Nasz numer sprawy: UP.538.

339

Szanowni Państwo,

w nawiązaniu do rozmowy telefonicznej prosimy o podanie informacji, których

potrzebujemy, aby przyjąć Państwa zgłoszenie.

A) Dane polisy i zgłoszenia

1. Numer certyfikatu ubezpieczenia: KT.00.206207/02
2. Imię i nazwisko lub nazwa ubezpieczonego: Łukasz Wielechowski
3. Imię i nazwisko zgłaszającego: Łukasz Wielechowski

B) Dane adresowe
1. Adres do korespondencji pocztą tradycyjną: ul. Kościelna 28A 26-713 Kazanów
2. Adres do odbioru paczki z urządzeniem: ul. Kościelna 28A 26-713 Kazanów
3. Adres do odesłania paczki z urządzeniem: ul. Kościelna 28A 26-713 Kazanów

Informacje na ten przygotowania przesyłki dostępne są na stronie przewoźnika:

https://inpost.pl/pomoc-jak-zapakowac-paczke
https://inpost.pl/pomoc-jak-przygotowac-paczke-dla-kuriera

C) Informacje o sprzęcie
Prosimy też o podanie następujących informacji:
1. data powstania/zauważenia szkody:
2. rodzaj sprzętu: Smartfon
3. marka sprzętu: Motorola
4. model sprzętu: Moto G60 6/128 Srebrny

D) Zdjęcia
Prosimy Państwa o przesłanie zdjęć urządzenia, które:
- są wyraźne i wykonane w naturalnym oświetleniu,
- pokazują stan urządzenia, w tym samo uszkodzenie,
- ukazują sprzęt: w całości, jego boki, tył, spód i krawędzie.

E) Informacje o szkodzie
Czy urządzenie było użytkowane od dnia powstania/zauważenia szkody? NIE
(niewłaściwe prosimy usunąć)
W jaki sposób sprzęt był użytkowany/ przenoszony w chwili powstania szkody?
Czy sprzęt był włączony w chwili powstania szkody?NIE (niewłaściwe prosimy
usunąć)
Czy sprzęt był podłączony do przewodu zasilania? NIE (niewłaściwe prosimy
usunąć)
Czy do urządzenia były podłączone inne przewody/adaptery/złącza/przejściówki itp.?
NIE (niewłaściwe prosimy usunąć)

Czy klapa matrycy była otwarta?NIE (niewłaściwe prosimy usunąć)

Czy w chwili zajścia zdarzenia sprzęt znajdował się w etui/torbie/pokrowcu? TAK
(prosimy o dołączenie zdjęcia) (niewłaściwe prosimy usunąć)

F) Opis zdarzenia – prosimy Państwa o podanie szczegółowych informacji zgodnie z

posiadaną wiedzą
1. Adres/lokalizacja miejsca zdarzenia: ul.Kościelna 28A 26-713 Kazanów
2. Zaobserwowane uszkodzenia/nieprawidłowości w urządzeniu: Wylany ekran,
objawiający się kolorowym paskiem w rozchodzącym się od lewego dolnego rogu
wyświetlacza, ekran nie jest zarysowany, nie posiada wyraźnych pęknięć.
3. Dokładny opis przebiegu zdarzenia: Smartfon podczas przenoszenia go, spadł z
wysokości około 120 cm
4. Dane sprawcy (jeśli jest znany):
5. Prosimy o dodatkowe informacje w opisie jeśli doszło do:
5.1. upadku/uderzenia:
- przybliżona wysokość, z jakiej urządzenie upadło,
- rodzaj powierzchni, o jaką urządzenie uderzyło lub rodzaj przedmiotu, który
uderzył w urządzenie,
- czy urządzenie toczyło/ odbijało się,
5.2. zalania/zawilgocenia:
- rodzaj cieczy,
- jak doszło do kontaktu cieczy/ wilgoci z urządzeniem,
- czy próbowano osuszać urządzenie i w jaki sposób,
5.3. przepięcia:
- na jakiej podstawie stwierdzono powstanie przepięcia,
- czy i jakie inne urządzenia (marka, model) były podłączone do tego samego gniazda
sieci elektrycznej co ubezpieczone urządzenie,
5.4. działania ognia/ciepła:
- co było źródłem ognia/ciepła,
- gdzie względem urządzenia znajdowało się źródło ognia/ciepła.

G) Dodatkowe informacje
Jako zgłaszający mają Państwo obowiązek jak najdokładniej uzupełnić formularz, w
tym opis zdarzenia.
Oświadczają Państwo tym samym, że wszystkie dane są prawdziwe.
Oświadczają Państwo, że mają Państwo świadomość odpowiedzialności karnej za
podanie nieprawdziwych okoliczności, by wyłudzić odszkodowanie (art. 286 par. 1
kk) lub za spowodowanie zdarzenia, które jest podstawą wypłaty odszkodowania (art.
298 par. 1 kk).
Maksymalna wielkość załączników wynosi 10 MB. Prosimy o dostosowanie się do
tego limitu. W przeciwnym razie wiadomość nie zostanie nam dostarczona.

Dalsze kroki
Wszystkie informacje przekazujemy ubezpieczycielowi. Zgłoszenia rozpatrujemy w
kolejności wpłynięcia. Jeśli nie otrzymamy wszystkich danych lub będą one
niepoprawne, wyślemy do Państwa e-mail na podany przez Państwa adres. Na ten
adres odpowiemy także na Państwa ewentualne pytania. Następnie wyślemy do
Państwa sms z instrukcją dalszego postępowania.
Kontakt do nas: mddr@mondial-assistance.pl lub 22 522 26 88 (dni robocze, g. 8-
16).
W temacie e-maila prosimy podać numer zgłoszenia: UP.538.339

Z poważaniem
Marcin Rakowski
likwidator szkód

AWP P&C S.A. Oddział w Polsce

ul. Konstruktorska 12
02-673 Warszawa Polska
http://www.mondial-assistance.pl

AWP P&C S.A. Oddział w Polsce

zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. St. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod nr KRS 0000189340, NIP 107-00-00-164
Kapitał zakładowy spółki macierzystej 18 510 562.50 EUR wpłacony w całości
Siedziba: Polska, woj. mazowieckie, powiat: m. st. Warszawa
02-673 Warszawa, ul. Konstruktorska 12