부모용 면접지

접수자 : 접수일 : 20 년 월 일

본 질문지는 아동이 경험하고 있는 어려움을 정확하게 파악하여 아동을 이해하고 효과적인 치료 계획을
수립하기 위한 목적으로 실시되는 것입니다. 다음을 읽어보시고, 가능한 자세하고 솔직하게 적어 주십시
오.

Ⅰ. 인적 사항

아동이름 성 별 남( ) 여( )
작성자
생년월일 년 월 일 (만 세)
(아동과 관계)
학교, 학년(유치원)

형제관계 ( )남 ( )녀 중 ( )째

주 소

연락처 집 핸드폰

가족 월평균소득 주거형태 자가( ) 전세( ) 월세( ) 기타( )

작성일 년 월 일

Ⅱ. 주호소 문제
1. 아동의 주요 문제점이나 걱정되시는 측면들(또는 아동이 본원에 오게 된 이유)을 아래 항목별로 구체적
으로 적어 주십시오.

문제 발생 시기
내용 추정되는 원인 문제에 대한 대처 방법
및 지속 기간

- 1 -
2. 본원에 오기 전에 다른 병원이나 기관을 찾아갔거나 치료를 받은 경험이 있으면 적어 주십시오.
(현재 다른 기관에서 받고 있는 치료가 있으면 함께 적어 주십시오).

일시(아동 연령) 방문한 기관 진단 치료 내용 종결 사유

3. 위에 적은 문제 이외에 아동을 이해하는데 도움이 될 만한 의학적인 문제, 행동, 감정/정서상의 어려움,

가정이나 학교 혹은 또래 관계 등의 영역에서 다른 문제가 있다면 적어주십시오.

- 2 -
 Ⅲ. 발 달 력

1. 임신/ 출산

아동은 부모님의 계획 하에 태어난 아동입니까? 예( ) 아니오( )

(아니라면, 그 이유는 무엇입니까?)
1

임신 기간 동안 어머니는...
① 술/담배/약물 : 복용함( ), 안함( )
② 앓았던 병 : 없다( ), 있다(임신중독증, 빈혈, 감염 등)( )
③ 입덧 : 없었다( ) 보통( ) 심했다( )
2
④ 기타 중요한 사건(교통사고 등) 있었음( ) 없었음( )
◎ 있었다면, 아래에 자세히 적어주십시오

임신 기간 동안 스트레스 : 없다( ) 있다( )

◎ 있었다면, 아래에 자세히 적어주십시오.
3

4 분만형태 : 정상분만( ) 제왕절개( ) 난산( ) 겸자분만( )

5 아동 출산 당시의 부모 연령 : 아버지 : 만 ( )세 / 어머니 : 만 ( )세

6 임신 기간 : 정상( ) 예정일전 출산( )

7 출생시 몸무게 ( )kg

출생당시 아동의 신체적 이상 : 없다( ) 있다 (심장병, 황달, 호흡 곤란 등) ( )

수술 병력 : 없다( ) 있다 ( )
◎ 신체적 이상(질병)이나 수술 병력이 있었다면, 구체적으로 적어주십시오.
8

임신/ 출산전후 어머님 직장 생활 여부 : 가사( ) 직장 근무( )

※ 직장에 근무한 경우
9
① 업종 :
② 하루 평균 근무시간 :

유산 경험 : 있다( ) 없다( )
10 ◎ 유산 경험이 있다면, 시기와 원인에 대해 적어주십시오.

- 3 -
2. 영유아기(대략 만 3세 무렵까지)

건강 문제 : 없음 ( ) 있음(예, 고열, 경기, 사고 등) ( )

※ 건강상의 문제가 있었다면, 시기, 병명, 입원, 유무, 치료 기간 등에 대해 구체적으로 적
건강
어주십시오.
상태

모유 : ( ) 개월, 우유 : ( )개월, 모유+우유 ( ) 개월

젖병 뗀 시기

수 유 이유식 시작 시기 :
및
식 사 ◎ 특이 사항이 있으면 적어주십시오(예, 편식)

잠버릇에 대해 구체적으로 써주십시오 (예, 자주 깸, 낮과 밤이 바뀜 등)

수면 및
활동 수준
활동량 : 과다( ) 보통( ) 과소( )

가린 시기 :

훈련 방식 :

대소변
아동 반응 :
훈련
◎ 그 외 특이 사항이 있으면 적어주십시오.

목가누기(2-3) ( )개월 기기(6) ( )개월

걷기(10-15) ( )개월 숟가락질(24) ( )개월

신체발달
(괄호 안은
정상 옷벗기(24-) ( )개월 옷입기(36) ( )개월
개월임)
◎ 그 외 신체 발달과 관련된 특이 사항이 있으면 적어주십시오.

- 4 -
 ( )개월
옹알이(2-3)
양 : 많음( ) 보통( ) 적음( ) 없음( )

첫단어(8-14) ( )개월 내용 :
언어 발달
언어발달 빠름 ( ) 보통 ( ) 느림 ( )
◎ 그 외 특이 언어 발달과 관련된 사항이 있으면 적어주십시오.

모방 능력 다른 사람의 말이나 행동에 대한 모방 :

눈맞춤 : 원활함( ) 잘 안됨 ( )

낯가림 : 심 함( ) 보통( ) 약함( ) 전혀 없음( )

좋아하는 놀이 :

좋아하는 장난감 :
정서 및
사회성 어머니와 떨어질 때 반응
많이 불안( ) 약간 불안( ) 보통( ) 전혀 불안해 하지 않음( )

또래에 대한 반응 :

◎ 그 외 특이 사항이 있으면 적어주십시오.

아동 연령 주양육자 양육자 성격 양육 방식

양육 ※ 아동이 집이 아닌 다른 곳(예. 친가나 외가 등)에서 양육된 경우, 아동과 부모가 만난

주기에 대해 적어주십시오. (예, 부모가 매일 데려옴, 주말에만 만남)

◎ 그 외 양육과 관련한 특이 사항이 있으면 적어주십시오.

아동에게 중요한 사건이 있었다면, 자세히 적어주십시오(예, 동생 출산, 놀이방 다니기 시

작, 부모와 3일 이상 떨어져 지냄 등)
기타

- 5 -
3. 학령전기(초등학교 입학 전까지)
건강 문제 : 없음 ( ) 있음(예, 고열, 경기, 사고 등) ( )
※ 건강 상의 문제가 있었다면, 시기, 병명, 입원 유무, 치료 기간 등에 대해 구체적으로 적
건강상태 어주십시오.

대근육 운동 발달 (예, 자전거 타기 등) : 빠름( ) 보통( ) 느림( )

운동 소근육 운동 발달 (예, 그림 그리기, 젓가락질 등) : 빠름( ) 보통( ) 느림( )

활동량: 과다( ) 보통 ( ) 과소 ( )

언어 및 언어 이해력 ( 상 / 중 / 하 )
인지 언어 표현력 ( 상 / 중 / 하 )
성격(해당하는 특성에 0표 해주십시오)
: 잘운다, 잘 싸운다, 겁이 많다, 샘이 많다, 눈치를 본다, 욕심 많다, 화를 낸다, 고집세다,
말대꾸가 심하다, 말이 없다, 순하다, 쉽게 상처를 받는다, 짜증이 많다, 피해 의식이 있다.
기타 ( )

형제·자매들과 어울리는 정도
정서 좋은 편 ( ) 보통( ) 나쁜 편( ) 형제자매가 없다. ( )
및 또래들과 어울리는 정도 : 좋은 편( ) 보통( ) 나쁜편( )
사회성
좋아하는 장난감 :

좋아하는 놀 이 :

(어린이집, 유치원 등의) 교사에 대한 태도 : 호의적( ) 보통( ) 비호의적( )

◎ 그 외 특이 사항이 있으면 적어주십시오.

아동 연령 교육 기관 아동 반응 교사 평가

교육
(어린이집,
유치원
처음 어린이집이나 유치원에 갔을 때 아동의 적응 양상
등)

아동에게 중요한 사건이 있었다면, 자세히 적어주십시오(예, 동생 출생, 전화, 이사, 도벽,
성적인 행동 등)
기타

- 6 -
4. 학령기(초등학교 이후-현재)
건강 문제 : 없음( ) 있음(예, 고열, 경기, 사고 등) ( )
※ 건강 상의 문제가 있었다면, 시기, 병명, 입원 유무, 치료 기간 등에 대해 구체적으로
건강상태 적어주십시오.

언어 이해력 ( 상 • 중 • 하 )
언어 표현력 ( 상 • 중 • 하 )

기초학습능력에 관한 질문 (가능한 구체적으로 적어주세요)

언어
1) 한글은 언제부터 배우기 시작하였나요? 만 세
및 인지
현재 글을 잘 읽을 수 있나요? ( 상 • 중 • 하 )
현재 글을 잘 쓸 수 있나요? ( 상 • 중 • 하 )

2) 셈하기 능력 ( 상 • 중 • 하 )

형제•자매들과 어울리는 정도
좋은 편( ) 보통( ) 나쁜 편( ) 형제자매가 없다( )

또래들과 어울리는 정도 : 좋은 편( ) 보통( ) 나쁜 편( )

친한 친구의 수 : 없다( ) 1명( ) 2명~3명( ) 4명 이상( )
정서 및
일주일에 친구들과 어울려 노는 횟수
사회성
전혀 없음( ) 1회 이하( ) 1~2회( ) 3회이상( )

좋아하는 장난감이나 놀이:

(학교, 학원 등의) 교사에 대한 태도: 호의적( ) 보통( ) 비호의적( )

처음 학교에 갈 때의 아동의 반응:

잘하거나 못하거나
학교생활 학년 학업태도 성적 교사평가
좋아하는 과목 싫어하는 과목
및 초등1~3학년
학업 초등4~5학년
중학교
기타 특이 사항:

아동 연령 및 교육기간 교육기관 아동 반응 교사 평가
교육
(보습 학원,
과외 등)

아동에게 중요한 사건이 있었다면, 자세히 적어주십시오.

(예, 동생 출생, 전화, 이사, 도벽, 성적인 행동 등)
기타

- 7 -
 Ⅳ. 가족 관계 및 부모 양육 태도

1. 아동과 같이 거주하거나 생활하는 가족구성원들에 대하여 적어주십시오(함께 거주하지는 않더

라도 아동에게 중요한 가족도 함께 적어주십시오. 예, 조부모)

관계 연령 학력 직업/직위 건강상태 성격 아동과의 친밀도

2. 부모의 양육 태도

부 모

부모 성격

양육 태도
(예, 허용적, 권위적, 친밀함,
소원함, 신경질적, 일관적,
비일관적 등)

훈육 방법
(예, 설명/설득, 타이르기, 처벌,
체벌 등)

아이와 함께 하는 활동 및 함께
보내는 시간

3. 부모의 부부 관계
1) 부모님의 결혼상태:
미혼 / 별거 중 / 이혼 / 사별 / 결혼 ( 년 째)
별거, 이혼, 사별인 경우, 시기와 원인에 대해 자세히 적어주십시오.

2) 부부 관계(대화정도, 의사결정의 주도권, 집안일이나 양육의 부담, 갈등이나 다툼의 빈도 및 정도 등)

- 8 -
4. 아동과 가족 중에서 가장 가까운 사람은 누구이며, 그 이유는 무엇입니까?

5. 아동이 가정 내에서 가장 어려워하는 사람은 누구이며, 그 이유는 무엇입니까?

6. 아동이 신체적 학대(심한 체벌 등)를 받은 적이 있습니까? 있다면, 구체적으로 적어주십시오.

7. 현재 가정 내에 문제가 될 만한 스트레스가 있습니까?(있다면, 구체적으로 무슨 일인지 적으

세요)
그 정도는 어느 수준입니까? ( 상 · 중 · 하 )

8. 아동의 부모, 형제자매나 친척 중 현재 아동이 보이는 증상과 비슷한 문제를 겪은 사람이 있

습니까?
혹은 정신과적 질환을 앓는 사람이 있습니까?

9. 가족 이외에 아동에게 중요한 영향을 끼친 사람이 있다면, 그 사람은 누구이며, 어떠한 영향을
주었는지에 대해 적어주십시오.

- 9 -
 Ⅴ. 기타

1. 아동이 정서적인 혹은 신체적인 문제로 과거에 지속적으로 복용한 적이 있거나 현재 복용 중

인 약이 있습니까? 있다면, 자세히 기술해 주십시오.

약 이름 용량 약을 먹기 시작한 때 현재 복용 여부 약을 복용하는 이유

2. 다음은 아동이 보일 수 있는 행동 특성입니다. 해당하는 란에 기술해 주십시오.

예) 얼굴표정, 자세, 태도 등의 반응이 거의 그 상황에 적절하지 않다, 반응이 아주

제한되어 있거나 매우 지나치다, 아무런 자극이 없는 상황에서 웃거나 표정을 찌그
정서적 반응의
리기도 한다 등
적절성

예) 관심이 전혀 없다, 관심은 있지만 어울리지 못한다 등

대인관계에 대한
관심

감각적 특이성 예) 단순/ 반복적인 시각적 자극에 대한 선호/ 특정한 소리에 대한 공포 등

(시각/청각/촉각/후
각/ 등의 특이성)

예) 특정 물건에 집착하는 행동, 일상적인 변화에 대한 거부적인 태도 등

제한된 관심

예) 반복적인 손가락 흔들기, 몸 흔들기, 빙글빙글 돌기, 까치발 들기, 자해적인 공

격성 등
상동증적인 행동

예) 반향어, 특정 주제에 몰입되어 있거나 과도한 질문 형태의 말, 몸짓 언어의 사

언어적/ 비언어적 용 정도, 타인의 얼굴 표정 이나 몸짓에 대한 이해 등
의사소통 능력

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 Ⅵ. 치료 및 심리평가에 대한 질문

1. 부모님은 아동이 어떤 사람으로 성장하기를 기대하십니까?

2. 본원의 치료 서비스를 통해 기대하시는 점은 무엇인지 적어 주십시오.

3. 희망하는 치료 서비스를 적어 주십시오.

4. 상담을 통해 도움 받기를 원하거나 변화되기를 기대하는 것은 무엇입니까? (순위별 작성)

1 순위

2 순위

3 순위

4. 원하는 치료 시간을 표시해 주십시오.

월 화 수 목 금

오전 10:00

11:00

오후 1:30

2:30

3:30

4:30

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