BỆNH ÁN

1. Hành chính
Họ vè tên: Nguyễn Văn T
Nam, 57 tuổi
Nghề nghiệp: Tài xế
Địa chỉ: Quận Tân Bình
Nhập viện khoa Cấp Cứu vào 18h30’ ngày 24/04/2023
Ngày làm BA: 22h ngày 24/04/2023
2. Lý do nhập viện: YẾU NỬA NGƯỜI (P) giờ thứ 4
3. Bệnh sử
Cách NV 1 ngày, BN đang ăn thì đột ngột thấy yếu nửa người (P), làm rớt ly nước trên tay, đứng dậy không được.
Người nhà đo huyết áp kết quả không rõ, sau đó uống thuốc hạ huyết áp không rõ loại. Sau 30’ , BN hết yếu , đi lại được bình
thường, không chóng mặt, không nôn ói
Cách NV 4 giờ, BN đang ngồi uống cafe thì đột ngột thấy yếu nửa người (P) với tính chất tương tự. BN nằm nghỉ
nhưng tính chất không giảm, xuất hiện thêm nói đớ nên người nhà dẫn BN nhập BV Thống Nhất khoa cấp cứu
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không đau đầu chóng mặt co giật, không nuốt sặc, không ghi nhận tiền căn
CTSN, sinh hoạt bình thường
Hoàn cảnh lúc nhập viện
BN ngủ gà, tiếp xúc chậm, GCS 14đ, nói đớ
Niêm hồng, chi ấm, mạch rõ
Tim đều phổi trong, không ran, bụng mềm
Cổ mềm
Sức cơ tay (P) 4/5, chân (P) 4/5
Sức cơ tay (T) 5/5, chân (T) 5/5
Sinh hiệu :
HA: 132/80 mmHg
T: 35,9 độ C
Mạch: 80 l/p
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2 97%
Liệt VII trung ương (P), không rối loạn cảm giác
NIHSS 5đ
→ Chẩn đoán tại cấp cứu: Đột quỵ não giờ thứ 4 / THA / ĐTĐ type 2
4. Tiền căn
Bản thân
Nội khoa
Nhồi máu não bán cầu (P) năm 2019
 THA, ĐTĐ type 2, RL lipid máu năm 2019
Ngoại khoa: chưa ghi nhận
Dị ứng : chưa ghi nhận
Thói quen: HTL 20 gói.năm, rượu bia ít
Gia đình: chưa ghi nhận
5. Lược qua các cơ quan:
Hệ tim mạch: không đau ngực, hồi hộp, đánh trống ngực
Hệ hô hấp: không khó thở, không ho
Hệ tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, không nuốt sặc
Hệ tiết niệu: không tiểu gắt tiểu khó, nước tiểu vàng trong
Hệ cơ xương khớp: không đau các khớp
Hệ thần kinh : yếu ½ người (P), nói đớ, không mất cảm giác, không đau đầu, không chóng mặt
6. Khám lâm sàng (21g30 ngày 24/04/2023)
6.1. Khám tổng quát:
Tổng trạng:
BN ngủ gà, GCS 13 điểm (E3V4M6)
Sinh hiệu:
Mạch: 73 lần/phút
HA: 130/90 mmHg
SpO2 = 97%
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ 37oC
Da niêm hồng
Hạch ngoại biên không sờ chạm
Không phù, không xuất huyết da niêm
Vùng đầu mặt cổ:
Tuyến giáp không to
Mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi
Vùng ngực:
Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều 20 lần/phút
Không ổ đập bất thường
Tim đều, 70 lần/phút, không T3, T4, không âm thổi bệnh lý
Phổi không ran, âm phế bào đều rõ 2 bên
Bụng:
Bụng mềm
Gan lách không sờ chạm
Gõ trong
Cầu bàng quan (-)
Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường
 6.2. Khám thần kinh
6.2.1.Chức năng cao cấp của vỏ não
Ý thức: BN ngủ gà, trả lời đúng tên, đúng tuổi, đúng tháng hiện tại, không gian
Ngôn ngữ: Bn hiểu được y lệnh, trả lời đúng, nói chuyện trôi chảy, nói đớ, không lặp từ
Glasgow 13đ (E3V4M6)
6.2.2.Dây thần kinh sọ:
Dây I: bình thường
Dây II, III: Kích thước đồng tử tròn, đều 2 bên mắt, PXAS (+) 2 bên, thị trường 2 bên bình thường
Dây III, IV, VI: không sụp mi, trục mắt 2 bên bình thường, chức năng cơ vận nhãn không bị giới hạn
Dây V : Vận động hàm bình thường. Cảm giác V1, V2, V3 còn và đều 2 bên.
Dây VII: mờ nếp mũi má (P), không mất nếp nhăn trán, nhắm mắt kín
Dây VIII: bình thường
Dây IX, X: lưỡi gà không lệch, màng hầu nâng lên đều 2 bên khi há miệng
Dây XI: Cơ ức đòn chũm 2 bên cân đối
Dây XII: lưỡi không teo, không méo 1 phía
6.2.3.Hệ vận động
Không teo cơ, không rung giật bó cơ, không vận động bất thường
Trương lực cơ (P) giảm, (T) bình thường
Sức cơ (P) 4/5 , (T) 5/5
6.2.4.Hệ cảm giác: Cảm giác nông sâu 2 bên bình thường
6.2.5.Phản xạ
Babinski (-)
Phản xạ gân cơ (T), (P) ++
6.2.6.Dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
6.2.7.Các thành phần khác chưa ghi nhận bất thường
 NIHSS: 5 điểm
7. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 57 tuổi, NV vì yếu ½ người (P) khởi phát đột ngột giờ thứ 4

TCCN:

Yếu tay chân (P), nói đớ

TCTT:

Mờ nếp mũi má (P)

Liệt nửa người (P)
Sức cơ tay chân (P) 4/5
Trương lực cơ (P) giảm
Babinski P (-) , dấu màng não (-)

Tiền căn:
 Nhồi máu não cũ năm 2019
THA, ĐTĐ type 2
8. Đặt Vấn đề:
Hội chứng liệt nửa người (P), liệt mềm
Liệt VII (P) trung ương
Nói đớ
Các triệu chứng TK khời phát đột ngột, diễn tiến nhanh
Tiền căn NMN cũ, THA, ĐTĐ type 2
9. Chẩn đoán sơ bộ: Đột quỵ nhồi máu não bán cầu (T) dưới vỏ giờ thứ 4 / NMN cũ / THA, ĐTĐ type 2
10. Chẩn đoán phân biệt: Xuất huyết não bán cầu dưới vỏ (T) giờ thứ 4 / NMN cũ / THA, ĐTĐ type 2
11. Biện luận lâm sàng:
Có phải yếu cơ hay không?
BN thấy yếu nửa người (P) đột ngột, khám sức cơ tay chân (P) 4/5, trương lực cơ (P) giảm => Yếu cơ
Đột quỵ:
Yếu nửa người (P) khởi phát đột ngột, trong quá trình NV xuất hiện triệu chứng nói đớ, không ghi nhận tiền căn
Chấn thương sọ não gần đây => Đột quỵ
Đánh giá thang điểm NIHSS 5đ → Khiếm khuyết thần kinh mức độ trung bình
Đột quỵ loại nào?
BN trong quá trình nhập viện, không đau đầu, không buồn nôn, không rối loạn ý thức, không dấu màng não → nghĩ
nhiều đến nhồi máu não, cần làm CT sọ não để loại trừ Xuất huyết não
Định khu tổn thương TK:
BN có yếu nửa người (P), liệt VII trung ương (P) → tổn thường bán cầu não (T)
BN liệt VII TW (P) → tổn thương nằm cao hơn nhân dây VII : cầu não cao, trung não, dưới vỏ, vỏ não
BN không có RL vận nhãn, liệt đồng đều ½ người, các chức năng thần kinh cao cấp của BN chưa bị ảnh hưởng →
nghĩ nhiều tổn thương dưới vỏ
Phân loại NMN theo cơ chế bệnh sinh (TOAST):
Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn: chưa ghi nhận bệnh lý xơ vữa → chưa thể loại trừ
Bệnh lý mạch máu nhỏ: Bn có hội chứng lỗ khuyết nên nghĩ nhiều
Thuyên tắc từ tim: không ghi nhận bệnh tim nguy cơ lấp mạch não → chưa thể loại trừ
Nguyên nhân ít gặp: không tiền căn bệnh lý đông máu, viêm động mạch hệ thống → ít nghĩ đến
Chưa xác định nguyên nhân
12. Đề nghị cận lâm sàng:
CTM, AST, ALT, Ure, Creatinine, eGFR, điện giải đồ, Glucose máu, thời gian prothrombin , INR, aPTT
Bilan lipid máu (Triglycerid máu, HDL-c, LDL-c, Cholesterol toàn phần)
ECG, siêu âm tim
CT sọ não không cản quang
CT động mạch cảnh có tiêm thuốc cản quang
13. Kết quả cận lâm sàng:
CT scan: Chưa ghi nhận hình ảnh hẹp ý nghĩa hệ động mạch cảnh và sống nền 2 bên
 TPTTB máu, sinh hoá máu và các xét nghiệm khác không ghi nhận bất thường
14. Chẩn đoán xác định: Nhồi máu não dưới vỏ bán cầu (T) giờ thứ 4 / NMN cũ / THA, ĐTĐ 2 / RLLPM
15. Nguyên tắc điều trị:
Xử trí cấp cứu
Theo dõi sinh hiệu
Tái tưới máu: nhồi máu não giờ thứ 4 < 4.5h
BN không có CCĐ tiêu sợi huyết
→ rTPA: alteplase 0,9 mg/ kg (tối đa 90mg):
Tiêm tĩnh mạch 10% tổng liều trong 1 phút
Truyền tĩnh mạch 90% liều còn lại trong 60 phút
Điều trị phòng ngừa thứ phát
Thay đổi lối sống
Kiểm soát huyết áp:
HA mục tiêu < 130/80 mmHg
Thuốc: ACEIS, ARB, thiazide diuretics
Kiểm soát lipid máu:
LDL-C mục tiêu < 70 mg/dL
thuốc: Atorvastatin 80mg/ ngày
Kiểm soát đường huyết
HbA1c mục tiêu ≤ 7%
ĐH 80-130 mg/dl
Thuốc: metformin + SGLT-2i
Điều trị chống huyết khối
Bệnh nhân có nhồi máu não (NIHSS≤5) giờ thứ 4, không do huyết khối từ tim → aspirin 50 -325 mg hàng ngày
Điều trị phục hồi chức năng: Nên bắt đầu tập vật lý trị liệu sớm