Obrazac 1

ZAHTJEV ZA POTPORE

na temelju Programa dodjele potpora male vrijednosti otočnim poslodavcima za pokretanje

gospodarskih aktivnosti i očuvanje radnih mjesta.

Dodjela potpore otočnim poslodavcima za: Otočni poslodavci na otocima:

□ očuvanje radnih mjesta □ prve skupine
□ pokretanje gospodarskih aktivnosti □ druge skupine
 I. OPĆI PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA*

Podnositelj zahtjeva
(naziv, sjedište, ulica i br.)

Pravni status
(fizička osoba-obrtnik; pravna osoba)
Matični broj subjekta
OIB

Pretežita djelatnost
(prema NKD-u, Izvatku iz obrtnog registra)
Odgovorna kontakt osoba
Telefon

E-mail adresa za komunikaciju i dostavu rješenja

IBAN Podnositelja zahtjeva
Ukupan broj zaposlenih
Broj zaposlenih za koje se podnosi Zahtjev za
mjeru očuvanja radnih mjesta (djelatnici zaposleni
bez prekida tijekom svih 12 mjeseci u 2023. godini)
Broj zaposlenih za koje se podnosi Zahtjev za
mjeru pokretanja gospodarske aktivnosti (djelatnici
zaposleni bez prekida tijekom najmanje šest a
najviše jedanaest mjeseci u 2023. godini )
Suglasnost za dostavu rješenja elektroničkim putem
(upisati DA/NE)
(obavezno podatke popuniti čitljivo – preporučljivo ispuniti elektronski)

Datum Potpis odgovorne osobe

1. Dokaz o pravnom statusu i sjedištu Podnositelja zahtjeva (izvadak iz nadležnog

registra ili rješenje o obavljanju djelatnosti). Napomena: za Podnositelje zahtjeva koji
nemaju sjedište na otocima obavezan je i dokaz o obavljanju djelatnosti na otoku
(dokaz o pravu korištenja/zakupa prostora/zemljišta za obavljanje djelatnosti, akt o
dodjeli koncesije, ili, ovisno o djelatnosti, drugi dokaz iz kojega je razvidno obavljanje
djelatnosti na otoku).
2. Potvrda nadležne ispostave Porezne uprave o podmirenju svih obveza prema
Republici Hrvatskoj (stanje duga mora biti nula (0) kuna); isprava ne smije biti starija
više od 15 dana od dana podnošenja Zahtjeva
3. Važeća Obavijest o razvrstavanju poslovnih subjekata prema Nacionalnoj klasifikaciji
djelatnosti Državnog zavoda za statistiku
4. Preslika važeće osobne iskaznice ili preslika uvjerenja o prebivalištu koja nije starija
od 15 dana, a podnosi se za svakog djelatnika na ime kojega se traži potpora
 5. IP obrazac za 2023. godinu za svakog djelatnika na ime kojega se traži potpora,
ovjeren od strane Podnositelja zahtjeva, iz kojeg je razvidno da djelatnici koje
zapošljava rade tog Podnositelja zahtjeva svih dvanaest mjeseci u 2023. godini (za
mjeru očuvanja radnih mjesta), odnosno najmanje šest mjeseci bez prekida u 2023.
godini (za mjeru pokretanja gospodarske djelatnosti)
6. Za samozaposlene poslodavce: potvrda nadležne ispostave Porezne uprave o visini
dohotka i primitaka za 2023. godinu
7. Podaci o djelatnicima za koje se traži potpora (Obrazac 2)
8. Izjava o prihvatljivosti Podnositelja zahtjeva (Obrazac 3)
9. Izjava o dodijeljenim potporama male vrijednosti (Obrazac 4)
10. Izjava o povezanim društvima (Obrazac 5)

*Napomena: O svakoj promjeni podataka tijekom trajanja postupka Podnositelj zahtjeva

dužan je pisanim putem obavijestiti Ministarstvo regionalnoga razvoja i fondova Europske
unije