási kapuk:
⋅ Ascendáló: primer infekció helye a hüvely vagy az endrocervix
⋅ Haematogen: ritkaság, genitalis TBC esetén van
⋅ Lymphogen: szülés és vetélés utána kismedencei gyulladások, IUD mellett kialakuló gyulladások
Kórokozók eredete:
⋅ endogén (hüvelyi és GI flóra-pl hüvelyi szülés, IUD felhelyezés, eltávolítás)
⋅ exogén (szexuáli úton) - Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Formái - tünetek
⋅ Általános tünetek:
o dysuria, urge
o menorrhagia, metrorrhagia
o dyspareunia
o cervicalis mozgatási érzékenység
o purulens cervicalis/hüvelyi folyás
⋅ Típusos (klasszikus)
o a menstruáció körül heveny (kétoldali) alhasi fájdalom
o az uterus mozgatására fokozó fájdalom
o az adnexumok fájdalmasak, duzzadtak
o a fájdalom kisugározhat a hátba, lábakba
o rendellenes hüvelyi folyás
o láz, hányinger, hányás (peritoneum-érintettség esetén)
⋅ Atípusos (krónikus)
o új szexuális partner, C. trachomatis - kevésbé kifejezett alhasi fájdalom
o spontán és a portio mozgatására
o a gyulladt adnexumok mérete is kisebb
Szövődmények
⋅ Korai
o kismedencei vagy diffúz peritonitis, septicus kismedencei
thrombophlebitis
o a fimbrialis szájadék elzáródása → hydrosalpinx, pyosalpinx → tuboovarialis abscessus
⋅ Késői
o petevezeték anatómiai és/vagy funkcionális károsodása
o kismedencei összenövések, petevezeték elzáródása
o méhkürt eredetű meddőség

Dg
 ⋅ Fizikalis
o érzékeny alhas
o Douglas-üreg tapintása során fájdalom
o a méh korlátozottan mozgatható
⋅ Labor - akut salpingitis
o balra tolt vérkép normál mennyiségű fehérvérsejtszám
o 10.000/mm3 feletti fvs, gyorsul süllyedés, CRP emelkedés
o cervixnyákból: sok granulocyta látható
o Douglas-punkció
⋅ Laparoscopia
⋅ Képalkotók - transzvaginális UH
o endometrium-vastagodás
o súlyosságtól függően a tubák megvastagodása
o intramuralis izzadmány, tuba lumen kiszélesedése, adnex conglumeratumok
Th - konzervatív kezelés empirikus AB-mal
⋅ ambulanter kezelés
o cephalosporin: cefoxitin vagy cefotetanb + tetraciklin: doxycyclin
o vaginitis esetén: metronidazol
⋅ kórházi kezelés
o indikáció: nem compliant beteg, nem reagáló fertőzés
o cephalosporin: ceftriaxon
o tetraciklin: doxycyclin
o clindamycin + gentamicin
5/a. A MÉH JÓINDULATÚ DAGANATAI
MÉHNYAK
o Polypus endocervicalis
▪ endocervicalis nyh. körülírt túltengése
▪ ált. középkorú, többször szült nőkben
▪ tünetek:
→ cervixcsat. külső nyílásában borsónyi, babnyi, barnásvörös vérzékeny képlet
→ ksz-es váz, benne cervixmirigyek, fsz-en hengerhám → gyakori laphám-metaplasia
→ gyakran panaszmentes, okozhat bő, nyákos folyást, közösülés után kontakt vérzés,
spontán vérzés
▪ th: eltávolítás és szövettani vizsgálat (polypfogóval lecsavarható)
o Leiomyoma:
▪ izoláltan ritka, ált. méhtest leiomyomájával együtt
o Hyperplasia microglandularis endocervicis
▪ kicsiny endocervicalis mirigyek felszaporodnak, egymáshoz közel kerülnek, egymáshoz
fekszenek
▪ borító hám szerkezete szabályos, nincs atypia
▪ terhesség során, OC szedés, menopauzában figyelték meg
▪ ártalmatlan, DD. adenocc.
MÉHTEST
o Leiomyoma = myoma
▪ mesenchymalis, döntően simaizomból álló benignus elváltozás
▪ kialakulása
→ egyetlen simaizom sejtből indul ki (monoklonális növekedés)
→ ösztrogén- és progeszteron hormonreceptorok upregulációját okozza
→ extracelulláris mátrix jelentős termelése
→ vaszkuláris elváltozások is megjelennek a myometriumban: megnövekedett
arteriolák és venulák, tágult vénák
→ menopausa: csökken a mérete, terhesség: nő a mérete

▪ lokalizáció
→ submucosus
> endometrium alatt, az üreget deformálja,
> ez az ami okozhat vetélést, meddőséget
→ intramuralis = falban elhelyezkedő (leggyakoribb)
→ subserosus = hasártyaborítás alatt (lehet pedunculalt
submucosus)
→ cervicalis = méhnyakból kiinduló, azt deformáló
→ intraligamentalis = lig. latum lemezei közt

▪ tünetek
→ elhelyezkedéstől, mérettől, kialakuló degeneratív folyamatoktól függ
→ sokáig tünetmentes
 → vérzészavarok
> intramuralis, submucosus formák
> hypermenorrhea (megnőtt endometrium felszín), menorrhagia,
metrorrhagia (társult anemia), dysmenorrhea
→ fájdalom
> rossz vérellátás miatti necrosis, degenerációk a myomaban =>
felülfertőződhet
> méhűrben lévők kontrakciókat okozhatnak
> hát és kismedencei fájdalom
> idegek nyomása
→ székelési és vizelési zavarok
→ reproduktív zavarok
> dyspareunia
> infertilitás: submucosus és intramuralis myomák, nem megfelelő
beágyazódás, elszívja a vért a magzattól
> szülési problémák

▪ szövődmények: másodlagos degeneratív elváltozások

→ deg. hyalinea: vérellátás csökken a göbökben, felpuhul, sárgás gelatinosussá alakul
→ deg.cystica: hyalinos területek elfolyósodnak
→ calcificatio: mész rakódik le
→ deg. carnosa: főleg terhesség alatt, myometrium hypertrophiája, oedemája→vena
elzáródás,
→ pangás, tumorszövet necrotizál (másodlagosan elfertőződhet), metszlapja hússzerű,
bevérzett
→ atrophia: ösztrogénszint csökkenésével, daganat megkissebbedik
→ septicus necrosis: necroticus területek elfertőződnek

▪ dg
→ fizikalis vizsgálat bimanualis módszerrel
→ hysterosalpingographia, hysteroscopia
→ fractionalt curettage => rosszindulatúság kizárása
→ képalkotók: UH, MR

▪ th
→ tünetmentes esetben nem kell (kb évente ellenőrzés)
→ sebészi (elsődleges)
> laparoscopia
> hysteroscopia: csak a kicsiket lehet így
> laparotomia, hysterectomia: ha panaszokat okoz, nem kíván terhességet, nő,
ökölnyinél nagyobb, ha cervicalis vagy intraligamentaris.
> myomectomia
> császármetszés terhességben: nem ajánlott, mert nagyon vérezne
→ terhességben tocolysis
→ egyéb: a. uterina embolisatio, fókuszált UH kezelés
 → gyógyszeres
> GnRH agonista: leuprolid, goserelin: leghatékonyabb méret csökkentése,
hypoph gonadotrop hormon receptorok lekötése => ovarium steroid
termelése csökk
> GnRH antagonisták
> SPRM: ulipristal-acetát: myoma méret csökk, hasonló hatás mint a GnRH
agon
> antiprogeszteron: mifepriston: vérzészavarok csökkentése
> SERM: raloxifen: GnRH analóggal kombinálható
> IUD: levonorgestrel
> orális fogamzásgátlás
> exogén progesztin

o Polypus endometrialis
▪ menopausa ideje körül
▪ oka: endometrium basalis réteghez hasonló terület menstruatiokor nem lökődik le, localis
hyperplasia
▪ megjelenése
→ ált a fundus méhnyálkahártyájából kiinduló, méhűr felé domborodó méhnyh
túltengés
→ cervicalis csatornán keresztül a külső méhszájban megjelenhet
→ barnásvörös, sima felszínű
→ lehet nyeles, vagy széles alapú (sessilis polypus)
→ lehet a felszínén laphám metaplasia
▪ tünetek
→ rendellenes vérzés: menorrhagia
→ contractiok, görcs, ha kitölti a méhűrt
→ torsio, vérellátási zavar
→ haematometra, ha elzárja a nyakcsatornát
▪ dg: UH, curettage kaparék, hysterosalpingographia
▪ Th:
→ polypfogóval lecsavarni, majd curettage
→ ha sokszor kiújul és nem akar már szülni hysterectomia
5/b. A HYPERANDROGÉN ÁLLAPOTOK NŐGYÓGYÁSZATI JELENTŐSÉGE (STEIN-LEVENTHAL SYNDROMA)
NORMÁL MŰKÖDÉS

PCOS
⋅ Definíció
o Endokrin megbetegedés, amelynek klinikai képében amenorrhea, infertilitás, obezitás,
virilizáció és policisztás ovarium jellemző. Hyperandrogen anovulatio.
o Infertilitás leggyakoribb oka
o Reproduktív nők 10%-a
⋅ Okai lehetnek:
o intrauterin androgén expozíció
o kis születési súly
o intrauterin retardáció
⋅ Patomechanizmus
o hormonalis és metabolikus eltérések
▪ anovuláció => nincs sárgatest => ↓progeszteron => ↓negatív feedback => ↑GnRH
pulzus A és fr => ↑hyphysealis LH termelés
▪ LH : FSH aránytalanság
> ↑↑↑LH => ↑theca sejt működés => ↑tesztoszteron
> (↓)FSH => ↓granulosa sejtműködés => ↓tesztoszteron-ösztrogén átalakulás
=> ↓ösztrogén
▪ ↓SHBG => ↑szabad tesztoszteron
▪ inzulin rezisztencia => metabolikus syn: T2DM, obesitás, hypertonia, dyslipidaemia
(↓HDL, ↑LDL)
▪ hyperprolactinaemia
⋅ Tünetek
o vérzészavarok – vezető tünet
▪ primer vagy szekunder amenorrhea / oligomenorrhea
▪ ált pubertástól fennáll és egyre súlyosbodik
o infertilitás
▪ granulosa sejt alulműködés => ↓ösztrogén => anovuláció
▪ csökkent petesejt / embryo minőség
▪ endometrium felépülés és receptivitás zavarai
▪ terhesség alatti fokozott kockázati tényezők: DM, HT, praeeclampsia..
o obesitas, metabol syn jelei
o ↑tesztoszteron: hirsutismus, androgén alopecia, acne vulgaris, olajos bőr
o acanthosis nigricans: hiperpigmentált plakkok (axilla és nyak)
⋅ Szövődmények
anovuláció → P-nal nem ellensúlyozott OE hatás → endometrium proliferáció →
hyperplasia → endometrium cc
⋅ Típusok

⋅ Dg
o anamnézis, tünettan
▪ vérzészavarok
▪ hyperandrogenismus tünetei
▪ infertilitás
o labor
▪ ↑: androgén, LH, vércukor
▪ ↓: SHBG, FSH
▪ egyéb kórképek kizárására
nézünk: PRL, TSH, 17-OH
progeszteron, D-vit hiány jelei…
o hüvelyi UH
▪ megnagyobbodott ovariumok
▪ megvastagodott kéreg alatt
gyöngyfüzérszerűen elhelyezkedő folliculusok, ciszták
Rotterdami-kritériumok (2 kell belőle)
1. anovuláció
2. klinikai / laboratóriumi hyperandrogenismus
3. polycisztas ovarium UH képe
+ egyéb okok kizárhatóak: CAH, hyperPRL, Cushing, ovarium-mellékvese tumorok…

⋅ Th
o életmód - testsúlycsökkentés: hyperandrogenismus↓, inzulinérzékenység↑
o OAC
▪ elsővonalbeli gyógyszeres kezelés
▪ androgén hatásuk miatt nem szabad!: Levonogestrel, Norgestrel
▪ magas antiandrogén hatásuk miatt: Ciproteron acetát, Drospirenon
▪ post pill amenorrhoea előfordulhat

o meddőség kezelésére
 ▪ Clomiphen citrát
▪ SERM hatás: centrális negatív feedback↓, FSH↑, LH↓=> ovuláció indukálása
▪ kezdő dózisa 50 mg/nap (5 napon keresztül)
o gesztagének:
▪ endometrium hyperplasia megelőzése
o antiandrogének:
▪ csak erős hyperandrogén tünetek esetében
▪ kötelező fogamzásgátlás, mert károsíthatja a fiúmagzatokat
o inzulinérzékenység növelése:
▪ Metformin: glukoneogen↓, glük felszívódás↓, inzulinszint↓, izom glukóztp↑
o sebészi kezelés: ovarium drilling
▪ ovarium felszínének elektrokoagulacioval való megnyitása több helyen => ↓ theca
sejtek száma => ↓tesztoszteron
6/a. A RÁKSZŰRÉS MÓDSZEREI
MÉHNYAKRÁK
⋅ 1100-1400 / év az új esetek száma Mo-n
⋅ női halálozás 5. leggyakoribb oka
⋅ nagyon jól szűrhető betegség!
o fizikális vizsgálat: évente javasolt
o onkocytologiai kenetvétel
▪ cytobrush-al sejtbegyűjtés cevixcsatornából, illetve a
tranzícionális zónából nem csak portio felszínéről
▪ 2 évvel a nemi élet megkezdése után érdemes, de legkésőbb
a 21. életévtől
▪ Papanicolau-festés hüvelykenetből: exfoliatív onkocitológia
▪ zavaró gyulladás, hormon terápia: ismétlés 12 hét után
▪ HPV-fertőzés: ismétlés 6 hónap múlva
▪ HSIL, ASC-H esetén lehet 3 hónap + hrHPV-DNS teszt
▪ BETHESDA-KLASSZIFIKÁCIÓ: lelet végén a cytológus javaslatot tesz a lelet alapján
optimális követésre, tesztekre
a) negatív kenet: 3 évente ellenőrzés (ez a támogatott, de jobb lenne évente)
b) LSIL = low-grade squamosus intraepithelialis laesio: CIN 1
=> enyhe fokú laphámelváltozások
=> HPV-fert. után az átmeneti szakaszban láthatóak
=> spontán regrediálhat 1-2 év alatt
=> kenet ismétlése 1 év múlva, 2 év ha HPV negatív
c) HSIL = high-grade squamosus intraepithelialis laesio: CIN 2, CIN 3
=> súlyos fokú laphámelvált
=> teendő: colposcopia, HPV teszt, biopsia

o colposcopia
▪ először natívan, majd 3%-os ecetsav-oldattal, illetve Lugol-oldattal
→ Ecetsav: a kóros hámterületek fehér
elszíneződést mutatnak (ecetsav-
pozitív)
→ Lugol-oldat (KI): a kóros, éretlen,
glikogént nem tartalmazó laphámsejtek határai élesen
kirajzolódnak (Lugol/jód-negatív)
▪ cervicalis leukoplakia: nem törölhető le a fehér bevonat,
malignitásra utalhat
▪ véres pontozottság (Grund-féle) a portion: a kóros hám fokozott exfoliatioja révén
▪ tagoltság: a szaporodó kóros laphámsejtek a papillák összenyomásával, azok sorokba
rendezésével, mozaik szerű rajzolatot adnak
▪ atípusos érrajzolat
▪ ha oncocytológia felveti az atypiát, de colposcopia negatív → gyulladásellenes
kezelés és 3 hónap múlva ismétlés

o HPV kimutatás, tipizálás

 ▪ Mo. jelenleg reflex HPV-teszt → kóros citológiai lelet után történik
▪ amplifikációs módszerrel
▪ alacsony kockázatúak: évente ellenőrzés
▪ magas kockázatúak: 6 havonta citológia + kolposzkópos szűrések

o conisatio
▪ dg + terápia is lehet
▪ indikáció: az in situ carcinoma, HSIL invazivitása gyanítható vagy már kialakult
carcinoma
▪ kúpkimetszés: ectocervix és endocervix is benne van + tartalmazni kell a
tranzícionális zónát
> fiataloknál: lapos conisatio
> időseknél: mély, hegyes csúcsú
▪ elektromos hurok = loop / hideg késes kimetszés
▪ épben kimetszés => hármas negativitás: 3 hónappal később
citológia, colposcop, HPVDNS teszt negatív: no para
▪ ha eléri a resectios szélt: reconisatio, ha nem tervez gyereket
hysterectomia megfontolandó
▪ conisatio után: koraszülés kockázat, nehezebb tágulás, de önmagában nem császár
indikáció

MÉHTESTRÁK (UTERUS SARCOMA)

⋅ tünetek: vérzészavar, posztmenopausalis vérzés, fájdalom
⋅ szűrése: panaszok és gyanú esetén
o fizikális vizsgálat: kissé felpuhult, megnagyobbodott méh (kb mint a terhes méh)
o UH
o curettage + szövettan

PETEFÉSZEK DAGANAT
⋅ 1200 eset / év Mo-n
⋅ ennek a legmagasabb a halálozása, mivel későn veszik észre
⋅ szűrése: panaszok és gyanú esetén, általános szűrésre nem alkalmas
o fizikalis vizsgálat: ascites gyakori első jel (peritonealis terjedés)
o hüvelyi UH - IOTA = international ovarian tumor analysis: méret, solid elemek aránya, papillaris
struktúrák, erezettség, ascites, egyenetlen felszín
o CT, MRI, PET-CT
o labor
▪ CA-125: hám eredet esetében, nem specifikus, mert endometriosisban, terhességben,
myomaban és mellrákban is emelkedett lehet
▪ HE-4: endometriosisban nem emelkedik
▪ fenti kettő alapján: ROMA-INDEX (kockázatbecslés)
▪ CA19-9: mucinosus tumorokban
6/b. FUNKCIONALIS MÉHVÉRZÉSEK
lsd vérzészavaros tétel (?)
7/a. A PORTIO PREBLASTOMATOSIAI ÉS KLINIKAI JELENTŐSÉGÜK

Preblastomatosis, mint rákmegelőző állapot:

⋅ általában a tranzíciós zónában alakulnak ki
⋅ malignus daganatokhoz hasonlóan atypusos sejteket tartalmaznak,
azonban még nem törik át a hám basalmembránját
⋅ az idő előrehaladtával invazív daganatokká válhatnak
Osztályozása
⋅ Papanicolau (már nem használjuk)
o P1: ép sejtek
o P2: gyull / dysplasia / malignitás - nem eldönthető
o P3: valószínűleg malignus
o P4: biztosan malignus
⋅ CIN = cervicalis intraepithelialis neoplasia
o általában nem okoznak tüneteket (ritkán bővebb folyás, kontakt vérzés, véres váladék)
o makroszkóposan CIN általában nem észlelhető
o alapja: a kóros sejtek a hám milyen vastagságát foglalják el
o CIN1: dysplasia a hám basalis ⅓-ban, visszafejlődik az esetek többségében
o CIN2: portiohám ⅔-a érintett
o CIN3: superficialis harmadban atypusos sejtek (súlyos dysplasia, carcinoma in situ)
⋅ Bethesda: ma ezt használjuk
o a kenetet a magelváltozások (dysplasia) alapján
osztályozza
▪ nincs uniformitás
▪ nincs orientáció
▪ pleomorfizmus
▪ hyperchrom mag
▪ atíp mitosisok
▪ éretlen sejtalakok
o LSIL= low-grade squamosus intraepithelialis laesio -
CIN1
▪ enyhe fokú laphám elváltozások
▪ HPV-fert. után az átmeneti szakaszban láthatóak
▪ spontán regrediálhat 1-2 év alatt
▪ HPV tipizálás szükséges
> high grade - : évente kenet, colposcopia, HPV-tipizálás
> high grade + : 6 havonta kenet, colposcopia, évente HPV-tipizalas
o HSIL= high-grade squamosus intraepithelialis laesio - CIN2, CIN3
▪ súlyos fokú laphám elváltozás
▪ teendő: colposcopia, HPV teszt, biopsia vagy conizáció
7/b. A STERILITÁS KIVIZSGÁLÁSÁNAK MENETE

Meddőség: rendszeres, fogamzásgátlástól mentes házaséletet élő pár esetén 1 év alatt nincs terhesség
⋅ primer / szekunder
⋅ reproduktív korú párok 10–15%
⋅ sterilitás a kor előrehaladtával nő
⋅ meddőség kialakulásáért a férfiak és nők azonos mértékben „felelősek”
⋅ okok nagy általánosságban: 25% andrológiai, 25% ovulatoricus, 20% tubaris, 20% egyéb, 10% nem
tisztázott

NŐK (37%) FÉRFIAK (33%)

- Nemi szervek átjárhatósága Mi kell a term - Ivarcsatorna átjárhatósága

- Tüszőérés
- Érett petesejt kiszabadulása
- Funkcionáló petevezeték
- Havonta felépülő méhnyálkahártya
- Norm hormonháztartás
megtermékeny - Megfelelő számú, alakú és mozgású spermium
-hez? termelése
- Ondó megfelelő összetétele
- Közösülési képesség
- Ondónak a női hüvelyboltozatba jutása
- Leydig sejt norm androgén termelése

- fejl rendell Meddőség okai - közösülési képtelenség

- méhnyak rendell: gyull, szűkület, - ivarcsatorna átjárhatatlanság: azoospermia
hegesedés, immunológiai => spermium nem - spermium term elégt: oligozoospermia
tud penetrálni - spermium minőségi rendell:
- tuba: elzáródás, hydrosalpinx astenozoospermia, teratozoospermia
- ovulációs zavarok: PCOS, sárgatest- Mindkettőnél:
- gyull: here-düllmirigy gyull, mumpsz, HPV
elégtelenség, korai petefészek kimerülés szex funkc - here hormonalis funkc zavar
- endometriosis (!) => petefészek károsodás, zavar, nem jó - here leszállás zavara: cryptorchismus, retentio
tuba elzáródás, összenövések, endokrin időzétés és testis (túl meleg van)
hatások technika, - genetikai: Klinefelter
- benign daganatok: myoma, polypusok életmód, lelki,
- nemi hormonok szabályozási zavarai: sugár-kemo
hypothalamikus, hypophysealis
- endokrin kórképek: hypo/hyperthyreosis, Ismeretlen:
esetek 13%-a!!
hyperPRL, DM2
- autoimm kórképek: cöli, Hashimoto
- haematológiai: fokozott véralv (Leiden)
- genetikai: Turner-syn, XXX

1.Célzott anamnézis Diagnózis 1.Célzott anamnézis

- mióta felállításának 2.Semen analízis
- menstruációs ciklus lépései - mennyiség: 1,5-5 ml
- megelőző terhesség - spermium konc: >15 millió/ml
- kr betegségek, endokrin betegségek - motilitás: 30%-nál több mozog
- élvezeti szerek - morf: 30%-nál több jól fésült
3.Semen tenyésztés

2.Fizikalis vizsg + nőgyógyászati vizsg 4.Spermium funkció vizsg: HBA-teszt

 - BMI - hialuronsav binding assay
- testhőmérséklet - spermiumok megterm képességét
- másodl nemi jellegek mutatja
- bőr: acant nigr, hirsut.. 5.MAR teszt
- hüvelyi rendell - spermium elleni At-k kimutatása
- méh nagysága, helyzete 6.Urulógiai, andológiai kivizsg
- rákszűrés 7.Hormon vizsg
- emlők vizsgálata 8.Genetikai vizsg
3.Hüvelyi UH (esetleg kismedencei UH) 9.UH vizsg
- folliculometria: domináns tüsző
eltűnése, kevés folyadék a Douglas-
üregben
4.Hüvelyváladék vizsg
5.Labor
- Hypoth-hypophys-ovarium tengely
vizsgálata
- LH, FSH, E2, PRL, andr, TSH (menses
alatt)
- mid-luteális se progeszteron
- vizelet LH csúcs teszt: indirekt ovul
igazolás
6.Postcoitalis teszt (cervicalis faktor)
- esemény után 6 órával cervixnyák-
vizsgálat
7.Hysterosalpingographia: RTG kontrasztos
átjárhatósági vizsgálat
8.Laparoscopia, Hysteroscopia, Tuboscopia
9.Endometrium biopszia
10.Immunol vizsg ( anti-TPO )
11.Haematol vizsg
12.Genetikai vizsg

Meddőség kezelése
⋅ Az éves születés-szám 10%-t segíti elő!

⋅ Gyógyszeres kezelés - ovuláció indukció

o ovulació előidézése gyógyszerrel vagy többszörös tüszőnövekedés biztosítása fennálló
ovuláció mellett
o folliculometrias kontroll, monitorozás
▪ endometrium vastagsága, struktúrája
▪ tüszők száma, mérete, oldalisága
▪ luteinizáció optimalis időpontjának meghatározása
▪ gyógyszer dózis ellenőrzése
▪ progeszteron mérése
▪ ébredési hőmérséklet mérése

a) Antiösztrogének: Clomiphen-citrát
 ▪ legelterjedtebb módszer
▪ SERM = szelektív ösztrogén receptor modulátor
▪ gátolja a hypothalamus ösztrogénkötő R-it (ösztrogénantagonista hatású) → kiiktatja
a negatív feedbacket → nő a GnRH szekréció → FSH felszabadulás nő → direkt
ovarium sitmuláló hatás
▪ kedvezőtlenül hat az endometriumra és sárgatest működésre, cervixnyák spermium-
átjárhatóságra
▪ per os, ciklus 3-5. vagy 5-9. napja között napi 50-150 mg
▪ kezelés max 6 cikluson át tarthat!
▪ kombinációk: Dexamethason, Gonadotropin, Metformin
▪ mh: hőhullám, látási panaszok, hányinger; ritka a hyperstimuláció
b) Gonadotropinok
▪ Clomiphen rezisztencia esetén 2. vonalbeli th
▪ hatékonyabbak ⇔nagyobb a hyperstim esélye, az ikerterhességek aránya, drágább
▪ ciklus 3. napján kezdjük => 6. napon E2 növekedés
a) hMG = human menopausalis gonadotropin: postmenopausalis nők vizeletéből nyert
FSH, LH
b) tisztított FSH készítmények vizeletből kivont, de minimális LH-hatás
c) rekombináns FSH, LH (legújabb)
c) Aromatáz inhibitorok: feltörekvőben

o ovuláció időpontjának megválasztása

▪ hCG intramuscularisan => 37h-val később ovuláció => tervezett együttlét, homológ
inszemináció
▪ akkor adjuk be, ha
> UH-n: legalább egy 16-18mm átmérőjű tüsző + 2-3 15-16mm tüsző látható
> seE2 200-300 pg/ml-t elérte a 15-16mmes tüszőnként
▪ sárgatest elégtelenségre lehet adni progeszteront és hCG-t

⋅ Asszisztált reprodukciós eljárások

o a petesejt begyűjtése
1. UH vezérelt tüszőpunctio: transvaginalis UH vezérelt punctio, folliculus folyadékkal
együtt szívjuk le a petesejteket
2. folliculus folyadék => mikroszkóp => petesejteket áttesszük tápoldatba => inkubátor
3. petesejt minőségének értékelése
4. petesejtek in vitro érése: tápoldatban 4-6h
o a spermiumok begyűjtése
▪ Ondóból
1. mintaadás előtt 2-7 napig nincs szex
2. mintaadás után 30 perc alatt elfolyósodik
3. spermák kiválogatása: felúsztatásos módszer, sűrűséggrádiens
▪ Sebészi eljárással: heréből, mellékheréből, esetleg ductus deferensből
o Intrauterin inseminatio (IUI)
▪ homológ (AIH): apától
▪ donor (AID): sperma donortól
 ▪ ovulatio indukció után megfelelően előkészített spermiumokat műanyag katéterrel
az uterus üregébe juttatjuk
▪ ált. nem jó minőségű sperma / ismeretlen eredetű meddőség / heterológ
inseminatio (donorsperma) esetén alk
▪ + lutealis fázis támogatása
o In vitro fertilisatio (IVF)
1. hormonális follikuláris stimuláció
2. UH-os transzvaginális follicularis punkció oocyta begyűjtéshez
3. megtermékenyítés:
- klasszikus: spermatozoákkal inkubálás => másnap megterm
ellenőrzése
- ICSI = intra citoplasm spermium inj, PICSI
4. tenyésztés szekvenciális tápoldatokban
5. megtermékenyülés után 16-18hval láthatóvá válik az apa és anyai
pronucleus
6. embrió / embriók intrauterin transzfere
- kezelést követő 5. napon blastocysta állapotban beültetés
- maximum 3db embriót szabad
- mini katéter felhelyezése az uterusba (ne érjen a fundushoz!)
- pipettába felszívni az embriót (2db légbuborék közé)
- UH-os ellenőrzéssel befecskendezés
7. progeszteron: jó endometrium biztosítása a lutealis fázisban
8. eredményesség mérése: vizelet gyorsteszt, labor, transvagUH
▪ Gyógyszeres támogatás IVF alatt
- GnRh agon: előző cikl 21. napjától
- FSH: vizelet alapú / tisztított / rekomb
- LH
- Progeszteron: lutealis fázis támogatása
8/a. A CERVIX CC KLINIKAI MEGJELENÉSI FORMÁI

Az ecto- vagy endocervix malignus neopláziája, mely leggyakrabban laphámrák, és HPV-összefüggést mutat

Előfordulás
⋅ kismedencei daganatok 30% -a a méhnyak szöveteiből indul
⋅ döntő része hám eredetű carcinoma
⋅ Mo. évente 1200 új beteg, ált. előrehaladott stádiumban (cervix/corpus cc 1:1) – rendszeres
ellenőrzés !!!
⋅ 500-600-an halnak meg évente
Etilógia:
⋅ HPV 16, 18, 31, 33, 45
o magas kockázatú típusai a tumorszövetek (beleértve in situ carcinomát) 99%-ban
kimutathatóak
+ cocarcinogenként HSV-2 szerepét feltételezik
⋅ rizikófaktorok
o korai szexuális élet, több partner (legjelentősebb)
o multiparitás
o immunszuppresszió (HIV-fertőzés)
o korábbi STD (herpes, chlamydia)
o dohányzás: laphámrák
o orális fogamzásgátlás
⋅ örökletes tényező feltehetőleg nem játszik szerepet
⋅ 35-65 éves korban gyakori (átlagéletkor 47 év), egyre gyakoribb fiatalkorban

Patomech
⋅ HPV: hámspecifikus kórokozó = epithelotrop
o a hámsejt érési folyamata során végig intracellularis, majd desyuamatiokor jut ki belőle
(ekkor már több ezer kópiában)
o a fertőzés során nincs sejthalál, nincs gyulladás
⋅ nem generál helyi immunválaszt: APC blokkolása
⋅ HPV miatt onkoproteinek termelése
o E6 → p53 gátlása → intrinsic apoptotikus út gátlása, p21 gátlása
o E7 → retinoblastoma protein gátlása → E2F transzkripciós faktor aktivitása megnő
o p21 és p27 (CDK-inhibitorok) gátlása → CDK aktivitása nő

Tünetek:
⋅ sokáig nem okoz panaszt – felismerés nőgyógyászati rákszűrés – onkocitológia, colposcopia
⋅ tünetek csak előrehaladott állapotban - bő folyás, vérzés
⋅ postcoitalis kontakt vérzés: necrotikus szövetből szárm
⋅ odorosus, purulens, véres folyás: később széteső daganatszövetből
⋅ deréktáji, alsó végtagi fájdalom: parametriumra terjedésnél az idegek kompressziója
⋅ alsó végtagi lymphoedema, mélyvénás thrombosis: nyirokerek, erek kompressziója
⋅ haematuria, dysuria, székelési panaszok: hólyag és rectum infiltrációja
⋅ általános tumoros tünetek: fogyás, cachexia, anaemia, láz – csak késői stádiumban
Típusai
 ⋅ Makroszkóposan
o exophyticus (Clarke tumor): portio felszínről kiemelkedő, karfiolszerű, vérzékeny,
hüvelyboltozatra terjed
o endophyticus: infiltrálja a cervix állományát, később kifekélyesedik, vérzékeny, necroticus
tumorszövettel borított kráter
o cervix csatornából kiinduló, idős kori (kulisszarák): sokáig rejtve marad, cervix szöveteit
mélyen infiltrálja, portio felpuffad, kemény, egyenetlen, portiohám épnek imponál
⋅ Mikroszkóposan
o 85% laphám cc (ált HPV 16)
▪ nagysejtes elszarusodó: szabálytalan sejtfészkek, szarugyöngyökkel
▪ nagysejtes el nem szarusodó: nincsenek szarugyöngyök, csak dyskeratosis
▪ kissejtes: legkevésbé differenciált, anaplasticus forma
▪ carcinoma verrucosum: jól differenciált, nagyon ritkán
o 10% adeno cc (ált HPV 18)
▪ nagyon rosszul kezelhető
▪ atypusos, mucintermelő, endocervicalis sejtekből áll a nagy része
▪ altípusok: világos sejtes, adenocc papillare, adenoma malignum..
o 5% egyéb
▪ glassy cell carcinoma, cc. adenoides cysticum, cc. basocellulare adenoides, cc.
microcellulare
Terjedés
⋅ közvetlenül:
o stroma invasio, cervixet infiltrálja, hüvelyboltozatra terjed, méhtestre, beszűri a
parametriumot, csontos medencefalat
o uretherekre → hydronephrosis → uraemia (halál)
o húgyhólyag falát beszűri → vesicovaginalis fistula
o végbél felé → rectovaginalis fistula
o petefészekben nagyon ritka az áttét (1%)
⋅ lymphogen metastasis:
o hamar a cervix, parametrium nyirokereibe tör
o reg. nycs.: fossa obturatoria, a. iliaca externa, a. hypogastrica, a. iliaca communis mentén
o másodlagosan: paraaorticus nycs., supraclavicularis nycs.
⋅ haematogen metastasis: tüdő, csont, máj, agy

Dg
⋅ onkocytologiai kenetvétel
o cytobrush-al sejtbegyűjtés cevixcsatornából, illetve a tranzícionális zónából nem csak portio
felszínéről
o 2 évvel a nemi élet megkezdése után érdemes, de legkésőbb a 21. életévtől
o Papanicolau-festés hüvelykenetből: exfoliatív onkocitológia
o zavaró gyulladás, hormontherápia: ismétlés 12 hét után
o HPV-fertőzés: ismétlés 6 hónap múlva
o HSIL, ASC-H esetén lehet 3 hónap + hrHPV-DNS teszt
o BETHESDA-KLASSZIFIKÁCIÓ: lelet végén a cytológus javaslatot tesz a lelet alapján optimális
követésre, tesztekre
▪ negatív kenet: 3 évente ellenőrzés (ez a támogatott, de jobb lenne évente)
 ▪ LSIL = low-grade squamosus intraepithelialis laesio: CIN 1
=> enyhe fokú laphám elváltozások
=> a HPV-fert. után az átmeneti szakaszban láthatóak
=> spontán regrediálhat 1-2 év alatt
=> kenet ismétlése 1 év múlva, 2 év ha HPV negatív
▪ HSIL = high-grade squamosus intraepithelialis laesio: CIN 2, CIN 3
=> súlyos fokú laphám elvált
=> teendő: colposcopia, HPV teszt, biopsia

⋅ colposcopia
o először natívan, majd 3%-os ecetsav-oldattal, illetve
Lugol-oldattal
▪ Ecetsav: a kóros hámterületek fehér
elszíneződést mutatnak (ecetsav-pozitív)
▪ Lugol-oldat (KI): a kóros, éretlen, glikogént nem tartalmazó
laphámsejtek határai élesen kirajzolódnak (Lugol/jód-negatív)
o cervicalis leukoplakia: nem törölhető le a fehér bevonat, malignitásra
utalhat
o véres pontozottság (Grund-féle) a portion: a kóros hám fokozott exfoliatioja révén
o tagoltság: a szaporodó kóros laphámsejtek a papillák összenyomásával, azok sorokba
rendezésével, mozaik szerű rajzolatot adnak
o atípusos érrajzolat
o ha oncocytológia felveti az atypiát, de colposcopia negatív → gyulladásellenes kezelés és 3
hónap múlva ismétlés
⋅ HPV kimutatás, tipizálás
o Mo. jelenleg reflex HPV-teszt → kóros citológiai lelet után történik
o amplifikációs módszerrel
o alacsony kockázatúak: évente ellenőrzés
o magas kockázatúak: 6 havonta citológia + kolposzkópos szűrések
⋅ conisatio
o dg + terápia is lehet
o indikáció: az in situ carcinoma, HSIL invazivitása gyanítható vagy már
kialakult carcinoma
o kúpkimetszés: ectocervix és endocervix is benne van + tartalmazni kell a
tranzícionális zónát
> fiataloknál: lapos conisatio
> időseknél: mély, hegyes csúcsú
o elektromos hurok = loop / hideg késes kimetszés
o épben kimetszés => hármas negativitás: 3 hónappal később citológia, colposcop, HPVDNS
teszt negatív: no para
 o ha eléri a resectios szélt: reconisatio, ha nem tervez gyereket hysterectomia megfontolandó
o conisatio után: koraszülés kockázat, nehezebb tágulás, de önmagában nem császár indikáció
Stádiumok: FIGO
⋅ jól tükrözi a kezeletlen rák terjedését, de nem veszi figyelembe a nycs. érintettséget
0: in situ
I.: méhnyakra korlátozódik
II.: perimetriumot eléri, de medencefalat és a hüvely alsó ⅓-t nem
III.: hüvely alsó ⅔-a is, parametrium, medencefal
IV.a: hólyag és rectum is érintett
IV.b: távoli áttét

Prognózis
⋅ nyirokcsomó érintettség nélkül: nagyon jó
⋅ fiatalkori kezdet: rossz
⋅ halál gyakori oka bilaterális ureterális obstrukció miatti uremia

Terápia
I. stádiumban: sebészi
A. abdominalis hysterectomia az ovariumok
meghagyásával
B. conisatio: épben történő kimetszés, gyermekvállalás
még lehetséges
C. trachelectomia: csak a méhnyak eltávolítása, még
szülhet így
II. stádiumban: sebészi +/- posztop sugár +/- kemo
A. conisatio + collum amputáció
B. Wertheim-műtét: a méh corpusa, a kürtök, a petefészkek, a hüvely
felső 1/3-a és a parametrium, a fossa obturatoria, az iliacalis és a
paraaorticus nyirokcsomók is eltávolításra kerülnek
C. hüvelycsonk posztoperatív intracavitalis irradiációja: ha maradt benn
daganat
D. posztoperatív külső besugárzás: a parametrium, cervix mély
szöveteinek infiltrációja, ér/nyirokérbetörés igazolása esetén, illetve
amennyiben a kismedencében tumorszövet maradt vissza
E. kemo: kismedencei nyirokcsomó metasztázisok kezelésére - Cisplatin, mitomycin-C,
ifoszfamid, methotrexát, bleomycin, taxol
III. stádiumban: sugár +/- kemo
A. kuratív, definitív irradiáció: a külső kismedencei, illetve az tumor intracavitalis besugárzása
B. kismedencei nyirokcsomó metasztázisok kezelésére - Cisplatin, mitomycin-C, ifoszfamid,
methotrexát, bleomycin, taxol
IV. stádiumban: sugár + kemo - palliatív kezelés

⋅ műtét után rendszeres ellenőrzés: hüvelycsonk citológia + colposcop, hüvelyfalak és vulva

coloposcopos vizsgálata, kismedence és has áttapintása
⋅ recidíva: kemoterápia hatása csekély, műteni lehet esetleg, ha távoli áttét kizárható később
fellépőnek jobb a prognózisa
 ⋅ erős vérzés (tumor szétesése): a. hypogastrica ligatúra, policresulen (Vagothyl)

Prevenció
⋅ kondom, monogámia
⋅ anti-HPV vakcina:
o élő HPV
o jelenleg 3 van forgalomban
o 12-26 év között, lehetőleg nemi élet megkezdése előtt, vagy negatív HPV teszt után érdemes
oltani
8/b. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK LEHETŐSÉGEI A NŐGYÓGYÁSZATBAN

⋅ UH
o 1-15mill.Hz
o transabdominalis
o transvaginalis
⋅ Doppler: erekben véráraml.vizsg
o felsz.közeledik→=magasabb rezgésszám, távolodik→=alacsonyabb
o áraml.sebesség meghatározható
o jelentősége:
▪ terhesség: placenta működése, magzati keringés (a. umbilicalis, a.cerebri media)
▪ onkológia: tumor erezettsége
⋅ Hysterosalpingographia-HSG(rtg):
o méhüreg állapota, alakja, kontúr, méhkürtök átjárhatósága
o kontrasztanyag a méhűrbe-Schultze-eszközön keresztül
o vizsgálat előtt fertőzés kizárandó!!!
⋅ Hysterosalpingosonographia-HSS(UH): spec.kontrasztanyaggal
⋅ Áttekintő rtg.:
o niveau-árnyékok, elmeszesedett myoma, dermoid tömlő, ureter/hólyagkő, csontáttét
⋅ Arteriographia:
o femoralisba katéteren át kontrasztanyag (vagy akár gyógyszer)
⋅ Kiv. urographia:
o vizelettel kiválasztódó iv.kontrasztanyagok
o rtg.en (urogram) húgyutak kirajzolódnak
⋅ Lymphographia:
o kismed.nycs.-k és nyirokutak daganatos érintettségének kimutatása
⋅ CT-harántmetszet-sorozatfelvételek
o 8mm-enként
o kontrasztanyag is alkalmazható
⋅ MRI:
o rádióhull és mágn.mezők, alk
o terhesség végén, de főleg nőgyógy.-i onkológiában
⋅ PET: izotóp
o pozitron kibocs
o vérátáraml., vértérf., O2-és glükfelh., feh.szint., pH, Rakt, tumor kimutatás
⋅ Kórszövettan (hystologia): spontán távozott humán szövet, elhalt conceptus, művi preparátum
patológiai vizsg; nyerés: próbaexcisio, abrasio, curette, curettage (méhtest-, méhnyaknyh.
lekaparás)

9/a A MEDDŐSÉG ÉS INFERTILITÁS

lsd 7/b
9/b A CERVIX CARCINOMA KEZELÉSE
lsd 8/a
10/a. ENDOMETRIOSIS
Krónikus, jóindulatú betegség a méhen kívüli endometriális szövet megjelenésével a petevezeték,
petefészek, húgyhólyag vagy Douglas-üreg területén. Követi a női nemi ciklust.

Oka: csak teóriák vannak

⋅ retrográd menstruáció
o méhűri endometriumsejtek kürtökön át hasüregbe => osztódási hajlamuknak köszönhetően
megtapadnak a peritoneumon
o DE retrográd menstruáció lényegesen gyakoribb, mint a következményesnek vélt
endometriosis
⋅ coeloma metaplasia
⋅ endmetrikus sejtek hematogén és limfogén szóródása
⋅ iatrogén implantáció
⋅ örökletes komponens

Patomechanizmus
⋅ implantálódott endometriális szövet → gyulladásos mediátorokat és fájdalom mediátorokat termel
→ idegi diszfunkció, anatómiai eltérés (összenövések) → infertilitás

Formái:
a) endometriosis interna
- leggyakoribb
- a méh izomzatában
- a tuba rostjai közé is betörhet
b) endometriosis externa
- ovarialis
- vér nem tud ürülni, szétbomlik → barnás, kátrányszerű,
csokoládéra emlékeztető bennékű cysta = csokoládé
cysta
- idővel adhesiók → kürt eredetű meddőség, bélpassage zavar
- kismedencei peritonealis
- kék, vörös, barna, fehér, sárga, fekete elváltozások a kismed. szervek hashártya
borításán
- 30%-ban pelvicus nyirokcsomókban is endometrium szigetek mutathatók ki
- retrocervicalis, cervicalis, vaginalis
- hátsó boltozatban, sacrouterin szalagok között egyenetlen felszínű hüvelyhám felé
áttűnő kékes csomók
- típusos csomók mélyen a méhnyak állományában és a hüvelyfalban is
megjelenhetnek (cervicalis, vaginalis)
- endometriosis extragenitalis (bél, hólyag, ureter, tüdő)
- nem ritka, előfordulhat bármely szervben
- nőgy. műtétek hegében (episiotomia, császár laparotomia), hólyag, köldök, bél,
bronchus, ízület …

Tünetei
 ⋅ ciklikus fájdalom:
o endometrium szigetek ösztrogén hatásra a normális endometriummal azonosan reagálnak
o menstruációs vér nem tud kiürülni → menses időpontjában fellépő, majd fokozatosan
enyhülő fájdalom
o plakkokban kialakuló gyulladásos reakció
⋅ fájdalmas közösülés (dyspareunia), fájdalmas vizelés (dysuria), fájdalmas székelés (dyschesia)
⋅ vérzés:
o néha bővebb a vérzés, de nem jellegzetes
o üreges szervből vérzés → hematuria, véres széklet
⋅ meddőség - mechanikai úton:
o tuba elzáródás - salpingitis, kismedencei összenövések, tuba megtöretések
o részben a petevándorlás-megtermékenyülés-beágyazódás gátlása révén okoz meddőséget
⋅ szervspecifikus tünetek:
o haematochesia, bélelzáródás, tenesmus, hematuria, vesekő szerű colica, haemoptoe

Dg
⋅ anamnézis: menstruációs kapcsán jelentkező egyre fokozódó fájdalom
⋅ tapintási lelet
o Douglas-tasakban érzékeny göbök
o fixált, mozgatásra érzékeny méh
o nagy, érzékeny petefészkek
⋅ colposcopia: hátsó boltozatban áttűnő csomók látszódhatnak
⋅ UH-n esetlen fokozott echo-jú ovariális képlet (csokoládé cysta)
⋅ laparoscopia → korai hasűri folyamati felismerése, látható elváltozások
⋅ biztos diagnózis: biopsia+szövettan: (I-IV.st.)
⋅ CT és az MR nem jó!!! (??? Mira jegyzetében le van írva h ez is jó)

Stádiumok: endoszkópos lelet alapján

I. stádium: Douglas üreg peritoneumán szétszórtan 5 mm-nél kisebb és nodulusokat nem alkotó
elváltozások, de adhesiók nincsenek
II. stádium: 5 mm-nél nagyobb szigetek, sacrouterin szalagon is megjelenhetnek, nodulusokat
képeznek
III. stádium: kiterjedt, összekapaszkodó implantátumok, csokoládé cystát képeznek. Kísérőjelenségek:
salpingitis isthmica nodosa, intramuralis adenoma, súlyos ampullaris és infundibularis stenosis,
hydrosalpinx, adhesiók
IV. stádium: extragenitalis lokalizáció (belek, appendix, húgyhólyag, ureter, fali peritoneum)
V. stádium: távoli extragenitális implantátumok

Kezelés:
⋅ 3 lécsős
1. “diagnosztikus” laparoscop: kisebb csomók eltávolítása electrocoaggal vagy lézerrel,
petefészek cysták és adhéziók eltávolítása
2. rezidualis csomók visszafejlődése gyógyszeresen
3. “second-look” laparoscopia

⋅ Sebészi
 o laparoscopos: elektrocoag, lézer, összenövések feloldása (adhesiolysis)
o cysták és plakkok eltávolítása +/- bél és hólyag resectio
⋅ Fiziológiás megoldás: terhesség, menopausa

⋅ Gyógyszeres
o NSAID: fájdalomra, gyulladás csökk (azon esetek, ahol enyhék a tünetek és egyelőre nem
akarunk műtétet)
o pseudograviditas th
▪ elsőként választandó
▪ OAC
- endometrium decidualizációja → vérzés elmarad
- alacsony D-ú, monofázisos, gyenge ösztrogén és erős progesztogén hatású
kombinált tabletta
▪ gesztagén: Norcolut
- antiösztrogén hatás
- plakkokat atrofizálják→ vérzés elmarad
o pseudomenopausa th
▪ GnRH-analóg
- gátolja a petefészek működést, ösztrogénhiányt hoz létre
- mh: művi menopauzára jell. tünetek, átmeneti amenorrhea
- újabban agonista helyett GnRH antagonistákat ajánlanak
▪ Danazol: régen
- gátolja az FSH-és LH-szekréciót
- mh: virilisatio, menopausalis tünetek, osteoporosis
o egyéb
▪ IUD: fogamzásgátló spirál, ami 5 évig progeszteront bocsájt ki
▪ Dienogest: spec progesztogén
▪ SPRM, SERM
10/b. A NEMI ÉRINTKEZÉS ÚTJÁN TERJEDŐ FERTŐZÉSEK (STD)

KLASSZIKUS NEMI ÚTON TERJEDŐ BETEGSÉGEK SZEXUALISAN ÁTVIHETŐ GYAKORI UROGEN FERTŐZÉSEK

Gonorrhoea: Neisseria gonorrhoea Chlamydia trachomatis D-K és B

Syphilis: Treponema pallidum HSV
Ulcus molle – lágy fekély: Haemophilius ducrey HIV
Lymphogranuloma venereum: Chlamydia trachomatis L1-3 HPV (a 3. leggyakoribb STD) → condyloma acuminatum
HBV
HCV
CMV (HHV-5) (immunhiányos állapotok)
Molluscum contagiosum: POX vírus
Candida
Ureoplasma-mycoplasma
E. coli
Trichomonas vaginalis
Bakteriális vaginosis: Gardnerella vaginalis
Streptococcus agalactiae
Scabies, pediculosis pubis

CHLAMYDIA
⋅ Kórokozó: Chlamydia trachomatis, gram-negatív, pleomorph, obligát intracelluláris kórokozó
o A-C szerotípus: szemet érint, trachomát okoz
o D–K szerotípus: genitális infekció, vaginitis, PID, urethritis, conjunctivitis
⋅ Előfordulása
o leggyakoribb STD
⋅ Fertőzés módja
o szexuális transzmisszió: promiszkuitás, óvszerhasználat hiánya, heteroszexuális kontaktus
o vertikális transzmisszió: fertőzött anyáról magzatra
⋅ Tünetek
o 90% tünetmentes
o cervicitis (sárgás, bő folyás), urethritis
o alhasi fájdalom,
o postcoitalis vérzés
o dysuria, polyuria, dyspareunia
o kismedencei gyulladás (PID)
⋅ Szövődmények
o meddőség, méhen kívüli terhesség
o reaktív arthritis
⋅ Dg
o labor: ELISA
o molekularis genetika: nucleic acid amplification testing (NAAT)
⋅ Th
o makrolid: azithromycin (terheseknek is)
o tetraciklin: doxycyclin
GONORRHOEA
⋅ Kórokozó: Neisseria gonorrhoeae, gram-negatív aerob fakultatív intracelluláris diplococcus
⋅ Előfordulása
 o 2.leggyakoribb STD
o kor: 15-24 éves kor
⋅ Fertőződés módja
o szexuális transzmisszió: promiszkuitás, óvszerhasználat hiánya, heteroszexuális kontaktus
o vertikális transzmisszió: fertőzött anyáról magzatra => ophtalmoblenorrhoea neonatorum
⋅ Tünetek
o cervicitis
▪ purulens, sárga, bűzös cervixnyák
▪ fájdalmas cervix, mozgatásra vérzik
o kismedencei gyulladás (PID)
▪ láz
▪ hasi, alhasi fájdalom, dyspareunia
▪ abnormális, intermenstruális vérzés
▪ Fitz-Hugh-Curtis-szindróma: perihepatitis jobb bordaív alatti
fájdalommal
o bartholinitis
▪ fájdalom, ödéma, az ajkak váladékozása
⋅ Szövődmények
o disszeminált gonorrhoeás infekció: polyarthralgia, tenosynovitis,
dermatitis, pericarditis, myocarditis, septicus endocarditis
o infertilitás
⋅ Dg
o labor
▪ első vizelet tenyésztése
▪ Gram-festés
▪ váladék tenyésztés kenet: vizelet, urethra, endocervix, pharynx
▪ disszeminált infekció esetén: vérkép, synovialis folyadék (arthrocentesis)
o molekul genetika: nucleic acid amplification testing (NAAT)
⋅ Th
o nem-komplikált gonorrhoea: ceftriaxon + azithromycin
o komplikált gonorrhoea: ceftriaxon + doxycyclin
o disszeminált gonorrhoeás infekció: ceftriaxon + azithromycin

SYPHILIS (vérbaj, lues)

⋅ Kórokozó: Treponema pallidum, gram-negatív spirális baktérium a Spirocheták családjából
⋅ Előfordulása
o nemi megoszlás: ♂> ♀ (10:1)
o csúcs incidencia: 20–29 éves kor
o lappangási idő: 3 hét
⋅ Fertőződés módja
o szexuális transzmisszió: homo-, heteroszexuális kontaktus
o parenterális transzmisszió: transzfúzió, vérrel szennyezett tű és fecskendő
(kábítószerélvezők)
o vertikális transzmisszió: fertőzött anyáról magzatra
⋅ Lefolyás, tünetek
1. Syphilis I (primer syphilis)
 - fertőzéstől- 21 napig
- behatolási kapuban fájdalmatlan, tömött, vörös infiltratum (papula) =>felszínén
erodálódik: primaer sanker (ulcus durum) => 2-6 hét alatt visszafejlődik
- 1 vagy 2 oldali fájdalmatlan nyirokcsomó megnagyobbodás = lymphadenopathia
2. Syphilis II. (secunder syphilis)
- fertőzéstől- 9. hétig
- testszerte maculopapulosus, nem viszkető kiütések
- genitoanalisan condyloma latum
- ált. lymphadenopathia
- nyálkahártya tünetek szájban
- alopecia syphilitica
3. Syphilis latens recens
- szerológiák mindegyike +, de klinikai tünetek nincsenek
- belszervi tünetek is lehetnek: meningitis, hepatitis, halláscsökkenés,
pneumonia, látászavar
4. Uveitis syphilitica
- korai fertőző syphilis ritka formája
- KIR érintettséggel (liquor vizsgálat), hirtelen kialakuló látásromlás mely nem
magyarázható egyéb okkal
5. Késői syphilis, Syphilis III. (tertiaer syphilis):
- gumma: subcutan infiltratum, destruktív, granulomatosus lézió
nekrotikus középpel, könnyen fekélyesedik, bármely szervben
jelentkezhet: bőr, belszervek, csontok
- kardiovaszkuláris syphilis: aortitis, aszcendáló aorta aneurysma,
syphilises mesaortitis, aortagyök dilatáció
- korai neurosyphilis: akut meningitis, szubakut stroke, cranialis
neuropathia
- késői neurosyphilis: generalizált paresis, frontotemporális demencia,
pszichózis, tabes dorsalis (kakasjárás)
⋅ Dg
o labor
▪ direkt kimutatás sötétlátóteres vizsgálattal
▪ PCR lézióból
▪ nem specifikus próbák: anti-cardiolipin antitest próbák
- Rapid Plasma Reagin (RPR)
- Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
▪ specifikus próbák
- treponema pallidum particle agglutination (TPPA)
- fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS)
o szövettan
⋅ Th
o antibiotikum: penicillin-G
o penicillin érzékenység: doxycyclin, ceftriaxon
o terhesek: erythromycin, roxythromycin
o szülés után: doxycyclin
11/a. AZ ENDOMETRIUM PREBLASTOMÁS ÁLLAPOTAI

PREBLASTOMAS ÁLLAPOTOK
a) ENDOMETRIUM HYPERPLASIA
- endometrium hyperplasiája, endometrialis mirigyek, stroma proliferatioja
- oka: progeszteronhatás nélküli E2 túlsúly
- oestrogent term. petefészekdaganat, PCO, obesitas, tamoxifen kezelés,
anovulatiokor, leggyakoribb menopausa előtt közvetlenül (sok anovulatios ciklus)
- típusai
- simplex hyperplasia
- típusos: atípia nélkül
- diffúz
- mirigy és stroma is 1:1 arányban nő
- kül nagyságú és alakú mirigyek
- 1%-ban endometrium cc-vá alakul
- atípusos: atípiával
- van cellularis atípia
- atypusos hámmal bélelt mirigyek
- 8%-ban malignus lesz
- komplex hyperplasia
- típusos: atípia nélkül
- focalis
- szabálytalan mirigyek
- mirigy > stroma
- 3%-ban malignisalódik,
- atípusos: atípiával
- mirigyhám kifejezetten atypiás
- lumen felé papillaris növedéket képez a hám, adenomára emlékeztet
- 25-80%-ban endometrium cc
- Dg: kaparék szövettan, ösztrogén túltengéssel járó állapotokat vizsgálni kell fiataloknál!
- Th:
- atypia nélküli esete: E2 megszüntetésével spontán gyógyul, nem újul ki
- fiatal betegnél: ciklikus gesztagén, ovulatio inductio
- perimenopausaban, ha vérzészavar ismétlődik: hysterectomia
- atypusos esetek:
- praecancerosisnak tekinthetők
- fiatal reproduktív nőknél lehet ciklusos gesztagén vagy ovulációindukció
- ha nem volt hysterectomia szoros követés kell! (cc kockázat)
b) ENDOMETRIUM METAPLASIA: pl laphám, gyakran társul hyperplasiahoz
c) ENDOMETRIUM POLYPUS
- focalis endometrium hyperplasia
- oka: E2 túlsúly
- kialakulhat benne adeno cc
11/b. MEDDŐSÉG GYÓGYSZERES KEZELÉSE

lsd 7/b. tétel

12/a. A MÉHTEST ROSSZINDULATÚ DAGANATAI

Méhtestrák = carcinoma endometrii

⋅ női nemiszervi daganatok 35%-a
⋅ 50-60 év körül
⋅ rizikótényezők:
o minden, ami ösztrogén túlsúllyal jár megnöveli az esélyét
▪ ösztrogén termelő petefészek daganatok
▪ anovulációs ciklusok: PCOS, korai menarche, késői menopausa
▪ obesitas (vér progeszteron és SHBG csökken)
▪ ösztrogén tartalmú gysz.k
▪ tamoxifen
o genetikai faktorok: Lynch sy II: petefészek + emlő + vastagbélrák => gyakoribb a méhtestrák
⋅ protektív tényezők:
o progeszteron (nulliparákban 2-3x gyakoribb)
o kombinált fogamzásgátlók
⋅ carcinogenesis:
o atypusos endometroid hyperplasia előzi meg
o EIN (endometrialis intraepithelialis neoplasia): monoklonális precancerosis
o első lépés: PTEN mutáció

Klinikai kép:
⋅ rendellenes vérzés (menorrhagia, metrorrhagia)
o széteső tumorból származik
o bűzös, húslészerű folyás előzi meg
⋅ haematometra, pyometra
o időskor, nem szült nők: cervix heges szűkülete => hematometra => befertőződik =>
pyometra => görcsös alhasi fájdalom, láz, sepsis
⋅ görcsös fájdalom, ha kitölti a méhűrt

Osztályozás:

Makroszkóposan:
 ⋅ fundusban, tubasarokban, belső méhszáj környékén
⋅ exophyticusan (polypoid) / méhfal rétegeit infiltrálja
⋅ barnásvörös, szürkés infarktusok, bevérzések

Szövettani típus:
1. endometroid adenocarcinoma - 70-80%
o atypusos sejtekből álló mirigyek
o 95% postmenopausa
2. cc. adenosquamosum - 5-10%
o van benne malignus laphám is
o gyakran differenciálatlan => rossz prognózis
3. adenoacanthoma - 15-20%
o malignus mirigyhám mellett benignus laphám van benne => jó prognózis
4. adenocarcinoma mucinosum 7. világossejtes
o PAS poz: ic mucin o korán infiltrál, gyakran differenciálatlan
5. secretios adenocarcinoma o rossz prognózis
o ritkán infiltrálja a myometriumot 8. laphámrák
o jó prognózis o nagyon ritka
6. cc. ser. papillare o stenosist okozhat -> hematometra,
o nem előzi meg ösztrogén túlsúlyos állapot pyometra
o nagyon korán szóródik o rossz prognózisú
Terjedés:

⋅ közvetlen
o myometrium => serosa felszín => cervix, vagina, parametrium => medencefal => petefészek,
petevezeték => hasüreg => peritoneum
⋅ lymphogen
o paraaorticus nycs., kismedencei nycs, előrehaladott állapotban inguinalis nycs.
⋅ haematogen
o tüdő, máj, agy, csont, csak előrehaladott stádiumban

Dg:
⋅ ált. nem tapintható terime
⋅ előrehaladott stádiumban
o méh felpuhult, nagyobb
o parametriumok kötöttek, uterus a medencefalhoz fixálódik
o hüvelyi metasztázisok: apró csomók
⋅ adnexumnál tapintható tumor: ovarium met/ már korábban ott lévő hormontermelő ovarium
tumor
⋅ hüvely, portio feltárása: vér, necrotikus darabok ürülhetnek
⋅ transvaginalis UH
o endometrium vastagabb, neoanginogenezis, turbulens áramlás (doppler)
o külső méhszáj elzáródhat => cervix, corpus kitágul
▪ le kell engedni: cervixcsatorna szondázása, dilatatio
▪ pyometra esetén bacileoltás kell
 ⋅ fractionalt curettage
o szövettan: endocervicalis és corporalis kaparékot külön kell értékelni
o mélyen infiltráló tumor: perforáció lehet => szóródik
⋅ endometriumbiopsia, laparotomia, hysteroscopia
⋅ tumormarker: CA 125, CA 19 9
⋅ tumor kiterjedése: UH, Rtg, iv urographia, cystoscopia, rectoscopia,
ct
⋅ szűrni nem nagyon lehet

Diffdg:
⋅ minden, ami rendellenes vérzést okoz
o menopausa előtt: leiomyoma uteri, polypus enometrii et endocervicalis, hyperplasia
endometrii stb.
o menopausa után: atrophias vaginitis, cervix, vagina tuba uterina és ovarium daganatai,
méhtest sarcomái

Stádium: FIGO
⋅ sebészi-pathológiai beosztás
IA csak endometriumban

IB nem haladja meg a myometrium 50%-át

IC meghaladja az 50%-ot

IIA endocervicalis mirigybe terjed

IIB cervixstromát infiltrálja

IIIA serosara/adnexumokra terjed/peritonealis citologia pozitív

IIIB hüvelyi áttét

IIIC kismedencei, paraaorticus nycs áttét

IVA húgyhólyag/végbél

IVB távoli metastasis

Grade: szöveti differenciáltság

⋅ G1: erősen diff. adenocc, 5% / kevesebb a szolid növekedést mutató rész
⋅ G2: mérsékelten diff. adenocc, 6-50% a szolid növekedést mutató rész
⋅ G3: csekély mértékben diff. adenocc, 50%nál több a szolid növekedést mutató rész

Th:
⋅ gestagén
o fiatal nőknél, ha csak EIN van + rendszeres kontroll
⋅ preoperatív intracavitalis sugárterápia
o rosszul diff. daganatoknál
 o előrehaladott esetek (cervix is érintett): preop sugár => Wertheim
⋅ Wertheim műtét
o elsődlegesen választandó (ha a közeli szervekre is
ráterjedt, akkor is műtét kell)
o abdominalis, radicalis hysterectomia + bilateralis
adnexectomia + bilateralis lymphadenectomia
o alsó medián laparotómia / kivételes esetben hüvelyen
keresztül
o hasűr átmosása, abból citológia
o tumorsejt szóródás megelőzése: petevezetékek és
parametriumok óvatos lefogása, cervix bevarrása
o >50% infiltráció, G3, agresszív típus: 2 oldali kismedencei lyphadenectomia + ↑ paraorticus
nycs-k eltávolítása
⋅ postop. besugárzás
o paraaorticus és kismedencei: ha áttét van a nycs.kban vagy ha nem volt lymphaedenectomia
o intracavitalis: hüvelycsonk recidíva megelőzésére rosszul diff.-nál
⋅ definitív sugárth
o irresecabilis daganat esetén / ha a beteg nem alkalmas műtétre
⋅ hormon th
o sejtek ösztrogén/progeszteron tartalmának meghatározása
o nagy dózisú gesztagén - pl: medroxiprogesteron acetat
▪ jól differenciált, prog R + sejtek
▪ 30% reagál
⋅ kemoterápia - 5FU, ciclophosphamid
o csak cc serosum papillare esetén hat jól
o utána: rendszeres kontroll Uh és CA 125 szint mérés

Prognosis:
⋅ átlagosan jó túlélésű (I. st 85%, II. 70%, III. 50%, IV. 20%)
⋅ a kiújulások 90%-a 5 éven belüli
⋅ prognosztikai faktorok
o stadium
o tumor szövettani típusa, differenciáltsága
o myometrium infiltráltság mélysége
o nycs érintettség
o a sejtek prog/oestrogen R tartalma
o beteg életkora
o daganat mérete
o ...
12 /b. ENDOSCOPOS VIZSGÁLATOK A NŐGYÓGYÁSZATBAN

Célja:
⋅ kuratív
⋅ diagnosztikus
Fajtái:
1. vaginoscopia
o fiatal lányokon, ép hymenalis gyűrű esetén (mivel hüvelyi feltárás nem végezhető)
o indikáció:
▪ kezelésre nem reagáló vaginitis
▪ fejlődési rendellenesség
▪ hüvelytumor gyanúja
▪ szövettani anyagvétel
▪ idegentest eltávolítás
o vaginoscop: 3-4x-es nagyítású lencse

2. colposcopia (+vulvoscopia)
o binocularis készülék, 5-20x-os nagyítás
o vizsgálható:
▪ vulva, hüvelyfal: gyull., atrophia, erythema,
condylomatosis, papillomatosis, daganat
▪ portio: cervix cc. és méhnyak rákmegelőző
állapotainak felismerése => szűrés!
o EREDETI hámok:
▪ portio: TENSZL
▪ cervix nyh.: hengerhám
▪ átmenet: squamocolumnaris junctio: külső méhszáj körül éles kör
alakú vonalban
⋅ fiatal korban: portio felszínén
⋅ idősebb korban: cervicalis csatornában
▪ transzformációs zóna
⋅ cervicalisatio / ectropium: a cervix hengerhámja kikerül a
portiora
⋅ epidermisatio: újra laphám fedi be
⋅ dinamikusan változó terület, a különböző hámok időben váltogathatják egymást
=> fiziológiás
⋅ dysplasiák itt alakulnak ki leggyakrabban => rendszeres ellenőrzés
o Colposcopia mint szűrőmódszer
▪ először natív vizsgálat
▪ majd:
⋅ ecetsav próba: 3%os ecetsavoldat
o érösszehúzó
o atypusos hám fehérjéi kicsapódnak => fehér => ecetsav pozitív
 ⋅ Schiller féle jódpróba: Lugol oldat
o ép, glikogentartalmú laphám: mahagónibarna
o glikogént nem tart. hengerhám + éretlen laphám: Lugol/jód negatív
▪ kóros:
⋅ leukoplakia
o hyperkeratosist mutató többrétegű laphám – ecetsav előtt
szembetűnik
⋅ Grund féle pontozottság
o fokozott exfoliatio => papillák csúcsán a kóros hámsejtek leválnak =>
csupaszon maradt kapillárishurkok
⋅ Felderung féle mozaik szerű rajzolat => szaporodó kóros laphámsejtek =>
papillákat összenyomják, sorokba rendezik
⋅ kóros érrajzolat, atypusos erek (dugóhúzó, hajtű alak, kaliberingadozás,
rendellenes elágazódások)
⋅ esetsav +, jód - területek
▪ onkocitológia + colposcopos vizsg. együtt => cervicális dyspláziák 95-98%-át kiszűrik
(cit. egyedül 85-90%)
▪ atípusos lelet nem jelent diagnózist! => biztos diagnózis csak szövettani vizsgálattal
▪ ha oncocytológia felveti az atypiát, de colposcopia negatív => gyulladásellenes
kezelés és 3 hó múlva újra
⋅ ismételten gyanús/kóros citológiai lelet => nem zárható ki a malignitás =>
szövettani dg kell => conisatio

3. hysteroscopia (méhtükrözés)
o nyakcsatorna + uterus üregének vizsgálata
o korai proliferációs fázisban kell végezni: endometrium
kevésbé vérzékeny + struktúrája jobban vizsgálható
o dg + intrauterin elváltozások kezelése (adhézió,
idegentest, myoma, polyp, septum)

o típusai
▪ fiberohysteroscop: ambuláns, méhnyak tágítás és érzéstelenítés nélkül, méhüreg
tágítása, főként diagnosztikára
▪ merev diagnosztikus hysteroscop: mint a fiberohysteroscop, csak jobb képminőség
és olcsóbb
▪ microhysteroscop: méhnyh, felszínéről 80-150-szeres nagyítású kép vitalis
festékanyag alkalmazásával
▪ operációs hysteroscop: külön munkacsatorna, kiváló képminőség, műtéti
beavatkozásokra is alkalmas
▪ resectoscop: septumresectio, myomaresectio, endometriumablatio
 o distendáló mediumok
▪ CO2: klasszikus, egyszerű, olcsó, ambulánsan diagnosztikában használják
▪ hyscon (32% dextrán oldat): operatív hysteroscopiában (vérrel lassan elegyedik),
ritkán anaphylaxiás reakció
▪ élettani NaCl oldat: olcsó, de vezeti az áramot => elektrosebeszetben nem jó
▪ 1,5% glicin: TUR sy.t okozhat (felszívódik => hyponatraemia, tüdőoedema, zavartság,
coma)
▪ 5% dextróz: elektrokauteres műtétekben => de karamellizálódhat (hmmm fincsi)

o elvégezhető műtétek:
▪ célzott biopsia, célzott curettage: eltérés lokalizálása után
▪ polypectomia: eltávolítás fogóval / resectoscoppal
▪ tarnscervicalis myoma resectio (TCRM): ha a myoma < 5cm és min 50%a a
méhüregben van (perforáció elkerülésére)
▪ endoemtriumablatio (TCRE):
- konzervatív módszerekkel nem uralható vérzészavar esetén
- endometrium lehámozása a myometriumról
- basalis membrán roncsolása miatt az endometrium nem regenerálódik
▪ transcervicalis septotomia
▪ adhaesiolysis: uterus mellső és hátsó fala közötti szalagos adhesiok oldása ollóval/
tűelektródokkal
▪ tubasterilisatio: tubaszájadékba csavarható fémspirál
▪ idegentest eltávolítás: pl. hagyományos módon el nem távolítható IUD
o szövődmények:
▪ méhperforáció
▪ vérzés
▪ felszálló infekció
▪ endometrium sejtek hasüregi szóródása => peritonealis endometriosis
▪ distendáló médium miatt
- hypercapnia => gázembólia
- túltöltés => vízmérgezés
- TUR sy
- anaphylaxiás reakciók, shock

4. Laparoscopia
13/a. A PETEFÉSZEK JÓINDULATÚ DAGANATAI ÉS KLINIKAI JELENTŐSÉGÜK

Benignus petefészek tumorok

⋅ eredet:
o ovariumot borító, coelomahám eredetű epithelium
o csírasejtek
o ivarléc speciális mesenchymája
⋅ típusok:
o cysticus /szolid
o hormon terelő / nem termelő
⋅ klinikailag hasonlóak, tünetszegények
⋅ hámjuk egy sejtrétegből áll, sejtmagok egy sorban, sejtatypia nincs
⋅ bármely életkorban előfordulhat

Klinikai kép:
⋅ csak nagy méretnél ad tünetet
⋅ alhasi nyomásérzés, fájdalom
⋅ nyomási tünetek: vizelési, székelési inger, székrekedés
⋅ akár haskörfogat növekedés
⋅ később ascites, puffadás, teltségérzés, hányinger, cachexia
⋅ a panaszok alapján nem lehet elkülöníteni, hogy jó vagy rosszindulatú!

Szövettan
A, EPITHELIALIS eredetű tumorok
1. Cystadenoma serosum
⋅ 25%ban kétoldali
⋅ belfelszíne sima, egyrétegű hám béleli
⋅ sejtek egy része secretál, bennéke szalmasárga, vízszerű
⋅ belfelszínén lehetnek papilláris növedékek: stroma burjánzása =>
cystadenofibroma serosum papillare
⋅ 25%ban malignizálódik

2. Cystadenoma mucinosum
⋅ 30-50 éves korban
⋅ általában egyoldali
⋅ extrém nagy is lehet, tömlő belfelszíne ált sima
⋅ mucintermelő hengerhám a cystafalban: bennéke mucinosus nyák
⋅ hormonalisan lehet aktív: ösztrogént termelhet
⋅ 5-10%ban malignizálódik

3. Adenofibroma endometroides
⋅ mirigyszerű képletek, kötőszövetes stroma
⋅ DD: ovariális endometriosis: nincs endometrium stroma
4. Világos sejtes adenofibroma
⋅ szolid, stromában kicsi mirigyek, világos cytoplasmájú hengerhámsejtek a mirigyekben

5. Transitionalis sejtes adenofibroma = Brenner tumor

⋅ vizeletelvezető rendszer átmeneti hámjához hasonlítanak
⋅ 40-60év között
⋅ egyoldali, döntően szolid, de lehetnek cysticus részek
⋅ lehetnek benne mucintermelő sejtek

B, CSÍRASEJT és IVARLÉC eredetű tumorok

1. Gonadoblastoma
⋅ ritka
⋅ gonad dysgenesishez társul
⋅ Y kromoszóma gyakran kimutatható a karyotípusban, fenotípusban nő
⋅ kicsi, bilateralis, elmeszesedett gócok
⋅ dysgerminoma indulhat ki belőle => ki kell venni

2. Teratoma
⋅ reproductív életkorban, ált. 30 éves kor előtt
⋅ tünetszegény, alhasi feszülés, torquationál akut has
⋅ 20% kétoldali => ellenoldali petefészket is meg kell vizsg.
⋅ uterus előtt hosszú kocsánnyal => torquatio
⋅ többféle szövet keveréke: ectodermalis elemek, elszarusodó laphám
a belfelszínén, bőrfüggelék (faggyúmirigy, verejtékmirigy, szőrtüsző),
pajzsmirigyszövet (struma ovari)
⋅ Rokitansky prominentia: beemelkedő szolid képlet, benne: csont, fog, porc, hcs izom, respiratios,
intestinalis hám
⋅ 40 éves kor felett 1-2% ban malignizálódás => laphámrák
⋅ eltávolítása indokolt, petefészek meghagyásával => ha nem megy akkor adnexectomia

3. Fibroma ovari
⋅ nincs hormontermelés
⋅ menopausa körül
⋅ torquatio, nyomási tünetek
⋅ 75%ban Meigs sy kíséri (ascites, hydrothorax, ha a tumort eltávolítják ezek is felszívódnak)
⋅ egyoldali, szolid, tömött, változó méretű
⋅ műtét

Diagnosztika:
⋅ nehéz mert tünetszegények
⋅ fizikális vizsgálat
o mobilis, feszes falú, cystikus, sima felszínű, solitaer a méh mellett (a korai maligus is ilyen
tapintatú)
 ⋅ UH (transzvaginális)
o specificitása alacsony, bár korán lehet észlelni a térfoglalást
o egy vagy többrekeszes, folyadékkal telt tömlők sima belfelszínnel
⋅ pontos dg: SZÖVETTAN

Klinikai jelentőség: szövődmények

⋅ torquatio tumoris: cystikus daganat kocsányának megcsavarodása => pangás, duzzanat, bevérzés,
necrosis => bélkacsokhoz tapad, tumorfal megreped => necroticus bennék kiömlik => hashártyát
irritálja => akut has
⋅ ruptura tumoris: mucinosus tumor => mucin termelés a belek között => bélkacsok összetapadnak
=> ileus; akut has
⋅ impactatio tumoris: a daganat beszorul a Douglas üregbe => vizelési, székelési panaszok
⋅ hasűri szervek kompressziója, vérkeringési zavar => necrosisok
⋅ malignus transzformáció
14/a. A PETEFÉSZEK ROSSZINDULATÚ DAGANATAI

Malignus petefészek tumorok

⋅ eredet:
o ovariumot borító, coelomahám eredetű epithelium multipotens sejtjeiből - 80-90%
▪ bármely a genitalis traktusban fellelhető hám irányába differenciálódhat =>
szövettanilag sokféle
o csírasejtek
o ivarléc speciális mesenchymája
o áttéti: emlő, GI rsz. tumorai
⋅ típusok:
o cysticus /szolid
o hormon terelő / nem termelő
⋅ klinikailag hasonlóak, tünetszegények
⋅ többrétegű hám, atypusos sejtek, sok mitosis, tumorsejtek infiltrálják a petefészek stromáját,
⋅ menopausa után fordul elő leggyakrabban
⋅ női kismedencei malignus daganatok 25%-a (2. leggyakoribb nőgyogyi daganat)
⋅ nem ad tüneteket, nincs rá szűrés, későn ismerjük fel => 1. a malignus halálos daganatok között –
megelőzi a méhtest és méhsarcomát

Etiológia:
⋅ 90%-ban sporadikus
⋅ családi halmozódás 10% ban
o helyspecifikus (site specific) familiaris ovarium cc.
▪ AD, fiatalkorban, gyakran kétoldali
o familiaris emlő/petefészek rák sy
▪ AD, petefészek + emlő tumor együtt
▪ BRCA1, BRCA2 tumorszuppresszor mutatio
o Lynch sy II
▪ vastagbél + emlő + méhtestrák -hoz társulhat
▪ MSH2, MLH1 gén mutációja
⋅ ↑ az esélyét:
o ovulatiokor a petefészek felszíni hámja sérül => helyreállítás fokozott proliferatioval =>
mutatiok száma nő
o ovulatio indukciós kezelés
o meddőség, nulliparitas
⋅ ↓ az esélyét:
o anovulatióval járó állapotok (terhesség, szoptatás, kr. anovulatio)
o tartós OAC szedés

Klinikai kép:
⋅ sokáig tünetmentes (csak előrehaladott stadiumban kerül felismerésre)
⋅ alhasi feszülés, ascites
 ⋅ nyomási tünetek:
o vizelési, székelési inger, székrekedés
o alsó végtagi fájdalom (kismedencei idegek kompressziója), végtagi oedema, thrombosis
o rendellenes vérzés (ritkán)
⋅ a panaszok alapján nem lehet elkülöníteni, hogy jó vagy rosszindulatú!

Klinikai viselkedés alapján: 2 típus

I. típus
o Endometrioid, Clear cell, Mucinosus, Low grade serosus
o 25%-a az összes esetnek, 10%-a a halálozásnak
o jó prognózis
o genetikai stabilitás
II. típus
o High grade serosus, Nem differenciált
o esetek 75%-a, halálozás 90%-a
o rossz prognózis
o genetikai instabilitás

Szövettan
A, EPITHELIALIS eredetű tumorok (90%)
1. Cystadenocarcinoma serosum
⋅ 35-50%a az ovarium tumoroknak
⋅ 50-70 éves korban
⋅ kétoldali, többrekeszes, egyenetlen felszínű, papillaris növedékek
⋅ solid + nekrotikus területek
⋅ stromát infiltrálja!
⋅ gyakoriak a psammoma-testek
⋅ high grade rosszul differenciált cc.k:
o 60 év körül
o 10%-ban BRCA1 / 2 csírasejtes mutáció
o az AD öröklődésú BRCA mutációt hordozó nőknél a daganatok 70-100% high grade serosus
cc, ritkábban high grade endometrioid vagy malignus kevert Müllercső tumor

2. Cystadenocarcinoma mucinosum
⋅ KRAS génmutáció 60%ban
⋅ ritkán kétoldali
⋅ intestinalis típusú mucintermelő sejteket tartalmazhat => nehéz
elkülöníteni a metasztázistól

3. Adenocarcinoma endometroides
⋅ petefészek rákok 20%a
⋅ 30-50%ban kétoldali
⋅ ritkán ovariális endometriosis szigetekből is kiindulhat, 30%ban jár együtt endometrium adenoccval
⋅ atípusos sejtek által határolt szabálytalan mirigyek, a tumorsejtek behatolnak az orvariumba
4. Mesonephroid adenocarcinoma
⋅ cysticus és szolid részek
⋅ agresszív!
⋅ hypercalcaemiát, hyperpyrexiát tud okozni
⋅ 70%ban kétoldali
⋅ két sejttípus:
o magas hengerhám: világos cytoplasmával szabálytalan hyperchromatikus maggal
o ”bakancsszegsejt”: magja az apicalis részre nyomott
⋅ hasonlít a világos sejtes veserákra

5. Transitionalis sejtes cc
⋅ vizeletelvezető rendszer átmeneti hámjához hasonlítanak, hólyagrákhoz hasonló szövettan
⋅ van stromainvázió
6. Differenciálatlan
⋅ fiatalkori solid tumor
⋅ van kis és nagysejtes típusa
⋅ sok mitosis, kevés cytoplasma, kis hyperchromatikus mag, nincs jellegzetes szöveti felépítés

B, CSÍRASEJT (5%) és IVARLÉC(5%) eredetű tumorok

1. Dysgerminoma
⋅ leggyakoribb csírasejtes malignus daganat
⋅ 10-30 év
⋅ etiológia: gonaddysgenesis, testicularis feminisatio
⋅ klinikai kép:
o gyorsan nő => alhasi feszülés, fájdalom: tokot feszíti, bevérzések, necrosis
o székelési, vizelési inger, obstipatio: nyomási tünet
o ascites: késői st / torquatio
o ruptura => acut has
⋅ makroszkóposan:
o 5-15cm szabálytalan, solid
o bilateralis 10-15%ban (a csírasejtes tumorok közül egyedül)
2. Teratoma
⋅ 10-15%ban malignus
⋅ gyakran más csírasejtes daganattal kevert tumort alkot
⋅ 10- 20 évesekben
⋅ szolid, gyorsan növekvő
⋅ mindhárom csíralemezből
o legjellemzőbb: neuroectodermalis szövet
▪ prognosztikai jelentőség => minél több van annál rosszabb (grade)
⋅ áttét
o hasürgeben szétszóródott sejtek, peritonealis implantatio => neurális elemek érnek =>
gliomatosis peritonei
o haemat: tüdő, máj, csont
⋅ 5 éves túlélés 70-80%
3. Embryonalis carcinoma
4. Polyembryoma
5. Choriocarcinoma

Terjedés
⋅ exfolialódott tumorsejt disseminatioja
o implantatio a hasüregben
o peritonealis folyadék mozgását követi => nagycseplesz, Douglas, fel-leszálló vastagbél,
rekesz hasüregi része, máj hashártyaborítéka, vékonybél, mesenterium (carcinosis peritonei)
o nem törnek be a béllumenbe, de adhéziót okozhatnak => ileus
⋅ közvetlen
o petevezeték, méhtest, hólyag, végbél, sigmabél
⋅ lymphogen
o regionalis, paraaorticus nycs.rekesz felett
o bal supraclavicularis nycs. (Virchow nycs.): előrehaladott stban a rekeszen átmenő
nyirokerek miatt
⋅ haematogen
o ritkán, tüdő, máj, pleura (pleuralis folyadékgyülem)
o Meigs sy: ovarium cc + ascites + hydrothorax

Szövődmény:
⋅ torquatio tumoris: cystikus daganat kocsányának megcsavarodása => pangás, duzzanat, bevérzés,
necrosis => bélkacsokhoz tapad, tumorfal megreped => necroticus bennék kiömlik => hashártyát
irritálja => acut has
⋅ ruptura tumoris: hasüregben szétszóródik => carcinosis peritonei
o mucinosus tumor => mucin termelés a belek között => bélkacsok összetapadnak => ileus
⋅ impactatio tumoris: a daganat beszorul a Douglas üregbe => vizelési, székelési panaszok
⋅ hasűri szervek kompressziója, vérkeringési zavar => necrosisok

Diagnosztika:
⋅ nehéz mert tünetszegények => 70% csak előrehaladott III-IV stadiumban
⋅ menopausa után => malignus daganatra gyanús
⋅ fizikális vizsgálat
o méhhel, belekkel összekapaszkodik, porckemény göbök, >10cm, kétoldali
o cseplesz áttét sokszor tapintható
⋅ UH (transzvaginális): szolid vagy szolid részletek, belfelszínén papilláris növedékek, nagy tömlő
leánytömlővel vagy a környezethez fixált
⋅ Doppler (tumoros neovascularisatio áramlási képe)
⋅ pontos dg: SZÖVETTAN
o cystikus, solid daganat punctioja ellenjavallt => szóródás veszélye
⋅ CT-MR (retroperitonealis nycsk, kismedencei szervek érintettsége)
⋅ mellkas Rtg - PET CT (metasztázisok keresése)
⋅ irrigoscopia, iv. urographia => kiterjedés megítélése műtét előtt
⋅ diff dg: funkcionális cysta, benignus ovárium tu, endometriosis, stb.
Szűrés:
⋅ tumormarker: CA 125
o sok az ál+ (pancreatitis, pneumonia)
o HE4 alkalmazása növeli az érzékenységet, de szűrésre így se jók
o CA125 + HE4-ből ROMA index (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
o akkor érdemes, ha volt a családban
⋅ transvaginalis UH: specificitása alacsony, bár korán lehet észlelni a térfoglalást

Stádium:
12/b. A VÁLTOZÁS KORA, KEZELÉSÉNEK ELVI KÉRDÉSEI

15/a. A VÁLTOZÁS KORÁNAK KÓRÉLETTANA

Fogalmak:
⋅ premenopausa: változókorra jellemző tünetek első jelentkezésétől a menopausa kezdetéig terjedő
időszak
⋅ menopausa:
o utolsó havi vérzést követő időszak, amit 6 (könyv: 12) hó-n belül újabb vérzés nem követ
o ovarialis funkciók megszűnésének jellegzetes tünetei = climacterium
o megszűnik a reprodukciós képesség
o folliculus atresia (apoptosis)
o átlagosan: 47,5 éves korban
o tágan értelmezve 1-5 évig tarthat
⋅ perimenopausa: premenopausa és menopausa 1-1 éve
o a szabályos ciklus felborul, ciklushossz változik (ált. rövidül)
o anovulatorikus ciklusok: először a progeszteron termelés szűnik meg (mert nincs sárgatest)
⋅ postmenopausa: climactericus tünetek lecsengése utáni időszak
⋅ menopausa praecox: 40 év előtt
⋅ művi menopausa - ováriumok eltáv./ danazol kezelés

Hormonszint változások:
⋅ premenopausa
o petefészek hormonegyensúlya felborul
o ösztrogén túltermelés: folliculus persistens
⋅ postmenopausa
o ösztrogén és progeszteron↓↓ => ösztrogén
dependens szövetek atrophiaja
o climactericus petefészek: androgén termelő
miriggyé alakul
o ösztrogének hpophysisre + hypothalamusra
kifejtett negatív visszacsatolása hiányzik: FSH és LH↑
▪ FSH > LH => petefészek inhibin termelése is megszűnik (FSH-t gátolná)
Jellegzetes tünetek:
⋅ vasomotoros
o hőhullám: plasma LH időszakos egybeesésével megegyezik, de valószínűleg nem ez okozza,
hanem az LH-t kiváltó GnRH
o kipirulás, izzadás, palpitatio, fejfájás
⋅ szöveti atrophiás
o nemi szervek és a húgyutak atrophiája => fogékonyabb fertőzésekre => coplitis vetularum
o hüvelyszárazság => vaginitis, dyspareunia (csökkent lubricatio miatt)
o húgyúti szárazság => vizelési diszfunkció, urethritis
o bőrszárazság, törékeny haj és körmök
⋅ pszichológiai
 o hangulati labilitás, depresszió, lethargia, csökkent koncentrálóképesség, ingerlékenység
o libidócsökkenés, orgazmuskészség csökkenése
o alvászavarok
⋅ osteoporosis
o ösztrogénhiány miatt
o csontállomány évi 1-2%-kal csökken
o 80. életévre: eredeti állomány kb 50%a
o csontok szilárdsága, rugalmassága csökken => gyakori csonttörések
o hormontherapia profilaktikus
⋅ CV betegségek
o HDL-csökk, LDL-nő (özstrogének lipoprotein acs-ben játszott szerepe kiesik)

Terápia: menopausalis hormonth. = MHT

⋅ petefészek hormonok pótlása a tünetek csökkentésére
⋅ abszolút KI: ⋅ relatív KI:
o emlő- és endometriumcc o gyógyult emlőrák
o aktív májbetegség o kóros májfunkciók
o aktív thromboemboliás betegség o porfirin acs. zavar
o tisztázatlan eredetű o endometriosis és myoma uteri
menometrorraghia
⋅ kezelés előtti feladatok:
o részletes anamnézis és fizikális vizsgálat
o nőgyógyászati bimanuális vizsgálat
o rákszűrés (citológia, colposcopia)
o kismedencei UH
o emlővizsgálat
o hormonmeghatározás (FSH, ösztradiol, prolactin, DHEAS,...)
o klinikai kémiai vizsgálat (májfunkció, alvadási paraméterek, lipidacs….)
o csontsűrűség
⋅ ösztrogén és progeszteron pótlás formái:
o monoterápia => folyamatos
ösztrogénadagolás
▪ endometrium cc és
hyperplasia rizikó nő =>
ciklusonként szekvenciális
gesztagén kiegészítés
o ciklusos/intermittáló ösztrogén /
gesztagén pótlás
⋅ kezelési programok:
o vasomotor, psychés tüneteknél - 2-3év
o urogenitalis tünetek, osteoporosis megelőzése - 4-6év
⋅ (+) előnyök:
o kedvező hatás a klimaxos panaszokra + osteoporosis megelőzésére
o csökken a vastagbél tumorok, a DM2, a cataracta, a fogvesztés, és a dementia
 ⋅ (-) hátrányok:
o thromboembolia
o emlő cc: kombinált ösztrogén + progeszteron th
o endometrium cc és hyperplasia - elsősorban gesztagénekkel nem egyensúlyozott ösztrogén
monoterápia esetén
o ovarium cc - évtizedekig tartó ösztradiol kezelés kicsit növeli a kockázatát
⋅ nem hagyományos hormonth:
o tibolon
▪ szintetikus vegyület
▪ 3 féle metabolittá bomlik => progesztogén- ösztrogén- és androgén szerű hatások
▪ szövetszelektív: nincs proliferáció az endometriumban / emlőben
o tamoxifen
▪ non-steroid antiösztrogén
▪ emlőrák ellen
▪ mh: endometriumcc rizikója nő, ovariumcysta, thromboembolias szövődmény
o raloxifen
▪ SERM - nem okoz endometriumstimulációt, emlőre is negatívan hat
▪ osteoporosisban használják, lipidprofilt kedvezően befolyásolja
o kis dózisú hormon pótlás (jótékony hatások megmaradjanak, mh.k csökkennek)

Ideális a hormonpótlás, ha:

⋅ csökkenti a panaszokat
⋅ alkalmas az urogenitalis panaszok kezelésére
⋅ csontritkulás megelőző
⋅ jótékony a lipidanyagcserére
⋅ nem okoz endometrium stimulációt
⋅ nem köt emlőR-hoz

Osteoporosis megelőzésére használt szerek:

⋅ bisphosphonat
⋅ calcitonin
⋅ D-vitamin
⋅ fluoridok
⋅ kalcium - napi 1000- 1500 mg
14/b. IRREVERSIBILIS FOGAMZÁSGÁTLÁS

Meddővé tétel műtét útján

⋅ elméletileg irreverzibilis módszer
⋅ mellette terhesség 1-2%-os eséllyel előfordulhat és gyakoribb az extrauterin graviditas

⋅ módszerek: (laparoscoposan):
o salpingectomia: kürtök eltávolítása
o ligatura: lekötése
o dissectio: átvágása
o electrocoagulatio
o csat, gyűrű felhelyezés: Hulka clip, Yoon gyűrű
⋅ egyes országokban eltérő gyakorlat: van, ahol gyakori, van, ahol jogilag nem lehet
⋅ elvégzés:
o orvosi javallat alapján, ha: újabb terhesség vállalása ellenjavallt
o nő kérésére: családtervezés céljából, ha a jogi feltételek adottak
▪ Mo. 40 év felett, 3 vér szerinti gyermek után
⋅ műtét típusok:
o általában laparoscoposan, de császármetszés v. egyéb laparotomia kapcsán is elvégezhető
o Madlener
▪ legegyszerűbb módszer
▪ tubát a középső harmadban kacsba emelik, megzúzzák, fel nem szívódó fonállal
alákötik
o Pomeroy
▪ hasonló, de nem zúzzák meg, hanem a kacsba emelt tubát felszívódó fonállal kötik
alá és a csomó felett a tubakacsot levágják
▪ gyógyulás során a tubavégek egymástól eltávolodnak, a műtéti területet a
mesosalpinx sejtjei benövik
o Uchida
▪ 2-3 cm-es szakasz resectioja, proximalis véget buktatja a serosa alá, distalisat
hasüreg felé szájaztatja
o Irving
▪ tuba középső szakaszának partialis
resectioja után a proximalis véget a
méh falába buktatja
o módosított Irving
▪ közel 100%-os eredményesség miatt kedvelt
 ▪ a nem felszívódó fonállal lekötött kürtcsonkokat a kettéválasztott mesosalpinx
lemezei közé buktatják úgy, hogy a tubavégek egymástól eltérő irányba tekintenek
▪ ezután peritonizálás egy-két öltéssel
o részleges elektrokoaguláció: könnyen elvégezhető
o csat (clip) vagy szilikon gyűrű: veszélytelenebb

o fimbriectomia: tubáris sterilizálás hüvelyi úton

▪ méhkürt infundibularis végének resectioja,
vastag hasfalú nők esetében
▪ colpotomia posterior nyílásából
o recanalisatios műtét
▪ mikrosebészetileg: hegszövetes rész kimetszése + end to end anastomosis
▪ sikerarány jó, mert a meddőség egyetlen oka a kürtők műtéti lezártsága
Férfi sterilizálás: vasectomia: a vas deferens átjárhatatlanná tétele - lekötés / át-/kimetszés /cauter
/fémkapocs. - 5-10 perc alatt kész, irreversibilis)
15/b. A PETEFÉSZEK RÁK KEZELÉSE

1. műtét
⋅ kisebb, benignusnak tűnő daganatoknál: laparoscopia /Pfannenstiel
laparotomia
⋅ egyéb esetekben: alsó median laparotomia
⋅ benignus daganatok:
o még tünetmentesen is eltávolítandók!
▪ torquatio, ruptura, malignus transzformatio veszélye miatt
o elhelyezkedés a lig. latum alatt (intraligamentaris) => műtéti nehézség
⋅ malignus daganatoknál az alapelv, hogy elsődlegesen minden daganatosan érintett szervet
megpróbálunk műtétileg eltávolítani! => csak erre szakosodott centrumokban!
⋅ műtét típusok:
o resectio, cystectomia
▪ fiatal páciens + gyermekvállalási szándék + benignus cystosus daganat
▪ ha a laparotomia során sem merül fel malignitás: meg kell próbálni kiágyazni az
állomány megőrzésével
▪ mucinosus tömlő kiágyazása közben megrepedhet=> tumoros nyák szétkenődése a
hasüregben
o oophorectomia = petefészek eltávolítása
o adnexectomia = petefészek + petevezető
▪ ha a tumor kiterjedt, irresecabilis és nincs értelme
a radikális műtétnek
▪ fiatal beteg + szeretne gyereket + G1, egyoldali és
nem éri a tokot (Ia) => elég az adnexectomia
o minden egyéb resecabilis esetben: hysterectomia + 2
oldali adnexectomia + omentectomia, hasüregi met.
eltáv.
o infracolicus omentectomia
▪ nagycseplesz mikrometastasisok eltávolítása
o appendectomia
▪ mucinosus tumoroknál ajánlott
o peritonectomia, peritonealis stripping
▪ carcinosis peritonei esetén
▪ eltávolítják a rectum, sigma, az uterus és adnexumok + kismedencei hashártya
borítást
▪ ma már a diaphragmát is kikapják
▪ szövődmények: mellkasi foly. gyülem, hegszétválás, bélanastomosis elégtelenség,
ureterfistulák
▪ intraperitonealis kemo
⋅ Mo-n nem finanszírozott
⋅ II-III stádiumban javítja a túlélést, de kellemetlen és toxikus

o pelvicus, paraaorticus lymphadenectomia

 ▪ ha megnagyobbodott nycs van
o bélresectio
▪ ha bélen lévő áttét másképp nem távolítható el (csak ha optimális tumorredukció
érhető el)
⋅ jóindulatú daganat operációjakor malignitás gyanúja => intraop fagyasztott metszet
o ha malignus => tumorreductio: cytoreductív műtét (primer tumor + metasasisok): a lehető
legteljesebb eltávolítás
o optimalis, ha: a legnagyobb visszamaradó tumorgóc <1cm
o ha nem sikerül: 3 sorozat kemo + intervallum laparotomia + tumorresectio
⋅ műtét közben:
o mindent gondosan át kell tapintani, metasztázist kell keresni
o vak peritonealis biopsia mindig kell => jobboldali diaphragma felszínéről, hólyag és Douglas-
üreg peritoneumából, mindkét oldali medencefali hashártyából, jobb és bal paracolicus
recessusokból
⋅ műtét után:
o differenciált Ia, Ib: nem igényel további kezelést
o Ic-től/nem differenciált: cytoreductív műtét után kemo

2. kemoterápia
⋅ polikemoterápia
⋅ többségük platinaérzékeny: CARBOPLATIN
o Ia, IB G1-en kívül mindenkinek mehet a platina!
o műtét után 1. vonalbeli kezelés: carboplatin + paclitaxel kombó 6-8 ciklusban (II-IV stádium)
o célzott daganat th: bevacizumab (VEGF gátló) + paclitaxel + carboplatin
o a betegek 50% ában teljes eltűnés
o ahol nincs tumorreductio: 3 ciklus után intervallum laparotomia
⋅ th-s válasz monitorozása: C125, CEA
o remissziós arány 75-80%
o ha ↑: újabb kemo nem javítja a túlélést, csak akkor kell ha tüneteket okoz
o platinarefrakter csoport (relapsus a th alatt) + platinarezisztens csoport (relapsus 6 hónapon
belül)
▪ nem érdemes újra platinával kezelni
▪ másodvonalbeli kezelés: docetaxel, liposzómás doxorubicin, topotecan, gemcitabin,
etoposid stb. kombó vagy monoth
▪ 20-30%reagál a 2. vonalbeli kezelésre
o platinaszenzitív csoport (kezelésmentes időszak, több mint 6 hó)
▪ relapsus esetén jól reagálnak az ismételt platina th-ra
⋅ mucinosus tu: oxaliplatin, irinotecan, capecitabin
⋅ mh:
o myelosuppressio, granulocytopenia, thrombocytopenia
o alopecia, hányinger, hányás (supportív terápia)
⋅ recidíva folyamatos ellenőrzése: PET CT, peritonealis mosófolyadék citológia
3. hormonth
⋅ ovarium tumorok 75%-a hormonR +
 ⋅ progesztagének, antiösztrogének - letrozol anasztrozol, tamoxifen, megestrol acetat
⋅ alkalmazás:
o kemoterápiás szünetben, amikor a beteg tünetmentes
o idős kemora nem alkalmas betegeknek

4. sugárterápia
⋅ egész has besugárzás, teletherapia
⋅ nem jelentős, bár sugárérzékenyek

Prognosis
⋅ kései dg. , 70% III. IV stadiumban
⋅ 5 éves túlélés 40%
⋅ prognosztikai tényezők:
o tumor stadium, grade, szövettani típus
o életkor (fiatalabb => jobb prognosisI
o általános állapot
o citoreduktív műtét utáni residuális daganat mérete - legfontosabb progn.i tényező
o citosztatikum elleni rezisztencia mértéke
o ascites jelenléte
16/a. A HORMONÁLIS FOGAMZÁSGÁTLÁS

17/b. FOGAMZÁSGÁTLÁS ÉS HORMONÁLIS MÓDSZEREI

Általános követelmények a fogamzásgátlási módszerekkel szemben:

⋅ hatékony ⋅ terh. esetén nem káros a magzatra
⋅ megbízható ⋅ ne legyen illúzióromboló
⋅ könnyen alkalmazható ⋅ lehetőleg legyen olcsó
⋅ min. mh ⋅ védjen STD ellen
⋅ reverzibilis

Pearl index (PI)

⋅ módszerek megbízhatóságának jellemzése
⋅ azt fejezi ki, hogy a kiválasztott fogamzásgátló
módszer alkalmazásának ellenére egy év alatt,
100 nő közül mennyi esik teherbe

Fogamzásgátló módszerek + Pearl-index

⋅ Orvosi közreműködés nélkül:
o coitus interruptus (8-38)
o condom (3-28)
o „biztonságos” periódus számítása
(14-35)
o méhszáj elé helyezhető
diaphragma (3-7)
o hüvelyi tampon/ spermicid anyag
(0,7-7)
⋅ Orvosi közreműködéssel:
o hormonális fogamzásgátlás
▪ OFG (0,05-2,0)
▪ depó hormonkészítmények
(0,2-2,6)
▪ postcoitalis
hormontabletták (0,5-2,5)
o intrauterin eszköz IUD (0,5-5)
o sterilizáció műtéttel (0,3-6)

Hormonális fogamzásgátlás
⋅ csak orvosi felügyelet mellett
⋅ számos előny:
o használata független az együttlét időpontjától
o nem kell helyi szereket alkalmazni
o kedvező hatékonyság (PI 0,05-2,0)
⋅ sikertelenség:
o elfelejtett tabletta
o egyéb felszívódást akadályozó tényező
⋅ ma alkalmazott 3. generációs készítmények
o igen csekély, de még hatékony hatóanyag tartalom
o kedvező tulajdonságok
o kockázat-haszon mérleg egyre inkább a haszon irányába billen

Hatásmechanizmus
⋅ hypothalamus - hypophysis - ovarium tengely visszacsatolási rendszerén érvényesül
 1. ösztrogén/gesztagén komponens => GnRH felszabadulás gátlása
2. FSH felszabadulás ↓ a hypophysisben
3. ösztrogén komponens potencírozza a gesztagén komponens hatását => LH felszabadulás ↓=>
ovulatio elmarad
4. ösztrogén támogatja és stabilizálja az endometrium kialakulását (cikluskontroll) => alkalmatlan az
esetleges blastocysta befogadására
5. gesztagén: cervicalis nyák vastagsága és impermeabilitása nő => spermiumok feljutása nehezített

Összetétel
1. ösztrogén komponens mindig ethinyl-estradiol
2. progesztagének
o progeszteron a bélből jól felszívódó, májban gyorsan metabolizálódó természetes gesztagén
=> po. adagolva hatástalan
o jobb farmakokinetikájú gesztagének előállítása volt a cél
⋅ I.generációs gesztagének
o 19-norszteroid-tesztoszteron derivátumok
o norethisterone, lynestrenol, norethynodrel
⋅ II. generációs gesztagének
o 17-OH-prog. derivátumok
o medroxyprogesterone-, megestrol-, chlormadinone-acetát
o ciproteron-acetát
▪ markáns gesztagén hatás (40x erősebb mint a prog.)
▪ antiandrogén => alkalmas androgéntúlsúlyos nőknél a kombinált OFG gesztagén
komponensének
⋅ III. generációs gesztagének (gonánok)
o 19-norszteroid-derivátumok
o norgestrel
▪ balra forgató módosulat a hatásos => levonorgestrel
o norgestrel származékok: gestoden, norgestimat, desogestrel
⋅ IV. generációs gesztagének
o dienogest – nincs androgén, ösztrogén, mineralo- és glükokortikoid hatás
o drospirenone – spironolakton analóg
▪ antiandrogén, antimineralokortikoid hatás

Előnyös hatások (rizikócsökkentés)

⋅ jóindulatú emlő-és petefészek daganatok
⋅ endometrium-és ovariumcc.
⋅ vashiányos anaemia
⋅ dysmenorrhoea és prementrualis feszültség
⋅ reumatoid arthritis
⋅ kismedencei gyulladás

Nem kontraceptív céllal történő alkalmazás

 ⋅ hypermennorhea
⋅ hormonpótlás hypothalamicus amenorrheaban
⋅ dysmenorrhea, endometriosis
⋅ premenstrualis feszültség
⋅ hirsutizmus, acne
⋅ menstruációs vérzés idejének és mennyiségének csökkentése

Alkalmazási formák
1. Orális contraceptivumok (OC)
a. egyfázisú (Novynette, Meliane)
▪ azonos mennyiségű Ö és G
▪ adagolás: 20+7 vagy újabban 24+4 nap (létezik 49
napos és hosszabb folyamatos modell is)
▪ Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, norgestimat,
desogestrel, gestoden, chloramdinone-acetate,
drosperinone
b. kétfázisú (Anteovin, Gracial)
▪ ciklus második felében a gesztagén dózis kb. 2x-ese az első 10 napban szedett
gesztagén tartalomnak => jobban hasonlít a fiziológiáshoz (luteális fázis: magas
progeszteronszint)
▪ tiszta kétfázisú – első felében nincs gesztagén komponens
▪ Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, desogestrel
c. háromfázisú (Tri-Regol)
▪ I. fázis (1-8.nap): egyfázisúban használt dózisok
▪ II.fázis (8-14. nap): Ö komp. dózisa emelkedett
▪ III.fázis (14-21. nap): G komp. dózisa emelkedett
▪ Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, gestoden
Abszolút ellenjavallatok Relatív ellenjavallatok:
⋅ cardiovasculáris és ⋅ fejfájások (főleg vascularis eredetű
cerebrovascularis betegségek és migrén)
⋅ reproduktív szervek rosszindulatú ⋅ hypertonia
daganatai ⋅ diabetes, prediabetes (főleg
⋅ májbetegségek familiáris halmozódás)
⋅ terhesség ⋅ epehólyag betegség
⋅ erős dohányzás
⋅ 40 év feletti kor
Mellékhatások
⋅ hányinger, hányás, fejfájás
⋅ áttöréses vérzés (főleg egyfázisú), uterinális vérzések
⋅ súlygyarapodás, fokozott szőrnövekedés
⋅ thrombosis, cholestasis, icterus
⋅ hangulatzavar és depresszió
Gyógyszerinterakciók (létrejöhet nem kívánt terhesség)
 ⋅ phenobarbitál, primidon, carbamazepine, topiramate, oxcarbazepine, felbamate, lamotrigin,
perampanel

„minipill” - Continuin
⋅ csak gesztagént tartalmazó orális fogamzásgátló
⋅ azért fejlesztették, hogy legyen olyan szer, ami nem gátolja a tejelválasztást
o lactatio alatt bekövetkező terhesség => lactatio teljes gátlása => csecsemő
életkilátásai veszélyben
⋅ alacsony dózisú gesztagén önmagában fogamzásgátló
o cervixnyák összetételét változtatja
o spermiumok átjutását akadályozza
o beágyazódás és zigótatranszport is gátolt
⋅ folyamatosan kell szedni => nem megfelelő cikluskontroll => vérzési rendell gyakoribb
⋅ nem befolyásolja a lactatiot, nem okoznak CV (véralvadási) mh-kat
⋅ indikáció: azoknak, akiknél az ösztrogének ellenjavalltak

2. Vaginális gyűrűk
o hormonális fogamzásgátlásban alkalmazott szterodiok jól felszívódnak a hüvelyhámon
keresztül
o használó helyezi fel a ciklus 5. napján, 21. napon eltávolítja
o típusok:
▪ Ö + P tartalmazó: estrogen-progesterone vaginal ring – EP-VR
● ethynil-estradiol + ketodesogestrel /nestoron
▪ csak P tartalmazó: progresterone vaginal ring – P-VR
● szoptatás alatt javasolt, nem befolyásolja a lactatiot
▪ szabályozott felszívódás a keringésbe, 3 hónapig alkalmazhatóak
▪ mh: idegentestérzés, coitalis problémák, puffadás

3. Transdermalis bevitel
o 3 hónapig stabil vérszint, DE hetente kell cserélni (nincs probléma 1-2 nap csúszással)
o menstruáció késleltetésére lehet használni, de 6 tapasz után célszerű 1 tapaszmentes hét
o mh:
▪ fejfájás, hányinger, helyi bőrreakció
▪ emlőfeszülés – szign. gyakoribb, mint OC esetén
▪ testsúlynöv. és áttöréses vérzés ua. gyakorisággal, mint OC esetén

4. Intrauterin bevitel
o progesztogént leadó intrauterin rendszer
o levonorgestrel
▪ antiproliferatív hatás az endometriumra
▪ a ciklusok 85%-a ovulációs
▪ megvastagodott cervicalis nyák gátolja a spermiumok feljutását
o eltáv. után 1 évvel terhességi ráta 90%
o általános mellékhatás MINIMÁLIS (azonos a hormont nem tartalmazó IUD-vel)
 o jelentősen csökk. a menstr. vérzés időtartama és volumene => menorrhagia kezelése

5. Intramuscularis bevitel (Monthly injectable estrogen and progesterone-MEPI)

o im. alkalmazható, hosszú hatástartamú készítmények
o hatásmech. és hatékonyság azonos OC-vel

6. Subcutan bevitel (implantátumok)

o Norplant – levonorgestrel – 5 év, Implanon – etonogestrel – 3 év, Uniplant – nomegestrol-
acetát – 1 év
o subcutan behelyezés és eltávolítás is invazív eljárás!

Sürgősségi fogamzásgátlás
⋅ postcoitalis tabletták => védekezés nélküli közösülés után a terhesség megelőzése
⋅ gesztagén monoterápia
o 2 X 750 g levonorgestrel, 12 óránként, a közösüléstől számított 72 órán belül
⋅ pontos hatásmechanizmus nem ismert (gátolhatja az ovulációt vagy a zigóta beágyazódását)
⋅ hatásosság 95% 24 órán belül bevéve, 72 órán túl csak 60%
⋅ antigesztagén mifepristone egyszeri 10mg-os dózisa 120 órán belül azonos hatásúnak bizonyul

MÉHEN BELÜLI FOGAMZÁSGÁTLÓ ESZKÖZÖK: SPIRÁL

⋅ Intrauterin device: IUD (PI 0.5-5)
o Gold Lily, Mirena (ez hormontartalmú)
o Silver Lily
⋅ elvárás: ne irritálja a méh falát, ne essen ki, de legyen ellenőrizhető a jelenléte
⋅ hatásmech.:
o a blastocysta implantálódását akadályozza meg mechanikai úton, részben a méh belső
környezetének megváltoztatása révén
o kürt motilitása is változik – spermiumok, blastocysta transzport zavart szenved
⋅ méhen kívüli terh. aránya nagyobb
⋅ gyógyszerrel (gesztagén) vagy fémmel (réz, arany, ezüst) bevont eszközök is vannak
o gyógyszeres
▪ eszköz felületéről gesztagén hormon szabadul fel
▪ jelentősen növekvő contraceptív hatás
▪ menstruáció kevesebb görccsel és vérvesztéssel jár
▪ kismed gyulladás veszélye is kisebb
o fémionok felszabadulása valószínűleg a méhben gátolja a
megtermékenyülést
⋅ jelzőfonál csatlakozik hozzá
o kilóg a méhszájból
o eszköz megléte ellenőrizhető
o ennek húzásával eltávolítható
o DE! ezen keresztül fertőzések beterjedhetnek a méh
üregébe
⋅ javasolható
o már szült és hosszútávú, hatékony, reverzibilis fogamzásgátlást szeretne
o szoptat
o ellenjavallat miatt hormonális fogamzságátlásban nem részesülhet/mindennapi tablettát
nem fogadja el
o családtervezést lezártnak tekinti, de a művi meddővé tételt elutasítja
o rossz szociális körülmények között él
o amúgy ma már lehet terhesség előtt álló nőknek is!!!
⋅ ellenjavallatok
o méhnyak-, métest-, petefészekrák
o méhfejl. rendell.
o méhüreget torzító myomagöbök
o visszatérő vagy idült kismedencei gyulladás, különösen IUD mellett kialakuló alsó gen.
traktus súlyos fertőzése (cervicitis, colpitis)
o tisztázatlan eredetű hüvelyi vérzés
⋅ felhelyezés: célszerű a menzesz 4-5. napján (ekkor terhesség tuti nem lehet, nyakcsatorna
tágulékony, könnyebb felvezetni)
⋅ Mellékhatások, szövődmények
o felhelyezés során méhperforáció
o első napokban erős vérzés, később a menstruáció jellegének megváltozása, erősödése
o alhasi fájdalom a felhelyezést követő 24-48 órában
o kóros folyás az első hetekben
o tartós viselés után kismedencei gyulladás (gyakran szövettannal actinomycosis)
⋅ Mikor célszerű eltávolítani?
o beteg kéri
o eltávolítás orvosi javallata
▪ kismed gyull,
▪ uterus malignoma,
▪ uterusperf.,
▪ nagy vérzés,
▪ eszköz beágyazódása a méh falába
o IUD viselés időtartama eléri a gyártó által megadott időt
o terhesség következik be
o változókorba jut a beteg
16/b. A VULVA PREBLASTOMATOSISAI

A vulva praecancerosus elváltozásai:

⋅ a malignus daganatokra jellemző atypusos sejtekből állnak
⋅ a subepithelialis szöveteket nem infiltrálják => membrana basalis érintetlen

VIN (vulvaris intraepithelialis neoplasia)

⋅ szeméremtest rákmegelőző állapota
⋅ 2 típus:
o hagyományos VIN: HPV fertőzéshez kötött
▪ 3 altípus: szemölcsös, basaloid, kevert
▪ főleg fiatal, 🚬 nőkben
o differenciált VIN: HPV fertőzéstől független
▪ idősebb, NEM 🚬 nők => magasabb a dystrophiás hámelváltozás incidenciája
⋅ régi beosztás
o VIN I: hám basalis harmadában éretlen dysplastikus sejtek
o VIN II: basalis kétharmada
o VIN III: hám teljes szélességében megbomlik, carcinoma in situ
o nincs bizonyíték arra, hogy a morfológia egyértelműen utal a
biológiai viselkedésre => ma már nem használják
Tünetek
⋅ esetek felében tünetmentes
⋅ leggyakrabban pruritus

Morfológia
⋅ vulvadysplasia: hám rétegződése felbomlik, sejtek éretlensége + atypiája
o jól körülírt / diffúz
o sima / felszínből kiemelkedő
⋅ változatos szín: világos hyperkeratotikus leukoplakiától, barna, sötétvörösig
⋅ magok polimorfak, óriás/többmagvú sejtek, mitosisok
⋅ HPV-nél koilocytosis (vírus cytopátiás hatása)
⋅ membrana basalis érintetlen

Diagnosztika
⋅ colposcopia
o 3% esetsav oldat => kiemeli az elváltozást
o Collins próba: 1%-os toluidinkék oldatos festés a gyanús elváltozáson
▪ ha az ecetsav nem távolítja el => fokozott nuklearis aktivitás
o kóros érrajzolat => súlyos fokú dysplázia
⋅ multiplex előfordulás => hüvely és a portio vizsgálata is!
⋅ ha diffúz => biopszia
⋅ ha körülírt => excisio (legyen benne a membrana basalis és ép-kóros határ!)
Th
⋅ kis kiterjedésű: excisio terápiás értékű (messze az épben eltávolítása)
 ⋅ kiterjedt: kóros hám teljes eltávolítása szervmegtartó műtéttel, mert
o invazív cc-ba progrediálhat
o a VIN melletti szövettanilag nem ellenőrzött területeken jelen lehet invazív cc.
⋅ nagy kiterjedesű: partialis/ totalis vulvectomia
⋅ szoros követés, mivel gyakran többgócú

Vulva (extramammaris) Paget kórja

⋅ intraepithelialis cc
⋅ ismeretlen eredetű megbetegedés
⋅ 70 év körüli nőkben, fiatalokban ritkán
⋅ primer
o Paget sejtek a felszíni hámban + a basalis rétegben (in situ elváltozás)
⋅ secunder
o vastagbélből, bőr járulékos képleteiből
⋅ tünet:
o pruritus, nyomásérzékenység
⋅ morfológia:
o viszkető, lassan növő, vörös bőrelváltozás, felszínén fehér plakkokkal
o gát, perianalis bőr, combok belfelszíne érintett
o hám basalis rétegében a felszínnel párhuzamosan terjed => valódi kiterjedését
makroszkóposan nem lehet meghatározni
⋅ szövettan:
o Paget-sejt – apocrin sejthez hasonló világos, hólyagszerű mag, világos cytoplasma
⋅ Dg:
o makroszkópos, colposcopos kép alapján gyanú → biopsia, szövettan (Paget-sejt)
o ki kell zárni: a felszín alatti szövetekből kiind. adenocc áttétének lehetőségét!!
⋅ Th:
o széles szegéllyel kimetszés, vulvectomia
▪ malignizálódhat => kimetszett szövet szövettana kell!
o gyakran kiújul lokalisan => ismételt excisio, vulvectomia
17/a. A PETEFÉSZEK HORMONTERMELŐ DAGANATAI

1. Hyperthecosis (thecomatosis) ovari

⋅ petefészek megnagyobbodik, cysta nincs
⋅ stromában stimulált thecasejtek => androgén + ösztrogén termelése
⋅ oka ismeretlen
⋅ tünetek:
o premenopausában PCOShez hasonló
o postmenopausában: rendellenes vérzés, endometrium hyperplasia

2. Endodermalis sinus tumor

⋅ AFP-t termel
⋅ extraembrionalis irányú differenciálódás
⋅ szöveti kép szikhólyaghoz hasonló
⋅ 20 éves kor előtt
⋅ tünetek:
o fájdalom lehet
o sokszor csak növekvő terime
⋅ makro
o puha szürkéssárga tumor
o szolid => de gyors növekedés => necrosisok => cystikus is
⋅ mikro: schiller-duval-test: szabálytalan epithelialis sejtekkel körülvett papillaris képződmény,
közepén egy érrel
⋅ th:
o adnexectomia
▪ méh + ellenoldal eltávolítása nem változtat a prognózison
o postop kemo minden esetben (BEP)

3. Choriocc.
⋅ 20 év alatt, nagyon ritka
⋅ csírasejt extraembrionális differenciációja => syncytio + cytotrophoblast alkotja
⋅ hCG termelés => ösztrogén => pseudopubertas praecox, vérzészavar
⋅ gyorsan terjed: távoli metastasisok ált. már felfedezéskor => rossz prognózis
⋅ th:
o kemoterápiára kevéssé érzékeny
o műtét + postop kemó megkísérelhető (MAC: methotrexat - actinomycin-
cyclophosphamid/BEP)

4. Embrionalis cc
⋅ 20 év alattiakban
⋅ nagy halvány cp, polygonalis sejtek, sok mitózis, elmosódott sejthatárok, syncytium
⋅ hCG + AFP termelés => tumormarker
o hCG => ösztrogén => pseudopubertas praecox, vérzészava
⋅ Th: adnexectomia, postop kemo (BEP)
5. Polyembrioma
⋅ ritka, rosszindulatú daganat
⋅ ecto, meso, endodermalis szövetrészek
⋅ embryonalis cchoz hasonló
⋅ AFP, hCG termelés
⋅ th: mint embryonalis cc

6. Granulosasejtes daganat
⋅ kóreredete ismeretlen, nem tudunk hajlamosító tényezőről
⋅ bármely életkorban
o 5%ban menarche előtt
o 45-50% reproductív korban
o 50% menopausa után
⋅ csekély malignitású => jó prognosis
⋅ hormontermelés
o ösztrogén
▪ menarche előtt: pseudopubertás praecox, korai menarche
▪ reproductiv korban: vérzészavar, szekunder amenorrhoea, emlőfeszülés
▪ postmenopausában: vérzészavar, leiomyoma göbök nőnek, ploypusok
o néha androgén=> defeminisatio, virilisatio
o inhibin => tumormarker
⋅ makro
o általában egyoldali, sima, lebenyezett felszínű, cysticus + szolid részek
o metszlapjan sárga / szürkésbarna, gyakran bevérzett
⋅ mikro
o granulosasejtek: kerek / ovális, kevés CO, kávébab sejtmagok
o Call-Exner testek: rosetta szerűen elrendezkedő sejtek => primordiális folliculus utánzása
⋅ klinikai kép:
o ösztrogén => endometriumhyperplasia (endometrium cc)
o cysticus => torquálódhat => acut has
o ascites
⋅ metastasist csak nagyon hosszú idő után ad: tüdő, máj, agy
⋅ dg: mikro és makroszkópos kép, hormontermelés alapján
⋅ th:
o unilateralis adnexectomia + másik oldali biopsia (többnyire egyoldali)
o ha nem akar már terhes lenni/postmenop: kétoldali adnexectomia, hysterectomia
o frakcionált curettage => endometrium cc kizárása
o postop kezelés ált nem kell
o hosszútávú ellenőrzés: recidiva több évvel, évtizeddel később
▪ irradiatio + kemo (VBP vinblastin-bleomycin-cisplatin, BEC bleomycin-etoposyd-
cisplatin)
▪ ált kevésbé reagál
7. Thecasejtes daganat
⋅ idős korban, postmenopausában
⋅ ösztrogén termelés + ritkán androgén
⋅ tünet:
o postmenop vérzés, előtte vérzészavar
o ösztrogénm endometrium hyperplasia, 20%ban cc!
o androgén: defeminisatio, virilisati
⋅ makro: egyoldali, solid, tömött, sima/egyenetlen, degeneráció => cysticus részek
⋅ mikro: orsóalakú sejtek, CP-ban lipidszemcsék (hormontermelés)
⋅ dg: fiz. vizsg., UH, hormontermelés miatti tünetek
⋅ th:
o hysterectomia + 2 oldali adnexectomia
o ha akar még gyereket: egyoldali adnexectomia
o 98%benignus, postop kezelés nem kell

8. Sertoli-Leydig sejtes daganat

⋅ testis irányú differenciálódas
⋅ 20-30 éves kor, kis malignitás, nagyon ritka
⋅ hormontermelés
o androgen (androblastoma) => virilisatio (oligo-, amenorrhoea, emlőatrophia, hirsutismus,
clitorsihypertophia, kopaszodás, mélyülő beszédhang)
▪ se testosteron, androsztendion ↑, DHEAS norm, vizeletben nem ↑a 17 ketoszeroid
o ösztrogén (néha)
⋅ makro: egyoldali, változó méretű, gyakran mikroszkópikus
⋅ mikro: Sertoli-sejtek által határolt tubulusok, Leydig-sejtek, cytoplasmájukban Reinke-kristály
⋅ th: adnexectomia
o virilisatios tünetek visszafejlődnek, de a clitoris mérete marad
⋅ jó prognózisú, ritkán recidivál, de ha igen akkor a prognózis rossz

9. Leydig sejtes daganat

⋅ ovarium hilusában, mesenchymalis hilussejtekből
⋅ 50-60 éves korban, egyoldali, kisméretű, szolid
⋅ hormontermelés
o androgen: virilisatio
o ösztrogén: endometrium hyperplasia
⋅ th: hysterectomia, kétoldali adnexectomia

10. Gynandroblastoma
⋅ ovarialis + testicularis sejtek (granulosa, theca, Sertoli, Leydig)
⋅ androgen + ösztrogen termelés => tünettan a sejtaránytól függ
⋅ jóindulatú, egyoldali
⋅ th: műtét
18/a. A VULVA ROSSZINDULATÚ DAGANATAI

A vulva rosszindulatú daganatai

⋅ ritkák! => kismedencei malignus női nemi szervi daganatok 5%-a
⋅ típusok: laphám, melanoma, adenocc, basalsejtes cc, sarcoma, metasztazis

1. carcinoma planocellulare vulvae - 80-90% (leggyakoribb)

⋅ 65 év felett postmenopausaban + egyre több a 30-40 éves korban
⋅ rizikó: obesitas, HT, DM, nullparitas, promiscuitas, dohányzás, condyloma az anamnesisben, HPV
⋅ 2 típus
o fiatalkori: gyakran HPV(16) talaján kialakult VIN előzi meg, 🚬
o időskori: postmenopausában, VIN ritkán, HPV nem igazolható
⋅ klinikai kép:
o szeméremtesti növedék, fekély, nem gyógyuló seb(!)
▪ exophyticus: felszínről kiemelkedő, váladékozó, szemölcsszerű, kifekélyesedett
▪ endophyticus: befelé növekedő, kifekélyesedő
o pruritus, vérzés, folyás, dysuria, tapintható inguinalis tumor
o nagyajakból 50%, kisajakból 25%, clitorisból 25%, gát
⋅ szövettan: elszarusodó laphám
⋅ terjedés
o közvetlenül: hüvely, urethra, anus, hólyag, rectum, medencecsontok
o appositios áttét: contralat.an, tumorhoz fekvő ép hámban
o lymphogen: regionalis nycs. kba korán – gazdag nyirokérhálózat miatt
▪ felszínes lágyéki, v. saph. magn., a. v. femoralis, Rosenmüller nycs, a., v. iliaca
externa
▪ unilateralis daganat →ipsilateralis áttét (contralateralis is lehet)
▪ centrális tumor→bilateralis
o haematogen: tüdő, máj, csontok (csak késői stádiumban)
⋅ metastatisaló készség függ: primer tumor nagysága, stádium, szövettani típus, differenciáltság fok,
invázió mélysége
⋅ dg:
o fiz vizsg, cystoscopia, rectoscopia, iv. urographia, mellkas rtg, CT, MR, UH
o gyanús elváltozásból ép-kóros átmenetet is tartalmazó rész kimetszése→szövettan
o kis elváltozás teljes excisioja
o vékonytű biopsia nycs-ból → staging
⋅ ddg: granulomatosus / kifekélyesedő gyulladással járó nemi betegségek, condyloma acuminatum
⋅ stádium: FIGO (Federation International Gynecology and Obstetrique), TNM szerint
I.A/B T1 daganat a szeméremtesten, gáton - <2cm

II. T2 daganat a szeméremtesten, gáton - >2cm

III. T3, N1 daganat urethra alsó részére, hüvelyre, anusra, egy oldali regionalis nycs. áttét

IV A T1-4, N0-2 daganat hólyagra, urethra felső részére, medencecsontra, rectumra terjed, 2oldali
reg. nycs. áttét
 IV B T1-4,N0-2, M1 távoli metastasis

⋅ th:
o műtéti
▪ tumor + metastasisok eltávolítása
▪ I-III stádium: operalható
▪ radikalis vulvectomia
● kis-és nagyajkak, clitoris, sc. zsírszövet a
diaphragma urogenitale külső felszínéig,
mons pubis zsírszövete
● + regionalis bilateralis (inguinofemoralis)
lymphadenectomia, felszínes és mély nycs
● ált. azonos metszésből – külön behatolás:
sebgyógyulás jobb, de megamaradó szövethíd →recidíva forrása lehet
● szövődmény: seroma, sebfertőzés, - szétválás, alsó végtagi oedema,
thrombophlebitis, pszichoszexuális zavar (szeméremtest elvesztése – max
vaginális orgazmus)
▪ radikalis localis excisio
● fiatal korban, posterolateralis elhelyezkedéseű, kis kiterjedésű esetben
● nem növeli meg a lokális recidívát
● clitoris megtartása: nincsenek pszichoszexuális zavarok
▪ <2cm, invázió <1 mm (microinvazív vulvarák – Ia. stádium)
● nycs áttét lehetősége elhanyagolható → lymphadenectomia elhagyható
o postop sugár: ha a sebészi szél + (<5 mm-re a tumorszövet) és nem lehet ismételt resectiot
csinálni
o kemo: 5FU, cisplatin => sugárérzékenységet növeli => chemoirradiatio
o kismedencei nycsk besugárzása: ha inguinalis nycskban áttét van
o exenteratioval kiegészített rad. vulvectomia + reg. lymphadenectomia
▪ előrehaladott stadiumban (anus, rectum, urethra)
▪ ált. preop sugárkezeléssel resecálhatóvá tehető
⋅ prognosis: ált rossz
o operálható tumor - 5 éves túlélés 70%-os (I. stádumban 80%, IV. stádiumban 20%)
o legfontosabb prognosztikai faktor a reginális nycs. áttét (ha nincs → túlélés 2x-es)

2. Carcinoma verrusosum vulvae - 1% (ritka)

⋅ laphámrák egyik fajtája
⋅ postmenopausaban elsősorban
⋅ klinikai kép:
o karfiolszerű növedék – Buschke-Löwenstein-tumorra emlékeztet
o lassan nő, localisan roncsol, csontot destrual
o ritkán metastatisál reg. nycs-ba
⋅ dg: biopsia, szövettan – DD. condyloma acuminatum, exophyticus laphámrák
⋅ th:
o radikalis, lokalis excisio
 o sugárkezelés ellenjavallt: anaplasticussá válik és elkezd metastatizálni!
⋅ jó prognózisú (5 éves túlélés >90%)

3. Melanoma malignum vulvae - 5%

⋅ vulva: a bőrfelület 1%-a ⇔a bőr melanomájának 5-10%-a innen indul ki
⋅ klinikai kép:
o ált. melanocytákból de novo, de létrejöhet junctionalis naevusokból is
o postmenopausaban lévő nőkben, kisajakról, clitorisból indul
o tünetet nem okoz, csak növekvő pigment folt, esetleg satellita kiemelkedés
o ritkán viszketés, vérzés, tapintható tumor
⋅ melanoma jellemzői: ABCD szabály
o A: asszimmetrikus
o B: border: egyenetlen határú
o C: colour: színe megváltozott
o D: diameter: átmérője > 6mm
⋅ amelanotikus forma: nagyon rosszindulatú!
⋅ szövettani típus:
o superficialisan terjedő: bőrfelszínnel párhuzamosan, majd infiltrálja a mélyebb rétegeket
o lentigo maligna: pigmentált folt növekszik, de sokáig felszínes marad
o nodularis: agresszíven, mélyre terjed, korán ad metastasist
⋅ dg: vulva pigmentalt elváltozásait széles ép szegéllyel ki kell metszeni => szövettan
o stádium: nem FIGO szerint, hanem Clark féle beosztás
▪ mert kisebb elváltozások és a prognózis az invázió mélységétől függ
⋅ th:
o 1mm – nél kisebb invázió: radicalis localis excisio
o mély: preop kemo után radicalis vulvectomia + reg. lymphadenectomia, majd postop kemo
o kismedencei nycs áttétnél nagyon rossz prognózis => kevés reménye van az eltávolításnak
⋅ prognózis
o 5 éves túlélés 25-50 %
o legfontosabb prognosztikai faktor: invasio mélysége
▪ 1 mm-nél kisebb → közel 100%, 2 mm-nél mélyebb → 20%

4. Bartholin mirigy rák - 5%

⋅ adenocc / laphámcc / transitionalis sejtes cc / adenosquamosus cc / adenoid cysticus cc
⋅ klinikai kép:
o nagyajak hátulsó részén, mélyen elhelyezkedő képlet
o felette ált. a bőr ép, néha Paget-kór van jelen, előrehaladott állapotban kifekélyesedhet
⋅ tünetek - csak későn
o nyomás, vérzés, inguinalis terime
o 10%-ban Bartholin mirigy abscessus, cysta képében
⋅ dg: biopszia, szövettan
⋅ th:
o radicalis vulvectomia + kétoldali lymphadenectomia + fossa ischiorectalis zsírszövetének
eltávolítása
 o ha reg. nycs-ban áttét: inguinalis, kismedencei postop irradiatio
⋅ prognózis rosszabb, mint a laphámráknál, mert előrehaladottabb állapotban ismerik fel

5. Carcinoma basocellulare vulvae - 2%

⋅ postmenopauzában lévő nők
⋅ lassan növő, felhányt szélű fekély (ulcus rodens)
⋅ nagyajakban, lokálisan (felszínnel párhuzamosan) terjed, ritkán ad áttétet reg. nycsba
⋅ th
o radicalis localis excisio
o localis recidíva gyakori => újra kimetszés, esetleg vulvectomia

6. Egyéb szeméremtest daganatok

⋅ adenocarcinoma: bőr függelékekből, gl. vestib. minoresból
⋅ sarcoma (leiomyosarcoma) – környezettel összekapaszkodó bőr alatti csomó
⋅ hydradenoma vulvae elfajulása => hydradenocc. vulvae – lassú progresszió
⋅ metastasis 8%-ban: cervix, endometrium, vese, urethra carcinomái
18/b. GENITALIS TUBERCULOSIS

Genitalis TBC
⋅ ritka fertőzés
⋅ kialakulás:
o pulmonalis tbc hematogén szóródása (3-5%)
o lymphogen szóródás
o abdominalis tbc direkt terjedése a genitalis területekre
⋅ klinikai kép:
o elsőként a petevezeték fertőződik = salpingitis tuberculosa (90%)
▪ sactosalpinx caseosa
⋅ tuba ampullaris szakaszán összenövések
⋅ végül a kismedencei szervek egybefüggő conglomeratumot képeznek
⋅ tágult pyosalpinx
▪ salpingitis tuberculosa miliaris – enyhébb
⋅ kanyargós petevezeték
⋅ peritubaris adhaesiok
⋅ gombostűnyi gumók a felszíneken
o később a petevezetékről az endometriumra is ráterjed = endometritis tuberculosa (70%)
▪ el nem sajtosodó granulomák
▪ főként a felszínes rétegekben
o petefészek is érintett lehet (25%)
⋅ tünetek:
o dysmenorrhoea (ha az endometrium is érintett - amenorrhoea)
o alhasi fájdalom
o fogyás, elhúzódó hőemelkedés
o dyspareunia, infertilitás
⋅ dg:
o ált. meddőség kivizsgálása során derül ki
o mycobacterium kimutatása kenetből: Ziehl-Neelsen festés + PCR
⋅ th:
o gyógyszeres (pulmonológus segítségével)
▪ kombinált RIPE - rifampicin, isoniazid, pyrazinamide, ethambutol
▪ 24-36 hó
o műtéti – ha nem reagál gyógyszerre
19/a. AZ ECTOPIÁS TERHESSÉG KLINIKAI MEGJELENÉSI FORMÁI

Ectopias terhesség (ectopiás beágyazódás)

⋅ életet közvetlenül veszélyeztető leggyakoribb
nőgyógy. kórkép
⋅ megtermékenyített petesejt nem a méh üregén belül
ágyazódik be, és indul fejlődésnek
⋅ kialakulás:
o megtermékenyítés a petevezeték
infundibuláris szakaszában történik
(normálisan is)
o ha a tubuláris vándorlás akadályozott, nem jut
a méhüregbe
⋅ 0.6-0.9% az összes terhesség közül - Mo-n kb 1500 eset évente
⋅ emelkedő tendencia!
o salpingitisek, aszisztált reproductio, diagnosztika fejlődése
⋅ anyai halálozás 8-10 %-ért felel
⋅ az anti-D Ig az Rh neg. anyáknak ilyenkor is indokolt!!

Okai
⋅ vékony, hypoplasias petevezeték, gyenge perisztaltika, tuba fejl. anomalia
⋅ korábbi gyulladás (salpingitis) miatti hegesedés, összenövés
⋅ Chlamydia fertőzés utáni áll.
⋅ tuba közeli endometriosis, tubát dislocalo cysta, daganat
⋅ petesejt hasüregen keresztüli vándorlása
⋅ intrauterin fogamzásgátló eszköz: IUD (intrauterin device)
o pl. spirál
o tuba motilitását zavarja meg
⋅ asszisztált reproductios technikák
⋅ tubán végzett refertilisatios műtétek, sikertelen tubaris sterilizáció
⋅ előzetes méhen kívüli terhesség

Tünetek
⋅ terhességi gyanú, valószínűségi jelek
⋅ terhességi reakció általában pozitív
⋅ méhnyálkahártya decidualis átalakulása
⋅ 10-14 napos vérzéskimaradás
⋅ kávéalj szerű vérzés => chorion egy részének elhalása => hormonszint ↓ (hCG,Ö,P)
⋅ alhasi fájdalom
Beágyazódás típusai:
1. Kürtterhesség
o klinikai lefolyás: UH-val nyomon kövehetőek az
elváltozások
o Tünetmentes absorptio
▪ pete felszívódhat, max kis összenövések
maradnak
o Graviditas ectopica intacta
▪ kürtbe történő beágyazódás egy darabig ép
▪ tubaris gyűrű lokalizációja alapján ismerhető fel
o Abortus tubaris (kürtvetélés)
▪ ampullaris terhességnél
▪ terhesség 8-12. hétig fejlődhet
▪ petevezeték tojásnyira tágul
▪ kürt fala és a chorion között vérzés => részben kijut a hasüregbe => peritubalis
haematokelét hoz létre => Douglas-üregbe kerül
▪ tubára belek, cseplesz tapadhat => adnexconglomeratum
⋅ bimanuális vizsgálattal tapintható, UH-val látható
▪ portio mozgásra érzékeny
▪ hasi fájdalom fokozódik, állapot fokozatosan romlik
▪ hirtelen életveszély ritka
▪ laborban gyulladásos paraméterek , láz => hematoma fertőződése
▪ Douglas punctio: alvadékos, elfolyósodó vér
o Ruptura tubaria (kürtrepedés)
▪ isthmicus terhességnél
▪ chorionbolyhok belenőnek a tuba simaizomzatába => destrualja => tuba megreped
=> jelentős arterias vérzés
▪ hirtelen nagy menny. vérzés => collapsus, shock, peritonealis izgalmi tünetek
▪ livid, ledomborított, érzékeny, vérrel telt Douglas => punctioval friss vér
o Grav. extrauterina inveterata
▪ kürtvetélés => ectopias szövet => tüneteket nem okozó vérzéssel kijut a hasüregbe
=> a folyamat kr.-á válik
▪ kismedencei összenövések, fájdalom

2. Graviditas interstitialis (intramuralis)

o uterus izomfalában futó tubaszakaszban van a terhesség
o méh artériáinak vérzése
3. Graviditas ovarica
o abortus tubaris + ruptura tubaria tünetei
o tuboovarialis: infundibularis szakasz + petefészek fala
4. grav. abdominalis
o peritoneum felszínén implantalodik a pete
o akut hasi tünetek, shock
o laparotomia végezhető
 5. Szimultán terhesség (grav. simultanea): IU + EU egyszerre
6. Cervicalis terhesség
o implantatio a cervix csatornában
o életveszélyes
▪ a. uterina ágai táplálják a lepényt => erős vérzés
▪ a cervixnek nincs izomzata => uterotonicumokkal nem csillapítható vérzés
o trophoblast sejtek erodálják az endocervixet => méhnyak fala elvékonyodik => cervix kitágul
o beavatkozás:
▪ akut esetben:
⋅ hysterectomia
⋅ uterus megmentése: a. hypogastrica ligatura / a. uterina embolisatio
▪ nem acut esetben
⋅ methotrexat, KCl: terhesség elölése
▪ vérzéscsillapítás: utracain oldatos géztamponade, cervicalis öltés, Foley catheter
Diagnosztika
⋅ cél: korai felismerés növelje a fertilitást megtartó, szervkímélő kezelés esélyét, megelőzze a hasi
katasztrófát
⋅ tünetek: vérzéskimaradást követő rendellenes vérzés, alhasi fájdalom, adnextáji rezisztencia
⋅ bimanualis vizsgálat:
o fájdalmas adnextumor, mozgatásra érzékeny portio – tubaris abortus
o ledomborított, fájdalmas Douglas - kürtruptura
⋅ szerum hCG: nem duplázódik meg másnaponta, titere < 5000 NE/l
⋅ magzati DNS az anyai plazmában szignifikánsan több, mint intrauterinnél (szövetszétesés)
⋅ UH:
o nincs intrauterin terhesség
o megvastagodott nyálkahártya
o „pseudopetezsák” – kis echomentes folyadéktartalmú üreg
o tuba csak akkor látható, ha folyadék veszi körül / folyadékot tartalmaz
o egyoldali adnexum területén vastag gyűrű – „tubaris gyűrű” – benne petezsák, szikhólyag,
esetleg élő embrió
o adnexconglomeratum: egyik oldalon vegyes echoszerkezetű folyadék, solid részek, vér,
véralvadék, peterészeket tartalmazó vékony tuba + gyakran szabad hasűri folyadék
⋅ Doppler UH:
o trophoblast aktivitásra utaló véráramlás a beágyazódás helyén (gyűrűszerű, kavargó)
o érintett oldali ramus tubariusban és a. uterinában alacsonyabb impedanciaértékek
⋅ Douglas punctio
o transvaginális (transfornicalis)
o valóban vér van-e a hasüregben?
⋅ vérzészavar miatti méhkaparás: endometrium szövettani elváltozása felhívhatja a figyelmet
o Arias Stella jelenség: fokozottan kiválasztó mirigyhám magjai az apicalis régioba kerülnek,
polymorphismust, polychromasiat mutatnak
⋅ laparoscopia – dg. igazolása esetén azonnali terépiás lehetőség
Ddg
⋅ salpingitis (tuboovariális abscessus)
⋅ ovariumtömlő rupturája, adnexumtorsio, akut pyelitis, vesekő
⋅ akut appendicitis, diverticulitis, egyéb akut GI kórkép: cholecystitis, pancreatitis, gyomor-,
duodenum-, vékonybél-perforatio, mesenterialis lymphadenitis, Chron, lépinfarktus, lépruptura

Terápia
1. MŰTÉTI módszerek
⋅ súlyos vérvesztéssel járó állapot => azonnali hasi műtét
⋅ laparoscopia: ha nincs sok vér a hasüregben + stabil keringés
⋅ kürtterhesség
o punctio-infiltratio módszer
▪ fiatal extrauterin graviditása + tubaátmérő 20-30 mm + alacsony hCG
▪ embrioplacentaris szövetmassza destrualasa
▪ UH-vezérlés v. laparoscopia
o salpingocentesis
▪ methotrexat, prosztaglandin, 40%os glukóz, 20% KCl
▪ trophoblastelhalást okoznak
o salpingotomia
▪ konzerváló tubasebészeti eljárás
▪ ha: tubaátmérő 30-50mm
▪ longitudinalisan a tubára metszünk, conceptust evacualjuk,
elvarrás
▪ következő EU graviditas kockázata 2x
o salpingostomia
▪ mint salpingotomia, csak a sebet nem varrjuk el
▪ tuba gyakran retrahál => átjárhatóság, functio visszatér
o salpingectomia
▪ petevezeték eltávolítása
▪ ha az átmérő 50 mm
⋅ isthmicus: segmentalis resectio + anastomosis
⋅ infundibularis: fimbrialis evacuatio
⋅ intertitialis: érintett képlet kimetszése és izomsutura
⋅ ovarialis és abdominális: in toto eltávolítás
⋅ szimultán: salpingectomia
⋅ spec. postop szövődmény: persistaló trophoblast (residuum)
2. GYÓGYSZERES (konzervatív) kezelés
⋅ systemás methotrexat
o 1 mg /ttkg methotrexat im, iv másnaponta
o 0.1 mg/ttkg folinsav (leucovorin) közbülső napokon
o monitorozás:
▪ hCG szint naponta, amíg 10 NE/l alá nem esik
▪ 7 nap után teljes vérkép
⋅ kritériumai ⋅ ellenjavallat
o stabil életfunctiok o ébrényi szívműködés
o nincs kürtrepedés o folsavkezelés
o 3cm nél kisebb UH-val a terhesség o máj, vesebetegség
o magas vagy emelkedett hCG szint, o acetylsalicylsav, NSAID szedése
DE max 15 000 NE/l o peptikus fekély
o ébrénynek nincs kimutatható o fvs <3000/mm³, thrombocytaszám
szívműködése <100 000/mm³
19/b. A PETEFÉSZEK NEM DAGANATOS TÖMLŐI

~ a petefészek funkcionális cystái

⋅ nem valódi daganatok
⋅ ovulatio zavarához társuló retentios tömlők
⋅ spontán visszafejlődhetnek
⋅ gyakoriak és diff diagnosztikai problémát okozhatnak

1. Cysta follicularis
⋅ ovulatiokor tüsző fala nem reped meg => follicularis folyadék
felszaporodhat
⋅ egyoldali, sima felszínű, 5-10 cm, mobilis terime
⋅ bennéke víztiszta
⋅ hormonalisan inaktív cysta simplex: ösztrogéntermelő granulosa sejtek a folyadék nyomása miatt
elhalnak
⋅ panasz: ritkán
o alhasi discomfort, feszülés
o anovulatio, monofázisos ciklus
⋅ szövődmény:
o torzió
o megrepedéskor hasűri vérzés => acut has (laparotomia)
⋅ dg:
o UH: vékonyfalú, sima belfelszínű, uniloculáris tömlő
o kitapintható
⋅ th :
o néhány hét alatt felszívódik (ha 60nap múlva sem tűnik el + menstruatio normalis =>
petefészek tumor merül fel)
o műtét:
▪ pubertas előtt, menopausa után
▪ solid terime
▪ cysticus és átm. > 8cm
▪ átm. <8cm, de 60 napon túl persistál
▪ papillaris növedéket tertalmazó cysta
▪ ascites van mellette

2. Cysta corporis lutei

⋅ sárgatest retentios tömlővé alakul
⋅ a corpus hemorrhagicumban a vér lebomlik, sárgás folyadék által kitöltött üreg marad vissza
⋅ egyoldali, 5-6 cm, sima felszínű, cystikus képlet
⋅ tünetek: alhasi fájdalom, amenorrhoea
⋅ szövődmények: torsio, megrepedés => vérzés, acut has
⋅ spontán felszívódik
⋅ DD extrauterin graviditas
3. Theca-lutein cysta (hyperreactio luteinalis)
⋅ magas gonadotrop hormon szint => thecasejtek fokozott
stimulatioja
⋅ társulhat:
o mola hydatidosahoz
o choriocarcinomához (magas hCG szint)
o ovulatioindukcióhoz
⋅ mindkét petefészek megnagyobbodik, bennük számos tojásnyi, sárga, tiszta tömlő
⋅ tünetek: hányinger, emlőfeszülés
⋅ szövődmény: megreped => akut has
⋅ dg:
o tapintás: mindkét petefészek megnagyobbodott
o UH-al látszódnak a tömlők
⋅ th: ok megoldása (pl molaterhesség kiürítése) spontán gyógyuláshoz vezet

4. Hyperthecosis (thecomatosis) ovari

⋅ petefészek megnagyobbodik, cysta nincs
⋅ stromában stimulált thecasejtek => androgen, ösztrogen hormont termelnek
⋅ oka ismeretlen
⋅ tünetek:
o premenopausában PCOShez hasonló
o postmenopausában: rendellenes vérzés, endometrium hyperplasia

5. Terhességi luteoma
⋅ elhúzódó hCG hatás terhesség alatt (gyakran ovulatioindukciókor)
⋅ luteinizálódott stromasejtekből/ theca-lutein sejtekből => tumorszerű góc
⋅ mindkét ovariumban
⋅ makroszkóposan ronda => rosszindulatú daganat benyomását kelti császárkor
⋅ intraop fagyasztásos metszet: kizárjuk a malignitást
⋅ th:
o lehet excisio, cysta resectio
o terhesség vége után spontán visszafejlődik néhány hónap alatt
20/a. A ROSSZINDULATÚ TROPHOBLAST TUMOROK ÉS KEZELÉSÜK

Trophoblast betegségek

⋅ mola hydatidosa - üszökterhesség

o chorionbolyhok elfajulása => hólyagok => szőlőfürtszerű elrendeződés (angol: snowstorm)
o komplett / partialis mola (magzat jelenléte)
o tünetek: 1-2 vérzés kimaradása, majd erős méhűri vérzés, alhasi görcsös fájdalom
o th: méh mielőbbi kiürítése: vákumaspiráció + uterotonikumok
o 10-20%ban invazív mola / choriocc. alakul ki => utánkövetés fontos!
⋅ invazív mola
o jóindulatú szöveti kép, de a myometriumba terjed
o peritoneumot áttörve súlyos vérzést okozhat
o dg: klinikai => mola kiürítése után is perzisztáló hCG
o th: kemo / hysterectomia
⋅ choriocarcinoma
⋅ peteágyi trophoblast tumor

Choriocarcinoma
⋅ cytotrophoblastok és syncytialis sejtek malignus burjánzása
⋅ gyorsan progrediál, kezelés nélkül halálhoz vezet
⋅ oka:
o 80% molaterhesség
o 15% vetélés v. szülést követően
o 5% ovarialis
⋅ tünetek:
o nem szűnő vérzés
o nagy, felpuhult méh, megnagyobbodott ovarium, tapintható thecalutein cysták
o molas tömlők nem fejlődnek vissza => malignus átalakulás
o néha metastasis
⋅ dg:
o anamnézis: vérzés, tapintási lelet
o serum és vizelet B-hCG tartósan magas
o színkódolt Dopplerrel: turbulens véráramlás az atípusos erekben
o szövettan: nagyfokú polymorphia, izomrost elhalás
o CT, MR, angio, UH, izotóp - vizsgálatok
⋅ stadium + th:
stádium kiterjedés terápia

I. csak uterus monokemo (methotrexat, 80-90% gyógyul!) / hysterectomia

simplex (ha már nem akar terhességet) + adjuváns kemo

II. hüvely, csekély kockázat - monokemo

kismedence fokozott kockázat - polikemo
 III. pulmonalis EMACO kemo (etopsid, methotrexat, actinomycin D, cytoxan,
metastasis oncovorin), ha nem reag. műtét

IV. agy, vese, máj metastasis resectio (ruptúra veszélye miatt)

máj, GI agy besugárzás
metastasisok intenzív kombinációs kemo

⋅ sebészi megoldások:
o jelentőség: nagy rizikójú throphoblast tumorok kezelése
o kemo előtti curettage: tumormassza kisebbítése => kevesebb citosztatikum kell
o hysterectomia: kemo rezisztens esetekben / erős vérzés esetén
o metastasisok eltávolítása
⋅ szövődmények kezelése:
o érdús + törékeny metastasisok => profúz vérzés indulhat => vérzéscsillapítás:
▪ nyomókötés
▪ műtéti: tumorexcisio, a. hypogastrica ligatura, embolisatio, hysterectomia)
⋅ prognosis => rossz, ha:
o choriocc kialakulása nem közvetlenül a molaterhesség után, hanem > fél év múlva
o terhességtől független kialakulás
o > 45 éves kor
o felismeréskor nagy, kiterjedt metastasisok
o vizelet hCG > 100000 NE/l
⋅ nyomon követés
o havonta Se hCG ellenőrzés 1 évig
o fizikális vizsgálat 6-12 havonta
o gyógyulás után 1-2 évvel terhesség vállalható

Peteágyi trophoblast tumor

⋅ igen ritka, placentaimplantatio helyén kialakuló burjánzás
⋅ nehéz felismerni, az epitheloid variáns carcinomara hasonlít
⋅ syncytiothrophoblastok fejletlensége => sok prolaktin és kevés gonadotropin termelés
⋅ polycythaemiával járhat, lymphogen metastasist adhat
⋅ th:
o hysterectomia lymphadenectomiával
o kemoterápia, ami ritkán eredményes
20/b. PSYCHOTHERÁPIA A NŐGYÓGYÁSZATBAN

Egyes nőgyógyászati betegségek vagy tünetek nem magyarázhatóak organikus eltérésekkel

1. FÁJDALOM SYN
- Vaginismus
- hüvely és gát izmainak görcsös megfeszülése okozza
- hátterében az organikus okokon kívül lehet:
- korai negatív szexuális élmény - fájdalom
- szüzesség elvesztésétől való félelem
- teherbe eséstől való félelem
- szigorú vallási vagy szülői neveltetés
- ...
- fájdalmas, görcsös érzés szex, nőgyógyászati vizsgsálat vagy akár tampon felrakása
közben
- th:
- viselkedésterápia, például fokozatos expozíciós terápia
- vagina tágítók
- (Botulinum toxin de ezt csak vizsgálgatják, nem olyan jó valszeg)
- Premenstruális syn (lsd tétel később)
- Nőgyógyászati műtét utáni állapot
2. MENSTRUÁCIÓS ZAVAROK: stressz
- dysmenorrhea
- vérzészavarok
3. MEDDŐSÉG
4. ORGAZMUSZAVAROK
- libidó csökkenés
- fragiditás
- anorgasmia
21/a. AZ INCONTINENTIA URINAE KLINIKOPATOLÓGIÁJA ÉS KEZELÉSE

Élettan
⋅ a hólyag a trigonum részénél viszonylag
jól rögzített
⋅ vizelet visszatartás: urethra izomzata +
húgyhólyag-urethra 90-100 fokos szöge
o distalisan
▪ hcs izmok
(rabdosphincter)
▪ m. bulbocavernosus, m.
ischiocavernosus
▪ akaratlagos zárás
o proximalisan
▪ simaizmok (leiosphincter)
▪ automatikus zárás
Inkontinencia
⋅ húgycsövön keresztül történő akaratlan vizeletvesztés
⋅ kialakulás: urethra záró (belső ill. külső sphincter) és m. detrusor préselő funkciója között
egyensúlyzavar
⋅ ffi: nő = 1:6
⋅ életkor előrehaladtával nő az incidencia
Etiológia
⋅ 40-70 év (perimenopausa)
⋅ hólyagnyak megváltozott anatómiai helyzete és csökkent funkciója
o szülési sérülések
▪ elhúzódó szülés, szülésbefejező műtétek, multiparitas
▪ m.levator ani meggyengül => hüvelyfalak + hólyagalap süllyed => urethra prox része
a medencefenék alá kerül => intraabdominalis nyomás ↑ nem terjed rá, miközben az
intravesicalis nyomás ↑
o ↑ hasűri nyomás (elhízás, krónikus köhögés)
o ösztrogénhiány (csökken a húgyivarszervek turgora)
o húgyúti gyull. (csökken az urethra záróképessége)
o psziches eredet (szorongás, félelem, izgalom)
o szöveti gyengeség

TÍPUSOK
1. Stress = passzív
⋅ fizikai aktivitás => intraabd nyomás ↑
o intraabd nyomás > húgycső zárási nyomása
⋅ ok:
o záróizom gyengeség (szerzett- műtét, veleszületett), detrusor inaktív
o szervek anatómiai változása (urogenitalis prolapsus)
 ⋅ tünetek
o köhögés, tüsszentés, emelés, torna, futás közben akaratlanul elcseppen
o akaratlagos vizeléskor viszont reziduum marad a hólyagban => felülfertőződhet => gyakori
vizelés, cystitis, pyuria, bacteriuria
o fokozatok:
▪ I fok: tüsszentés, köhögés esetén
▪ II.fok: járáskok
▪ II.fok: fevéskor is
2. Urge – sürgősségi – késztetéses
⋅ tünetek
o gyakori nappali és éjszakai vizelés
o vizeletvesztés hasi nyomás ↑ nélkül, erős, nem elnyomható ingerhez társultan
⋅ típusok
o motoros (m.detrusor hiperaktivitás és\vagy záróizom relaxáció – dyssynergia)
o sensoros (infekció, kő, tumor izgatja a húgyhólyagot)
⋅ ok
o hólyagban lévő gyulladás, kő idegentest, tumor
o korábbi irradiáció, műtét
o nagy urogenitalis prolapsus
o neurológiai betegség
⋅ hiperaktív hólyag
o sürgető vizelési inger, mely nem feltétlenül jár együtt vizeletinkontinenciával
o ismeretlen ok miatti detrusor kontrakció
o th:
▪ kiváltó ok megszüntetése
▪ antimuscarin gysz. (pl: tolterodin) / Ca-antag, SI-relaxáns, antidepresszáns
▪ gátizomtorna
▪ elektrostimuláció, akupunktúra
3. Kevert: fenti 2 forma keveréke
4. Túlfolyásos
⋅ kis kapacitású hólyag: túltelődés, túlfeszülés
⋅ itt a vizeletretenciót kell kezelni
⋅ nőknél radikális hysterectomia után / III.-IV. urogenitalis prolapsus esetén
5. Funkcionális
⋅ beteg képtelen a mellékhelységet elérni kognitív, funkcionális vagy mobilitási problémák miatt
⋅ vizelettároló, ürítőrendszer anatómiailag ép
⋅ csak nőnél: coitalis vizeletinkontinencia: vizeletvesztés az aktus közben
6. Reflex
⋅ neurogén ok pl: SM, gv harántlesio
Diagnosztika
⋅ kivizsgálás az urológus feladata
⋅ fiz. vizsg. (bimanuális, hüvely feltárás, cystoscopia)
⋅ reziduális vizelet vizsgálata (katéter / UH)
⋅ urodynamia, uroflowmetria (antikontinencia műtétek előtt)
⋅ cystometria (urge inkontinencia vizsgálatára), cystoscopia, cysturethrographia
⋅ sphincter-EMG

Th:
⋅ Konzervatív
o Kegel torna (súlyok)
o Mayer szilikongyűrű
o súlycsökkentés, dohányzás abbahagyás, obstipatio szanálás
⋅ Antikolinergikumok
o nem szelektív (Ditropan, Detrusitol, Uroxal) => mh: szájszárazság
o szelektív (Emselex, Vesicare) – de drága
⋅ Műtéti
o hüvelyi műtétek: melső fali-, hengerlebeny plasztika, hysterectomia vaginalis
▪ a mellső hüvelyfal és a húgycső megemelése
▪ Foley cathetert 3 naping bent hagyni
o hasi műtétek: Burch
▪ colpussuspensio – lig. cooperihez v. inguinalehoz
▪ húgycső retropubicus fixálása
▪ előny: nagyobb hatékonyság
▪ hátrány: osteitis veszélye, vérzés, obstructios vizelés
o kombinált műtét
▪ húgycsőfelfüggesztő hurokműtétek kombinálása
hüvelyi feltárással
▪ a test valamely részéről nyert fascia segítségével a
húgycső a medencefalhoz rögzíthető
▪ szalagműtét (TVT = Tension free Vaginal Tape –
obturatorhoz)
▪ hálóműtétek (ritkán / szexuális életet nem élőknek –
usuralódhat)
21/b. A FLUOR KLINIKAI JELENTŐSÉGE

Normál hüvelyi folyás

⋅ átlátszó, szagtalan
⋅ összetevők: hüvelyváladék, méhnyaknyák, méhszekrétum, Bartholin mirigy és Skene féle mirigy
váladéka
⋅ Lactobacillus:
o tejsav => savas pH: 3,8- 4,5 => gátolja a patogének növekedését
o H2O2 termelés: toxikus hatás a baktériumokra
o bacteriocin termelés: antibacterialis hatás
⋅ hüvelyváladék funkciói:
o kötőhely elfoglalás - mikroflóra
o barrier a hám és a környezet között
o immunglobulin tartalom
o lizozim enzim: patogének adhézióját gátolja

Patológiás hüvelyi folyás

⋅ normál hüvelyflóra felborulása:
o okok:
▪ AB kezelés => pl. clyndamycin: Lactobacillust is pusztítja
▪ antimikotikus kezelés => hüvelyváladék összetételének változtatása
▪ gyakori szex
▪ metabolikus társbetegségek: pl. DM
▪ szülés / menopausa után
o kezelés: PROBIOTIKUMOK: Gynofloor
▪ élő mikroorganizmusokat tartalmaz
▪ mikrobiológiai egyensúly helyreállítása
▪ megfelelően kiválasztott törzseket kell használni
⋅ patogén ágensek elszaporodása:
1. Candidiasis (endogén flórából)
2. Bacterialis vaginosis (endogén flórából)
3. Trichomoniasis (STD)
⋅ dg:
o anamnesis, fiz. vizsg.
o hüvelyváladék pH mérése: vattatamponos pálcával hüvelyváladék vétel => tesztcsík
o KOH próba: hüvelyváladékban oldott biogén aminok (kadaverin, putresztin) gyors
kimutatása
▪ anaerob baktériumok anycs. termékei
▪ kellemetlen halszag: + próba
o kenet mikroszkópos vizsgálata: Gram / Giemsa festés
o cervix colposcopos + mikrobiológiai vizsgálata: a folyás nem csak a hüvelyből származhat
o tenyésztésnek már kevesebb jelentősége van (a hüvelyváladék sosem csíramentes)
1. Vulvovaginalis candidiasis
⋅ sarjadzó gomba, kolonizál
⋅ patogén candida fajok:
o C. albicans, C. tropicalis
o C. glabrata, C. crusei => antimikotikus rezisztencia
⋅ gyakori, de nem STD!
⋅ lefolyás:
o nem komplikált: o komplikált:
▪ sporadikus ▪ rekurráló: > 4 alkalom/év
▪ nők 75%-nak volt már 1x ▪ súlyos tünetek
▪ enyhe tünetek ▪ immunhiányos betegekben
▪ nem immunhiányos ▪ általában non-albicans
betegek fajok okozzák
▪ általában C. albicans
⋅ tünetek:
o viszketés, erythema, égő érzés, hüvelyi fájdalom
o fehéres, darabos (túrós) váladék
o súlyos esetben: kiterjedt erythema, oedema, excoriatio, fissura
o non albicans VVC: nők 50%-a tünetmentes
⋅ dg:
o pH > 4,5
o anamnézis + tünetek alapján
o nedves kenet, KOH, Gram festés (hyphák kimutatása)
o tenyésztés
⋅ th:
o azolok / imidazolok:(miconazol, econazol) / triazolok (itraconazol, fluconazol)
o per os / lokálisan
o mellékhatások ritkák
o terheseknek is lehet adni: 7 napig lokálisan
o szexuális partnert is kezelni kell
o non albicans VVC:
▪ 7 - 14 napig 150 mg fluconazol + lokalisan miconazol
▪ rekurrencia esetén: 600 mg bórsavas kúp
2. Bacterialis vaginosis
⋅ hüvely leggyakoribb, gyulladásos tünetekkel nem járó fertőzése
⋅ hátterében: Lactobacillus flóra lecsökkenése + egyéb baktériumok, főként
Gardnerella vaginalis + anaerobok elszaporodása
⋅ dysbacteriosis oka nem ismert
⋅ terhességben gyakori
⋅ tünetek:
o híg, kellemetlen (hal) szagú folyás menstruáció előtt + után
o nincs fájdalom, égés, viszketés
o partner is panaszmentes
⋅ hajlamosító tényezők:
o gyakori szex, promiszkuitás
o rossz szociális környezet, dohányzás, alkohol, IUD
o gyakori irrigálás (NEM szabad irrigálni, semmi értelme, csak baj van belőle!)
▪ ál tisztaság érzést ad
▪ kimossa a normál flórát, Ig-kat, védőenzimeket
▪ ördögi körként hozzászoknak
o széles spektrumú AB kezelés
⋅ dg: 5 jellegzetes tünet közül min. 3 megléte
o homogén, szürkésfehér, szeméremrésben megjelenő folyás
o kellemetlen, halszagú váladékozás
o lúgos pH > 4,5
o KOH próba +
o Clue sejtek a mikroszkópos kenetben
⋅ th:
o helyi clindamycin és szisztémás metronidazol
o gyakran recidivál
⋅ szövődmények:
o hajlamosít kismedencei gyulladásra (PID), méhűri beavatkozás utáni endometritisre,
hysterecomia utáni hüvelycsonk gyulladásra
o terhesség alatt: koraszülés, idő előtti burokrepedés kockázata nő + császár / szülés utáni
endometritis esélye is nő

3. Trichomonas vaginalis
⋅ egysejtű, amoeboid protozoon
⋅ STI => forrás: szinte mindig a férfi partner
⋅ tünetek:
o 50%-ban tünetmentes kolonizáció
o zöldes-sárgás, habos, bűzös folyás => mindig!
o eper cervix (petechiák)
o viszketés, dysuria, dyspareunia
o hüvelyi pH ~ 6
⋅ dg: PCR
⋅ th:
o akkor is kezelni kell ha tünetmentes
o metronidazol - 1x2g per os lökésterápia / 2x 500 mg 2 napig
o szex, alkohol tilalom, szoptatás felfüggesztése
o partnert is kezelni kell!
22/a. A MÉH KÓROS HELYZETVÁLTOZÁSAI

Élettani állás:
⋅ portio az interspinalis síkban
⋅ méhtest közel a vízszinteshez
o anteversio (vagina-cervix), anteflexio (cervix-corpus)
o lehetséges normál verzió a retroflexio-retroversio;

A méh kóros helyzetváltozásai

Etiológia
⋅ méh támasztó/függesztő szalagjainak veleszületett / szerzett gyengesége
⋅ kialakulás:
o terhesség + szülés során: elhúzódó mechanikai hatások: nyomás, húzás, vongálódás
o szalagok, fasciák megnyúlása, izmok szakadása: m. levator ani szülés közbeni sérülése
⋅ hajlamosít rá
o elhúzódó szülés, nagy magzat
o gátmetszés mellőzése
o placenta manualis expressziója
o szülést követő székrekedés
⋅ késői következménye: a kismedencei szervek előreesnek, süllyednek
⋅ veleszületett gyengeség esetén kivételesen csecsemőkorban is előfordulhat
Okai
⋅ szerzett / veleszületett szalaggyengeség
⋅ climacteriumban ösztrogénhiány
⋅ tartós hasűri nyomás ↑: kr. bronchitis, obesitas, terhesség utáni kr. székrekedés
⋅ egyéb intraabdominalis nyomást ↑ állapotok

Méh süllyedése (descensus uteri):

⋅ a portio az interspinális sík alá süllyed, de a
hüvelybemenet fölött van
⋅ panaszok a változás korában jelentkeznek
⋅ tünetek:
o tompa, húzó alhasi ill. deréktáji fájdalom
o incontinentia, pollakisuria
o gyakori infekciók
o fizikai munka és hosszú állás fokozzák a tüneteket
⋅ együtt jár az elülső, hátulsó hüvelyfal beboltosulásával (cysto-
, rectocele)
o gyakran stressz incontinentiához vezet
o kísérő tünet a pollakisuria
Méh előesése (prolapsus uteri):
⋅ fajtái:
o partialis – szeméremrés elé kerül
▪ I.fok: portio a nyílásban
▪ II.fok: corpus is látható
o totalis – a fundus is kívül van, a hüvely kifordult
⋅ tünetek:
o retentio urinae: gátolt vizeletürítés (mert a húgycső erősen
megtöretett)
o ischiuria paradoxa: vizeletűrítés csak a méh hüvelybe történő
visszahelyezését követően lehetséges
o reziduum
o fertőzések (gyakori cystitis, pyelonephritis, hydroureter)
o székrekedés (rectokele miatt), széklettartási nehézség
o kifordult hüvelyen gyulladás, folyás, ulcus, decubitus, vérzés,

Dg
⋅ megvastagodott portio
⋅ hasprésre süllyedő méh
⋅ bimanualis vizsgálat (uterus, nagysága, adnexumok állapota, levator
hasadék tágassága, medencefenék állapota jól megítélhető)
⋅ portio citologiai, colposcopos vizsgálata (rákos elváltozás keresés)

Th
⋅ prevenció: elhúzódó szülés megelőzése, gátmetszés, gátvédelem
⋅ konzervatív
o enyhe esetben
o hüvely-, gáttorna
o obesitas csökk, dohányzás elhagyás
o pesszárium, Mayer gyűrű
o ösztrogénpótlás
⋅ műtéti
o hüvelyi hysterectomia + elülső és hátsó fali
hüvelyplasztika (colporaphia ant / post) +
hüvelycsonk fixálása
o ha később a hüvelycsonk előesik:
▪ módosított Lampé féle colpopexiás műtét
(hüvelycsonk rögzítése mindkét oldalon több
ligamentumhoz)
▪ fixatio vaginae sacrospinalis (hüvelyen
keresztüli kirögzítés)
22/b. A PREMENSTRUÁCIÓS SYNDROMA

Premenstruációs sy
⋅ a menses előtt 7-10 nappal (luteális fázis)
⋅ változatos organikus és psyches tünetek => menses jelentkezésével megszűnnek
o fokozott ingerlékenység, instabilitás
o szélsőséges érzelmi reakciók, depresszió
o mellfeszülés, fej és hátfájás
o hőhullám, súlygyarapodás, emésztési zavarok, folyadékretenció
⋅ nők 1-2%-a betegségnek, mindendennapi tevékenységet akadályozónak ítéli meg
⋅ etiológia: tisztázatlan
o endokrin és pszichoszomatikus okok
o valószínűleg: ovarialis hormonok => hatás a KIR neurotranszmitterekre => hatás a
hangulatra, fájdalomra + GnRH irányításra (opioidok, endorfinok, encefalinok, dinorfinok)
o ovariális szteroidok => folyadékretentio
⋅ sok beteg az állapotot szomatikus betegségnek tartja
o pszichoszomatikus okok:
▪ családban másnak is volt hasonló panasza
▪ szégyelli a menstruációt
▪ félelem a menstruációs fájdalmaktól
▪ partnerkapcsolati konfliktus – partner szexuális távoltartása
▪ fogamzásért szorong
▪ terhességmegszakítás utáni bűntudat, női szerep tagadása
▪ krízishelyzetek (háború), szorongásos (vizsga)
▪ depresszív (hozzátart. halála), életesemények
⋅ kivizsgálás:
o organikus és pszichés betegségek kizárásával
▪ vérkép, vizelet, vese- és májműködés
▪ hormonális vizsg. (TSH, prolaktin, progeszteron)
⋅ kezelés:
o PM működés zavarai: TSH legyen 1-3 mU/l tartományban
o ↑ prolaktin/ emlőérzékenység => kis dózisú bromocriptine
o norm. prolaktin, ha fogamzásgátlás felmerül => kétkomponensű OC
o B6-vitamin
o folyadékretenció => hosszú hatású diuretikum / spironolakton
o sárgatestelégtelenség => progeszteron
o ovulációgátlás fogamzásgátlóval
▪ anovulációs ciklus ritkábban jár premenstruációs feszültséggel
o GnRH analógok: átmeneti alkalmazás
o +
▪ rendszeres testmozgás, nyomelemek, vitaminok szedése
▪ depresszióval járó formáknál pszichoterápia
⋅ súlyos esetben pszichoaktív szerek – xanax, prozac
23/a. A NŐGYÓGYÁSZATI ÉS SEBÉSZETI HATÁRTERÜLETI DIAGNOSZTIKA (AZ “AKUT HAS” NŐGYÓGYÁSZATI
JELENTŐSÉGE)

Akut hasi katasztrófa

⋅ hirtelen kezdődő, progresszív lefolyású
⋅ kezeletlenül peritonitishez / elvérzéshez vezet
⋅ sürgős sebészi kezelést igényel!
⋅ felléphet: terhességgel összefüggésben / tőle függetlenül

Nőgyógyászati okai
⋅ extrauterin graviditas
⋅ fertőzések - pl. adnexitis
⋅ uterus ruptura, contusio, placenta abruptio
⋅ peritonitist okozó septicus abortus
⋅ myomagöb csavarodása
⋅ terhes uterus megcsavarodása
⋅ petefészek cysta csavarodása, rupturája
⋅ excesszív méhűri vérzés

Terhesség alatt is előforduló, de nem nőgyógyászati okai

⋅ appendicitis acuta
⋅ ileus
⋅ akut cholecystitis, cholelithiasis
⋅ gyomor/duodenum perforáció
⋅ akut pancreatitis
⋅ diverticulitis
⋅ peritonitis
⋅ akut pyelonephritis
⋅ ...

Tünetek
⋅ hirtelen hasi fájdalom, peritonealis irritatio
⋅ hasi defense - deszkakemény hasfal = sebészi has => azonnali műtét!
⋅ rebound nyomásérzékenység
⋅ GI irritáció, hányinger, hányás
⋅ anaemia, hypovol shock <= intraperitonealis vérzés
⋅ emelkedett fvs, láz <= gyulladás
Dg
⋅ kórelőzmény, tünetek
⋅ fiziális vizsgálat
⋅ labor (vérkép, fvs szám)
⋅ képalkotó - UH, Rtg, MRI
⋅ diagnosztikus mintavétel: Douglas punkció, biopszia, drenázs
⋅ feltárás: laparotomia /laparoscopia explorativa (a laparotomiát már nem alkalmazzák)
Th: intenzív ellátás (véna, labor, trafo készültség)

Appendicitis acuta terhességben

⋅ leggyakoribb akut hasi kórkép terhesség alatt
⋅ első 2 trimeszterben gyakoribb
⋅ nehéz a dg
o eleinte sokszor a terhességnek tudják be a tüneteket
o hasi nyomás érzékenység jelentkezhet szokatlan
helyen
▪ gyakran J felhasi / diffúz
▪ megváltozott anatómiai viszonyok
o UH: falvastagodás, oedema => dg
⋅ a fájdalom punct.max egyre feljebb és oldalra kerül! - az uterus a coecum dislocatioját okozza
⋅ th
o cél: a magzati és anyai mortalitas csökkentése
o elsődleges választandó sebészeti mód: laparoscopia
o incisio módja: a terheségi kortól függ
▪ 1. trimester: paramedián metszés
▪ 2. trimester: az érzékenység punctum maximuma fölött végzett rácsmetszés
▪ terminusközelben: alsó median laparotomia és egyidejű császármetszés
▪ a szülés korai, látens fázisában: laparotomiát kell végezni
23/b. A TUBÁRIS EREDETŰ MEDDŐSÉG DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE.

A tuba okozta meddőség

⋅ a meddőség női okainak 30-40%-a
⋅ oka:
- elzáródott petevezeték
o ascendáló infekció => STD, főleg Chlamydia (gyakran tünetmentes!) => hydrosalpings
o hasi műtét miatti adhéziók
o endometriosis miatti adhéziók
- hypoplasia, perisztaltika csökkenés
⋅ dg:
o hysterosalpingographia (HSG)
▪ tubák átjárhatóságának vizsgálata
▪ kontrasztanyagot juttatnak a méhűrbe => megfelelő nyomás hatására a tubákon
keresztül a hasüregbe jut
▪ Rtg képerősítőn nézik
▪ felfedezhetők vele a méh fejlődési rendellenességei is (pl. septum)
▪ ciklus első felében végzik:
⋅ vékonyabb endometrium
⋅ esetlegesen megtermékenyített petesejtnek ne legyen sugárkárosodása
▪ szövődmények: ascendáló infekció (ha gyulladás van => AB (doxycyclin) profilaxisban
végezzük)
o hystero-contrast-sonographia (HYCOSY)
▪ ugyanaz, mint a histerosalpingographia, csak UH-al is látható a kontrasztranyag
o hysteroscopia, laparoscopia => lehet őket kombinálni is
⋅ th:
o elzáródott petevezeték:
▪ ma már jobb eredmények az IVF laborokban, mint a recanalisatios műtétekkel
▪ nem jó a rekanalisatios műtét, mert növeli az extraut terhesség kockázatát
▪ műtét: fimbrioplastica, stomatoplastica
⋅ legjobban a tuba distalis része operálható
⋅ cél: adhéziók oldása
o tuba gyulladás => hydrosalpings:
▪ fimbrialis végen stomatoplastica + gyulladásos izzadmány eltávolítása
▪ ha a tubák belső fimbriális nyh-ja nem sérült maradandóan => várható a funkció
visszatérése (nem tudjuk diagnosztizálni sajnos)
▪ ha a tubában gyulladás van
⋅ gyulladásos mediátorok jutnak a méh üregébe => implantáció rontása
⋅ gyulladt tubát el kell távolítani / prox végét coagulálni
⋅ IVF lehetséges utána
o korábbi sterilizáció
▪ rekanalizáció: anastomosis készítés (de ez is elmarad az IVF-től)
o endometriosis miatti kismedencei adhéziók: laparoscopos redukció + gysz.
o bármilyen műtét => tubaris ectopiás terhesség esélye nő!!!
▪ csökkent transzport funkció miatt
▪ korai UH döntő fontosságú