BỆNH ÁN

1. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Đỗ Văn V. Tuổi: 70 tuổi Giới: nam
- Nghề nghiệp: nghỉ hưu
- Địa chỉ: Xã An Thới, huyện Mỏ Cày Nam, Bến Tre
- Ngày giờ nhập viện: 13h30p, ngày 09/05/2023
- Ngày giờ làm bệnh án 21h30, 11/05/2023
2. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau đầu ngày 21
3. BỆNH SỬ
- 3 tuần trước NV, BN xuất hiện đau đầu
- Đau đầu âm ỉ, mức độ trung bình, không yếu tố tăng giảm, cường độ đau không thay đổi trong quá
trình bệnh
- 3 ngày trước nhập viện, BN còn đau, xuất hiện yếu nhẹ chân T, đi lại sinh hoạt bình thường. BN đến
khám và nhập viện BV 115
4. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN

Nhập khoa Cấp Cứu

- Sinh hiệu :
o Nhịp thở 20 lần/phút
o Mạch 74 lần/phút
o Huyết áp 120/60 mmHg
o Nhiệt độ 37oC
- BN tỉnh, glasgow 15đ
- Cổ mềm, đồng tử 3mm, đều 2 bên, phản xạ ánh sáng (+)
- Tim đều, phổi trong
- Bụng mềm
- Khám thần kinh: tự co tay chân, yếu chân T nhẹ
- Chẩn đoán tại CC: Tụ máu dưới màng cứng
5. TIỀN CĂN
- Bản thân: không ghi nhận bất thường, không ghi nhận tiền căn chấn thương
 - Gia đình: không ghi nhận bất thường
- Tiền sử xã hội : không ghi nhận bất thường
6. KHÁM (21h, 11/05/2023)
6.1. Khám tổng quát
- Tổng trạng:
o Sinh hiệu:
 Mạch 70 lần/phút
 HA 120/80 lần/phút
 SpO2 = 95%
 Nhip thở: 17 lần/phút
 Nhiệt độ 37oC
o Da niêm hồng
o Hạch ngoain biên không sờ chạm
o Không phù, không xuất huyết da niêm
- Vùng đầu mặt cổ:
o Tuyến giáp không to
o Mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi
- Vùng ngực
o Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều 17 lần/phút
o Không ổ đập bất thường
o Tim đều, 74 lần/phút, không T3 T4, không âm thổi bệnh lý
o Phổi không ran, APB đều rõ 2 bên
- Bụng:
o Bụng mềm
o Gan lách không sờ chạm
o Gõ trong
o Cầu bàng quang (-)
- Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường
6.2. Dây thần kinh sọ:
6.2.1. Chức năng cao cấp vỏ não
- Ý thức: Bn tỉnh, trả lời đúng tên, đúng tuổi, đúng tháng hiện tại, không gian
- Ngôn ngữ: Bn hiểu được y lệnh, trả lời đúng, nói chuyện trôi chảy, nói đớ, không lặp từ
- GCS 15 điểm
 6.2.2. Dây thần kinh sọ
- Dây I: bình thường
- Dây II, III: kích thước đồng tử tròn, đều 2 bên mắt, PXAS (+) 2 bên, thị trường 2 bên bình thường
- Dây III, IV, VI: không sụp mi, trục mắt 2 bên bình thường, chức năng cơ vận nhãn không bị giới hạn
- Dây V: vận động hàm bình thường. Cảm giác V1, V2, V3 còn và đều 2 bên
- Dây VII: Không mờ nếp mũi má, không mất nếp nhăn trán, nhắm mắt kín
- Dây VIII: bình thường
- Dây IX, X: lưỡi gà không lệch, màng hầu nâng lên đều 2 bên khi há miệng
- Dây XI: Cơ ức đòn chũm 2 bên cân đối
- Dây XII: lưỡi không teo, không méo 1 phía
6.2.3. Hệ vận động
- Không teo cơ, không rung giật bó cơ, không vận động bất thường
- Trương lực cơ 2 bên bình thường
- Sức cơ tay (T) 5/5, chân (T) 4/5
- Sức cơ tay (P) 5/5, chân (P) 5/5
6.2.4. Hệ cảm giác: cảm giác nông sâu 2 bên bình thường
6.2.5. Phản xạ
- Babinski (-)
- Phản xạ gân cơ (T), (P) ++
6.2.6. Dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
6.2.7. Các thành phần khác chưa ghi nhận bất thường
7. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 70 tuổi, nhập viện vì đau đầu ngày thứ 21

- Triệu chứng cơ năng:

o Đau đầu âm ỉ
o Yếu chân T nhẹ
o PXAS (+) 2 mắt
8. ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Yếu chân (T)
- Đau đầu âm ỉ ngày 21
- Không ghi nhận tiền căn chấn thương
9. BIỆN LUẬN
BN nam 70 tuổi, NV vì đau đầu bán cấp ngày 21, không dấu hiệu cảnh báo, có thể nghĩ đến những nguyên
nhân sau:

- Đau đầu thứ phát: nghĩ nhiều do có khiếm khuyết thần kinh khu trú, cần định khu tổn thương và chụp
CT-scan

Định khu tổn thương

- Chọn hệ vận động tổn thương: yếu chân T nhẹ ➔ bất thường hệ vận động
- Trung ương hay ngoại biên:
o Phân bố: Yếu chân T nhẹ→ chưa thể phân định TW hay NB
o Sức cơ chân T giảm 4/5 → gợi ý tổn thương trung ương
o Phản xạ gân xương đều 2 bên, Babinski (±), không rung giật bó cơ → chưa thể phân định TW
hay NB

→ chưa thể phân định trung ương hay ngoại biên, nhưng BN có đau đầu nên gợi ý tổn thương trung ương
hơn ngoại biên

- Vị trí: trung ương thì não (vỏ não, bao trong, thân não) hay tủy?
o Tổn thương chân tay không đồng đều → tổn thương không phải tại bao trong
o Chưa ghi nhận tổn thương TK sọ kèm theo → ít nghĩ có tổn thương thân não
o BN không có rối loạn cơ vòng đồng thời không có các rối loạn cảm giác tại các khoanh tủy →
không phải tại tủy.
- Tổn thương tại vỏ não: yếu chi không đồng đều → nghĩ nhiều đến nguyên nhân tại vỏ não sau khi
loại trừ các nguyên nhân trên

Nguyên nhân

- Bn lớn tuổi nên không loại trừ chấn thương do té ngã chưa khai thác được → có thể nghĩ đến tổn
thương sau CTSN
- Không liên quan đến CTSN:
o Đột quỵ não
o U não

→ Cần làm CT-scan sọ não không cản quang để xác định

CLS đã có

MRI não – mạch máu não không cản quang (7g22 ngày 09/05/2023)

Mô tả:
 - Cấu trúc đường giữa không di lệch
- Tụ dịch máu mãn tính dưới màng cứng vùng bán cầu 2 bên, bán cầu (P), bề dày lớp dịch d # 8mm,
bán cầu (T), bề dày lớp dịch d # 12mm, gây hiệu ứng choảng chỗ, chèn ép cấu trúc lân cận
- Nhiều ổ nhỏ tăng tín hiệu trên hình FLAIR ở chất trắng 2 bên nghĩ do tổn thương mạch máu nhỏ
- Hệ thống não thất bị ép
- Tuyến yên có hình dạng, tín hiệu và kích thước bình thường
- Không thấy bất thường tín hiệu nhu mô não tầng dưới lều
- Rãnh vỏ não 2 bên bình thường
- Các bể dịch não – tuỷ ở nền sọ kích thước bình thường
- Không thấy bất thường hình dạng và tín hiệu dòng chảy động mạch nội sọ
- Không thấy bất thường xương sọ, phần mềm dưới da
- Không thấy bất thường các xoang cạnh mũi

Kết luận:

- Tụ dịch máu mãn tính dưới màng cứng vùng bán cầu 2 bên, bán cầu (P), bề dày lớp dịch d # 8mm,
bán cầu (T), bề dày lớp dịch d # 12mm, gây hiệu ứng choảng chỗ, chèn ép cấu trúc lân cận
- Nhiều ổ nhỏ tăng tín hiệu trên hình FLAIR ở chất trắng 2 bên nghĩ do tổn thương mạch máu nhỏ
- Không thấy bất thường hình dạng và tín hiệu dòng chảy động mạch nội sọ

BN lâm sàng gợi ý tổn thương vỏ não, MRI có hình ảnh tụ dịch máu mãn tính dưới màng cứng vùng 2 bên
bán cầu → Máu tụ dưới màng cứng mãn tính 2 bán cầu

10. CHẨN ĐOÁN:

- Tụ máu dưới màng cứng mạn 2 bán cầu
11. Điều trị:
- Nội khoa: điều trị hỗ trợ
o Dự phòng co giật: Depakine 0.5g, 01 viên x 03 uống S – C
o Steroid: Preforin 40mg, 02 lọ, TMC chậm S
o Giảm đau: Tetanol 0.5 g 01 viên x 03 uống S – C – T
- BN có chỉ định phẫu thuật vì
 Lâm sàng: BN có tổn thương thần kinh (yếu chân T nhẹ)
 CT – scan: máu tụ bề dày > 10mm